Cmo abrir caminos para el cambio

L i c . M a r a d e J e s s P r e z M a r t n e z

E n t r e v i s t a i n t e r v e n t i v a 1

L i c . B e r e n i c e d e l a P e a

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Breve gua teraputica basada en el libro de Matthew Selekman

TABLA DE CONTENIDO 1. Tabla de contenido .....................................................................................................................................................1

2. La evolucin de un modelo de terapia breve para adolescentes con problemas ...........................................3

Influencias tericas..........................................................................................................................................................3

Milton H. Erickson: el padre de la terapia breve ...................................................................................................3

La terapia breve centrada en la solucin ................................................................................................................3

El MRI y la terapia breve centrada en el problema...............................................................................................4

Ampliacin del modelo centrado en la solucin ........................................................................................................4

El terapeuta especializado en terapia breve: un artista de la improvisacin...................................................4

La incorporacin de las ideas de Michael White ...................................................................................................5

La incorporacin de las ideas del equipo de Galveston y de Tom Andersen ...................................................5

El terapeuta especializado en terapia breve como colaborador de sistemas mas amplios ..........................6

Anatoma del caso de adolescente difcil ...................................................................................................................6

Los rtulos crean un agujero negro teraputico ...............................................................................................6

Mas de lo mismo: una variedad de tratamiento ...............................................................................................6

3. Supuestos orientadores con vistas a la solucin ...................................................................................................6

Supuesto 1: La resistencia no es un concepto til .....................................................................................................8

Supuesto 2: La cooperacin es inevitable ...................................................................................................................8

Herramientas para fomentar la cooperacin.........................................................................................................8

Supuesto 3: El cambio es inevitable .............................................................................................................................8

Supuesto 4: Solo se necesita un pequeo cambio.....................................................................................................8

Supuesto 5: Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar ............................9

Supuesto 6: Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos ...............................................................9

Evitar mas de lo mismo ..........................................................................................................................................9

Supuesto 7: No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo ................................................ 10

Supuesto 8: Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento ............................................................................. 10

Supuesto 9: La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la cocreacin de la realidad del sistema teraputico ............................................................................................................................................... 10

Supuesto 10: Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms correcta que las otras.......................................................................................................................................................................................... 10

4. La primera entrevista: cocrear un contexto para el cambio ............................................................................ 12

Cocrear un clima teraputico para el cambio.......................................................................................................... 12

Explicar el formato de la sesin ............................................................................................................................. 12

Establecer rapport.................................................................................................................................................... 12

Evaluar a la clientela ................................................................................................................................................ 12

La entrevista sistmica con un propsito determinado.................................................................................... 13

La mecnica de la entrevista en terapia familiar breve centrada en la solucin .............................................. 20

Intercambiar ideas con los padres ........................................................................................................................ 20

Fortalecer al adolescente ....................................................................................................................................... 21

Normas para el diseo, la seleccin y la instrumentacin de la tarea teraputica en la primera entrevista21

La tarea formalizadora de la primera sesin....................................................................................................... 21

Simular que el milagro ha sucedido...................................................................................................................... 21

Hacer algo diferente ................................................................................................................................................ 21

La tarea de predecir el futuro ................................................................................................................................ 21

Hacer ms de lo que funciona ............................................................................................................................... 22

5. Estrategias eficaces para establecer una buena relacin con adolescentes difciles .................................. 23

El humor y las sorpresas .............................................................................................................................................. 23

La utilizacin .................................................................................................................................................................. 23

Ponerse al lado del adolescente ................................................................................................................................ 23

El adolescente como asesor experto......................................................................................................................... 23

El uso del yo del terapeuta.......................................................................................................................................... 23

El enfoque de Columbo ............................................................................................................................................... 23

6. Cmo lograr que el cambio perdure: prescripciones para la segunda sesin y las subsiguientes ............ 25

Diseo y seleccin de la tarea segn las distintas posiciones asumidas por el paciente ................................ 25

Las familias que estn mejor.................................................................................................................................. 25

Las familias con opiniones confusas ..................................................................................................................... 26

Las familias que estn igual .................................................................................................................................... 26

Las familias que estn peor .................................................................................................................................... 27

Familias desconectadas........................................................................................................................................... 28

Tareas y estrategia de equipo centradas en la solucin ........................................................................................ 28

Tirar la moneda......................................................................................................................................................... 28

La sorpresa ................................................................................................................................................................ 28

La tarea de promover la solucin .......................................................................................................................... 28

El ritual para controlar el hbito............................................................................................................................ 28

Ritual de externalizacin simblica....................................................................................................................... 29

Las cartas ................................................................................................................................................................... 29

Las ordalas ................................................................................................................................................................ 29

La tarea de la disputa familiar estructurada ....................................................................................................... 29

El fin de la terapia breve centrada en la solucin ................................................................................................... 29

Huida a la salud o a una vida mas satisfactoria? .............................................................................................. 30

Celebrar los cambios teraputicos........................................................................................................................ 30

LA EVOLUCIN DE UN MODELO DE TERAPIA BREVE PARA ADOLESCENTES CON PROBLEMAS En este capitulo se ofrece un panorama terico sobre el modelo de terapia breve centrada en la solucin, se descri birn las cuatro formas en que Selekman lo ha ampliado para hacerlo mas integral y eficaz para los adolescentes con problemas y sus familias y se har una reflexin sobre temas comunes a estos casos.

INFLUENCIAS TERICAS El modelo de terapia breve centrado en la solucin fue desarrollado por William H. oHanlon y Michel Weiner-Davis. El modelo se basa principalmente en las ideas teraputicas de Milton H. Erickson, en el enfoque de terapia breve centrado en la solucin elaborado por Steve de Shazer y sus col egas y el enfoque de terapia breve centrado en el problema desarrollado por los tericos del Mental Research Institute.

MILTON H. ERICKSON: EL PADRE DE LA TERAPIA BREVE Entre los aportes de Erickson podemos mencionar:

La capitalizacin de todo lo que los pacientes llevaban a terapia

La pseudoorientacin temporal (pona a los pacientes en trance y luego lo ayudaba a crear una distorsin del tiempo, peda que visualizara un encuentro con el en un futuro en el que haba resuelto el problema y le contara como lo haba hecho) la cual sirve de antecedente a la pregunta del milagro y

Los cuentos, mediante los cuales creaba un conducto directo al inconsciente del paciente, modificaban con xito sus creencias obsoletas y creaba nuevas posibilidades para el paciente.

LA TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA SOLUCIN Parte del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar y de la idea de que ningn problema sucede todo el tiempo, es decir, que hay excepciones a la regla. Estas conversaci ones sobre el cambio nos relacionan con la secuencia de la excepcin.

De Shazer crea la pregunta por el milagro con el uso de una imaginaria bola de cristal:

Supongamos que una noche, mientras duerme, se produce un milagro y su problema se soluciona. Cmo se dara cuenta? Qu seria diferente?

Esta pregunta genera excepciones tiles y permite establecer los objetivos del tratamiento. Segn de Shazer, si el paciente puede imaginar una realidad futura sin problemas, de hecho no tiene ningn problema.

A los pacientes que se expresan con vaguedad de Shazer les asigna la tarea formalizadora de la primera sesin que consiste en lo siguiente:

Entre este momento y la prxima vez que nos veamos, me gustara que observara que cosa sucede en su familia que usted desea que siga sucediendo.

Tarea de la prediccin til cuando las excepciones ocurren espontneamente y el paciente no puede explicar su aparicin y se basa en la idea de que es mas probable que suceda lo que uno espera una vez que se ha puesto en marcha el proceso que conduce a ello:

Se les pide a un adolescente y a sus padres que predigan la noche anterior si el siguiente ser un buen da y que al promediar el da siguiente traten de explicar porque fue un buen da.

