Cómo elaborar una Guia Farmacoterapéutica… y no morir en el intento.

Antonio Villafaina Barroso

2009

¿Por qué elaborar una Guía Farmacoterapéutica?

• Variabilidad en la utilización de recursos sanitarios para el abordaje de condiciones clínicas específicas.

• Dificultad para asimilar de un modo crítico el gran volumen de información que se publica en la literatura científica.

• Incertidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados.

• Necesidad de elaborar criterios de adecuación y desarrollo de estándares de calidad asistencial.

• Necesidad de incrementar la eficiencia de los recursos sanitarios.

¿Para qué elaborar una Guía Farmacoterapéutica?

1. Para mejorar la calidad de prescripción a través de una selección adecuada de los medicamentos.

2. Para crear de diversos grupos de evaluación de medicamentos

3. Para facilitar la elección crítica de medicamentos, y proporcionar información objetiva y contrastada sobre los mismos y poderla consultar rápidamente.

4. Para impulsar la formación continuada, tanto en la fase de elaboración de la guía como en la de consulta.

5. Para buscar la máxima eficiencia, mediante la selección de fármacos con una buena relación coste / eficacia.

6. Para establecer un mecanismo de evaluación de la oferta de medicamentos.

1)Equipo de trabajo multidisciplinar, independiente y transparente, con un método sistemático y de calidad. 

2) Condición que aborda la Guia. Una GPC debe de responder a una pregunta o serie de preguntas de interés para la práctica clínica. 

– Apoyo institucional. 

3) Metodología sistemática de elaboración:–    Síntesis de la evidencia científica. –    Elaboración de recomendaciones.

4) Adaptación al contexto.  

5) Difusión e implementación.  

6) Evaluación del impacto / resultados.  

7) Revisión y actualización.

¿Cómo elaborar una Guía Farmacoterapéutica?

http://www.guiasalud.es/apoyo_CClav.htm

A) Selección de principios activos

– Eficacia terapéutica demostrada en humanos.

– Seguridad o conocimiento suficiente de sus reacciones adversas.

– Fácil administración y buena palatabilidad.

– Relación favorable coste / eficacia.

– Potencial terapéutico de un nuevo principio activo sobre otras alternativas.

– Monofármacos / asociaciones.

¿Criterios para elaborar una Guia Farmacoterapéutica?

B) Selección de especialidades farmacéuticas

– Deberán quedar bien establecidos los criterios tenidos en cuenta para la selección de las EF.

C) Cálculos sobre los costes de los medicamentos: Se definirá:

– Parámetro de cálculo de los costes (coste/unidad, coste/envase, coste tto día o coste total del tto).

– Fecha de actualización de costes

– Fuente utilizada.

D) Relación de medicamentos seleccionados, con información básica sobre cada uno de ellos, cuerpo principal de la Guía. Puede ordenarse de diversas maneras.

¿Criterios para elaborar una Guia Farmacoterapéutica?

Metodología para elaborar nuestra Guía

Farmacoterapéutica

http://genesis.sefh.es/basesmetodologicas/programamadre/index.html

Bot plus 10ª actualización 1712/2009

Ficha técnica Enantyum® 50 mg/ 2 ml Solución Inyectable

Características comparadas con otros medicamentos similares Nombre dexketoprofeno

50 mg Diclofenaco 75 mg

Metamizol 2 G

Presentación AMP 2 ml AMP 3 ML Amp 5 ml

Posología 50 mg/8-12 h. Dosis diaria máx. 150 mg

75 mg 1/24h. En casos graves, (150 mg/día) no sobrepasar

150 mg/día.

Vía iv o im profunda directa 2 g/12-24 h, por. La inyección iv debe realizarse lentamente (no más de 1 ml/min).

1.16 €/amp >Volumen 0.22€/amp

>Volumen 0.30€/amp

Riesgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis

Evaluación de la eficacia

Systematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain

Dexketoprofen was at least as effective as other NSAIDs and paracetamol/opioid combinations. While adverse event withdrawal was not different between dexketoprofen andcomparator analgesics, the different conditions and comparators studies precluded any formal analysis. Exposure was limited, and no conclusions could be drawn about safety in terms of serious adverse events like gastrointestinal bleeding or cardiovascular events.

VIA

• VALIDEZ

• IMPORTANCIA

• APLICABILIDAD

ANTECEDENTES:

– Background: Dexketoprofen, an NSAID used in the management of acute and chronic pains, is licensed in several countries but has not previously been the subjected of a systematic review. We used published and unpublished information from randomised clinical trials (RCTs) of dexketoprofen in painful conditions to assess evidence on efficacy and harm.

– Dexketoprofen, un AINE utilizado en el manejo de dolores agudos y crónicos, está aprobado en varios países, pero no ha sido anteriormente objeto de una revisión sistemática. Se utilizó la información publicadas y no publicada de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) de dexketoprofen para el tratamiento del dolor para evaluar las pruebas sobre la eficacia y seguridad.

