COMISION DE PRESTACIONES

I. SISTEMA:

I.1. CONCEPTO: Sistema es un conjunto de componentes o partes que tienen un orden preestablecido y armónico, que se interrelacionan e interactuan entre sí; a fin de lograr objetivos comunes (resultado esperado).

I.2. COMO FUNCIONA UN SISTEMA:

ENTRADA PROCESO SALIDA

RETROALIMENTACION O CONTROL

I.3. ¿LA CAJA NACIONAL DE SALUD SE PUEDE CONSIDERAR UN SITEMA?

Si, porque constituye un conjunto conformado por varios Departamentos, Secciones y Servicios dispuestos en un orden establecido de organización y funcionamiento, que interactuan permanentemente para el otorgamiento de las prestaciones en forma optima, de acuerdo a su POA y PEI institucional.

II. COMISION DE PRESTACIONES (Art. 349 Reg. C.S.S.)

Un componente o parte de la Caja Nacional de Salud, definida como un ente colegiado, encargado de todas las resoluciones sobre calificación y reconocimiento de prestaciones en los casos de ampliación de prestaciones sanitarias después de las primeras 26 semanas, autorización de hospitalización en clínicas particulares y demás determinaciones en materia de prestaciones que prevé el Código de Seguridad y su Reglamento. También resuelve el otorgamiento de las prestaciones en dinero o en especie de todos aquellos casos en discrepancia o en los no previstos en las disposiciones legales vigentes.II.1. COMPETENCIA:

La Comisión de Prestaciones conocerá, además de los casos indicados en el Art. 349 del Reglamento del Código de Seguridad Social, los siguientes:

a) Reembolso de gastos por compra de medicamentos.b) Ampliación en el otorgamiento de prestaciones médicas.c) Declaratoria de invalidez para beneficiarios hijos.d) Provisión de prótesis vital o funcional.e) Autorización o aval de transferencias de pacientes asegurados y

beneficiarios en Centros ajenos a la C.N.S.f) Solicitud de compra de servicios especializados y exámenes

complementarios en centros ajenos a la C.N.S. en casos individuales.

g) Autorización para extensión de Certificados de Incapacidad Temporal retroactivos.

h) Atenciones médicas en Centros Sanitarios distintos a la C.N.S.

II.2. JURISDICCION:

La Comisión Nacional de Prestaciones es una Instancia de Revisión de los actos y resoluciones emitidas por las Comisiones Regionales.Las Comisiones Regionales tienen jurisdicción en el ámbito que le corresponde.

II.3. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS:

Las Comisiones Regionales de Prestaciones actuarán como Tribunal de Primera Instancia, con facultades de conocer y resolver en primera instancia los casos sometidos a su conocimiento.

II.3.1. RECURSO DE REVISION.

Las resoluciones emitidas por las Comisiones Regionales de Prestaciones, como tribunal de primera instancia podrán ser recurridas en grado de REVISION ante la Comisión Nacional de Prestaciones.

II.3.2. RECURSO DE RECLAMACION:

Las resoluciones de la Comisión Nacional de Prestaciones podrán ser recurridas en grado de RECLAMACION ante el Honorable Directorio.

II.3.3. APELACION ANTE LA SALA SOCIAL Y ADMINISTRATIVA DE S.R. LA CORTE SUPERIOR DE DISTRITO.

La resolución del H. Directorio podrá ser apelada ante la Sala Social y Administrativa, con las formalidades que prevé el Código de Procedimiento Civil. Art. 525 Reg. C.S.S.

II.3.4. PLAZO PARA INTERPONER LOS RECURSOS.

Los recursos deberán ser presentados por escrito ante la Comisión que dictó la resolución en los siguientes plazos:

a) Cinco días hábiles para formular el recurso de revisión.b) Cinco días hábiles para formular el recurso de reclamación.c) Cinco días calendario para apelar ante la Sala Social y Administrativa.

Los plazos corren de momento a momento desde que fue notificado con la resolución; o en su caso, con el recurso.

