Comorbilidad Entre Trastornos de Conducta y Depresión

7/25/2019 Comorbilidad Entre Trastornos de Conducta y Depresin

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COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNOS DE CONDUCTA Y DEPRESIN

MAYOR EN LA ADOLESCENCIA: PREVALENCIA, TEORAS EXPLICATIVASY ESTATUS NOSOLGICO

LVARO FRAS1, NGEL CARRASCO2, M. JOS FERNNDEZ3,ANA GARCA3 Y BEATRIZ GARCA1

1 Unidad de Larga Estancia de Btera2 Unidad de Salud Mental Infantil de Godella

3 Servicio de Psiquiatra, H.U. La Fe de Valencia

Resumen: En el presente estudio se revisan los principales hallazgos e investigaciones sobre la co-

morbilidad entre trastornos de conducta y depresin mayor en la adolescencia. Por una parte, se se-ala que la alta prevalencia de esta comorbilidad obedece tanto a factores de riesgo comunes (biol-gicos, cognitivo-emocionales y socio-culturales) como a una relacin causal entre ambas patologasmentales, precediendo generalmente los trastornos de conducta a la depresin mayor. Por otro lado,se sostiene el estatus nosolgico independiente de esta comorbilidad sobre la base de diversos cri-terios externos (p.ej., respuesta al tratamiento, evolucin en la adultez y caractersticas psicopatol-gicas), los cuales diferencian esta entidad clnica mixta de los trastornos de conducta y de la depre-sin mayor por separado, especialmente de esta ltima categora. Dichas conclusiones son discutidasconsiderando la ubicacin nosotxica vigente del denominado trastorno de conducta depresivo.

Palabras clave: Trastorno de conducta depresivo, trastornos de conducta, depresin mayor, comor-bilidad.

Comorbidity between conduct disorder and major depression in adolescence:Prevalence, explanatory theories, and nosological status

Abstract: This theoretical study examines the main findings and researches regarding the comorbid-ity between conduct disorder and major depression in adolescence. On the one hand, it is argued thathigh prevalence of comorbidity imply common risk factors (biological, cognitive- emotional and so-cio-cultural) and a causal relationship between these mental illness, usually conduct disorder preced-ing major depression. On the other hand, independent nosological status of this comorbidity is ad-vocated on the basis of several external criteria (e.g. response to treatment, course into adulthood and

psychopathological profile), which distinguish this mixed clinical entity from conduct disorder and ma-jor depression, especially the latter category. These findings are discussed concerning the classifica-tion of depressive conduct disorder within current diagnosis reference manuals.

Keywords: Depressive conduct disorder, conduct disorder, major depression, comorbidity.

trastornos exteriorizados (Krueger, McGue yIacono, 2001). Los primeros se hallan caracte-rizados por una propensin a manifestar senti-mientos patolgicos orientados hacia el propioYo, ya sea a travs de tristeza, quejas somticaso ansiedad; los segundos, por el contrario, re-flejan una mayor disposicin a proyectar disfo-ria hacia el exterior, conllevando un grado dis-funcional de impulsividad o ira (Eisenberg et

al., 2001). Pese a que las dos dimensiones quesubyacen (externalizacin e internalizacin) alu-

INTRODUCCIN

Una de las tesis que ms apoyo emprico harecibido en psicopatologa del desarrollo ha sidola distincin entre trastornos interiorizados y

Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 14, N. 1, pp. 1-16, 2009ISSN 1136-5420/09

Asociacin Espaolade Psicologa Clnicay PsicopatologaA

EPCP

Recibido 16 enero 2009; aceptado 8 marzo 2009

Correspondencia: lvaro Fras Ibez, Unidad de Larga

Estancia, Hospital Psiquitrico Provincial, Crta. Burjassot aTorres-Torres, 46117 Btera, Valencia.Correo-e: [email protected]


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2 lvaro Fras, ngel Carrasco, M. Jos Fernndez, Ana Garca y Beatriz Garca

den implcitamente a modos contrapuestos deprocesamiento emocional, se sostiene que al-gunos trastornos mentales combinan caracte-

rsticas de ambos factores, reflejando de estemodo la complejidad evidenciada en la prcti-ca clnica (Lilienfeld, 2003).

En relacin a ello, uno de los casos ms ilus-trativos posiblemente est constituido por la co-morbilidad entre depresin mayor (DM) y tras-tornos de conducta (TC) en la adolescencia, yasea siguiendo criterios diagnsticos CIE-10(WHO, 1992) o DSM-IV (APA, 1994), siendorepresentados los TC en este ltimo manual tan-to por el trastorno disocial como por el tras-

torno negativista desafiante. En muestras co-munitarias, se seala que la prevalencia de losTC oscila entre un 1,8-14,7%, mientras que laDM entre un 0,3-18% (Angold, Costello y Er-klani, 1999). A pesar de la alta prevalencia deambos tipos de trastornos, existe una ampliaevidencia cientfica que sugiere que su comor-bilidad no es un artefacto, ocurriendo con mu-cha mayor frecuencia de lo esperable por el meroazar, tanto en niveles clnicos como subsindr-micos (Angold y Costello, 1993; Biederman,Faraone, Mick y Lelon, 1995; Bird, Gould yStaghezza, 1993). De hecho, se sostiene que,en comparacin con la poblacin general, laprobabilidad de presentar uno de los dos tras-tornos es de 5 a 7 veces superior si se ha sidodiagnosticado previamente de uno de ellos (ra-zn de probabilidad = 5,0 7,0) (Wolff y Ollen-dick, 2006). Por lo que respecta a las muestrascomunitarias, estudios meta-analticos indicanuna mayor prevalencia de TC en nios y ado-lescentes deprimidos (4,4-83,3%) que DM co-ocurrente en sujetos con TC (2,2-45,9%) (An-gold et al., 1999). En general, la variabilidadobservada en ambos tipos de muestras comu-nitarias obedece principalmente a discrepanciasen los instrumentos de medida utilizados paraevaluar la psicopatologa pertinente (Bieder-man, Faraone, Mick y Lelon, 1995; Carlson yCantwell, 1980; Kovacs, Paulauskas, Gatsonisy Richards, 1988: Puig-Antich, 1982). Por otrolado, en muestras clnicas, la prevalencia de estacomorbilidad es mayor (sesgo de Berkson), abar-cando con regularidad la mitad de los pacientes

diagnosticados con uno de los dos trastornos(Ezpeleta, Granero y Domnech, 2005; Greene

et al., 2002). Esta ratio ms destacable posible-mente refleje la asociacin ms especfica en-tre los TC ms graves y la DM, de modo que

haya una clara prevalencia del trastorno diso-cial sobre el trastorno negativista desafiante enlos centros especializados.

