Compilación Soporte Vital Panorama Amplio 2010

8/3/2019 Compilacin Soporte Vital Panorama Amplio 2010

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Soporte VitalIntegral

Avanzado

2011Compilacin de las GuasILCOR, ERC y AHA 2010

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEYUCATN

FACULTAD DE MEDICINADEPARTAMENTO PARA ELENTRENAMIENTO DE LAS

COMPETENCIASDISCIPLINARIAS DEL REA DE

LA SALUD(D E C O D A S)

Compiladores:Prez Fernndez Jos Julio, MC.

De Los Santos Rodrguez Moiss N, MC.


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DEPARTAMENTO PARA EL ENTRENAMIENTO DE LAS COMPETENCIAS DISCIPLINARIAS DELREA DE LA SALUD ( D E C O D A S )

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I N D I C E

INTRODUCCIN 2IMPORTANCIA DE LA RCP (EPIDEMIOLOGA) 4CONCEPTOS ESENCIALES DE RCP 8PRIMER ESLABN- RECONOCIMIENTO Y ACTIVACIN DEL SEM 9SEGUNDO ESLABN- MASAJE CARDACO 1 3SEGUNDO ESLABN- SOPORTE VENTILATORIO 1 6TERCER ESLABN- DESFIBRILACIN 2 2CUARTO ESLABN- SOPORTE VITAL AVANZADO 2 7RCPA-RITMOS DESFIBRILABLES 2 9RCPA-RITMOS NO DESFIBRILABLES 3 0MANEJO DE LA VA AREA Y VENTILACIN 3 2DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DE VA AREA 3 2QUINTO ESLABN- CUIDADOS POSTERIORES AL PARO 3 5

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 4 1


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Introduccin

"El corazn tiene razones que la razn no entiende".

Por ejemplo, que el masaje cardiaco es la mejor

herramienta en maniobras de reanimacin

cardiopulmonar (RCP) con independencia del nivel

formacin en primeros auxilios de quien lo proporcione. En

muchos casos, salir con vida de un paro cardiorrespiratorio

depende de la inmediatez con que se proporciona ese

masaje con ritmo (100 compresiones por minuto) y

profundidad (cinco centmetros) antes de que lleguen los

especialistas del servicio de emergencias.

En octubre de 2010 simultneamente se publicaron por Internet, las nuevas guas de resucitacin

cardiopulmonar (RCP) Europeas y Americanas que reemplazaban a las publicadas en 2005 y que conservaban el

compromiso instituido de que cada 5 aos se revisaran y actualizaran.

Las europeas se socializaron en la web www.erc.edu y en la revista Resucitacin y las americanas en

www.circ.ahajournals.org y en la revista Circulation rganos representativos del European Resuscitation Council

(ERC) y de la American Heart Association (AHA), correspondientemente.

As mismo, en esos sitios pueden encontrarse tambin desde ese entonces, el Documento de Consenso

Internacional sobre la Ciencia de la RCP con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR)2 2010 del ILCOR

(International Liaison Committee on Resuscitation) en el que se fundamentan todas las organizaciones mundiales

para emitir sus pautas de abordaje y manejo en el PCR y ECV.

Coincidentemente en 2010 se cumpli medio siglo de la Resucitacin Cardiopulmonar Moderna (1960: 1.

publicacin de 14 casos de RCP). Los artculos originales de respiracin de rescate, compresiones torcicas y la

combinacin efectiva de ambas, junto con la desfibrilacin externa (aplicada por 1. vez en 1962 para manejo del

PCR), crearon la base para elaborar una especie de primeras guas para el entrenamiento y realizacin de la RCP.

En 1966 la Academia de Medicina de los Estados Unidos convoc la primera conferencia para revisar la evidencia

disponible y recomendar normas para la aplicacin de las tcnicas de RCP y cuidados cardiovasculares de

emergencia.

La preparacin de todas las Recomendaciones actuales instituye un proceso maravilloso dado el

monumental denuedo desplegado por muchos expertos de todas las regiones del mundo con un esplendidacontribucin internacional y aprobacin general no antes dada en ningn otra temtica mdica y, quizs, de

ninguna otra gestin humana. De igual manera los procesos y mtodos establecidos para la exploracin y

valorizacin de las evidencias son un modelo para progresar en el perfeccionamiento, el entendimiento y el

alcance de la imperante medicina basada en la evidencia.

Este proceso internacional de evaluacin de evidencias de 2010 cont con la participacin de 356 expertos

en reanimacin de 29 pases, que analizaron y debatieron acerca de la investigacin en reanimacin en reuniones

presenciales, teleconferencias y sesiones online (webinars) durante 36 meses, incluida la Conferencia de


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Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, celebrada en Dallas a

principios de 2010.

Los expertos participantes produjeron 411 revisiones de la evidencia cientfica de 277 temas relacionados

con la reanimacin y la ACE. Como se mencion este proceso incluy una evaluacin estructurada de las

evidencias, y el anlisis y catalogacin de la bibliografa.

Estas guas y recomendaciones de ningn modo establecen una forma ineludible de cmo debe de

efectuarse la RCP; meramente incorporan una visin generosamente aceptada de cmo podra llevarse a efecto

dicho proceso de una manera segura efectiva, eficaz y eficiente y de igual forma no denotan que lo que se haba

estado haciendo al respecto hasta ahora sea inoperante y/o deletreo.

NIVELES DE EVIDENCIA (LOE) PARA LAS RECOM ENDACIONES DE 2010

C2010. Niveles de evidencia para estudios de intervenciones teraputicas

LOE 1: Ensayos aleatorizados controlados (EAC) (o metaanlisis de EAC)

LOE 2: Estudios que utilizan controles concurrentes sin aleatorizacin verdadera (p. ej., seudo-aleatorizados)

LOE 3: Estudios con controles retrospectivos

LOE 4: Estudios sin un grupo control (p. ej., series de casos)LOE 5: Estudios no relacionados de forma directa con el paciente/poblacin especficos (p. ej., diferentes

paciente / poblacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.)

C2010. Niveles de evidencia para estudios pronsticos

LOE P1: Estudios prospectivos de cohortes (o metaanlisis de estudios prospectivos de cohortes) o validacin de

regla de decisin clnica (RDC)

LOE P2: Seguimiento de grupos control no tratados en EAC (o metaanlisis de estudios de seguimiento) o

derivacin de RDC o validados solamente en una muestra partida

LOE P3: Estudios de cohortes retrospectivos

LOE P4: Series de casos

LOE P5: Estudios no relacionados de forma directa con el paciente/poblacin especficos (p. ej., diferentes

paciente/po blacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.)C2010. Niveles de evidencia para estudios diagnsticos

LOE D1: Estudios de validacin con cohortes (o metaanlisis de estudios de validacin con cohortes) o validacin

de regla de decisin clnica (RDC)

LOE D2: Estudios exploratorios de cohortes (o metaanlisis de estudios de seguimiento) o derivacin de RDC o

validados solamente en una muestra partida

LOE D3: Estudios diagnsticos de caso-control

LOE D4: Estudios de resultados diagnsticos (sin estndar de referencia)

LOE D5: Estudios no relacionados de forma directa con el paciente/poblacin especficos (p. ej., diferentes

paciente/po blacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.)

Importancia de la RCP:Epidemiologa y pronstico de la parada cardiacaLa cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en el mundo. En Europa, las enfermedades

cardiovasculares suponen alrededor del 40% del total de muertes en menores de 75 aos. El PCR sbito es

responsable de ms del 60% de las muertes de adultos por enfermedad coronaria. Los datos obtenidos en 37

comunidades en Europa indican que la incidencia anual de casos de PCR extrahospitalario de cualquier ritmo,

tratados por los SEM es de 38 por 100.000 habitantes. Basndonos en estos datos, la incidencia anual de paro por

FV tratado por los SEM es de 17 por 100.000 y la supervivencia al alta hospitalaria del 10,7% para las paradas de

* HenM, LpePrez Herrero Recomenones I2010. proceso Evaluacila Evid


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todos los ritmos y del 21,2% para aquellas por FV. Datos recientes procedentes de 10 regiones de Norte-Amrica

son remarcablemente consistentes con estas cifras: la supervivencia media al alta hospitalaria en los paros

cardiacos tratados por los SEM era del 8,4% despus de cualquier ritmo y del 22,0%, despus de FV.

Existen algunas evidencias de que se estn incrementando las tasas de supervivencia a largo plazo despus de una

parada cardiaca. En el anlisis inicial del ritmo cardiaco, aproximadamente un 25-30% de las vctimas de PCRextrahospitalaria (PCREH) presentan FV, porcentaje que ha disminuido en los ltimos 20 aos. Es probable que

muchas ms vctimas tengan FV o TV en el momento de la parada cardiaca, pero para cuando es registrado el

primer ECG por el personal de los SEM, el ritmo se ha deteriorado hacia una asistolia. Cuando el ritmo es

registrado poco despus del PCR en particular mediante una DEA in situ, la proporcin de pacientes en FV puede

ser tan elevada como 59% al 65%.23, 24 La incidencia publicada de PCR intrahospitalaria es ms variable, pero est

en el rango de 1-5 por 1.000 ingresos. Datos recientes del Registro Nacional de RCP de la American Heart

Association indican que la supervivencia al alta hospitalaria tras un PCR intrahospitalario es del 17,6% (todos los

ritmos). El ritmo inicial es FV o TV sin pulso en el 25% de los casos y de stos el 37% sobrevive al alta del hospital;

tras AESP o asistolia el 11,5% sobrevive al alta hospitalaria.

A pesar de los importantes avances en el conocimiento de la gnesis de la Cardiopata Isqumica y de los

diversos procesos de prevencin en su inici y progresin, sta sigue siendo la principal causa de muerte en

adultos en el hemisferio occidental, y muchas de esas muertes se presentan en gente joven en plena

productividad, teniendo en un alto porcentaje de los casos como presentacin inicial un PCR el cual en una

proporcin nada despreciable puede ser potencialmente reversible (promedio del 17-18%).

