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20-04-98

Ingreso en el Hospital de San Juan, presentando una HDA con anemización importante (Hb 7,5), realizando una endoscopia digestiva en la que se objetiva una duodenitis. Se realiza analítica en la que destacaba elevación de las encimas de citolisis y de colestasis, se solicita realizar ECO abdominal.

27-04-98

Se realiza ECO abdominal (en el Hospital General Universitario de Alicante) que objetiva una masa próxima al duodeno confirmada por TAC abdominal que objetiva masa de 4,5 cm. de diámetro situada en cabeza de páncreas que desplaza lateralmente al duodeno y al colédoco, comprimiéndolo. No afectación hepática ni de los vasos mesentéricos. Se realiza biopsia transcutanea de la lesión dirigida por ECO (PAAF). Los resultados no son definitivos en la biopsia.

01-05-98

Ingreso por urgencias (en el Hospital General Universitario de Alicante) con una peritonitis biliar, debido a la perforación de la vesícula biliar en la PAAF, necesitando de drenaje biliar y antibióticos.

  Este es un periodo de incertidumbre entre los posibles diagnósticos, entre los cuales se baraja la posibilidad de ser un cáncer de páncreas.

08-05-98

Por el Cirujano Dr. Martínez, se realiza laparotomía reglada (en el Hospital General Universitario de Alicante), objetivando fístula biliar secundaria a punción vesicular y una tumoración duodeno-pancreática. Se realiza colecistectomía, colangiografía, biopsia pancreática intraoperatoria, gastroduodenopancreatectomia cefálica y reconstrucción pancreato-colédoco-gastroyeyunostomia en Y de ROUX. Se deja drenaje de lavado subhepático. Se manda pieza operatoria a Anatomía Patológica. Ingreso en la UCI, y saliendo de la UCI el 11-5-08. Informe de Anatomía Patologica del 14-6-98: Descripción macroscópica. I.O. :  Dos piezas cilíndricas de 1 cm de longitud y 0,1 cm de diámetro cada una. Descripción macroscópica: Pieza que corresponde a antro-gástrico, piloro y 19 cm de duodeno. Presenta en serosa a 2 cm de esfínter pilórico una formación ovoide escindida de 6x4x5 cm formada por tejido blanquecino carnoso, hace protrusión en mucosa y parece ulcerar a la misma. Vesícula biliar con

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marcada colesterolosis. Descripción microscópica: 5370: Tumoración mesenquimal probable tumor del estroma del gastro intestinal (intraoperatoria). 5378: La formación tumoral descrita microscópicamente está representada por una neoformación constituida por células acintadas de núcleos alargados con extremos romos. Adopta disposición fasciculada y muestra un índice mitósico superior a 7 mitosis por veinte campos de gran aumento. Esta parte de la capa muscular de la pared intestinal infiltrando y rechazando al parénquima pancreático, en el que existen áreas de fibrosis y otras de necrosis reciente. No se observan émbolos tumorales hematicos ni linfáticos. La pared duodenal aparece ulcerada en una escasa zona, sin evidencia de infiltración tumoral. Los márgenes de exeresis gástrico y duodenal presentan cambios inflamatorios inespecíficos. 5427: La pared de vesícula biliar muestra intensa colesterolosis. Diagnostico anatómico patológico: GASTRO DUODENO PANCREATOTOMIA CEFALICA Y COLECISTECTOMIA. TUMOS DEL ESTROMA GASTRO INTESTINAL (HISTOLOGICAMENTE LEIOMIOSARCOMA). Informe complementario: El estudio inmunohistoquimico expresa: Positividad para CD 34, Alfa-actina y Vimentina. El factor de proliferación celular Ki67 es positivo en el 10% de las células. (Dr. Córdoba).

Valores de los marcadores tumorales informados por Dr. Massuti: CEA 1,2; CA 19,9: 9,5.

07-06-98

Dr. Massuti: Tras un postoperatorio sin complicaciones, episodio de dolor en MID irración ciática e hipertermia única autolimitada sin focalidad ni síntomas digestivos.

Exploraciones complementarias: TAC: Cambios posquirúrgicos secundario a duodenopancreatectomia cefálica y colescistectomia con rarefacción de la grasa adyacente, no otras alteraciones viscerales y adenopáticas. Rx Torax: Sin patología valorable. Rx Columna: sin lesiones óseas. Se plantea seguimiento sin tto. complementario. Se remite informe a Ontología Radioterapica Hosp.. San Juan (Dr. Andréu), para considerar eventual tto. radioterápico complementario.

Se descarta dicho tratamiento por ser mayor los riesgos que los posibles beneficios.

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02-02-99

Dr. Massuti: En TAC de seguimiento se ha observado lesión en LHD preexistente y sin clara modificación evolutiva. Las características ecograficas sugieren la naturaleza de angioma. Se ha realizado RMN que no es concluyente y se plantean las posibilidades de hemangioma o hiperplasia focal. Se decide la realización de PAAF bajo control ecografico por el Dr. Gil sin incidencias.

23-02-99

Ante resultado de metástasis de Leyomiosarcoma confirmado por la biopsia, se procede a la resección en cuña hepática por el Dr. Martínez (en el Hospital General Universitario de Alicante). Tras recibir el alta ingreso por fiebre alta con escalofríos y fuertes dolores lumbares comprobándose por TAC-ECO imagen de abceso subfrenico derecho con derrame pleural. Se procedió a extracción de hemocultivos, se inició tratamiento con Imipenen, se colocó catéter para drenaje de abceso realizándose lavados del mismo. Los hemocultivos fueron negativos el cultivo del exudado obtenido por punción muestra crecimiento de enterococo fecales, enterococo aviun y E. Coli y Morganella Morganii. 

29-06-99

Dr. Massuti: En TAC de seguimiento se observan múltiples lesiones hepáticas en LHD y una lesión en segmento 4 del LHI limitando con el S2 adyacente a la vena hepática izquierda compatible con metástasis hepática, cambios post quirúrgicos en epigastrio con engrosamiento de la pared de la gastroenteroanastomosis y dilatación de Wirsung, engrosamiento de la pared abdominal en el espacio perihepático derecho atribuible a cambios secundarios abceso-drenaje subfrénico previo.

Valoración y tratamiento: La situación actual se considera compatible con metastatización hepática en ambos lóbulos por Leiomiosarcoma y por ello se plantea inicialmente su tratamiento quimioterapico incluyendo antraciclinas e ifosfamida si bien considerando la situación funcional, el tipo histológico y los antecedentes de cirugía previa se decide solicitar segunda opinión  referente a posibilidad de intervención quirúrgica inicial o diferida con hemihepatectomia y resección atípica en LHI. Tras presentarme el Dr. Massuti las diversas posibilidades de tratamiento, decido optar por la del transplante hepático.

08-07-99

Estudio pretrasplante: Angio TAC hepático, TAC torácico y TAC cerebral (en el Hospital General Universitario de

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Alicante).

Resultados: Informado por el Dr. Arenas, confirma los resultados del TAC anterior, informando que el cerebrales normal, pero el pulmonar presenta un nódulo milimétrico (ligeramente menor de 5 mm.) situado probablemente en lóbulo medio, que debido a su tamaño no es caracterizable, si bien en el contexto clínico no puede descartarse que se trate de una metástasis.

13-07-99

Cita con el Dr. Moya para estudiar posibilidad de transplante (en el Hospital La Fe). Al ver los datos del TAC torácico comenta que hay que diagnosticar el nódulo en LHD (si corresponde a vaso sanguíneo o una metástasis del tumor). Me remite a mi centro para realizar una PET o con un nuevo TAC torácico en un mes.

26-07-99

Decido realizar una PET en la Clínica Universitaria de Navarra para adelantar el diagnostico.

Informan que, tras realizar el estudio metabólico con 18FDG a nivel torácico y abdominal con imágenes de emisión y tras corrección de atenuación. A nivel de lóbulo hepático derecho, se identifican 5 pequeños nódulos de tamaño comprendidos entre 0,7 y 1 cm. y moderada-alta actividad. Dichos nódulos son compatibles con afectación metastasica hepática conocida de su enfermedad de base. No se observan otros focos hipermetabolicos de carácter patológicos, siendo el metabolismo glicolitico de características normales a nivel pulmonar, suprarrenal y renal. (Dr. Villar).

Tras presentar al Dr. Moya el informe, y ser presentado en la sesión clínica deciden incluirme en lista de espera para la realización del transplante hepático.

20-08-99

Se me realiza THO por metástasis hepática de leiomiosarcoma duodenal   (Nº THO 555, historia 605.433 Hospital de La Fe).

Intervención quirúrgica y estancia en reanimación: Sin incidencias reseñables, salvo tendencia a la hipertensión arterial.

Estancia en sala: Caben destacar los siguientes problemas:

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·   Fuga biliar (30-8-99 cultivo de bilis positivo para streptococus, S.maltofila y pseudomona fluorescen)con desarrollo de un síndrome febril secundario y dos colecciones subhepáticas. Tras tratamiento antibiótico y drenaje de las colecciones la evolución ha sido satisfactoria y en la última ecografía realizada el 29-9-99 solo se objetiva una colección derecha de 62x31 mm. En posteriores ecografías 14-10-99 4x5 cm, 25-11-99 4x3 cm, 24-1-00 3x3 cm, 18-9-00 2,5x1,7 cm.

