Comparación de los tratamientos ortodóncicos realizados con ...

207Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual

Rev Esp Ortod 2002;32:207-32 Artículo original

Comparación de los tratamientos

ortodóncicos realizados

con ortodoncia vestibular

y con ortodoncia lingualPABLO ECHARRI

P. Echarri

Correspondencia:Dr. Pablo EcharriE-mail: [email protected]

RESUMEN

En este artículo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodóncicos realizados con ortodonciavestibular y con ortodoncia lingual desde diferentes puntos de vista: estética, cementado, posicionamiento de brackets,biomecánica de las brackets, secuencia de arcos, dificultades para el paciente, dificultades para el ortodoncista, limitacionesal tratamiento ortodóncico lingual, ortodoncia lingual segmentaria preprotésica.

Palabras clave: Ortodoncia lingual, diferencias con técnica vestibular.

Comparison between orthodontic treatments performed with lingual and labial

orthodontics

Echarri P

ABSTRACT

In this article there is analyzed the differences between the orthodontic treatments performed with lingual and labialtechnique from different points of view: aesthetics, bonding, bracket’s placement, bracket’s biomechanics, arch-wire sequence,difficulties for the patients, difficulties for the orthodontists, limitations of the lingual treatment, segmental pre-prosthetics lingualorthodontics. Rev Esp Ortod 2002;32:207-32

Key words: Lingual orthodontics, differences with labial orthodontics.

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208 Rev Esp Ortod 2002:32

INTRODUCCIÓN

En el presente artículo se analizan las diferen-cias que existen entre los tratamientos ortodóncicosrealizados con técnica vestibular y con técnica lin-gual, desde diferentes puntos de vista:

1. Estética2. Cementado3. Posicionamiento de brackets4. Biomecánica de las brackets5. Secuencia de arcos6. Resultados7. Dificultades para el paciente8. Dificultades para el ortodoncista9. Limitaciones al tratamiento ortodóncico lingual10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotésica

1. ESTÉTICA

La estética de la técnica lingual, si bien es unode los factores más importantes, no se limita aocultar las brackets, y se puede denominar “técnicade ortodoncia estética invisible”, incluyendo lossiguientes conceptos47:

a. La utilización de brackets linguales, cemen-tados a la cara lingual de los dientes.

b. La utilización de tubos de adhesión directaen primeros y segundos molares, limitandoel uso de bandas a los casos con refuerzo deanclaje mesiodistal o vertical o a casos conrepetidos despegamientos. En los casos enque están indicadas las bandas, éstas se recu-bren por vestibular con carillas estéticas decomposite (Fig. 1).

c. La minimización del uso de brackets obotones en la cara vestibular. Se utilizandistintos tipos de ligaduras para la correc-ción de rotaciones, como la ligadura cir-cunferencial de Scott y otros métodos parael control de las rotaciones durante losmovimientos mesio-distales (ligadura cir-cunferencial de Takemoto, toe-out en losarcos, etc.).

d. La minimización del uso de elásticos inter-maxilares, limitándolos sólo a la fase determinación, compromiso de la línea mediao casos de máximo anclaje.

e. La utilización de dientes provisionales deresina para cubrir los espacios de extracción.

Los provisionales se deberán ir recortando amedida que se cierran los espacios (Fig. 2).

f. La minimización del uso de aparatos extra-orales o arcos labiales para refuerzo de an-claje.

g. La minimización del tiempo de tratamientocon brackets linguales, mediante la utiliza-ción de preaparatos de expansión/disyunción,distalización o la técnica de cementado pro-gresivo.

h. La minimización del tiempo de tratamientopor la reducción del tiempo final de ajustemediante la individualización de la prescrip-ción al posicionar las brackets en el modeloy cementado indirecto.

i. La utilización de brackets en la cara lingualde los dientes provoca que los eventualesefectos secundarios de descalcificación, ca-ries o manchas sólo se podrían producir enla cara lingual de los dientes.

j. La evaluación estética del paciente es muchomás exacta sin brackets que distorsionen odificulten la visión o modifiquen la posiciónde los labios.

Por otra parte, el adulto, y especialmente elpaciente de técnica lingual, requiere algunas consi-deraciones especiales que forman parte del manejodel paciente de ortodoncia lingual47:

a. El paciente adulto prefiere ser atendido enun gabinete privado y no en una sala convarios sillones donde coincida con otros pa-cientes (privacidad).

b. Es un tipo de paciente que requiere muchasexplicaciones, por lo que se prolonga eltiempo de visita, y se debería disponer deinformación escrita en forma de trípticos opágina web, etc.

c. Son pacientes con una baja resistencia aldolor, por lo que las activaciones de losarcos deben ser más graduales.

d. Son pacientes con un altísimo nivel de exi-gencia en el acabado del caso.

e. Son pacientes a los cuales no les gusta espe-rar, por lo que se debe ajustar el horario devisitas.

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f. Se les debe proveer del material necesariopara su higiene y cuidado (cepillos especia-les, irrigadores bucales, cera, silicona de pro-tección).

g. Se les debe dirigir a centros especializadostanto para urgencias 24 h/7 días o para susdesplazamientos laborales o de vacaciones.

Todas estas consideraciones son tenidas en cuen-ta en el manejo del paciente de ortodoncia lingual.

Esta técnica está muy indicada para los efec-tos deseados en adultos: protrusión, expansión yaumento de la dimensión vertical (contrarrestan-do los efectos de la edad), aunque puede serutilizada para casi todos los casos. En realidad noexisten casos que no se puedan tratar con orto-doncia lingual si pueden ser tratados con ortodon-cia vestibular, aunque sí existen pacientes a loscuales no es aconsejable tratar con esta aparatolo-gía porque resulta más molesta que las bracketsvestibulares durante las 3 primeras semanasaproximadamente.

Los movimientos hacia vestibular son más fáci-les porque los arcos deben presionar los dientes, envez de traccionarlos como en la técnica vestibular.El aumento de dimensión vertical se produce por-que el contacto del borde incisal de los incisivosinferiores contra el plano de mordida de las bracketsde incisivos superiores favorece la extrusión demolares. Esta desoclusión posterior también favore-ce los movimientos vestibulolinguales o mesio-dis-tales de la piezas posteriores, ya que no está presen-te la oposición al movimiento producida por lasfuerzas de la oclusión (Fig. 3).

Los planos de mordida de las brackets de losincisivos superiores actúan también como unaférula de desoclusión posterior, de relajación mus-cular, por lo que los pacientes suelen referir unasensación de relajación a nivel de los músculoselevadores de la mandíbula, a la vez que favore-cen la descarga de la articulación temporomandi-bular y la reposición de la mandíbula a relacióncéntrica.

Los pacientes más indicados para este tipo detratamiento son los que presentan el síndrome demordida profunda anterior sin resalte incisivo ycuyas características principales son: mordida pro-funda anterior (overbite mayor a 3 mm), resalteincisivo normal (overjet de 1,5 mm a 2 mm), di-mensión vertical facial disminuida (especialmentedel tercio inferior de la cara), Clase I molar, o ClaseII, división 2ª, ángulo interincisivo aumentado, so-brecarga de las articulaciones temporomandibularesy cara lingual de los incisivos superiores lisa (sincíngulo).