La gran responsabilidad de manejar situaciones de paro cardiorrespiratorio no pueden dejarse al azar y

aunque todo servicio de urgencias mantiene sistemas organizados de respuesta a tales situaciones de modo que

las vctimas obtengan todos los beneficios posibles, cabe puntualizar que ms de la mitad de estos sucesos se da a

nivel extrahospitalario donde la atencin mdica eficiente no est al alcance de estas vctimas.

Por cada minuto de espera en el cual el PCR no es revertido (principalmente a base desfibrilacin) las

posibilidades de sobrevida del paciente decaen 10%, pero s en ese comps de espera las vctimas son sometidas a

maniobras simples de RCPB, este porcentaje decae al 4%. De ah que un paciente que tiene 10 o ms minutos en

PCR y no ha recibido ayuda, esta no deba iniciarse, pues las posibilidades de recuperarlo, y en especial sin

secuelas neurolgicas importantes, es muy pobre. Por otro lado, aunque deducido de la misma premisa, si la RCPB

se ha iniciado a tiempo pero ya pasaron 20-30 minutos y no hay respuesta, es dudosa la eficiencia de seguir

intentando. Desde luego en situaciones de incertidumbre en cuanto a temporalidad de acontecimientos, el

paciente debe recibir todo el beneficio de la duda.

En Norteamrica y gran parte de Europa se ha logrado una evidente disminucin de la mortalidad y aun de

la morbilidad despus de paro cardaco, mas no slo dependiente de la actuacin del personal de salud con

entrenamiento exprofeso para este tipo de atencin, sino que la problemtica que originan los PCR oblig a que

las Sociedades Avanzadas y Responsables desarrollaran Polticas Sociales no solo de prevencin, sino

complementadas con la estructuracin de una respuesta integral de todos los elementos del grupo poblacional

para la atencin de los PCR de presentacin extrahospitalaria, respondiendo de manera coordinada y responsable.

Esta respuesta debe basarse en una cadena de socorro/supervivencia:


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*Andrew H. Travers, Thomas D. Rea, Bentley J. Bobrow, Dana P. Edelson, Robert A, et al. Part 4: CPR Overview: 2010 American Heart

Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S676-S684.

que podemos definir como la sucesin de acciones recomendables, que las sociedades deben propiciar

para que en situaciones mdicas de emergencia puedan reproducirse eficientemente y hagan ms probable que

una vctima de PCR, sobreviva.

Los eslabones fundamentales de esta cadena de supervivencia son:

3.Desfibrilacin precoz: Es el eslabn independientems asociado a sobrevida, pero para ello es

necesario disponer de desfibriladores externos,

idealmente automtico para el uso pblico o bien

tener un sistema de emergencias mviles

RECONOCIMIENTOY ACTIVACIN

1

3. El reconocimiento temprano y la activacin del sistemade emergencias: la cadena se activa cuando alguienreconoce la situacin de PCR. Para ello es fundamental laeducacin del ciudadano para que pueda ser el primer eslabde la "cadena de la vida". Por ello los conocimientos sobre RCdeben de estar difundidos :

o A nivel bsico: entre la poblacin.o A nivel intermedio: entre los miembros de los

cuerpos de seguridad, rescate.o A nivel avanzado: entre el personal sanitario

titulado.

2

3. Desfibrilacin precoz: Es el eslabn independientementems asociado a la sobrevida, pero para ello es necesariodisponer de desfibriladores externos, idealmenteautomticos para el uso pblico sin necesidad deentrenamiento, o bien tener un sistema de emergencias

mviles con acudimiento presto en este tipo de situaciones.DESFIBRILACINPRECOZ

2. La RCP bsica inmediata: la iniciacin de medidas deRCP deben comenzar lo antes posible tras la PCR connfasis marcado por las compresiones Cardacas. La RCPbsica sustituye de forma precaria las funciones vitales,pero permite ganar minutos, para que as pueda aplicarseel tratamiento especfico (RCPA) con mayores posibilidadesde xito, por lo tanto es tan o ms importante que laRCPA. Las indicaciones de masaje cardaco son: pacienteque no responde, no respira o respira irregularmente.


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Objetivo principal de la RCP bsica:

Es la deteccin de la PCR y la sustitucin (aunque precaria) de la circulacin yla respiracin espontneas. Su principal utilidad radica en posibilitar laaplicacin de la RCP avanzada, al cubrir el perodo de tiempo necesario paraque operativamente esta pueda llevarse a cabo. Los mejores resultados en eltratamiento de la PC extrahospitalaria se han logrado cuando la RCP bsica se hainstaurado en los primeros 4 minutos de evolucin y la avanzada antes de los 8minutos. En la actualidad hay una tendencia que propone hacer de ladesfibrilacin parte de la RCPB de manera rutinaria.

Cuando debe aplicarse la RCP :La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una PCR, ya que en esta situacin de emergencia extrema

se considera implcito el consentimiento del afectado. No obstante esta regla tiene importantes excepciones deforma que:

Cuando la RCP no debe aplicarse:El paciente presenta signos indiscutibles de muerte biolgica : rigidez, livideces, etc.La PC sea consecuencia de la evolucin terminal e indiscutible de una enfermedad incurable.

SOPORTE VITALAVANZADO EFECTIVO

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5.Cuidados posteriores al PCR: indica la necesidad completar la estabilizacin de las funciones vitales yactuacin sobre la causa desencadenante o secuelas quepesar de RCP podra propiciar recadas o daos aadidSeran los cuidados intensivos hospitalarios con manintegral multi y transdisciplinario.

CUIDADOS POSTERIORES

AL PCR

4. Soporte Vital Avanzado Efectivo: permite un mejor soportventilatorio, asistencia circulatoria, el uso de medicamentos de un equipamiento evolucionado; como esto est so

disponible en ambulancias de avanzadas o en unidades dterapia, es decisiva la activacin inmediata del sistema demergencia.


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La PC lleva ms de 10 minutos de evolucin sin haber sido aplicada la RCP, ya que por encima de 5

minutos son muy escasas las posibilidades de recuperar las funciones cerebrales vitales superiores (ese es

el fin). En ausencia de seguridad absoluta se concede a la vctima el beneficio de la duda y se iniciaran las

maniobras de RCP.

El representante legal del afectado o sus familiares ms cercanos comuniquen de forma fehaciente eldeseo que la vctima les manifest estando en su sano juicio, de no recibir estas maniobras.

Cuando debe suspenderse la RCP :Cuando el paciente recupera la circulacin espontanea.Cuando habindose iniciado la RCP se confirma documentalmente y de forma inequvoca que la paradacardiorespiratoria se ha producido como consecuencia de la evolucin terminal e irreversible de unaenfermedad incurable.Cuando habindose iniciado sin xito la RCP se confirma de forma indiscutible que estas maniobras se

instauraron con un retraso superior a los 10 minutos con respecto a la iniciacin de la parada

cardiorespiratoria (excepto en algunas situaciones especiales como son ahogamientos, hipotremia o

intoxicacin por barbitricos).Cuando el mdico responsable de la resucitacin considere la parada como irreversible por la ausencia de

cualquier tipo de actividad cardiaca (asistolia) durante un mnimo de 20-25 minutos a pesar de laaplicacin adecuada y continuidad de la RCP avanzada, excepto en situacin de hipotermia en la que sedebe esperar a que el cuerpo alcance una temperatura de al menos 35 "un muerto frio no est muertohasta que est caliente".

Conceptos esenciales en RCP :

Conceptos Esenciales en la RCP:

> El Paro Cardiorespiratoria (PCR): es la interrupcin inesperada y potencialmente reversible de la actividad

mecnica del corazn y de la respiracin espontanea. En el 90% de los casos el corazn es primerafectado, pero algunas veces son los pulmones y ocasionalmente los dos al unsono.

> La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP): comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado

de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontanea.

> La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB): agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para

identificar a las vctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia yrealizar una sustitucin (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la

vctima pueda recibir tratamiento cualificado.

> El Soporte Vital Bsico (SVB): concepto ms actual que supera el de RCPB, contempla aspectos de prevencin e

identificacin de otras situaciones crticas concomitantes.


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> Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras

dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo en las situaciones de PCR. Es llevada a cabo por personal

sanitario debidamente cualificado y entrenado.

> El Soporte Vital Avanzado (SVA): incluye la atencin no slo a pacientes en PCR sino tambin a pacientespolitraumatizados, grandes quemados, intoxicados, etc, en las unidades ms sofisticadas y previstas para cuidados

de enfermos crticos en general.

TCNICAS DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR

ANLISIS DE LA SITUACIN

La estrategia para que un ciudadano con/sin conocimientos sanitarios pueda identificar y valorar a una vctima

con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar de una manera secuencial tres aspectos clnicos :

Consciencia.Respiracin.Circulacin"

La prdida de consciencia es el primer signo de alerta sobre la posibilidad de que se haya producido un PCR. Por

ello el testigo de una supuesta prdida de consciencia, debe confirmarla, comprobando si responde o no a

estmulos verbales y sensitivos. No todos los inconscientes estn en PCR, pero si todos las vctimas de PCR tienen

prdida del estado de conciencia.

Lo primero que se debe hacer es identificar al paciente con posible PCR; la situacin ms comn es: una

persona que en actividades cotidianas comunes de manera sbita pierde la conciencia y cae, inmediatamentehay

que vislumbrar si existen condiciones adecuadas que no atenten a la integridad de quien brindar la RCP.

Si no existieran las condiciones deseguridad debe conseguirlas. Al nodetectarse riesgo o al quitar al paciende situaciones peligrosas, debemosaveriguar s est consiente o no


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As, se acercar a la vctima y le pregunta

ambos odos se encuentra usted bien?; s

responde a la pregunta, reiterar la pregu

esta vez con tono ms enrgico, mientras

da una palmada en la cara anterior del t

o le zarandea suavemente por los hombro

Si contesta o intentara contestar, es claroque est consciente y desde luego no est

PCR.