·   Rechazo agudo diagnosticado en la biopsia del día 21-9-99. Tras tratamiento con 3 gr. de metilprednisona, la respuesta analítica inicial no es significativa por lo que se vuelve a biopsiar el        30-9-99. El diagnostico histológico es de persistencia de los signos de rechazo moderado. A partir del dia  2-10-99 se produce una mejoría analítica por lo que se decide no administrar un segundo ciclo de corticoides.

·   Insuficiencia renal con creatininas que alcanzan 2,5 en el contexto de la fuga biliar y niveles elevados de ciclosporina. Al disminuir la dosis de ciclosporina la función renal ha mejorado con una creatinina al alta de 1,4. (Dra Berenguer)

04-10-99

Me dan el alta en LA FE. Siguiéndome los controles en dicho hospital.

25-10-00

Biopsia hepática de control en La Fe sin complicaciones, dándome el alta por la mañana del día siguiente 

26-10-00

Ingreso en Hospital General de Alicante por cuadro de hipotensión y fiebre convulsiva por urgencias, ingreso en la UCI donde recibo múltiples transfusiones de sangre al constatarse cifras de hemoglobina alrededor de 5 gr/dL (probablemente debido a la Hemodilución secundaria a la fluidoterapia administrada, pues no se evidenciaron sangrados externos ni internos en ningún momento. Los hemocultivos dan: E. Coli y Aeromona Hidrófila (sensible a la antibioterapia pautada). La Ecografía y TAC denotan una mínima cantidad de liquido subhepatico con vía biliar normal sin imágenes sugerentes de hemofilia. Rx de tórax: sin hallazgos patológicos. Se tramita mi traslado el día siguiente de urgencia en helicóptero a La Fe en Valencia.

27- Analítica al ingreso en La Fe: Creatinina 3,5; GOT/GPT

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10-00 215/250; Bilirrubina total 6,7; Leucocitos 26500 (96% N); Hemoglobina 13; Hematocrito 39%; Plaquetas 40000; Índice de Quick 50%; Fibrinogeno 635. Cultivos y sedimento de orina: Negativos. Hemocultivos: Negativos.

He seguido una evolución favorable desde mi ingreso, tras la instauración de antibioterapia de amplio espectro, a pesar de haber mantenido un fracaso renal agudo en relación con la sépsis y un deterioro franco de la función hepática y respiratoria. Paulatinamente estas funciones han ido recuperándose alcanzando cifras prácticamente normales (persiste ligera colestasis), y con diuresis conservada al Alta. Indican que estoy apirético y clínicamente estable. El diagnostico fue de Shoch séptico de origen biliar. Fecha del alta 7-11-00.

02-04-01

Dr. Massuti: Tras TAC de control se detecta masa de 4,5 cm. de limites imprecisos localizada en área anatómica teórica de la cabeza pancreática de situación anterior a la VCI; segunda masa de 3 cm. a nivel del espacio de Morrison preexistente pero con aumento de tamaño.

La situación actual se considera compatible con recidiva local de Leiomiosarcoma habiéndose revisado la evolución de las imágenes radiológicas. Por ello y considerando tipo histológico, tratamientos previos, inmunosupresión, complicaciones previas y situación actual de las técnicas de imagen se considera como actuación terapéutica de 1ª elección la posibilidad de nueva reintervención quirúrgica con exéresis y eventual tto radioterápico localizado de zonas que pudieran marcarse en la intervención quirúrgica. Dados los antecedentes del tipo de neoplasia y complicaciones medicas diagnosticas invasivas previas no se considera de elección la realización de punción bajo control radiológico ya que no comporta efecto terapéutico. Se remite al paciente al Hosp. La Fe de Valencia para considerar dicha indicación adjuntándose TAC previos y actual.

02-05-01

Intervención quirúrgica por el Dr. Moya en Hosp. La Fe Valencia, hallándose varias tumoraciones en el retroperitoneo adyacentes a la vena cava inferior infrahepática aorta y salida de la arteria mesentérica superior y del tronco celíaco. Se expiran todas ellas. La evolución posterior ha sido excelente.

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Informe anatomicopatológico: Descripción Macroscópica: Nº1. Varios fragmentos que miden entre 2 y 5 cm. Los mayores de ellos son nodulares de superficie lobulada y de consistencia media y elástica. Uno de ellos muestra necrosis con hemorragia y una cavidad quística. Todos están formados por un tejido blanquecino homogéneo con algunas zonas hemorrágicas y otras mas induradas fasciculadas. Los fragmentos muestran excrecencias papilares. Todos están aparentemente cubiertos por una capsula traslucida y fina. Se incluyen 5 cajas como nº1. Frasco Nº2. Ganglio meso intestinal: Nódulo que mide 1x1,5 cm. I.T. como nº2. Frasco Nº3. Sin etiquetar: Cilindro que mide 2 cm. es de color marrón claro I.T.

Descripción Microscópica: Proliferación celular formada por haces entrecruzados de células fusiformes, y núcleos alongados, uniformes, con escaso pleomorfismo, y escasa mitosis (4 mitosis/c.g.a.). El citoplasma muestra extremos ondulados, y a veces mucoide. Las técnicas de inmunoperoxidasa apoyan que las células son de carácter estromal fibroblástico (citoqueratina negativo, vimentina positiva), no muestran diferenciación neural (S-100, neurofilamentos negativos), ni muscular (desmina negativos). Hay necrosis y hemorragias. El ganglio del meso no muestra invasión tumoral. El tejido hepático contiene algunos infiltrados linfocitarios portales, y alguna plasmática, sin afectación de ductos ni vasos, ni invasión del lobulillo. Hay ocasionales acúmulos histiocitarios lobulillares.

Diagnostico anatomicopatológico: * Nódulo retroperitoneal, peripancreático; Tumor fusocelular maligno, de características encuadradles en metástasis de tumor del estroma gastrointestinal (GIST), sin diferenciación neural ni muscular. * Ganglio del meso: Ganglio linfático sin infiltración tumoral. * Hígado, biopsia: Infiltrados linfocitarios portales, no significativos.

Nota: Dados sus antecedentes, lo coherente es que se trate de la metástasis del tumor primario duodenal. Sus características son similares a la anterior metástasis.

10-07-01

Dr. Massuti: Tras TAC de control se detecta lesión heterogénea predominantemente hipodensa de

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aproximadamente 5 cm. de diámetro mayor localizada por detrás de la cava a nivel hepático, que parece depender del hígado, aunque no se descarta totalmente un posible origen suprarrenal. Justo detrás de esta lesión se observa un nódulo de 1,5 cm. Los hallazgos sugieren recidiva, aunque es conveniente comparar con estudios previos. Aumento de partes blandas en lecho duodenopancreático, clips metálicos, en principio atribuibles a la cirugía. Dilatación de Wirsung. Resto del estudio sin hallazgos significativos.

Se solicita a Anatomía Patológica de Valencia  estudio IQH de las muestras correspondientes a la última intervención quirúrgica, dando esta positividad alta para C-Kit. 

Ante la situación clínica descrita con progresión suprarrenal y local con intervalo libre posquirúrgico menor de tres meses con positividad para C-Kit se considera indicado su tto. con IMATINIB MESILATO en régimen de UC. (400 mg./día de GLEEVEC )

17-07-01

ECO: masa de localización suprarrenal (extrarrenal y extrahepática) de 5 cm. de diámetro y 3 nódulos satélites < 1 cm.; masa de 3 cm. mal definida en área de tumoración primaria. Se inicia tto. con IMATINIB MESILATO en régimen de UC. (400 mg./día de GLEEVEC )

02-10-01

Ingreso en planta de Ontología (del HGUA) procedente de urgencias por fiebre de 39 acompañada de escalofríos. No otros signos de focalidad clínica infecciosa. Tuve el 11-9-01 episodio de febrícula y exantema pruriginoso en tórax, cara y cuello autolimitado, no otros síntomas dérmicos.

Hemocultivo realizado al ingreso por urgencias: Se documenta en 3 de 3 E. Coli sensible a amoxiclavulánico, ciprofloxacino, cetriaxona y axtreonam. Cultivo: ausencia de gérmenes.

Se inició antibioterapia empírica con Ceftriona y axtreonam. Desde el ingreso estoy asintomático y apirético. Continúo tratamiento IV con ceftriaxona 4 días. Posteriormente con Amoxi-Clavulánico oral hasta completar 2 semanas. El cuadro es compatible con bacteriemias reidivantes. Dado los antecedentes de episodios entrecortados de febrícula y escalofríos. 

15- Se interrumpe temporalmente tto. con IMATINIB

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10-01 MESILATO ante Neutropenia G2 hasta el 22-10-01 que se realiza nueva analítica. 

Tras la revisar analítica del 22-10 se reanuda tto. con IMATINIB MESILATO.

15-11-01

Dr. Massuti: Tras TAC Reestadificación: se informa reducción de masa SRD a 4,8 cm. con mejor definición y aspecto mas quístico, reducción mayor del nódulo situado posteriormente a masa SR, reducción de masa en área celíaca-pancreática, aerobilia y dilatación vías biliares preexistente.

28-12-01

Caída en Sierra Nevada esquiando luxación de hombro Izquierdo con perdida de movilidad y fuertes dolores, brazo en cabestrillo. Posible rotura fibrilar muscular sin lesión ósea ni articular. (El 25-7-02  RMN del hombro muestra alteración focal de intensidad metafisis proximal humeral sin lesión radiológica ósea).