Simular que se produjo el milagro puede emplearse en pacientes que no pueden identificar fcilmente excepciones significativas:

Elegir dos das de la semana siguiente, en los que se deber simular que las conductas que sus padres consideran milagrosas y tratar as de sorprenderlos. No debe decirles a sus padres que das son estos pero observara si hay diferencias en sus reacciones. Luego se les pide a los padres que traten de detectar cuales son los das que su hijo simulara. Hay que usar la segunda entrevista para amplificar las diversas excepciones que hayan ocurrido.

Las preguntas teraputicas pueden abrir un espacio para que los pacientes consideren sus situaciones problemticas de una manera diferente, contribuir a generar excepciones y ayudar a los pacientes a establecer objetivos de tratamiento precisos y realistas.

EL MRI Y LA TERAPIA BREVE CENTRADA EN EL PROBLEMA Supuesto bsico: el problema es la solucin intentada por el paciente. Los miembros de la familia estn pegados a una visin particular del paciente y enganchados en la misma danza interactiva que mantiene el problema vigente. Los blancos principales de la intervencin son el sistema de creencias de la familia o si posicin con respecto del problema y las pautas que mantienen el problema.

Sabotaje benevolente , es til para adolescentes muy rebeldes y propensos a las actuaciones, que tienen dominada a la familia y no responden bien al enfoque de la terapia breve centrada en la solucin:

Se instruye a los padres para que muestren debilidad ante el joven y que no son ellos mismos ltimamente. Al ser encarados por el hi jo se limitaran a decir: ltimamente no soy yo mismo. Muy pronto el joven aprender que es imposible rebelarse contra padres dbiles.

Otras estrategias tiles: las prescripciones paradjicas, el reencuadre, el evitar el cambio inmediato, la localizacin y la prediccin.

AMPLIACIN DEL MODELO CENTRADO EN LA SOLUCIN Matthew Selekman incorporo ideas innovadoras provenientes de los ms grandes improvisadores del Jazz (como Charlie Parker, por ejemplo), de los enfoques teraputicos de Michael White, del equipo de Galveston y de Tom Andersen.

EL TERAPEUTA ESPECIALIZADO EN TERAPIA BREVE: UN ARTISTA DE LA IMPROVISACIN Adems del humor y del juego, la improvisacin puede consistir en contar cuentos, en hacer representaciones dramticas durante la sesin y en probar una estrategia teraputica basada en un enfoque distinto.

La creatividad del terapeuta solo fluye con facilidad cuando abandona su preocupacin por adherir religiosamente a las reglas de su modelo de terapia y a la necesidad de se tcnicamente preciso. Bsicamente hay que usarse a si mismo como agente de cambio de segundo orden.

LA INCORPORACIN DE LAS IDEAS DE MICHAEL WHITE El trabajo teraputico de White se basa fundamentalmente en las ideas tericas de Bateson sobre las restricciones y la descripcin doble. la externalizacin del problema constituye su idea teraputica mas innovadora (White y Epson, 1990). Mediante el uso cuidadoso del lenguaje y de las creencias de los miembros de la familia sobre el problema que se presenta, ste es redefinido y objetivado por el terapeuta como un tirano externo que oprime a la familia, incluyendo al paciente. Por ejemplo:

Si todos los miembros de la familia se refieren al problema de Mary como a una depresin, el terapeuta puede formular las siguientes preguntas, en las que se externaliza el problema: Cunto hace que la depresin los ha estado acosando? Mary, cuando la depresin trata de llevarse lo mejor de ti, Qu hacen tus padres para ayudarte a vencerla?.

La externalizacin del problema puede ser una opcin teraputica fructfera una vez que el terapeuta ha agotado todas las posibilidades del enfoque de terapia breve centrada en la solucin.

Otra contribucin son las preguntas de la explicacin nica y sobre la redescripcin nica. Tales preguntas invitan a los miembros de la familia a asignar un nuevo significado a las excepciones que, de acuerdo con sus informes, estn ocurriendo dentro de la situacin.

Cmo se las arregl para dar ese paso tan importante y cambiar las cosas?; Qu se dijo a si mismo para decidirse a dar un paso tan responsable?; Qu le dice esto acerca de si mismo que es tan importante que usted sepa?; Qu nueva imagen de padre (o madre) tiene usted de si mismo que deseara que otros conocieran?.

El uso teraputico de los rituales de fin de terapia, tales como las fiestas y los premios, complementan muy bien el enfoque de terapia breve centrado en la solucin, un enfoque positivo y basado en la fuerza de la familia.

LA INCORPORACIN DE LAS IDEAS DEL EQUIPO DE GALVESTON Y DE TOM ANDERSEN Para estos tericos los problemas pertenecen al dominio lingstico y constituyen una ecologa de ideas.

A mitad de la sesin el equipo de consulta cambia de cuarto con el terapeuta a cargo y con la familia para reflexionar sobre el dilema familiar. Luego, el terapeuta y la familia cambian nuevamente de cuarto y se invita a los pacientes a reflexionar sobre las reflexiones del equipo.

Dado que existe una relacin recursiva entre las creencias y la conducta de la familia, un cambio en un sistema de creencias obsoleto puede modificar las pautas problemticas de conducta.

Las preguntas informales que se plantean desde una posicin de no saber permiten, con frecuencia, que los miembros de la familia se sientan cmodos y revelen lo no dicho aun y eliminan las restricciones existentes en los niveles del significado y afectivo de los miembros de la familia. Una vez que elimi nen las restricciones, es posible generar nuevos relatos y significados, que pueden conducir a cambios asombrosos en la familia.

EL TERAPEUTA ESPECIALIZADO EN TERAPIA BREVE COMO COLABORADOR DE SISTEMAS MAS AMPLIOS Selekman suele hacer una evaluacin macrosistmica con la familia para averiguar quienes forman parte del sistema teraputico. El sistema problemtico esta compuesto por aquellos individuos que participan en la identificacin de un problema y que tratan de solucionarlo.

ANATOMA DEL CASO DE ADOLESCENTE DIFCIL Con respecto a este tipo de casos hay dos temas comunes:

1. Los rtulos de los adolescentes y sus familias tienen un efecto estigmatizante y empeoran la situacin. 2. La variedad del tratamiento consista en hacer mas de lo mismo lo cual agravaba los problemas que

presentaban.

LOS RTULOS CREAN UN AGUJERO NEGRO TERAPUTICO Harry Goolishian declar lo siguiente:

El lenguaje del dficit creo un mundo de descripciones que solo comprende lo que esta mal, lo que falla, lo que esta ausente o es insuficiente. Este lenguaje creo un mundo de salud mental comparable a un agujero negro del que es muy difcil escapar, seamos clnicos, tericos o investigadores. Al usar la metfora del agujero negro trato de capturar la esencia de un sistema de significados cuyas fuerzas son tan poderosas que es imposible huir de el hacia otras realidades.

Una obra influyente que ha perpetuado el agujero negro de la salud mental el DSM (el libro menciona el III-R pero ya no es el actual, IV-R). Ofrece muy poco a los terapeutas en cuanto a formular planes para el tratamiento.

Los tericos que se adhieren al modelo centrado en la enfermedad tienden a creer que es muy probable que la mayora de los jvenes que viven con un padre o una madre alcohlico se vuelvan emocionalmente lisiados para la vida. Terminaron creando profecas autorealizables.

