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revista del

ComitCientficode la aesan

N 14

acc


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Revista del Comit Cientfco de la AESAN

Madrid, 2011


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ComitCientfco

revista del

de la asesan

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Los Inormes que se incluyen a continua-

cin son el resultado de las consultas

que la Agencia Espaola de Seguridad

Alimentaria y Nutricin (AESAN) y otras

instituciones hacen al Comit Cientfco.

Esta revista y sus inormes se presentan

conorme a normas de presentacin y

publicacin de bibliograa cientfca in-

ternacionalmente aceptadas. De ello se

deriva, entre otras, la necesidad de abor-

dar su estudio e interpretacin desde

la consideracin ineludible de las citas

bibliogrfcas reerenciadas en el texto

y enumeradas en el apartado Reeren-

cias que se incluye al fnal de los Inor-

mes. Lo contrario, adems de difcultar

su comprensin integral, pudiera llevar

a extraer conclusiones parciales o equi-

vocadas, divergentes del inorme en su

conjunto.

Nota del Comit Editorial

Revista del Comit Cientfco de la AESAN

Consejo Editorial

Presidenta de Honor

Leire Pajn Iraola

Editores Jee

Roberto Sabrido Bermdez

Ana Mara Troncoso Gonzlez

Secretario del Comit Cientfco y editor

Vicente Caldern Pascual

Coeditores

Milagros Nieto Martnez

Rosa Sanchidrin Fernndez

Octavio Rivera Atienza

Consejo Editorial Cientfco

Presidenta del Comit Cientfco

Rosaura Farr Rovira

Vicepresidente del Comit Cientfco

Francisco Martn Bermudo

Ana Mara Camen Fernndez

Alberto Cepeda Sez

Mariano Domingo lvarez

Antonio Herrera Marteache

Flix Lorente Toledano

M Rosario Martn de Santos

Emilio Martnez de Victoria Muoz

M Rosa Martnez Larraaga

Antonio Martnez Lpez

Cristina Nern de la Puerta

Teresa Ortega Hernndez-Agero

Perfecto Paseiro Losada

Catalina Pic Segura

Rosa Mara Pint Sol

Antonio Pla Martnez

Daniel Ramn Vidal

Jordi Salas-Salvad

M Carmen Vidal Carou

Coordinadores de la edicin

Ricardo Lpez Rodrguez

Marta Prez Gonzlez

Responsable de Comunicacin de la AESAN

Juan Julin Garca Gmez

AESAN: Alcal, 56. 28071. Madrid Correo electrnico: [email protected]

Diseo y maquetacin Imprime

Montserrat Gmez Artegra

ISSN: 1885-6586

D.L.: M-27353-2005


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ndice

Prlogo

Inorme del Comit Cientco de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y

Nutricin (AESAN) sobre el botulismo inantil


Nutricin (AESAN) en relacin al eecto sobre la poblacin espaola de la derogacin

de la normativa nacional sobre lmites mximos permitidos para las afatoxinas B1,

B2, G

1y G

2en alimentos


Nutricin (AESAN) en relacin a los estudios de vida til para Listeria monocytogenes

en determinados productos alimenticios

Inorme del Comit Cientco de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria

y Nutricin (AESAN) en relacin a la evaluacin del riesgo de la exposicin de

lactantes y nios de corta edad a nitratos por consumo de acelgas en Espaa

Inorme del Comit Cientco de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria

y Nutricin (AESAN) sobre contaminacin vrica de los alimentos, con especial

nasis en moluscos bivalvos, y mtodos de control

Colaboraciones

Evaluacin del riesgo del consumo de derivados crnicos rescos por determinados

grupos de poblacin en relacin con la modicacin del Real Decreto 1376/2003,

por el que se establecen las condiciones sanitarias de produccin, almacenamiento

y comercializacin de las carnes rescas y sus derivados en los establecimientos de

comercio al por menor

Cooperacin cientca con la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)

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Este nmerode la Revista del Comit Cientco de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y

Nutricin incluye cinco inormes elaborados por miembros del Comit y que han sido discutidos y

aprobados en la sesin correspondiente. Se tratan temas de inters para la seguridad alimentaria tales

como: la legislacin relativa a afatoxinas, el botulismo inantil, Listeria y vida til de los alimentos,

nitratos en acelgas y virus entricos. Se comentan a continuacin algunos aspectos de inters.

El Reglamento (CE) N 1881/2006 establece los contenidos mximos para la afatoxina B1

y la

suma de afatoxinas B1

, B2

, G1

y G2

en los alimentos ms recuentemente contaminados por toxinas,

que pueden constituir un riesgo para la salud humana. Y por otra parte, en Espaa el Real Decreto

475/1988 establece contenidos mximos permitidos de afatoxina B1

y de la suma de las mencionadas

afatoxinas en alimentos para consumo humano, en general. Se plantea la cuestin de la conveniencia

o no de derogar el mencionado Real Decreto por el eecto que ello podra tener sobre la poblacin

espaola. Tras revisar la inormacin disponible se concluye que a alta de inormacin representativa

sobre la presencia de afatoxinas en determinados alimentos, como por ejemplo la chua, que el

Reglamento no incluye, no parece oportuna la derogacin del Real Decreto 475/1988, ya que protege

al consumidor rente a alimentos no regulados por el Reglamento de la Comunidad Europea.

La gravedad del botulismo inantil y la existencia de algunos casos en Espaa, si bien la incidenciaes baja, son las causas por las que la Direccin Ejecutiva de la AESAN solicit al Comit Cientco la

elaboracin de un inorme, que permita valorar el grado de conocimiento sobre el tema y su relacin

con el consumo de alimentos. De la revisin realizada, exhaustiva y actualizada, se desprende que: el

botulismo inantil se produce por la ingesta de esporas de Clostridium botulinum durante el primer ao

de vida, perodo en que debido a la inmadurez de la fora intestinal, las esporas pueden pasar a ormas

vegetativas que liberan neurotoxinas al llegar al intestino grueso. No es cil identicar el alimento

vehculo de las esporas y cuando se consigue se trata de miel, en la mayora de los casos, aunque

tambin se han mencionado especies vegetales utilizadas en inusin. Al ser el procesado insucientepara eliminar las esporas, se desaconseja su uso durante el primer ao de vida. El cumplimiento de

esta recomendacin reduce el riesgo de orma signicativa. Un aspecto de inters a destacar es la

importancia de incluir en las encuestas epidemiolgicas las condiciones ambientales que rodean al

nio, debido a la amplia distribucin de las esporas en el suelo.

En alimentos listos para el consumo, que pueden avorecer el crecimiento de Listeria monocytogenes,

el Reglamento (CE) N 2073/2005 establece ausencia del mencionado microorganismo en 25 g o un

lmite de 100 uc/g en alimentos listos para el consumo, no destinados a lactantes o a usos mdicos

especiales, siempre que el abricante pueda demostrar, a satisaccin de la autoridad competente, que

no se superar dicho lmite durante toda la vida til del producto. El inorme elaborado proporciona

pautas para ayudar al abricante en la eleccin de la mejor manera de determinar la vida til de los

Prlogo


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alimentos que produce, y a las autoridades competentes para comprobar, cuando sea pertinente, que

el abricante del producto cumple con el requisito de no superar el lmite de 100 uc/g de Listeria

monocytogenes durante la vida til del producto.

Recientemente, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria ha publicado la evaluacin de los

posibles eectos en nios de los nitratos presentes en algunas verduras de hoja (espinacas y lechuga).En las conclusiones se seala la ausencia de riesgo de los contenidos de nitratos en lechugas y el riesgo

de metahemoglobinemia en nios de 1 a 3 aos para consumos de espinacas que excedan la racin

diaria. Sin embargo, la evaluacin no incluye las acelgas que tambin pueden ser ricas en nitratos, ni

se dispone de normativa alguna relativa a contenidos mximos de nitratos en acelgas. Tras evaluar

la inormacin disponible sobre los contenidos de nitratos en acelgas, el Comit considera adecuado

establecer valores mximos, al igual que se ha hecho en las espinacas, al tiempo que aconseja ampliar

a las acelgas las recomendaciones de consumo de espinacas.