22-01-02

Dr. Massuti: Tras TAC de control masa SRD 4 cm. (RP)

31-01-02

Dr. Massuti: Presento hipertermia 39,5º con escalofríos sin diarrea ni síntomas focales. Se comprobó leucocitosis con neutrofilia y Crear. 2.2. Se recogieron hemocultivos: crecimiento de Stf. hominis en una de las tomas (probable contaminación). Orinocultivo negativo. Se instauró tto. antibiótico con Amoxi-Clavulánico y Ciprofloxacino y se realizaron controles analíticos evolutivos.

23-04-02

Dr. Massuti: Tras TAC de control reducción tamaño SRD 4 cm. con aumento de componente quístico, nódulos subcentimétricos sin cambios.

25-07-02

Dr. Massuti: Tras TAC de control reducción tamaño SRD 3,5 cm. resto sin cambios. Episodio febril autolimitado sin focalidad. Padezco mialgias y calambres.

02-10-02

Dr. Massuti: Episodio febril autolimitado con escalofríos sin sintomatología orientativa focal.

31-10-02

Dr. Massuti: Episodio febril hace 7 días con más de 39º con escalofríos autolimitado a las 48 con hemocultivos negativos y con tto. con Ciprofloxacino. Tras TAC de control (28-10-02): EE.

Se solicita PET para considerar eventual tto. local quirúrgico o radiofrecuencia.

27-12-02

Dr. Massuti: PET de cuerpo completo dentro de la normalidad.

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23-02-03

Dr. Massuti: Tras TAC de control, no signos de recidiva local. ECO: área hipodensa de 2 cm. La situación de respuesta metabólica completa y el área residual de pequeño volumen no justifica inicialmente la adicción al tto. actual de resección quirúrgica o radiofrecuencia.

28-07-03

Dr. Massuti: Episodio febril con escalofríos (>39º), crecimiento de E. Coli 1 hemocultivo y tratamiento con Amoxi-Clavulánico durante 10 días

30-09-03

Dr. Massuti:  TAC de control sin cambios respecto previo.

14-01-04

Dr. Massuti:  TAC de control sin cambios evolutivos con cambios quistitos a nivel adrenal derecho con áreas puntiformes de calcificación.

14-06-04

Dr. Massuti:  TAC de control sin cambios evolutivos mantiene respuesta.

09-03-05

Dr. Massuti:  TAC de control sin cambios evolutivos. Hace varios meses que padezco episodios de prurito tras situaciones febriles que duran unos 3-4 días de exacerbación. Me ven en Dermatología me proponen tto. antihistamínico (no evita los episodios, y apenas los palia).

20-07-05

Dr. Massuti: Se ha realizado ECO abdominal (al remitir analítica a la Dra. Berenguer) que demuestra dilatación de la vía biliar intrahepática y del hepático común con varias imágenes ecogénicas  en su interior  la mayor de 16 mm. próxima a anastomosis sugestivas de litiasis intahepática con componente de colestasis obstructiva. Contactada la Unidad Hepática del Hosp.. La Fe se indica la realización de colangio-RM para planificación terapéutica.

Informe de la Colangio-RM (28-7-05): Se observa una dilatación difusa de vía biliar intrahepática, así como una dilatación fusiforme de la vía biliar extrahepática, conteniendo lesión hipointensa de morfología ovoidea con 2 cm. de longitud máxima, situada inmediatamente próxima a la anastomosis bilio-intestinal, muy sugestiva de litiasis biliar extrahepática. Se ha observado además una disminución difusa en el volumen del páncreas, junto con dilatación difusa del conducto de Wirsung, así como pequeñas dilataciones saculares en torno al conducto pancreático principal, esta apariencia a falta de valoración con técnicas analíticas y de imagen complementarias, sugieren pancreatitis crónica. De forma incidental se observa nódulo de apariencia retroperitoneal suprarrenal extrahepático de

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morfología ovoídea y de 3 cm. de diámetro máximo así como nodularidad entre la vena cava inferior y el ilio renal de diámetro no superior a 1 cm. estos hallazgos pueden estar en relación con los descritos en estudios previos de tomografía computerizada. Se ha observado además alteración focal de señal en el lóbulo hepático derecho que adopta una morfología laminar en contacto con la superficie hepática, cuyas características morfológicas sugieren foco de fibrosis concluyente o bien lesión vascular isquémica. Se observa además una dilatación difusa de la porta, sin signos de trombosis de la misma. No hay evidencia de líquido libre peritoneal. Conclusión: Hallazgos muy sugestivos de litiasis biliar extrahepática y posible pancreatitis crónica. Lesión suprarrenal y nódulos retroperitoneales en torno a la cava inferior: se recomienda comparar con estudios previos de tomografía computerizada. Dilatación portal sin evidencia de trombosis: posible hipertensión portal. (Dr. Julio Ortiz Valle).

07-08-05

Ingreso en la UCI del Hospital General de Alicante presentando dos episodios de fiebre hasta 40º con tiritona, mareo y grave deterioro del estado general. Se extraen 3 hemocultivos y se inicia tratamiento empírico con meropenem. Diagnostico: sepsis por Gram negativo de probable origen biliar. Litiasis intrahepática. El 9-8-05 me trasladan al Hospital La Fe Valencia, tras contactar con el Dr. Moya para intervención quirúrgica.

22-08-05

Intervención quirúrgica en Hospital La Fe Valencia por el Dr. Moya: Hallamos una estenosis de la Hepaticoyeyunostotomía con litiasis en vía biliar, múltiple y bilis purulenta. Lavamos la vía extrayendo los cálculos. Practicamos nueva HEPATICOYEYUNOSTOMÍA EN Y DE ROUX termino-lateral amplia. Sin complicación en el postoperatorio. Alta el 27-8-05.

19-12-05

ECO Dopler: (en H.G.A.) Hígado de ecoestructura normal. No lesiones ocupantes de espacio, detectables. Vena porta y arteria hepática permeables. El registro espectral muestra ondas de morfología y velocidad de flujo normal. Vía biliar no dilatada. Mínima aerobilia. Ectasia de conducto de Wirsung (5 mm.)a nivel de cuerpo y cola de páncreas. (Dr. Pedro de la Iglesia).

24-04-06

Dr. Massuti: Tras TAC de control no cambios evolutivos, sin evidencia clínica actual de enfermedad neoplásica.

25- Dr. Massuti: Tras RMN    retracción parenquimatosa en S5-8

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08-06 del LHD compatible con cambios quirúrgicos, alteraciones triangular del parénquima hepático compatible con alteración focal de flujo hepático, lesión SRD de 2 cm., adenopatías <1cm., dilatación de vena porta sin evidencia de trombosis.

03-05-07

Dr. Massuti: Tras TAC de control no evidencia de enfermedad local ganglionar o a distancia, cambios postquirúrgicos.

14-04-08

ECO de control solicitada por digestivo: (Hígado de tamaño conservado y ecoestructura homogénea, que no presenta lesiones focales. Vena porta de calibre aumentado (1,4 cm) permeable con flujo Dopler hepatópeto. Arteria renal permeable con velocidad aproximada de 0,37 m/s y sin signos de estenosis. Aerobilia sin observarse dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Conducto pancreático principal y Wirsung tortuosos y dilatados de 0,8 cm. de diámetro máximo sin observarse causa obstructiva en esta exploración. En el polo superior del riñón derecho se observa una gran masa de 7,6 x 7,6 cm. hiperecoica y con centro hipoecoico sugestivo de centro quístico/necrótico. Dados sus antecedentes podría ser una metástasis del GIST aunque por imagen no se puede descartar un tumor primario renal. No se observa trombosis venosa ni adenopatías retroperitoneales de tamaño significativo. (Dr. Santiago Gil))

TAC de confirmación: (Masa heterogénea de 8 cm. localizada por encima del polo superior del riñón derecho donde previamente existía en el TAC de 2006 y 2007 un pequeño nódulo. No está claramente en la localización de la suprarrenal, que es más anterior y ahora craneal desplazada por la masa, por lo que podría tratarse de una lesión renal o de la cápsula. Probable adenopatías de 1,8 cm paracava derecha, situada 4 cm por encima de la unión de las iliacas y no visible en TAC previa. Sin otras alteraciones destacables con TAC de 2006 y 2007. (Dr. Juan Arenas)).

Ante dicha situación clínica El Dr. Massuti considera compatible con progresión neoplásica en el lugar de la última progresión, por lo que decide la interrupción de Imatinib y cambio a Sunitinib. Considerando la posibilidad de rescate quirúrgico y la presencia de adenopatía de tamaño

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patológico se decide la realización de PET. (Cita para el 20-5-08)

15-04-08

Se inicia tto. con SUTENT   50 mg 1 c/24 h durante 28 días y 14 días de descanso.

06-05-08

PET en la clínica Medimar solicitado por Dr. Massuti:

Resultado de la PET (Dr. P. De La Cruz García): 

·   Se observa acumulo hípermetabólico de morfología irregular a nivel de hipocondrio derecho, superior y anterior a polo superior de riñón derecho, con un SUV máximo (índice de captación estándar) de 3.7, por encima del limite umbral para diferenciar entre lesiones benignas/malignas que se sitúa en 2.5-3, sugerente de corresponder, dados los antecedentes a proceso de características malignas.

·   Se observa acumulo bien delimitado a la derecha de la línea media abdominal, paracava, con un SUV máximo de 3,5, compatible con la sospecha de proceso adenopático de características malignas.

·   Leve aumento metabólico a nivel de columna dorsal, hemivérteba derecha, con un SUV máximo de 2.3, a descartar afectación ósea metastásica (se recomienda realizar gammagrafía ósea).