Concluimos que la técnica lingual ofrece mu-chas más ventajas que la técnica vestibular desdeel punto de vista estético y que es una técnicaespecialmente diseñada para el paciente adulto.

2. CEMENTADO

En el manual de Lingual Orthodontics de Orm-co23 se establece que la fuerza de adhesión de lasbrackets al diente no es diferente en la cara lingualo vestibular.

Sin embargo, los estudios de Chumak, et al.24

determinaron que la resistencia al “descementado”

Figura 1. Caso con técnica lingual vistodesde vestibular. Obsérvese el recubri-miento estético de las bandas con com-posite.

Figura 2. Caso con provisional de resi-na en el espacio de extracción.

Figura 3. Caso mostrando la desoclu-sión molar que provoca el plano demordida de los brackets de incisivossuperiores.

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de brackets en las caras linguales es mayor que enlas caras vestibulares: Su estudio in vitro dio comoresultado:

Diente Resistencia aldespegamiento (kg/cm2)

Vestibular LingualPremolares superiores 127,7 138,2Premolares inferiores 121,6 136,2Incisivos inferiores 161,1 166,3

Los estudios de Wang, Tarng y Chen25, tambiénsobre premolares in vitro, dieron como resultadomayor resistencia al “descementado” en la caralingual que en la vestibular: una media de 7,2 MPaen la cara lingual y de 7,0 MPa en vestibular.

Zachrisson, et al.26 concluyeron, a partir de susestudios, que no existen diferencias significativasentre los resultados obtenidos con cementado direc-to o indirecto, en cuanto a la resistencia al despega-miento.

De los estudios anteriores se desprende quelas superficies linguales de los dientes ofrecenigual o mayor capacidad para soportar las brac-kets cementadas sin “despegamientos”.

3. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS

En la técnica vestibular han sido estudiadas lascausas por las que la técnica de arco recto48 noconsigue los resultados esperados con una sola pres-cripción, en un brillante artículo de Creekmore yKunik50. El autor también ha discutido estas razonesen numerosos artículos29,30,32-35 y al igual que Vardi-mon53.

Básicamente estas imperfecciones son: los erro-res en el posicionamiento de brackets (Balut56); lasvariaciones anatómicas de la cara vestibular (Ta-ylor51,52); la diferencia de prescripción necesariasegún el tipo facial (Ross55); las variables biológicasque influyen en la posición dentaria (Germane54); ylas imperfecciones técnicas del arco recto comoimposibilidad de aplicar la fuerza sobre el centro deresistencia, “juego” del arco en el slot y minimiza-ción progresiva de la fuerza (Creekmore y Kunik50).

Todas estas variantes son siempre tenidas en cuen-ta en la técnica lingual, tanto en el diagnóstico de laprescripción de las brackets linguales, como en elposicionamiento de las brackets en el modelo para latécnica de cementado indirecto29,30,32-34,36-38,45,57-60.

En la técnica vestibular también se encuentranfrecuentes errores en el posicionamiento de las brac-kets recementadas como consecuencia de un “des-cementado”. En técnica lingual se dispone de unprotocolo para el recementado de brackets.

Concluimos que el posicionamiento de brac-kets en el modelo y la técnica de cementadoindirecto (por cualquiera de las técnicas de labo-ratorio preconizadas por los diferentes autores),utilizada rutinariamente en técnica lingual, per-mite obtener tanto una individualización de laprescripción según el caso y una verificación deesa prescripción una vez cementado, mucho mejorcomparada con la técnica de cementado directoutilizada regularmente en técnica vestibular.

4. BIOMECÁNICA DE LAS BRACKETS

Actualmente existen en el mercado numerosasbrackets disponibles, y pueden clasificarse por ladirección del slot. El hecho de que entre el añopasado y el presente año se hayan presentado 3nuevas brackets y se presentará una más, demuestrael auge que está teniendo la técnica y el interés queestá despertando en estas compañías.

Slot horizontal– Kurz 7ª generación (Ormco)– Takemoto-Scuzzo (prototipo y estará dispo-

nible a finales de 2002)

Slot horizontal, vertical y accesorio (3 slots)– Bracket Fujita (Citizen-Japón)

Slot horizontal y accesorio (2 slots)– Stealth (American Orthodontics)

Slot vertical– Conceal II – 2ª generación – (Creekmore

Enterprises)– Bracket N/M – (Forestadent)

Slot mixto– Vertical en anteriores y horizontal en poste-

riores – Evolution LT (Adenta)

La bracket Kurz 7ª generación, diseñada por elDr. Craven Kurz (Figs. 4, 5 y 6) es la bracket másutilizada actualmente. Presenta un slot horizontal deinserción linguovestibular disponible en 0,018” y0,022”, aunque prácticamente el único utilizado esel de 0,018”. Los dientes anteriores presentan unplano de mordida muy útil, especialmente en loscasos de mordida profunda anterior.

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La bracket de Takemoto-Scuzzo 5ª generación(Figs. 7, 8 y 9), diseñada por los Dres. KyotoTakemoto y Giuseppe Scuzzo, tiene un slot horizon-tal de 0,016” x 0,022” para inserción del arco ensentido vestibulolingual y un plano de mordida (biteplane) al igual que la bracket de Kurz. Además,presenta un sistema de autoligado mediante unmuelle de níquel-titanio soldado a la base de labracket y está desarrollado según la técnica deLingual Straight Wire (LSW) para el que no senecesita el típico arco mushroom, sino un arco rectolingual, compensando en la propia bracket la dife-rencia de diámetro vestibulolingual existente entrelos dientes anteriores, premolares y molares. Estarádisponible a finales del año 2002.

La bracket diseñada por el Dr. Kinja Fujita (Fig.10) fue inicialmente manufacturada por Dentaurumde Japón y actualmente por la compañía Citizen.Son muy utilizados en Japón, pero no en Europa oEstados Unidos, ya que son distribuidos directa-

mente por el Dr. Fujita a sus alumnos. Presenta 3slots: un slot horizontal, un slot vertical y un slotaccesorio, por lo que se puede utilizar con arcosdobles y resortes auxiliares, según las necesidadesdel caso. El Dr. Fujita inventó también el arcomushroom.

La bracket Stealth, diseñada por el Dr. Jim Wild-man, presenta un slot horizontal de 0,018” o de0,022” y además un slot vertical adicional pararesortes auxiliares y para el sistema de autoligadoaun en fase de prototipo (Figs. 11, 12, 13 y 14).

La bracket Conceal II – 2ª generación – (Creek-more Enterprises), diseñada por el Dr. Thomas Cree-kmore, presentan un slot vertical de 0,022” x 0,016”.El arco de mayor sección que pueden aceptar es unarco cinta de 0,022” x 0,016”. El diseño está basadoen la bracket vestibular UNI-TWIN (3M Unitek) delmismo autor y que aumenta al máximo la distanciainterbracket, sin perder control sobre la rotación(Figs. 15, 16 y 17).

Figura 4. Esquema del bracket Kurzcon Slot Horizontal de inserción linguo-vestibular. Obsérvese la forma de ligarel arco, la “double-over-tie”.

Figura 5. Vista frontal y lateral delbracket Kurz de un central superior.Obsérvese el plano de mordida (“bite-plane”).

