Coma
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COMASueo profundo(griego)
Emergencia neurolgica
ENCEFALOHemisferios cerebralesCRANEO ENCEFALO
Tronco Tallo enceflico Cerebelo
SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTENucleos intralaminar y dorsomedial
glutamato
Nucleos tuberomamilar (HipPost)
histamina
Formacin reticular pontino-mesenceflicanucleos peribraquiales (brachium pontis) nucleo tegmental laterodorsal y pedunculopontino acetilcolina
Nucleos
HipotlamoPosterior Lateral
orexina-hipocretinaNucleos Procenfalo basal
acetil colina
PROYECCIONES ASCENDENTES
Nucleos mesenceflicos ventralesdopamina
Locus coeruleusprotuberancia dorsorostral adrenalina
Nucleo Dorsal del Rafeserotonina
SEMIOLOGA del COMA
Pupilas Sistema NerviosoAutnomo
PUPILAS en el COMA
Tamao
PupilarNormal 2 - 4 mmmiosis midriasis
RESPIRACIONCENTROS RESPIRATORIOS
CENTROS RESPIRATORIOS
Patrn Respiratorio en el ComaCheyne Stokes
Hiperventilacin neurgena central Apnestica Gasping-boqueo-en salvas
Atxica de Biot
Conexiones Anatmicas OculovestibularesMotor ocular comn: III par Mesencfalo Motor ocular externo:VI par
cerebelo Nervio vestibular:VIII par
Reflejos oculares(ojos de mueca)Reflejos oculoceflicos (posicionales de la cabeza-propioceptivos)
Reflejos oculovestibulares (trmicos-labernticos)
Reflejos oculares(ojos de mueca)
Estimulacin Nociceptiva
RESPUESTA MOTORA de DECORTICACION
Respuesta flexora
RESPUESTA MOTORA deDECORTICACION-DESCEREBRACIONRespuesta flexoraRespuesta extensora
Respuesta pronadora
RESPUESTA MOTORA deDESCEREBRACION-FLEXION ESPINAL
ESCALA de GLASGOW
Teasdale G & Jennet BAssessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4
Escala de GlasgowApertura ocular Espontanea 4 Al hablarle 3 Al dolor Ninguna 2 1 Mejor respuesta verbal Orientada Confusa 5 4 Mejor Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza el dolor 6 5
Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguna 1
Retira ante el dolor 4 Flexora ante el dolor 3 Extensora ante el dolor 2 Ninguna 1
Minimo total :3 Mximo total 15
ESCALA deGLASGOWPuntaje de 6-8 en pacientes en coma:47 % persiste en coma a las 2 semanas o muere Puntaje de 3-5 en pacientes en coma: 85% persiste en coma a las 2 semanas o muere Los afsicos puntean mal sin estar tan graves
EtiologyHead injurytraffic accidents Gunshot wounds to the head
50% mortalidad > 50% 40% por intoxicaciones exgenas (frmacos 27 % mortalidad) 25 % encefalopata hipxica (mortalidad 79%) 20% enfermedad cerebrovascular 15% enfermedades sistmicas
COMA METABOLICO Hipoglucemia - Hiperglucemia Hiponatremia- Hipernatremia Narcosis por CO2 Encefalopata heptica Encefalopata urmica - insuficiencia renal Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal)
Hipotiroidismo (coma mixedematoso) Hipertiroidismo (crisis tirotxica- tormenta tiroidea) Hipopituitarismo (hipoglucemia)
Hipercalcemia
Convulsions
COMAMETABOLICODisfuncin neurolgica difusa Convulsiones y estado epilptico Hipotermia Intoxicaciones exgenas
Migraa vertebrobasilar Causas psicgenas Conversin histrica Catatona
COMAcausas estructuralesLesiones estructurales Unilaterales del Cerebrohematoma intraparenquimatoso infarto cerebral masivo contusin hemorrgica absceso cerebral
neoplasias
COMAcausas estructuralesLesiones Estructurales Bilaterales del CerebroTraumatismo penetrante
Infartos cerebrales- bitalmicosEdema cerebral Encefalopata anxica Encefalitis aguda diseminada Trombosis venosa con infartos o hemorragias mltiples Leucoencefalopata post-irradiacin/post quimioterapia
COMAcausas estructuralesLesiones Estructurales del Cerebeloinfarto o hemorragia con efecto de masa absceso cerebeloso neoplasias
COMAcausas estructuralesLesiones Estructurales del Tronco Encefalicohemorragia pontina trombosis de la arteria basilar encefalitis del tronco
mielinolisis pontinaencefalopata de Wernicke (alcoholismo - avitaminosis B) neoplasias
ESTADOS de DISFUNCION NEUROLGICA
No despierta solo Ciclos de sueo- vigilia conservados Lesiones(axonal es difusas)
Ningn tipo de actividad voluntaria Movimientos sin propsito No sufren