Si a diferencia, la vctima no responde ni a estmulos

verbales ni tctiles, es porque est inconsciente y por

tanto puede estar ante un PCR. Tras confirmar laafectacin importante del estado de conciencia, se

colocar a la vctima en posicin de RCP

Colocacin de la vctima en posicin de RCP :

Boca arriba.Cabeza y hombros al mismo nivel que el cuerpo.Sobre una superficie lisa y firme.

Brazos a lo largo del cuerpo.Si el paciente ha podido sufrir traumatismo craneal o cervical muvalo slo lo imprescindible,

manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco.

PRIMER ESLABN RECONOCIMIENTO Y

ACTIVACIN DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS


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Una vez colocada la vctima en posicin de RCP, sitese junto a su cabeza.Coloque una mano sobre la frente de lavctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandbula, en el reborde seo mandibular, no en partes blandas

inferiores lo cual provocara obstruccin. Desplace la frente hacia atrs mientras tracciona de la mandbula hacia

arriba y adelante y se observar si la vctima respira adecuadamente, ya que muchos inconscientes se ahogan con

su propia lengua al relajarse los msculos de la hipofaringe y esta maniobra permite no slo alinear los ejes de lava respiratoria alta, sino tambin retirar la base de la lengua y libera la glotis de probable obstruccin.

S el paciente con esta maniobra

reinicia respiracin

adecuadamente,

podra tratarse solo de una alteracin del estado de conciencia por otra cosa diferente a un PCR y se proceder a

ponerlo gentilmente en Posicin Lateral de Seguridad (PLS) y se enviar a atencin mdica pero no se someter a

RCP.

La posicin lateral de seguridad tiene muchas ventajas para los paciente que tienen slo afectacin del

estado de conciencia ya que permite dejar cuando menos un hemitorax libre para que el paciente ventile, por la

posicin de la cabeza favorece la circulacin enceflica y adems en caso de vmito, previene la

broncoaspiracin, igualmente permite retirar la gran superficie dorsal del suelo, evitndose el enfriamiento o en

su caso calentamiento por contacto. Si existiera sospecha de dao cervical, el giro deber de darse cuidando la

posibilidad de causar dao medular alto, debindose de traccionar la cabeza y el cuello y girarlos al mismo tiempo

que el resto del tronco corporal


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pero en caso de que con las maniobras de apertura de V.A. nicamente

percibamos datos de apnea franca o solo jadeo o boqueo:

se proceder a solicitar el alertamiento de los servicios de Urgencias

y adems se pedir que traigan un: DESFIBRILADOR

en caso de existir uno en el sitios del suceso.

Posicin

Lateral

de Segurid

P.L.S.

CON ESTOS

DATOS UN PCRES CASISEGURO

Si adems de NO Responder:

NO Respira o slo boquea


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Sea preciso en indicar a quien le solicita ayuda, dgale el

nmero al que debe de hablar, que especifique que

estamos ante un posible PCR, que requiera una

ambulancia de adecuada tecnologa para el caso e

indique el sitio preciso donde se encuentra.

Y.Averigen si aqu hay undesfibrilador y triganlo

*Andrew H. Travers, Thomas DRea, Bentley J. Bobrow, Dana PEdelson, Robert A, et al. Part 4CPR Overview: 2010 AmericanHeart Association Guidelines focardiopulmonary Resuscitationand Emergency CardiovascularCare. Circulation 2010; 122;S676-S684.

En estos casos con alteracin

importante del estado de conciencia

pleno y de dficit de los procesos


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1 C= COMPRESIONES (masaje cardaco)

El Masaje Cardiaco Externo se produce aumentando la presin intratorcica por medio de

compresiones intermitentes aplicadas manualmente sobre la cara anterior del trax, lo que proporciona un

precario flujo sanguneo al corazn, pulmones, cerebro y otros rganos. Si existe experiencia por el auxiliador y lo

acompaa de una eficiente asistencia ventilatoria, mejoraran los aportes de oxgeno para tratar de mantener la

vida de la vctima.

Posicin.- Boca arriba. Cabeza y hombros al mismo nivel que el cuerpo. Sobre una superficie lisa y firme. Brazos

a lo largo del cuerpo.

Para efectuarlo debe seguirse la siguiente metodologa:

Se situar a la vctima en posicin de RCP (decbito supino, boca arriba, con hombros al mismo nivel que el trax y

MsSs a lo largo del Cuerpo).

Sobre una superficie dura, lisa y firme (de preferencia el suelo o instalando una tabla bajo de l, sobre el colchn de

la cama)

Nos situamos lateralmente a l, hincados (si est en suelo) o parados (si esta en cama o mesa quirrgica), de tal

manera que sus hombros queden a nivel del espacio que se encuentra entre nuestros MsIs (lo cual nos permitir, en

caso de alternar compresiones y ventilaciones, hacerlo solo moviendo nuestro torso sin perder tiempo en estarnos

desplazando sobre el piso).

Si el paciente es portador probable de un traumatismo craneal o cervical muvalo slo lo imprescindible,manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco.

Posicin y colocacin de las manos del socorrista:


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Con los dedos ndice y medio de su mano ms

prxima a las piernas del paciente, localice el borde

inferior de las costillas y deslice sus dedos hasta

situarlos en la unin xifoesternal (apndice xifoides)

y un travs de dedos arriba, situ el taln de la

palma de una de sus mano

O bien trace una lnea imaginaria entre los pezones

de la vctima y situ en el puno medio de ella,eltaln de la palma de una de sus manos

Por encima del taln de la mano utilizada

inicialmente, coloque el taln de la otra mano

transversalmente (cruzadas)

O bien coloque el taln de la otra mano

paralelamente y Entrelace sus dedos conformando

en ambos casos un solo punto de apoyo para

comprimir el trax.

Tcnica de compresin:

Cargue verticalmente el peso de su cuerpo sobre sus brazos rgidos, sin doblar los codos, que queden

perpendiculares al plano frontal del trax y sin hacer fuerza con los hombros deje caer su peso hacia abajo

intermitentemente .

Comprima firmemente el esternn hacia abajo, verticalmente, cuando menos 5 cm.Mantenga el esternn comprimido durante el 50% del ciclo. Suelte rpidamente y espere el otro 50% del

ciclo.Siga un ritmo fijo de compresiones por minuto, de cuando menos 100 compresiones por minuto.

Use como eje de las maniobras compresivas sus articulaciones coxofemoralesMinimizar las interrupciones en la compresin torcica externa.

Permita la libre y efectiva expansin de la caja torcica.

Despus de 30 compresiones, s tiene experiencia en ventilacin abquese al

aspecto respiratorio, (de 2 ventilaciones como se indicar a continuacin) s no,

prosiga de manera continua slo con las compresiones y despus de 2 minutos de


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slo compresiones o 5 alternancias continuas (ciclo de RCP: 30x2x5): corrobore si

se recuper la ventilacin y si hay buenos pulsos arteriales, s no, prosiga slo con

los masajes o con la alternancias cclicas de acuerdo a su plan de RCPB, hasta

recuperacin del paciente, checando cada dos minutos si esto se logra recuperar a

la vctima; o bien hasta que sea sustituido por los servicios mdicos de urgencias

que hubieran llegado; o bien hasta que pasen 20 a 30 minutos sin lograr los

objetivos de la RCPB (recuperarlo o entregarlos a los servicios de urgencia para

aplicacin de RCPA) momento en que deber dar por terminada la RCPB, dado que

las posibilidades de que se recupere el paciente con un calidad de vida adecuada,

son mnimas o realmente nulas.

2. A= Apertura de la va area :

La obstruccin completa de la va area llevar a la muerte en unos minutos, por lo que en toda victima

inconsciente su apertura debe realizarse inmediatamente aunque no se fueran a aplicarse ventilaciones, dado que

uno de los factores obstructivos de la va area superior ms comunes, es el deslizamiento de la base de la lengua

sobre la Glotis por relajacin de los msculos hipofarngeos al perderse el tono de los mismos. Esta maniobra

bastante sencilla, consistente en.:


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Tcnica de apertura de la va area: maniobra frente-mentn.

coloque una mano sobre la frente de la vctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandbula, en el

reborde seo mandibular, no en partes blandas inferiores lo cual provocara obstruccin. Desplace la frente hacia

atrs mientras tracciona de la mandbula hacia arriba y adelante y esto al alinear los diferentes ejes la Va Area y

al levantar la base de la lengua que est apoyada obstruyendo la Glotis, facilitar que el paciente ventile

espontneamente, s tiene capacidad para hacerlo.

Esta simple maniobra aunque no se vaya a dar apoyo respiratorio aadido, es vital realizarla en los intervalos de losciclos de RCP (30x2x5) no solo para mantener viable la VA, sino para corroborar si el paciente ya est en fase de

recuperacin, aunque sea ventilatoria.

3. B= Soporte Ventilatorio :

Una vez comprobado que la vctima esta inconsciente, ya colocada en posicin de RCP, que se le ha realizado la

apertura de la va area, que no ventila eficientemente, que ya se iniciaron las compresiones torcicas y s se tieneexperiencia en ventilacin asistida y se desea proporcionar, entonces procedemos a aplicar teniendo en cuenta

minimizar al mximo las interrupciones del masaje cardaco y no demorando ms de 10 segundos en restablecer

las compresiones torcicas:

tcnica de ventilacin con aire espirado de Boca - Boca:

El paciente estar en posicin de RCP y el reanimador arrodillado a la altura de los hombros del paciente

los cuales quedan entre sus rodillas

Mantenga la va area abierta por medio de la triple maniobraAbra la boca del paciente.

Inspire profundamente.Selle su boca alrededor de la boca del paciente, obstryale la nariz haciendo pinza con los dedos ndice y

pulgar de una mano o bien con su mejilla.Ventile adecuadamente :

o Realice dos ventilaciones lentas y sucesivas de 1 1,5 segundos cada una. Retire su boca parafacilitar la espiracin pasiva. El volumen insuflado debe ser suficiente para que el trax se eleve,

en adultos suele ser suficiente con 800cc.