TEORAS EXPLICATIVAS DE LACOMORBILIDAD ENTRE TC Y DM

La alta prevalencia de esta comorbilidad su-giere que podra existir algn mecanismo a tra-vs del cual ambos trastornos interactan. Tres

teoras han sido principalmente desarrolladassobre esta cuestin. Por una parte, varios facto-res de riesgo comunes podran determinar la re-lacin entre ambos trastornos (Caron y Rutter,1991; Klein y Riso, 1993). Por otro lado, uno delos trastornos podra erigirse en un factor de ries-go para el otro (unilateralidad), y viceversa (tran-saccionalidad). Por ltimo, esta comorbilidadpodra constituir realmente una manifestacinparticular de una patologa cuya sintomatologavariara a lo largo del desarrollo evolutivo del su-jeto (continuidad heterotpica). Pese a que toda-va permanece sin esclarecer cul de estas hi-ptesis explicara con mayor idoneidad laasociacin entre TC y DM (Wolff y Ollendick,2006), las dos primeras teoras no deberan con-siderarse como mutuamente excluyentes.

Factores de riesgo comunes

Respecto a la hiptesis de los factores deriesgo comunes, stos pueden ser divididos enpredisponentes biolgicos, cognitivo-emocio-nales y socio-culturales.

En relacin a los determinantes biolgicos,una parte considerable de las investigacioneshan llevado a cabo estudios comunitarios a tra-vs de bases de datos nacionales de gemelos(monocigticos y dicigticos), hermanos e hi-jos adoptados, intentando delimitar el peso re-lativo de la gentica, el ambiente compartido yespecfico (no compartido) en las relacionesobservadas entre TC y DM. En apoyo de una

ditesis gentica comn, se ha encontrado enalgunos estudios que aproximadamente la mitad

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de la covarianza entre sintomatologa depresivay antisocial podra ser explicada por una idn-tica predisposicin gentica (OConnor, Mc-

guire, Reiss, Hetherington y Plomin, 1998). Si-milares resultados han sido hallados en otrasinvestigaciones (Subbarao et al., 2008), las cua-les vienen tambin a indicar el papel relevantedel ambiente no compartido en dicha co-morbilidad. No obstante, otros autores han ob-tenido resultados que rebaten estas tesis, apor-tando evidencias sobre el destacable peso relativodel ambiente compartido en dichas interaccio-nes (Gjone y Stevenson, 1997) o bien la espe-cificidad de la vulnerabilidad gentica, tanto

para trastornos interiorizados como para tras-tornos exteriorizados (Kendler, Prescott, Myersy Neale, 2003). Por otro lado, existen pruebasde que el estrs desadaptativo, objetivado a tra-vs de las modificaciones del eje hipotalmi-co-hipofisario-adrenal, intervendra en la pre-sencia de sintomatologa depresiva y alteracionesde conducta, de tal modo que, en mujeres em-barazadas, una mayor intensidad de dicha psi-copatologa estara asociada a menores con-centraciones de la hormona liberadora decorticotropina (CRH) (Susman et al., 1999). Enresumen, los resultados de estas investigacio-nes no son del todo consistentes y concluyentes,si bien tienden a sealar que la gentica vienea jugar un papel relativamente importante en laetiologa de los TC y la DM. Es ms, existen l-neas de trabajo independientes que sealan queel gen transportador de serotonina es un factorde riesgo tanto para DM (Collier et al., 1996;Gutierrez et al., 1998) como para los TC (Retz,Retz-Junginger, Supprian, Thome y Rsler,2004; Sakai et al., 2006), de modo que las va-riaciones allicas en dicho gen conllevaran enalgunos sujetos una reduccin de los niveles deltriptfano, estando relacionada la menor pro-duccin de este precursor serotoninrgico conmayores niveles de nimo deprimido e impul-sividad.

Respecto a losfactores de riesgo cognitivo-emocionales, diversas investigaciones sealanque un estilo atribucional depresgeno es unfactor de vulnerabilidad de magnitud similarpara los trastornos interiorizados y exterioriza-

dos (Hankin y Abramson, 2002; Weiss, Sussery Catron, 1998). De hecho, se sostiene que la cre-

encia en que los acontecimientos vitales nega-tivos obedecen a causas internas conduce a lafrustracin y a un sentimiento primario de ver-

genza (Beyers y Loeber, 2003; Tangney, Wag-ner, Hill-Barlow, Marschall y Gramzow, 1996),las cuales pueden ser expresadas mediante tris-teza o alteraciones de conducta (Toth, Cicchet-ti y Kim, 2002). En relacin a esta ltima dis-yuntiva, parte sustancial de las investigacioneshan resaltado el papel mediador de una altadesregulacin o labilidad emocional, una baja to-lerancia a la frustracin y una alta afectividad ne-gativa en la mayor frecuencia de comporta-mientos disruptivos (versus humor depresivo)

por parte de sujetos con creencias de naturale-za depresgena (Bagwell, Molina, Pelham yHoza, 2001; Beauchaine, 2001; Keiley, Loft-house, Bates, Dodge y Pettit, 2003; Lilienfeld,2003; Rowe, Maughan y Eley, 2006; Shaw,Owens, Giovannelli y Winslow, 2001; Snyder,Schrepferman y St. Peter, 1997). Adems, esteestilo atribucional estara asociado a una bajaautoestima subyacente, siendo considerada staun factor de riesgo inespecfico para ambos ti-pos de sntomas (Drabick, Beauchaine, Gadow,Carlson y Bromet, 2006). En conclusin, exis-ten distintos factores de riesgo cognitivo-emo-cionales que predisponen y modulan tanto laDM como los TC.