·   Acumulo del trazador a nivel de colon descendente-sigma- recto, que tras la visualización de imágenes volumétricas, es sugerente de actividad fisiológica intestinal.

·   La fijación-eliminación del trazador se produce según un patrón normal, con visualización preferente de cerebro, miocardio, estomago, intestino y vías urinarias.

Diagnostico: Hiperactividad metabólica polo anterior y superior RD con SUV 3.7, adenopatía paracava con SUV 3.5, a nivel vértebra dorsal SUV 2.3, resto sin alteraciones.

26-05-08

Se reanuda tto. con SUTENT   50 mg 1 c/24 h durante 4 semanas y 2 de descanso a petición del Dr. Massuti la Dra. Barquero me suprime el Sandimmun.

08- Se reanuda tto. con SUTENT   50 mg 1 c/24 h durante 4

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07-08 semanas y 2 de descanso a petición del Dr. Massuti29-07-08

La Dra. Barquero me vuelve a introducir el Sandimmun.

13-08-08

PET-TAC en la Policlínica de Benidorm solicitado por Dr. Massuti:

Resultado (Dra. María Ángeles Antón Leal):

·   Regiones cervical, supraclavicular y axial sin lesiones tumorales que capten FDG.

·   En tórax, ni el mediastino ni el parénquima pulmonar muestran masas o adenopatías híper metabólicas.

·   Hígado, suprarrenal izquierda, páncreas y bazo sin LOEs que capten FDG.

·   Craneal al polo superior del riñón derecho se aprecia una lesión quística de gran tamaño, que no muestra captación de FDG, sugestiva de quiste renal.

·   Destacar a nivel abdominal un depósito intenso de FDG a nivel de una adenopatía7masa retroperitoneal, localizada lateralmente a la vena cava inferior, con SUV máximo de 11,89 y diámetro mayor de 30 mm.

·   Resto de abdomen, pelvis y regiones inguinales sin lesiones con deposito de FDG.

Ante la situación clínica descrita se plantea rescate quirúrgico a nivel adrenal y retroperitoneal que se solicita a Cirugía Hepática H. La Fe donde se han realizado procedimientos quirúrgicos anteriores. Se plantea continuar tto con Sunitinib hasta confirmación del procedimiento quirúrgico; considerando el efecto antiangiogénicos dicho tto deberá interrumpirse un mínimo de 4 semanas previamente al procedimiento quirúrgico.

28-08-08

Cita con Dr. Moya para ver la viabilidad de la intervención quirúrgica, considera que es viable y la programa para el 29-10-08.

Así mismo remite escrito para la Dra. Barquero para solicitar cambio del sistema inmunosupresor mediante la introducción del fármaco Everolimus.

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15-9-08

Cita con la Dra. Barquero para comentar la posibilidad de introducir del fármaco Everolimus como me comento el Dr. Moya. Comenta que tiene que consultarlo con la Dra. Berenguer, quedando a la espera de dicha consulta.(no tengo noticias de dicha consulta) 

29-10-08

Intervención quirúrgica en Hospital La Fe Valencia por el Dr. Moya y el Dr. Budia. Procedimientos quirúrgicos/obstétricos: Tumoración retroperitoneal, a la derecha de vena cava, muy vascularizada con atrapamiento de uréter y la vena espermática y con resección de la misma y realización de colgajo uretral de Boari derecho por atrapamiento y estenosis con colocación de catéter doble J. Post operatorio sin incidencias habiéndose cambiado tto. inmunosupresor a Everolimus por el Dr. Moya. Alta el 3-11-08 con sonda vesical el 9-11-08 tras fiebre de >38º ingreso por urgencias en el HGA con disuria y bacteriuria (Orinocultivo: crecimiento de Citrobacter freundii. Hemocultivos negativos), el 11-11-08 me retiran la sonda vesical (hasta que no me retiraron la sonda vesical sufrí de espasmos vesicales desde Valencia) tras informar en la ECO que hígado de tamaño y ecoestructura normal sin lesiones focales con vena porta de 14 mm y arteria hepática permeables y aeroviílla, páncreas, bazo y grandes vasos normales, RD con masa de 5 cm a nivel SRD, sistema colector no dilatado, catéter doble J bien posicionado, RI sin alteraciones, no colecciones retroperitoneales, pequeña cantidad de liquido interesas a nivel pélvico, vejiga depleccionada con sonda. El 14-11-08 me voy a casa con antibióticos orales. El 24-11-08 episodio de fiebre 38.7º de un día.

19-11-08

Informe de Anatomía Patológica: Descripción macroscópica: Se reciben dos frascos: Etiquetado como tumor se reciben dos nódulos de limites imprecisos fraccionados parcialmente recubiertos por tejido adiposo y muestran a la sección una superficie de coloración blanquecina y consistencia aumentada, de 3 cm. Se incluyen con los nº del 1 al 6 secciones correspondientes a la tumoración todos ellos comprenden borde quirúrgico. En frasco aparte se recibe pieza de apendicectomía que mide 6 cm de longitud por 0,6 cm, de máximo diámetro y muestra una serosa con muy discreta trama vascular. Descripción microscópica: Proliferación de células fusocelulares, uniformes que se disponen en patrón irregular con

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fascículos entrecruzados. El componente estromal es escaso, con algunas áreas hialinas y focos mixoides. El patrón de crecimiento es expansivo, y está rodeado por tejido adiposo. La celularidad es irregular, no encontrándose necrosis. Las células tienen núcleos ovales, con cromatina laxa y nucleolos poco prominentes. Las mitosis son escasas 8/50 CGA. Con  inmunohistoquimia las células tumorales expresan CD117, bcl2 y CD34. El índice de proliferación valorado con positividad nuclear con Ki-67 es del 6 %. Diagnostico anatómico patológico: A.-Tumoración retroperitoneal. Exéresis: Tumor del estroma gastrointestinal. (GIST), de riesgo intermedio, con expresión de CD117, bcl2 y CD34. El Ki-67 es del 6% y el índice mitótico de 8/50 CGA.           B.- Apéndice. Apendicectomía: Sin lesiones significativas. (Medico Adjunto Dra. Carmen Alberola Carbonell, Medico Residente Hinojosa Jury Mariana)

 

 30-12-08

PET-TAC en la Policlínica de Benidorm solicitado por Dr. Massuti:

Resultado (Dra. María José Torres Tárraga):

Descripción:

Las imágenes del cuerpo entero muestran una distribución fisiológica del radiotrazador FDG a nivel de corazón, hígado, intestino, sistema excretor, piel y mucosas; siendo de características normales.

No visualizamos depósitos patológicos de FDG a nivel torácico, abdominal y pélvico que sugieran patología de características metabólicas malignas.

Se observa la presencia de una suprarrenal derecha aumentada de tamaño sin consumo patológico de FDG, y respecto al estudio previo de agosto 2008 la desaparición del depósito patológico en una adenopatía retroperitoneal que actualmente ha desaparecido también.

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Conclusión:

Actualmente sin evidencia de enfermedad de características metabólicas malignas

16-02-09

Me retiran el Doble J en HGA me comenta el urólogo que lo ha visto todo muy limpio, no se produce sangrado al retirarlo.

23-02-09

RC UROGRAFIA INTRAVENOSA: 

El estudio simple no muestra calcificaciones en el trayecto nefroureterovesical. Sombra de los psoas presente bilateral. Densitometría ósea conservada. Sin calcificaciones extra urinarias. Ambos riñones son de forma, tamaño, situación y contorno conservados. Filtro concentración y excreción renal derecha retardada. Se objetivan dilataciones pielocalicilares derecha. Cistograma deformada por cambios postquirúrgicos.

Conclusión: Urostasis derecha con marcado retardo en la filtración. Firmado Dr. Federico Manzi Sorarrain 

25-02-09

Se inicia tto. con SUTENT   37,5 mg 1 c/24 h, sin periodo de descanso a petición del Dr. Massuti.

22-04-09

PET-TAC en la Policlínica de Benidorm solicitado por Dr. Massuti:

Conclusión:

Sin evidencia de áreas de hiperactividad metabólica (Remisión completa metabólica). Nódulo submilimétrico en pulmón superior izquierdo sin captación de actividad metabólica.

27-04-09

ECO solicitada por Dr. Massuti: Hígado de tamaño y ecogenicidad normal. Flujo arterial y venoso con registro espectral que muestra onda de morfología y velocidad normal. Vena porta de 12 mm. Bazo de tamaño normal. Vía biliar no dilatada. Aerovila. Eje esplenoportal y grandes vasos, normales. Área pancreática que muestra dilatación de wirsung de 9 mm. Masa en región adrenal derecha con importante regresión de su volumen respecto a último control. En el momento actual presenta diámetro aprox. 35x40x40 mm. Riñón derecho con moderada ectasia pielocalicial y discreta atrofia cortical. (9 cm.). Infiltrado en su

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polo superior por la masa suprarrenal. Riñón izquierdo de volumen y ecoestructura normal. No dilatación de la vía escretora.

28-04-09

Dr. Massuti solicita recabemos información con Moya para intentar rescate quirúrgico de la MSD.

16-06-09

El Dr. Moya considera que por su parte no es necesario el rescate quirúrgico solicitado por el Dr. Massiti teniendo en cuenta el riesgo beneficio de dicha intervención, opina igual el Dr. Budia.