MAS DE LO MISMO: UNA VARIEDAD DE TRATAMIENTO Muchos pacientes en sus experiencias teraputicas anteriores no pudieron decidir los objetivos de tratamiento y el equipo teraputico no logro producir ningn cambio significativo en sus familias. Otro elemento comn es la no inclusin de auxiliares provenientes de sistemas ms amplios en el proceso de tratamiento.

No tiene que ser difcil tratar con adolescentes y sus familias si en cada nuevo caso se hace un esfuerzo consciente para:

1. Evitar el uso de rtulos 2. Suponer que los pacientes cuentan con fuerzas y recursos necesarios para cambiar 3. Considerar la terapia como una empresa cooperativa en la que los pacientes determinan los objetivos 4. Averiguar que cosas les gustaban o disgustaban de las experiencias teraputicas anteriores 5. Dedicarle al adolescente un tiempo de sesin individual para evaluar sus necesidades, objetivos y

expectativas. 6. Hacer participar activamente a auxiliares procedentes de sistemas mas amplios interesados en el caso 7. Ser teraputicamente flexible e improvisar cuando sea necesario

CONCLUSIONES Este capitulo me dejo muy en claro las bases del modelo que plantea Selekman, adems de mostrarme como se desarrollaron contribuciones tan importantes como la pregunta del milagro o la externalizacin del

problema. Como terapeuta pude adquirir nuevos constructos con respecto al trato con adolescentes difciles que era para mi un campo minado del que difcilmente se sala de una sola pieza.

SUPUESTOS ORIENTADORES CON VISTAS A LA SOLUCIN Cada uno de los supuestos orientadores proporciona una perspectiva basada en la salud respecto de los problemas del adolescente, de la familia y de la terapia breve.

SUPUESTO 1: LA RESISTENCIA NO ES UN CONCEPTO TIL Los terapeutas deben enfocar cada nuevo caso desde una posicin de cooperacin entre el terapeuta y el paciente, en lugar de centrarse en la resistencia, el poder y el control.

Jams podremos encontrar un lugar exterior desde el cual observar a los pacientes.

Cada familia (individuo o pareja) manifiesta una forma particular de cooperar, y el trabajo del terapeuta consiste, en primer lugar, en describir para si esa forma particular que tiene la familia y, en segundo lugar, en cooperar con esa forma especfica y, de ese modo, promover el cambio.

SUPUESTO 2: LA COOPERACIN ES INEVITABLE Para establecer Rapport los terapeutas pueden usar todo aquello que los pacientes traen a la terapia: sus fuerzas y recursos, sus palabras clave y su sistema de creencias, as como las conductas no verbales.

La estrategia de la utilizacin. Consiste en usar el lenguaje clave del paciente y su sistema de creencias para cocrear una nueva construccin del problema en un encuadre que ser ms aceptable para su cosmovisin.

HERRAMIENTAS PARA FOMENTAR LA COOPERACIN Poner rtulos positivos es otra herramienta teraputica til para fomentar la cooperacin y reducir las defensas del paciente. Otras herramientas son la autoconfesin intencional, el uso del humor, la inclusin del problema dentro de la normalidad, la sensibilidad cultural, el respeto por la igualdad de los sexos y los elogios o cumplidos teraputicos.

SUPUESTO 3: EL CAMBIO ES INEVITABLE El cambio es un proceso continuo y la estabilidad es una ilusin. La creencia del terapeuta en la capacidad de cambio del paciente puede ser determinante para el xito del tratamiento. En el contexto de la terapia breve resuta til pensar cundo ocurrir el cambio en lugar de si se producir el cambio.

Los terapeutas que emplearon la conversacin sobre el problema se perdieron en un mar de informacin acerca de los conflictos del pasado y del presente. El Grupo de Miln observo que el cambio jams puede producirse dentro de una connotacin negativa.

SUPUESTO 4: SOLO SE NECESITA UN PEQUEO CAMBIO Erickson sostena que los pequeos cambios desencadenaban otros mayores. Las partes de un sistema familiar estn interconectadas de tal manera que un pequeo cambio en una parte del sistema repercute y produce modificaciones en las otras partes.

Resultados del estudio de Szapoeznik & cols.

1. Es posible cambiar el sistema entero a travs de uno solo de sus miembros. 2. No es necesario incorporar a la terapia a todos los miembros de la familia para cambiar al paciente.

Es til simplificar las cosas y comenzar el tratamiento con el ncleo de familiares que se presentan a la terapia, lo cual constituye tambin otra manera de fomentar la cooperacin entre terapeuta y paciente.

SUPUESTO 5: LOS PACIENTES CUENTAN CON LAS FUERZAS Y LOS RECURSOS NECESARIOS PARA CAMBIAR Todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos que los terapeutas pueden aprovechar para la construccin conjunta de soluciones.

Es mas probable que los pacientes cooperen y cambien en un contexto teraputico que saque a relucir sus fuerzas y recursos y no en un contexto centrado en los problemas y en la patologa.

Cules son las fuerzas de su familia?; Cules son las reas de crecimiento potencial?.

Seis cualidades importantes de las familias:

1. Compromiso 2. Valoracin y afecto 3. Comunicacin positiva 4. Tiempo compartido 5. Salud espiritual 6. Capacidad de manejar el estrs y las crisis

Resulta til colocar al paciente en situacin de experto, formulndole las siguientes preguntas:

Si yo me ocupara de otros jvenes como tu Qu me aconsejaras que hiciera para ayudarlos?

Qu me aconsejaras que no hiciera?

Qu cosas debera hacer como asesor?

Qu cosas debera preguntarles?.

SUPUESTO 6: LOS PROBLEMAS SON INTENTOS FALLIDOS DE RESOLVER CONFLICTOS A Selekman le gustaba explicarle a los padres que los problemas son como arenas movedizas: cuanto mas se preocupan por ellos, tratando frenticamente de resolverlos, mas los devoran.

Segn el MRI hay tres formas comunes de manejar mal los conflictos por parte de los pacientes:

1. Se necesita actuar pero no se acta 2. Se acta cuando no se debe 3. Se acta a un nivel lgico equivocado

Cuanto mas limitada o inamovible sea la visin de la familia respecto de la situacin problemtica, mas fcil resultara introducir en el sistema una nueva informacin que permita modificar creencias perimidas y cambiar la conducta.

EVITAR MAS DE LO MISMO Adems de averiguar las soluciones intentadas por los padres y terapeutas en el pasado, el terapeuta debe ser consciente de que al tratar un determinado caso, puede estar haciendo mas de lo mismo.

Einstein crea que era imposible resolver un problema empleando el mismo tipo de pensamiento que lo haba originado.

SUPUESTO 7: NO ES NECESARIO SABER MUCHO SOBRE EL PROBLEMA PARA RESOLVERLO Los problemas no se presentan todo el tiempo. Hay horas, das e incluso semanas en los cuales ni el paciente ni su familia son fastidiados por su problema. El terapeuta, con la misma atencin analtica de un Sherlock Holmes, debe investigar minuciosamente los cambios de conducta de todos los miembros de la familia durante esos periodos no problemticos.

El siguiente paso consiste en amplificar el material levantndole el nimo, subrayando las diferencias y trasladando al futuro mediante preguntas presuncionales. Cuando las descripciones de las excepciones se colocan junto a la construccin de la situacin realizada por el paciente y saturada de problemas, el paciente efecta nuevos descubrimientos sobre si mismo y se produce lo que Bateson denomina la noticia de una diferencia que establece una diferencia.