Figura 6. Vista de Arcada superior conbrackets linguales Kurz al inicio del tra-tamiento.

Figura 7. Esquema del bracket de Take-moto y Scuzzo con Slot Horizontal deinserción vestíbulo-lilngual.

Figura 8. Esquema del sistema LSW –Lingual Straight Wire de Takemoto yScuzzo utilizando un arco recto lingualen vez del arco mushroom.

Figura 9. Brackets de Takemoto sobremodelo.

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La bracket N/M, desarrollada por los Dres. Ní-doli y Macchi es una bracket de autoligado (requie-re un instrumento especial para abrir las brackets) ycada caso de brackets es acompañado de los trans-fer ladder (sistema de transferencia). El slot esvertical de 0,022” x 0,016” al igual que la bracketdel Dr. Creekmore (Figs. 18 y 19).

La bracket Evolution LT (Lingual Technique)diseñada por el Dr. Hatto Loidl y el ingeniero ClausSchendell, presenta un slot mixto: slot vertical de

canino a canino (0,015” de altura por 0,028” deprofundidad, aunque acepta un arco de 0,016 por0,022 de canto) y slot horizontal de 0,018” x 0,025”en premolares y molares. También presenta un sis-tema de autoligado que se puede abrir con unasonda normal y cerrar con un alicate de Weingart(Figs. 20, 21 y 22).

Compararemos la mecánica de las brackets lin-guales con las dos posibilidades: slot horizontal yslot vertical.

Figura 10. Brackets de Fujita de ante-riores, premolares y molares. Obsérve-se los 3 slots: horizontal, vertical y acce-sorio.

Figura 11. Brackets linguales Stealthen el modelo inferior antes de realizar lacubeta de transferencia.

Figura 12. Brackets linguales Stealth.Obsérvese el Slot Vertical con la ligaduraantes de ligar el arco y el slot accesorio.

Figura 13. Brackets linguales Stealthen boca.

Figura 14. Prototipo de bracket lingualStealth con sistema de autoligado.

Figura 15. Bracket Conceal 2nd. Gene-ration para dientes anteriores.

Figura 16. Tubo molar Conceal 2nd.Generation para molares. Obsérvese eldoble tubo horizontal para mecánica debaja fricción.

Figura 17. Brackets linguales Conceal2nd Generation en modelo superior.

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Para comparar la mecánica de estas brackets,deberemos considerar los 5 parámetros principalesde los mismos:

a) altura

b) in-out

c) rotación

d) inclinación

e) torque

a. Altura. La altura es un parámetro inherente alposicionamiento de la bracket y no a la propiabracket en sí. El objetivo de un correcto cementadoen altura es la correcta nivelación de las arcadas.Básicamente se trata de dejar al mismo nivel los dosincisivos centrales superiores. Los dos incisivos la-terales superiores deben estar 0,5 mm más haciagingival para facilitar el movimiento de lateropro-trusión de la mandíbula y los caninos deben estar0,5 mm más hacia oclusal que los centrales parafacilitar la protección canina. En el maxilar inferior,el objetivo es dejar todas las piezas a la mismaaltura menos los caninos que también se debendejar 0,5 mm más hacia oclusal para facilitar ladesoclusión canina. Estas referencias son válidaspara dientes íntegros (sin fracturas, caries o abrasio-nes, etc.) y que sean de un tamaño proporcional-

mente normal entre sí. También se debe considerarla línea gingival propuesta por Kokich: el margengingival de los incisivos centrales superiores debequedar a la misma altura entre sí; el margen gingi-val de los incisivos laterales superiores, 0,5 mm máshacia oclusal; los caninos superiores, 1 mm máshacia gingival que los laterales y los premolares, ala misma altura que los centrales. Esta relaciónproporciona una estética adecuada de la sonrisa. Porsupuesto también, se deben tener en cuenta losdesgastes estéticos o reconstrucciones previstos enel plan de tratamiento. Todos estos conceptos nosllevan a que las brackets deben ser cementadas adiferentes alturas.

En técnica vestibular hay autores que preconizanun cementado con instrumentos posicionadorescomo la estrella o el gauge y otros autores preconi-zan un cementado guiado únicamente por la vistadel operador. El cementado directo con instrumentoposicionador se ha mostrado mucho más exacto,pero aun así existen imperfecciones finales (Balut56)que requieren una compensación con ajustes finales(recementados, dobleces de 1er orden en el arcofinal, o posicionadores de terminación. Las imper-fecciones finales se verifican más en los dientescuyas brackets se han descementado, y se han teni-do que recementar.

Figura 18. Vista lateral bracket N/M consistema de autoligado abierto y cerrado.

Figura 19. Brackets N/M en boca.

Figura 20. Esquema del bracket Evolu-tion LT con el sistema de autoligadoabierto, semi-abierto y cerrado.

Figura 21. Brackets Evolution LT paradientes anteriores sobre modelo. Obsér-vese el Slot vertical.

Figura 22. Brackets Evolution LT paradientes posteriores. Obsérvese el Slothorizontal

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Estos ajustes finales prácticamente no son nece-sarios con la técnica de cementado indirecto tantoen técnica vestibular como en técnica lingual. Te-niendo en cuenta que en técnica lingual se utilizarutinariamente tanto para el cementado como parael recementado la técnica de cementado indirecto,podemos concluir que el control de altura en elcementado se realiza mucho mejor con cementa-do indirecto que con cementado directo y, por lotanto, siempre es mejor en técnica lingual.

También interviene el control vertical durante eltratamiento y se debe tener en cuenta:

– El efecto bowing vertical, un poco más pro-nunciado en la técnica lingual.

– La posible extrusión molar por la desoclu-sión posterior en las primeras etapas deltratamiento. Es necesario un mayor controldel anclaje vertical en la técnica lingual.

– Los elásticos intermaxilares utilizados porlingual tienen un componente más vertical.

– Las brackets linguales de slot horizontal tie-nen mejor control vertical que las bracketsde slot horizontal (Figs. 23, 24 y 25).

El refuerzo de anclaje sagital para técnica lin-gual ha sido desarrollado por Takemoto4 y por elautor39. El refuerzo de anclaje vertical ha sido trata-do por el autor73.

Por las razones antes mencionadas es convenien-te en técnica lingual:

– Minimizar la indicación de elásticos inter-maxilares.

– Aumentar la curva de compensación sagitalde los arcos (curva de Spee aumentada supe-rior y curva de Spee invertida inferior).

– Cerrar espacios siempre con arcos pesadosde 0,016” x 0,022” de acero39.

