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DENUNCIA DE SINIESTROS COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS VICTORIA S.A. Florida 556 (C1005AAL) Bs. As. Argentina Teléfono (54-11) 4322-1100 || Fax. (54-11) 4325-9016 www.victoria.com.ar || [email protected] Fecha (dd/mm/aaaa) Página 1 de 3 ASEGURADORA Siniestro Nº Póliza Nº Fecha 1. MOMENTO DEL SINIESTRO (dd/mm/aaaa) Hora Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve MOMENTO ESTADO DEL TIEMPO 2. LUGAR DEL SINIESTRO 3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO 4. DATOS DEL ASEGURADO 5. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO Localidad Provincia País Calle Nº Intersección de / Entre y Ruta Nº km Nacional Provincial Cruce con ruta Nº SI NO Cruce señalado Cruce con tren SI NO Barrera SI NO Cruce señalizado SI NO Estado barrera Semáforo SI NO Funciona SI NO Intermitente Color Tipo de Calzada Estado Calzada Nombre y Apellido Femenino Masculino Género Tipo y Nº documento Teléfono e-mail Domicilio Localidad Código Postal Provincia País Estado Civil Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Examen de alcoholemia SI NO Se negó Conductor habitual del vehículo SI NO Registro Nº Vencimiento (dd/mm/aaaa) Es el propio asegurado SI NO (continuar en el punto 5) (indicar relación con el asegurado) Nombre y Apellido o Razón Social Tipo y Nº documento Teléfono e-mail Domicilio Localidad Código Postal Provincia País Marca Modelo Tipo Año Dominio Nº de Motor Nº de Chasis Antirrobo SI NO Particular Comercial o carga Uso del vehículo Taxi o remís Transporte público Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad Cobertura afectada Parcial Total ROBO Parcial Total INCENDIO Parcial Total DAÑO Cobertura Póliza IyP (y) I.R.D. (t) RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros Detalle los daños del vehículo Lugar Inspección Nombre Domicilio Localidad Teléfono Fecha (dd/mm/aaaa)
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DENUNCIA DE SINIESTROS
COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS VICTORIA S.A.
F l o r i d a 5 5 6 ( C 1 0 0 5 A A L ) B s . A s . A rg e n t i n aTeléfono (54-11) 4322-1100 || Fax. (54-11) 4325-9016www.victoria.com.ar || [email protected]
Fecha (dd/mm/aaaa)
Página 1 de 3
ASEGURADORA Siniestro NºPóliza Nº
Fecha
1. MOMENTO DEL SINIESTRO
(dd/mm/aaaa) Hora Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve
MOMENTO ESTADO DEL TIEMPO
2. LUGAR DEL SINIESTRO
3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
4. DATOS DEL ASEGURADO
5. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Localidad Provincia
País Calle Nº
Intersección de / Entre y
Ruta Nº km Nacional Provincial Cruce con ruta Nº SI NOCruce señalado
Cruce con tren SI NO Barrera SI NO Cruce señalizado SI NO Estado barrera
Semáforo SI NO Funciona SI NO Intermitente Color
Tipo de Calzada Estado Calzada
Nombre y Apellido Femenino MasculinoGénero
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Estado Civil Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Examen de alcoholemia SI NO Se negó
Conductor habitual del vehículo SI NO Registro Nº Vencimiento (dd/mm/aaaa)
Es el propio asegurado SI NO(continuar en el punto 5) (indicar relación con el asegurado)
Nombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Marca Modelo Tipo
Año Dominio Nº de Motor
Nº de Chasis Antirrobo SI NO
Particular Comercial o cargaUso del vehículo Taxi o remís Transporte público Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad
Cobertura afectada Parcial TotalROBO Parcial TotalINCENDIO Parcial TotalDAÑO
Cobertura Póliza IyP (y) I.R.D. (t)RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros
Detalle los daños del vehículo
Lugar Inspección Nombre Domicilio
Localidad Teléfono Fecha (dd/mm/aaaa)
6. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (1)
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Propietario Femenino MasculinoGénero
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Marca Modelo Tipo
Año Dominio Nº de Motor
Nº de Chasis Antirrobo SI NO
Particular Comercial o cargaUso del vehículo Taxi o remís Transporte público Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad
Cobertura afectada Parcial TotalROBO Parcial TotalINCENDIO Parcial TotalDAÑO
Cobertura Póliza IyP (y) I.R.D. (t)RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros
Detalle los daños del vehículo
Nº Póliza Compañía Cobertura
Examen de alcoholemia SI NO Se negó
El conductor es el propietario SI (continuar en el punto siguiente) NO (completar la información que sigue)
Conductor Femenino MasculinoGénero
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Conductor habitual del vehículo SI NO Registro Nº Vencimiento (dd/mm/aaaa)
Propietario Femenino MasculinoGénero
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Marca Modelo Tipo
Año Dominio Nº de Motor
Nº de Chasis Antirrobo SI NO
Particular Comercial o cargaUso del vehículo Taxi o remís Transporte público Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad
Cobertura afectada Parcial TotalROBO Parcial TotalINCENDIO Parcial TotalDAÑO
Cobertura Póliza IyP (y) I.R.D. (t)RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros
Detalle los daños del vehículo
Nº Póliza Compañía Cobertura
Examen de alcoholemia SI NO Se negó
El conductor es el propietario SI (continuar en el punto siguiente) NO (completar la información que sigue)
Conductor Femenino MasculinoGénero
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Conductor habitual del vehículo SI NO Registro Nº Vencimiento (dd/mm/aaaa)
7. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (2)
8. DAÑOS MATERIALES A COSAS
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Propietario Femenino MasculinoGénero
Tipo y Nº documento Teléfono e-mail
Domicilio Localidad
Código Postal Provincia País
Detalle los daños del vehículo
Frontal PosteriorTipo de accidente Lateral En cadena Vuelco Desplazamiento
9. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO
Aclaración
Firma
Hora
Lugar
Fecha (dd/mm/aaaa)
12. Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada
10. DATOS DEL DENUNCIANTE
11. INCLUYE ANEXO LESIONES
Inmersión
Incendio Explosión Daño c/la carga Otro
En Autopista En calle En avenida En curvaLugar En pendiente En tunel En subte
Otro
Peatón VehículoColisión con Transporte público Edi�cio Columna Animal Otro
DETALLE DEL SINIESTROCROQUIS
¿Es el conductor o asegurado? SI (continuar en el punto 11) NO (completar la información que sigue)
Conductor
Tipo y Nº documento
Domicilio
Código Postal
Femenino MasculinoGénero
Teléfono e-mail
Localidad
Provincia País
¿Incluye Anexo Lesiones? SI NO
a) Indicar cantidad de personas transportadas, además del conductor
Vehículo Asegurado Tercero 1 Tercero 2 Tercero 3 Tercero 4
DENUNCIA DE SINIESTROS
Destinatario
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