SUPUESTO 8: LOS PACIENTES FIJAN LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Si usted no sabe a donde va con sus pacientes, terminara en cualquier otra parte. Nuestra tarea como terapeutas consiste en negociar soluciones accesibl es y objetivos de tratamiento que sean realistas. Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando se resuelvan el problema actual y que esa descripcin se asemeje a una videocinta. Tericamente este tipo de descripcin contiene el quin el qu, el cmo y el cundo respecto del logro del objetivo.

Primero hay que identificar el problema que la familia quiere modificar, luego hay que descomponerlo en partes a fin de convertirlo en algo concreto, pequeo y modificable.

SUPUESTO 9: LA REALIDAD ES DEFINIDA POR EL OBSERVADOR Y EL TERAPEUTA PARTICIPA EN LA COCREACIN DE LA REALIDAD DEL SISTEMA TERAPUTICO Bateson (1972) escribi que las creencias de una persona sobre como es el mundo determina su manera de percibir y actuar en el mundo, y que su manera de percibir y actuar determinarn sus creencias acerca de la naturaleza del mundo. Al ayudar a nuestros pacientes a reescribir su historia saturada de problemas, nos convertimos en coautores asesores.

Hay varios tipos de construcciones teraputicas que se dan durante las charlas con los pacientes:

1. Las construcciones que son demasiado parecidas a la visin que los pacientes ya tienen de sus problemas.

2. Las construcciones que los pacientes juzgan demasiado ins litas y que son rechazadas o desatendidas.

3. Las construcciones no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas y que pueden modificar la percepcin original del paciente con respecto a su problema.

SUPUESTO 10: EXISTEN MUCHAS MANERAS DE ENFOCAR UNA SITUACIN PERO NINGUNA ES MS CORRECTA QUE LAS OTRAS Para cada acontecimiento que sucede en este mundo, existen por lo menos dos o ms explicaciones.

Como terapeutas debemos procurar no aferrarnos demasiado a los modelos teraputicos que hemos elegido. La flexibilidad teraputica es esencial en los casos de adolescentes difciles.

CONCLUSIONES

Este capitulo me ayudo a fijar el rumbo de este modelo, sabiendo bajo que parmetros me podra desenvolver y aunque en reiteradas ocasiones no invita Selekman a la improvisacin es evidente la necesidad de premisas bsicas que sirvan de marco referencial a lo que haremos. Ya antes de mi formacin en sistemas me haba sentido fuertemente atrada a las creencias Rogerianas acerca de los recursos del paciente y como nuestra funcin era ayudarlo a que haga un uso completo de ellos y sobre la i nevitabilidad del cambio.

LA PRIMERA ENTREVISTA: COCREAR UN CONTEXTO PARA EL CAMBIO

COCREAR UN CLIMA TERAPUTICO PARA EL CAMBIO Hay cuatro importantes actividades teraputicas a fin de cocrear un clima propicio para el cambio:

1. Explicar el formato de la sesin 2. Establecer rapport 3. Evaluar a la clientela 4. Realizar entrevistas sistmicas con un propsito determinado

EXPLICAR EL FORMATO DE LA SESIN Antes de dedicarse a establecer rapport con los nuevos pacientes, es bueno explicarles el formato de la sesin y obtener su consentimiento por escrito para grabar las sesiones.

ESTABLECER RAPPORT Para ello se invita a cada uno de los miembros, empezando por los padres, a hablarme de sus fuerzas y talentos personales, de sus pasatiempos y de las cosas que suelen hacer mejor. De los padres interesa particularmente el tipo de trabajo que realizan y un informe detallado de sus habilidades en el terreno laboral

Con adolescentes es conveniente saber que ao de la secundaria cursan, cuales son sus materia favoritas y por qu; si practican deportes, qu grupos musicales prefieren y si tienen talentos especiales.

Tambin se puede valer del humor, incluyendo la conducta de la familia dentro de la normalidad y rotulndola positivamente, empleando en las charlas teraputicas las palabras clave del paciente y su sistema de creencias e improvisando sobre los temas centrales de la familia.

EVALUAR A LA CLIENTELA De Shazer distingue tres modelos diferentes en la relacin terapeuta-familia: los visitantes, los demandantes y los clientes.

V ISITANTES El joven visitante y su familia suelen ser derivados a terapia por un agente de control social. Lo comn es que el joven se niegue a aceptar sus propios conflictos cuando se le pregunta si tiene algn problema.

Preguntas tiles:

Por qu razn crees t que [a la persona que lo ha derivado] se le ocurri la idea de que necesitas consejo teraputico?

Qu piensas que debera suceder en la consulta para que [la persona que lo ha derivado] se convenza de que ya no necesitas venir mas por aqu?

1. Sentir empata por el problema del adolescente y acepte sus objetivos, cualquiera que estos sean. 2. Establecer una separacin entre el y el agente de control ofrecindole al adolescente librarlo de este

ultimo. 3. Usar el enfoque Columbo 4. Si lo anterior no funciona, limitarse a elogiarlos por presentarse, al adolescente por ser responsable y

no sabotear con su ausencia la terapia. No dejar ninguna tarea teraputica.

DEMANDANTES El demandante puede ser uno del los padres, un funcionario de la escuela o algn otro medio de control social. Los demandantes se preocupan por ciertos aspectos de la conducta del adolescente; sin embargo, no se considera parte del proceso de resolucin del problema.

Existen dos estrategias eficaces: asignarles una tarea de observacin y hacer que reflexionen sobre la conducta del paciente.

CLIENTES El cliente es la persona que se presenta a la terapia y desea trabajar con el terapeuta para resolver un problema especfico. De acuerdo con la experiencia clnica, los clientes son generalmente los padres. Para identificarlos sirven estas preguntas:

Quin el miembro que mas se preocupa por este problema?

Hay alguien mas?

[Dirigindose al paciente] En una escala del uno al diez, donde el diez representa a la persona mas preocupada por ti Qu numero le correspondera a cada miembro de la familia?

Cuando el conflicto se resuelva, Qu cosas sern diferentes para los miembros de la familia?

LA ENTREVISTA SISTMICA CON UN PROPSITO DETERMINADO El terapeuta centrado en la solucin formula preguntas con un propsito determinado, evaluando cuidadosamente las pautas peculiares de respuesta cooperativa de la familia y adecuando las preguntas a dichas pautas.

SECUENCIA DEL CAMBIO PREVIO AL TRATAMIENTO

Y entonces, Qu has notado que anda mejor desde que llamaste por primera veza la clnica?

La pregunta no solo les transmite a los pacientes la confianza del terapeuta en las fuerzas y recursos que ellos poseen para intentar un cambio, si no que presupone que el cambio se ha producido, lo que pone en marcha la cocreacin de una profeca positiva de autocumplimiento. Las expresiones de aliento sirven para sealar las excepciones y hacerlas dignas de ser notic ia ; las preguntas por e l como , para que los miembros de la familia valoren sus propios recursos.

Hacer esas cosas entraa alguna diferencia para el?

Qu tendr que seguir haciendo usted para que [la conducta excepcional] ocurra con mas frecuencia?

Cmo logr una cosa semejante?

PREGUNTAS DEL POR QU AHORA

Con los pacientes que no reportan cambios previos al tratamiento resulta til comenzar la entrevista preguntndoles:

Qu te trae ahora por aqu?

Qu te gustara cambiar hoy?

Si los padres se ponen a recitar una lista interminable de conflictos me remito a preguntarles:

Qu les gustara cambiar primero?

LAS PREGUNTAS CENTRADAS EN LA EXCEPCIN Si resulta difcil apartar a la familia de la conversacin sobre el problema el terapeuta debe interrumpir con firmeza la pauta interactiva de la conversacin sobre el problema y preguntar por las excepciones.

Estas excepciones, ampliadas por el terapeuta, sirven de bloques para construir la solucin.