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o La ventilacin con un volumen insuflado excesivo o con flujo demasiado alto, produce excesivapresin en la faringe facilitando la entrada de aire en el estmago y producindose distensin

gstrica, esto dificulta la ventilacin y provoca un mayor riesgo de regurgitacin del contenido

gstrico y de broncoaspiracin.

Sincronizacin entre compresiones y ventilaciones (30 x 2) :

Realice dos ventilaciones boca-boca de 1 1,5 segundos de duracin y de unos 800 cc de volumen cada 30

compresiones.

Despus de cada 5 ciclos (o 2 minutos) de ventilaciones-compresiones reevale al paciente.Compruebe

rpidamente si ha recuperado la ventilacin espontnea y si existe pulso carotideo y/o femoral. Las

maniobras de RCP no deben suspenderse ms de 5-10 segundos, salvo que se vaya a intubar o a aplicar

desfibrilacin. Recuerde en la RCPB la intubacin no tiene un lugar preponderante y

menos si el que intenta la maniobra no tiene experiencia suficiente para

efectuarla.

Recuerde siempre que el ciclo 30x2x5 no se modifica en la RCP de adultos y peditricos,independientemente del nmero de resucitadores


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Para comprobar si existe o no restitucin circulatoria el socorrista debe:

Permanecer a un lado de la vctima.

Mantenerse arrodillado a la altura de los hombros.Buscar el pulso carotideo. Manteniendo la hiperextensin de la cabeza con una mano en la frente, localice

la laringe del paciente con dos o tres dedos de la otra mano y deslcelos lateralmente unos centmetros

hasta la hendidura entre la laringe y el esternocleidomastoideo.No emplee de ms de 5 a 10 segundos para comprobar la presencia o no de pulso.Si hay pulso palpable observe sus caractersticas: lento, rpido, irregular, etc. y contine con la ventilacin

asistida solamente a razn de 8 a 12 ventilaciones por minuto.Si no hay pulso palpable contine con el plan establecido de RCPB.

Ambos lados, sin usar el dedo pulgar y con gentileza para evitar reflejo vaso-vagal.

Entre las recomendaciones actuales est la puntualizacin de que para el Dx de PCR, no es necesario perder

tiempo en la bsqueda del Pulso Carotideo o Femoral y que con los datos de alteracin importante del estado

de conciencia y la falta de ventilacin pulmonar adecuada al abrir la va area, las probabilidades de estar ante

un paciente con inminente PCR son muy altas, pero es uno de los datos que sirven para confirmar que se ha

restablecido la circulacin.


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Recuerde siempre:

Si est presente ms de un reanimador en la RCP, el otro reanimador debera reemplazar la ejecucin de la RCP

cada 2 minutos para evitar la fatiga. Asegrese que la interrupcin de las compresiones torcicas es mnima

durante el relevo de los reanimadores.

Si usted no est entrenado o no desea dar respiraciones de rescate, d slo compresiones torcicas

Si slo se dan compresiones torcicas, stas deberan ser continuas, a una velocidad de al menos 100 por min

(pero no ms de 120 por min).

Algunos profesionales sanitarios as como reanimadores legos indican que seran reacios a realizar la respiracin

boca-a-boca, especialmente en vctimas desconocidas de una parada cardiaca. Estudios animales han demostrado

que la RCP con-slo compresiones-torcicas puede ser tan efectiva como la compresin y respiracin combinadas

en los primeros minutos de una parada no-asfctica.

Estudios animales y de modelos matemticos de RCP con-slo compresiones torcicas- han demostrado que las

reservas arteriales de oxgeno se depleccionan en 2-4 minutos.

En los adultos, el resultado de la compresin torcica sin ventilacin es significativamente mejor que el resultado

de no hacer ninguna RCP en absoluto en la parada no-asfctica. Varios estudios sobre PCR en humanos

sugieren la equivalencia entre la RCP con-slo-compresiones-torcicas y las compresiones torcicas combinadas

con respiraciones de rescate, pero ninguno de estos estudios excluye la posibilidad de que la compresin-torcica-

sola sea inferior a las compresiones torcicas combinadas con respiraciones.

La compresin-torcica-sola puede ser suficiente nicamente en los primeros minutos tras el colapso. La RCP

con-slo compresiones- torcicas no es tan efectiva como la RCP convencional en el de origen no cardiaco (p. e.,

ahogamiento o sofocacin) en adultos y nios.

La compresin torcica combinada con respiraciones de rescate es, por lo tanto, el mtodo de eleccin para la

RCP ejecutada por reanimadores entrenados, tanto legos como

profesionales.

Se debera animar a las personas legas a ejecutar RCP con slo compresiones si son incapaces o no estn

dispuestos a proporcionar respiraciones de rescate ya que la mala ejecucin o la ejecucin sin empeo no slo no

ayuda, sino que son perjudiciales.


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*Andrew H. Travers, Thomas D. Rea, Bentley J. Bobrow, Dana P. Edelson, Robert A, et al. Part 4: CPR Overview: 2010 AmericanHeart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S676-S684.


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Los procesos patolgicos que llevan a MSNT (PCR) son alteraciones agudas y graves del ritmo cardiaco quesuele ser de 4 tipos:

A- fibrilacin ventricular (FV),

B- taquicardia ventricular sin pulso (TVSP),

C- actividad elctrica sin pulso (AESP) y

D- asistolia (AS). (punto final coincidente de

las otras 3)

La FV y la TV representan, el mayor

porcentaje de los sucesos culminantes de las

MSNT en adultos (deducido de los que se tienen

registros por EKG), pero esto es superior si denotamos que cuando se logra la monitorizacin, ha pasado tiempo y

probablemente se ha progresado de FV o TV, a asistolia.

Ambas (FV y TVSP) son susceptibles de ser revertidas con desfibrilacin ( Choque elctrico que para el

corazn y luego se restituye el ritmo normal ), con mayor probabilidad de xito cuanto ms precoz se aplique.

El uso de desfibrilacin precoz asociada a RCP precoz en el PCR por FV se socia a tasas elevadas de xito.

La desfibrilacin es la intervencin individual que ms afecta la sobrevida de la vctima con FV. Mientras msprecoz sea la desfibrilacin mayor ser la tasa de xito. Por lo tanto, si se cuenta con un Desfibrilador Externo

Automtico (DEA) presente desde el inicio de las maniobras este debe ser utilizado apenas se haya confirmado el

PCR (inconciencia y ausencia de respiracin).

La desfibrilacin es el uso teraputico de la corriente elctrica liberada en grandes cantidades por

periodos breves de tiempo. La aplicacin de Corriente Elctrica a travs de la pared torcica sobre el corazn

provoca la despolarizacin simultnea de todas las clulas miocrdicas, que lleva a una pausa para la

repolarizacin; y posterior, s se ha tenido xito, el corazn retoma el ritmo elctrico normal espontneamente o

TERCER ESLABNDESFIBRILACIN TEMPRANA

*Nodal P, Lpez J, Llera G. ParoCardiorrespiratorio, etiologa diagnstico ytratamiento. Rev Cubana Cir 2006 45 3 .


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con ayuda medicamentosa y/o compresiones torcicas. La Desfibrilacin es un evento fisiolgico que se da 300

500 mseg. despus del choque elctrico. El latido se reinstaura por las propiedades intrnsecas cronotrpicas de

los cardiomiocitos y de sus sistemas de conduccin, dependiente de las reservas de ATP disponibles

intracelularmente que se agotan rpidamente ante el consumo excesivo provocado por la FV o TV rpida y de ah

la premura de aplicar la Desfibrilacin lo ms temprano posible para que la posibilidad de la reinstauracin de laactividad miocrdica se den. Tambin de manera importante influyen sobre el xito del tratamiento, la patologa

subyacente, as como de la densidad de corriente que se alcanza en el miocardio.

La tendencia actual es que la desfibrilacin sea parte de la RCPB y que no sea privativa de la RCPA como ha

sido hasta la actualidad en la mayora de las ocasiones. Presentemente se favorece esta actitud con la existencia

de Desfibriladores Externos Automticos Porttiles de fcil manejo, que se sitan en los sitios donde se producen

grandes congregaciones de gente (estadios deportivos, teatros, aeropuertos, centros comerciales, etc.) y donde

la probabilidad de casos con PRC (MSNT) es una posibilidad. Su uso comn por legos en situaciones comunitarias

de RCP, es el objetivo actual que transformara la RCPB en un elemento de salud pblica de gran impacto.

Un Desfibrilador un elemento que administra una descargas elctricas controladas a los pacientes con la

cual se pretende terminar con una arritmia cardaca, el cual incluye un transformador que convierte la corriente

alterna en directa, un capacitor que almacena energa, una llave de carga y un sistema de descarga completa del

circuito desde el capacitor a los electrodos, con potenciales de voltaje variables, susceptibles de ser seleccionados

por un operador de acuerdo al tipo de arritmia, a la impedancia transtorcica, el tamao y la posicin de los

electrodos y la patologa subyacente.

Los Desfibriladores se clasifican en:

I.- Por el sitio de su aplicacin: internos y

externos

II.- Por su operatividad: manuales,

semiautomticos y automticos

III.- Por el tipo de onda elctrica utilizada:

monofsicos y bifsicos

IV.- Por su aplicacin: desfibriladores

(asicronicos) y cardiovectores (sincronizados)

Los Desfibriladores externos son los

que tienen utilidad prctica en las maniobras

de RCP y se aplican transtorcicamente (desde

la pared externa del trax). Los internos son dispositivos que por lo regular estn integrados a los marcapasos de

los pacientes y estn sensando todo el tiempo el ritmo cardiaco y en caso de arritmias graves, las detecta, las

clasifica y aplica una descarga elctrica al corazn directamente de acuerdo a las necesidades determinadas por

un anlisis automtico. No tiene aplicacin prctica en RCP.

