COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZOLa colestasis intraheptica del embarazo tambin ha sido denominada ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestsica o ictericia gravdica. Dicha enfermedad ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver despus del parto sin ninguna secuela heptica. Esta hepatopata gravdica suele ocurrir en el segundo o tercer trimestre. Es un sndrome caracterizado clnicamente por la presencia de prurito, ictericia o ambos sin otra disfuncin heptica importante.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Es una condicin rara: 1 en 10000 embarazos. Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos. Ms frecuente en: Escandinavos y Chilenos, Madres mayores de 35 aos, Multigesta, APP de colestasis , Uso de anticonceptivos orales previos.ETIOLOGIA

La etiologa de la colestasis intraheptica del embarazo es compleja y no se conoce en su totalidad. Se sabe que la enfermedad tiene un componente gentico, pero tambin que influyen factores hormonales y ambientales.

El gen ms estudiado en la colestasis intraheptica del embarazo es el ABCB4 (tambin llamado MDR3 o gen de resistencia multifrmaco tipo 3) , un gen que codifica una protena llamada flopasa que transporta la fosfaditilcolina desde el lado interno al lado externo de la membrana del hepatocito canalicular. Este gen se presenta en los nios con colestasis intraheptica fibringena familiar. La fosfatidilcolina es el principal fosfolpido canalicular y su dficit produce lesiones biliares. Hoy da, se conocen ms de 10 mutaciones del gen ABCB4 aunque no slo interviene este gen sino que tambin se han identificado otros genes que codifican protenas implicadas en el transporte hepatobiliar

La implicacin de factores hormonales en esta enfermedad parece segura dado que la enfermedad se manifiesta usualmente en el tercer mes del embarazo, momento en el que es ms elevada la produccin de estrgenes y desaparece despus del parto. Adems se sabe que la administracin de estrogenos-progestgenos como anticonceptivos puede reproducir los sntomas de una colestasis. Ms an, la progesterona natura, antes prescrita en el caso de parto prematuro, puede producir una colestasis intraheptica gravdica

Finalmente las variaciones estacionales y anuales de la colestasis intraheptia del embarazo observas en Chile y Escandinavia sugieren una influencia de factores ambientales.

PATOGENIA Y CAUSA

No se ha objetivado una causa de la colestasis intraheptica del embarazo.

Factores genticos: Entre los datos que apoyan los posibles factores genticos, hay estudios que parecen apoyar una herencia mendeliana dominante. En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es ms frecuente.

Factores hormonales: El hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de anticonceptivos con el aumento de riesgo de presentar colestasis durante el embarazo, as como precipitar el prurito en mujeres con tratamiento de estrgenos. Parece que la enfermedad intraheptica colestsica es probablemente resultado de disposicin gentica a un aumento de sensibilidad a estrgenos y progesterona y una alteracin en la membrana de los conductos biliares, hepatocitos y sistemas de transporte canalicular ( uno de los mecanismos propuestos ha sido la alteracin de la actividad de la trifosfatasa sodio-potasio adenosina en las membranas del hepatocito; aumento de la captacin de colesterol por los hepatocitos que origina una disminucin en la fluidez a travs de la membrana y aumento en la produccin de metabolitos colestsicos). El resultado de todo ello son elevaciones en los niveles maternos de cidos biliares, retenciones anormales de los mismos, que pueden resultar txicos para el feto.

MANIFESTACIONES CLINICAS Prurito: Es el sntoma principal, intermitente, de leve a severo. Puede afectar a cualquier parte del cuerpo pero suele ser ms severo en palmas y plantas. Tiende a ser particularmente ms grave de noche, puede causar trastornos emocionales significativos, insomnio, anorexia y malestar general. Su resolucin sucede aproximadamente dos das despus del parto pero alguna vez se prolonga dos semanas.

Ictericia: Aparece el 25% de los casos, suele hacerlo dos semanas despus de la aparicin del prurito. Se inicia de forma brusca y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. Antes de presentarse las pacientes suelen referir coluria, porque el aumento de bilirrubina que produce la ictericia se realiza a expensas de BR directa. Las heces suelen ser de color normal y a veces pueden ser hipoclicas, puesto que es una ictericia colstasica sin evidencia de obstruccin mecnica.