Concluimos que en técnica lingual es muyimportante el control vertical durante todo eltratamiento, por eso está más indicada en pa-cientes braquifaciales o mesofaciales y limitadaen pacientes dolicofaciales.

b. In-out. El objetivo ortodóncico, desde el pun-to de vista de la alineación de la arcada, es alinearlos dientes desde la cara lingual para lograr contac-tos intermaxilares simultáneos. Debido a los dife-rentes diámetros vestibulolinguales de los dientes,las caras vestibulares no pueden estar alineadas almismo tiempo que las caras linguales. En técnicavestibular, las brackets preajustadas tienen diferen-tes espesores entre el fondo del slot y la base, paracompensar la diferencia de tamaño entre los incisi-vos y los caninos. Esta compensación es suficienteen la mayoría de los casos, pero se deben realizardobleces de primer grado en el arco cuando nosencontramos frente a casos de microdoncia o ma-crodoncia. La técnica de cementado indirecto puedecompensar estas diferencias y permite seguir utili-zando un arco recto. En técnica lingual, con latécnica de cementado indirecto también se puedeconseguir este objetivo entre los 6 dientes anterio-res. Salvo en la técnica de Takemoto y Scuzzo, queutilizan una técnica de arco recto lingual (LSW),todas las demás técnicas utilizan el arco mushroomdiseñado por el Dr. Fujita20,21 y utilizado por losdemás autores1-5,7. En ocasiones también se debe

Figura 23. Esquema de una bracket deslot horizontal con inserción del arco ensentido linguo-vestibular (Bracket Kurz)y control de altura e in-out.

Figura 24. Esquema de una bracket deslot horizontal con inserción del arco ensentido vestíbulo-lingual (Bracket Take-moto/Scuzzo) y control de altura e in-out.

Figura 25. Esquema de una bracket deslot vertical (Bracket Conceal) y controlde altura e in-out.

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realizar un segundo doblez en el arco para compen-sar la diferencia de tamaño entre premolares ymolar, realizando lo que se llama “arco christmas”.Estos 2 arcos también han sido llamados arcos detrabajo y arco de terminación por Echarri y Baca31.

También se debe destacar que las brackets deslot horizontal tienen peor control del in-out que lasbrackets de slot vertical (Figs. 23, 24 y 25). Duranteel cierre de espacios el slot vertical no presentaningún problema (Fig. 25), ni tampoco la bracketTakemoto/Scuzzo (Figs. 8 y 24), pero el arco tiendea salirse de la bracket de Kurz, por lo que requierede doble ligadura (double-over-tie) (Figs. 4 y 25).

Concluimos que la técnica lingual mantieneun estricto control también sobre el in-out, y quees necesario un doblez en el arco a nivel disto-canino y, en ocasiones, entre premolares y mola-res, menos en la técnica de arco recto lingual enla que no son necesarias estas compensaciones.

c. Rotación. Desde el punto de vista de la rotación,el objetivo ortodóncico es alinear todos los bordesincisales de los dientes anteriores y los surcos mediosde los dientes posteriores. De esta forma se puedenconseguir movimientos friccionantes libres sin interfe-rencias. También un correcto control de las rotacionespermite alinear los puntos de contacto interdentariosevitando los empaquetamientos alimenticios.

En técnica lingual la rotación es controlada me-diante el cementado con sobrecorrección. La basede la bracket realizada “a medida” con compositetiene incorporada una sobrecorrección del 10 al15%29,33,34,49,50,60 que facilita el control de la rotación.

Para el control de la rotación, en técnica vestibu-lar se puede utilizar la técnica de cementado indi-recto con excelentes resultados, también cuñas derotación, y botones linguales para establecer paresde fuerza, además de dobleces en el arco.

En técnica lingual no se utilizan dobleces en elarco (salvo un ajuste en el arco final, si fueranecesario) ni tampoco las cuñas de rotación y seintenta no utilizar botones vestibulares para pares defuerza. Los métodos más utilizados son: cementadocon compensación y ligaduras circunferenciales deScott1-4,9,10,37,43,44. La gran efectividad demostrada porla ligadura de Scott ha llevado a que muchos auto-res también la utilicen en técnica vestibular.

La técnica de Creekmore con brackets Conceal(tanto de la primera como de la segunda genera-ción) requiere una compensación adicional de larotación al cementar la arcada superior: 2º en losincisivos centrales, 8º en los incisivos laterales y 12ºen los caninos, lo que se realiza con la técnica deposicionamiento indirecto de brackets con SlotMachine49.

Durante los movimientos mesiodistales tambiénson necesarias algunas compensaciones debidas elefecto bowing horizontal: la curva horizontal decompensación en el arco (curva toe-out), ligaduracircunferencial de Takemoto, técnica de cementadode Takemoto4,17,31,37,39,43,44.

También se debe resaltar que en técnica lingualla distancia interbracket está reducida (Fig. 26), porlo que se ha tenido que reducir la distancia intra-bracket de las brackets linguales. Esto lleva a un

Figura 26. Esquema comparativo delas distancias interbrackets en técnicavestibular y técnica lingual. Obsérveseque esta distancia se encuentra dismi-nuida en técnica lingual.

Figura 27. Esquema del par de fuerzasde rotación en técnica vestibular y entécnica lingual. Como la distancia entrela fuerzas es menor en técnica lingual(distancia intrabracket menor), son ne-cesarias fuerzas de mayor intensidadpara conseguir el mismo efecto de parde fuerzas.

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menor control de la rotación con respecto a lasbrackets gemelas vestibulares y a un control similara las brackets simples vestibulares, ya que al dismi-nuir la distancia entre las fuerzas, es necesarioaumentar la intensidad de las mismas para conse-guir el mismo efecto de par de fuerzas. Por estemotivo se deben realizar las sobrecorrecciones decementado y las ligaduras de Scott.

Concluimos que la distancia intrabracket re-ducida de las brackets linguales con respecto alas brackets vestibulares gemelas disminuye elcontrol sobre la rotación, pero que este control essimilar al control de las brackets vestibularessimples. Se han desarrollado técnicas como lasobrecorrección de cementado y la ligadura deScott para la corrección de rotaciones in situ ytécnicas de control de la rotación durante losmovimientos mesiodistales: curva horizontal (toe-out) de compensación en el arco, ligadura circun-ferencial de Takemoto, técnica de cementado deTakemoto, que permiten un estricto control de larotación.

d. Inclinación. De la misma forma que la dis-tancia intrabrackets afecta a la rotación, afecta tam-bién al control de la inclinación. En la figura 28 sepuede observar un esquema comparativo del controlde la inclinación de las brackets vestibulares geme-las, de las brackets vestibulares simples y de lasbrackets linguales. La distancia intrabrackets redu-cida de las brackets simples vestibulares y de lasbrackets linguales requiere fuerzas de mayor inten-sidad para lograr el mismo efecto de par de fuerzas,pero el control de la inclinación ejercido por amboses similar.

Balut56 determinó diferencias de 6º en el cemen-tado directo de brackets vestibulares. Teniendo encuenta que este estudio fue realizado por ortodon-cistas diplomados del American Board of Orthodon-cists y sobre modelos de yeso, se podrían esperardiferencias mayores al cementar directamente enboca y también dependiendo de la habilidad deloperador. La técnica de cementado indirecto mini-miza estos errores tanto en técnica lingual como entécnica vestibular.

Concluimos que la técnica de cementado indi-recto brinda un control mucho mayor de la incli-nación in situ que la técnica de cementado direc-to, y que como en técnica lingual se utilizarutinariamente la técnica de cementado indirec-

to, la misma tiene un suficiente control de lainclinación.

La inclinación puede verse afectada durante losmovimientos mesiodistales.