Por ltimo, en cuanto a una vulnerabilidadcomn a nivel socio-culturalentre TC y DM,la mayora de estudios han dirigido su atencinal ncleo primario de socializacin, es decir, lafamilia, mxime si se considera que la pobla-cin diana est formada por sujetos no inde-pendizados en su mayor parte (adolescentes).Dichas investigaciones han destacado la rele-vancia de un estilo educativo coaccionante(Compton, Snyder, Schrepferman, Bank yShortt, 2003; Loeber, Farrington, Stouthamer-Loeber y Van Kammen, 1998), un apego evita-tivo (Fergusson, Lynskey y Horwood, 1996; He-aven, Newbury y Mak, 2004; Pike, McGuire,Hetherington, Reiss y Plomin, 1996) y la de-presin materna (Drabick et al., 2006; Loeber,Farrington, Stouthamer-Loeber y Van Kammen,1998; Tully, Iacono y McGue, 2008) en una co-municacin paterno-filial disfuncional. Con-

viene sealar que si bien cada uno de estos fac-tores de riesgo sociales ha sido estudiado de

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manera independiente, es de esperar que real-mente interacten unos con otros a travs deuna cadena aditiva e interactiva de aconteci-

mientos, estableciendo en conjunto esta psico-patologa (TC y DM) en los hijos adolescentes(p.ej., madre deprimida por conflictos conyu-gales, la cual evita interactuar con el hijo y le cas-tiga si se muestra demandante) (Nelson, Ham-men, Brennan y Ullman, 2003).

A modo de conclusin de este apartado, po-dra destacarse que existen evidentes concor-dancias entre los factores de riesgo que contri-buyen al origen de los TC y la DM. Por otrolado, en la prctica clnica, a la hora de formu-

lar una hiptesis explicativa en un adolescentecon TC y DM, el clnico debe establecer de qumanera estos factores biolgico-cognitivo-so-ciales interactan a travs de mecanismos epi-genticos. De este modo, un estilo educativocoaccionante podra ser reforzado en un entor-no familiar en donde el nio haya presentadodesde pequeo una alta desregulacin emocio-nal, en parte genticamente predeterminada(Scarr y McCartney, 1983).

Un trastorno como factor de riesgo del otro

Otra posibilidad sealada previamente es queuno de los trastornos constituya un factor deriesgo para el otro (asimetra) o bien que entreambos exista una relacin de reciprocidad (si-metra), por la que la existencia de uno aumen-tara en similar grado la probabilidad de pre-sentar el otro trastorno (Capaldi, 1991; Wolff yOllendick, 2006).

Respecto a la hiptesis bidireccional otransaccional, distintos estudios sostienen queentre TC y DM existe un proceso interactivo y di-nmico, tanto a nivel transversal como longitudi-nal, producto de la interaccin sujeto-ambiente cir-cundante (Fergusson et al., 1996; Lahey, Loeber,Burke, Rathouz y McBurnett, 2002; Loeber yKeenan, 1994). Esto se manifestara en la ado-lescencia de tal forma que una mayor presenciade sintomatologa depresiva predecira una ma-yor gravedad y variedad de trastornos conduc-tuales, al igual que una mayor frecuencia de al-

teraciones comportamentales predecira un humordepresivo ms elevado (Beyers y Loeber, 2003).

Por el otro lado, una gran parte de las in-vestigaciones confirman la existencia de unarelacin causal unidireccionalentre TC y DM,

de modo que una de las dos patologas tendraun efecto ms fuerte sobre la otra. Para poder ve-rificar esta cuestin, generalmente se ha toma-do como referencia las edades a las que los ado-lescentes fueron diagnosticados tanto de unocomo del otro trastorno. En relacin a ello, unamayora de los estudios con muestras clnicasy comunitarias han hallado que los TC suelenpreceder a la DM (Biederman, Faraone, Mick yLelon, 1995; Ezpeleta, Domnech y Angold,2006; Loeber, Russo, Stouthamer-Loeber y La-

hey, 1994; Rohde, Lewinsohn y Seeley, 1991;Wolff y Ollendick, 2006), demorndose el diag-nstico del segundo incluso en ms de cincoaos respecto al primero (Zoccolillo y Rogers,1991). No obstante, algunas variables podran es-tar modulando estos resultados, habindose en-contrado algunos datos contradictorios consi-derando al sexo de los participantes, de modoque los TC podran preceder a la DM en mayor(Moffitt, Caspi, Rutter y Silva, 2001) o menor(Wiesner, 2003) medida en el caso de las mu-jeres. As mismo, la edad en la que la muestraseleccionada fue objeto de seguimiento podraestar tambin condicionando estas conclusio-nes, de tal manera que los TC podran no pre-ceder a la DM cuando los sujetos son prepbe-res (Kovacs, Paulauskas, Gatsonis y Richards,1988).

En conclusin, pese a existir un relativoconsenso cientfico en relacin al papel de losTC como factor de riesgo de la DM, las evi-dencias disponibles sealan que el subgrupode varones adolescentes es la muestra espec-fica que ms apoyo emprico ha recibido. Di-ferentes autores han desarrollado alguna teo-ra explicativa de esta relacin entre TC y DMsobre la base de la integracin jerrquica delos hitos propios de desarrollo (Cicchetti, 1990).En este sentido, se sostiene que los problemasconductuales propios de los TC daran lugar afracasos experienciales sucesivos (continuidadacumulativa) en el mbito social, escolar yfamiliar, los cuales a la larga contribuirano supondran un factor de riesgo para la DM

(Capaldi, 1992; Caspi y Elder, 1988; Robins,1978). Patterson y Stoolmiller (1991) son algu-



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nos de los principales defensores de esta tesis,habiendo recogido apoyo para la que denomi-nan hiptesis del doble fracaso. Este mode-

lo seala que la falta de habilidades sociales ylos conflictos interpersonales promovera re-chazo interpersonal y fracasos adaptativos ge-neralizados, reduciendo de este modo las opor-tunidades de refuerzo de otros significativosy el afrontamiento adaptativo de los aconteci-mientos vitales estresantes, lo que a larga au-mentara la vulnerabilidad de estos adoles-centes para la DM.

