651

CAPÍTULO IV: COMA MIXEDEMATOSO

CAPÍTULO IV

Coma mixedematoso

Efraim Otero Ruiz, MD

Endocrinólogo – Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

El coma mixedematoso es una complica-ción grave del hipotiroidismo, debiéndo-

se a una falta de hormona tiroidea que da co-mo resultado una encefalopatía. Es el estadoterminal de un hipotiroidismo no controlado.Generalmente se presenta en pacientes conincapacidad para comunicarse de maneraadecuada, como los ancianos o las personascon retraso mental. Se presenta en un 1% delos casos, con una mortalidad del 50 a 70%.Recientemente se han descrito casos en quepuede asociarse con otras encefalopatías,como la causada por herpes virus.

Las situaciones de estrés, como los traumatis-mos e infecciones, son mal toleradas por elpaciente hipotiroideo y pueden conducirlo aun coma mixedematoso.

CUADRO CLÍNICO

El coma mixedematoso se caracteriza por sig-nos de mixedema, hipotensión, bradicardia,hipoventilación, hipotermia y, ocasionalmente,convulsiones. Comúnmente existe el antece-dente de hipotiroidismo de largo tiempo deevolución que en los ancianos puede pasarinadvertido. Puesto que la hipotermia es unhallazgo que está presente en casi todos loscasos, una temperatura normal o ligeramenteelevada, sugiere un proceso infeccioso, el cualdebe ser investigado y tratado. Con frecuen-

cia pasan inadvertidos la presencia de unaneumonía o un absceso.

ETIOLOGÍA

La entidad es poco frecuente en los tiemposactuales y generalmente ocurre como conse-cuencia del tratamiento del hipotiroidismo conyodo radioactivo, pero también de la tiroidec-tomía. Puesto que es más frecuente en per-sonas de edad avanzada, la mortalidad tien-de a ser alta.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico presuntivo se hace cuando lasmanifestaciones clínicas de hipotiroidismo (in-tolerancia al frío, resequedad de la piel, estre-ñimiento, debilidad, somnolencia y aumentode peso) se acompañan de alteraciones en elestado de conciencia, hipotermia, hipoventila-ción e hipotensión. Conforme progresa el mi-xedema se hacen evidentes la desorientacióny el coma que con frecuencia se acompañade convulsiones.

Al examen físico debe buscarse alguna cica-tricez antigua de tiroidectomía y la existenciade cardiomegalia, derrame pleural, ascitis, íleoe hiporreflexia.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

652

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Las pruebas de función tiróidea señalan nive-les disminuidos de T3 y T4 lo mismo que elíndice de T4 libre; además existe elevaciónde TSH en casos de falla tiroidea primaria.Las determinaciones de gases arteriales com-prueban la existencia de hipoxemia, hipercap-nia y acidosis respiratoria. Por su parte, loselectrolitos en sangre detectan hiponatremia.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Las radiografías del tórax pueden señalar unincremento de la silueta cardiaca debido a laexistencia de un derrame pericárdico. Un en-sanchamiento de mediastino superior puedeindicar la presencia de bocio sumergido oendotorácico.

HALLAZGOSELECTROCARDIOGRÁFICOS

El electrocardiograma detecta bradicardiaaplanamiento o inversión de la onda T y bajovoltaje en el complejo QRS.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

El tratamiento se inicia de inmediato, en cuan-to se hayan tomado los exámenes de labora-torio y antes de obtener los resultados. Lospasos iniciales se dirigen al mantenimiento delas funciones vitales:

La hipoventilación puede ocasionar reten-ción de CO≤; se procede a una enérgica lim-pieza bronquial y, si es necesario, se utlizaráventilación asistida.

La hipotensión hace necesaria la adminis-tración de soluciones cristaloides (soluciónsalina normal o lactato de Ringer).

La hipotermia se trata con recalentamientopasivo. Se debe evitar el recalentamiento ex-terno rápido, ya que esta medida puede exa-cerbar la insuficiencia respiratoria por un au-mento de las necesidades de oxígeno y unadisminución del tono periférico.

La hipoglicemia se corrige con la adminis-tración de glucosa al 50% (ver Guía “Hipoglu-cemia”).

SUSTITUCIÓN DE LA HORMONATIROIDEA

Una sola dosis de 200-500 microgramos (0,2-0,5 mg) de levotiroxina sódica por vía IV resti-tuye las reservas corporales, seguida de 0,1mg/día IV hasta que el paciente pueda recibirel fármaco por vía oral. Si no se cuenta con lalevotiroxina en ampollas, se recurre a los com-binados de T4 y T3 administrados por vía oral.El efecto terapéutico obtenido está en relacióncon el contenido de T3, la cual es cuatro vecesmás potente que T4. Se administran por son-da nasogástrica o vía oral, 25 a 40 microgra-mos de T3 cada 6 horas. Debe vigilarse el rit-mo cardiaco durante la administración de hor-monas tiroideas por el peligro de taquiarrit-mias. La dosis oral se irá aumentando gra-dualmente en los días siguientes hasta alcan-zar el estado eutiroideo.

Es recomendable la adminstración de 100 a200 mg IV de hidrocortisona en bolo y poste-riormente 100 a 400 mg IV/día, por la posibili-dad de una insuficiencia suprarrenal asocia-da, la cual puede precipitarse por la admi-nistraión de hormonas tiroideas.

653

CAPÍTULO IV: COMA MIXEDEMATOSO

Manejo concomitante. Es perentorio identi-ficar y tratar la causa precipitante del comamixedematoso. Los signos de infección pue-den estar enmascarados. Ante la sospechade infección se administran antibióticos de ma-nera empírica, hasta que se cuente con losresultados de los cultivos (hemocultivo, uro-cultivo y de esputo) y de las pruebas de sen-sibilidad.

Es pertinente evitar la administración de fár-macos que produzcan efectos depresores so-bre el sistema nervioso central, ya que los pa-cientes hipotiroideos son más sesibles a ellos.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Doherty MJ, Baxter AB, Longstreth WT Jr. Herpessimplex virus encephalitis complicating myxedemacoma treated with corticorsteroids. Neurology2001; 56 : 1114-5.

2. Ringel MD. Management of hypothyroidism andhyperthyroidism in the intensive care unit. Crit CareClin 2001;17:59-74.

3. Vasa FR, Molitch M. Endocrine problems in thechronically critically ill patient. Clin Chest Med2001; 22:193-208.

4. Wall CR. Myxedema coma: diagnosis andtreatment. Am Fam Physician 2000; 16:2485-2890.

5. Yamamoto T. Factors associated with mortality ofmyxedema coma: report of eight cases andliterature survey. Thyroid 1999; 9: 1167-74.