Los Desfibriladores manuales son externos y aunque estn ampliamente difundidos en los hospitales, ya

no se fabrican ms. En ellos la seleccin del voltaje es determinada manualmente por el operador quien

idealmente debera de tener entrenamiento en su manejo y en electrofisiologa cardiaca para manejarlos de


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forma adecuada, lo cual se hace casi empricamente con parmetros preestablecidos y rutinarios. Actualmente los

Automticos y Semiautomticos, en especial de tamao porttil estn sustituyendo a todos los dems tipos de

desfibriladores, pues al aplicarse los electrodos o paletas sobre el trax de la vctima analizan el ritmo cardiaco, lo

clasifican, determinan si son susceptibles de ser yugulados con un choque elctrico y si los son, determinan de que

tipo, intensidad y en qu momento se aplican, lo cual puede hacerse por disposicin automtica del aparato o porel operador a indicacin del aparato.

En cuanto al tipo de onda elctrica la tendencia actual son los bifsicos por que ocupan menos intensidad

de corriente en el choque elctrico y daan menos secundariamente al miocardio. En el monofsico la corriente

fluye en un solo sentido de un electrodo al otro pasando por el miocardio y en el bifsico va de uno al otro e

inmediatamente viceversa pasando en ambos sentidos a travs del miocardio.

Todos los DEAs se utilizan siguiendo 3 pasos:

Encendido:

Pulsando el botn correspondiente habitualmente sealizado con el numero 1. Una vez encendido elequipo emite indicaciones grabadas que guan al operador por el resto de la secuencia. El DEA solicita al operador

que conecte los electrodos autoadhesivos al trax del paciente y al equipo. Un electrodo se coloca al lado derecho

del esternn por debajo de la clavcula y el otro en el lado izquierdo del trax a nivel del pice cardiaco.

Anlisis del ritmo:

Una vez conectados los electrodos el DEA solicita al operador que se asegure de que nadie este contacto

con la vctima y analiza el ritmo presente. Si el ritmo es desfibrilable el DEA recomendara la descarga.

Descarga:

Si el DEA es automtico realizara la descarga por su cuenta y volver a analizar el ritmo. Si es unsemiautomtico recomendara la descarga la cual ser realizada por el operador asegurndose siempre que nadie

entre en contacto con la vctima.

El DEA se usa solo en aquellas potenciales vctimas de muerte sbita (inconciencia y sin respiracin).

Los DEAs utilizan ondas bifsicas que con menor cantidad de energa logran el mismo xito que las monofsicas

pero con menor injuria miocrdica asociada.

Entre cada ciclo de 2 minutos de compresiones torcicas y ventilaciones artificiales se recomienda realizar

una sola descarga con la mayor energa disponible en el equipo si no existe un procesador automtico que calcule

la intensidad adecuada de acuerdo a la impedancia torcica.

RCP post desfibrilacin

Un alto porcentaje de las vctimas de PCR por FV que se desfibrilan exitosamente presentan un flujo

sanguneo inadecuado en los minutos posteriores a la desfibrilacin.

La RCP bsica continuada despus de la desfibrilacin exitosa debiera ser mantenida por 2 minutos con la misma

relacin de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones artificiales.

Si la victima recupera la circulacin pero no la respiracin debe continuar recibiendo apoyo ventilatorio con 1

ventilacin artificial cada 5 a 6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto).


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Si la desfibrilacin no fue exitosa debe retomarse la RCP bsica intercalando ciclos de 2 minutos de

compresin torcica con ventilacin artificial con nuevos anlisis del ritmo con el desfibrilador y descarga elctrica

si est indicada hasta tener xito o aceptarse el fracaso.

El retraso entre el cese de las compresiones torcicas y la administracin de la desfibrilacin (pausa predescarga)

debe ser reducido a un mnimo absoluto; incluso un retraso de 5-10 segundos reducir las posibilidades de xitode la desfibrilacin.

La pausa predesfibrilacin puede reducirse fcilmente a menos de 5 segundos manteniendo

las compresiones durante la carga del desfibrilador, teniendo un equipo bien coordinado y

dirigido por un lder que comunique efectivamente.

El control de seguridad, para asegurarse que nadie toque al paciente en el momento de la desfibrilacin, debe

realizarse rpida pero eficientemente. El riesgo de que un interviniente reciba una desfibrilacin accidental es

insignificante y se minimiza aun ms si todos los intervinientes llevan guantes. La pausa post-desfibrilacin se

minimiza reiniciando las compresiones torcicas inmediatamente tras la desfibrilacin. El proceso completo de la

desfibrilacin debera conseguirse con una interrupcin de las compresiones torcicas de no ms de 5 segundos.

RCP previa a la desfibrilacinEn cualquier PCR no presenciado los auxiliadores deben de realizar RCP de calidad mientras se aproxima,

se aplica y se carga el desfibrilador, pero no se recomienda la realizacin rutinaria de un periodo de RCP (dos o

tres minutos) previo al anlisis del ritmo y la desfibrilacin.

Algunos programas de RCP recomiendan un periodo de compresiones torcicas previo a la desfibrilacin; pero

faltan datos convincentes que apoyen esta estrategia, y s recientemente, estudios controlados y randomizados

documentaron que un periodo de 1,5 a 3 minutos de RCP por personal del SEM previo a la desfibrilacin no

mejoraba la RCE o la supervivencia al alta hospitalaria en pacientes con FV o TV sin pulso extrahospitalaria,

independientemente del intervalo de respuesta del SEM. Otros estudios han fracasado en demostrar mejoras

significativas en RCE o supervivencia al alta con un periodo inicial de RCP, aunque uno mostr un porcentajesuperior de recuperacin neurolgica favorable a los 30 das y al ao tras la parada cardiaca.

Realizar compresiones torcicas mientras se aproxima y se carga el desfibrilador, ha

mostrado mejorar la probabilidad de supervivencia, pero no RCP intencionada que retrase la desfibrilacin.

Niveles de energa

Los niveles de energa ptimos, tanto para ondas bifsicas como para monofsicas, son desconocidos. Las

recomendaciones para los niveles de energa estn basadas en un consenso siguiendo una revisin cuidadosa de

la literatura actual.

No hay evidencia de que un tipo de onda bifsica o un aparato sea mejor que otro. Se ha informado que la eficacia

de la primera desfibrilacin de la onda bifsica empleando 150-200 J es del 86-98%.Aunque estudios en humanos no han mostrado lesin (elevacin de biomarcadores, cambios del ECG, fraccin de

eyeccin) de ninguna onda bifsica hasta una energa de 360 J, varios estudios en animales han sugerido la

potencialidad de lesionar con niveles de energa superiores.

La desfibrilacin bifsica inicial no debera ser inferior a 120 J. Idealmente, la energa de la desfibrilacin bifsica

inicial debera ser al menos de 150 J para todos los tipos de onda.


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Segunda y siguientes desfibrilaciones

Las guas del 2005 recomendaban para la desfibrilacin tanto la estrategia de

energa fija como la escalada y no hay evidencia para cambiar esta recomendacin.

SOPORTE VITAL AVANZADO DEL ADULTO

Recordemos primero que la Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): agrupa el conjunto de

conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo en las situaciones de PCR.

Es llevada a cabo por personal sanitario debidamente cualificado y entrenado.

El hecho simple de quedar en manos del personal sanitario debidamente entrenado, hace que este

conjunto de maniobras se deban realizar en un ambiente hospitalario y por ende con una cantidad de recursos e

insumos con que no se cuentan en el ambiente extrahospitalario. Sin embargo es muy importante sealar que la

RCPA necesita de la aplicacin previa de la RCPB, es decir no se puede concebir la idea de un paciente trasladado a

los servicios de emergencias con un PCR que antes no se haya sometido a las maniobras bsicas de RCP que darn

como resultado un incremento en la sobrevida de estos pacientes.

Es difcil establecer un lmite entre la RCPB y la RCPA. La tendencia en Salud Pblica de vanguardia es

incluir la Desfibrilacin como parte rutinaria de la RCPB lo cual en los pases de recursos suficientes se logra en los

lugares pblicos donde se congregan multitudes (estadios, plazas, teatros etc..) pero no hay que olvidar que el

80% de los PCREH (paros cardio respiratorios extra hospitalarios) se dan en los domicilios de los pacientes, por lo

que de manera comn al hablar de RCP se incluyen la desfibrilacin y el uso de frmacos como la lnea divisoria

para su consideracin en un rengln o en el otro.

De la desfibrilacin ya hemos hablado de manera suficiente y su utilizacin efectiva es dable aun en legos cuando

se trata de DEAs que lo nico que les hace falta es el paciente en PCR para justificar su presencia y eficiencia.

Partiremos pues al establecer que la RCPB se ha rebasado o complementado con la desfibrilacin y que ni as se

obtiene una respuesta satisfactoria.

CUARTO ESLABNSOPORTE VITAL AVANZADO EFECTIVO


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*Nolan J.EuropeanResuscitationCouncilguidelines forresuscitation2005; 67(1):S36.


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A- ACCIONES ANTE FV o TVSP

Como hemos mencionado si se tiene a mano el DEA debe de usarse en cuanto est preparado (sin retrasar

las compresiones torcicas para iniciar su encendido y preparacin) y debe de iniciarse con 360 J en monofsico o

150-200 J en bifsico con una descarga nica (se desecha la recomendacin de tres descargas escalonadas). Esto,

s se determina que el ritmo es desfibrilable (FV: Fibrilacin Ventricular o TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso)lo cual ser establecido por visin directa en el monitor o bien el DEA automticamente lo aconseja.

Inmediatamente despus, sin corroborar efecto en el ritmo, se aplica un ciclo de compresiones o de

compresiones/ventilaciones (CT o CT/V )de 2 minutos (30 x 2 x 5 o de compresiones continuas) y al terminarlo se

checa la recuperacin de la Circulacin, ya sea, idealmente, a travs del monitor ensamblado en el DEA o por

determinacin clnica (pulsos Yugulares o Femorales los estetoscopios no tienen nada que hacer en estos

momentos para determinar la presencia de actividad cardiaca adecuada-)

Si se recupera a un ritmo normal, se aplica un ciclo ms de compresiones torcicas o compresiones/ventilaciones

para asegurar la buena circulacin coronaria y cerebral y se corrobora la persistencia del ritmo normal.