Continuidad heterotpica

Por ltimo, una tercera va denominadacontinuidad heterotpica destaca que una mis-ma patologa subyacente podra manifestarsebajo una psicopatologa diferente en funcindel perodo concreto del desarrollo ontogen-tico del sujeto. De este modo, esta hiptesis se-ala que los TC y la DM estaran asociados demanera esprea en el perodo prepuberal, siendodicha comorbilidad un artefacto de los actualesmanuales diagnsticos al no haber incorpora-do criterios evolutivos en la operativizacin delos trastornos mentales, en este caso de la DM(Wolff y Ollendick, 2006). De manera espec-fica, se sostiene que durante la niez, las depre-siones estaran parcialmente representadas poralteraciones conductuales, las cuales iran per-diendo relevancia a medida que el desarrollomental del sujeto durante la adolescencia hi-ciera primar el componente cognitivo (interna-lizacin) sobre el meramente comportamental(externalizacin) (Ginicola, 2007). Histrica-mente, estas depresiones con alteraciones con-ductuales han recibido la denominacin de de-presiones enmascaradas, interpretndose losTC como un mecanismo de paso al acto com-pensatorio de sentimientos disfricos primarios(Garfinkel, 1986; Rudolph, Mannen y Burge,1994; Toolan, 1962). Esta teora psicodinmicaha recibido escasos apoyos por parte de in-vestigaciones empricas (Kovacs et al., 1988),habindose encontrado en algunas muestrascon sujetos prepberes que la DM precede a

los TC, al contrario de lo observado en adoles-centes.

En conclusin, la teora de la continuidadheterotpica apoyara una comorbilidad realentre TC y DM a partir de la adolescencia, se-

alando que en el perodo prepuberal algunosTC podran ser realmente parte integral de laDM.

ESTATUS NOSOLGICO DE LA CO-MORBILIDAD ENTRE TC Y DM

A pesar de que los estudios sobre prevalen-cia y factores de riesgo apoyan la asociacinentre TC y DM, existe una abierta controversia

en relacin al estatus nosolgico de esta co-morbilidad (Achenbach, 1993). La respuesta aesta cuestin permanece sin esclarecer, siendomotivo de un intenso debate, tal y como quedareflejado por las discrepancias observadas entrelos principales manuales diagnsticos de refe-rencia.

De acuerdo al DSM-IV (APA, 1994), la co-morbilidad entre TC y DM no representa un tras-torno distintivo, indicando con ello que no exis-te suf iciente evidencia emprica como parapropugnar una aproximacin integradora a di-cha co-ocurrencia. Por el contrario, la CIE, en sunovena edicin ya recoga como entidad clnicadiferenciada un diagnstico denominado tras-tornos mixtos de conducta y emociones. Esta ca-tegora inclua aquellos TC acompaados de ma-nifiesta psicopatologa ansiosa (pensamientosintrusivos, preocupaciones, etc.) y/o afectiva(p.ej., depresiva). Sin embargo, no fue hasta lapublicacin de la CIE-10 (WHO, 1992) cuandose abog por representar en una categora diag-nstica particular aquellos TC en los que dichasalteraciones comportamentales se solaparan ni-ca y significativamente con sintomatologa de-presiva. Por lo tanto, la CIE-10, al contrario queel DSM-IV, contiene una categora especficadenominada trastornos de conducta depresi-vos (TCD), entre cuyos criterios no se estable-ce ningn punto de corte respecto a la intensidado gravedad de la clnica depresiva.

En relacin a esta polmica, como premisacabe destacar que la validacin de una entidadclnica debe establecerse respecto a otros tras-

tornos mentales afines previamente definidos.En el caso del TCD, ello implica su diferencia-



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cin de los TC y de la DM, de tal suerte que siesta categora propuesta no poseyera caracte-rsticas distintivas, debera apoyarse la teora de

la mera comorbilidad entre ambos trastornos.Con el fin de dilucidar esta controversia, en ade-lante se revisarn los datos disponibles en mues-tras clnicas y comunitarias, considerando paraello diversos criterios externos tales como va-riables sociodemogrficas, factores de riesgopsicosociales, perfil psicopatolgico, correla-tos cognitivos, grado de disfuncionalidad psi-cosocial, curso en la adultez y respuesta al tra-tamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico.

Variables sociodemogrficas

Las dos principales variables sociodemo-grficas que han sido estudiadas en las investi-gaciones sobre el TCD han sido la edad y elsexo de los sujetos, enfatizndose en ocasionesel papel de la interaccin entre ambos factoresen los resultados hallados.

Por lo que respecta alsexo de los sujetos diag-nosticados de TCD, una parte considerable delos estudios seala que dicha comorbilidad esms probable en varones que en mujeres (Keiley,Lofthouse, Bates, Dodge y Petit, 2003; Simic yFombonne, 2001; Steinhausen y Reitzle, 1996),si bien estos hallazgos no han sido siempre re-plicados (Ezpeleta et al., 2005). Se han encon-trado resultados similares en sujetos diagnosti-cados nicamente de TC, lo que acercara a estegrupo mixto ms a dicha categora que a los ado-lescentes con DM, en donde el porcentaje demujeres duplica al de hombres (Gladston, Kas-low, Seeley y Lewinsohn, 1997; Simon, 2002).

En cuanto a la edadde los sujetos diagnos-ticados de TCD, diversas investigaciones refie-ren que esta comorbilidad alcanza su mayor pre-valencia en la adolescencia temprana-media,especialmente en el caso de los varones (Beyersy Loeber, 2003; Simic y Fombonne, 2001), porlo que dichos resultados podran estar modula-dos parcialmente por el sexo de los sujetos (Zoc-colillo, 1992). Ello situara a esta categora mix-ta en un punto de interseccin ms prximo alTC que a la DM, dado que los TC tienden a de-

crecer a medida que el sujeto entra en la ado-lescencia tarda, mientras que la DM, concebi-

da con los criterios diagnsticos vigentes, se in-crementa a medida que el sujeto va alcanzandola maduracin completa de su desarrollo cog-

nitivo al final de este perodo.En resumen, el anlisis de las principales va-riables sociodemogrficas seala que esta ca-tegora mixta se halla representada en mayormedida por varones que entran en la adoles-cencia, siendo estos hallazgos similares a losobtenidos en sujetos con TC.

Factores de riesgo psicosociales

En trminos generales, los factores de ries-go psicosociales pueden ser divididos en fun-cin del grupo de pertenencia en donde stospueden acontecer, ya sea en el propio ncleofamiliar (p.ej., estilo educativo, calidad del vncu-lo, acontecimientos vitales estresantes) o en otroscontextos primarios y secundarios de socializa-cin como son la escuela y el grupo de iguales(p.ej., apoyo social, rendimiento acadmico,ocio y tiempo libre).

