¿Cómo disminuir la incertidumbre diagnóstica en las infecciones ...

¿Cómo disminuir la

incertidumbre diagnóstica

en las infecciones ORL?

María Garcés Sánchez Pediatra. CS Nazaret. Valencia

Instituto de Vacunas de Valencia

Patología Respiratoria de

Vías Superiores en la Infancia

 Es la Patología de mayor incidencia y prevalencia

en la infancia.

  La gran mayoría de curso benigno y resolución

espontanea

 Elevado impacto en la consulta de AP por su

elevada frecuencia

 Elevado impacto económico y social



- Etiología predominantemente Vírica, de carácter leve y curso autolimitado

- Existencia de Bacterias saprófitas de la Nasofaringe: poseen sistemas específicos de adhesión al epitelio, que favorece su colonización (Staph aureus, Neumococo, Strepto piogenes, Haemophilus influenza)

- Otras bacterias requiere una agresión viral previa de las vías superiores para poder colonizar

Tiene un fuerte carácter estacional, concentrado en los meses de noviembre a febrero, es decir, coincidiendo con el período de máxima prevalencia de infecciones respiratorias, la mayoría de ellas virales (Gripe)

La mayor parte del consumo de antibióticos en España, al igual que en otros países, se produce en el ámbito extrahospitalario (aprox. el 90% ). El 85% de este consumo se destina a tratar infecciones respiratorias.

Dosis Diaria Definida (DDD)

Pediatras

En los cinco primeros años de vida se produce la mayor

exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general.

Antibiotic prescriptions in children Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 52, 282–286 www.antibioticos.msc.es

Año 2000

En los cinco primeros años de vida se produce la mayor

exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general.

Antibiotic prescriptions in children Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 52, 282–286 www.antibioticos.msc.es

In Denmark, 429 prescriptions/ 1000 children/year were recorded, compared with 1190 prescriptions/1000 children/year in the present study (+177.4%);

¿Qué podemos hacer para

disminuir la incertidumbre

diagnóstica en las

infecciones ORL?

¿Qué podemos hacer?

1.- ¿Es la clínica suficientemente sugestiva como para poder realizar un diagnostico certero mediante la anamnesis y exploración física básica?

2.- ¿Disponemos de técnicas o exploraciones complementarias que puedan contribuir a disminuir la incertidumbre diagnóstica?

3.- ¿Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen una modificación positiva en nuestra actitud frente al proceso que presenta el niño?



  PATOLOGÍA ORL

  Resfriado común o

Rinofaringitis,

  rinosinusitis,

  faringoamigdalitis,

  adenoiditis,

  otitis

1.- ¿Es la clínica suficientemente sugestiva

como para poder realizar un diagnostico certero mediante la anamnesis y exploración

física básica?

NO En la mayoría de las ocasiones

nos permitirá hacer un diagnostico de presunción,

pero no de certeza. Los Virus son la etiología más frecuente y principal de las infecciones en la edad pediátrica



  COMPLICACIONES PATOLOGÍA ORL

  Rinosinusitis:

  Adenoiditis:

  Faringoamigdalitis:

  Otitis:

Etiología Bacteriana Inicial o sobre-infección

Sinusitis: Celulitis, Absceso orbitario, Trombosis de seno cavernoso, Osteomielitis, Absceso intracraneal, Meningitis Otitis: Mastoiditis, Laberintitis, Petrositis, complicaciones intracaneales (absceso, meningitis) Faringoamigdalitis: celulitis y absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, fiebre reumatica y gn postestreptocócica(Pyogenes), complicaciones intracaneales (absceso, meningitis)

¿Proceso vírico

o sobreinfección bacteriana?

Resfriado común

- Fiebre >39º+ rinorrea purulenta > 3 días - Rinorrea + 10 días - Tos diurna y nocturna + 10 días - Obstrucción nasal + 10 días

SOSPECHA DE RINOSINUSITIS AGUDA

-Fiebre > 72 horas -Fiebre intermitente con intervalo libre de 24 horas - Fiebre de aparición posterior a las 48 horas de la clínica

SOSPECHA DE OTITIS MEDIA AGUDA o SOBREINFECCIÓN DE VIAS BAJAS

CRITERIO CLÍNICO

J. de la Flor i Brú. Pediatr Integral 2009;XIII(4)

¡OjO!