S una vez aplicada la descarga desfibriladora y aplicado el ciclo de CT o CT/V adicional se determina el

ritmo cardiaco y en vez de recuperase el ritmo normal, se detecta que de nuevo estamos ante FV o TVSP

repetimos la descarga con el desfibrilador 360 J en monofsico o 150-360 J en bifsico (si se trata de un DEA

moderno, el mismo calcula la siguiente intensidad de descarga)y de nuevo se repite el ciclo de CT o CT/V de 2 mns.

Y se checa, si se logra el ritmo normal (sinusal) ah paramos y nos abocamos al manejo postparo, pero s no, por

tercera vez intentaremos la desfibrilacin pero en este momento podemos aadir por va sistmica los frmacos.

Gua Farmacolgica.

El primer medicamento a estudiar es la Adrenalina; dosis: 1 mg; va: IV (va perifrica, no perder el tiempo

tratando de canalizar una vena central) o bien via Intraosea (que es tan confiable como la IV), no se aconseja la via

transtraqueal (a travs de tubo endotraqueal) ya que la absorcin es errtica y las dosis por esta va no se han

calculado bien; funcin: provocar vasoconstriccin perifrica y favorecer el flujo coronario y cerebral y adems

hacer la fibrilacin ms intensa y ms susceptible de ser desfibrilada por la descarga elctrica. Se aconsejan usar la

adrenalina en ciclos alternos, cada 5 mins aproximadamente, ya que su efecto, ante la lentitud de la circulacin no

ser inmediato.

Desde ese momento o dos ciclos de maniobras despus, en caso de persistir la reincidencia de la FV o de la

TVSP se puede aadir a la adrenalina un antiarrtmico especfico para ritmos ventriculares de reentrada como la

Amiodarona; dosis: 300 mgrs como bolo inicial y de 150 para una segunda aplicacin en caso de ser requerida,

por la misma va y por el efecto antiarrtmico. Otra opcin ante la falla de la adrenalina es el uso de Vasopresina;

dosis: 40UI; va: IV o IO; accin: potente vasoconstrictor sin efectos simpaticomimticos sobre el miocardio.

Recuerde despus de cada dosis medicamentos IV debe de administrase 20 cc de solucin salida para

impulsar el flujo intravenoso y adems se puede elevar el miembro en que se instal la venoclisis con el mismo

fin.

Adems de la Amiodarona como antiarrtmico ante la reincidencia de FV o de la TVSP, se puede utilizar

Lidocaina ; dosis: 1 1.5 mgrs/kg de peso; va: IV y e igual manera el Sulfato de Magnesio ( 1-2 grs IV diluidos en

10 cc de So. Salina) cuando se cuenta con EKG previo y se detecta la presencia de un intervalo QT alargado.

Bicarbonato. No se recomienda la administracin rutinaria de bicarbonato sdico durante la parada cardiaca y la

RCP ni tras la RCE. Hay que dar bicarbonato sdico (50 mmol) si la parada cardiaca se asocia con hiperkalemia o


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sobredosis de antidepresivos tricclicos; repetir la dosis segn la condicin clnica y el resultado de las gasometras

seriadas.

B- ACCIONES ANTE ASISTOLIA o ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)

La actividad elctrica sin pulso (AESP) se define como una parada cardiaca en presencia de actividadelctrica que normalmente se asociara con pulso palpable. La AESP est causada a menudo por condiciones

reversibles, y puede ser tratada si esas condiciones son identificadas y corregidas. La supervivencia tras una

parada cardiaca con asistolia o AESP es improbable, a no ser que se pueda encontrar y tratar de forma efectiva,

una causa reversible. Si el ritmo inicial monitorizado es AESP o asistolia, hay que comenzar RCP 30:2 y administrar

1 mg de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso venoso. Si aparece asistolia, hay que comprobar, sin

detener la RCP, que los electrodos estn colocados correctamente. Una vez que se ha colocado una va area

avanzada, continuar las

compresiones torcicas sin hacer pausas durante la ventilacin (10 12 X). Tras 2 minutos de RCP, revaluar el

ritmo. Si la asistolia persiste, reanudar la RCP inmediatamente. Si se presenta un ritmo organizado, intentar palpar

el pulso. Si no hay pulso (o si hay cualquier duda sobre la presencia de pulso), continuar la RCP. Administrar 1 mg

de adrenalina (IV/IO) en cada ciclo alterno (aproximadamente cada 3-5 minutos) una vez se obtenga acceso

venoso.

Si durante la RCP se recuperan los signos de vida, comprobar el ritmo e intentar palpar el pulso. Si hay

pulso presente, comenzar cuidados postresucitacin. Durante el tratamiento de la asistolia o AESP, tras un ciclo

de 2 minutos de RCP, si el ritmo ha cambiado a FV, seguir el algoritmo para ritmos desfibrilables. De otro modo,

continuar RCP y administrar adrenalina cada 3-5 minutos tras el fracaso en detectar pulso palpable. Si durante los

2 minutos de un ciclo de RCP se identifica FV en el monitor, completar el ciclo antes de analizar de nuevo el ritmo

y desfibrilar si es apropiado, ya que esta estrategia minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas. La

asistolia durante la parada cardiaca generalmente est causada por patologa miocrdica primaria ms que por un

tono vagal excesivo y no hay evidencia de que el uso rutinario de atropina sea beneficioso en el tratamiento de la

asistolia o la AESP. Varios estudios recientes no han conseguido demostrar ningn beneficio de la atropina en las

parada cardiaca extrahospitalaria ni intrahospitalaria y ya no se recomienda su uso rutinario en la asistolia ni en la

AESP.

Durante cualquier parada cardiaca se deben considerar las causas potenciales o los factores agravantes

para los cuales existe tratamiento especfico. Para acordarse fcilmente, se han dividido en dos grupos de cuatro

basndose en sus letras iniciales: bien H o T

H T

HIPOVOLEMIA TOXICO

HIPOXIA TAPONAMIENTO CARDIACO

HIDROGENOSIS (ACIDOSIS) TENSION (NEUMOTORTAX)

HIPR o HIPOKALEMIA TROMBOSIS (CORONARIA o PULMONAR)

HIPOTERMIA TRAUMATISMO

HIPOGLICEMIA


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El tratamiento efectivo y temprano de alguna de estas situaciones potencialmente reversibles desde luego

ser un factor determnate para la resucitacin eficaz de un grupo de pacientes, en los cuales la causa primordial

del PCR se encontraba en estas anomalas las cuales son en muchos casos circunstanciales y reversibles. Varios

estudios con diseo aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con los intentos de estimulacin

con marcapasos transcutaneos durante la Asistolia por lo cual no se recomienda su intento, como tampoco ladesfibrilacin durante este estado.

ALGORITMO DE

TAQUICARDIA.

Manejo de la va

area y ventilacin

Los pacientes

que requieren resucitacin a menudo tienen obstruccin de la va area, generalmente secundaria a prdida de

conciencia, pero en ocasiones esta puede ser la causa primaria de la parada cardiorrespiratoria. Es esencial la

pronta valoracin, con control de va area y ventilacin pulmonar. Existen tres maniobras que mejoran la

permeabilidad de una va area obstruida por la lengua u otras estructuras de la va area superior: cabeza atrs,

elevacin del mentn, y traccin mandibular, de las cuales ya hemos hablado.

A pesar de una total ausencia de datos publicados sobre el uso de vas areas nasofarngeas y

orofarngeas durante la RCP, a menudo son tiles, y algunas veces esenciales, para mantener la va area abierta,particularmente cuando la resucitacin es

prolongada.

Durante la RCP, hay que dar oxgeno siempre que se posible. No existen datos que

indiquen cul es la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) ptima durante la RCP. Existen

datos en animales y algunos datos de observaciones clnicas que indican una asociacin

entre SaO2 altas tras la RCE y un peor pronstico. Inicialmente, hay que administrar la

concentracin de oxgeno ms alta posible. Tan pronto como se pueda medir de modo

*Nolan J.EuropeanResuscitationCouncilguidelines for

resuscitation2005; 67(1):S36.


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fiable la saturacin arterial de oxgeno, por pulsioximetra (SpO2) o gasometra, dosificar la

concentracin de oxgeno inspirado para conseguir una saturacin arterial de oxgeno en el

rango de 94-98%.

Dispositivos alternativos de va area versus intubacin traqueal

Existe evidencia insuficiente para apoyar o refutar el uso de cualquier tcnica especfica para mantener

una va area y proporcionar ventilacin en adultos con parada cardiorrespiratoria. A pesar de ello, la intubacin

traqueal es percibida como el mtodo

ptimo para conseguir y mantener una va area permeable y segura. Debera utilizarse

solamente cuando se disponga de personal adecuadamente entrenado para llevar a cabo

el procedimiento con un alto nivel de pericia y fiabilidad. Existe evidencia de que, sin un

adecuado entrenamiento y experiencia, la incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta. En pacientes

con PCR extrahospitalario, la incidencia fielmente documentada de intubacin esofgica desapercibida oscila entre

el 0,5% y el

17%: por mdicos de emergencias 0,5 %, por paramdicos 2,4%, 6%, 9%, 17%. Los intentos prolongados de

intubacin traqueal son dainos; el cese de las compresiones torcicas durante este momento comprometer la

perfusin coronaria y cerebral.

