ndice

Introduccin.................................................................................................................................... 2Captulo 1: CONCEPTO E HISTORIA DE LA TELEMEDICINA..31.1 Definicin actual de Telemedicina. .....61.2: Aplicaciones en telemedicina...71.3 Hechos importantes del uso de la telemedicina en la poca moderna....8Captulo 2: TELEMEDICINA E INTERNET292.1 Cmo y cundo surgi? ..112.2 Qu ventajas ofrece Internet2? ...112.3 Aplicaciones en Internet2.122.4 Redes Acadmicas y de investigacin..142.5 Requisitos de Internet2152.6 Componentes principales de Internet2 .152.7 Velocidad de Transmisin162.8 La Telemedicina como tecnologa crece da a da. 16Captulo 3: EQUIPOS USADOS EN LA TELEMEDICINA ACTUAL183.1 El robot Davinci..203.2 El robot RP-7..223.3 Cardio Com 233.4 IBIS La nueva ola de avances.23Captulo 4: TELEMEDICINA EN CHILE..244.1 Principales problemas de salud...254.2 Historia de la Telemedicina en Chile..254.3 Usos y Ventajas de la Telemedicina en Chile...274.4 Consideraciones de la Telemedicina en Chile......29Referencias Bibliogrficas...30Glosario Tcnico...31

IntroduccinSe define comotelemedicinala prestacin de servicios demedicinaa distancia. Para su implementacin se emplean usualmente tecnologas de la informacin y las comunicaciones. La palabra procede del Griego(tele) que significa 'distancia' ymedicina. La telemedicina puede ser tan simple como dos profesionales de lasaluddiscutiendo un caso por telfono hasta la utilizacin de avanzada tecnologa en comunicaciones e informtica para realizar consultas, diagnsticos y hastacirugasa distancia y en tiempo real. Y como servicio, puede beneficiar a todos los pacientes de un sistema sanitario, pero sobre todo a las personas mayores y los pacientes crnicos.ltimamente est dndose lugar a una revisin conceptual del trmino "telemedicina". Se entiende que el trmino "e Salud" es mucho ms apropiado, en tanto que abarca un campo de actuacin ms amplio, y algunos especialistas empiezan a considerar la telemedicina como un pilar de estaAunque el concepto detelemedicinapuede parecer muy reciente y relacionado con la globalizacin de las comunicaciones y la ubicuidad deinternet.Dentro de este punto podremos observar el impacto que gener el uso de nuevas tecnologas y la implementacin de Internet2 como un medio de transmisin, apoyo entre laboratorios y universidades.Se podr visualizar el funcionamiento de diferentes equipos robticos que se utilizan para el manejo y mejora de algunas enfermedades y aplicaciones mdicas.Podremos ver manejo y utilizacin de la telemedicina en Chile y sus diferentes aplicaciones y logros en nuestro pas.

Iza el origen de la Telemedicina, las primeras aplicaciones y el posterior desarrollo. Se describen los principales programas que hicieron evolucionar la Telemedicina en sus diversas aplicaciones: Tele medicina espacial, Telemedicina en grandes desastres, Telemedicina militar, Telemedicina en zonas aisladas, etc. Se analiza, de manera muy general, la situacin tanto en Europa como en nuestro pas, y se esbozan las tendencias actuales. Palabras claves: Telemedicina. Historia. Telemedicina espacial. Telemedicina desastres. Telemedicina militar. ORIGEN DE LA TELEMEDICINA La Telemedicina en sus ms primitivos trminos puede haber tenido su representacin hace cientos de aos cuando la informacin sobre la guerra, las enfermedades y la hambruna era transmitida a travs de Europa utilizando seales con el sol, con el humo o con el fuego de hogueras o de antorchas. Por otra parte la idea de que los mdicos pueden tratar a sus pacientes sin que se encuentren en la misma habitacin no es nueva. En este sentido, si consideramos ampliamente el trmino de "tratamiento", las cartas del Dr. Sigmund Freud a sus pacientes podran ser tomados como ejemplos iniciales de "tratamiento a distancia". Desde que a principios del siglo pasado se pusieron en marcha las modernas vas de la telecomunicacin, cuyos representantes genuinos fueron el telgrafo, el telfono y ms tarde la radio y la televisin, se abri una nueva era de investigacin y progreso para la Medicina. El telgrafo ya se utiliz con finalidades mdicas en la Guerra Civil Norteamericana.