Los Norovirus humanos, causantes de gastroenteritis, y el virus de la hepatitis A, que origina he-patitis aguda, son los principales virus asociados a enermedades de transmisin alimentaria. Los

virus entricos constituyen un riesgo para la salud del consumidor al mostrar una elevada estabilidad

ambiental, hallarse en alimentos que suelen consumirse crudos o poco cocinados y que adems pueden

contaminarse por una elaboracin inadecuada por manipuladores, sintomticos o asintomticos,

excretores de virus. Los alimentos con mayor probabilidad de hallarse contaminados por dichos

virus son: los moluscos bivalvos (por su elevada capacidad de ltracin y de concentracin de virus

potencialmente presentes en las aguas), las verduras que se consumen crudas en ensalada y las bayas

irrigadas por aguas con aportes ecales. Al ser Espaa un importante pas productor y consumidor

de moluscos bivalvos se solicit al Comit Cientco la elaboracin de un inorme que valorase el

estado de conocimiento en relacin a la contaminacin vrica de los alimentos y sus mtodos de

control, con especial atencin a los moluscos bivalvos. El inorme elaborado por expertos es muy

completo, y en l se pone de maniesto: el bajo porcentaje de inecciones por virus entricos asociados

al consumo de alimentos contaminados; y que los alimentos ms a menudo asociados a gastroenteritis

y hepatitis son los contaminados en origen y en menor medida lo que se contaminan por manipulacin

incorrecta durante su preparacin. Por otra parte, la no multiplicacin in vitroen cultivos celulares

de los virus mencionados, hace que para su deteccin en matrices alimentarias se requiera el uso

de tcnicas moleculares (RT-PCR), que han sido desarrolladas y validadas por el Comit Europeode estandarizacin (CEN/TC 275/WG6/TAG4-viruses in oods). Si bien las tcnicas moleculares de

cuanticacin no proporcionan inormacin sobre el potencial ineccioso de las muestras analizadas,

se dispone de datos que permiten conrmarlo. Para disminuir al mximo el riesgo para la poblacin,

teniendo en cuenta que el riesgo cero no existe, es necesario denir los lmites mximos de copias

genmicas permisibles presentes en las muestras de alimentos.

Espero que los comentarios anteriores animen a leer, estudiar, valorar y utilizar los inormes rea-

lizados, por su inters y actualidad en el campo de la seguridad alimentaria.

Rosaura Farr Rovira

Presidenta del Comit Cientco de la AESAN


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Inorme del Comit Cientco de la Agencia Espaola de Seguridad

Alimentaria y Nutricin (AESAN) sobre el botulismo inantil

Miembros del Comit Cientfco

Rosaura Farr Rovira, Francisco Martn Bermudo, Ana Mara CamenFernndez, Alberto Cepeda Sez, Mariano Domingo lvarez, Antonio

Herrera Marteache, Flix Lorente Toledano, M Rosario Martn de Santos,

Emilio Martnez de Victoria Muoz, M Rosa Martnez Larraaga, Antonio

Martnez Lpez, Cristina Nern de la Puerta, Teresa Ortega Hernndez-

Agero, Perecto Paseiro Losada, Catalina Pic Segura, Rosa Mara Pint

Sol, Antonio Pla Martnez, Daniel Ramn Vidal, Jordi Salas-Salvad, M

Carmen Vidal Carou.

Secretario


Nmero de reerencia: AESAN-2011-001

Documento aprobado por el Comit Cientco ensu sesin plenaria de 18 de mayo de 2011

Grupo de Trabajo

M Rosario Martn de Santos (Coordinadora)


Flix Lorente Toledano

Antonio Martnez Lpez

Teresa Ortega Hernndez-Agero

Cristina Alonso Andicoberry (AESAN)

Resumen

El botulismo inantil es una enermedad que se presenta en nios de entre 1 y 52 semanas de edad,

cuando ingieren esporas de Clostridium botulinum. Las esporas, en el intestino grueso, pasan a or-

mas vegetativas y liberan neurotoxinas que actan a nivel de la unin neuromuscular impidiendo

la liberacin del neurotransmisor acetilcolina. La gravedad de la enermedad resultante vara desde

una leve hipotona a parlisis fcida sistmica, habindose llegado incluso a considerar causa de

muerte sbita en lactantes. Las esporas de C. botulinum se encuentran ampliamente distribuidas en el

suelo y en los sedimentos acuticos de todo el mundo. De los posibles alimentos que se han tratado

de vincular con el botulismo inantil (miel, jarabe de maz, preparados deshidratados para lactantes,

cereales, inusiones de especies vegetales, etc.), la miel es el que con mayor recuencia aparece como

responsable en los casos en los que se logra identicar la uente. No obstante, en la mayora de las

ocasiones no es posible esclarecer el origen de las esporas responsables de la enermedad.

Muchos investigadores han sealado la importancia de las condiciones ambientales que rodean al

nio y que acilitan su exposicin a las esporas de C. botulinum, citndose como actores de riesgo elcontacto con polvo o tierra en domicilios ubicados en zonas rurales donde se llevan a cabo actividades

agrcolas y ganaderas, as como en reas urbanas con abundantes zonas en construccin que implican

movimientos de tierra, o cuando se realizan obras de rehabilitacin en los inmuebles.

Se considera que la mnima dosis inectiva de esporas de C. botulinum est comprendida entre 10

y 100 esporas. Los datos epidemiolgicos actuales permiten considerar que el riesgo de padecer la

enermedad es bajo en los nios menores de 12 meses si se evita el consumo de miel y/o inusiones

de especies vegetales.

Palabras clave

Botulismo inantil, toxinas botulnicas, miel, inusiones de especies vegetales, polvo.


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Report o the Scientiic Committee o the Spanish Agency or Food Saety

and Nutrition (AESAN) on inant botulism.

Abstract

Inant botulism is a disease that occurs in inants between 1 and 52 weeks years o age whenspores oClostridium botulinum are ingested. These spores germinate and produce neurotoxins in the

large intestine lumen. These toxins act at the neuromuscular junction blocking release o acetylcholine

neurotransmitter. Clinical severity varies rom a mild hipotony to systemic faccid paralysis. It has even

been considered as the cause o inant sudden death. C. botulinum spores are commonly ound in soil

samples and aquatic sediments throughout the world. Honey is the most well-documented ood source

oC. botulinum spores or inants although corn syrup, inant ormulas, dry cereals, plants inusions and

dust have been also associated with inant botulism. However, or the majority o cases the source o

the causative spores remains unclear.Researchers have also stressed the importance o the childs natural environment that may acilitate

the exposure to C. botulinum spores. Contact with dust or soil in houses rom rural areas, where

arming activities are carried out, has also been cited as a risk actor. As well as urban areas with big

areas under construction involving earthmoving or restoration works in buildings.

It is considered that the minimum inective dose o spores oC. botulinum may be as low as 10-100

spores. Current epidemiological data indicate that the risk o disease is low in inants less than 1 year

old by avoiding the consumption o honey and/or plants inusions.

Key words

Inant botulism, botulinum neurotoxin, honey, plants inusions, dust.


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Introduccin

Debido a la gravedad del botulismo inantil y a pesar de su baja incidencia, la existencia de casos en

Espaa ha determinado que la Direccin Ejecutiva de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria

y Nutricin (AESAN) haya solicitado al Comit Cientco la elaboracin de un inorme que valore el

estado del conocimiento respecto al botulismo inantil y su relacin con el consumo de alimentos.Se denomina botulismo a una enermedad neurolgica grave que aecta al hombre y a los animales,

caracterizada por una parlisis fcida y producida por neurotoxinas (Hatheway, 1990) (Midura, 1996).

En la actualidad, se reconocen cuatro tipos de botulismo: intoxicacin botulnica clsica, botulismo de

las heridas, botulismo inantil y botulismo por inhalacin.

La intoxicacin botulnica clsica se produce por la ingestin de alimentos que contienen neurotoxinas

sintetizadas por C. botulinum al multiplicarse en los alimentos. En 1821, Justinus Kerner estudi una serie

de intoxicaciones alimentarias que atribuy al consumo de salchichas mal elaboradas, denominando a

la enermedad botulismo, del latnbotulus

(salchicha). Kerner lleg a extraer un compuesto txico de lassalchichas que identic como el responsable de la enermedad. En 1897, el microbilogo belga Emile-

Pierre van Ermengen aisl una bacteria esporulada, Gram positiva y anaerobia en un jamn responsable

de una intoxicacin alimentaria, a la que denomin Bacillus botulinus (C. botulinum en la actualidad).

En 1951, se describi el botulismo de las heridas que se desencadena cuando stas se inectan

con esporas de C. botulinum, que pasan a ormas vegetativas y producen las neurotoxinas. Se han

detectado casos en drogodependientes por inyeccin intravenosa (Kuusi et al., 1999) (Barry et al., 2009).

El botulismo inantil no se reconoci hasta 1976 (Midura y Arnon, 1976) (Pickett et al., 1976). Se

presenta en nios de entre 1 y 52 semanas de edad, que ingieren esporas de C. botulinum. Las esporas,

en el intestino grueso, pasan a ormas vegetativas y liberan neurotoxinas que actan a nivel de la unin

neuromuscular impidiendo la liberacin del neurotransmisor acetilcolina. La gravedad de la enermedad

resultante vara desde una leve hipotona de pares craneales seguida de parlisis fcida descendente,

simtrica, aguda, aebril a parlisis fcida sistmica, habindose llegado incluso a considerar causa

de muerte sbita en lactantes. La variada sintomatologa y su presentacin inespecca determina que

sea una enermedad dicil de diagnosticar y que pueda conundirse con otros procesos, principalmente

con el sndrome de Guillain-Barr y la Miastenia gravis (Arnon, 2004). El botulismo inantil se ha

detectado en muchos pases, aunque los niveles de noticacin han sido muy variables. La ausencia

de casos suele atribuirse ms a dicultades en el diagnstico y sistema de noticaciones que a lainexistencia de la enermedad. Tambin se ha descrito en adultos una orma de botulismo similar

al inantil, que se presentara vinculada a inecciones gastrointestinales, tratamientos prolongados

con antibiticos y ciruga intestinal (Chia et al., 1986) (Freedman et al., 1986) (Grin et al., 1997).