III. TRANSFERENCIAS DE PACIENTES A CENTROS AJENOS A LA C.N.S.

La compra de servicios médicos en Centros Nacionales ajenos a la C.N.S. solo procede cuando no disponga en sus propios Centros Sanitarios de la atención especializada que requiera un trabajador o asegurado. Esta solicitud estará respaldada por el Informe de la Junta Médica.

III. 1. REQUISITOS.

a) Orden Médica original (Fotocopia legalizada por Asesoría Legal).b) Fotocopia legalizada del AVC-04 y la del beneficiario (a) (legalizada

en Afiliación).c) Fotocopia legalizada de la Cédula de Identidad del asegurado y

beneficiario (legaliza Asesoría Legal).d) Fotocopia de boleta de pago legalizada en su trabajo, excepto de

rentistas que legaliza Asesoría Legal.e) Fotocopia legalizada de Carnet de Asegurado (legaliza afiliación).f) Informe de Junta Médica.g) Con todo el legajo deriva a C.R.P. para Resolución, vía Apoyo

Secretaría C.R.P. h) Si viene de otra Regional o Distrital, debe acompañar Transferencia,

Junta Médica.i) En caso de ampliación de prestaciones médicas, el Médico Tratante

debe especificar el tiempo probable de recuperación, tomando en cuenta el plazo máximo de ampliación las primeras 26 semanas que son otras 26 semanas.

IV. REEMBOLSO DE GASTOS.

Son sumas de dinero que los asegurados pueden recobrar por sumas erogadas en el pago de prestaciones médico quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farmacéuticas y otras que la Institución no pudo concederles, por las siguientes circunstancias:

a) Cuando dada la urgencia y el riesgo que corría la vida del asegurado

o beneficiario, no pudo o ser trasladado a su Centro de Adscripción o a cualquier otro Centro de la C.N.S.

b) Cuando la C.N.S. no disponga en sus propios Centros Sanitarios establecidos en todo el país de los servicios necesarios para prestar atención especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios. En este caso se le entregará obligatoriamente al asegurado o beneficiario un comprobante de NO ADMISION (FORM. DM-118) firmado por la Trabajadora Social y/o el responsable de admisión del Centro Sanitario u Hospital de la C.N.S.

c) En los casos de imposibilidad material por parte de los Centros Sanitarios para el otorgamiento de prestaciones requeridas.

d) Por causa de súbita aparición de enfermedades ocurridas por siniestro, accidente, o situaciones imprevisibles que impida al asegurado o beneficiario, recurrir a los servicios médicos de la Caja y que por tanto dieron lugar a atención médica o internación en Centros ajenos a la Institución.

MUY IMPORTANTE.

En todos los casos será necesaria la autorización expresa y motivada de la Comisión de Prestaciones.

En caso de internación en Centros sanitarios ajenos a la C.N.S., el asegurado o sus familiares comunicarán el hecho por escrito a la Jefatura Médica Regional dentro del plazo fatal de TRES DIAS HABILES; salvo imposibilidad por fuerza mayor.

IV.1. REQUISITOS PARA SOLICITAR REEMBOLSO DE GASTOS.

a) Form. AVC-04 b) Última papeleta de pago.c) Comprobante de no admisión expedido por el Centro de la C.N.S.d) Recetas oficiales de la Institución con sello de SIN EXISTENCIA

firmados y sellados por el responsable del servicio.e) Facturas originales de la Clínica o el facultativo a nombre de la C.N.S.

y NIT.f) Copia de la nota de comunicación por la que dio aviso a la C.N.S. de

su internación en un Centro particular.

IV.2. PRESCRIPCION.

La acción para solicitar este reembolso, prescribe en el plazo de TRES meses a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en el

Centro particular.