Esteatorrea: por ausencia de sales biliares en el tracto gastrointestinal para su reabsorcin.

Nausea, vmito y malestar abdominal, rara vez se presentan.

Mayor incidencia de litiasis biliar y de hemorragia posparto (la malabsorcin de vitamina k puede contribuir con sta, con prolongacin de tiempos de coagulacin.)FACTORES DE RIESGO PARA LA COLESTASIS DEL EMBARAZOUn factor de riesgo es algo que aumenta la probabilidad de desarrollar una condicin o enfermedad. Por ejemplo, la obesidad eleva significativamente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Por lo tanto, la obesidad es un factor de riesgo para la diabetes tipo 2.No sabemos realmente cuntas mujeres a nivel mundial han desarrollado colestasis del embarazo. Segn la Clnica Mayo, EE.UU., las estimaciones varan entre el 1% al 15%. En Chile y los pases escandinavos los registros indican una alta tasa de esta patologa y se ha detectado que el riesgo de colestasis del embarazo es mayor durante los meses de invierno.

Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar la colestasis del embarazo: Tener un pariente cercano que tena colestasis del embarazo.

Despus de haber tenido colestasis del embarazo aumenta de riesgo de padecerla en otro embarazo(hasta 70% de recurrencia en los embarazos posteriores).

Llevar un embarazo mltiple (mellizos, trillizos, etc.)

Tener un historial de dao heptico.

Estar embarazada como resultado de la fertilizacin in vitro (FIV).

Posibles complicaciones de la colestasis del embarazo

La madre

La madre embarazada puede tener algunos problemas con la absorcin de vitaminas solubles en grasa (vitaminas A, D, E y K), as como picazn intensa. Sin embargo, a los pocos das despus del parto, los problemas se resuelven con mnimos daos hepticos posteriores.

La mayor complicacin para la madre es un riesgo muy alto de recurrencia en los embarazos posteriores.

El feto

El riesgo de nacer prematuramente es mucho mayor si la madre tiene colestasis del embarazo. Los expertos no estn seguros por qu.

Existe tambin un riesgo de inhalacin de meconio del beb durante el parto, resultando en dificultad para respirar.

El riesgo de muerte fetal durante el embarazo tardo, es tambin mayor si la madre tiene la enfermedad.

A menudo los mdicos inducen el parto antes de tiempo si la madre tiene colestasis del embarazo debido a las posibles complicaciones graves para el beb.

DIAGNSTICO DE LA COLESTASIS DEL EMBARAZOEl mdico le preguntar al paciente cuestiones relacionadas con posibles signos y sntomas, como la orina oscura y las heces de color claro, picazn, etc. Tambin le preguntar sobre su historia clnica personal y familiar. El examen fsico tambin se llevar a cabo.Anlisis de sangre este puede poner de manifiesto la calidad del funcionamiento del hgado de la paciente mediante la medicin de los niveles sanguneos de la bilis.Ecografa El objetivo es comprobar el hgado de la madre (no el feto) para detectar cualquier anormalidad.DIAGNOSTICO

Anamnesis:

Antecedentes familiares: Antecedentes de preeclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis, etc.

Antecedentes Personales: Sntomas y momento en el que aparecen segn edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos se present idntica sintomatologa, paridad. Sntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, o la ingesta de otros medicamentos. Antecedentes de enfermedades con hepatitis, viajes recientes, contactos con personas con enfermedades similares.

Exploracin FsicaIctericia y lesiones por rascado. No se pueden palpar hepatomegalia, ni esplenomegalia, ni estigmas cutneos de hepatopata crnica.

Prueba Funcionales

La bioqumica heptica muestra un patrn colestasico tpico:

Aumento de bilirrubina (menos de 5mg/ dl) a expensas de la bilirrubina directa.