El botulismo por inhalacin de las neurotoxinas ira asociado a acciones bioterroristas. Se considera

que un gramo de toxina puricada podra provocar la muerte por inhalacin a ms de un milln

de personas, aunque pueden existir dicultades tcnicas para su diseminacin (Arnon et al., 2001).

Identicacin del peligro

En 1976, el botulismo inantil se reconoce por primera vez como una orma clnica de botulismo

dierente de la intoxicacin botulnica clsica (Midura y Arnon, 1976) (Pickett et al., 1976). No obstante,


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existe constancia de un caso documentado aunque mal diagnosticado ocurrido en 1931 en Caliornia

(Arnon et al., 1979).

A dierencia de la intoxicacin botulnica clsica que se desencadena por la ingestin de neurotoxinas

presentes en el alimento, el botulismo inantil puede considerarse como un evento oportunista en el

que esporas de C. botulinum penetran en el intestino grueso donde la inmadurez de la fora intestinalpermite que las esporas germinen, pasen a ormas vegetativas y liberen las neurotoxinas. Asimismo,

cepas de Clostridium butyricum y de Clostridium baratiihan sido tambin responsables de algunos

casos de botulismo inantil por toxinas E y F (McCroskey et al., 1991) (Gimenez et al., 1992) (Fenicia et

al., 2002) (Arnon, 2004) (Barash et al., 2005) (Brook, 2007) (Abe et al., 2008).

Desde 1976 se han noticado ms de 2.900 casos a nivel mundial y hoy se considera la orma ms

recuente de botulismo en muchos pases (Koepke et al., 2008) (Barash et al., 2010) (Lquez et al.,

2010).

Caracterizacin del peligro

1. Caractersticas del agente y su patogenia

C. botulinum es un bacilo Gram positivo, anaerobio estricto y esporulado. Las esporas de C. botulinum

estn ampliamente distribuidas en el suelo y en los sedimentos acuticos, pudiendo contaminar

distintos tipos de alimentos (Tanzi y Gabay, 2002) (EFSA, 2005) (Lindstrm et al., 2010).

C. botulinum, en uncin de las toxinas que elabora, se clasica en siete tipos (A, B, C, D, E, F y G).

Los tipos A, B, E, F y G son los que se asocian con el botulismo en el hombre, mientras que los tipos

C y D aectan a los animales. No obstante, se han noticado algunos casos espordicos en el hombre

producidos por los tipos C y D (Fenicia y Anniballi, 2009). Generalmente, cada cepa de C. botulinum

produce una nica toxina aunque existen cepas que pueden sintetizar ms de una (Arnon, 1984), en

cuyo caso se designan en uncin de la toxina mayoritaria que elaboran (Ab, A, Ba y B). Tambin se

han encontrado cepas de C. butyricum y C. baratii, que manteniendo todas las caractersticas tpicas

de estas dos especies, producen las toxinas E y F, respectivamente (Brook, 2007).

Las cepas de C. botulinum tambin se clasican en cuatro grupos (I-IV) en uncin de sus dierentes

propiedades bioqumicas y en especial con relacin a su capacidad proteoltica. Las cepas de C.

botulinum que producen el botulismo en el hombre pertenecen a los grupos I (cepas proteolticas que

producen las toxinas A, B y F) y II (cepas no proteolticas que producen las toxinas B, F y E). Las esporasde las cepas del grupo I son ms termorresistentes que las del grupo II. Las toxinas, por el contrario,

son todas termolbiles (Lindstrm et al., 2010).

Con relacin al botulismo inantil, los tipos de C. botulinum aislados ms recuentemente han sido

el A y B, mientras que los tipos E y F se han descrito en menor medida (Lquez et al., 2010). Asimismo,

en la bibliograa se cita un caso producido por C. botulinum tipo C (Koepke et al., 2008). Tambin se

han identicado cepas que producen las toxinas Ab, Ba y B (Fathalla et al., 2008) (Fenicia y Anniballi,

2009). Paralelamente, cepas de C. butyricum que producen la neurotoxina E y cepas de C. baratiique

producen la neurotoxina F se han asociado con casos de botulismo inantil (McCroskey et al., 1991)

(Barash et al., 2005) (Abe et al., 2008). La mayor parte de las cepas de C. botulinum responsables del

botulismo inantil son proteolticas (Brook, 2007).


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La toxina botulnica se considera uno de los compuestos txicos ms letales para el hombre. Algunos

autores establecen la dosis letal oral para el hombre en 1 g/kg (Sobel, 2005).

Las toxinas botulnicas sintetizadas en el interior de la clula tienen un peso molecular aproximado

de 150 kDa y escasa toxicidad. Se liberan al medio al lisarse la clula aunque tambin pueden hacerlo

al nal de la ase exponencial de crecimiento. La toxina botulnica no se libera en orma libre sinounida a otras protenas conocidas como progenitores de la toxina (hemaglutininas y protenas no

hemaglutinantes), cuya uncin es proteger a la toxina de su degradacin y acilitar su jacin a

receptores de las clulas intestinales. La toxina botulnica una vez liberada se desdobla en una

cadena pesada (100 kDa) y una cadena ligera (50 kDa) por la accin de proteasas producidas por el

microorganismo o presentes en los tejidos (Smith, 2009). Las dos subunidades permanecen unidas por

un puente disuluro y el desdoblamiento ocurre a un tercio aproximadamente del extremo N-terminal.

La cadena ligera es una endopeptidasa que contiene Zn2+ e hidroliza una o ms de las tres protenas

intracelulares (sinaptobrevina, sintaxina y complejo SNAP-25) necesarias para la usin vesicular y laliberacin del neurotransmisor acetilcolina (Pellizzari et al., 1999) (Brook, 2007) provocando, en ltima

instancia, la parlisis fcida caracterstica de esta enermedad.

En el botulismo inantil, los sntomas que con mayor recuencia se presentan, tras un periodo de

incubacin de aproximadamente tres das, son el estreimiento inicial e inapetencia, y progresivamente

disminucin de los movimientos, prdida de la expresin acial, llanto dbil, disuncin en la deglucin

con prdida del refejo nauseoso, parlisis oculares, debilidad del tronco e hipotona generalizada,

simtrica y descendente.La evolucin de la enermedad es variable y oscila desde una rpida recu-

peracin cuando los nios son hospitalizados antes de que aparezcan los sntomas respiratorios

(Midura, 1996), hasta el allecimiento. Como se ha comentado en la introduccin, C. botulinum

tambin se ha asociado a casos de muerte sbita en nios. Bhnel et al. (2001) llevaron a cabo un

estudio durante cinco aos en el que analizaron 75 casos que incluan 57 clasicados como de muerte

sbita. De las muestras investigadas, en 15 se detect la toxina o el microorganismo, por lo que estos

autores concluyeron que en estos casos se podra atribuir la muerte a C. botulinum, recomendando

a las autoridades sanitarias que se investigara su presencia en casos de muerte repentina en nios

menores de 1 ao.

El botulismo inantil se conrma por la deteccin de las neurotoxinas en heces o por el aislamiento

en heces de los microorganismos productores de la toxina (Fenicia y Anniballi, 2009). En las muestrasde sangre raramente se encuentran niveles detectables de neurotoxina. En los alimentos sospechosos

se investiga la presencia de esporas de C. botulinum y en caso positivo, se comprueba si son del

mismo tipo que las aisladas del paciente, comparndose posteriormente las cepas mediante tcnicas

genticas (Brett et al., 2005) (Barash et al., 2010).

El tratamiento convencional con antitoxina botulnica equina para adultos no est recomendado en

nios, ya que su ecacia nunca ha sido evaluada en ensayos controlados y es recuente la aparicin

de reacciones analcticas (Fox et al., 2005) (Crdenas et al., 2007). En el ao 2003, la FDA (Food and

Drug Administration) aprob el empleo de inmunoglobulina humana especca (BabyBIGR) para el

tratamiento de aquellos lactantes en los que se sospeche de esta enermedad. Se trata de anticuerpos

humanos obtenidos a partir de plasmas procedentes de adultos inmunizados que tienen la capacidad


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de neutralizar la toxina botulnica circulante en sangre. Desde 2005, el BabyBIGR est disponible

para tratar lactantes hospitalizados uera de Estados Unidos. Antes de disponer de este rmaco, el

botulismo inantil se acompaaba de una alta morbimortalidad (Crdenas et., al 2007) (Lpez Laso et

al., 2008).