Usted me ha dado una muy buena descripcin del problema que le preocupa, pero a fin de ten er un cuadro mas completo de lo que debo hacer aqu, necesito saber que ocurre cuando no se presenta este problema

Qu cosas diferentes estn haciendo ustedes [los padres] con respecto a [su hijo]?

Cmo se le ocurri semejante idea?

Cuan diferente resulta para usted hacer eso?

Si [su hijo] estuviera sentado aqu Qu les pedira que siguieran haciendo [los padres] para llevarse mejor?

Qu tendr que suceder para que eso [las excepciones en la conducta parental] se produzca con mas frecuencia?

LAS PREGUNTAS SOBRE L A EXPLICACIN Y LA REDESCRIPCIN NICAS Las preguntas sobre la explicacin y la redescripcin nicas ayudan a la familia en la coautora de nuevas historias sobre si mismas y sus relaciones, que se oponen a las historias dominantes que los han estado oprimiendo.

Preguntas sobre la explicacin nica:

Cmo de las arreglo para dar un paso tan importante y revertir la situacin?

Qu se dijo a si mismo cuando se dispuso a tomar una medida de tal naturaleza?

Preguntas sobre la redescripcin nica:

Qu le dice esto acerca de si mismo que es importante que usted lo sepa?

Hasta que punto la nueva imagen de si mismo ha cambiado la percepcin que tenia de su persona?

PREGUNTAS PRESUPOSICIONALES Son preguntas eficaces centradas en la intervencin teraputica, que se pueden emplear para amplificar los cambios y excepciones previos al tratamiento, convencer al paciente de la inevitabilidad del cambio, descubrir el objetivo del paciente y cocrear con ste una realidad futura libre de problemas.

Cmo sabrs que ya no necesitas venir aqu?

Si usted me mostrara una videocinta de cmo sern las cosas cuando [conducta problemtica] deje de suceder en que sentido mejorara la relacin entre ustedes tres?

Qu cosas diferentes veramos suceder?

Si mirramos en mi imaginaria bola de cristal luego de que hayamos arreglado [lenguaje del paciente] la relacin con tu pap, Qu los veramos hacer juntos y que dialogo diferente mantendran?

Supongamos que nos encontramos dentro de un mes en uno de esos negocios abiertos las veinticuatro horas, una vez que hayamos completado con xito el tratamiento Qu medidas me diras que has tomado?

Imagnate que estas conduciendo rumbo a tu casa, de regreso de la sesin de hoy, y que se ha cumplido lo que estabas esperando Qu habra cambiado en tu situacin?

Si vinieras la prxima semana y yo te dijese que estas bien encaminado, en que consistira ese pequeo progreso?

LA SECUENCIA DE LA PREGUNTA DEL MILAGRO La pregunta por el milagro fue ideada por de Shazer (1988, 1991) a fin de desplazar rpidamente a los pacientes a una realidad futura exenta de problemas. La pregunta es sobre todo til para determinar objetivos accesibles de tratamiento y para obtener, por parte del paciente, una descripcin detallada de lo que sera el resultado ideal una vez solucionado su problema.

"Supongamos que ustedes tres regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce un milagro y el problema se resuelve. Por qu dirn, a la maana siguiente, que se ha producido un milagro?"

"Qu cosas sern diferentes?"

"Cmo lo habrn logrado?"

"Qu otras cosas sern distintas entre ustedes?"

"Quin se sorprender ms cuando ustedes hagan eso?"

"Quin ser el prximo en sorprenderse?"

"Si yo fuera una mosca posada en la pared de su sala de estar y observara cmo se comportan los tres luego del milagro, qu cosas vera yo que hacen juntos?"

"Si tu hermana estuviera sentada aqu, qu diferencia notara en la relacin entre tu madre y t despus del milagro?"

Ser curioso, no se estarn produciendo algunos de esos milagros, aunque sea en pequea medida?"

La clave para obtener ms beneficios de esta categora de preguntas consiste en expandir las posibilidades; es decir, en lograr que los miembros de la familia describan un cuadro detallado de cmo sern las cambios producidos por el milagro en cada contexto donde ellos interactan y, adems, qu personas importantes en su vida advertirn tales diferencias de conducta, luego de ocurrido el milagro.

LA SECUENCIA DEL MANE JO DE LA SITUACIN PROBLEMTICA Con las familias que tienden a ser ms pesimistas y no responden bien a la pregunta por el milagro, hay que cambiar de tctica y limitarse a reflejar su postura pesimista, preguntndoles:

"Por qu las cosas no estn peor?"

"Qu es lo que usted y otras personas estn haciendo para que la situacin no empeore?"

Una vez que los padres me responden con algunas excepciones especficas, es necesario cambiar nuevamente de tctica, amplificar las estrategias que estn usando para solucionar el problema y preguntarles:

"Cmo se les ocurri semejante idea?!"

"Cmo fueron capaces de hacer eso?!"

"Qu tendran que seguir haciendo para lograr que eso ocurra ms a menudo?"

PREGUNTAS POR ESCALA Las preguntas por la escala (de Shazer, 1985,1991) sirven para obtener una medicin cuantitativa del problema familiar antes del tratamiento y en el presente, y tambin del lugar en donde desearan colocarse los miembros de la familia al cabo de una semana.

Una vez que la familia ha identificado y calificado la situacin problemtica en una escala del 1 al 10, la tarea del terapeuta consiste en negociar con los padres y el adolescente lo que tendra que hacer cada una de las partes para obtener al menos medio punto o un punto entero en la escala al cabo de una semana.

A un padre que discute a menudo con su hijo puedo preguntarle: "Cmo se calificara en una escala de 1 a 10, en donde el 10 significa tener absoluta confianza en la solucin del Problema?". Una vez que los padres

me dan el nmero de la escala, les pregunto qu harn para obtener un puntaje ms alto. Y entonces la respuesta se transforma en el objetivo inicial de la terapia.

PREGUNTAS POR EL PORCENTAJE Las preguntas por el porcentaje permiten enfocar con claridad el tratamiento y medir cuantitativamente los progresos producidos durante la terapia en el rea del objetivo familiar. Tambin suministran a la familia una descripcin doble (White, 1986) de la situacin problemtica, que puede abrir el camino a nuevas posibilidades.

"Qu porcentaje de tiempo su hijo les pide [a sus padres] que se hagan responsables de l?"; "Qu porcentaje de tiempo eres responsable de ti mismo?"; "Qu porcentaje de tiempo luchas contra la bulimia y qu porcentaje te dejas vencer por ella?"

LA SECUENCIA PESIMISTA Si despus de emplear la secuencia sobre el manejo de la situacin la familia sigue siendo pesimista con respecto al problema, hay que cambiar de tctica y adaptarse a la pauta peculiar de respuesta cooperativa utilizando la secuencia pesimista.

A menudo, esta lnea de interrogatorio les permite a los miembros de la familia generar estrategias tiles para manejar y resolver el problema. Los siguientes son ejemplos de preguntas pesimistas:

"Qu cree usted que pasar si las cosas no mejoran?"

"Qu ocurrir entonces?"

"Quin sufrir ms?"

"Quin se sentir peor?

"En su opinin, qu es lo menos que puede hacer para lograr un pequeo cambio?"

"Qu pueden hacer los otros miembros de la familia?"

"Cmo impedira ahora que eso sucediese menos frecuentemente?"

La sec uencia pesimista tambin ayuda a los padres a recordar antiguas estrategias parentales que otrora tuvieron xito y que pueden aplicarse a la situacin crtica actual.