¡diferenciad de Faringitis!

¿Proceso vírico

o sobreinfección bacteriana? SOSPECHA DE RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA

CRITERIO CLÍNICO

- En general, la sintomatología de la sinusitis de etiología bacteriana se hace patente a partir del quinto día, persiste al menos 10 días y es más severa que la vírica -  SOLO del 0,5-2% de las sinusitis se convierten en bacterianas

Consenso Sinusitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 449-462 Current Infectious DiseaseReport 2001; 3: 209-216


Rinoscopia o endoscopia: Dificultad en la exploración Rx simple: Escasa Utilidad TAC/RNM: Elección Punción/Aspiración meato: Invasiva Transluminación: Escasa Utilidad Ecografía: Escasa Utilidad


NO la TC es la prueba de referencia, pero sólo está estrictamente indicada en los casos refractarios al tratamiento médico apropiado o ante el desarrollo de complicaciones

RINOSINUSITIS DG CLÍNICO DE PRESUNCIÓN

¿Proceso vírico

o sobreinfección bacteriana? SOSPECHA DE FARINGITIS O FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

CRITERIO CLÍNICO

Descarta Infección por EbhGA

El diagnóstico clínico es erróneo en un 25-50% de los casos, por lo que debería basarse en pruebas objetivas que detecten al microorganismo.

Consenso faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75(5)


Si, Test de detección rápida/Cultivo.

Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados, que reúnan criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan recibido tratamiento antibiótico previo, evitándolas cuando se sospeche un origen vírico. (Grado de Recomendación A, Nivel de Evidencia I)

Escala de puntuación según manifestaciones clínicas y datos epidemiológicos

+ Test rápido/cultivo de muestra

faringoamigdalar


El Score de Centor modificado por Mc Isaac es capaz de establecer en forma clínica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptocócica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la población pediátrica y adulta

La probabilidad de un resultado positivo en las pruebas de diagnóstico microbiológico es ≤ 3% en los pacientes que no cumplen ninguno de los criterios clínicos, y de un 38-63% en los que reúnen 4 o 5 puntos


N Engl J Med. 2011;364:648---55 McIsaac WJ.JAMA. 2004;291:1587---95

Escala de puntuación según manifestaciones clínicas y datos

epidemiológicos +

Test rápido/cultivo de muestra faringoamigdalar

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

Técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR)

elevada especificidad, próxima al 95%, y una sensibilidad que puede variar entre el 70-95%

Basándose en la alta especificidad, si el test es positivo, se acepta que el paciente presenta una FAA por EbhGA, no siendo precisa la confirmación mediante cultivo de muestra Faringoamigdalar

Cultivo de muestra faringoamigdalar

El cultivo es la prueba de referencia para el diagnóstico Definitivo. En condiciones ideales, la sensibilidad que aporta es del 90-95% y la especificidad llega a ser del 99%. Su mayor inconveniente es que los resultados se obtienen, en el mejor de los casos, en un plazo de 24-48 h


SI Madrid: Los resultados obtenidos revelan que la opción “score clínico+ test rápido” es la estrategia más coste-efectiva, con un ratio de coste/efectividad de 50,72 Euro.

El uso de un “score” clínico como sistema de triaje diagnóstico y la aplicación del test cuando es score es alto es la estrategia más coste efectiva para el dg y tto de fa FAA en el niño.

Incluso cuando el score arroja baja puntuación, el test rápido a todos los pacientes sigue siendo la estrategia más coste

Carolina Giraldez-Garcia et al. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost–effectiveness analysis. European Journal of Pediatrics (170),8, 1059-1067.

¿Proceso vírico

o sobreinfección bacteriana? SOSPECHA DE OTITIS MEDIA AGUDA BACTERIANA

¿CRITERIO CLÍNICO?

Dic 2010 Del Castillo F et al. Consenso Nacional sobre otitis media aguda An Pediatr (Barc). 2007;66(6):603-10

AAP Criterios diagnósticos OMA confirmada

1.- historia de inicio agudo de signos y síntomas 2.- presencia de contenido en oído medio 3.- signos y síntomas de inflamación en oído medio

  ¿Incertidumbre diagnóstica?