2. Relacin dosis-respuesta

En el botulismo inantil, la mnima dosis inectiva de esporas de C. botulinum cuya ingestin podra

desencadenar los sntomas no se conoce con exactitud, aunque se considera comprendida entre

10 y 100 esporas (Bianco et al., 2008). En un estudio intragstrico de dosis-respuesta realizado por

Sugiyama y Mills (1978) en cras de ratones, se determin que la dosis inectiva 50 (ID50

) era de 700

esporas de C. botulinum y de 1.500 esporas en cras de rata (Moberg y Sugiyama, 1980).

3. Poblacin susceptible

La edad es el nico actor de predisposicin reconocido en el botulismo inantil. La mayor parte de los

casos que se registran se producen en nios con edades comprendidas entre 1 y 52 semanas, siendo la

edad media de presentacin las 13 semanas (Brook, 2007) (Koepke et al., 2008). Tambin puede aectar,

en casos muy excepcionales, a nios de mayor edad con alteraciones intestinales, inmunodeprimidos

o despus de tratamientos prolongados con antibiticos (Chia et al., 1986) (Freedman et al., 1986)

(Grin et al., 1997).

Los adultos sanos y los nios mayores ingieren con los alimentos esporas de C. botulinum de manera

habitual sin desarrollar la enermedad. Este hecho parece deberse a la madurez de la fora intestinal.

En los nios de corta edad, la fora intestinal es ms simple tanto cualitativa como cuantitativamente,

de orma que no impide la colonizacin de la mucosa por parte de las esporas de microorganismos del

gnero Clostridium (Midura, 1996) (Arnon, 2004).

4. Factores de riesgo

Algunos autores han sugerido que el tipo de lactancia, tiempo de lactancia materna, edad en la que

se introducen nuevos alimentos, etc., podra infuir en la presentacin del botulismo inantil (Nevas et

al., 2005).

El tipo de leche consumida por los aectados ha sido uno de los principales actores analizados,debido a las dierencias existentes en la composicin inmunolgica entre la leche materna y las leches

comerciales, en cuanto a su infuencia sobre la microfora intestinal que es la que debe competir con las

esporas de C. botulinum en la colonizacin intestinal. La edad de aparicin de los sntomas es menor

en el caso de nios alimentados con lactancia articial (Arnon, 2004), donde la gravedad del proceso

suele ser mayor, lo que podra estar relacionado con una menor presencia de inmunoglobulinas A,

lactoerrina, lisozima o con el tipo de fora intestinal. Con relacin a los nios alimentados con leche

materna, se considera que el periodo ms crtico es el que coincide con la introduccin de nuevos

alimentos, lo que ira acompaado de un cambio importante en el tipo de fora intestinal. Sin embargo,

son varios los autores que concluyen que no es posible establecer una relacin directa entre el tipo de

alimentacin y la aparicin de la enermedad (Fenicia y Anniballi, 2009).


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Otro actor que puede avorecer la aparicin del botulismo inantil es la ralentizacin de la motilidad

intestinal, medida como la recuencia de deecacin. Menos de una deposicin al da se considera un

actor de riesgo tanto para los bebs alimentados con lactancia materna como con lactancia articial.

La existencia de divertculos de Meckelparece ser un actor predisponente en el caso del botulismo

inantil producido por C. butyricum. Sin embargo, esta relacin no se ha demostrado en el caso de C.botulinum (Arnon, 2004).

De todos los posibles alimentos que se han tratado de vincular con el botulismo inantil (miel, jarabe

de maz, azcar, preparados deshidratados para lactantes, cereales, inusiones de especies vegetales,

etc.), la miel es el que aparece con mayor recuencia como responsable de los casos en los que se logra

identicar la uente (Arnon et al., 1979) (Midura, 1996) (Satorres et al., 1999) (SCVMPH, 2002) (Van

der Vorst et al., 2006) (Koepke et al., 2008) (Bianco et al., 2009). No obstante, conviene sealar que

en la mayora de los casos investigados no se llega a esclarecer el origen de las esporas responsables

de la enermedad.Muchos investigadores han sealado la importancia de las condiciones ambientales que rodean al

nio y que acilitan su exposicin a las esporas de C. botulinum, citndose como actores de riesgo el

contacto con polvo o tierra en domicilios ubicados en zonas rurales donde se llevan a cabo actividades

agrcolas y ganaderas, as como en reas urbanas con abundantes zonas en construccin que impliquen

movimientos de tierra (Midura, 1996) (Fox et al., 2005).

5. Situacin actual mundial

Hasta la echa, se han documentado casos de botulismo inantil en 26 pases de todos los continentes,

a excepcin de rica. Los pases que presentan el mayor nmero de casos son Estados Unidos,

Argentina, Australia, Italia, Canad y Japn (Fenicia y Anniballi, 2009). La alta de noticaciones en

rica podra ser debida ms a la dicultad en el diagnstico y sistema de registro que a la inexistencia

de la enermedad (Koepke et al., 2008).

Conviene tener presente que prcticamente toda la inormacin existente sobre el botulismo inantil

parte nicamente del estudio de los pacientes ingresados, lo que puede sesgar los resultados obtenidos

(Arnon, 2004). De hecho, la incidencia percibida actualmente es ms un refejo de la capacidad del

personal sanitario de detectar la enermedad que de la recuencia real de la misma.

Dentro del continente americano, en Estados Unidos y en Argentina, el botulismo inantil es, ac tual-mente, la orma ms recuente de botulismo (Arnon, 2004) (Lquez et al., 2007), siendo Estados Unidos

el pas donde se notican, con dierencia, el mayor nmero de casos a nivel mundial (Koepke et al., 2008).

En Europa, los casos de botulismo inantil se detectan de manera ms homognea entre los distintos

pases. Esta circunstancia puede deberse tanto a una capacidad similar de diagnosticar la enermedad

en todos los pases, como a una distribucin ambiental ms homognea de las esporas, o bien a

ambas. En la Unin Europea, el botulismo es una enermedad de declaracin obligatoria. Sin embargo,

su declaracin no precisa de separacin por edades o por orma de presentacin, por lo que los

datos especcos de botulismo inantil existentes se reeren principalmente a casos documentados y

publicados. De acuerdo con Koepke et al. (2008), hasta el ao 2006 se haban noticado en Europa un

total de 65 casos de botulismo inantil, siendo Italia el pas con mayor nmero de noticaciones.


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En Espaa, de acuerdo con el estudio realizado por Koepke et al. (2008), desde 1985 a 2002 hay

reerencias de nueve casos de botulismo inantil. De estos nueve casos, en cuatro se determin el tipo

de toxina, siendo A en dos de los casos y B en los otros dos. En la bibliograa consultada se encuentran

reerencias de algunos casos ms (Lizarraga et al., 1996) (Crdenas et al., 1997) (Lpez Laso et al.,

2008).La variabilidad entre pases e incluso dentro de un mismo pas a la hora de inormar sobre los casos

de botulismo inantil, podra refejar la heterognea distribucin medioambiental de las esporas. En

Argentina, en algunos estudios, se ha encontrado una relacin directa entre la incidencia de botulismo

inantil y la presencia de esporas de C. botulinum en determinadas regiones (Lquez et al., 2005, 2007).

Adems de las dierentes capacidades de deteccin de la enermedad y de la documentacin de los

casos, la variabilidad en la incidencia entre pases podra atribuirse a prcticas culturales relativas a la

administracin a los lactantes de miel, inusiones u otros alimentos inantiles, junto con una dierente

exposicin al polvo o al suelo y tambin a una variabilidad en la susceptibilidad de los pacientesdebida a causas an desconocidas (Koepke et al., 2008).

Evaluacin de la exposicin

1. Presencia de Clostridium botulinum en alimentos y otras uentes

Las esporas de C. botulinum estn distribuidas ampliamente en el suelo y en los sedimentos acuticos,

pudiendo contaminar distintos tipos de alimentos (Tanzi y Gabay, 2002) (EFSA, 2005) (Lindstrm et

al., 2010).

Distintos estudios que han evaluado la presencia de esporas de C. botulinum en suelos y sedimentos

acuticos de Estados Unidos, Canad, Amrica Central y del Sur, Europa, rica, Indonesia, Australia

y Nueva Zelanda, han puesto de maniesto que la incidencia de botulismo inantil y el tipo de toxina

responsable estn directamente relacionados con el grado de contaminacin de los suelos y con el tipo

de esporas presentes en ellos (Fenicia y Anniballi, 2009).

En Estados Unidos, la FDA llev a cabo en el ao 1982 un amplio estudio en el que se examinaron

diez categoras de alimentos inantiles para determinar la posible presencia de esporas de C. botulinum.