Desarrollo de Aplicaciones en InternetIngeniera de Ejecucin en Computacin e Informtica

Captulo 1:

CONCEPTO E HISTORIA DE LA TELEMEDICINA.

La Telemedicina en sus ms primitivos trminos ha tenido su representacin desde hace miles de aos, podemos dar como ejemplos cuando para las batallas romanas, se enviaban mdicos primerizos que era guiados por los mdicos experimentados, que se encontraban fuera del campo de batalla. Figura 1. Imagen de un mdico realizando una intervencin.O cuando, para tener informacin sobre la guerra, las enfermedades y la hambruna era transmitida a travs de Europa utilizando seales con el sol, con el humo o con el fuego de hogueras o de antorchas. Por otra parte la idea de que los mdicos pueden tratar a sus pacientes sin que se encuentren en la misma habitacin no es nueva. En este sentido, si consideramos ampliamente el trmino de "tratamiento", las cartas del Dr. Sigmund Freud a sus pacientes podran ser tomados como ejemplos iniciales de "tratamiento a distancia". En el siglo XIX, se utilizaban cadveres frescos que eran donados o robados de los cementerios para as poder dar charlas y clases a mdicos nuevos en las salas de las facultades.Ya que este mtodo era muy poco saludable e higinico se comenz a utilizar moldes de cera o incluso manuales didcticos para realizar algunas cirugas. Figura 2. Figura de cera utilizada en educacin, siglo XIX Figura 3. Manual de ciruga Siglo XIX

Desde que a principios del siglo pasado se pusieron en marcha las modernas vas de la telecomunicacin, cuyos representantes genuinos fueron el telgrafo, el telfono y ms tarde la radio y la televisin, se abri una nueva era de investigacin y progreso para la Medicina. El telgrafo ya se utiliz con finalidades mdicas en la Guerra Civil Norteamericana.Existen antecedentes de diagnsticos a distancia desde casi la invencin del telfono. Por ejemplo, en la dcada de los 60 se logr transmitir electrocardiogramas desde barcos. Hoy en da se cuenta con equipamiento y experiencias satisfactorias de diagnstico remoto en prcticamente todas las especialidades mdicas

La historia de la Telemedicina ha seguido el ritmo del desarrollo de las telecomunicaciones: el telgrafo, el telfono, la radio, la televisin y los enlaces por satlite se han aprovechado para uso mdico desde el primer momento de su introduccin.Desde inicios de la centuria de 1900 se ha usado la medicina a distancia y existen ejemplos de equipos que fueron desarrollados para la transmisin de resultados de rayos X a travs del telgrafo en Australia. Otros medios de comunicacin tambin se han utilizado para la transmisin de informacin en diferentes actividades de atencin de la salud en el mundo entero. Se tienen referencias del uso de sistemas de radiotelegrafa ya en 1920 en los pases nrdicos y en Italia para asistencia martima.

1925 de la revistaScience and Inventionel tema principal fue el diagnstico por radio. El autor, Hugo Grensbacher, planteaba una acertada visin sobre un futuro en el que las consultas mdicas pudieran hacerse a distancia gracias a la radio y a un invento que llamTeledctilo.

(Ya se hablaba de medicina, 2012)(Historia de la telemedicina, 2009)

1.1 Definicin actual de Telemedicina.La Telemedicina existe como tal desde fines de la dcada de 1950La telemedicina incluye tanto diagnstico y tratamiento, como tambin laeducacinmdica. Es un recurso tecnolgico que posibilita la optimizacin de los servicios de atencin en salud, ahorrando tiempo y dinero y facilitando el acceso a zonas distantes para tener atencin de especialistas.Otra de las utilidades que presta el uso de la transmisin de datos mdicos sobre redes adecuadas es la educacin, donde los alumnos de medicina y enfermera pueden aprender semiologa remotamente, apoyados por su profesor y con la presencia del paciente.