En cuanto a los predisponentes psicosocialesevaluados en el ncleo familiar, las investiga-ciones que han comparado esta clase de varia-bles sealan que apenas existen diferencias sig-nificativas entre el grupo mixto (TCD) y lossujetos con un diagnstico de TC, en contrapo-sicin a los adolescentes con DM (Ezpeleta etal., 2005). De este modo, en los dos primerosgrupos se identifica un estilo educativo ms co-accionante e inconsistente desde la niez, si bienel porcentaje de abuso fsico/sexual y las prdi-das tempranas en la etapa prepuberal podra seralgo mayor en el grupo TCD (Meller y Borchardt,1996; Simic y Fombonne, 2001). Por otra parte,el grupo con DM se asocia a un estilo educativoms negligente, representativo de un apego evi-tativo, a diferencia del vnculo ms desorganiza-do que caracteriza al grupo mixto y los sujetos conTC, en donde predominan familias numerosas,desestructuradas, con relaciones ms conflictivasy hostiles en las diadas paterno-filial, conyugal(baja satisfaccin marital) y en la fratra (Robins,1991; Rutter y Giller, 1983; Rutter, Tizard yWhitmore, 1970; Steinhausen y Reitzle, 1996).

Por lo que respecta a los factores de riesgopsicosociales que implican a otros grupos pri-



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marios y secundarios (escuela, grupo de igua-les, etc.), se sostiene que los grupos con TCD yTC, a diferencia de los adolescentes con DM,

presentan previamente un menor apoyo social(menos amistades), siendo stas provenientesde ambientes ms marginales, tendentes al con-sumo de drogas. Por otro lado, en la propia es-cuela, ya manifestaran ms conflictos con pro-fesores y otros alumnos, as como mayor fracasoescolar (Ezpeleta et al., 2005).

En relacin a los datos aportados, convienesealar algunas limitaciones inherentes al tipode estudios sealados. Al tratarse en parte deinvestigaciones retrospectivas, la valencia emo-

cional de la informacin aportada por nios y pa-dres podra estar sesgada por el estado de ni-mo vigente de dichos participantes. As mismo,no puede delimitarse hasta qu punto estas va-riables psicosociales actan como antecedenteso consecuentes psicosociales (o ambas), pu-diendo ser la propia patologa la que origine, almenos parcialmente, algunas de las complica-ciones (p.ej., las alteraciones de conducta de unadolescente con TC pueden conllevar tambinconflictos en casa y en la escuela). Son necesa-rios ms estudios prospectivos para determinaresta cuestin.

En resumen, los estudios sealados vienen adestacar el notorio peso relativo de la adversi-dad psicosocial extra y, especialmente, intrafa-miliar en el TCD, habiendo diferencias cualita-tivamente significativas respecto a losadolescentes con DM. Esto reflejara en con-junto una mayor carga de acontecimientos vitalesestresantes crnicos y agudos (Olsson, Nords-troem y Von-Knorring, 1999).

Caractersticas psicopatolgicas

Generalmente, se han establecido dos tiposde comparaciones en los estudios encaminadosa determinar el perfil clnico de los adolescen-tes con TCD. Por una parte, estaran las hipot-ticas diferencias en la psicopatologa afectivaentre los sujetos con TCD y DM; por otro lado,se hallaran las posibles discrepancias con-ductuales entre los TC y TCD.

En cuanto a la psicopatologa afectiva de lossujetos diagnosticados de TCD, generalmente

se han encontrado notables diferencias respec-to a aquellos adolescentes con DM. Numerosasinvestigaciones sealan que los sujetos con TCD

suelen presentar, en comparacin al grupo conDM, menos sntomas somticos (p.ej., anore-xia, insomnio, fatiga), ms ideacin y conduc-tas autolticas, as como mayor irritabilidad (Ca-paldi, 1991,1992; Ezpeleta et al ., 2006;Harrington, Fudge, Rutter y Pickles, 1991; Le-winsohn, Rohde y Seeley, 1995; Marriage, Fine,Moretti y Haley, 1986), lo que ha llevado a su-gerir que los cuadros depresivos de este grupomixto poseen menos caractersticas melancli-cas (Black, Bell, Hulbert y Nasrallah, 1988).

Este ltimo dato ha podido ser objetivado endicha muestra mediante un marcador biolgicoinespecfico, habindose apreciado supresinde la liberacin de cortisol mediante la inyeccinde dexametasona (Pfohl, Stangl y Zimmerman,1984). Adicionalmente, los sujetos con TCDabusan ms de txicos (Fleming, Boyle y Offord,1993; Marmorstein y Iacono, 2007; Miller-John-son, Lochman, Coie, Terry y Hyman, 1998) ypresentan ms dficit atencionales, (Drabick etal., 2006; Gaub y Carlson, 1997), caractersticasestas dos ltimas asociadas tradicionalmentecon los TC (Henry et al., 1993), especialmenteen varones. Como contrapunto, se ha observa-do que el grupo con DM, a diferencia de los su-jetos con TCD, manifiesta mayor ansiedad ytristeza patolgica, as como ms rumiacionesde culpa y condena (Fombonne, Wostear, Coo-per, Harrington y Rutter, 2001; Meller y Bor-chardt, 1996; Robinson, Jenson y Yaffe, 1992).Por otro lado, el grupo con DM no presenta unaalta comorbilidad con abuso de sustancias, loque vendra a descartar, al menos parcialmente,la teora de la automedicacin para los sn-tomas afectivos (Miller-Johnson et al., 1998).