necrosis cortical hipocampo tlamo cerebelo ncleo caudado
Estado vegetativo permanente : 3 mesesEstado vegetativo persistente: > 1ao
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTEKaren Ann Quinlan : When she was 21, became unconscious after a party. She had consumed Valium, Darvon painkiller, and alcohol. She collapsed and stopped breathing twice for 15 minutes or more. She lapsed into a persistent vegetative state. Her eyes were "disconjugate She was kept alive on a ventilator for several months without improvement, her parents requested the hospital discontinue active care and allow her to die. The hospital refused, and after subsequent legal battles the tribunal eventually ruled in her parents' favor. She was removed from active life support during 1976, lived in a coma for almost a decade until her death from pneumonia in 1985. The neuropathological findings showed extensive bilateral thalamic scarring, bilateral cortical scars primarily in the occipital pole and parasagittal parieto-occipital region, and bilateral damage to cerebellar and focal-basal-ganglia regions. The brain stem and basal forebrain and the hypothalamic components of the ascending arousal systems and brain-stem regions critical to cardiac and respiratory control were undamaged. Hypoxia-ischemia after the cardiopulmonary arrest.
ESTADOS de DISFUNCION NEUROLGICA
Puede despertar solo Ciclos de sueo- vigilia conservados
Actividad voluntaria muy pobre Movimientos sin propsito Experiencias de sufrimiento FlaccidezLesiones(prosenceflicas dienceflicas)
fronto medial bilateral (hiperpattico) proyecciones cortico -lmbicas reticulo corticales Mesencefalo ( apattico o somnoliento)
ESTADOS de DISFUNCION NEUROLGICA Consciente y alerta Puede despertar solo Ciclos de sueo- vigilia conservados Comunicacin en clave morse Actividad voluntaria pobre Movimientos sin propsito Lesiones(pontinas ventrales)
Tiene experiencias de sufrimiento trombosis de la arteria basilar
Cuadripleja
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CEREBRO NORMALHoz del cerebrofalx
tentorioCORTE TRANSVERSAL
EDEMA CEREBRAL
TIPOS de EDEMA CEREBRAL
DESPLAZAMIENTOSFenmeno de
Kernohan: compresin del pednculo contralateral a la hernia uncal y hemiparesia homolateral Hemorragias de Duret: elongacin del puente-traccin vascularhemorragias pontinas
Efecto masa
OPISTOTONOS RIGIDEZ de NUCA
BRADICARDIA
COMPRESION del IIIPAR MIDRIASIS
ENCLAVAMIENTOHERNIACENTRALTRANSTENTORIAL
SINDROME de DETERIORO ROSTROCAUDAL
HERNIASUBFALCIAL
HERNIA UNCALhipocampo
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
compresin ventricular
desplazamiento de la linea media (meningea media) midriasis - compresin del III par
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
desplazamiento de la lnea media
HEMATOMA SUBDURALResonancia
magntica nuclear
HEMORRAGIA PONTINA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Inundacin ventricular
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
desplazamiento de la lnea media-compresin ventricular
HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA
Crisis hipertensiva-hemorragia intraparenquimatosa-subaracnoideacisternal-intraventricular
ANEURISMAS CEREBRALES
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
MUERTE ENCEFALICAPARO CIRCULATORIO CEREBRALAUSENCIA de FUNCIONES MUERTE de TEJIDOS LIBERACION de PRODUCTOS con ACCION SISTEMICA al TORRENTE CIRCULATORIO
Ley 24.193Artculo 23: El fallecimiento de una persona se considerar tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que debern persistir ininterrumpidamente seis (6) horas despus de su constatacin conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con prdida absoluta de conciencia; b) Ausencia de respiracin espontnea; c) Ausencia de reflejos ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas; d) Inactividad enceflica corroborada por medios tcnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Accin Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI). La verificacin de los signos referidos en el inciso d) no ser necesaria en caso de paro cardio-respiratorio total e irreversible.