ECO solicitada por Dr. Budia que confirma ligera inflamación del riñón derecho, compatible con inflamación previa a la operación, resto de exploración normal. Comento con Dr. Moya el bulto inguinal y me confirma que se trata de una hernia inguinal, me indica que me sigan en Alicante.

18-06-09

Se suspende tto. con SUTENT ante deterioro renal (creatinina 2,6). Dr. Massuti solicita valoración en Cirugía HGA ante negativa del Dr. Moya para rescate quirúrgico sobre masa residual adrenal.

26-06-09

Me trasfunden 2 bolsas de sangre ante Hbna de 8,8 en analítica del 25-6-09. 

A la semana de suspender el Sutent la hernia inguinal se cierra y desaparece la inflamación y los pinchazos.

07-07-09

Dr. Massuti: Tras TAC    lesión en región adrenal derecha de 4,2 cm con amplio contacto con polo superior con centro necrótico y nódulo sólido hipercaptante de 1,2 cm en su periferia, nódulo de 1,8 cm con centro necrótico por delante psoas derecho a nivel L4-1% con moderada ureterohidronefrosis  y retraso  funcional renal. Dr. Massuti comenta que me llamarán de cirugía HGA, para valorar posible rescate quirúrgico de la zona adrenal.

30-07-09

Acudo a consulta de Cirugía HCA con la Dra. Ana y el Dr. Sansón, a petición del Dr. Massuti, valorando mi actual situación tras consultar con los Urólogos y me recomiendan que vuelva a consultar con el Dr. Moya para revisar la situación tras el TAC de 7-7-09, para decidir posible rescate quirúrgico. Ellos no son capaces de valorar los riesgos quirúrgicos, ante la negativa del Dr. Moya de no intervenir la masa suprarrenal.

03-09-09

PET-TAC en la Policlínica de Benidorm solicitado por Dr. Massuti:

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Conclusión:

Las imágenes ponen de manifiesto la captación fisiológica de FDG (miocardio tacto gastrointestinal) y su eliminación urinaria (riñones uréteres y vejiga).

Persiste una imagen nodular milimétrica en lóbulo superior derecho, sin cambios respecto al anterior estudio de Abril 08

En contacto íntimo con polo superior renal, se visualiza un intenso depósito focal de FDG con un SUV máximo de 7,6 que coincide con una masa suprarrenal derecha de 4,4 cm de diámetro máximo, que sugiere infiltración metastásica. Esta imagen presenta muestra una captación de radiofármaco heterogénea, visualizándose un foco hipermetabólico en la mitad externa de la lesión, mientras que el resto de la masa muestra un comportamiento ametabólico sugestivo de necrosis. No se observan otros depósitos patológicos de FDG en el resto de los sectores corporales estudiados.

Estudio PET-TAC que evidencia lesión en región suprarrenal derecha de características malignas. Fdo. Jaime Ortiz Pérez.

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21-10-09

Colangio Resonancia Magnética solicitada por el Dr. Moya. Técnica: La exploración se realiza en secuencias axial T1 dual en fase y fuera de fase, axial T1-SPIR y axial y coronal T2-SPIR, abarcando los distintos órganos supramesocólicos y se completa con un estudio de vía biliar intra y extrahepática en cortes finos superpuestos y reconstrucciones 3D. Estudio con gadolinio. Informe: Hígado de tamaño normal con contornos ligeramente polilobulados. En los segmentos superiores del lóbulo derecho, se demuestran alteraciones de señal de aspecto cicatricial. No se visualizan nódulos ni alteraciones focales de señal que tengan relación con una posible colangitis. La vía biliar no está dilatada. El parénquima pancreático se encuentra adelgazado y existe una dilatación irregular del conducto de Wirsung. Aspecto normal del bazo. Conclusión: Las alteraciones de señal del parénquima hepático son muy inespecíficas dados los antecedentes quirúrgicos. Modificaciones pancreáticas típicas de pancreatitis crónica. Fdo. José Marin Díaz.

12-11-09

 

Intervención quirúrgica en Hospital La Fe Valencia por el Dr. Moya (tras confirmar a primeros de Septiembre en su consulta la recidiva tumoral detectada por el PET-TAC de Septiembre). Procedimientos quirúrgicos/obstétricos: Hallazgos operatorios: Importantes adherencias. Tumor retroperitoneal, parece depender de la glándula suprarrenal derecha. Diagnostico operatorio principal tumor GIST retroperitoneal. Procedimiento quirúrgico principal Extirpación Tumor (En el informe no lo indica, pero nos dijo que también había quitado la glándula suprarrenal derecha, le hizo varios cortes para ver niveles de infiltración y parece concluir que no estaba muy infiltrado, que los bordes estaban muy limpios, etc.). Situación post operatoria:Intervención de unas 3 horas (el jueves), salgo a despertar sin sonda nasogástrica y bomba de morfina, ligeras nauseas, a las 3 0 4 horas vomito por la sensación de la anestesia o morfina, una sola vez, se me va pasando y voy mejorando muy rápido, al día siguiente de la intervención me retiran la sonda vesical y la sonda de sangrado, ese mismo día comienzo a tomar caldo y por la noche semisólida. A los 4 días (lunes) me dan el alta a pesar de no haber hecho caca y tener unas décimas de fiebre con variaciones irregulares.

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 03-12-09

Informe de Anatomía Patológica: Descripción macroscópica: Se reciben tres muestras: A- Rotulada como tumor retroperitoneal: Formación muy irregular que mide 8 x 6 cm de máximo tamaño y muestra una superficie multilóbular con áreas grasas. Los múltiples cortes practicados demuestran en un extremo restos amarillentos que corresponden a suprarrenal que parece entremezclada con zonas blanquecinas de aspecto tumoral que se disponen irregularmente en el tejido remitido formando nódulos de distintos tamaños y con áreas hemorrágicas periféricas. Se toman cortes a distintos niveles. En algunas áreas mas periféricas se observan focos nodulares también con aspecto de degeneración mucoide o mixoide.

B- Rotulada como adenopatía para cava: Fragmento de tejido adiposo que mide 2 cm. A la sección se aísla una adenopatía.   C- Muestra rotulada como biopsia hepática: Fragmento cilíndrico de 2,2 cm I.T. en el bloque nº 1º.

Descripcion microscopica:   Proliferación celular con patrón esteroide en su mayor parte, constituido por núcleos ovalados, vesiculosos, uniformes, con escaso pleomorfismo, y escasas mitosis (4 mitosis/10 c.g.a.). El estroma muestra extensas áreas mucoide e hialinas. Dicha lesión engloba la glándula suprarrenal. Hay áreas de necrosis y hemorragia.. El índice de proliferación nuclear es de un 5% aproximadamente. Con las técnicas de inmunohistoquimia, las células tumorales son reactivas a CD 117, siendo negativas al CD 34,S-100, CK AE1-3, y marcadores de diferenciación neuroendocrinos (enolasa, cromogranina, sinaptofisina). Queda pendiente el estudio genérico/molecular)

Diagnostico anatomopatologoco:    *Tumoración retroperitoneal; Exeresis: - Tumor del estroma gasto intestinal (recidiva) con diferenciación epiteloide (GIST), de riesgo intermedio, con expresión de CD 117, y negatividad para CD 34, afectando glándula suprarrenal.

*Adenopatía paracava: - Seis adenopatías, con linfadenitis reactiva sin infiltración tumoral.

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*Hígado; biopsia por punción: - Ligera infiltración linfoplasmocitaria a nivel portal. (Drs. Rayon Martín José Miguel y Pérez Rojas Judith)

16-11-09

El mismo lunes por la noche en casa voy hago caca sin mucha dificultad, y al día siguiente ya con regularidad. Presento fiebre de 37 a 37,8 durante primera semana tomando Tabanic por mi cuenta, segunda semana 37 a 37,5, tercera semana de 36,8 a 37,3. La cuarta semana la paso los 4 primeros días sin fiebre 35 a 35,8. De pronto el 5-12 me pongo con 38 que bajo con paracetamol 1 gr. al día siguiente 38,5 no me termina de bajar con 1 gr., de paracetamol. Al día siguiente me pongo con 39 e ingreso por Urgencias en el HGA Me hacen hemocultivos que salen negativos, así como la prueba de la Fiebre A dando negativa. Estoy desde el día 8 hasta el día 11 con antibióticos y antitérmicos, pues no reduce la fiebre. El día 11 me hacen TAC y ecografía, detectándose que la zona que ocupaba la suprarrenal esta infectada de pus, me ponen un catéter (Pedro de La Iglesia), sacándome de entrada 200 ml. De pus, dejándome la sonda para que vaya drenando y realizando dos lavados diarios con 100 ml. De suero. Tras esto comienza a bajar la temperatura y el mismo día 11 no llego a 38, llegando a desaparecer completamente en los dais sucesivos.

El 15-12-09 Informe radiológico tras 5 días con el catéter: Se realiza control de absceso a nivel de lecho suprarrenal derecha, observando la cavidad limpia y sin restos o esfacelos. Llama la atención relleno de contraste de sistema colector de riñón derecho por presencia de fístula urinaria a nivel de cáliz superior. El uréter se observa permeable en su tercio proximal con afilamiento posterior y ausencia de paso de contraste a nivel de uréter medio-distal y vejiga. Se deja catéter en cavidad suprarrenal derecha. Si la fístula no se cierra o persiste stop al paso de contraste a nivel de uréter medio-distal-vejiga se colocara catéter doble J. (Pedro de La Iglesia)

En Enero retiran catéter de la suprarrenal y realizan nefrostomía que me retiran el 24-5-10, sin tener ninguna complicación.