Por ltimo, si bien han sido pocos los estu-dios que han introducido un grupo con TC, s-tos confirman que las alteraciones de conductadel grupo con TCD, a diferencia del primer gru-po, son menos notorias, presentando una me-nor heteroagresividad hacia las personas (Ez-peleta et al., 2006; Simic y Fonbonne, 2001), sibien sta podra estar compensada por unamayor heteroagresividad hacia objetos en for-

ma de hurtos, incendios y destruccin de pro-piedades (Fleming et al., 1993). En todo caso,



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dado que los criterios operativos para los TCson mayoritariamente conductuales, las dife-rencias entre estos grupos predominan, al me-

nos en el plano terico, ms a un nivel cuanti-tativo que cualitativo.En resumen, la psicopatologa identificada en

los adolescentes con TCD revela diferencias sig-nificativas respecto a los subgrupos con DM yTC. En cuanto al TC, la cualidad de las altera-ciones conductuales en el TCD refleja menordeterioro en el plano interpersonal (menos agre-siones y robos con fuerza). En cuanto a la DM,la psicopatologa afectiva en el grupo con TCDes menos severa y ms atpica (exteriorizada),

caracterizndose por una cualidad del humordonde prevalece una mayor irritabilidad, ascomo un menor predominio de sntomas som-ticos y rumiaciones. Esto confirmara el papelrelevante de la estructura caracterial en estecaso disocial en la patoplastia de la sin-tomatologa depresiva.

Correlatos cognitivos

Por lo que respecta al mbito cognitivo, ape-nas se han efectuado investigaciones dirigidas alestudio diferencial de esta clase de variables en-tre TCD, TC y DM. Las escasas aportacionessobre ello guardan relacin con el estilo cogni-tivo de estas muestras.

En cuanto al estilo cognitivo-interpersonal,se sostiene que los adolescentes con DM mues-tran una imagen del Yo negativa, al menos par-cialmente a travs de una hipersensibilidad hacialas seales externas (reales) de rechazo (Rudolph,Hammen y Burge, 1997; Shirk, Van Horn y Le-ber, 1997). Como contrapunto, se sostiene quelos sujetos con TC no utilizan la informacin ne-gativa proveniente del feedback social o exter-no, lo que posibilita que mantenga un Yo hiper-trofiado y autoprotector (Hughes, Cavell yGrossman, 1997; Zakriski y Coie, 1996). Por otrolado, los adolescentes con TCD exhiben un esti-lo cognitivo-interpersonal caracterizado por unaimagen negativa del Yo y de los Otros, as comopor un menor comportamiento prosocial y unamayor agresividad que el grupo con DM.

En conclusin, los adolescentes con TCDmuestran un estilo cognitivo-interpersonal equi-

distante entre las dos patologas puras (Quig-gle, Garber, Panak y Dodge, 1992); por un lado,ms prximo a los sujetos con DM en cuanto a

la imagen (negativa) del Yo; por otro parte, mscercano a los TC a travs de un comportamien-to disruptivo y menos filiativo. Bajo este patrnsubyaceran distorsiones cognitivas y dficit enhabilidades sociales, las cuales interaccionar-an hasta conformar este estilo cognitivo-inter-personal (Rudolph y Clark, 2001). Son necesa-rias ms investigaciones en relacin a loscorrelatos cognitivos de estos sujetos.

Disfuncionalidad psicosocial

Por lo que respecta al deterioro psicosocialderivado del TCD, los principales contextos eva-luados han sido el grupo de iguales, la escuelay el ncleo familiar.

En cuanto algrupo de iguales, las investi-gaciones sealan que los adolescentes con TCD,en comparacin con los sujetos con DM, pose-en relaciones ms reducidas y conflictivas conlos compaeros, siendo menos populares entrestos (Ezpeleta et al., 2006; Ingoldsby, Kohl,McMahon y Lengua, 2006; Renouf, Kovacs yMukerji, 1997). Cuando ha sido introducido adi-cionalmente un subgrupo nicamente con TC,dicha poblacin ha sido la que mayor deterioroha manifestado en este mbito interpersonal(Robinson et al., 1992). Por lo tanto, el dficitde competencia social podra estar asociado enmayor medida al sustrato caracterial de natura-leza disocial que a la propia psicopatologa afec-tiva (Asarnow, 1988).

En lo referente al mbito escolar, el grupocon TCD suele manifestar el mayor nivel de dis-capacidad en este contexto, obteniendo mayorfracaso escolar que los adolescentes con TC yDM (Bardone, Moffitt, Caspi y Fickson, 1996;Ezpeleta et al., 2006; Ingoldsby et al., 2006;Marmorstein y Iacono, 2007).

Por ltimo, en elsistema familiar se ha ob-servado que los adolescentes con TCD, de ma-nera similar a los sujetos con DM, contribuyenen menor medida a una escalada simtrica enlas interacciones disfuncionales de naturaleza

hostil, lo que a la larga hara decrecer la expre-sividad emocional en el ncleo familiar. Como



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contrapunto, el grupo con TC exhibe en mayorcuanta un comportamiento explcitamente agre-sivo y hostil, perpetuando con ello un sistema fa-

miliar caracterizado por la conflictividad (Dadds,Sanders, Morrison y Rebgetz, 1992). La au-sencia de otras investigaciones debe estimular es-tudios adicionales al respecto.

En conclusin, los sujetos con TCD muestranun deterioro psicosocial de amplio espectro, sibien el grupo con TC exhibe un nivel de disca-pacidad a corto plazo ms intenso en el mbitosocio-familiar. Por el contrario, los adolescen-tes con DM presentan el menor grado de dis-funcionalidad (Ezpeleta et al., 2006; Harring-

ton et al., 1991; Lewinsohn et al., 1995; Mellery Borchardt, 1996). De manera especfica, elnivel de deterioro y conflictividad en las rela-ciones interpersonales, tanto en el ncleo fa-miliar como entre el grupo de iguales, estaraasociado en su mayor parte a dficit en habili-dades sociales promovidos por una estructuradisocial de la personalidad, protegiendo laDM parcialmente de dichas repercusiones ne-gativas a travs de una hipottica evitacin de laestimulacin psicosocial.

Evolucin en la adultez

Por lo general, los estudios longitudinales,tanto prospectivos como retrospectivos, que hanllevado a cabo un seguimiento de los sujetoscon TCD, TC y DM, han analizado dos tipos devariables. Por una parte, el primer foco de inte-rs se ha centrado en determinar si existe o nouna continuidad homotpica, es decir, si lamisma psicopatologa perdura una vez el suje-to abandona la adolescencia y se introduce depleno en la adultez temprana. Por otro lado, lasinvestigaciones han dirigido su atencin al es-tudio y anlisis del grado de discapacidad o de-terioro psicosocial que esta comorbilidad pue-de promover en la etapa postpuberal.