V. AMPLIACION DE PRESTACIONES MEDICAS.

En aplicación del Art. 16 del C.S.S. y Art. 39 de su Reglamento, el Médico Tratante de la C.N.S., antes que se cumplan las primeras 26 semanas de prestaciones por una misma enfermedad, en los casos que se demuestre clínicamente la posibilidad de recuperación del enfermo y con el Vo.Bo. del Jefe del Servicio, podrá solicitar la ampliación de las prestaciones médicas máximo por otras 26 semanas.

Esta solicitud deberá ser dirigida al Jefe Médico Regional, acompañando el AVC-04 y última papeleta de pago.

VI. PRESTACIONES MÉDICAS DE POR VIDA A HIJOS DECLARADOS INVALIDOS.

Antes que el beneficiario cumpla los 19 años de edad, el médico tratante debe presentar un informe para su declaratoria de invalidez, a los efectos de ampliación de prestaciones de por vida conforme prevé el Art. 14 Inc. b) del C.S.S..

Esta norma fue ampliada por la Circular 10/2003 de fecha 08 de agosto del año 2003, emanada de la Jefatura Nacional de Trabajo Social que admite la ampliación de prestaciones de por vida para aquellos beneficiarios que antes de sus 19 años de edad, recibieron tratamiento por enfermedades reconocidas por el seguro social, aunque no hayan hecho el trámite de invalidez a causa del desconocimiento del trámite, o por no haber sido orientado por el Médico Tratante.

VII. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL RETROACTIVO.

Se concede en la vía de la excepción, cuando el asegurado (a) recurrió voluntariamente a servicios médicos ajenos a la Institución; con la aclaración que NO SE LE RECONOCERA REEMBOLSO DE NINGUNA NATURALEZA POR ESTOS GASTOS.

VII. 1. REQUISITOS:

a) Solicitud formulada por el asegurado (a) a la Jefatura Médica Regional.

b) Formulario AVC-04c) Ultima boleta de pago.d) Certificado médico en formulario valorado del Colegio Médico.e) Informe Social técnico donde señale con exactitud el tiempo de la

baja.

VIII. RIESGOS EXTRAORDINARIOS.

No reconoce el Seguro Social administrado por la C.N.S.

a) Uso de motocicletas.b) Utilización de aviones que no hagan servicio público, vuelos en

aviones sin motor.c) Servicio militar en el extranjero.d) Participación en peleas, riñas y combates entre dos o más personas,

con excepción: no haber intervenido primero en la pelea, ser atacado o resulte herido por haber socorrido a otra persona.

e) Los peligros a que se exponen provocando violentamente a otras personas.

f) Resistencia a los agentes del orden.g) Participación y presencia voluntaria en asambleas o reuniones

prohibidas por autoridades.h) Exposición voluntaria a un peligro.

ACLARACION.

En estricta aplicación del Art. 7° del D.L. 14643, deben ser atendidos por la C.N.S., empero el importe de las prestaciones debe ser cargado al que resulte culpable del hecho; sea por culpa o dolo.

En este caso debe tomarse en cuenta el SOAT

IX. ATENCIÓN MEDICA DE EMERGENCIA A TRABAJADORES DE EMPRESAS EN MORA.

En aplicación del Art. 484 del Reglamento del Código de Seguridad Social, solamente corresponde otorgar atención médica de emergencia a los trabajadores y beneficiarios de empresas en mora, debiéndosele facturar el doble del costo de las prestaciones al empleador negligente.

FIN

BIBIOGRAFIA.

Constitución Política del Estado.Código de Seguridad Social y su Reglamento.

D.L. 13214.D.L. 14643D.S. 21637Reglamento de Comisiones de Prestaciones.

TEXTO PREPARADO Y ORDENADOPOR EL ABOGADO OSCAR OSINAGA RIBERA,

SERVIDOR PUBLICO DE LA C.N.S. REG. SANTA CRUZSANTA CRUZ, AGOSTO DE 2005.

COMISION DE PRESTACIONES

AREA: Seguridad Social.

EXPOSITOR: Abog. Oscar Osinaga Ribera

LUGAR: Hospital Obrero Nº 3, C.N.S.

Santa Cruz de la Sierra – Bolivia