Coma no-traumático Víctor H.Pérez Herra. M;Sc Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Nacional de...
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Coma no-traumáticoComa no-traumáticoComa no-traumáticoComa no-traumático
Víctor H.Pérez Herra. M;ScVíctor H.Pérez Herra. M;ScUnidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos
Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de NiñosDepartamento PediatríaDepartamento Pediatría
Escuela MedicinaEscuela MedicinaUniversidad de Costa RicaUniversidad de Costa Rica
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Refrán
¡Las mujeres y hombres extraordinarios, no son los que hacen cosas extraordinarias.
Son los que hacen las cosas ordinarias en forma extraordinaria cada día!
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Abordaje.
Primera Pregunta
Está mi paciente inconsciente y cuál es la
profundidad de su inconsciencia ?
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RespuestaEscala de Glasgow
> 5 años < 5 añosApertura de Ojos4 Espontánea5 Al llamado6 Al dolor7 Ninguna
Respuesta Verbal5 Orientada Alerta, balbuceos, palabras o frases
nl 6 Confusa Más torpe, irritable, llorón7 Palabras inapropiadas Llora al dolor 8 Sonidos incomprensibles Gemidos al estímulo doloroso9 Sin respuesta al dolor No respuesta al dolor
Respuesta Motora• Obedece órdenes Movimientos normales
espóntaneos• Localiza a presión supraocular (>9m)4 Retiro a presión ungueal4 Flexión a presión supraocular5 Extensión presión supraocular1 No respuesta
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Consideraciones Escala de Glasgow
• < 9 meses no localizan dolor• Presión supraorbital Localizar Flexión Extensión• Presión ungueal Retiro• Mejor pecar por exceso Agitado con palabras incomprensibles = Respuesta Verbal 2 Profundamente inconsciente*
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Abordaje
Segunda Pregunta
Existen signos de hipertensión
intracraneal?
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Respuestas
• Asegurar ABC *****• PPC= PAM-PIC• HIC Isquemia Herniaciones• Infección ? SI
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Tipos de Herniaciones
• Fosa anterior Fosa posterior Uncal Diencéfalo + cerebro medio/puente alto Ambos• Fosa posterior Canal espinal Puente bajo Amígdalas
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TejidoTejidoNeuronalNeuronal
SangreSangre
LCRLCR 10%
10%
80%
Contenido de la Cavidad CraneanaContenido de la Cavidad Craneana
V.intracraneal = (Vcerebral + Vsangre + VLCR + Votro)
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Recordar
• Hernias Centrales/Tentorio Reversible• Foramen Magnum Mortales • Tentorio Foramen
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HerniacionesDx Clínico
• Memorizar estados de herniación compatibles con la vida• Valorar frecuentemente estado de conciencia (Glasgow) reflejos del tallo• Actuar rápidamente según alogarismo
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Exámen Tallo Cerebral
Respuesta al dolor Flexión Diencéfalo Extensión Cerebro medio/Puente alto Ninguna Puente bajo Posturas Normal Puente intacto Hemiparesia Heniación Uncal Decorticado Diencéfalo Decebrado Cerebro medio/Puente alto Flácido Puente bajo
Tono/reflejos Normal Puente intacto plantares Unilateral piramidal Herniación Uncal
Bilateral piramidal Diencéfalo Flácido/extensor plantar Puente bajo
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Posturas
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Respuesta Plantar Extensora
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Exámen Tallo Cerebral
Respuesta Rápida Tallo cerebral intacto
Pupilar Sin respuesta Cerebro medio/Puente alto
Tamaño Normal Tallo cerebral intacto
Pupilar Puntiformes Diencefálico
Unilateral midriática Herniación Uncal Midriáticas bilateral Puente bajo
Patrón Cheyne-Stokes Diencefálico
Respiratorio Hiperventilación Cerebro medio/Puente alto
Atáxica/superficial Puente bajo Boqueando/superficial Medular
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Tipos de Pupilas
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Patrones Respiratorios
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Reflejo Oculocefálico
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Reflejo Oculovestibular
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Exámen Tallo Cerebral
Reflejo oculocefálico Normal Cerebro anterior normal
Desviación opuesta Diencefálo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia de movimientos Puente bajo
Oculovestibular Nistagmo Cerebro anterior normal
Total hacia estímulo Diencéfalo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia movimientos Puente bajo
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Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente
• Asegure vía aérea/ventilación O2
• Mantenga GC / PAM• Descarte hipoglicemia• Valore nivel de conciencia (Glasgow)• Valore función del tallo (Herniación
uncal/central)?• Busque desviación tónica o nistagmus de ojos• Fondo de ojo
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Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente
• Glasgow ≤ 8 vía aérea artificial• Glasgow ≤ 12 + sospecha herniación = TET• Glasgow 12-14 + sospecha herniación = Manitol• Desviación tónica de ojos o nistagmus = asuma Estado Epiléptico• Niño febril + Glasgow > 12 = PL / tome presión• Deterioro posterior a PL o PE>15 manitol• LCR opaco = dexametasona ATB• Febril / afebril + deterioro consciencia ATB + aciclovir• Valore traslado a centro con UCIP
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Abordaje
Tercera Pregunta
Cuál es la causa y que causa subyacente debe ser tratada de inmediato ?
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Etiología
• Causas obvias Cetoacidosis diabética
Post PCR HTA + FO exudados Falla hepático Infecciosas Estados pos-ictales
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Etiología
• Causas no obvias Profundamente inconciente, afebril o focalizado TAC no PL Hemorragia Infarto isquémico Hidrocefalia Tumor Hemorragias retinianas/Hematoma subdural Niño sacudido
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Abordaje
Cuarta Pregunta
Cuál es el tratamiento si el niño se mantiene inconsciente ?
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Coma sostenido> 6 horas
• Traslade el paciente a centro terciario!• Monitoreo de PIC PA estable
Daño cerebral reversible Plaquetas >50.000 Sangrado = Extradural (Camino/Tornillo)
• Mantener PPC Pronóstico relacionado con PPC mínima
No con PIC máxima
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Presión Perfusión CerebralCifras
Neonatos >30mm Hg1-6 meses >35mm Hg6-11meses >40mm Hg1-4 años >45mm Hg5-9 años >50mm Hg10-15años >55mm Hg>15años >60mm Hg
Shann F. et alPediatric Intensive CareGuidelines 2nd edition 2003, Melbourne, Australia
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Tratamiento Hipertensión Endocraneana
• Mantener adecuada PPC • Quirúrgico• Cabeza central, 0-30º• Manipuleo mínimo• PaCO2 30-35 mmHg• Líquidos (no restricción)• Soluciones hipo-osmolares NO• Manitol *• Tratar fiebre*• Hipotermia moderada*
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Monitoreo EEG
• Pacientes ventilados• 1-4 canales detecta mayoría de actividad• 16 canales no pierde descargas focales• Necesita persona entrenada• Estudio CFAM Convulsiones eléctricas Peor pronóstico
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Pronóstico
• Depende de la causa• Involucrar neurólogos• No ser muy pesimista• Rehabilitación temprana
Arch Dis Child 2001;85:303
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Gracias