As podemos definir los siguientes servicios, que la telemedicina presta:1. Servicios complementarios e instantneos a la atencin de un especialista (obtencin de una segunda opinin).1. Diagnsticos inmediatos por parte de un mdico especialista en un rea determinada.1. Educacin remota de alumnos de las escuelas de enfermera y medicina.1. Servicios de archivo digital de exmenes radiolgicos, ecografas y otros.Todo esto se traduce en una disminucin de tiempos entre la toma de exmenes y la obtencin de resultados, o entre la atencin y el diagnstico certero del especialista, el cual no debe viajar o el paciente no tiene que ir a examinarse, reduciendo costos de tiempo y dinero..

(Historia de la telemedicina, 2009)(Telemedicina)

1.2 Aplicaciones en Telemedicina

En la actualidad, La Telemedicina se aplica en la actualidad en las siguientes reas: Telemedicina en Hospitales pblicos y privados Telemedicina espacial. Telemedicina en grandes desastres. Telemedicina militar. Telemedicina en zonas aisladas.

Figura 5. Mdicos con intervencin remota Figura 6. Instalacin de sensores en astronauta

Podemos encontrar que se usa bsicamente en 2 reas de trabajo: La prctica y la educacin.Dentro de la prctica es posible resaltar las siguientes formas:1. Telediagnsis.1. Teleconsulta.1. Monitoreo remoto.1. Reuniones mdicas para obtener segundas opiniones (Teleconferencia).1. Almacenamiento digital de datos o fichas mdicas.Dentro del rea educativa se destaca la siguiente forma:1. Clases a distancia desde centros mdicos (e-learningpor medio de videoconferencia).Bsicamente, la educacin mdica hace uso de las tcnicas de videoconferencia, ya que de esta manera se saca mayor provecho a los recursos educativos y las experiencias presentadas en la exposicin.

(Blog de Javier Brito)

1.3 Hechos importantes del uso de la telemedicina en la poca moderna

A continuacin se detallan algunos de los hechos ms relevantes en el uso de la telemedicina: 1924, Aparece en la revista Radio News, un artculo titulado Doctor por Radio, el cual abarc la portada y se describe el esquema de la circuitera necesaria para lograrlo. 1951, primera demostracin que abarca varios de los estados de Estado Unidos, usando lneas dedicadas y estudios de televisin.1. 1955, en Montreal, el Dr. Albert Jutras realiza teleradiologa, a fin de evitar las altas dosis de radiacin que incidan en las fluoroscopias, se hizo uso de un interfono convencional.1. 1959, Nebraska, Cecil Wittson comienza sus primeros cursos de teleeducacin y de telepsiquiatra, viva paula entre su Hospital y el Hospital del Estado en Norfolk, Virginia, a 180 kilmetros de distancia.1. 1972, inicio de STARPAHC, programa de asistencia mdica para nativos de Papago Arizona. Se realiz electrocardiografa y radiologa y se transmiti por medio de microondas.1. 1975, finaliza el programa STARPAHC, el cual fue adaptado de un programa de atencin mdica para astronautas por la compaa Lockheed.1. 1988, NASA lanza el programa Space Bridge a fin de colaborar con Armenia y Ufa (en esa poca pertenecientes a la unin sovitica), Armenia fue devastada por un terremoto. Las conexiones se hicieron usando vdeo en una direccin y voz y fax bidireccionales entre el Centro Mdico de Yerevan, Armenia y cuatro Hospitales en Estados Unidos, extendindose posteriormente el programa a Ufa, para socorrer a los quemados en un terrible accidente de tren.1. 1991, Ctedra UNESCO de Telemedicina, CATAI. Primera cuantificacin de ADN a distancia en el mundo, aplicado al anlisis de imagen de factores pronsticos en el cncer de mama.1. 1995, LaClnica Mayopone en marcha una conexin permanente con el Hospital Real de Ammn en Jordania, se realizaban consultas diarias entre un mdico Hachemita y otros de Estados Unidos, el mdico Hachemita presentaba, como si de una sesin clnica del hospital se tratase, a los pacientes de forma sucesiva; en directo los mdicos americanos preguntaban o pedan al mdico jordano que preguntara a su vez al paciente por sus dolencias. En otros casos eran interpretaciones de radiografas o problemas dermatolgicos.1. 2001, Un doctor en New York elimina la vescula enferma de un paciente en Estraburgo, Francia, por medio de un brazo robot.

