¿Como interpretar las diferencias clínicas de las enfermedades respiratorias crónicas en...
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¿Como interpretar las diferencias clínicas de las enfermedades
respiratorias crónicas en Rehabilitación Respiratoria ?
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Alejandro Casas, MD, Ph.DDIRECTOR MÉDICO
FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
PROFESOR TITULAR DE MEDICINAUNIVERSIDAD DEL ROSARIO
PRESIDENTE ALATwww.alatorax.org
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No tengo conflictos de interés relacionados con esta
presentación
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¿Interpretación de resultados en rehabilitación?
“El arte de la simplicidad (sencillez) es un rompecabezas
de complejidad”
Douglas Horton, 1891-1968
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Significación estadística y significación clínica
• Las pruebas de significación estadística permiten descartar el azar como fuente de explicación de los cambios observados, pero no permiten saber si ese cambio es o no clínicamente relevante
• La significación clínica se refiere a “la diferencia más pequeña entre las puntuaciones del dominio de interés que los pacientes perciben como beneficiosa y que podría aconsejar un cambio en el tratamiento del paciente”. Lo llamamos Mínima diferencia clinicamente importante (MDCI)
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Normalidad – Anormalidad
-3 -2 -1 X +1 +2 +3
Sujetos sanos, misma edad, talla y sexo
Núm
ero
de s
uje
tos
Variable VEF1, CVF
promedio
Normal
Anormal ?Valores de referencia
LIN 5%
LIN = Valor predicho – 1.645 x SEE
68 %
95 %
99.7 %
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No d
e s
uje
tos
ENFERMOS SANOS
ANORMAL NORMAL
Proporción de Falsos negativos
Proporción de Falsos positivos
Ecuaciones de referencia y LINLIN discrimina mejor pero no es perfecto
Un limite inferior de normalidad bien definido Discrimina mejor entre sanos y enfermos
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Sen
sib
ilid
ad
al cam
bio
Complejidad de la prueba0 100%
0
100
Desenlaces clínicosSensibilidad al cambio
Jones N, Clinical Excercise Testing, 1982
PRUEBANO DESEABLE
PRUEBAIDEAL
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RehabilitaciónPrueba ideal para medir capacidad funcional
• Test que remede las actividades de la vida diaria•Mueva el mayor porcentaje de masa muscular
(test dinámico)•Duración de la prueba sea suficiente para
estresar el organismo, y alcanzar una “estabilidad” suficiente para no ser limitado por síntomas
• Intensidad del esfuerzo sea la “máxima definida por el paciente” de acuerdo a sus condiciones físicas
•Reproducible, sensible al cambio y con valor pronóstico
• La Mínima diferencia clínicamente importante es clave para evaluar los resultados grupales
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Rehabilitación Pulmonar¿Como medir esa respuesta al ejercicio?
0 250 500 750 10000
400
800
1200
1600
2000
0
20
40
60
80
100
120
tiempo (seg)
VO
2-V
CO
2
Trabajo (w
atts)
0 500 1000 1500
tiempo (seg)
VO
2
Carga crítica
85W
45W
120WVO2 pico
00
400
800
1200
1600
2000
Pruebas incrementales Pruebas carga sostenida
Umbral láctico
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VE pico.
19 estudios
491 pacientes
TR 6semanas-
6meses
¿Porque no utilizar pruebas incrementales para evaluar resultados
en rehabilitación?Limitación ventilatoria antes de poder medir capacidad funcional
Respuesta al Entrenamiento
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12
-0.1
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
V
O2 p
ico
.
VE no cambió.
VE cambió.
Rabinovich R.A. et al., AJRCCM 2001; 164:1114
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Fuerz
a M
usc
ula
rFu
erz
a M
usc
ula
r
*
*
23.7
1.05
42.5
136
-
Post-rehab
Ejercicio submáximo a carga constanteEfectos de la rehabilitación
Mador M.J. et al., AJRCCM 2001; 163: 930
Pre-rehab
11.2
0.92
42.5
134
4.1
Pre - entrenamientoPost - entrenamiento
Ejercicio carga constante
100
80
60
0 BL 10’ 30’ 60’
PostIso-t
11.2
0.98
39.7
123
3.7
*
*
Tiempo min
VO2 L/min
VE L/min
FC lpm
[La+] meq/L
.
.