PREGUNTAS PARA EXTERNALIZAR EL PROBLEMA La externalizacin del problema (White, 1984,1985,1986, 1987, 1988a, 1988b; White y Epston, 1990) constituye una alternativa teraputica eficaz cuando se trata de familias muy refractarias al cambio, que no responden bien a las preguntas centradas en la solucin durante el proceso de la entrevista. El conflicto familiar se externaliza como un estilo de vida, una carrera o una pauta problemticos, o bien se lo objetiva como un tirano opresor. Al externalizar el problema, es necesario emplear cuidadosamente el lenguaje y el sistema de creencias familiares con que se alude al conflicto. Algunos de sus efectos son:

1. Disminuye los conflictos improductivos entre las personas

2. Reduce el sentimiento de fracaso que suele producir la persistencia del problema. 3. Facilita la cooperacin mutua. 4. Ofrece nuevas posibilidades para que las personas tomen medidas positivas y protejan su vida y sus

relaciones del problema y de su influencia. 5. Libera a las personas a fin de que puedan adoptar un enfoque ms frvolo, ms prctico y menos

opresivo de los problemas "terriblemente serios". 6. Ofrece opciones que permiten dialogar y no solamente monologar sobre el problema.

PREGUNTAS CENTRADAS E N EL FUTURO Las preguntas centradas en el futuro son particularmente tiles en los casos crnicos de familias "refractarias" al cambio y "atadas al pasado" (Tomm, 1987). Segn Penn (1985), estas preguntas "promueven el ensayo de nuevas soluciones, sugieren acciones alternativas, fomentan el aprendizaje, descartan las ideas de redeterminacin y son aplicables al modelo de cambio especfico del sistema"

"Cuando Johnny consiga trabajo, quin ser el ms sor prendido de la familia?"

"Quin ser el prximo en sorprenderse?"

"Si mirramos en mi imaginaria bola de cristal y hubieras superado la "rabia y amargura" [palabras del paciente] que te provoca tu padre, qu diferencias veramos en la relacin entre ambos?"

"Qu ms ser distinto?"

"Cuando mire mi bola de cristal y vea que te comportas de una manera diferente, qu cosas me impresionarn ms en ti?"

LA SECUENCIA PARA RASTREAR EL PROBLEMA Si el terapeuta ha agotado las posibilidades del modelo centrado en la solucin, puede ser una buena alternativa teraputica cambiar el rumbo y emplear el enfoque de terapia breve del MRI, centrado en el problema. La terapia no slo se centrar en el intento de modificar la percepcin que tiene la familia de la situacin problemtica, sino tambin en la interrupcin de la secuencia de interacciones familiares que man-tiene el conflicto. Las preguntas para rastrear el problema inducen a los miem bros de la famili a a describir en detalle, como en una videocinta, las pautas circulares de interaccin en torno del problema que los preocupa.

"Si usted me muestra una videocinta de cmo son las cosas cuando su hermano regresa borracho a casa [dirigindose a un hermano o hermana del paciente], quin lo encara primero, su padre o su madre?"

"Una vez que su madre lo enfrenta, qu hace su hermano?"

"De qu manera responde?"

"Qu sucede entonces?"

"Y luego?"

PREGUNTAS CONVERSACIONALES

El enfoque narrativo resulta especialmente eficaz para familias muy traumatizadas y refractarias al cambio que ya han tenido Mltiples experiencias de tratamiento. Tambin he descubierto que el enfoque es til en los casos en que aparentemente existen secretos de familia y se hallan involucrados auxiliares pertenecientes a sistemas ms amplios.

"T has visto a muchos terapeutas. Por qu crees qu fracasaron? Qu cosas pasaron por alto?"

"Si yo me ocupara de una familia como la tuya, qu me aconsejaras que hiciese para ayudarla?

"Qu miembro de la familia tuvo la idea de recurrir a la terapia?"

"Si hubiera una pregunta que desearas que yo te formulase, cul sera?"

"Si hubiera algn problema en la familia al que an no nos hemos referido, cul sera?"

"A qu miembro de la familia le resultara ms difcil hablar de ello?"

PREGUNTAS PARA CONSOL IDAR EL CAMBIO Esta categora de preguntas no slo es eficaz para amplificar los cambios familiares previos al tratamiento, sino tambin para reforzar los que se producen en el transcurso de la segunda sesin y las subsiguientes. En ocasiones, recurro a mi imaginaria bola de cristal (de Shazer, 1985) y a la metfora de la videocinta (O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989) a fin de que los pacientes proporcionen una descripcin visual de cmo habrn mejorado las cosas en un perodo de dos semanas a seis meses a partir de la primera entrevista.

"Qu tendras que hacer para que estos cambios continuaran?"

"Cmo lograste que eso sucediera?" "Qu tendras que hacer para sufrir un retroceso?" "Cmo volveras al buen camino?"

"Si te invitara a participar en mi prximo grupo de padres en calidad de asesor, qu consejos y observaciones tiles les daras?"

"Supongamos que sta fuese nuestra ltima sesin. Qu cosas divertidas estaras haciendo durante la sesin?"

"Si mirramos en mi imaginaria bola de cristal lo que suceder dentro de tres semanas, qu nuevos cambios veramos?"

LA MECNICA DE LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR BREVE CENTRADA EN LA SOLUCIN INTERCAMBIAR IDEAS CON LOS PADRES Habr que dedicar el tiempo a analizas con ellos las soluciones intentadas en el presente y el pasado y a negociar un objetivo de tratamiento aparte

Hay algo que ustedes ya han hecho antes pos su hijo, que adems sirvi para resolver otros problemas y que podramos intentarlo ahora?

Hay algo que quisieran probar con su hija pero que, por alguna razn, pensaron que no funcionaria?

FORTALECER AL ADOLESCENTE Es conveniente dedicar tiempo de sesin individual con el adolescente para incrementar el rapport, determinar un obj etivo aparte de tratamiento, negociar el objetivo de los padres, permitirles que cuenten sus historias acerca de la situacin familiar y averiguar si desean que interceda ante sus progenitores para obtener algn privilegio.

Cmo puedo ayudarte?

NORMAS PARA EL DISEO, LA SELECCIN Y LA INSTRUMENTACIN DE LA TAREA TERAPUTICA EN LA PRIMERA ENTREVISTA Por regla general, los elogios, las construcciones alternativas de la historia familiar y las tareas teraputicas tienen lugar fuera del proceso de la entrevista. La tarea teraputica diseada o seleccionada debe ajustarse a la pauta peculiar de respuesta cooperativa de la familia.

LA TAREA FORMALIZADORA DE LA PRIMERA SESIN Cuando una familia se presenta a la entrevista inicial con quejas vagas, el COMPENDIO II recomienda la "tarea formalizada de la primera sesin".

"La profeca dice que se advertir algo digno de mencin entre la primera y la segunda sesin y es muy probable que ello ocurra"

Para las familias "visitantes" que no pueden identificar un objetivo o un proyecto de trabajo conjunto, el COMPENDIO II recomienda slo los elogios y no asignar ninguna tarea teraputica.

SIMULAR QUE EL MILAGRO HA SUCEDIDO Si la familia es incapaz de identificar las excepciones, el COMPENDIO II propone que el terapeuta le asigne la tarea de "simular que el milagro ha sucedido".

HACER ALGO DIFERENTE En los casos en que el objetivo de los padres no guarda relacin con las excepciones registradas, el COMPENDIO II recomienda la tarea de "hacer algo diferente".

"A partir de este momento y hasta la prxima vez que nos veamos, me gustara que cada uno de ustedes hiciera algo distinto, no importa cuan extravagante, inslito o ridculo pueda parecer"

LA TAREA DE PREDECIR EL FUTURO El COMPENDIO II recomienda la tarea de prediccin para los casos en los que las excepciones registradas se producen espontneamente y no son deliberadas.