Methods: PubMed and Cochrane Central were searched for RCTs of dexketoprofen for pain of any aetiology. Reference lists of retrieved articles and reviews were also searched. Menarini Group produced copies of published and unpublished studies (clinical trial reports). Data were abstracted into a standard form. For studies reporting results of single dose administration, the number of patients with at least 50% pain relief was derived and used to calculate the relative benefit (RB) and number-needed-to-treat (NNT) for one patient to achieve at least 50% pain relief compared with placebo.

Métodos: Se buscaron ECA de dexketoprofen para el dolor de cualquier etiología en PubMed y la biblioteca Cochrane. Las referencias de los artículos obtenidos y las revisados también se búscaron. El Grupo Menarini presentó copias de los estudios publicados y no publicados (informes de ensayos clínicos). Los datos se resumieron en un formulario estándar. Para los estudios que informaban de la administración de dosis única, el número de pacientes con al menos el 50% de alivio del dolor fue agrupado y se utiliza para calcular el beneficio relativo (RB) y número necesario a tratar (NNT) para un paciente para lograr al menos el 50% de alivio del dolor en comparación con el placebo.

Results: Thirty-five trials were found in acute pain and chronic pain; 6,380 patients were included,3,381 receiving dexketoprofen. Information from 16 trials (almost half the total patients) was obtained from clinical trial reports from previously unpublished trials or abstracts. Almost all of the trials were of short duration in acute conditions or recent onset pain. All 12 randomised trials that compared dexketoprofen (any dose) with placebo found dexketoprofen to be statistically superior. Five trials in postoperative pain yielded NNTs for 12.5 mg dexketoprofen of 3.5 (2.7 to 4.9), 25 mg dexketoprofen of 3.0 (2.4 to 3.9), and 50 mg dexketoprofen of 2.1 (1.5 to 3.5). In 29/30 active comparator trials, dexketoprofen at the dose used was at least equivalent in efficacy to comparator drugs. Adverse event withdrawal rates were low in postoperative pain and somewhat higher in trials of longer duration; no serious adverse events were reported.

Resultados: Se encontraron 35 ensayos en el dolor agudo y crónico, se incluyeron 6.380 pacientes, 3.381 reciben dexketoprofen. La Información de 16 ensayos (casi la mitad del total de pacientes) se obtuvo de los informes de ensayos clínicos o resúmenes no publicados previamente. Casi todos los ensayos fueron de corta duración en condiciones de dolor aguda o reciente aparición. Los 12 ensayos aleatorios que compararon dexketoprofen (cualquier dosis) con placebo que se encuentra dexketoprofen estadísticamente superior. 5 ensayos en el dolor postoperatorio nos dan para 12,5 mg dexketoprofen un NNT de 3,5 (2,7 a 4,9), con 25 mg dexketoprofen NNT de 3,0 (2,4 a 3,9), y con 50 mg dexketoprofen de NNT 2,1 (1,5 a 3,5). En 29 de 30 ensayos con comparador activo, dexketoprofen en la dosis utilizada era al menos equivalente a la comparación. Las tasas de eventos adversos fueron bajas en el dolor postoperatorio y algo mayores en los ensayos de larga duración, No se informaron acontecimientos adversos graves.

Conclusion: Dexketoprofen was at least as effective as other NSAIDs and paracetamol/opioid combinations. While adverse event withdrawal was not different between dexketoprofen and comparator analgesics, the different conditions and comparators studies precluded any formal analysis. Exposure was limited, and no conclusions could be drawn about safety in terms of serious adverse events like gastrointestinal bleeding or cardiovascular events.

Conclusión: Dexketoprofen fue al menos tan eficaz como otros AINEs y las combinaciones de opiáceos/ paracetamol. Si bien la retirada por eventos adversos no fue diferente entre dexketoprofen y los analgésicos comparados, las diferentes condiciones y estudios comparadores impidieron cualquier análisis formal. No se pueden extraer conclusiones acerca de la seguridad en términos de acontecimientos adversos graves como la hemorragia gastrointestinal o los eventos cardiovasculares.

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: VALIDEZ1. ¿Se hizo la revisión sobre un tema

claramente definido? – Un tema debe ser definido en términos de:– - La población de estudio. – - La intervención realizada. – - Los resultados ("outcomes") considerados.

– dexketoprofen to treat adult patients with pain of any origin.

– We used published and unpublished information from randomised clinical trials (RCTs) of dexketoprofen in painful conditions to assess evidence on efficacy and harm.

2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?

– El mejor "tipo de estudio" es el que: Se dirige a la pregunta objeto de la revisión. Tiene un diseño apropiado para la pregunta.

For inclusion, trials had to be at least randomised, and use dexketoprofen to treat adult patients with pain of any origin.