La Task Force (grupo de estudios formado porlos Dres. Kurz, Gorman, Smith, W. Alexander, M.Alexander, Hilgers y Scholtz) recomendó diferentesinclinaciones para los casos de extracción y noextracción1-3,5,6,9,12,17. También Creekmore recomien-da una diferente inclinación para los caninos, pre-molares y molares en casos de extracción y noextracción49,50 y el autor29,31,33,34,39,60 recomienda ce-mentar el canino 6º distoradicular en los casos deextracción. Los doctores Echarri y Baca recomien-dan cementar los premolares y molares con la mis-ma inclinación en los casos de extracción y noextracción porque realizan esta compensación conla curva sagital del arco31,60.

Concluimos que en técnica lingual se handesarrollado métodos para un correcto controlde la inclinación durante los movimientos mesio-distales.

e. Torque. Teniendo en cuenta que la profundi-dad del slot es la misma en técnica vestibular y entécnica lingual, el par de fuerzas que se genera es elmismo en ambas brackets si se utiliza un arco deigual sección (Fig. 29). El control del torque esindependiente de la distancia intrabracket.

La base de las brackets de técnica vestibular esnormalmente más cóncava que la convexidad de lascaras vestibulares de los dientes, por lo que, salvoexcepciones, las brackets vestibulares suelen conse-guir el torque de su prescripción con el cementadodirecto. En técnica lingual es imprescindible elcementado indirecto porque la anatomía de los dien-tes es mucho más variable, pero los diferentes mé-todos de posicionamiento de brackets aseguran uncorrecto control del torque.

Durante los movimientos vestibulolinguales (pro-trusión/retrusión y expansión/contracción) se veafectado el torque.

En técnica vestibular, Andrews ha publicado enel Journal de la Andrews’ Foundation su metodolo-gía para combinar brackets de diferente prescrip-ción de torque dependiendo del caso, y las bases dedicho protocolo de trabajo se encuentran en sulibro48. Muchos otros autores siguen esta técnica

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actualmente. Creekmore y Kunik utilizan tambiéndiferentes torques49,50 tanto en técnica vestibularcomo lingual, basándose en estudios de Vardimon53,Germane54 y Ross55, que justifican que los diferen-tes casos pueden necesitar torques diferentes depen-diendo de diferentes variables biológicas. La TaskForce también recomienda diferentes torques paracasos de extracción y no extracción1-3,5,6,9,12,17. Elautor de este artículo también recomienda diferentestorques incisivos según el movimiento de protrusióno retrusión que se vaya a realizar29,31,33,34,39,60. Sinembargo, el autor recomiendo sólo 4º de diferenciade torque, en vez de los 10º de torque sugeridos porla Task Force, debido a que mientras la Task Forceutiliza un arco plano, el autor utiliza un arco concurva de compensación sagital (tip-back) que au-menta el torque en la zona anterior.

Concluimos que los diferentes casos puedennecesitar torques diferentes. La técnica vestibu-lar de cementado directo no contempla estasmodificaciones y requiere ajustes finales median-te dobleces de 3er orden en el arco o mediante lautilización de posicionadores de terminación. Latécnica de cementado indirecto incorpora estasmodificaciones minimizando la necesidad deajustes finales, y como la técnica lingual utilizarutinariamente la técnica de cementado indirec-to, se puede concluir que tiene un suficientecontrol del torque.

En cuanto a los movimientos realizados en orto-doncia, éstos son:

a. Expansión/protrusión: este movimiento esmás fácilmente realizado por la técnica lin-gual que por la técnica vestibular, porque elarco debe presionar el diente en vez detraccionarlo (Figs. 23 y 25).

b. Contracción/retrusión: este movimiento esmás fácilmente realizado por la técnica ves-tibular por la misma razón. Las brackets deTakemoto/Scuzzo (Fig. 24), los de slot verti-cal (Fig. 25) y los de autoligado (Figs. 18,19, 20, 21 y 22) ofrecen ventajas con respec-to la bracket de Kurz (Fig. 23), ya que enéste último el arco tiende a salirse del slotdurante el movimiento de retrusión, debién-dose realizar la ligadura doble (Fig. 4).

c. Movimientos mesiodistales: las brackets lin-guales ofrecen ventajas con respecto a lafricción, ya que una menor distancia intra-bracket brinda menor superficie de contactoentre el arco y la bracket, disminuyendo lafricción; sin embargo, el control de la inclina-ción durante este movimiento es menor, de-biéndose individualizar la prescripción. Eltubo doble de Creekmore16 para molares nospermite una mecánica de baja fricción con uncierre de espacios muy rápido, pero conmenor control del movimiento. Está indica-do en los casos en que se deba retruir elfrente anterior y, a la vez, disminuir el tor-que y aumentar el overbite, o sea Clase II, 1ªdivisión con mordida abierta anterior.

Figura 28. Esquema comparativo delcontrol de la inclinación de las bracketsgemelos vestibulares, de las brackets sim-ples vestibulares y de las brackets lingua-les. Obsérvese que la distancia intrabrac-kets reducida de las brackets simplesvestibulares y de las brackets lingualesrequiere fuerzas de mayor intensidad paralograr el mismo efecto de par de fuerzas.

Figura 29. Esquema comparativo delcontrol del torque con las brackets ves-tibulares y linguales. El par de fuerzasque se genera es el mismo en ambasbrackets para un arco de igual sección.

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d. Movimientos de intrusión/extrusión: en elmovimiento de intrusión, la bracket de Kurzse ha mostrado muy efectiva por el plano demordida. La desoclusión molar facilita laextrusión de las piezas posteriores y la in-trusión de los incisivos por presión de losincisivos antagonistas. Tanta es la efectivi-dad del sistema que ya era utilizado pormuchos autores durante la dentición mixta(Planas, Cervera, Bimler) y también se uti-liza combinado con aparatología fija vesti-bular. Fine utiliza planos metálicos lingua-les, Hernández y Hernández un plano demordida que también feruliza los 4 incisi-vos; y el autor recomienda build-ups indivi-duales de composite, así como carillas lin-guales de porcelana como retenciónpermanente al finalizar el tratamiento parareconstruir la ausencia de cíngulos74. Ac-tualmente se pueden encontrar planos metá-licos linguales de cementado directo en lacasa Ormco y de resina en la casa GACpara ser utilizados con este fin.

Además, en el movimiento de intrusión inci-siva, la acción del arco sobre la bracketvestibular provoca mucho más aumento detorque que la acción del arco sobre la brac-ket lingual, porque la dirección de la fuerzaes mucho más cercana al centro de resisten-cia del diente (Fig. 23)73.

De la misma forma la disminución deltorque durante el cierre de la mordidaabierta anterior es menor con técnica lin-gual que con técnica vestibular73 y loselásticos utilizados por el paciente desdelas brackets linguales de los incisivos su-periores hasta las de los incisivos inferio-res, actúa como una rejilla lingual paracorregir hábitos y los brackets lingualessuperiores pueden utilizarse como referen-cia para la lengua en la reeducación de ladeglución atípica.