“El diagnóstico de OMA requiere el hallazgo de alteraciones

timpánicas como la disminución de la movilidad. La técnica más

recomendada y que aporta mayor fiabilidad diagnóstica en Atención

Primaria es la otoscopia neumática”

¿Sobrediagnóstico?

Chan et al. Padiatrics, 2001 Karma et al. Int J Ped ORL, 1989


  La presencia de contenido en oído medio es facilmente confirmada con el uso del neumatoscopio, pero puede ser completada con el uso de la timpanometría o reflectrometria acustica

Brookhouser PE. Use of tympanometry in office practice for diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:544–551

Dic 2010

Timpanometría o Impedanciometría

Curva normal

Curva desplazada a la izquierda (abombamiento o engrosamiento timpánico) o aplanada (contenido en OM)


ES PROBABLE

Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J. Manejo de la otitis media aguda en la infancia. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), 2001.

David M. Spiro et al. (U. Yale) A pesar de la timpanometría , que contribuyó significativamente a disminuir el número de atb usados (28% de ATB en niños de 6 m a 5 años), los pediatras administraron ATB a niños con curva normal (14%)

David M. Spiro et al. A Randomized Clinical Trial to Assess the Effects of Tympanometry on the Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 1, 2004 pp. 177 -181

Neumatoscopia

Otitis Media Aguda

40.014 episodios/ 100.000 niños < 5 años/ año

(IC95% 39.700-40.300)

Otitis Media en niños de 0-5 años. Comunidad Valenciana

Mastoiditis

Tubo deTimpanostomia 1,8%

Hipoacusia 1,7%

Retrasos en el lenguaje, Problemas de aprendizaje

OMA recurrente

2.745 casos/100.000 niños < 5 años/ año

Otitis Media con derrame

3.102 casos/100.000 niños < 5a/año

Garcés M et al. Anales de Pediatria 2004

Costes directos de OMA

 Tratamiento antibiótico: 94,5%

Coste Directo estimado (visitas médicas +

medicación prescrita) de OMA en menores de 5

años entre 1995 y 2001 en la Comunidad Valenciana

18,2 millones de Euros

262,8

298,935

166,805

190,53

412,45

353,685

287,255

234,695

256,96

179,58

275,575

258,055

100 150 200 250 300 350 400 450 500

Incidence (Per 1000 person-years)

0–2

3–5

0–2

3–5

0–2

3–5

0–2

3–5

0–2

3–5

0–2

3–5

Germany

Italy

Spain

Sweden

UK

Pooled

Datos presentados a ESPID 2011, pendiente de publicación

Incidencia y tratamiento de la otitis media aguda en niños menores de 6 años en Europa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Germany (n=309)

Italy (n=198)

Spain (n=402)

Sweden (n=313)

UK (n=154) Overall (n=1376)

Pe

rce

nta

ge

of

AO

M e

pis

od

es

Procedures

Antibiotic prescriptions

Incidencia y tratamiento de la otitis media aguda en niños menores de 6 años en Europa

Datos presentados a ESPID 2011, pendiente de publicación



 PATOLOGÍA ORL, aproximación diagnóstica

  Rinosinusitis: criterio clínico

  Faringoamigdalitis: test rápido sbhGA

  Adenoiditis: criterio clínico

  Otitis: neumatoscopia/

timpanometria


5.- ¿Sería rentable implementar la realización de test uni o multi virales para disminuir la incertidumbre diagnóstica?

Kate E. Templeton Why diagnose respiratory viral infection? Journal of Clinical Virology 40 Suppl. 1 (2007) S2–S4

Patología respiratoria de Vías Altas: Elevado gasto sanitario y social

Test mono o multi dg de virus más comunes: “Conocer los virus circulantes ayuda a entender los roles de los distintos patógenos en cada infección, a optimizar el tratamiento y las estrategia a seguir”.

Banner 2003 Test Influenza

ATB RR 0,66 (IC95% 0,45-0,96) Visitas -10,9 m (IC95% 19,56-2,24) Rx Torax RR 0,61 (IC95% 0,4-0,92)

La evidencia actual es insuficiente, pero prometedora. Con los estudios incluidos en este metanálisis. Aunque no hay significación en la reducción del uso de ATB y duración de la visita salvo en uno de los 3 estudios seleccionados, se observa una reducción en el uso de Rxs y pruebas complementarias.