Trials had to have a minimum of 10 patients per treatment arm, and at least one dose of dexketoprofen given by

any route of administration, at any dose, and with any comparator. (1) (2).

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: VALIDEZ

3. ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? – Qué bases de datos bibliográficas se han usado. – Seguimiento de las referencias. – Contacto personal con expertos. – Búsqueda de estudios no publicados.– Búsqueda de estudios en idiomas distintos del inglés PubMed, and Cochrane Central up to October 2008

for randomised controlled trials using dexketoprofen to treat pain of any aetiology (…)In addition, Menarini Group also produced copies of published and unpublished studies, the latter in the form of clinical trial reports.

No lo dice pero, al menos, ingles y español

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: VALIDEZ

5. Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso?

• Considera si: Los resultados de los estudios eran similares entre sí. Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados. Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados. Ej. Single and multiple dose trials in dental pain Seven

randomised trials [22-29] examined the analgesic efficacy of oral dexketoprofen in 994 patients studied in the third molar extraction pain model, 618 of whom received dexketoprofen (Additional file 1). (…) Three good quality trials were standard pain models reporting pain intensity or pain relief for four to six hours after the initial dose, had patients with moderate or severe pain at entry, and measured pain intensity and pain relief over six hours [24,25,28].

Meta-analysis of all trials was not possible because of the differences between them in terms of painful condition being treated, dose and route of administration of dexketoprofen, duration of therapy, and outcomes reported.

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: VALIDEZ

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: IMPORTANCIA

6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión?

• Considera si: Si tienes claro los resultados últimos de la revisión ¿Cuáles son? (numéricamente, si es apropiado) ¿Cómo están expresados los resultados? (NNT, odds ratio, etc.) . Superior a Placebo, no inferior a resto de los analgésicos.

Eventos adversos similares a otros analgésicos no se pueden extraer conclusiones acerca de acontecimientos adversos graves.

That efficacy was apparent in single dose in dental and postsurgical pain, where NNTs for at least 50% pain relief over 4–6 hours compared with placebo were similar to other effective analgesics. In vote-counting, dexketoprofen was at least as effective as other analgesics in 29/30 trials. While adverse event withdrawal was not different between dexketoprofen and comparator analgesics, the different conditions and comparators studies precluded any formal analysis. The amount of exposure was limited, and no conclusions could be drawn about safety in terms of serious adverse events like gastrointestinal bleeding or cardiovascular events.

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: IMPORTANCIA

7. ¿Cuál es la precisión del resultado/s?

Busca los intervalos de confianza de los estimadores.

10 PREGUNTAS PARA LA LECTURA CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMATICA: APLICABILIDAD

8. ¿Se pueden aplicar los resultados en nuestro medio?

• Considera si: Los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de los de tu área. Tu medio parece ser muy diferente al del estudio.

9 ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión?

10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Adecuación= Beneficios /Riesgos + Inconvenientes +

Costes

DEXKETOPROFENO TROMETAMOL en dolor agudo de moderado a intenso (Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Universitario Son Dureta) Fecha 16/09/05

EVALUACIÓN: Conclusiones finales: NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital

Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X et al. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilización de AINE: Fármacos nuevos en comparación con los clásicos. Drug Safety 2004:27(6):411-20.

Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X et al. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilización de AINE: Fármacos nuevos en comparación con los clásicos. Drug Safety 2004:27(6):411-20.

Melero MJL, Burillo JMT, Marcet AZ, et al. Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94(1):13-18.

Puntos relevantes en los que pueden producirse errores de medicación y recomendaciones para prevenirlos

Ver el parecido que pudiesen tener las ampollas con el resto de las que ya se utilizan en la UME. Para descartar posibles equivocaciones.Enantyum amp 2 ml. Ampollas 2ml topacio letras blancas.

Si se considera Diclofenaco como terapia de referencia, el utilizar Dexketoprofeno en su lugar tiene un coste incremental de 0.94€

Dexketoprofeno trometamol (DKP) es un AINE de administración parenteral (IM, IV y en bolus) indicado en el tratamiento sintomático del dolor agudo de moderado a intenso, cuando la administración oral no es apropiada, tal y como sucede en el dolor postoperatorio, por cólico renal y en el dolor lumbar. Los ensayos clínicos que comparan Dexketoprofeno con Diclofenaco, que es el fármaco similar utilizado en el Servicio de Urgencias para el tratamiento vía parenteral del dolor agudo moderado-intenso, y contra el que se justificaría en la Guía o bien no han demostrado diferencias significativas[1] entre ambos fármacos o bien no han demostrado diferencias clínicamente relevantes[2] y claras para nuestra indicación.

Conclusiones

Propuesta de los autores del informe

La propuesta de los autores es NO INCLUIRLO EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital.

¡Muchas Gracias!