Tienen que predecir por separado si sta sera capaz d e vencer la conducta problemtica y al promediar el da siguiente, deban averiguar que haban hecho para salir victoriosos.

HACER MS DE LO QUE FUNCIONA Por ltimo, si la familia informa desde un principio la existencia de conductas excepcionales deliberadas, el COMPENDIO II recomienda que el terapeuta especializado en te rapia breve "prescriba ms de lo que funciona".

CONCLUSIONES Este capitulo semeja el corazn del libro ya que como mucho se nos dice, una buena primera entrevista cimenta el xito de toda la terapia y Selekman no podra haber sido ms claro en sus especificaciones. En lo personal me fascina la programacin de sistemas computacionales y la manera de redactar del autor me pareci sumamente familiar al recordar los lenguajes bsicos de programacin.

ESTRATEGIAS EFICACES PARA ESTABLECER UNA BUENA RELACIN CON ADOLESCENTES DIFCILES

EL HUMOR Y LAS SORPRESAS Se ha comprobado empricamente que el uso del humor por parte del terapeuta constituye una herramienta eficaz para establecer una buena relacin con los adolescentes difciles. Hay que prestar especial atencin a los aspectos cmicos de la historia familiar y los utilizo para establecer una buena relacin con el paciente y disear la tarea teraputica. Asimismo, aprovecho las posturas corporales graciosas del adolescente para mejorar la relacin con el. Es importante mantener un clima alegre y animado y dejar lugar para la sorpresa y la improvisacin.

LA UTILIZACIN Erickson prestaba suma atencin a las fuerzas y recursos especfi cos que poda utilizar en las reas problemticas que estos presentaban. Erickson crea que los terapeutas deben alentar a los pacientes a hacer lo mejor que saben hacer, aprovechando sus fuerzas y sus recursos.

PONERSE AL LADO DEL ADOLESCENTE Es muy importante brindar al adolescente un tiempo de sesin individual. ste puede emplearse para mejorar la relacin con el adolescente, negociar los objetivos de los padres, establecer un objetivo distinto y conocer los privilegios que los adolescentes desean obtener de sus padres.

El terapeuta puede afianzar enormemente su alianza con el joven y ser un eficaz negociador intergeneracional para la familia.

EL ADOLESCENTE COMO ASESOR EXPERTO

has visto a muchos terapeutas antes de mi, en qu crees que fallaron contigo?

Qu debera hacer contigo un nuevo terapeuta para producir un cambio importante?

Si yo tuviera que trabajar con un joven como tu, Qu consejo me daras para ayudarlo?

EL USO DEL YO DEL TERAPEUTA Se ha comprobado que el uso deliberado de la autoconfesin es una herramienta til para tratar adolescentes difciles. Es muy importante que el material revelado coincida con el dilema que presenta el paciente.

EL ENFOQUE DE COLUMBO Columbo no tiene ningn problema en mostrar su estilo incompetente y torpe a los potenciales sospechosos. Se compadece de manera convincente del sufrimiento del sospechoso por la perdida de la victima del crimen y de su situacin desagradable. Mientras entabla una relacin con el potencial sospechoso, Columbo usa cumplidos para adularlo. Formula las preguntas desde una posicin de no saber y muestra confusin con respecto a quien cometi el crimen y como ocurri.

CMO LOGRAR QUE EL CAMBIO PERDURE: PRESCRIPCIONES PARA LA SEGUNDA SESIN Y LAS SUBSIGUIENTES En la segunda sesin y en las subsiguientes, nuestra tarea principal como terapeutas especializados en terapia breve consiste en amplificar y consolidar activamente los cambios familiares, de modo que las diferencias sean dignas de ser noticia para la familia y perduren largo tiempo, luego de completarse la terapia. Hay cuatro posiciones que la familia puede asumir en la segunda sesin: mejor, confusa, igual o peor.

DISEO Y SELECCIN DE LA TAREA SEGN LAS DISTINTAS POSICIONES ASUMIDAS POR EL PACIENTE LAS FAMILIAS QUE ESTN MEJOR Si las familias informan que estn mejor se dedica la mayor parte de la sesin a amplificar las excepciones y a consolidar los cambios familiares. Mediante las expresiones de aliento y las preguntas centradas en la excepcin, y subrayando las diferencias con preguntas sobre la explicacin y la redescripcin nicas, puedo lograr que estos cambios significativos sean dignos de ser noticia para los familiares.

Preguntas para consolidar el cambio:

Qu tendran que hacer para sufrir un retroceso?

Qu tendra que hacer para evitar una recada de consideracin?

Qu tendran que hacer para que eso [la excepcin] sucediera ms a menudo?

Si mirara en mi imaginaria bola de cristal dentro de tres meses, Qu nuevos cambios observara en la familia?

Otra forma es pedir les que se califiquen en la escala correspondiente al rea del objetivo.

DISEO Y SELECCIN DE LA TAREA TERAPUTICA Cuando la familia resolvi el problema y ya no necesita mas terapia se elaboran cumplidos , o bien se invita al equipo asesor a ingresar a la sala y la familia y el terapeuta se colocan detrs del vidrio.

Hay familias que desean seguir en terapia, se les hace saber nuestra preferencia por hacer m s de lo que funciona pero si desean otra tarea se les puede asignar una tarea de observacin.

Al adolescente por separado se le puede dar la tarea de la sorpresa:

Se le pide que piense en dos sorpresas que conmocionaran positivamente a sus padres y que y que debe dar en el transcurso de la semana, a los padres se les pide que identifiquen las dos sorpresas.

INTERVALOS MS LARGOS Es sumamente provechoso conceder a la familia intervalos ms largos entre sesin y sesin como voto de confianza.

LAS FAMILIAS CON OPINIONES CONFUSAS Cuando una familia se presenta a la segunda sesin informando que ha tenido problemas en el rea del objetivo u otras dificultades en el curso de la semana, se da comienzo a la entrevista preguntndoles:

Cuntas veces no se presentaron esas dificultades?

Cuando aparece material de excepcin:

Hay que amplificar estos cambios mediante expresiones de aliento y preguntas centradas en la excepcin.

Si la estrategia funciona entonces:

Preguntas presuposicionales

Imaginaria bola de cristal

La metfora de la videocinta

Preguntas por escala

Si no funciona entonces:

Por qu las cosas no estn peor?

A veces es necesario:

Renegociar el objetivo a fin de hacerlo mas pequeo y accesible.

DISEO Y SELECCIN DE LA TAREA TERAPUTICA La tarea de hacer algo diferente es particularmente til con los padres que se han estancado haciendo ms de lo mismo

Si nadie puede explicar por qu las excepciones se producen espontneamente se recomienda la tarea de la prediccin.

Todo cambio implica tres pasos hacia adelante y dos pasos hacia atrs, pero de ningn modo volver al principio (de Shazer, 1985)

LAS FAMILIAS QUE ESTN IGUAL Cuando las familias no registran nuevos progresos en la segunda sesin y en las subsiguientes:

Averiguar si por lo menos han tenido un da bueno en el curso de la semana y amplificar las excepciones.

Si no funciona:

Cmo evitaron que las cosas empeorasen? y luego amplificacin de las excepciones

Si no funciona:

Anlisis del objetivo y secuencia pesimista

Si no funciona:

Evaluacin con preguntas por escala y macrosistmica

DISEO Y SELECCIN DE LA TAREA TERAPUTICA Si aun as la familia persiste en una actitud negativa, hay que cambiar de tctica y pedir una descripcin semejante a una videocinta de la secuencia de interaccin familiar que sostiene el problema y se hace una intervencin sobre la pauta.