En un estudio sobre intubacin prehospitalaria por paramdicos durante 100 paradas cardiacas, la duracin total

de las interrupciones de la RCP asociadas a los intentos de intubacin traqueal fue de 110 segundos y en el 25% las

interrupciones fueron de ms de 3 min. Los intentos de intubacin traqueal explicaron casi el 25% de todas las

interrupciones de RCP. El personal sanitario que lleve a cabo intubacin prehospitalaria slo debera hacerlo

dentro de un programa estructurado y monitorizado, que incluya un entrenamiento basado en competencias y

oportunidades de refrescar las habilidades con regularidad. El personal experimentado en va area avanzada

debera ser capaz de llevar a cabo la laringoscopia sin parar las compresiones torcicas; se requerir solamente

una breve pausa mientras se pasa el tubo a travs de las cuerdas vocales. Ningn intento de intubacin debera

interrumpir las compresiones torcicas durante ms de 10 segundos. Tras la intubacin se debe confirmar la

posicin del tubo y se debe asegurar adecuadamente.

Se han considerado varios dispositivos alternativos para el manejo de la va area durante la RCP.

Hay estudios publicados sobre la utilizacin durante la RCP del Combitube, la clsica mascarilla larngea

(ML), el Tubo Larngeo (TL) y el I-gel, pero ninguno de estos estudios ha sido diseado con el poder suficiente para

ser capaz de estudiar la supervivencia como objetivo primario; en vez de esto la mayora de los investigadores han

estudiado las tasas de xito de insercin y ventilacin. Los dispositivos supraglticos de va area (DSVA) son ms

fciles de insertar que un tubo traqueal y, al contrario que la intubacin traqueal, generalmente pueden ser

colocados sin interrumpir las compresiones torcicas. La intubacin esofgica inadvertida es la complicacin ms

seria de los intentos de intubacin traqueal. La utilizacin rutinaria de tcnicas primarias y secundarias para

confirmar la correcta colocacin del tubo traqueal debera reducir este riesgo. La valoracin primaria incluye la

observacin de la expansin torcica de forma bilateral, la auscultacin de los campos pulmonares bilateralmente

en las axilas (los ruidos respiratorios deberan ser iguales y adecuados) y en el epigastrio (no se deberan or ruidos

respiratorios). Los signos clnicos de colocacin correcta del tubo no son completamente fiables.


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La confirmacin secundaria de colocacin del tubo traqueal mediante un dispositivo de dixido de

carbono espirado o de deteccin esofgica debera reducir el riesgo de intubacin esofgica inadvertida, pero el

funcionamiento de los aparatos disponibles vara

considerablemente y todos ellos deberan considerarse como accesorios a otras tcnicas

confirmatorias. Ninguna de las tcnicas confirmatorias secundarias diferenciar entre untubo colocado en un bronquio principal o colocado correctamente en la trquea.

La exactitud de los detectores colorimtricos de CO2, los dispositivos detectores

esofgicos y los capnmetros sin forma de onda, no es superior a la exactitud de la auscultacin y la visualizacin

directa para confirmar la posicin traqueal de un tubo en

vctimas de parada cardiaca. La capnografa con forma de onda es el modo ms sensible y

especfico para confirmar y monitorizar de forma continua la posicin del tubo traqueal en

vctimas de parada cardiaca y debera suplementar a la valoracin clnica (auscultacin y

visualizacin del tubo a travs de las cuerdas). Los monitores porttiles existentes hacen

factible una confirmacin capnogrfica inicial y una monitorizacin continua de la posicin

del tubo traqueal mediante capnografa en casi todas las situaciones en las que se lleva a

cabo la intubacin: extrahospitalarias, en el departamento de urgencias o intrahospitalarias.

En ausencia de capnografa con forma de onda, cuando est indicado el manejo avanzado

de va area podra ser preferible utilizar dispositivos supraglticos de va area.

Cabe aclarar que la utilizacin de vasopresores, simpaticomimticos, antiarrtmicos, oxigeno suplementario e

intubacin endotraqueal aunque mejoran la sobrevida a corto plazo de los pacientes con RCP, ninguno de ellos en

particular de manera significativa influyen sobre la sobrevida y a la calidad de vida a mediano y largo plazo como

lo hacen de manera indiscutible la RCPB temprana con nfasis en la eficacia de las compresiones torcicas y la

desfibrilacin temprana.


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FINALIZACIN DE LAS MANIOBRAS DE RCP POR FALLIDAS

Si no se identifica rpidamente una causa reversible y el paciente no responde a las maniobras

independientes de RCPB o secuenciales o intercombinadas de RCPB y RCPA , la decisin de finalizar las maniobras

de Resucitacin se fundamentan en la consideracin de muchos factores los cuales muchas veces no se tienen a

mano:

a- Intervalo entre el PCR y la RCPb- Intervalo hasta la desfibrilacinc- Coomorbilidadd- Estado previo al PCRe- Ritmo Cardaco Inicial al producirse el PCRf- Respuesta a las maniobras de resucitacin.

CUIDADOS POSTRESUCITACIN

El xito en la RCE es slo el primer paso para alcanzar el objetivo de la recuperacin completa Del PCR. El

sndrome post-PCR, que comprende la lesin cerebral post-PCR, la disfuncin miocrdica post-PCR la respuesta

sistmica por isquemia/reperfusin, y la persistencia de la patologa precipitante, a menudo complica la fase

postresucitacin.La severidad de este sndrome variar con la duracin y la causa del PCR. Puede no producirse en absoluto si la

parada cardiaca es breve. La lesin cerebral post-PCR se manifiesta como coma, convulsiones, mioclonias, grados

variables de alteracin neurocognitiva y muerte cerebral.

Entre los pacientes que sobreviven al ingreso en UCI, pero posteriormente mueren en el hospital, la lesin

cerebral es la causa de muerte en el 68% tras PCR extrahospitalario y en el 23% tras PCR intrahospitalario. La

lesin cerebral post-PCR puede exacerbarse por el fallo en la microcirculacin, por deterioro de la autorregulacin,

hipercapnia, hiperoxia, fiebre, hiperglucemia y convulsiones. La disfuncin miocrdica significativa es comn tras

el PCR pero tpicamente se recupera en 2-3 das. La isquemia/reperfusin global del organismo que se produce en

el PCR activa las vas inmunolgicas y de la coagulacin, contribuyendo al fallo multiorgnico y aumentando el

riesgo de infeccin. As pues, el sndrome post-PCR tiene muchas caractersticas en comn con la sepsis,

incluyendo deplecin de volumen intravascular y vasodilatacin.

Va area y respiracin

Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de un ulterior PCR y pueden contribuir

a la lesin cerebral secundaria. Varios estudios en animales indican que la hipoxemia causa estrs oxidativo y

QUINTO ESLABNCUIDADOS POSTERIORES AL PARO


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lesiona las neuronas postisqumicas. Un registro clnico document que la hiperoxemia postresucitacin se

asociaba con peor pronstico comparado tanto con normoxemia como con hipoxemia.

En la prctica clnica, tan pronto como se pueda monitorizar fiablemente la saturacin arterial de oxgeno

(por gasometra y/o pulsioximetra), puede ser ms factible ajustar la fraccin inspirada de oxgeno para mantener

la saturacin arterial de oxgeno en el rango de 94-98%.Se debe considerar la intubacin traqueal, sedacin y ventilacin mecnica en cualquier paciente con

alteracin de la funcin cerebral. No hay datos que apoyen el objetivo de una PCO2 arterial especfica tras la RCP,

pero es razonable ajustar la ventilacin para conseguir normocapnia y monitorizarla utilizando la end-tidalPCO2 y

los valores de gasometra arterial

Circulacin

Est bien establecido que a los pacientes post-PCR con IAM con elevacin de ST (IMCEST) se les debera

realizar una angiografa coronaria e intervencin coronaria percutnea (ICP) de forma precoz, pero, dado que el

dolor torcico y/o la elevacin del ST son malos predictores de oclusin coronaria aguda en estos pacientes, esta

intervencin debera ser considerada en todos los pacientes post-PCR con sospecha de tener enfermedad arterial

coronaria. Varios estudios indican que la combinacin de hipotermia teraputica e ICP es factible y segura tras el

PCR causado por IAM.

La disfuncin miocrdica post-PCR produce inestabilidad hemodinmica, que se manifiesta como

hipotensin, bajo gasto cardiaco y arritmias. Si el tratamiento durante la resucitacin con administracin de

fluidos y frmacos vasoactivos es insuficiente para mantener la circulacin, hay que considerar la insercin de un

Baln de Contrapulsacin Intraartico. En ausencia de datos definitivos, hay que tomar como objetivo la presin

arterial media para conseguir una diuresis adecuada (1 ml/kg/h) y valores de lactato plasmtico normales o en

descenso, tomando en consideracin la tensin arterial normal del paciente, la causa del PCR y la severidad de

cualquier disfuncin miocrdica.

Discapacidad (optimizar la recuperacin neurolgica)

Control de convulsiones

Crisis comiciales, mioclonias o ambas aparecen entre el 5% y el 15% de los pacientes adultos que

consiguen RCE, y entre el 10% y el 40% de aquellos que permanecen comatosos. Las convulsiones aumentan hasta

en tres veces el metabolismo cerebral y pueden causar lesin cerebral: hay que tratar de manera inmediata y

eficaz con benzodiacepinas, fenitona, valproato sdico, propofol o un barbitrico. No hay estudios que aborden

de forma directa el uso de frmacos anticomiciales profilcticos tras la parada cardiaca en los adultos.

Control de la glucemia

Hay una fuerte asociacin entre los niveles de glucemia elevados tras la resucitacin de un PCR y el mal

pronstico neurolgico. En un amplio ensayo aleatorizado sobre control intensivo de la glucemia (4,5-6 mmol/l)

frente al control convencional de la misma (10 mmol/l o menos) en pacientes ingresados en una UCI general, se

comprob un aumento en la mortalidad a 90 das en los pacientes tratados con control intensivo de la glucemia.