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 07-05-10

PET-TAC en la Policlínica de Benidorm solicitado por Dr. Massuti:

Conclusión:

Negatividades metabólicas en áreas preexistentes (adrenal y RP), 2 imágenes redondeadas de alrededor de 1 cm. entre VCI inferior y pelvis renal dcha con SUV max 7 y 4,9, no otros depósitos patológicos.

17-05-10

Ecografia y TAC en HGA confirman la presencia de 2 imágenes nodulares con densidad de partes blandas a nivel retroperitoneal en localización retrocava y precava superior de 2,6 y 3 cm., resto de exploración sin evidencia de otras alteraciones excepto cambios postquirúrgicos, en RD hidronefrosis severa y atrofia cortical secundaria sin lesiones renales ni evidencia de masas a nivel de estenosis uretral localizada en uréter lumbar medio. Ante dicha situación clínica (recaída tras procedimientos quirúrgicos y tratamiento previo con Imatinib y Sunitinib) se considera la indicación de la administración de Nilotinib (Tasigna) en régimen de uso compasivo a dosis de 400 mg/12 h.

03-06-10

Comienzo tratamiento con Nilotinib (Tasigna) en régimen de uso compasivo a dosis de 400 mg/12 h

06-09-10

TAC en HGA.  Compara con exploración previa de hace 4 meses apreciando signos de respuesta parcial con imagen significativa de las lesiones retroperitoneales conocidas que miden ahora alrededor de 2 cm. Resto de exploración sin cambios significativos.

10-12-10

TAC en HGA.  Compara con exploración previa de se mantienen signos de respuesta parcial

04-01-11

Operado por fisura anal de ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA  (Dra. Blasco), tras estar con muchas molestias desde el verano de 2010, y tras varias sesiones con Rectogesit)

16-06-11

Tras realizar una RVI (control de radiología intervencionista) por Santiago Gil Sánchez a petición del Dr. Picazo de Nefrología, valora que: Riñón derecho atrófico ya conocido. Riñón izquierdo de tamaño aumentado de buen aspecto sin dilatación de la Ivia. No otros hallazgos nuevos.

09-09-11

TAC en HGA.  Se realiza exploración sin contraste endovenoso por insuficiencia renal. Se compara con

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exploración previa de hace 6 meses apreciándose una ligera disminución de tamaño de la lesión por delante de la vena cava inferior de escasos milímetros. La lesión suprarrenal permanece estable. Hidronefrosis y tamaño renal sin cambios. Colección subcutánea vacío derecho sin cambios.

12-09-11

Tras un mes sin ninguna molestia la Dra. Blasco me confirma que ha desaparecido la fisura. (He estado poniéndome Rectogesit durante 2 meses introduciéndolo bien en el recto, cosa que  anteriormente no hacia)

09-01-12

TAC en HGA.  Se realiza exploración sin contraste endovenoso por insuficiencia renal. Se compara con exploración previa de hace 4 meses apreciándose un crecimiento de la modularidad existente en el borde superior de la grasa perirrenal, aunque se trata de lesiones de pequeño volumen, siendo la mayor de ellas de 12 mm. La lesión situada por delante de la vena cava inferior a nivel del espacio portocava no ha cambiado significativamente. Por otro lado, se aprecia la aparición de derrame pleural derecho de tamaño moderadoque se encuentra parcialmente lobulado. Aunque podría estar en relación con afección pleural tumoral, existe una mayor rarefacción de la grasa subcutánea y del mesenterio por lo que es posible también que se trate de un trasudado.

Durante dos semanas dejé el tratamiento del Tasigna por orden de Massuti para ver si tenían influencia el aumento de retención de líquidos que me provocó el aumento de 9 kg de peso. Según el Nefrologo (Dr. Perdiguero) para el la suspensión del Tasigna no influye, lo que es importante es el  Sutril Neo  que consigue reducir los edemas y la hinchazón de piernas perdiendo 8 kg. en 10 días de tratamiento.

24-07-12

TAC en HGA.  Se realiza exploración sin contraste endovenoso por insuficiencia renal. La sensibilidad exploración disminuye. Se compara con exploración previa del 9-1-12 observando resolución del derrame pleural derecho previo. Persiste aerobilia en lóbulo izquierdo, así como una vena porta intrahepática aumentada de volumen (no obstante, no es probable que esté trombosada ya que en TAC previos, incluso con contraste ya presentaba esta apariencia, probablemente secundaria al transplante). No identifico lesiones focales hepáticas. Riñón izquierdo de tamaño normal, sin litiasis ni ectasia. Riñon derecho

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disminuido de tamaño con ureterohidronefrosis evolucionada. Actualmente se constata un franco aumento de la masa de contornos polilobulados que se sitúa posteriormente a dicho riñón derecho, al que desplaza anteriormente. Sus diámetros aproximados son 6,5 cm (transversal) por 3,6 cm (anteroposterior). Contacta ampliamente con pared abdominal posterior. Persiste sin modificaciones una pequeña lesión de 1,3 cm en localización intrer-portocava. Sin otros cambios evolutivos. En conclusión. Progresión tumoral perirrenal derecha.

Ante situación clínica descrita (progresión durante tto Nilotinib y situación de insuficiencia renal) se plantea valoración de posible rescate quirúrgico en centro donde se han realizado intervenciones previas. Se suspende tto Nilotinib. Acudo a la FE tras consultar con Dr. Moya el 30-7-12 para valoración y considera que es posible el rescate quirúrgico, dando fecha para la intervención.

23-08-12

Intervención quirúrgica en Hospital La Fe Valencia por el Dr. Moya. Rescate quirúrgico de la recidiva retroperitoneal de tumor GIST. Según nos informa el Dr. Moya se realizó un rescate total del tumor si bien esta por su textura se deshacía, relazándose una aspiración total de forma que macroscópicamente se eliminó todo pero microscópicamente puede que quedara algo. Postoperatorio sin complicaciones ni fiebre dándome de alta a los cuatro días.

Diagnostico anatómico patológico: Retroperitoneo, resección tumoral: Tumor del estroma gastrointestinal (GIST), (recidiva), de patrón mixto, de alto riesgo (Fletcher) (recidiva). Informado por Melitina Chirivella Casanova. Macro: Fragmentos de un tejido gelatinoso pero de consistencia firme elástica que muestra algunas zonas granulares y otras de aspecto mucoide. El conjunto ocupa aproximadamente 150 cc, y agrupados miden aprox. (10x5x3 cm). Se incluyen 10 bloques. Micro:  Tumor formado por células epiteloides, de citoplasma claro, o acidófilo, con núcleos monorfos ovales, con 9 mitosis/50 cga; índice de activación nuclear de 30% (Ki67). Las células se disponen formando patrones epiteloides y fasciculados. El estroma es amplio y mucoide. Las células expresan vimentina y CD117 membranoso (CKitt); pS100 + aislado

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Son negativas CD34, actina, desmina, EMA, CHAE1/3.27-09-12

PET-TAC en el Hospital Vinalopó Salud (Elche) solicitado por Dr. Massuti:

Conclusión:

PET-TACK con FDG cuerpo completo.

Imágenes de cuerpo entero muestran una distribución fisiológica del trazador FDG a nivel de corazón, hígado, intestino, sistema excretor, piel y mucosas, siendo de características normales.

Región cervical y tórax sin hallazgos significativos.

A nivel de fosa renal derecha  se objetiva depósito patológico del trazador coincidente con lesión polilobulada localizada justo por detrás de riñón derecho, alcanzando un valor SUV máximo de 3.3 g/ml que en el contexto del paciente sugiere malignidad como primera posibilidad diagnostica.

Lesión suprarrenal derecha de comportamiento ametabólico.

Parénquima hepático con aerobilia, sin claros focos hipermetabolicos en su interior. No se observan  otros hallazgos significativos.

Lesión polilobulada posterior a riñón derecho, con criterios metabólicos de malignidad.

Sin evidencia de enfermedad microscópica maligna en otras localizaciones.

Tanto Dr. Moya como Dr. Massuti consideran que es muy pronto para valorar dicha captación en la zona indicada debido a la inflamación postoperatoria en dicha región. El  Dr. Massuti planea repetirlo transcurridos unos 3 meses de la operación como nos comentó el Dr. Moya.

03-10-12

Introduce tratamiento preventivo de 400 mg GLEEVEC el Dr. Massuti

09-01-13

PET-TAC en el Hospital Vinalopó Salud (Elche) solicitado

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por Dr. Massuti:

Conclusión:

PET-TACK con FDG cuerpo completo.

Área lineal hipermetabólica con SUV máximo de 5.1 posterior a riñón derecho contactando con pared abdominal posterior, no otros depósitos a nivel mesenterio ni retroperitoneal.

28-03-13

ECO de control renal solicitada por Dr. Perdiguero. Se visualiza imagen hipoecoica, bien definida, adyacente a polo superior del riñón derecho atrófico, de aproximadamente 3 x 4.5 cm., sugestiva de recidiva/persistencia tumoral. Riñón izquierdo de tamaño y ecoestructura conservada sin dilatación de la vía excretora. Resto de exploración sin hallazgos relevantes.