5. SECUENCIA DE ARCOS

En técnica vestibular el autor utiliza la técni-ca de arco recto, con las siguientes etapas detratamiento:

1. ANR. Alineación, nivelación y corrección derotaciones.

2. ETRI. Cierre de espacios, establecimientodel torque, corrección de la relación incisiva(overjet y overbite).

3. MID. Corrección de la línea media, intercus-pidación y detallado.

En técnica lingual existen 5 etapas básicas en lostratamientos con extracciones:

1. Distalización inicial de caninos (cuando seanecesario).

2. ANR. Alineación, nivelación y corrección derotaciones.

3. Establecimiento del torque y nivelación de lacurva de Spee.

4. Cierre de espacios

5. Terminación y detallado.

Una diferencia importante es evidente en el cie-rre de espacios. En técnica vestibular, también sepuede realizar una distalización inicial de caninosen casos de extracciones. Esta primera distalizaciónse realiza cuando es necesario conseguir espaciopara la alineación y nivelación de incisivos sinprotrusión. Luego de la etapa ANR, se procede a ladistalización definitiva de caninos. Esta segundadistalización no será exactamente hasta la Clase Icanina (dependiendo de la discrepancia de Bolton6) sino hasta conseguir el espacio necesario paracorregir el overjet y la línea media. La distalizaciónde caninos se puede realizar entonces en 2 etapas enla técnica vestibular, en vez de ser realizada com-pletamente en la primer etapa de tratamiento. Laventaja de la distalización canina en 2 etapas sebasa en que la primera distalización se debe realizarcon un arco muy ligero (antes de la ANR), y porello, con poco control sobre el canino. Por estemotivo, realizamos la mayor parte de la distaliza-ción cuando ya podemos utilizar un arco de cantomás pesado y con mucho mayor control, después dela ANR.

En la etapa ETRI y en técnica vestibular, reali-zamos la distalización de caninos de forma separadade la retrusión incisiva por 2 motivos:

– Al separar el movimiento canino del movi-miento incisivo se disminuye la necesidad derefuerzo de anclaje molar. La fuerza de “re-acción” que se ejerce sobre los molares paraprimero distalizar caninos y luego retruir el

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frente es menor que si se hacen los 2 movi-mientos de forma conjunta.

– El movimiento del canino es un movimientomesiodistal y tiene efectos secundarios sobrela inclinación y la rotación, mientras que elmovimiento de retrusión del frente es unmovimiento vestibulolingual, con efectos se-cundarios sobre el torque y la nivelación.Realizando este movimiento en forma sepa-rada, podemos tener más control sobre cadauno de los movimientos.

En técnica lingual se debe realizar primero ladistalización inicial de caninos y luego los 2 movi-mientos (segunda distalización canina y retrusióndel frente) de forma conjunta porque:

– Se trata de una técnica completamente esté-tica e intentamos evitar la aparición del dias-tema que se formaría entre canino e incisivolateral si distalizamos previamente el canino.

– Al retruir caninos e incisivos simultánea-mente utilizamos sólo un arco con el in-setdistocanino ajustado a distal de la bracketdel canino. Para realizar este movimiento en2 etapas necesitaríamos por lo menos 3 ar-cos: el primero con el in-set separado delcanino para poder distalizarlo, el segundocon un asa antecanina para retruir el frente,y el tercero nuevamente con el in-set ajusta-do para acabar de cerrar espacios por pérdi-da de anclaje.

Este hecho aumenta la necesidad de reforzaranclaje molar en técnica lingual con respecto a latécnica vestibular anteriormente descrita.

También los elásticos intermaxilares utilizadospor lingual tienen un componente mucho más verti-cal que requiere más refuerzo de anclaje en caso deser utilizados.

La secuencia normal de arcos para técnica lin-gual con extracciones, teniendo en cuenta que labracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018”,es de:

1. Distalización inicial de caninos: 0,016” deacero.

2. Alineación, nivelación y corrección de rota-ciones: 0,016” de NiTi, 0,016” de TMA, o0,017” x 0,017” de Copper NiTi.

3. Establecimiento del torque y nivelación de lacurva de Spee: 0,0175” x 0,0175” de TMA o0,017” x 0,025” de Copper NiTi.

4. Cierre de espacios: 0,016” x 0,022” de aceropara mecánica de deslizamiento o 0,017” x0,025” de TMA para mecánica de asas.

5. Terminación: 0,016” de acero, 0,016” deTMA o 0,0175” x 0,0175” de TMA.

La secuencia normal de arcos para técnica lin-gual sin extracciones, teniendo en cuenta que labracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018”,es de:

1. Alineación, nivelación y corrección de rota-ciones: 0,016” de NiTi, 0,016” de TMA, o0,017” x 0,017” de Copper NiTi.

2. Establecimiento del torque y nivelación de lacurva de Spee: 0,0175” x 0,0175” de TMA o0,017” x 0,025” de Copper NiTi.

3. Establecimiento de forma de arcada y elásti-cos intermaxilares: 0,016” x 0,022” de acero.

4. Terminación: 0,016” de acero, 0,016” deTMA o 0,0175” x 0,0175” de TMA.

***En los casos sin extracciones, se utilizanaparatos o arcos previos para:

a. Distalización – péndulo en el maxilar supe-rior o placas dobles de Scuzzo, en el maxilarinferior.

b. Expansión/disyunción: disyuntor Hyrax deadhesión directa.

c. Protrusión: arco de 0,016” NiTi o 0,016”TMA con omega de protrusión.

d. Stripping: arco de 0,016” de acero con ome-ga de anclaje.

Concluimos que la técnica lingual tiene unasecuencia de arcos estudiada y protocolizadapara los diferentes tratamientos y que es unatécnica que requiere mayor control de anclajeanteroposterior y vertical.

6. RESULTADOS

Los resultados que se pueden obtener con técni-ca lingual son iguales a los que se pueden obtenercon técnica vestibular. Para llegar a esta conclusiónbasta con repasar la bibliografía recomendada en

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Figura 30. Caso 1. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 27 años que presenta clase I con apiñamientos leves.El tratamiento se realizó en 13 meses de aparatología fija lingual. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripciónindividualizada con Slot Machine. La secuencia de arcos superior y inferior fueron: 1. arco de 0,016” de acero y técnicade stripping progresiva; 2. Arco de 0,016” de Niquel-Titanio; 3. Arco de 0,0175” x 0,0175” de TMA; 4. Arco de 0,016” x0,022” de acero con omegas antemolares, y 5. Arco de 0,016” de acero con omegas antemolares.

Figura 31. Caso 1. Progreso deltratamiento.

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este artículo y con observar los casos del autorilustrados a partir de la figura 30.

El tiempo de tratamiento es mayor, dependien-do de la práctica del ortodoncista, pero en pacien-tes igualmente colaboradores, el tiempo de trata-miento es un 10 a 20% mayor en técnica lingualque con técnica vestibular en la experiencia delautor.

7. DIFICULTADES PARA EL PACIENTE

Didier Fillión63,64, Mariotti, Subtelny y Baker70 ySinclair72 describen las dificultades para el pacientedurante aproximadamente las 3 primeras semanasde tratamiento. En la experiencia clínica del autortambién se verifica que la mayoría de los pacientedescriben molestias durante las 3 primeras semanasde tratamiento, teniendo en cuenta que normalmen-te el paciente adulto describe más dolor que elpaciente adolescente. Las molestias para el pacienteespecíficas de técnica lingual son:

– Lesiones en la lengua.

– Dificultad de masticación durante la deso-clusión posterior.

– Dificultad de deglución durante la desoclu-sión posterior.