Son necesarios más estudios.

Bonner 2003 {published and unpublished data} Bonner AB, et al.Impact of the rapid diagnosis of influenza on physician decisionmakingand patient management in the pediatric emergency department: results of a randomized, prospective, controlled trial. Pediatrics 2003;112(2):363–7. Doan 2009 {published data only} et al.A randomized, controlled trial of the impact of early and rapid diagnosis of viral infections in children brought to an Emergency Department with febrile respiratory tract illnesses. Journal of Pediatrics 2009;154(1):91–5. Iyer 2006 {published data only} Effect of point-of-care influenza testing on management of febrile children. Academic Emergency Medicine 2006;13(12):1259–68.


5.- ¿Nos están ayudando las vacunas frente a bacterias a disminuir nuestra incertidumbre diagnóstica en la patología ORL?

SI, PERO… EPIGLOTITIS + vac Hib: AUSENCIA DE CASOS en

vacunados 1999 en la Comunidad Valenciana. NO impacto sobre la OMA por Haemophilus no tipable

TOS FERINA + vac Toxoide Protección 5-10 años, re-emergencia en adolescente (tos prolongada) y lactante

Black et al. PIDJ 19:187-95 2000 Poehling et al. Pediatrics 119:707-15. 2007

Palmu et al. PIDJ 23: 732–738 2004

Vacunación frente a neumococo

 USA 20.1% (1.5-35.2) 12%-23%

 Finlandia 39% (4 - 61)

Vacuna Heptavalente

Impacto en la prevención de

tubos de ventilación

Vacunación frente a neumococo

Daniel J. Shapiro et al National Trends in Visit Rates and Antibiotic Prescribing for Children With Acute Sinusitis Pediatrics 2011;127;28 Zhou Pediatrics 2008

Acute Otitis Media-Related Health Care Utilization by Privately Insured Young Children in the United States, 1997–2004

-42.7% visitas por OMA y -41.9% uso ATB

Ausencia de impacto en visitas por SINUSITIS y uso ATB


6.- El problema es que nos FALTA TIEMPO… es más facil dar el ATB y eso acorta la consulta… ¿Ahorra tiempo el que prescribe ATB de inicio?

NO

Marion E. Hare, et al Does It Really Take Longer Not to Prescribe Antibiotics for Viral Respiratory Tract Infections in Children? Ambulatory Pediatrics

2006;6:152–156

No se encontró diferencia en la duración de la visita entre los pediatras que prescribieron antibiotico para IRA frente a los que no (13.6 ± 8.4 y 13.3 ± 9.6 minutos, respectivamente, P 0.24).


6.- Mis pacientes me presionan…¿Tiene impacto la educación de los padres y cuidadores, directa o indirectamente por nosotros?

SI Kiosko informativo

Material interactivo

Francis NA, et al. Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2885,

Erika Leemann Price et al. A computerized education module improves patient knowledge and attitudes about appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infections. Patient Education and Counseling 85 (2011) 493–498

Impacto significativo sobre los padres

PLoS One. 2012;7(1):e30334. Epub 2012 Jan 27. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. Andrews T, et al.

 Ofrecer información sobre la IRS y su tratamiento, y los efectos perjudiciales del abuso de ATB, puede reducir de un 13 a un 40% el número de visitas.

 Responsabilizar a los padres del uso del ATB, demorándolo o no usándolo en función a las señales de alarma que les proporcionamos reduce su uso en más del 50% (RR 0,46 IC 0,40-0,54)

  Formación y actualización constante como profesionales sobre:

  la epidemiología de nuestro entorno   novedades en la aproximación diagnóstica

mediante técnicas y exploraciones complementarias

  Investigación para obtener evidencia, estudios de costes, con el fin de poder solicitar herramientas en nuestra consulta para disminuir la incertidumbre diagnóstica

Conclusiones

  Desarrollo de material informativo para poder:

 Influir en la educación sanitaria de nuestra población:

 conceptos relacionados con la automedicación o el abuso de ATBs,

 información de la adecuada cumplimentación del tratamiento pautado, cuando sea necesario

Conclusiones

¿Cómo disminuir la incertidumbre diagnóstica en las infecciones ...

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