Se analizaron un elevado nmero de muestras que incluan cereales deshidratados (90), preparados

deshidratados para lactantes (100), leche en polvo desnatada (100), leche entera (90), rutas enlatadas

(100), zumos de rutas (100), miel (100), jarabe de maz (40), azcar (90) y zanahorias cocidas (100).Los resultados obtenidos slo pusieron de maniesto la presencia de esporas de C. botulinum tipo A

en dos de las 100 muestras de miel analizadas as como la presencia de esporas de C. botulinum tipo

B en ocho de las 40 muestras de jarabe de maz. Dado que no existan datos previos de la presencia de

esporas de C. botulinum en jarabe de maz, se consider conveniente realizar un muestreo ms amplio

a nivel nacional, tomando muestras de dierentes supermercados y establecimientos comerciales

que garantizase un mayor nmero de proveedores. De las 961 muestras envasadas analizadas, cinco

contenan esporas de C. botulinum tipo B en niveles aproximados de 1,25 esporas/25 g (Kauter et al.,

1982). A raz de los resultados obtenidos en este estudio, la FDA recomend que se evitase el consumo

de miel y jarabe de maz en nios menores de un ao. Conviene destacar que Estados Unidos es el pas

que notica un mayor nmero de casos de botulismo inantil. En 2009, segn los datos que aporta el


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CDC (Centers or Disease Control and Prevention), se registraron 121 casos de botulismo, de los que

84 (69%) correspondieron al botulismo inantil (CDC, 2009).

Un estudio bastante similar al mencionado se realiz en Canad en el ao 1988 para determinar la

presencia de esporas de C. botulinum en alimentos inantiles. Se analizaron 150 muestras de miel, 43

de jarabe de maz y 40 de cereales deshidratados. Los resultados obtenidos slo pusieron de maniestola presencia de esporas de C. botulinum en una muestra de arroz y en una muestra de miel sospechosa

de estar implicada en un caso de botulismo inantil (Hauschild et al., 1988).

Miel

Como se ha sealado, de los posibles alimentos responsables del botulismo inantil, la miel es el

que con mayor recuencia se ha vinculado con casos de enermedad, no slo en Estados Unidos sino

tambin en Europa (Aureli et al., 2002) (Tanzi y Gabay, 2002).

El consumo de miel en nios menores de un ao es relativamente bajo, y an ms, desde la existenciade recomendaciones sanitarias en algunos pases que desaconsejan su utilizacin (Arnon et al., 1979)

(SCVMPH, 2002). Algunas empresas de Estados Unidos y Reino Unido incluyen en el etiquetado de

los envases de miel la mencin de producto no indicado para nios menores de 12 meses (Arnon,

2004) (Koepke et al., 2008) por lo que varios autores sealan que la prevalencia del botulismo inantil

asociado al consumo de miel podra haber disminuido desde la aparicin de estas recomendaciones

(Fenicia y Anniballi, 2009).

La presencia de esporas de C. botulinum en la miel puede provenir del polen, del tracto digestivo de

las abejas, polvo, aire, tierra, agua y nctar. Otras uentes de contaminacin derivaran de los equipos,

utillaje, contaminaciones cruzadas, etc., durante el procesado posterior (SCVMPH, 2002). El nmero

de esporas en las muestras de miel asociadas a casos de enermedad oscilara entre 5 y 80 esporas/g.

En Europa, uno de los primeros casos de botulismo inantil atribuido al consumo de miel ue descrito

por Fenicia et al. (1993). En este caso, se aisl la misma cepa de C. botulinum tipo B tanto de las heces

del lactante de nueve semanas de edad como de las muestras de miel procedentes del envase que

haba consumido. La inormacin recogida puso de maniesto que la miel se haba administrado al

lactante con la nica nalidad de calmarle y paliar su llanto. En este sentido, una encuesta realizada

en Italia a 270 mujeres, revel que un 25% proporcionaban miel a los lactantes sin ser conscientes del

riesgo que tal prctica conllevaba (Aureli et al., 2002).Castell y Nieto (1999) describen un caso similar en Espaa asociado al consumo de miel, en un nio

de 2 meses de edad. Entre los antecedentes epidemiolgicos se encontr que el nio estaba siendo

alimentado con lactancia materna adems de con una rmula lctea, maniestando la madre que

en ocasiones le impregnaba el chupete con pequeas cantidades de miel. En los anlisis de heces

y suero se detect toxina botulnica tipo B. Los resultados de los anlisis de la leche adaptada del

envase consumido por el nio dieron negativo, pero en las muestras de miel se encontraron esporas

de C. botulinum tipo B. En este caso se pudo demostrar en la miel la presencia de esporas de C.

botulinum productoras del mismo tipo de toxina que la encontrada en las heces del lactante. Los

autores consideran que en Espaa es probable que haya casos sin diagnosticar debido al espectro

clnico variable que presenta la enermedad y, por tanto, a la dicultad de su diagnstico.


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En un estudio posterior, Nevas et al. (2002), en Finlandia, analizaron 190 muestras de miel para

detectar la presencia de esporas de C. botulinum mediante la reaccin en cadena de la polimerasa

(PCR). Los resultados mostraron la presencia de esporas de C. botulinum en 8 (7%) de las 114 muestras

de miel nlandesas analizadas y en 12 (16%) de las 76 muestras de mieles importadas procedentes

de 16 pases. El nmero de esporas en las muestras vari entre 18 y 140 esporas/kg. El gen quecodicaba por la neurotoxina A se detect en 14 muestras y el de la neurotoxina B en 2. En otro

estudio, estos mismos autores analizaron 294 muestras de miel producidas en Dinamarca, Noruega

y Suecia mediante una tcnica de PCR mltiple. El porcentaje de muestras positivas vari en uncin

del origen. En las mieles procedentes de Dinamarca, los aislamientos resultaron mayores con un 26%

de muestras positivas, seguidas de las de Noruega con un 10% y Suecia con un 2%. Las esporas de

C. botulinum tipo B ueron las ms recuentemente identicadas. La mayor presencia de muestras

positivas en las mieles procedentes de Dinamarca se relacion en este estudio con el elevado nmero

de explotaciones porcinas existentes en este pas. Un estudio previo realizado por Dahlenborg et al.(2001), puso de maniesto una prevalencia de esporas de C. botulinum del 62% en muestras ecales

de cerdos sacricados en el matadero. Dinamarca destaca por su elevada produccin porcina con ms

de 13 millones de animales en un rea de tan slo 43.094 km2. El empleo habitual de los purines como

ertilizantes puede contribuir a una amplia diseminacin de esporas en el suelo y agua, de orma que

las abejas entraran cilmente en contacto con ellas, lo que explicara, segn los autores del estudio,

la mayor presencia de muestras positivas en las mieles procedentes de Dinamarca. La presencia de

esporas de C. botulinum en la miel sera un refejo de la contaminacin existente en el medio ambiente.

Un anlisis de suelos realizado en Dinamarca y Suecia puso de maniesto la presencia de esporas de

C. botulinum en un 30% de las muestras de suelos analizadas (Huss, 1980).

Nevas et al. (2006) realizaron un estudio para identicar la posible presencia de esporas de C.

botulinum en colmenas e instalaciones de procesado de miel. Analizaron 1.168 muestras procedentes

de 100 colmenas y equipamientos durante el periodo 2001-2003. Se registraron datos concernientes

a los mtodos de procesado y condiciones ambientales del entorno. Los resultados obtenidos pusieron

de maniesto la habitual presencia de esporas de C. botulinum a lo largo de toda la cadena de

produccin, siendo C. botulinum tipo B el ms recuentemente identicado. El nmero aproximado de

esporas en las muestras positivas oscil entre 60 y 1.200 esporas/kg, con una media de 180 esporas.

Otros estudios realizados en los que se analizaron muestras de miel adquiridas en establecimientosminoristas, detectaron esporas de C. botulinum en mieles de Estados Unidos (10%), Japn (7,5%),

Italia (6,5%) y Turqua (12,5%) (SCVMPH, 2002) (Kpll et al., 2006). Hay que tener presente que no

es actible aplicar un tratamiento trmico suciente para destruir las esporas de C. botulinum presentes

en la miel sin modicar las caractersticas organolpticas del producto nal (Nevas et al., 2006).

Las uentes de exposicin de los nios menores de 1 ao a la miel son diversas y estn muy

relacionadas con las costumbres de cada pas e incluso de cada regin. Las vas ms recuentes

consistiran en aadir miel a los alimentos inantiles, untar miel en el pezn de la madre antes de cada

toma, en los labios del beb o en el chupete para reducir la ansiedad o el llanto (SCVMPH, 2002). Como

ya se ha sealado, son numerosas las instituciones que como la FDA y la OMS (Organizacin Mundial

de la Salud) recomiendan que se evite el consumo de miel en menores de 1 ao.