Otro estudio reciente y dos metaanlisis sobre estudios referidos al control estricto de la glucemia frente al

control convencional de la misma, en pacientes crticos, no mostraron diferencias significativas en la mortalidad,

pero encontraron que el control estricto de la glucemia se asociaba a un aumento significativo del riesgo de

hipoglucemia. La hipoglucemia severa est asociada a un aumento en la mortalidad en los pacientes crticos y los

pacientes comatosos tienen un particular riesgo de hipoglucemia desapercibida. Hay alguna evidencia de que,

independientemente del rango de glucemia planteada como objetivo, la variabilidad en los niveles de glucemia


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est asociada con la mortalidad. Basados en los datos disponibles, los niveles de glucemia tras la RCE deberan

mantenerse 10 mmol/l (180 mg/dL). Debe evitarse la hipoglucemia. El control estricto de la glucemia no debe

implementarse en los pacientes adultos con RCE tras la parada cardiaca por el riesgo aumentado de hipoglucemia.

Control de la temperatura

Tratamiento de la hiperpirexia. En las primeras 48 horas tras el PCR es comn un periodo de hipertermia(hiperpirexia). Varios estudios documentan una asociacin entre pirexia post-PCR y mal pronstico. No hay

ensayos controlados y aleatorizados que evalen el efecto del tratamiento de la pirexia (definida como 37,6 C),

comparado con la ausencia del control de la temperatura en pacientes tras parada cardiaca. Aunque el efecto de

la temperatura elevada sobre el pronstico no est probado, parece prudente tratar con antipirticos o

enfriamiento activo cualquier hipertermia que ocurra tras un PCR.

Hipotermia teraputica.

Datos en animales y humanos indican que la hipotermia ligera es neuroprotectora y mejora el pronstico

tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral global. El enfriamiento suprime muchas de las vas que conducen a

la muerte celular retardada, incluyendo la apoptosis (muerte celular programada). La hipotermia reduce la tasa

metablica cerebral de oxgeno (CMRO2) en torno a un 6% por cada 1 C de reduccin en la temperatura354 y

esto puede disminuir la liberacin de aminocidos excitatorios y radicales libres. La hipotermia bloquea las

consecuencias a nivel intracelular de la exposicin a excitotoxinas (altas concentraciones de calcio y glutamato) y

reduce la respuesta inflamatoria asociada al sndrome post-PCR. Todos los estudios de hipotermia teraputica

post-PCR han incluido exclusivamente pacientes en coma. Hay buena evidencia apoyando el uso de hipotermia

inducida en supervivientes comatosos de PCR extrahospitalario causado por FV. Un ensayo aleatorizado y otro

pseudoaleatorizado demostraron una mejora en el pronstico neurolgico al alta hospitalaria o a los 6 meses en

los pacientes comatosos tras PCR extrahospitalaria por FV. El enfriamiento fue iniciado en minutos u horas tras la

RCE y se mantuvo un rango de temperatura de 32-34 C durante 12-24 horas. Parece razonable extrapolar estos

datos a otros tipos de PCR (p.e., otros ritmos iniciales, paradas intrahospitalarias, pacientes peditricos), pero esto

se apoya en datos de menor nivel.

La aplicacin prctica de la hipotermia teraputica se divide en tres fases: Induccin, Mantenimiento y

Recalentamiento. Datos en animales indican que el enfriamiento precoz tras la RCE consigue mejores resultados.

Para iniciar el enfriamiento pueden usarse tcnicas externas y/o internas. Una infusin de 30 ml/kg de salino o

solucin de Hartmann a 4 C disminuye la temperatura central aproximadamente 1,5 C. Otros mtodos de

induccin y/o mantenimiento de hipotermia son: sencillas bolsas de hielo y/o toallas hmedas; mantas o

almohadillas de enfriamiento; mantas de aire o agua circulante; almohadillas recubiertas de gel con agua

circulante; intercambiador de calor intravascular; y by-pass cardiopulmonar.

En la fase de mantenimiento es preferible un mtodo de enfriamiento con monitorizacin efectiva de la

temperatura que evite las fluctuaciones de la misma. Esto se consigue mejor con dispositivos externos o internos

que dispongan de unfeedbackcontinuo de temperatura para alcanzar un objetivo de temperatura establecido. La

concentracin de electrolitos plasmticos, el volumen intravascular efectivo y la tasa metablica pueden cambiar

rpidamente durante el recalentamiento, igual que ocurre durante el enfriamiento. Por tanto, el recalentamiento

se debe realizar lentamente: la velocidad ptima no se conoce, pero el consenso actual est en torno a 0,25-0,5 C

por hora. Deben ser manejados cuidadosamente.

Pronstico


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Dos tercios de los pacientes que fallecen tras el ingreso en UCI por PCR extrahospitalario mueren por

lesin neurolgica; esto se ha demostrado tanto con hipotermia teraputica como sin ella. Una cuarta parte de los

que fallecen tras el ingreso en UCI por PCR intrahospitalario mueren por lesin neurolgica. Se requiere un medio

de predecir el pronstico neurolgico que pueda ser aplicado a pacientes individuales inmediatamente tras la RCE.

Muchos estudios se han centrado en la prediccin de mal pronstico a largo plazo (estado vegetativo omuerte), basada en hallazgos o pruebas clnicas que indican lesin cerebral irreversible, para permitir a los clnicos

limitar los cuidados o retirar las medidas de soporte. Las implicaciones de estos tests pronsticos son tales que

deberan tener una especificidad del 100% y una tasa cero de falsos positivos (TFP), i.e., la proporcin de

individuos que finalmente tienen un buen pronstico a largo plazo a pesar de una prediccin de mal pronstico.

Exploracin clnica

No hay ningn signo clnico neurolgico que prediga fiablemente mal pronstico [Categora de Funcin

Cerebral - Cerebral Performance Category (CPC) 3 o 4, o muerte] en menos de 24 horas tras el PCR. En los

pacientes adultos que estn comatosos tras el PCR, y que no han sido tratados con hipotermia, y que no presentan

factores de confusin (tales como hipotensin, sedantes, o relajantes musculares), la ausencia de reflejos

pupilares a la luz y corneal a las 72 horas, predice fiablemente mal pronstico (TFP 0%, 95% IC 0-9%). Son menos

fiables la ausencia de reflejos oculo-vestibulares en 24 horas (TFP 0%, 95% CI 0-14%) y una puntuacin motora

de la escala de coma de Glasgow de 2 o menos en 72 horas (TFP 5%, 95% CI 2-9%).330 Para predecir mal

pronstico, no se recomiendan otros signos clnicos, incluyendo las mioclonias. La presencia de estatus mioclnico

en adultos se asocia fuertemente a mal pronstico, pero se han descrito casos excepcionales de buena

recuperacin neurolgica y el diagnstico de certeza es problemtico.

Marcadores bioqumicos

La evidencia no apoya el uso exclusivo de biomarcadores sricos (p.e., enolasa neuroespecfica, protena

S100) o de LCR, como predictores de mal pronstico en los pacientes comatosos tras PCR con o sin tratamiento

con hipotermia teraputica (HT). Las limitaciones incluyeron el pequeo nmero de pacientes estudiados y/o la

falta de consistencia en los valores de corte para predecir mal pronstico.

Estudios electrofisiolgicos

Ningn estudio electrofisiolgico predice de manera fiable el pronstico de un paciente comatoso en las

primeras 24 horas tras PCR. Si se miden los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) tras 24 horas en

supervivientes comatosos de parada cardiaca no tratados con hipotermia teraputica, la ausencia bilateral de la

respuesta cortical N20 a la estimulacin del nervio mediano predice mal pronstico (muerte o CPC 3 o 4) con una

TFP de 0,7% (95% IC 0,1-3,7).

Estudios de imagen

Se han estudiado muchas modalidades de imagen [resonancia magntica (RMN), tomografa

computarizada (TC), tomografa computarizada por emisin de fotn nico

(SPECT), angiografa cerebral, Doppler transcraneal, medicina nuclear, espectroscopia cerca del infrarrojo (ONIRS)]

para determinar su utilidad en la prediccin del pronstico en supervivientes de PCR en adultos. No hay ningn

estudio de alto nivel que apoye el uso de ninguna modalidad de imagen para predecir el pronstico en

supervivientes comatosos tras PCR.


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Impacto de la hipotermia teraputica en el pronstico

Existe evidencia inadecuada para recomendar una aproximacin especfica para la prediccin de mal

pronstico en pacientes post-PCR tratados con hipotermia teraputica. No hay signos clnicos neurolgicos,

estudios electrofisiolgicos, biomarcadores ni tcnicas de imagen que puedan predecir de manera fiable elpronstico neurolgico en las primeras 24 horas tras PCR. Basados en la limitada evidencia disponible, los

predictores de mal pronstico potencialmente fiables en pacientes tratados con hipotermia teraputica tras PCR

son la ausencia bilateral del pico N20 en los PESS 24 horas tras PCR (TFP 0%, 95% IC 0-69%) y la ausencia de

reflejos corneales y pupilares a los 3 o ms das tras PCR (TFP 0%, 95% IC 0-48%). La escasa evidencia disponible

tambin sugiere que una Puntuacin Motora de Glasgow de 2 o menos a los 3 das post-RCE (TFP 14%, 95% IC 3-

44%) y la presencia de estatus epilptico [TFP 7% (95% IC 1-25%) a 11,5% (95% IC 3-31%)] son predictores

potencialmente no fiables de mal pronstico en pacientes post-PCR tratados con hipotermia teraputica. Dada la

limitada evidencia disponible, las decisiones de limitar los cuidados no deberan tomarse en base a los resultados

de una nica herramienta pronstica.

Dar apoyo emocional a la familia

Pese a todo nuestro esfuerzo, la mayor parte de las resucitaciones fracasa. Notificar la muerte de un ser

querido a los familiares es un aspecto importante del intento de resucitacin, y debe hacerse con compasin,

respetando las creencias y prcticas culturales y religiosas de las familias.

A menudo no se permite a los familiares presenciar el intento de resucitacin de un hijo u otro familiar.

Las encuestas realizadas sugieren que existen distintas opiniones entre el personal de los equipos de salud

respecto a permitir la presencia de familiares mientras se intenta una resucitacin.

En varios comentarios se mencion la posibilidad de que los familiares perturben o interfieran en el

procedimiento de resucitacin, sufran un sncope y aumente el riesgo de s

Compilación Soporte Vital Panorama Amplio 2010

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