eje
rcic
io
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Fases de un programa de rehabilitación
Evaluación de resultados
Selección de candidatos
Evaluación funcional
Determinación de metas
Intervención (desarrollo del
programa)
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METAS EN REHABILITACIÓNMediciones de acuerdo al tipo de marcador
Objetivos individuales
Metas esperadas Marcadores individuales
Mejoría de tolerancia al
ejercicio Prueba de Resistencia
Caminata 6 minutos >34 a 72 mts
Duplicar el tiempo200seg
Disminución de disnea
Escala de BorgEscala BORG isotiempo
Escala MRC< 1 punto<1 punto o escala
<1 punto
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Disnea Escala MRC pre y post rehabilitación
0%
10%
20%
30%
40%% de Pacientes
0 1 2 3 4 5
Escala MRC
Pre-RHB
Post-RHB
p
3.0±1.3 2.1±1.2 <0.001
0%
10%
20%
30%
40%% de Pacientes
0 1 2 3 4 5
Escala MRC
Pre-RHB Post-RHB
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Variabilidad en sujetos sanosThe 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven
countries
C. Casanova,C, B.R. Celli, P. Barria, A. Casas, et al. Eur Respir J 2011; 37: 150–156
2640 m, PB 560 mmHg
6MWD m
613±75
510±81
624±73
590±80
632±63
510±39
550±77
638±95
535±77
557±87
n=
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54m (37-71)
Distancia caminada C6MMínima diferencia clínicamente importante
(MDCI)
Mucho mejor
Algo mejor
Un poco mejor
Lo mismo
Un poco peor
Algo peor
Mucho peor
-300 -200 -100 0 100 200 300
Diferencia objetiva al caminar (m)
+40m
-70m
Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82
n=832
Dife
renc
ia s
ubje
tiva
de m
etro
s ca
min
ados
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Distancia caminada C6MMínima diferencia clínicamente importante
Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82Puhan M.A. Eur Respir J 2008; 32: 637–643
54m (37-71)
Mucho mejor
Algo mejor
Un poco mejor
Lo mismo
Un poco peor
Algo peor
Mucho peor
-300 -200 -100 0 100 200 300
Diferencia objetiva al caminar (m)
+40m
-70m
n=832
Difere
nci
a s
ub
jeti
va d
e m
etr
os
cam
inad
os
35m (30-47) - 10% cambio
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Caminata de seis minutosEfecto entrenamiento
-100 -50 0 50 100
Favor del control Favor del RHB
Rehab N Usual care N Peso (%)
Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53
Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21
Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5
Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04
Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112
Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12
Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86
Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38
Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5
Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3
Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00a 71,89
Diferencias (95% IC)
Metros
C6M
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Cambio clínico mínimamente significativo (MID)
Este cambio estuvo entre 25 y 33 m
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Δ C6M y mortalidadECLIPSE, n=2110, 3 años
94 pacientes murieron, y 323 hospitalizados ; la C6M cayó 29.7 m (SD, 82.9 m) mas en aquellos que murieron.(P , 0.001).Una reducción de 30 m condicionó un HR de 1.93 (IC, 1.29–2.90;P<0.001) para muerte.
Polkey, M. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 382–386, Feb 15, 2013
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Relación c6M y capacidad funcional en EPOC
Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI)
¿MID entre -30 y 80m, o entre -10 y 40%?
Neder J.A., J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3
Capacidad funcional
Dis
tan
cia
cam
inad
a
Los cambios en la c6M dependen del
nivel basal del paciente:
> Cambio a mayor deterioro basal y < cambio a menor deterioro basal
A
B
C
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C6M y Endurance shuttle test y Rehabilitación
Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI)
22 pacientes, FEv1 0.93, 71 años, IST 251±115 m
Cambios post rehabilitación
C6M 17% ( 5 excedieron MID)
EST 92% ( 2 no mejoraron )
El EST tiene mejor sensibilidad al cambio comprado con la C6M posterior a rehabilitación
C6M EST
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Shuttle test (incremental y endurance) ISWT y ESWT después de rehabilitación
MDCI del ISWT = 48 m
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Pruebas de carga constante en RHBMínima diferencia clínicamente importante (MDCI) a 75 y 85%
tLIM
r=0.41, p< 0.001 r=0.40, p< 0.001
r=0.16 r=0.02
• Basal tLIM 75% fue 397±¡184 s, aumentando en 62±63% post RHB
• Si mejoría era “leve” el tLIM fue 34% o 101s mayor.
• Si mejoría era “la mejor” el tLIM fue 121% o 520s.
La MDCI fue dependiente del basalpara un tLIM promedio de 33% del basal Puente Maestru, L. Eur Respir J 2009; 34: 340–345
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CAT Mínima diferencia clínicamente
importante (MDCI)
Minimum important improvement in CAT score: −1·2 to −2·8 (mean -2)
Jones P. Lancet Respiratory Medicine, Volume 2, Issue 3, Pages 195 - 203,
March 2014
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Objetivos individuales Metas esperadas
Marcadores individuales
Mejorar la calidad de vida Cuestionario SGRQ > a 4 puntos
Mejorar en el entorno psicosocial
Mejorar adherencia al tratamiento y técnica inhalatoria
Satisfacción y mayor independencia
Técnica inhalatoria Adherencia y cumplimiento
tratamiento
Cuestionarios HADS
Cuestionario de Satisfacción
Cumple tratamiento y y técnica inhalatoria
>Satisfacción e independencia
Caida de 1.5
METAS EN REHABILITACIÓNMediciones de acuerdo al tipo de marcador
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Rehabilitación, cambios clínicos y MDCI
• La Mínima diferencia clínicamente importante debe valorarse de forma grupal y adaptar los resultados a cada paciente.
• Alguno de los cambios dependen del estado basal del paciente
• La información de resultados ordinales y nominales deben ser expresados distintos
• Las MDCI están establecidas para pruebas de ejercicio, síntomas y calidad de vida