Por lo que respecta a la hipottica continuidadhomotpica, numerosas investigaciones sealanque la comorbilidad entre TC-DM en la adoles-cencia tarda predice su persistencia y estabili-dad en la adultez temprana (Capaldi y Stoolmi-

ller, 1999; Marmorstein y Iacono, 2007),existiendo una abierta controversia sobre si en

este grupo mixto el riesgo de recurrencia de DMa lo largo del curso vital es igual (Fombonne etal., 2001), menor (Harrington et al., 1991) o ma-

yor (Fleming et al., 1993), en comparacin conel grupo con DM en la adolescencia. Adicional-mente, los sujetos con TCD presentan un riesgosimilar (50 por cien) que el grupo con TC para eldesarrollo de un trastorno antisocial de la perso-nalidad en la adultez, lo que sugiere que en esteprimer grupo la DM no actuara como factor deproteccin (Fombonne et al., 2001; Zoccolillo,1992). Por otro lado, en cuanto a otra comorbi-lidad psicopatolgica en la adultez, existe un am-plio consenso en relacin al mayor riesgo de abu-

so de sustancias y suicidios en el grupo con TCD(Capaldi, 1992; Capaldi y Stoolmiller, 1999; Fom-bonne et al., 2001; Marmorstein y Iacono, 2001;Wannan y Fombonne, 1998).

Sobre la base de estos hallazgos, no es deextraar que las investigaciones hayan confir-mado que el grupo con TCD es el que peor ajustepsicosocialpresenta a lo largo de la adultez,especialmente en comparacin a los adoles-centes con DM (Capaldi, 1992; Capaldi y Sto-olmiller, 1999; Fleming et al., 1993; Harringtonet al, 1991; Kovacs et al., 1988). Esto se traduceen mayores ndices de criminalidad, desempleo,utilizacin de servicios sanitarios, embarazos nodeseados y relaciones conflictivas con lospadres o grupo de iguales; todo ello inclusodespus de haberse controlado el estatus so-cioeconmico de este grupo en la adolescencia(Fombonne et al., 2001).

En resumen, el peor pronstico a largo pla-zo del grupo mixto est estrechamente ligadoa un deterioro psicosocial acumulativo, el cualobedece y contribuye a la persistencia de unapsicopatologa que debuta en la adolescenciatemprana (Helgeland, Kjelsberg y Torgersen,2005). Estos hallazgos apoyan tanto la hip-tesis del doble fracaso (Patterson y Stoolmi-ller, 1991) como la teora de la continuidadhomotpica.

Respuesta al tratamiento

Por lo general, la mayor parte de las inves-

tigaciones han sido diseadas con el propsitode evaluar la eficacia de las intervenciones psi-



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coteraputicas y psicofarmacolgicas sobre lasintomatologa depresiva de adolescentes conTCD y DM, obviando parcialmente el trata-

miento de los TC comrbidos en el grupo mixto.En cuanto a lapsicoterapia del TCD, se hanllevado a cabo algunos estudios controlados enlos cuales se han implementado terapias gru-pales de orientacin cognitivo-conductual (ver-sus habilidades bsicas) encaminadas a la re-duccin de la sintomatologa depresiva (Rohde,Clarke, Mace, Jorgensen y Seeley, 2004). Pesea que con este formato se obtuvo una disminu-cin significativa de la clnica afectiva en elpostratamiento, dicha mejora no persisti en elseguimiento a los 6 y 12 meses, ni se aprecien ningn momento variaciones paralelas en losTC (Kolko, Brent, Baugher, Bridge y Birma-her, 2000; Weisz, Weiss, Han, Granger y Mor-ton, 1995). De manera especfica, se ha seala-do que esta terapia grupal, denominadaAdolescent Coping with Depression Course(CWD-A), promueve una reduccin a corto pla-zo de la sintomatologa depresiva sobre todo atravs de la reduccin de los pensamientos au-tomticos negativos (Kaufman et al., 2005). Porotro lado, cuando en estos estudios controladosse ha introducido un grupo adicional con DM,se ha observado que la ausencia de tratamientopara los TC aumenta en el grupo mixto el ries-go relativo de recada para la DM a los dos aosde seguimiento (Rohde, Clarke, Lewinsohn, Se-eley y Kaufman, 2001). Ante esta coyuntura,han sido implementadas algunas intervencio-nes combinadas o paquetes multicomponentesde corte cognitivo-conductual, implicando en-trenamiento en habilidades sociales, regulacinemocional, reestructuracin cognitiva y estra-

tegias conductuales para con los padres, ha-bindose obtenido con dicha modalidad una re-duccin significativa en ambas clases desntomas en ms de la mitad de los participan-tes (Wolff, 2008). Pese a estos datos promete-dores, se hacen necesarios estudios controladoscuyas propuestas de intervencin hagan hinca-pi en los posibles dficit atencionales de estossujetos (Drabick et al., 2006), as como en al-gunos predisponentes psicosociales dentro n-cleo familiar (p.ej., comunicacin paterno-fi-

lial disfuncional, estilo educativo inconsistenteo coaccionante, depresin materna, conflictos

maritales), los cuales a la larga contribuyen aperpetuar ambas clases de sntomas (Tully, Ia-cono y McGue, 2008).

Por lo que respecta al tratamiento psicofar-macolgico, la mayora de estudios controladosse han llevado a cabo con antidepresivos tric-clicos (p.ej., imipramina, clomipramina o desi-pramina). En estas investigaciones se han ob-tenido tasas de respuesta menores para lasintomatologa depresiva en los sujetos con TCD(versus DM), siendo adems estas modifica-ciones similares a las evidenciadas con placebo(Birmaher et al., 1998; Harrington et al., 1991;Hughes et al., 1990). Adicionalmente, tampocose ha observado reduccin alguna en los TC co-mrbidos tras el tratamiento de esta sintomato-loga depresiva, a excepcin de un estudio consujetos prepberes (Puig-Antich, 1982). Todoello ha hecho considerar esta forma mixta comoespecialmente resistente al tratamiento conven-cional, sugiriendo paralelamente la implemen-tacin de tratamientos psicofarmacolgicos su-plementarios para los TC comrbidos.