04-09-13

TAC abdomicopelvico sin contraste. Se compara con estudio previo de hace 13 meses apreciando signos de progresión tumoral con marcado crecimiento de los implantes retroperitoneales formando una masa polilobulada perirrenal derecha de 5,8 cm x 11 cm (previamente de 3,6 cm x 5,6 cm diámetros ap x transv.>), que desplaza el riñón hidronefrotico caudalmente y festonea el margen posterior del contorno hepático. No cambios en la lesión/adenopatía interportacava de 13 cm de eje corto. Persiste aerobilia en lóbulo izquierdo y la dilatación de la porta intrahepática. Hidrocele izquierdo. Sin otros cambios destacables.

13-09-13

 

Me trasfunden dos bolsas de sangre pues hemoglobina de 8,6 para de esta forma remontar e iniciar tratamiento con  800 mg GLEEVEC

14-10-13

Ante deterioro de función renal (creatinina 7,4) y analítica en la que todo se dispara con peor control de edemas, Perdiguero decide suspender el GLEEVEC y realizar otra analítica de urgencias el 17-10-13. Ante ligera mejora de la analítica tras la supresión de GLEEVEC decide mantener la suspensión y dar fuerte tratamiento eliminando la Torasemida e incorporando Furosemida (2-1-0) durante tres días y luego (1-1-0) hasta próxima analítica e Higrotona 1 comprimido al día y si remiten los edemas pasar a medio al día.

29- Perdida en este periodo de 13 kg , pero prosigue el deterioro

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10-13 de la FR. Se plantea HD de cara a poder controlar en el futuro la acumulación de líquidos y la FR de cara a poder introducir de nuevo el GLEEVEC.

Se realiza ECO abdominal apreciándose dos masas de unos 8 cm. No sé si son sumadas a lo largo o cada una, el Dr. Santiago me comenta que las masas centrales están necrosadas, comentando a la ligera que por su parte la mejor solución es eliminar las masas quirúrgicamente y llevarlo de una vez por todas el riñón derecho atrófico.

20-11-13

Se realiza FAVi humerocefálica con buen funcionamiento para estar preparado ante posible HD. En analítica de 19-11-3013 mejora de creatinina a 3,9, pendiente de las decisiones de Massuti 

26-11-13

Massuti introduce Sutent 37,5 mg/día (4 semanas de tratamiento y dos de descanso) realizando controles analíticos semanales para ver evolución de la función renal. Se reserva la baza del Regorafenib, pendiente de ver la tolerancia de Sutent frente al deterioro renal ya que ambos medicamentos tienen comportamientos similares en relación al deterioro de la función renal.

11-02-14

TAC abdomicopelvico sin contraste. Se compara con TAC previo de hace 5 meses apreciando discreta disminución del tamaño de la masa conocida que ocupa la región suprarrenal derecha. Aunque la morfología de la lesión impide establecer las medidas de forma adecuada, orientativamente ha pasado de 11x5,8 cm a 9x4,6 cm. La lesión situada por delante de la vena cava en espacio portocava mide unos 2,2 cm de eje mayor. Resto de la exploración sin cambios reseñables. Informado por Juan Arenas Jiménez.

20-06-14

TAC abdomicopelvico sin contraste. Se compara con estudio previo de hace 4 meses apreciando signos de respuesta parcial con mejoría respecto a la TC previa siendo el tamaño de la masa situada encima del riñón de unos 7.7 x 2.7 cm frente a los 9 x 4,6 previos. La lesión del espacio portacava no ha variado y tampoco hay cambios en el resto del estudio con atrofia post obstructiva del riñón derecho  y cambios postcirugia abdominal múltiple con aerobilia, gastroyeyunostomia, aumento de calibre portal, todo ello estable. Informado por Juan Arenas Jiménez.

Massuti al ver la analítica con valores de Neutrófilos de 24,7

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decide interrumpir de momento el tratamiento hasta una semana después tras realizar nueva analítica.

Ante analítica más estable, reanudamos tratamiento con Sutent.

En Agosto estoy 3 semanas y media de descanso por ir de vacaciones.

13-10-14

TAC abdomicopelvico sin contraste. Se compara con estudio previo de hace 4 meses (20-6-14) realizado también sin contraste iv por deterioro de función renal. Existe una leve disminución de tamaño de la masa conocida por encima del riñón derecho, que mantiene un eje transversal similar (de aprox. 77 mm.), pero un espesor menor (de entre 17 y 20 mm. en plano axial, medidos al mismo nivel que en la TC previa, donde el grosor era de entre 23 y 27 mm.). Estabilidad en la lesión portocava (aprox. 23 mm. de eje mayor). En los cambios posquirúrgicos abdominales la única variación reseñable es que se aprecia menor aerobilia en la actualidad. Resto de estudio sin cambios destacables (gastroyeyunostomía, aumento del calibre portal, atrofia postobstructiva del riñón derecho)

20-02-15

TAC abdomicopelvico sin contraste. No identifico lesiones en las bases pulmonares incluidas en esta exploración. No hay liquido libre intraperitoneal. Cambios postquirúrgicos ya conocidos. En TAC previo (13-10-2014) no observo cambios significativos en la lesión retroperitoneal adyacente al polo superior renal derecho. Tampoco en la región inter-portocava. Persisten algunas adenopatías en el lado derecho de la raíz del mesenterio, la mayor de 1.2 cm. Sin otras alteraciones en el resto de la exploración. En conclusión: Sin cambios evolutivos.

19-05-15

Tras terminar tratamiento en ciclo con Sutent y haber pasado dos ciclos con todo tipo de efectos secundarios, boca, dedos, pies nariz y haberse activado la irritación de la fisura anal durante 2 o 3 meses, me siento muy débil con mucho sueño. Adelantamos analítica una semana y me llaman del HGA para realizar transfusión de sangre (2 bolsas) pues tenía una hemoglobina de 5.7 y una creatinina de 6.63. (Pido la baja laboral) A la semana de la transfusión nueva analítica, recuperando hemoglobina a 8.5 y creatinina 4.96 viendo que voy recuperándome poco a

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poco remitiendo parte de los efectos secundarios. Massuti me alarga una semana más de descanso durante la cual desaparece casi totalmente la irritación anal, así mismo me baja la dosis de Sutent a 0.25 para ver si se pueden controlar mejor los efectos secundarios.

Con la nueva dosis paso todo el ciclo sin aparecer ninguno de los efectos secundarios del Sutent, si bien procuro poner todas las medidas posibles para paliarlos, como crema, higiene anal con lavados, descanso diario con siesta no madrugar mucho, etc.

La irritación de las cuerda vocales que llevaba arrastrando desde hacía un mes desaparece sin tomarme los corticoides que me recetó la Otorrino tras consultarlo con Perdiguero y Tomeu.

30-06-15

Perdiguero me pide realizar transfusión de sangre (2 bolsas) tras el control analítico, pues tenía una hemoglobina de 6.9 y una creatinina de 5.43. Indica me haga un control analítico en la cita que tengo con Massuti el 8-7-15 para ver si remonto.

08-07-15

 

Tras revisión y analítica con valores de hemoglobina de 8.6 me cita para primeros de Septiembre, indicándome que si tengo algún síntoma de fatiga realice control analítico para no llegar a valores de hemoglobina tan bajos y repuntarme con una nueva transfusión. (sigo de baja laboral)

01-08-15

Tras analítica con valores de Hemoglobina de 6.6 el Dt. Perdiguero me trasfunda 2 bolsas de sangre, y a la semana hierro intravenoso, retrasando por el Dr. Massuti el ciclo de Sutent esa semana a valorar si repunta en nivel de Hemoglobina como mínimo a 8 para comenzar el ciclo. Cuando me preparan para inyectar el hierro intravenoso el valor de hemoglobina se queda en 8 con la transfusión de sangre, por lo que reanudo el ciclo del Sutent.

19-10-15

TAC de control TRAC0-ABDOMINO-PELVICO. Comparando con TAC previo del 20-6-2014 se observan signos de progresión tumoral. Vena renal izquierda retroaórtica. Se observa aparición de un aumento de partes blandas retrocava que contacta con el m psoas derecho de unos 3 cm. de diámetro a nivel de la mencionada vena y el aumento de tamaño de una adenopatía paraaórtica derecha-precava de 1,1 cm. de diámetro menor. Se observa discreto aumento de tamaño del aumento de partes blandas

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interportacava que se encuentra mas próxima al trayecto de la arteria mesentérica superior. Se identifica una adenopatía mesentérica de 1 cm. de diámetro con una calcificación periférica puntiforme. La masa localizada en proximidad del polo superior renal derecho ha disminuido de espesor (ha pasado de unos 2 a 0.8 cm.). Riñón derecho con completo adelgazamiento del parénquima renal e importante hidronefrosis, presente en la exploración previa. Gastrectomía parcial. Cambios postquirúrgicos (trasplante hepático). Ha disminuido la cantidad de aerobilia. Marcado adelgazamiento del parénquima del cuerpo y cola del páncreas. Se finaliza tratamiento son Sutent y se considera indicado su retratamiento Imatinib con reestadificación TC en 8 semanas.

01-12-15

Dr. Perdiguero: Situación clínica estable. No clínica urémica. Edemas hasta rodillas. NEFROPATIA CRONICA ESTADIO 5, posibilidad de inicio de diálisis en breve en función de evolución analítica.

14-12-15

TAC de control TRAC0-ABDOMINO-PELVICO sin contraste. Se compara con estudio previo de hace dos meses (19-10-15). Se observa aumento de tamaño del implante localizado entre el pilar diafragmático derecho, el polo superior renal y el parénquima hepático. En cambio el implante tumoral localizado entre la cava y el psoas derecho ha disminuido discretamente de tamaño. No se observan cambios reseñables en la adenopatía interportocava conocida. Se identifica pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis periesplénico. Se aprecia la existencia de un pequeño derrame pleural derecho y derrame pericárdico.