(Artculo telemedicina, SCIELO)

Desarrollo de Aplicaciones en InternetIngeniera de Ejecucin en Computacin e Informtica

Captulo 2:

TELEMEDICINA E INTERNET2

Qu es Internet2?

Internet2 (I2) o UCAID (University Corporation for Advanced Internet Development) es un consorcio sin nimo de lucro que desarrolla aplicaciones y tecnologas de redes avanzadas, la mayora para transferir informacin a alta velocidad. El consorcio Internet2 opera la Red Internet2, una red telemtica desarrollada principalmente por las universidades estadounidenses que utiliza fibra ptica y provee servicios de red para la investigacin y la educacin, otorgando una red de prueba segura y un ambiente de investigacin. A finales de 2007, Internet2 comenz a operar su ms reciente Red de Circuito Dinmico (DCN), el Internet2 DCN, una tecnologa avanzada que permite la asignacin de circuitos de datos en la red de fibra ptica basndose en el usuario.La comunidad de Internet2 desarrolla e implementa tecnologas de red para el futuro de Internet. Estas tecnologas incluyen herramientas para la medicin y gestin del rendimiento de redes de gran escala, identidad segura y herramientos para la gestin de accesos, as como capacidades para agendar circuitos de alto rendimiento y gran ancho de banda. Actualmente est formada por 212 universidades de Estados Unidos y otras 60 compaas tecnolgicas[1] como Comcast, Microsoft, Intel, AMD, Sun Microsystems y Cisco Systems. Algunas de las tecnologas que han desarrollado han sido IPv6, IP Multicast y Calidad de Servicio (QoS).Los miembros de Internet2 participan en varios consejos consultivos, colaboran en una variedad de grupos de trabajo y grupos de intereses especiales, se renen en encuentros de primavera y otoo, y son estimulados para participar en procesos de planificacin estratgica. (http://es.wikipedia.org/wiki/Internet2)

2.1 Cmo y cundo surgi?

El proyecto Internet 2 inici en octubre de 1996, con 34 universidades en Estados Unidos, las cuales decidieron establecer una red que posibilitara el uso de aplicaciones avanzadas que no pueden operar en Internet.Actualmente, ms de 150 universidades estadounidenses trabajan con la industria y el gobierno, encabezando este proyecto y conformando University Corporation Advanced Internet Development (UCAID). (http://www.disenovisual.com/interficies/003Red_mundial4.htm)

2.2 Qu ventajas ofrece Internet2?Gran ancho de banda. Una de las caractersticas fundamentales de Internet 2 es el manejo de un gran ancho de banda. En la actualidad, dependiendo de los recursos disponibles, se tienen velocidades del orden de los cientos de megabits por segundo, pero la tendencia es alcanzar rangos de gigabits por segundo.

Calidad de los servicios (Quality of Service). En Internet, todos los paquetes de informacin tienen la misma prioridad, de tal forma que si se enva video por la red, a la vez que se transfiere un archivo de datos, ambas operaciones compiten por el mismo canal, por lo que probablemente los cuadros de video no lleguen a su destino en forma continua, es decir, se tendr un congelamiento o al menos un deterioro en la calidad de la imagen. En cambio, en Internet 2, se le puede dar prioridad al video, de tal forma que se garantice que todos los cuadros lleguen a tiempo y, slo en los espacios que el video deje libre, se irn transmitiendo los paquetes del archivo de datos.