– Dificultad de pronunciación durante las 3primeras semanas, especialmente de la “S” yde la “TR”.

El autor43,44 describe algunas maniobras clínicasque permiten al clínico maximizar el confort delpaciente de técnica lingual.

1. Máxima información al paciente

El paciente debe estar completamente informa-do de los inconvenientes o molestias que va asentir. Las explicaciones se deben realizar en laprimera visita por parte del ortodoncista, y elpersonal auxiliar debe repetir la información, quedebe ser clara y concisa. Asimismo, la ayuda confolletos explicativos, página web de consulta oteléfono de consulta resultan muy útiles. Las mo-lestias más frecuentes son dificultad de vocaliza-ción, masticación y deglución, así como molestiasen la lengua durante un período de aproximada-mente 3-4 semanas.

Se pueden indicar ejercicios para mejorar lapronunciación más rápidamente.

2. Servicio de urgencias 24 h 365 días

Con personal debidamente entrenado para solu-cionar emergencias de técnica lingual. Si se realizan

Figura 32. Caso1. Registros final de tratamiento.

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convenios con otras clínicas a las que se dirige a lospacientes en horarios fuera de los habituales, se debeexplicar al personal de estas clínicas cuál es la mejorforma de tratar las emergencias en esta técnica.

Especial atención a los desplazamientos del pa-ciente por trabajo o vacaciones y servicio in situ apacientes que se desplazan desde lejos. El serviciode consulta por teléfono y/o página web resultanimprescindibles, pero también se debe contactar conprofesionales de la zona donde se desplaza el pa-ciente para atender nuestras urgencias. Las socieda-des de Ortodoncia Lingual resultan especialmenteútiles para identificar a los ortodoncistas familiari-zados con la técnica.

3. Máxima estética

El paciente de ortodoncia lingual valora la esté-tica, por lo que, además de utilizar brackets lingua-les, se deben realizar otras acciones para mejorar laestética, como el recubrimiento estético de bandaspor vestibular utilizando composites y la utilizaciónde pónticos para los espacios de extracción.

4. Utillaje de higiene

Es recomendable proveer al paciente con el uti-llaje necesario para la higiene dental o la protecciónde úlceras. Se recomienda entregar al paciente todolo necesario para asegurarse de que dispone de estoselementos. Los más utilizados son: Orthodontic Kit

Figura 33. Caso 2. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 38 años con ausencia de ambos incisivos lateralessuperiores, apiñamientos y rotaciones. El tratamiento se realizó en 15 meses con extracción de las piezas 34 y 44, yrecontorneado estético de 13 y 23. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con SlotMachine La secuencia de arcos en el maxilar superior fue: 1. 0,0175” respond; 2. 0,016” de níquel-titanio con ligaduras derotación para el 15; 3. 0,0175” x 0,0175” TMA; 4. 0,016” x 0,022” de acero con omegas antemolares, y 5. 0,016” de acerocon omegas antemolares. En el maxilar inferior: 1- ‘016” de níquel-titanio; 0,0175” x 0,0175” de TMA; 3. 0,016” x 0,022”de acero y mecánica de deslizamiento, y 4. ‘016” de acero con omegas antemolares.

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Figura 34. Caso 2. Progreso del trata-miento.

Figura 35. Caso 2. Progreso del trata-miento. Arcada superior.

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de Buttler, cepillos interdentarios, irrigadores buca-les (no cepillo eléctrico).

5. Protección directa

También se debe proveer al paciente de elemen-tos para la protección contra úlceras como: ceradental, silicona con anestésico-antiséptico (INFA-LAB), Resorborina spray, etc.

6. Protectores blandos

Para pacientes muy susceptibles se pueden utili-zar protectores blandos de Bioplast de 2 mm paralos primeros días aislando la lengua de las brackets.

7. Protección directa sobre una bracket

Si el paciente siente molestias en una zona deter-minada se puede utilizar Fermit - High elastic (másresiliente) o Fermit-N - Low elastic (más duro). Sedisponen sobre la bracket y se fotopolimeriza. Ofre-cen una superficie suave a la lengua, son más

duraderos que la cera o la silicona y son fáciles deretirar por el profesional.

8. Arch-sleeve para proteger el arco en áreasdendentadas

Los arcos pueden lesionar la lengua en las áreasdesdentadas. Para evitarlo se puede utilizar el recu-brimiento de látex para arcos (arch-sleeve). Esterecubrimiento mantiene el espacio y no permitecerrar espacios.

9. Build-up molares

En casos de sobremordidas el plano de mordidade las brackets de incisivos provoca una desoclusióna nivel de molares que dificulta la masticación. Sedebe indicar dieta blanda durante los primeros días,pero si el paciente no puede soportarlo se puedenrealizar build-ups molares con composite para equi-librar la oclusión. También se puede indicar el usode build-ups molares cuando el contacto (al inicio

Figura 36. Caso 2. Progreso del trata-miento. Arcada inferior.

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del tratamiento) es de sólo un bite-plane contra losincisivos inferiores. Estos build-ups se deben irajustando y desgastando a medida que se va corri-giendo la mordida profunda anterior.

10. Cementado progresivo

El concepto de cementado progresivo consisteen no cementar todas las brackets en la primeravisita de cementado cuando sea posible. Sus ob-jetivos son facilitar la mecánica y la toleranciadel paciente a las brackets durante los primerosdías.

Utilizamos 2 tipos principales de arcos seccionales:

– Alineación y nivelación de los sectores pos-teriores.

– Alineación y nivelación de los caninos.

Los arcos seccionales linguales con asa en “I”son útiles para corregir la alineación y rotaciones delos caninos y las asas en “T” están indicadas paranivelación de los mismos.

Las indicaciones para el cementado progresivo son:

1. Baja tolerancia a las brackets linguales.

2. Caninos en posición ectópica (otros dientesen posición ectópica o que no tienen libre lacara lingual).

3. Distalización/stripping.

4. Disyunción.

11. Excelencia de técnica de cementado

Evidentemente, el descementado de brackets sig-nifica una molestia para el paciente y para el profe-sional. Se debe conseguir la mejor técnica de ce-mentado posible para conseguir el mínimo de“despegamientos” y necesidad de “recementados”.

12. Arcos Ni-Ti Copper y TMA

Los arcos TMA y NiTi Copper realizan menosfuerza, por lo que resultan mucho más confortables.

13. Mínima cantidad de asas posibles

Las asas son una fuente de molestias para elpaciente, por lo que debe evitarse su realizacióndentro de lo posible. Para ello se debe mantener elmáximo control sobre la nivelación y el torqueincisivo durante todo el tratamiento.

14. Secuencia de arcos mínima

Menor cantidad posible de cambios de arcospara evitar sesiones largas.

15. Mínima cantidad posible de aparatologíavestibular (botones, etc.)

De esta forma se optimiza la estética del tratamiento.

Figura 37. Caso 2. Registros de final del tratamiento.

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16. Mínima indicación posible de elásticosintermaxilares

De esta forma se mejora la estética y se requieremenos colaboración del paciente.

Concluimos que se debe advertir al pacien-te de las dificultades que se encontrará alinicio del tratamiento y tomar todas las pre-cauciones arriba descritas para minimizar susmolestias.