Algunas recomendaciones:

1. Cambie la frecuencia/proporcin del sntoma/pauta del sntoma. 2. Cambie la duracin del sntoma/pauta del sntoma. 3. Cambie el tiempo (da, semana, mes, ao) del sntoma/pauta del sntoma. 4. Cambie la localizacin del sntoma/pauta del sntoma. 5. Sume o reste (por lo menos) un elemento a la secuencia. 6. Cambie la secuencia (el orden) de los acontecimientos en torno al sntoma.

Si aun regresan con actitud pesimista:

Extender la narrativa del caso

Externalizar el problema

CMO MANEJAR LOS DESCARRILAMIENTOS TRANSITORIOS DE LA FAMILIA Una vez notificada por los padres:

Convocar inmediatamente a la familia a una sesin de ajuste

Considerar el retroceso como un descarrilamiento transitorio y una oportunidad para volver a las buenas prcticas.

Analizar con la familia las medidas que ya han tomado para normalizar la situacin.

Si aun estn desorientados:

Qu tendrn que hacer para volver al buen camino?

Qu tendrn que hacer para mantenerse en el buen camino?

Cmo se las arreglaran para que esto suceda?

Qu otras cosas tendrn que hacer para encarrilarse?

Tambin:

Imaginaria bola de cristal

Si aun siguen con dudas:

Dar turno para otra sesin y dar un voto de confianza (tiempo sin sesiones)

LAS FAMILIAS QUE ESTN PEOR Cuando informan que la situacin problemtica ha empeorado:

La secuencia pesimista

Anlisis del objetivo

Incluir mas personas en la terapia

Si aun responsen negativamente:

Externalizar el problema

Si aun no es suficiente para hacer una diferencia que establezca una diferencia:

Intervenir menos y dejarles mas espacio para que cuenten sus historias

Preguntas conversacionales

FAMILIAS DESCONECTADAS Hay casos en los que el cambio en una parte del sistema familiar no produce cambios en otras partes del sistema. A veces cambiar la conducta del progenitor mas preocupa do solo produce el reforzamiento o exacerbamiento. El fenmeno se ve en familias con mltiples portadores de sntomas.

Aqu conviene:

Intervenir por separado

Establecer objetivos por separado

TAREAS Y ESTRATEGIA DE EQUIPO CENTRADAS EN LA SOLUCIN TIRAR LA MONEDA Cuando los padres tienen problemas para compartir la responsabilidad de imponer disciplina, les recomiendo que todas las maanas arrojen la moneda para determinar quien se har cargo de la disciplina ese da. Esta tarea disminuye los conflictos entre los padres y vuelve a equilibrar las relaciones entre estos y el adolescente.

LA SORPRESA La tarea de la sorpresa consiste en hacer que el adolescente elija dos sorpresas para conmocionar positivamente a sus padres durante la semana y se mantendr en secreto. A su vez, se les dice a los padres que saquen su lupa imaginaria y traten de averiguar cuales sern dichas sorpresas.

Buena tarea para familias que estn mejor y aquellas con opiniones confusas.

LA TAREA DE PROMOVER LA SOLUCIN A los pacientes que presentan trastornos en los h bitos tales como abuso de drogas y problemas en la alimentacin, la tarea de promover la solucin puede fortalecerlos para enfrentar y vencer sus malos hbitos.

Durante la semana prxima quiero que repares en las distintas cosas que debes hacer para evitar la tentacin de [lenguaje del paciente]

til para familias con opiniones confusas.

Se pueden hacer tarjetas con todas las respuestas encontradas que lleven en sus bolsillos o cartera.

EL RITUAL PARA CONTROLAR EL HBITO Es beneficioso en las familias que han padecido un determinado sntoma por mucho tiempo.

Se externaliza el sntoma y se pide que observen diariamente lo que pueden hacer para oponerse al sntoma y no permitir que se apodere de ellos.

Tambin se les pide que registren las ocasiones en que son derrotados por el sntoma.

Se programan reuniones familiares nocturnas con propsitos estratgicos para vencer al sntoma opresivo.

til para las familias que estn igual o peor.

RITUAL DE EXTERNALIZACIN SIMBLICA Hay que cocrear con la familia un smbolo externo o una representacin metafrica del sntoma opresivo. Una vez que la familia selecciona el smbolo externo que refleja la preocupacin por el sntoma, se les pide que describan sus relaciones con el y lo que les gustara decirle. Se analizan y amplifican los posibles cambios producidos en sus relaciones con el sntoma. El terapeuta y la familia deciden que hacer con el smbolo luego de vencerlo.

LAS CARTAS Son la manera de hacer participar activamente a los mi embros significativos de la familia y de producir modificaciones en los sistemas mas amplios involucrados en el caso, especialmente en el mbito escolar. Cuando un paciente tiene problemas con algn maestro, se les pide que escriban una carta.

LAS ORDALAS Consisten en lograr que el problema resulte tan incomodo al paciente que este no vea la hora de librarse de el.

Son el ltimo recurso.

tiles para familias que estn igual o peor.

LA TAREA DE LA DISPUTA FAMILIAR ESTRUCTURADA Se creo para parejas que se quejaban de sus discusiones crnicas.

til para familias que estn igual o peor.

La frecuencia de las disputas estructuradas se determinara segn la frecuencia de peleas familiares.

La familia usara el cronometro de la cocina y peleara fuera de este mbito.

Se arroja una moneda al aire para ver quien empieza primero.

Un miembro de la familia pelea con el otro por 10 minutos, lo que no se ventile se registra en papel y se deja para la siguiente sesin.

Cada miembro de la familia tiene su turno y no se permiten disputas fuera del horario estipulado.

EL FIN DE LA TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA SOLUCIN Cuando los pacientes pueden disti nguir entre sus viejas creencias y conductas saturadas de problemas, de un lado, y su nueva cosmovisin y pa utas excepcionales de interaccin, del otro, el cambio se ha producido indefectiblemente.

Qu tendra que hacer para sufrir un retroceso?

Qu tendra que hacer para evitar una recada de consideracin?

Qu tendra que seguir haciendo para que estos cambios perduren?

Imaginaria bola de cristal

HUIDA A LA SALUD O A UNA VIDA MAS SATISFACTORIA? Cuando los pacientes abandonan la terapia no se trata de una huida a la salud. Los pacientes no dudan en admitir sus dificultades cuando se encuentran en un periodo de descanso con respecto a la terapia. Nuestra tarea no consiste en curar a los pacientes si no en ayudarlos a tener una vida mas satisfactoria.

CELEBRAR LOS CAMBIOS TERAPUTICOS La ltima sesin de terapia es un acto memorable. Es aconsejable hacer un rito de pasaje con ceremonias es intercambio de regalos. Se puede obsequiar a la familia diplomas, trofeos, cintas, prendedores y pasteles para festejar la victoria sobre sus problemas.

CONCLUSIONES Aunque decid no incluir los aspectos referentes a la colaboracin son auxiliares de sistemas mas amplios y la utilizacin del equipo de asesores, me parece que el resumen en general no semeja estar incompleto pues lo que decid incluir fue aquello que me parece mucho mas aplicable en mi campo, aquello que definitivamente esta a mi alcance y que me ser de utilidad en la practica clnica. Este ultimo capitulo me ayudo a esquematizar mis opciones para diferentes casos y lo mejor de todo es que te dice que hacer si no funciona ya que es comn que lo autores perciban sus tcnicas como infalibles, error que Selekman no comete.