Esta caracterstica permite tambin mantener en un nivel adecuado el retardo de la informacin. Esto es importante sobre todo para sistemas de control de dispositivos a distancia.Transmisin multipunto (multicast). Otra solucin que ofrece Internet 2 es que en Internet normal, cuando se desea transmitir informacin a un conjunto de usuarios (por ejemplo: en la transmisin de un evento en vivo), se envan los mismos paquetes de la seal de video a cada uno de los usuarios, multiplicando el trfico en la red; en Internet 2 se est experimentando una tecnologa conocida como multicasting, mediante la cual se enva, una sla vez, cada paquete con la informacin necesaria para que llegue a todos los usuarios que deben recibirlo.

Retardo reducido y uniforme (Low Latency/Low Jitter). En aplicaciones sensibles al retardo de la informacin es vital reducir ste al mnimo posible; en Internet 2 con la combinacin de un gran ancho de banda, la priorizacin de los servicios y tcnicas avanzadas de enrutamiento se logran retardos realmente muy pequeos en el orden de los milisegundos. Esto permite desarrollar sistemas de control a distancia de equipos muy sofisticados, en los cuales demasiado retardo de la informacin de control entre el equipo y el manipulador remoto puede resultar fatal.Mayor seguridad, privacidad y confiabilidad. Otro aspecto importante que se est experimentando en Internet 2 consiste en la mejora de la seguridad y privaca de la red, utilizando protocolos que permitan autentificar plenamente el origen de los datos y que asegure la integridad y confidencialidad de los mismos.

(http://www.disenovisual.com/interficies/003Red_mundial4.htm)

2.3 Aplicaciones en Internet2Hoy en da todava no es posible imaginar todas las posibles aplicaciones que pueden aparecer con Internet2. Pero stas son algunas de las cosas en las que se estn trabajando hoy en da, y que nos pueden dar una idea de por dnde va el futuro:Telemedicina, incluyendo exploraciones y diagnsticos remotos y telemonitorizacin (manejo a distancia de, por ejemplo, equipos quirrgicos). Ambientes de "inmersin" (Teleinmersin), en los que se utilizan nuevas formas de colaboracin: se mantienen reuniones virtuales, en tres dimensiones, entre varios participantes. Libreras digitales con audio y vdeo de alta fidelidad, e imgenes escaneadas de gran tamao y resolucin que aparecen inmediatamente en la pantalla del ordenador, as como nuevas formas de visualizar datos. Ambientes de colaboracin, donde se usan conjuntamente laboratorios virtuales, con manejo remoto de instrumentos, sesiones de grabacin y reproduccin automticas, conversaciones en tiempo real con vdeo, audio, texto y realidad virtual, y un largo etctera. Creaciones Artsticas con alta fidelidad, vdeo y audio con miles de canales y mltiples participantes, con interactividad para realizar conciertos e improvisaciones musicales y de baile, as como sincronizacin de vdeo, audio y anotaciones. Aplicaciones con uso intensivo de datos y recursos informticos, como las que se pueden usar para clculos complejos necesarios en astronoma, para medir movimientos migratorios de poblacin, en procesos meteorolgicos asociados al cambio climtico, etc. En Octubre de 1996 representantes de unas 40 universidades con centros de investigacin y organizaciones similares se reunieron en Chicago y acordaron trabajar juntos en el Proyecto Internet2 a menudo tambin llamado I2. Los participantes de este encuentro crearon tambin un Comit de Direccin de Internet2 y diversos grupos de trabajo.Los miembros del grupo han sido:Scott Bradner de la Universidad de Harvard, (Figura 1)Raman Khanna de la Universidad de Stanford, (Figura 2)Javad Boroumand de la Universidad del Sur de California, Scott Brim de la Universidad de Cornell, Steve Corbato de la Universidad de Washington, Terry Gray tambin de la Universidad de Washington, (Figura 3) Ken Klingenstein de la Universidad de Colorado, David Wasley de la Universidad Oficial del Presidente de California, Russ Hobby de la Universidad de California en Davis,Greg Jackson del Comit de Direccin de la Universidad de Chicago.