8. DIFICULTADES PARA ELORTODONCISTA

Las dificultades para el ortodoncista son:

– Es necesario un entrenamiento específico.

– Es necesario un entrenamiento específico delpersonal auxiliar.

– Es necesario disponer de un instrumentalespecífico.

Figura 38. Caso 3. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 21 años con apiñamientos, mordida cruzada posteriory mordida abierta anterior esquelética. Tratamiento combinado de ortodoncia lingual y cirugía ortognática. Tratamiento de19 meses. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con Slot Machine. Tratamiento de maxilar superior: Disyunción con disyuntor Hyrax de adhesión directa y luego mayor expansión anteriorTécnica de Stripping progresiva de canino a canino superior con arco de 0,016” de acero. 2- Arco de 0,016” de níquel-titanio; 3- Arco de 0,017” x 0,017” Copper NiTi; 4- Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares – Cirugíabimaxilar – y 5- 0,016” de acero con omegas antemolares. La secuencia de arcos inferior fue: 1- 0,016” de níquel-titanio;0,0175” x 0,0175” TMA; 0,016” x 0,022” de acero con omegas antemolares – Cirugía bimaxilar – y 5 – 0,016” de acero conomegas antemolares.

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Figura 39. Caso 3. A. Inicio de disyunción. B Disyunción realizada.C. Inicio de Expansión anterior. D. Expansión anteriorrealizada. Radiografía oclusal. E. Expansión anterior realizada. F. Progreso de tratamiento.

Figura 40. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada superior.

Figura 41. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada inferior.

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– Es necesario trabajar con un laboratorio es-pecializado.

– Es necesario conocer la técnica de cementa-do indirecto.

– Es necesario conocer la técnica de recemen-tado indirecto.

– El tiempo de tratamiento es mayor, especial-mente al principio.

– El tiempo de sillón es mayor, especialmenteal principio.

Concluimos que las dificultades para el orto-doncista que se inicia en técnica lingual no sondemasiado diferentes de las dificultades que sepuede encontrar si se inicia en una nueva técnicavestibular, en tratamientos con articulador, com-binados con cirugía, etc.

9. LIMITACIONES AL TRATAMIENTOORTODÓNCICO LINGUAL

En realidad existe el paciente, pero no el caso,que no se puede tratar con ortodoncia lingual.

Aparte de las limitaciones propias de todo trata-miento ortodóncico vestibular, la ortodoncia lingualpresenta limitaciones en casos de:

– Caras linguales cortas de los dientes, insufi-cientes para alojar las brackets linguales.

– Caras linguales con anatomía irregular comocíngulos y crestas marginales muy marcadoso tubérculos de Caravelli, que impiden elcorrecto asentamiento de la bracket.

– Pacientes que presentan limitación de aper-tura (trismus).

– Si bien está especialmente indicado en pa-cientes que ejecutan instrumentos de viento,

Figura 42. Caso 3. Progreso del tratamiento.

Figura 43. Caso 3. Prueba de la férulaprequirúrgica.

Figura 44. Caso 3. Prueba de la férulaquirúrgica intermedia.

Figura 45. Caso 3. Prueba de la férulaquirúrgica definitiva.

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cuya “boquilla” se introduce en el vestíbulode la boca (trompeta, flauta traversa, etc.),estaría contraindicado en pacientes que eje-cutan instrumentos que se introducen dentrode la boca (saxo, etc.).

– Pacientes que presentan restauraciones múl-tiples (obturaciones, coronas, etc.) por ladisminución de adhesión a pesar de utilizarlas técnicas específicas de cementado.

– En general los pacientes adultos presentan me-nor tolerancia al dolor/discomfort. Si se prevéque el paciente será muy poco colaborador, espreferible realizar un tratamiento vestibular.

Concluimos que las limitaciones más impor-tantes al tratamiento lingual son: caras lingualescortas y anfractuosas, trismus y poca colabora-ción del paciente.

10. ORTODONCIA LINGUALSEGMENTARIA PREPROTÉSICA

El autor recomienda a los ortodoncistas que sequieran iniciar en técnica lingual que realicen latécnica de ortodoncia lingual segmentaria preproté-sica, la cual ha desarrollado en artículo del Journal

of Clinical Orthodontics35 y en un capítulo del libroLingual Orthodontics, de Romano46.

Muchos adultos que necesitan un tratamientoprotésico podrían mejorar mucho las condiciones dela prótesis con un corto tratamiento previo ortodón-cico, pero no aceptan ser portadores de bracketsvisibles y la ortodoncia lingual ofrece una solucióna este tipo de pacientes.

CONCLUSIONES

Se han analizado las diferencias entre los trata-mientos de ortodoncia realizados con ortodoncialingual y con ortodoncia vestibular desde los si-guientes puntos de vista:

1. Estética. Desde este punto de vista es indiscu-tible que la técnica lingual ofrece una estéticamuy superior a cualquier otro aparato ortodón-cico. Además, es una técnica muy indicadapara el paciente adulto, tanto por el efecto delas brackets como por el manejo del paciente.

2. Cementado. Los estudios demuestran que lascaras linguales están igual o mejor capacita-das para la adhesión de las brackets que lascaras vestibulares.

Figura 46. Caso 3. Final de tratamiento.

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3. Posicionamiento de brackets. El posiciona-miento de brackets en el modelo y la técnicade cementado indirecto (por cualquiera de lastécnicas de laboratorio) utilizada rutinariamen-te en técnica lingual permite obtener tanto unaindividualización de la prescripción según elcaso y una verificación de esa prescripción unavez cementado, mucho mejor comparada conla técnica de cementado directo utilizada regu-larmente en técnica vestibular.

4. Biomecánica de las brackets. En técnica lingualse utiliza rutinariamente la técnica de cementa-do indirecto e individualización de la pres-cripción, que ofrece un control similar a latécnica vestibular con cementado indirecto ysuperior al de la técnica vestibular con ce-mentado directo.

En los movimientos de expansión, protru-sión, extrusión molar e intrusión incisiva latécnica lingual se demuestra más efectivaque la técnica vestibular.

5. Secuencia de arcos. La técnica lingual tieneuna secuencia de arcos estudiada y protoco-lizada para los diferentes tratamientos y quees una técnica que requiere mayor control deanclaje anteroposterior y vertical.

6. Resultados. Con técnica lingual se puedenobtener iguales resultados que con técnicavestibular en un tiempo de tratamiento 10 a20% mayor.

7. Dificultades para el paciente. Se debe adver-tir al paciente de las dificultades que seencontrará al inicio del tratamiento y tomartodas las precauciones arriba descritas paraminimizar sus molestias.

8. Dificultades para el ortodoncista. Las difi-cultades para el ortodoncista que se inicia entécnica lingual no son demasiado diferentesde las dificultades que se puede encontrar sise inicia en una nueva técnica vestibular.

9. Limitaciones al tratamiento ortodóncico lin-gual. Las limitaciones más importantes altratamiento lingual son: caras linguales cor-tas y anfractuosas, trismus y poca colabora-ción del paciente.

10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotésica.Significa una solución para el paciente que

necesita un tratamiento ortodóncico prepro-tésico y un buen entrenamiento para el orto-doncista que se inicia en técnica lingual.

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