Ley 24.193Artculo 24: A los efectos del artculo anterior, la certificacin del fallecimiento deber ser suscripta por dos (2) mdicos, entre los que figurar por lo menos un neurlogo o neurocirujano. Ninguno de ellos ser el mdico o integrar el equipo que realice ablaciones o implantes de rganos del fallecido. La hora del fallecimiento ser aquella en que por primera vez se constataron los signos previstos en el artculo 23. Artculo 25: El establecimiento en cuyo mbito se realice la ablacin estar obligado a: a) Arbitrar todos los medios a su alcance en orden a la restauracin esttica del cadver, sin cargo alguno a los sucesores del fallecido; b) Realizar todas las operaciones autorizadas dentro del menor plazo posible, de haber solicitado los sucesores del fallecido la devolucin del cadver; c) Conferir en todo momento al cadver del donante un trato digno y respetuoso.
Ley 24.193Artculo 26: Todo mdico que mediante comprobaciones idneas tomare conocimiento de la verificacin en un paciente de los signos descriptos en el artculo 23, est obligado a denunciar el hecho al director o persona a cargo del establecimiento, y ambos debern notificarlo en forma inmediata a la autoridad de contralor jurisdiccional o nacional, siendo solidariamente responsables por la omisin de dicha notificacin.
MUERTE ENCEFALICA
Afectacin de : Ncleo del Fascculo Solitario (neuronas barosensitivas) Neuronas Vagales del Nucleo Ambiguo Ncleos bulbares ventrolaterales rostrales(formacin reticular- neuronas simpatico excitatorias)
Organos circunventricularesNeuronas magnocelulares hipotalmicas
MUERTE ENCEFALICADiagnstico Clnico :Coma -Apnea -Arreflexia deTronco
Diagnstico Instrumental:Electroencefalograma plano Potenciales evocados
Eco-doppler transcraneanoAngiografa 4 vasos Centellografa99Tc
MUERTE ENCEFALICA TORMENTA ADRENERGICA DESACOPLE AUTONOMICO CARDIOVASCULAR RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA ACTIVACION INMUNOLOGICA ALORREACTIVIDAD POST-TRANSPLANTE (HLA) RESPUESTA GENETICA-INMEDIATA-GENES de RESPUESTA TEMPRANA (egr-1) simil hipertrofia
PROTEINA
S-100 b
MARCADOR SERICO de DAO NEUROLOGICO
Vida media plasmtica:2 horas
MARCADORES de INTEGRIDAD de la BARRERA HEMATOENCEFALICAvasosventrculoEspaciosubaracnoideo
Plexo coroideo
cerebro
vasos
Sintetizada en los procesos perivasculares del Astrocito.Liga calcio Se libera a la sangre ante la disrupcin de la barrera hematoenceflicaSintetizada por el epitelio de los plexos coroideos.Transporta tirosina en el cerebro.Se libera a la sangre ante la disrupcin de la barrera hematoenceflica se liga a la protena transportadora de Retinol en plasma
LCRcapilares
Plexo coroideoepndi mo
PROTEINA S-100 bMARCADOR de DAO NEUROLOGICO
S-100 b
PROTEINA S-100 bMARCADOR de DAO NEUROLOGICO
PROTEINA S-100 bMARCADOR PRONOSTICO de MUERTE CEREBRAL en el TRAUMATISMO CRANEANO
n= 47 total (GCS 3-8 =6) 17 muerte enceflica, 30 no S-100b: 2.32 vs 1.04 g/Lp= 0.0028
Anlisis de Regresin logstica: Valor inicial es predictor independiente de muerte enceflica junto a edad avanzada y Glasgow bajo
Dimopoulou I, Roussos C et al Neurology 2003
GFAPglial fibrillary acidic proteinFilamentos intermedios de Tipo III
Citoesqueleto del astrocito,interviene en el movimiento, comunicacin con neuronas, funcionamiento de la barrera, mantenimiento de la mielinizacin
NSEneuron specific enolaseEnolasa : enzima de la via glucolitica convierte 2-fosfoglicerato en fosfoenolpiruvato + H2O
Liberada en la injuria neural al LCR y sangreEn neoplasias neurales , neuroendocrinas , cancer de pulmon neuroblastoma, seminoma y uremicos en dialisis.
MUERTE ENCEFALICADESACOPLE AUTONOMICO CARDIOVASCULAR
Perdida de la oscilacin de la presin arterial. Invariabilidad de la frecuencia cardaca Prdida de la actividad de los barorreceptores Colapso vasomotor
Prdida de la Coherencia Cardaca
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
FIN