Figura 1. Universidad de Stanford

Figura 2. Universidad de Stanford

Figura 3. Universidad de Washington

2.4 Redes Acadmicas y de investigacin

Algunas redes acadmicas y de investigacin a nivel mundial.

CUDI Corporacin Universitaria para el Desarrollo de Internet Mxico

REUNA Red Universitaria Nacional, Chile

RETINA Red Teleinformtica Acadmica, Argentina

RNP Red Nacional de Enseanza e Investigacin, Brasil

UCAID Corporacin Universitaria para el Desarrollo de Internet Avanzada, Estados Unidos

CANARIE Canadian Red Universitaria para la Promocin de la Investigacin, la Industria y Educacin, Canad

RedIRISEspaa

DANTE Delivery of Advanced Network Technology to EuropeEurope

CLARA Cooperacin Latinoamericana de Redes Avanzadas Latinoamrica

2.5 Requisitos de Internet2Es importante que el diseo de I2 sea lo suficientemente flexible como para abarcar tanto los requisitos conocidos actualmente como los nuevos requisitos a medida que stos se vayan conociendo.Una de las caractersticas ms potentes de la Internet actual es la capacidad de un nodo de comunicarse con cualquier otro en un formato de transporte compatible. Se debe conservar esa misma potencia en Internet2.En la medida de lo posible, el servicio portador de I2 debe ser compatible con las prestaciones comunes de Internet ya existentes. Esa infraestructura existente seguir siendo la ruta de acceso para quienes no participen en Internet2, as como para las universidades miembro servidas por Proveedores de Servicios de Internet locales.El servicio portador comn hoy en da es el Protocolo Internet (IP o Internet Protocol) versin 4. I2 desplegar IP versin 6 (IPv6) tan pronto como sea posible. Pero todas las implementaciones debern ser compatibles con la anterior versin IPv4. Adems de implementar IPv6, I2 debe permitir especificar a las aplicaciones una "calidad de servicio" (QoS o Quality of Service) de red en cuestiones tales como la velocidad de transmisin, el retardo limitado y los lmites de variacin del mismo, el rendimiento y la planificacin. Conseguir todos estos requisitos tan pronto como sea posible es el reto del diseo que se ha emprendido. Afortunadamente, las tecnologas necesarias para dar estos servicios se han venido desarrollando durante varios aos y las versiones iniciales de produccin estn casi preparadas para una comprobacin en serio sobre terreno (http://www.uv.es)

2.6 Componentes principales de Internet2 Internet2 tiene cuatro componentes tcnicos principales:Aplicaciones que requieren servicios de nivel I2, tales como las que el Grupo de Aplicaciones ha esbozado, y el equipamiento que los usuarios finales necesitan para ejecutar esas aplicaciones Redes de centro universitarios que conectan a los usuarios finales en sus laboratorios, aulas u oficinas (nubes Alpha, Baker, Charlie, etc.) con los gigapops.Gigapops que consolidan y gestionan el trfico de las redes de los centros.Interconexiones I2 a travs de los gigapops (nube central). A travs de esos componentes actan:Los protocolos para especificar y proveer la conectividad, especialmente la conectividad con los parmetros especficos de calidad de servicio (QoS). Las herramientas de gestin de red, datos y organizaciones necesarias para mantener todo en funcionamiento.Los mecanismos de asignacin de costes y contabilidad necesarios para negociar distribuciones de costes razonables, eficientes y productivas entre los miembros de I2.

2.7 Velocidad de Transmisin1. Velocidad Min. transferencia: 622 Mbit/s para un miembro de I2 (universidades y socios).

2.8 La Telemedicina como tecnologa crece da a da.

Esta tecnologa est creciendo da a da, y es aplicable a las especialidades mdicas gracias a las bondades que nos brinda Internet2. La Telemedicina es definida como la utilizacin de tecnologas de comunicacin e informacin para proveer asistencia y educacin mdica a distancia. La esencia de esta tecnologa es el intercambio de informacin a distancia, la misma puede ser voz, imgenes estticas, vdeo, datos de registros mdicos o inclusive comandos a un robot quirrgico.