25-01-16

Deterioro progresivo de la función renal que tras ingreso en el HGA por Neumonía Neumococcianaprecisa TRS (inicio de Hemodialisis). Salgo del HGA tras tratamiento antibiótico intravenoso el 8-2-16 siguiendo el tratamiento de Hemodiálisis en el Hospital Vithas Perpetuo Socorro.

26-02-16

Ingreso por urgencias en HGA tras confirmarme en Perpetuo Socorro que el hemocultivo que me sacaron el miércoles en la HD había dado positivo a neumococo. Inicia este mismo viernes tratamiento antibiótico intravenoso.

   

 

 

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     Javier Asensio del Molino: Historia y evolución de picos de fiebre desde 2010

 

04-12-10

39º tras casi un año sin fiebre, con dos de paracetamol (1 gr.) controlo, picores en manos durante dos días posteriores.

11-02-11

38,8º con dos de paracetamol (1 gr.) controlo, picores en manos durante dos días posteriores.

12-07-11

>38º con dos de paracetamol (1 gr.) controlo, picores en manos durante dos días posteriores. Dos días antes en Játiva con 40º.

29-07-11

>38,5º con dos de paracetamol (1 gr.) y un Ibuprofeno controlo, picores en manos durante dos días posteriores.

27-09-11

>38,5º por la tarde, tras sensaciones de frío con 1paracetamol (1 gr.) ligeros picores los dos días siguientes

05-10-11

>38º por la tarde, tras sensaciones de frío con 1paracetamol (1 gr.) sin picores los días siguientes

30-12-11

38,5º un par de semanas con tos, Nati me recomienda un expectorante y antibiótico, me lo tomo y sin paracetamol, durante 2 días por la mañana sin fiebre y por la tarde me sube, a los 5 días dejo de tener febrícula, prácticamente sin picores.

22-07-12

38º durante 2 días me tomo 1 de ibuprofeno cada día, no tengo picores posteriores. Un par de días con 37 y luego remite, la semana siguiente diarreas.

13-10-12

40º Por la noche a las 4 con tiriteras, a las 6, 1 gr. paracetamol, por la mañana me desaparece la fiebre sin aparición de picores los dos días siguientes. 5 días antes había estado con sinusitis y febrícula entre 36.8 y 37.4 alternando, este proceso comenzó con un desmayo con ascenso de sudoración al levantarme por la mañana a orinar.

19-10-12

38.3º Por la noche a las 4 con escalofrió pero sin tiriteras, cuando aparece la fiebre 1 gr. paracetamol, por la mañana me desaparece la fiebre sin aparición de picores los dos días siguientes

24-10-12

38.1º Por la noche a las 4 sin  escalofrió y sin tiriteras pero con sensación de frio, por la mañana me desaparece la fiebre sin antitérmicos sin aparición de picores los dos días

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siguientes2-11-12

38.5º Por la noche a las 4 sin  escalofrió y sin tiriteras pero con sensación de frio, por la mañana me desaparece la fiebre con paracetamol sin aparición de picores los dos días siguientes

7-11-12

38.5º Por la noche a las 2 sin  escalofrió y sin tiriteras pero con sensación de frio, por la mañana me desaparece la fiebre con paracetamol sin aparición de picores los dos días siguientes

19-11-12

38.7º Por la noche a las 4 sin algo de escalofrió y sin tiriteras pero con sensación de frio, por la mañana me desaparece la fiebre con paracetamol sin aparición de picores los dos días siguientes.

17-12-12

39º Por la noche a la 6, me saca Reme 2 hemocultivos en el pico de fiebre y dan positivos los dos a Staphylococcus hominis, Masuti me llama el viernes 21 para decirme que tome antibióticos durante una semana (Ciprofloxacio 750 mg/día), me los tomo 8 dias y medio. Efectos que noto: las heces más compactas y disminuyo el número de deposiciones diarias, pasado el periodo en Navidades aumento de peso.

Tuve entre esta y la anterior fiebre dos episodios ligeros de fiebre.

21-2-13

39º por la tarde, aparece sin episodio de escalofríos convulsivos, tomo 1 gr. de paracetamol. Al día siguiente voy a trabajar a última hora de la mañana me encuentro peor, con fuerte tos y quemazón en el pecho al toser. Por la noche llamamos a Nati, me ausculta y dice que la auscultación es limpia, pero ante dicho cuadro febril de 39º me receta Actira 400 mg. (Moxifloxacino) 1 al día, comienzo el viernes, cada día baja algo la fiebre tomándome por la noche siempre antitérmicos, hasta el martes que me desaparece la fiebre, comento con Nati y me dice que lo tome durante 7 días.

08-06-13

37,8 por la mañana voy mucho de diarrea a mediodía cuando me pongo el termómetro tengo fiebre no tengo apetencias de desayunar y como poco, toda la tarde en la cama me tomo paracetamol 1 gr me hecho la siesta al final de la tarde 36,8 

10-09-13

38-38,5º por la noche puede que por coger frio, sin tomar nada paso por la mañana y los siguientes días a 37º, ligeros picores.

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10-10-13

38,5-39 al as 10 de la noche escalofríos durante 2 horas luego vomitó y comienza la calma, al día siguiente voy a trabajar durante varios días me mantengo sobre los 37º, con ligeros picores en manos.

17-3-14

39º por la tarde con escalofríos, termalgin y como siempre baja la fiebre por la noche, al día siguiente a trabajar sin fiebre ni picores. 

20-4-14

39º por la tarde-noche con escalofríos, termalgin y como siempre baja la fiebre por la noche, al día siguiente sigo de pascua pero flojo sin fiebre con algo de  picores. Estaba iniciando la segunda semana con Sutent lo pasé fatal las tres semanas siguientes, con yagas en la boca, recaída de la fisura anal y sensibilidad en las plantas de los pies

11-11-14

A falta de dos días para terminar tratamiento con Sutent y al bajar las temperaturas en estas fechas, paso una noche con largas tiritonas de mas de 2 horas incluidos vómitos y me sube la fiebre sobre 39º calculo. Día siguiente no voy a trabajar y a medio día me tomo 1 gr. De Paracetamol bajando a 37 a lo largo del día. Esto me ocasiona que los síntomas de la lengua y los pies se exacerben, tardando una semana en ir recuperándome tras el fin de tratamiento. Así mismo en el pene se producen llagas con zonas infectadas dolorosas al roce. No tengo los desagradables picores post fiebre.

29-11-14

A media mañana, sensación de frio, a la hora de la comida 38º con tiritonas, tomo paracetamol antes de que suba la fiebre y estoy 1 día con 37,5-38 hasta que se pasa.

24-8-15

Por la tarde en Praga de vacaciones tras estrés del viaje pues salimos a las 4 de la mañana de viaje, con el acumulado en vacaciones y la bajada de temperaturas de Praga, me da un pico no medido de unos 39-40º con tiritonas y vómitos, al día siguiente descanso algo y se pasa, aparecen efectos secundarios leves de picores. Me tomé 1 gramo de Paracetamol. El suceso se produce pasados 10 días del ciclo con Sutent 25.

03-09-15

Nuevo proceso febril 39º sin vómitos ni tiritonas, arrastraba catarro de garganta con continuos ataques de tos, Nati realiza exploración indicando que a nivel pulmonar estoy bien, pero preventivamente me receta antibiótico de unas dosis diarias durante 3 días para ver si mejoro y si baja la fiebre no siga más. Funcionó bien, pero durante un mes he tenido prurito en pecho y extremidades

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18-10-15

Por la noche sensación de frio 39.5º me arropo sin escalofríos se me pasa con 1gr. De paracetamol. Posteriores días sin picores, pero con sensación de cansancio a pesar de tener 11.4 de hemoglobina.

22-01-16

Tras 2 semanas de comer sin sal y perder 6-7 kg. por la tarde sensación de fatiga, acostándome todo el día con temperatura de 39.5-40º así sigo hasta el 25-01-16 que tengo visita con Perdiguero con tos que me quema, me ingresa por neumonía e inicio diálisis.

09-02-16

Por la noche sensación de frio 39.5º me arropo sin escalofríos se me pasa con 1gr. De paracetamol. Posteriores días sin picores, pero con sensación de cansancio a pesar de tener 10-11 de hemoglobina

24-02-16

Por la mañana sensación de flojera con 37.1º, en diálisis helado de frio subo a 37.8 me ponen paracetamol en la diálisis y me extraen hemocultivos. El viernes no tengo fiebre pero como los hemocultivos del miércoles dieron E. Coli, me hacen informe para valorar en hospital General, me ingresan para tratamiento antibiótico, me sacan cultivos dando estos negativo tanto los de sangre como los de orina.

29-03-16

Por la noche 4-5 de la mañana sensación de frio 39.5º con escalofríos pero sin convulsiones, con 1 gr. de paracetamol a última hora de la mañana por debajo de 37º, durante todo el día mucha flojedad, descanso en cama y por la noche y al día siguiente recuperado. Ligeros picores a los días siguientes.

05-04-16

Por la noche 1-2 de la mañana sensación de frio 39.1º con escalofríos pero sin convulsiones, con 1 gr. de paracetamol por la mañana por debajo de 36.3º,  al día siguiente recuperado. No picores los día siguientes.

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