Aumento de fosfatasa alcalina al doble, lo cual es congruente con el incremento normal que ocurre en el embarazo.

Aumento de sales biliares, entre 30 y 100 veces y las cifras postprandiales de cido clico, entre 10 y 70 veces. El incremento de cidos biliares en suero pueden representar el primero y nico signo de colestasis intrahpatica del embarazo en mujeres con prurito, pero sin alteracin de otras pruebas de funcionamiento heptico

Aumento de transaminasas (suelen ser menores de 250 u/l)

GGT normal o mnimamente aumentada.

El colesterol, triglicridos y fosfolpidos suelen estar ms aumentados que en embarazo normal.

La coagulacin suele ser normal pudindose alterar en un momento dado el tiempo de protrombina, sobre todo en mujer con ictericia.

Se realiza una serologa para descartar una hepatitis vrica.

Ecografa

Se debe realizar para descartar que una obstruccin biliar extraheptica est produciendo el patrn colestasico.

Biopsia Heptica

Suele mostrar datos de colestasis con tincin centrolobulillar sin clulas inflamatorias y proliferacin de clulas mesenquimatosas, sin necrosis hepatocelular, o mnima (depsitos de bilis); aunque no suele ser necesaria para el diagnstico.

Pronstico Materno y Fetal

Pronstico Materno: es benigno, lo ms frecuente es que el prurito se resuelva despus del parto, y aunque es raro se puede prolongar. En algunos casos se han descrito aumento de infecciones urinarias y de hemorragias posparto, se pens que poda deberse a deficiencia de vitamina k provocada por la malabsorcin de grasas, pero no se ha comprobado claramente que contribuya a la hemorragia posparto. No obstante est indicada su administracin profilctica. Tras el parto las pruebas hepticas se normalizan. Existe posibilidad de recurrencia en siguientes embarazos de in 60 70%.

Pronostico fetal: se ha relacionado con prematuridad, muertes perinatales, sufrimiento fetal, LA meconial (pudiera ser debido al efecto de los cidos biliares sobre la vena umbilical, produciendo constriccin) TRATAMIENTO

Las estrategias del tratamiento se han enfocado principalmente hacia el alivio sintomtico de la madre es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos: presencia de contractilidad uterina aumentada, percepcin de movimientos fetales, aparicin de coluria e ictericia y evolucin del prurito

Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra patologa que requiera manejo intrahospitalarioVigilancia fetal: Las recomendaciones para la vigilancia de la aparicin de signos de sufrimiento fetal no estn protocolizadas, anteriormente se recomendaba finalizar la gestacin en cuanto el feto estuviera maduro, en la semana 34 aproximadamente, habiendo comprobado el estado maduro del feto mediante amniocentesis de maduracin. Incluso se buscaba la existencia de meconio en la misma. Actualmente se ha visto que mediante vigilancia fetal con eco-doppler semanal y monitorizacin fetal peridica es suficiente, y no es necesario finalizar la gestacin si las pruebas de valoracin fetal son normales.

Reposo. Se deben realizar controles analticos semanales a la paciente, para valorar el perfil heptico, ver su evolucin con el tratamiento, si mejora o empeora. Las recomendaciones generales para el alivio sintomtico de la madre, iran encaminadas a aliviar el prurito, puesto que es el sntoma principal y por el que consultan las gestantes: Manejo del prurito se har con: sedacin en casos graves, medidas fsicas y tratamiento farmacolgico:cido ursodesoxicolico, como primera eleccin: Aumenta el flujo biliar. Mejora el prurito y las alteraciones bioqumicas. Buena tolerancia. Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad. Dosis de 10-15 mg/Kg/da (1 g/da)Antihistamnicos: Uso controvertido por efectos en la gestacin Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos. Colestiramina 8-16 g/da, puede empeorar malabsorcin. Dexametasona oral por un lapso de tres das en casos severosCriterios de interrupcin del embarazoLa interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal.

Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplida las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo.

Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido amnitico.

Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente.Va de interrupcin del embarazo

La induccin ocitcica es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ocitcica haya fracasado. Interrupcin electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.

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