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Preparados deshidratados para lactantes

Adems de la miel, otro de los alimentos que se han analizado como posible uente de exposicin a

las esporas de C. botulinum son los preparados deshidratados para lactantes. En principio, no puede

excluirse la presencia de esporas de C. botulinum en la leche recin obtenida, aunque su presencia

probablemente es baja. Asimismo, las esporas pueden incorporarse en el procesado posterior ysobrevivir a los tratamientos trmicos aplicados (Lindstrm et al., 2010).

Aunque estudios previos realizados en muestras de preparados deshidratados para lactantes no

haban puesto de maniesto la presencia de esporas de C. botulinum (Kauter et al., 1982) (Hauschild

et al., 1988), la noticacin en 2001, en el Reino Unido, de un caso de botulismo inantil en un nio de

5 meses de edad asociado a este tipo de productos despert la alarma y la necesidad de determinar

la presencia de esporas. En el Reino Unido, dada la baja recuencia de presentacin de botulismo

inantil, se llevaron a cabo dos estudios independientes para esclarecer el origen de las esporas de

C. botulinum. Los resultados publicados por Johnson et al. (2005) pusieron de maniesto que elcaso noticado se habra originado por una cepa de C. botulinum tipo B aislada tanto de las heces

del lactante como de las muestras del preparado deshidratado que haba ingerido el nio. Tambin

se analizaron muestras de cinco preparados del mismo lote sin abrir. Para la caracterizacin de las

cepas se emplearon tcnicas microbiolgicas de cultivo con caracterizacin enotpica, tipicacin

de la neurotoxina y electrooresis de campos pulsantes (PFGE). Los patrones de bandas obtenidos

mediante PFGE de la cepa aislada de heces y del preparado que haba ingerido el lactante resultaron

similares, mientras que el patrn obtenido de una cepa aislada del nico preparado no abierto en el

que se conrm la presencia de esporas result dierente. Estos autores concluyeron que no era posible

establecer con certeza si el origen de las esporas en el preparado ingerido por el lactante provena

del propio preparado, o bien de una contaminacin del producto una vez abierto el envase. No se

realizaron estudios de toma de muestras del entorno del lactante, si bien el domicilio estaba prximo

a un edicio en construccin, de orma que el movimiento de tierras y el subsiguiente polvo generado

podran haber liberado las esporas. Asimismo, estos investigadores sealaron que si la contaminacin

del lote hubiese sido elevada, dado que ste estaba compuesto por 122.388 unidades abricadas en

octubre de 1998 y consumidas por unos 30.000 lactantes durante tres aos, lo esperable es que se

hubiesen registrado ms casos de botulismo inantil, lo que no aconteci.

El otro estudio de laboratorio relacionado con este caso ue desarrollado por Brett et al. (2005).Estos investigadores conrmaron la presencia de neurotoxina de C. botulinum tipo B en las heces del

lactante. Asimismo, identicaron en nueve aislamientos de heces de C. botulinum tipo B dos perles

dierenciables, mediante el anlisis del polimorsmo en la longitud de ragmentos amplicados (AFLP).

De los anlisis de muestras tomadas en el domicilio del paciente, aislaron C. botulinum tipo A de un

envase abierto de pudding de arroz deshidratado con rutas y C. botulinum tipo B de un envase tambin

abierto del preparado deshidratado para lactantes que haba ingerido el nio. De los diez aislamientos

obtenidos de C. botulinum tipo B se obtuvieron cuatro perles dierentes mediante la tcnica de AFLP,

de los que dos resultaron similares a los obtenidos en los aislamientos de heces. En los anlisis de 14

muestras procedentes de envases sin abrir del mismo lote del preparado sospechoso, slo se identic

C. botulinum en las muestras de un envase y con un perl dierente. Los anlisis practicados en diez


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envases sin abrir del pudding de arroz deshidratado con rutas del mismo lote resultaron negativos. Los

autores concluyeron que se pueden encontrar mltiples cepas de C. botulinum tanto en los alimentos

como en el tracto intestinal de los aectados.

Con estos antecedentes, Barash et al. (2010) realizaron un interesante estudio durante dos aos para

determinar la posible presencia de C. botulinum y de otros clostridios en los preparados deshidratadosingeridos por nios hospitalizados por botulismo inantil. Asimismo, analizaron muestras adquiridas

en establecimientos comerciales. De las 39 muestras analizadas, en 12 (31%) se aislaron esporas de

clostridios, pero en ninguna de las muestras se identicaron esporas de C. botulinum, C. baratii o

C. butyricum. Entre las especies identicadas se encontraban C. perringens, C. septicum, C. novyi/

haemolyticum y C. esporogenes. El nmero ms probable de esporas en las muestras positivas oscil

entre 1,1 y 23 esporas/100 g. C. esporogenes result ser la especie aislada con mayor recuencia.

La mayor parte de las muestras investigadas contenan, adems, esporas pertenecientes a distintas

especies del gneroBacillus.

Aunque no se aislaron esporas deC. botulinum

, la presencia de otrasesporas de Clostridium y de Bacillus con similar hbitat pone de maniesto la posibilidad de que este

tipo de preparados pueda contener tambin esporas de C. botulinum.

Los preparados deshidratados para lactantes no son productos estriles y de hecho en algunas

ocasiones se han vinculado a cuadros de toxiinecciones alimentarias en los que los microorganismos

identicados han sido Salmonella spp. y Cronobacter sakazakii (Baker, 2002). En Estados Unidos,

la FDA considera que en los preparados deshidratados para lactantes no son necesarios controles

adicionales a los establecidos para Salmonella spp. y Cronobacter sakazakii(FDA, 2006). Esta opinin

deriva de la decisin adoptada por la FAO/OMS (2006), que concluye que estos dos microorganismos

son los que con mayor recuencia se han vinculado con enermedades en lactantes asociadas a la

ingesta de este tipo de preparados.

En Europa, el Reglamento (CE) N 1441/2007 de la Comisin, de 5 de diciembre de 2007, (UE,

2007) establece criterios de seguridad alimentaria en los preparados deshidratados para lactantes,

siendo el criterio establecido la ausencia de Salmonella en 25 g y la ausencia de Cronobacter sakazakii

en 10 g de muestra. Este mismo Reglamento introduce en los criterios de higiene del proceso, el

control al nal del proceso de abricacin de esporas de presunto Bacillus cereus con un valor m

de 50 uc/g y un valor M de 500 uc/g. Cuando los resultados sean insatisactorios, la normativa

establece mejoras en la higiene de la produccin, prevencin de la recontaminacin y mejoras en laseleccin de las materias primas. Aunque la normativa actual no recoge ningn control de esporas de

C. botulinum en los preparados deshidratados para lactantes, podra ser conveniente que las industrias

elaboradoras adoptaran medidas preventivas que garantizasen la ausencia de esporas de esta bacteria

en el producto nal.

Especies vegetales para inusiones

La presencia de esporas de C. botulinum en especies vegetales que se utilizan en inusiones puede

provenir del aire, agua o suelo donde se cultivaron, as como de contaminaciones cruzadas durante

el procesado posterior y/o preparacin nal para su consumo. El tratamiento trmico aplicado a la

inusin no es suciente para garantizar su destruccin.


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En varios pases de Centro y Sudamrica, al igual que en pases del rea mediterrnea como Espaa

o Italia, es una prctica relativamente habitual preparar inusiones con especies vegetales recolectadas

por el propio usuario o comerciales, para tratar los clicos intestinales de nios, principalmente

lactantes, o simplemente como bebida (Satorres et al., 1999) (Fenicia y Anniballi, 2009).

Satorres et al. (1999) publicaron un estudio en el que analizaron 100 muestras de dierentesespecies vegetales con el objetivo de detectar la presencia de esporas de C. botulinum. De las 100

muestras, slo cuatro (4%) contenan esporas de C. botulinum tipo A. Los aislamientos se realizaron

en poleo criollo (Lippia turbinata), hierba del pollo (Alternanthera pungens), ans (Pimpinella anisum)

y sen (Senna acutiolia), si bien el nmero de muestras de cada especie botnica ue pequeo y en

el trabajo no se especicaba si las esporas se encontraban en una, varias o en todas las muestras

correspondientes a una misma planta.