En conclusin, resulta sorprendente que, apesar de los altos costes socio-sanitarios queconlleva la comorbilidad TC- DM, haya tan po-cas investigaciones diseadas para evaluar in-tervenciones eficaces sobre toda la psicopato-loga de este grupo mixto (Nottelmann y Jensen,1997). Los resultados de las mismas sugierenque la respuesta de la sintomatologa depresivaal tratamiento psicoteraputico (cognitivo-con-ductual) y farmacolgico (antidepresivos tric-clicos) es inferior o de menor duracin a la evi-denciada en el grupo con DM, en parteposiblemente porque no se han contempladomuchas veces los TC como sntomas diana, pese

a ser stos un factor de riesgo o recada en laDM (Loeber et al., 1994). La intervencin so-bre ambos tipos de sntomas debe implicar, anivel psicoteraputico, la incorporacin al tra-tamiento de otros significativos del sistema fa-miliar, los cuales en ocasiones constituyen fac-tores de riesgo o mantenedores psicosociales atravs de un estilo educativo o vnculo disfun-cional. Por otro lado, en futuros estudios con-trolados con psicofrmacos deben implemen-tarse otros antidepresivos (p.ej., inhibidores

selectivos de la recaptacin de serotonina) y fr-macos anticonvulsivantes o antipsicticos co-



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adyuvantes, en lnea con lo que se lleva a caborealmente en la prctica clnica. En conjunto,estos hallazgos apoyan la naturaleza indepen-

diente del grupo con TCD respecto a los suje-tos con DM.

CONCLUSIONES

El presente estudio terico ha tenido comoobjetivo revisar los principales hallazgos e in-vestigaciones sobre la comorbilidad entre TC yDM en la adolescencia. Numerosas investiga-ciones sealan que esta co-ocurrencia es mu-cho mayor de lo esperable por el mero azar, ob-servndose que, respecto a la poblacin general,la probabilidad de presentar una de las dos pa-tologas mentales es de cinco a siete veces su-perior si se ha sido diagnosticado previamentede una de ellas (Angold et al., 1999). De hecho,la comorbilidad entre ambos trastornos se esti-ma en un 10-50 por cien de los sujetos evalua-dos, dependiendo esta ratio del tipo de mues-tras utilizadas (mayor en clnicas).

Ante esta elevada prevalencia, distintas teo-ras han sido propuestas como mecanismos ex-plicativos (Wolff y Ollendick, 2006). Por unaparte, diversas investigaciones han hallado fac-tores de riesgo biolgicos, cognitivo-emociona-les y socio-culturales comunes a los TC y la DM(p.ej., gentica, estilo atribucional depresgeno,depresin materna), los cuales actuaran de ma-nera sinrgica e interactiva hasta dar lugar a am-bos tipos de psicopatologa. Por otro lado, dife-rentes estudios longitudinales han confirmadoque entre estos trastornos mentales tambin exis-te un causalidad bidireccional, siendo sta si

cabe ms relevante considerando a los TC comofactor de riesgo de la DM (Ezpeleta et al., 2006),hallazgo este ltimo argumentado a travs de lahiptesis del doble fracaso (Patterson y Sto-olmiller, 1991). En conjunto, tanto la teora de losfactores comunes como la causalidad rec-proca contribuiran a explicar la destacable pre-valencia de dicha comorbilidad.

Por otro lado, numerosos estudios han sidodiseados para evaluar el estatus nosolgico deesta comorbilidad (Capaldi, 1992; Marmorstein

y Iacono, 2007; Rohde et al., 2004; Simic yFombonne, 2001). Con dicho fin, esta psicopa-

tologa mixta ha sido comparada con aquellosadolescentes nicamente con TC o DM sobrela base de diversos criterios externos. En rela-

cin a ello, se ha observado que el TCD es msprximo a los TC respecto a variables sociode-mogrficas (p.ej., varones en adolescencia tem-prana), factores de riesgo (p.ej., desestructura-cin familiar, estilo educativo coaccionante) ynivel de disfuncionalidad psicosocial (p.ej., altaconflictividad en ncleo familiar y grupo deiguales), mientras que guarda ms similitudescon la DM en cuanto a lo correlatos cognitivos(p.ej., autoimagen negativa). As mismo, tantolas particularidades psicopatolgicas (p.ej., ma-yor irritabilidad y menos sntomas somticosque DM; mayor heteroagresividad que los TC)como el peor pronstico derivado de una ma-yor refractariedad al tratamiento y un deterioropsicosocial acumulativo, aportan datos suf i-cientes como para propugnar la independenciade esta entidad clnica, la cual se mantiene es-table una vez el sujeto se introduce en la adul-tez (continuidad homotpica). En conjunto,toda esta evidencia emprica respalda las tesis de-fendidas por la CIE-10 (trastorno de conduc-ta depresivo F92.0), sugiriendo su inclusinen el futuro DSM-V entre los trastornos pordficit de atencin y comportamiento pertur-bador, dada la mayor proximidad de esta ca-tegora a los TC que a la DM.

En cuanto a las limitaciones de los estudiosrevisados sealar que, por una parte, son nece-sarias ms investigaciones epidemiolgicas (co-munitarias) que contribuyan a precisar con mayorexactitud la prevalencia de esta comorbilidad.Por otro lado, respecto a los factores de ries-go comunes, los estudios sobre la gentica de

la DM y los TC todava se hallan en fase em-brionaria, no habiendo delimitado hasta el mo-mento sobre qu sustrato cognitivo-emocionalacta esta carga biolgica (p.ej., desregula-cin emocional?). En lo referente a la relacincausal entre ambos trastornos, ha de evaluarsecon mayor detenimiento la comorbilidad dife-rencial entre DM y los diferentes subtipos de TC(p.ej., hay menos DM en TC socializadoversus dessocializado?). En cuanto a los es-tudios sobre el TCD, la investigacin sobre

correlatos cognitivos y tratamientos emprica-mente validados es exigua, debiendo estimular



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este dficit futuros anlisis al respecto. Por l-timo, se hacen necesarios ms estudios pros-pectivos, considerando las limitaciones inhe-

rentes de las exploraciones retrospectivas a lahora de establecer la relacin entre psicopato-loga y disfuncionalidad psicosocial (causa,consecuencia o ambas?).

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Comorbilidad Entre Trastornos de Conducta y Depresión

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