Bianco et al. (2008) llevaron a cabo el anlisis de 200 muestras de manzanilla (Matricaria cha-

momilla) con la nalidad de detectar la presencia de esporas de

C. botulinum. El 7,5% de las muestrascontenan esporas. Los resultados pusieron de maniesto una mayor presencia de esporas en las

muestras adquiridas al peso que en las envasadas. El nivel de presencia de esporas en las muestras

positivas oscilaba entre 0,3-0,4 esporas/g de manzanilla. En el estudio se identicaron los tipos A, B

y F en el 53,3%, 6,7% y 13,3% de las muestras positivas respectivamente, mientras que en el 6,7%

se aislaron una mezcla de los tipos A y F. En el 20% restante no ue posible la tipicacin. Los autores

concluyeron que aunque el nmero de esporas en las muestras era inerior al que se considera podra

ser necesario para originar la enermedad, las inusiones no deberan ser ingeridas por nios menores

de 1 ao dado que stas se suelen preparar con varios gramos de la planta, al tiempo que pueden

administrarse varias veces al da y en das sucesivos. Como la presencia de esporas en las plantas

parece ser consecuencia directa de su existencia en el suelo, estos mismos autores, en un trabajo

previo, analizaron 2.009 muestras de suelo procedentes de cinco regiones de Argentina y encontraron

esporas de C. botulinum en un 23,5% de las muestras (Lquez et al., 2005).

Tambin se ha investigado la presencia de esporas de C. botulinum en tila (Tilia spp.), planta

igualmente empleada en la preparacin de inusiones para su administracin a lactantes. Se analizaron

100 muestras procedentes de la recoleccin directa de las fores en el propio rbol y otras 100 de

preparados comerciales, envasados en bolsas para inusin. Los resultados obtenidos pusieron de

maniesto que un 3% de las muestras de las fores recolectadas contenan un valor medio de 30esporas/100 g. C. botulinum tipo A se identic en dos muestras y C. botulinum tipo B en una. Por el

contrario, en ninguno de los preparados comerciales se aislaron esporas de C. botulinum (Bianco et

al., 2009).

En Espaa, Lpez Laso et al. (2008) analizaron un caso de botulismo inantil que se present en el

ao 2007 en Crdoba en un lactante de 40 das alimentado con una rmula de inicio y que tambin

haba ingerido una inusin de manzanilla e hinojo (Foeniculum vulgare). El hecho de que dos meses

ms tarde se detectara un segundo caso en Huelva en otro lactante que tambin haba consumido

el mismo tipo de inusin despert sospechas en cuanto a la posibilidad de que la exposicin a las

esporas de C. botulinum tuviera ese origen. Sin embargo, no se aislaron esporas de C. botulinum en

ninguna de la muestras procedentes de los envases de la rmula de inicio y de la inusin ingeridas


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por el lactante. En los anlisis de heces se detect la neurotoxina tipo B as como las esporas de C.

botulinum tipo B.

Dado que los mtodos de procesado no pueden garantizar la ausencia de esporas de C. botulinum

en algunas inusiones de especies vegetales, se recomienda evitar su consumo en nios menores de 12

meses. La inclusin de esta inormacin en el etiquetado de los productos podra contribuir a disminuirla incidencia de la enermedad.

Presencia de Clostridium botulinum en el polvo

Las esporas de C. botulinum presentes en el polvo pueden tambin contaminar los alimentos que se

administran al lactante. Asimismo, las esporas pueden ser inhaladas directamente por el nio y pasar

al tracto intestinal, o bien acceder al lactante por va oral cuando el nio gatea y entra en contacto con

objetos contaminados o se introduce las manos sucias de polvo en la boca.

Nevas et al. (2005) demostraron en un nio de 11 semanas allecido de orma sbita, en lo quese conrm posteriormente como un caso de botulismo inantil, que el origen de las esporas de C.

botulinum era el polvo del hogar. Los resultados negativos obtenidos en el preparado para lactantes

que ingera el nio y descartada la miel como uente de exposicin a las esporas, los investigadores

tomaron muestras de tierra de las plantas de la vivienda as como del polvo de la bolsa de la aspiradora

domstica. Mediante una tcnica de PCR se conrm, en el polvo extrado de la aspiradora, la

presencia de esporas de C. botulinum tipo B que resultaron similares a las aisladas del contenido

intestinal del nio mediante las tcnicas de electrooresis en campos pulsantes (PFGE) y amplicacin

con cebadores arbitrarios (RAPD). En ambas cepas se conrm la produccin de la neurotoxina B

mediante el bioensayo en ratn. El resto de muestras tomadas en la vivienda resultaron negativas.

Los movimientos de tierra, como los producidos en zonas donde se construyen viviendas, carreteras,

etc., contribuyen a la dispersin de las esporas que pueden cilmente acceder a viviendas prximas.

Las prcticas agrcolas y ganaderas que implican trabajos con tierra, o habitar en zonas ventosas, se

consideran tambin actores de riesgo en cuanto a que acilitan una mayor exposicin a las esporas.

En otros pases, la mayora de los casos se presentan en ciudades y probablemente puedan estar

relacionados con el polvo generado por obras de rehabilitacin de inmuebles (Fenicia y Anniballi,

2009).

Caracterizacin del riesgo

El botulismo inantil se presenta en nios con edades comprendidas entre 1 y 52 semanas, que

ingieren esporas de C. botulinum. De todos los posibles alimentos que se han tratado de vincular

con el botulismo inantil (miel, jarabe de maz, preparados deshidratados para lactantes, cereales e

inusiones de especies vegetales), la miel es el que aparece con mayor recuencia como responsable

de los casos en los que se logra identicar la uente. Por tanto, se considera que el riesgo de padecer

la enermedad podra calicarse en trminos generales de bajo si en los nios menores de 12 meses se

evita la ingestin de miel, as como de inusiones de especies vegetales.

Para disminuir an ms el riesgo, es conveniente minimizar la exposicin de los lactantes al polvo en

los domicilios en los que residen tanto en zonas rurales donde se llevan a cabo actividades agrcolas y


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ganaderas, como en reas urbanas con abundantes zonas en construccin que impliquen movimientos

de tierra, o cuando se realicen obras de rehabilitacin en los inmuebles.

Conclusiones del Comit Cientco

1. La edad es el nico actor de predisposicin reconocido en el botulismo inantil. La mayor partede los casos que se registran se producen en nios con edades comprendidas entre 1 y 52 se-

manas, siendo la edad media de presentacin las 13 semanas. En el botulismo inantil, la mnima

dosis inectiva de esporas de C. botulinum que podra desencadenar los sntomas se considera

comprendida entre 10 y 100 esporas.

2. La mayor parte de las investigaciones realizadas indican que no es posible establecer una relacin

directa entre el tipo de alimentacin del nio (tipo de lactancia, tiempo de lactancia materna, edad

en la que se introducen nuevos alimentos, etc.) y la aparicin de la enermedad.

3. Conviene tener presente que prcticamente toda la inormacin existente sobre el botulismoinantil procede nicamente del estudio de los pacientes ingresados, lo que puede sesgar los

resultados obtenidos. De hecho, la incidencia percibida actualmente es ms un refejo de la

capacidad del personal sanitario de detectar la enermedad que de la recuencia real de la misma.

4. La contaminacin de los suelos y sedimentos acuticos con esporas de C. botulinum determina

su presencia potencial en alimentos no sometidos a tratamientos trmicos que garanticen su

destruccin. De todos los posibles alimentos que se han tratado de vincular con el botulismo inantil,

la miel es el que con mayor recuencia aparece como responsable en los casos en los que se logra

identicar la uente. En menor medida, las inusiones de algunas especies vegetales han estado

tambin implicadas. No obstante, en la mayora de las ocasiones no es posible esclarecer el origen

de las esporas responsables de la enermedad. Asimismo, las esporas de C. botulinum presentes en

el polvo podran ser inhaladas directamente por el nio y pasar al tracto intestinal, o bien acceder al

lactante por va oral cuando el nio gatea o entra en contacto con objetos contaminados.

5. Dado que los mtodos de procesado no pueden garantizar la ausencia de esporas de C. botulinum

en la miel ni en algunas inusiones de especies vegetales, este Comit Cientco recomienda evitar

su consumo en nios menores de 12 meses. La inclusin de esta inormacin en el etiquetado de

los productos podra contribuir a disminuir la incidencia de la enermedad. Asimismo, es importante

evitar prcticas consistentes en untar miel en el pezn de la madre antes de cada toma, en loslabios del beb o en el chupete para reducir la ansiedad o el llanto.

6. Cuando se investiguen casos de botulismo inantil, sera conveniente que el anlisis de muestras

incluyera adems de los alimentos sospechosos, muestras del polvo de la aspiradora domstica,

tierra de macetas, o del polvo del entorno del nio, sobre todo en domicilios ubicados en zonas

rurales donde se llevan a cabo actividades agrcolas y ganaderas, as como en reas urbanas con

abundantes zonas en construccin que impliquen movimientos de tierra, o cuando se realicen

obras de rehabilitacin en los inmuebles.

7. Sera importante reorzar la educacin sanitaria respecto a esta enermedad y especialmente a

travs del personal sanitario que trabaja en atencin primaria para que trasladaran a los padres y

cuidadores de los lactantes las recomendaciones mencionadas.


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Inorme del Comit Cientfco de la Agencia Espaola de Seguridad

Alimentaria y Nutricin (AESAN) en relacin al eecto sobre la po-

blacin espaola de la derogacin de la normativa nacional sobre

lmites mximos permitidos para las aatoxinas B1, B

2, G

1y G

2en

alimentos

Resumen

Las aatoxinas son metabolitos txicos producidos por varias especies de hongos del gnero As-

pergillus que crecen en plantas y alimentos de origen vegetal. De entre todas ellas (B1, B

2, G

1, G

2, M

1y

M2), destaca desde el punto de vista de la seguridad alimentaria la aatoxina B

1, tanto por ser la ms

prevalente en alimentos como la ms txica para los seres humanos.La Unin Europea, debido a la toxicidad de estos compuestos y con el n de garantizar una proteccin

ecaz de la salud pblica, ha establecido mediante el Reglamento (CE) N 1881/2006 contenidos

mximos para la aatoxina B1

y la suma de aatoxinas B1, B

2, G

1y G

2en diversos alimentos, entre los

que se incluyen aquellos en los cuales la contaminacin por este tipo de toxinas resulta ms frecuente

y puede resultar ms peligrosa para la salud humana.

En Espaa, previamente a lo establecido por el Reglamento (CE) N 1881/2006, ya se dispone de

una norma reguladora, el Real Decreto 475/1988, en el cual se establecen lmites mximos permitidos

de aatoxinas B1, B

2, G

1y G

2en alimentos para consumo humano de 10 g/kg para la suma de dichas

aatoxinas y de 5 g/kg para la aatoxina B1.

Si bien es cierto que el Reglamento (CE) N 1881/2006 cubre los alimentos que de manera ms

habitual pueden representar un riesgo para la salud humana originado por la presencia de aatoxinas,

existen trabajos cientcos en los cuales se ha demostrado la presencia tanto de aatoxinas totales

como de aatoxina B1

en alimentos no includos en el Reglamento (CE) N 1881/2006 en cantidades

superiores a las establecidas como lmites en el Real Decreto 475/1988.

Por este motivo, y sin perjuicio de las medidas de gestin que sean pertinentes, el Comit Cientco

considera que, en este momento y hasta que se disponga de datos representativos de la presencia de

aatoxinas en algunos alimentos no includos en la legislacin europea tales como la chufa, el RealDecreto 475/1988 que regula los lmites mximos permitidos de aatoxinas B

1, B

2, G

1y G

2ofrece un

Miembros del Comit Cientco

Rosaura Farr Rovira, Francisco Martn Bermudo, Ana Mara Camen

Fernndez, Alberto Cepeda Sez, Mariano Domingo lvarez, Antonio

Herrera Marteache, Flix Lorente Toledano, M Rosario Martn de Santos,

Emilio Martnez de Victoria Muoz, M Rosa Martnez Larraaga, Antonio

Martnez Lpez, Cristina Nern de la Puerta, Teresa Ortega Hernndez-

Agero, Perfecto Paseiro Losada, Catalina Pic Segura, Rosa Mara Pint

Sol, Antonio Pla Martnez, Daniel Ramn Vidal, Jordi Salas-Salvad, M

Carmen Vidal Carou.

Secretario


Nmero de referencia: AESAN-2011-002

Documento aprobado por el Comit Cientco en

su sesin plenaria de 18 de mayo de 2011

Grupo de Trabajo

Alberto Cepeda Sez (Coordinador)

Ana Mara Camen Fernndez


M Rosa Martnez Larraaga

Perfecto Paseiro Losada

Pilar Biesa Casamayor (AESAN)


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nivel de proteccin signicativo para el consumidor respecto a determinados alimentos no regulados

por el Reglamento (CE) N 1881/2006.

Palabras clave

Aatoxinas, aatoxina B1, aatoxicosis, alimentos, dao heptico, prevencin, residuos, cereales, chufa.

Report of the Scientific Committee of the Spanish Agency for Food Safety

and Nutrition (AESAN) in relation to the effect on the Spanish population

of the derogation of national regulation on maximum allowed limits for

aflatoxins B1, B

2, G

1and G

2in food.

Abstract

Aatoxins are toxic metabolites produced by some species of molds belonging to the genus Aspergillus

which grow on plants and vegetable-origin foods. Among the aatoxins that can be found (B1, B

2, G

1,

G2, M

1and M

2), from a food safety point of view the most remarkable is aatoxin B

1, because it is the

most prevalent in foods and toxic for humans.

Due to the toxicity of these substances and to protect consumers health, the European Union has

stated maximum residue limits (MRL) for aatoxins in foods, in the Commission Regulations (EC) No

1881/2006. MRL have been established for aatoxin B1

and the sum of B1, B

2, G

1and G

2in different

foods, including those in which contamination with these kind of toxins is more frequent and can be

more dangerous for human health.

The Spanish Royal Decree 475/1988, approved before the Commission Regulation (EC) No 1881/

2006, sets MRL for the aatoxins in food for human consumption; 5 g/kg for aatoxin B1

and 10 g/

kg for the sum of aatoxin B1, B

2, G

1and G

2.

Despite the Commission Regulation (EC) No 1881/2006 includes food which most could usually

pose a risk for human health, specic papers have demonstrated the presence of total aatoxins and

aatoxin B1

in foods not included in the Commission Regulation (EC) No 1881/2006, even at higher

concentrations than those set up by the Spanish Royal Decree 475/1988.

For this reason, notwithstanding the management measures that are pertinent, the scientic

committee considers that, while there are no more data about maximum limits for these substancesother food samples different than those included in the previously mentioned legislations (as tiger

nuts or other doubtful foods regarding their producing conditions) the Royal Decree 475/1988 offers a

signicant protection for consumers.

Key words

Aatoxins, aatoxin B1, aatoxicosis, foods, hepatic damage, prevention, residues, cereals, tiger nut.


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Introduccin

Las afatoxinas son metabolitos txicos producidos por varias especies de hongos del gnero As-

pergillus que crecen en plantas y alimentos de origen vegetal. Las principales especies productoras

de afatoxinas son Aspergillus favus y Aspergillus parasiticus, aunque tambin se han descrito otras

especies productoras de afatoxinas en alimentos tales como A. nomius (Kruztman et al., 1987), A.tamarii(Goto et al., 1997), A. pseudotamarii(Ito et al., 2001) o A. australis (IARC, 2002).

Estos compuestos ueron descubiertos a nales de los aos 50 y principios de los 60 como consecuencia

de la investigacin acerca de la alta mortandad originada en aves de corral y otros animales productores

de alimentos como consecuencia de la ingestin de pienso que contena cacahuete procedente de

Sudamrica (Blount, 1961) (Sargeant et al., 1961). Se trata de compuestos fuorescentes con una estructura

cumarnica condensada con un biurano y una pentanona (afatoxinas B) o una lactona (afatoxinas G).

Las letras B y G se reeren a la coloracin de las afatoxinas bajo la luz ultravioleta (en ingls,Blue: azul y

Green: verde) y los nmeros 1 y 2 se reeren a su posicin en un desarrollo cromatogrco.Las afatoxinas ms relevantes en trminos de seguridad alimentaria son las afatoxinas B

1y B

2

(producidas por A. favus y A.parasiticus), G1

y G2

(producidas por A. parasiticus) y M1

y M2

(productos

metablicos de las afatoxinas B1

y B2

que son excretados en leche). De entre todas ellas, destaca

desde el punto de vista de la seguridad alimentaria la afatoxina B1, tanto por ser la ms prevalente en

alimentos como la ms txica para los seres humanos (Deng et al., 2010).

El Comit Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA) ha evaluado las afatoxinas

B y G en varias ocasiones desde 1987 (JECFA, 1987, 1997, 1999, 2002, 2007) y ha recomendado que,

debido a su potencial carcinognico, la exposicin diettica a las afatoxinas se reduzca al mnimo

posible. Igualmente, en 2007, el inorme del Panel de Contaminantes de la Autoridad Europea de

Seguridad Alimentaria (EFSA) indic que la exposicin a las afatoxinas procedentes de todas las

uentes alimentarias deba mantenerse tan baja como uera razonablemente posible debido a sus

propiedades genotxicas y carcinognicas (EFSA, 2007).

Recientemente, el Codex Alimentarius ha establecido lmites mximos para afatoxinas totales

(suma de afatoxinas B1, B

2, G

1y G

2) en rutos con cscara (almendras, cacahuetes, avellanas, pistachos

y nueces de Brasil) destinados a una transormacin posterior, situndolos en 15 g/kg con respecto

a los 10 g/kg permitidos para estos mismos productos listos para el consumo basndose en la

inormacin proporcionada por JECFA (Codex Alimentarius, 2008).En la Unin Europea, debido a la toxicidad de estos compuestos, y con el n de garantizar una

proteccin ecaz de la salud pblica, el Reglamento (CE) N 1881/2006 (UE, 2006a) ha establecido

contenidos mximos para, entre otros contaminantes, la afatoxina B1

y la suma de afatoxinas B1,

B2, G

1y G

2en distintos alimentos, incluyendo

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