Da paso al desarrollo de nuevas tecnologas en las reas de comunicaciones y computacin, tales como; transmisin de datos e imgenes de alta calidad a una mayor velocidad, tcnicas de compresin irreversibles de imgenes ms eficientes y tcnicas de adquisicin directa de imgenes digitales, han permitido un gran avance en esta nueva rea de la medicina.

La telemedicina es predominantemente vista como una manera de resolver problemas como: insuficiencia de especialistas, escasez y centralizacin de recursos, centros de salud rurales con servicios mdicos limitados y dificultades geogrficas de comunicacin; de esta manera logrando el objetivo de proveer igualdad en servicios de salud, sin importar la localizacin geogrfica.

Se estn incrementando las necesidades de intercambiar informacin entre distintas instituciones mdicas, adicionalmente existe una creciente necesidad de crear y administrar grandes bases de datos que incluyan historias mdicas, registros de seales e imgenes y otros datos que puedan ser procesados para generar estadsticas, reportes de diagnsticos y tratamientos.

Otro de los aspectos muy interesantes de la telemedicina, radica en la obtencin de una "segunda opinin" a cargo de un experto en una materia concreta. En tal sentido, la medicina rural, la

medicina deportiva, la medicina de emergencia (catstrofes, terremotos, inundaciones, etc.) o simplemente la medicina habitual que requiere de expertos en casos concretos, estn encontrando a travs de este sistema, una excelente va de comunicacin y trabajo en equipo.

El desarrollo de tecnologas en las reas de computacin y comunicaciones ha proporcionado los medios para el impulso del desarrollo de la telemedicina como herramienta de consulta y diagnstico a distancia.

Casi todas las especialidades mdicas pueden ser practicadas a travs de la telemedicina. La mayora de las aplicaciones mdicas se concentran en reas en la cual hay una escasez de expertos en comunidades rurales, ejemplos incluyen radiologa, patologa, dermatologa, ultrasonografa y cardiologa. (http://arangoparhuana.blogspot.com)

Desarrollo de Aplicaciones en InternetIngeniera de Ejecucin en Computacin e Informtica

Captulo 3:

EQUIPOS USADOS EN LA TELEMEDICINA ACTUAL

De que estamos hablando. Durante las siguientes lneas, haremos un breve repaso sobre las herramientas utilizadas actualmente en la telemedicina.Como se mencion anteriormente, el origen de la telemedicina contemplo la utilizacin del telfono, posteriormente transferencia de informacin por radiofrecuencia y a principios de la telemedicina actual se dio el gran salto con la videoconferencia.La telemedicina actual contempla la utilizacin de cualquier recurso tecnolgico avanzado para la facilitacin y/o optimizacin de los procesos mdicos.La herramienta ms significativa hasta el momento corresponde al robot Davinci, el cual ha sido utilizado desde su presentacin en sociedad, como medio y facilitador para una serie de intervenciones quirrgicas delicadas. Ya sea por su precisin o por sus mejoras como la correccin del temblor en las manos por agotamiento, en operaciones muy largas.Pero no es el nico producto de esta ola de avances. Un poco ms futurista fue la implementacin del robot RP-7, el cual es una suite completa de diagnstico mdico, manejado remotamente por un mdico cualificado, el cual es retroalimentado a travs de mltiples pantallas, de fichas mdicas, imgenes, audio y video, adems de permitirle interactuar con los pacientes mediante un control remoto a disposicin del mdico.La implementacin de monitores cardiolgicos como el Cardiocom Sinebi CC12DerST que permite, la toma de exmenes cardiolgicos y su emisin mediante seales GPRS a un centro asistencial lejano o directamente al mdico de cabecera, para su evaluacin.Dentro de esta misma lnea estn los marcapasos (MP), la terapia de re sincronizacin cardiaca (TRC), desfibrilador automtico implantable (DAI) y la TRC asociada con DAI (TRC-D) los cuales permiten mediante la telemetra, un monitoreo constante de las condiciones del paciente y tambin una intervencin directa, sin la necesidad de llegar a un centro asistencial, para tomar medidas como la desfibrilacin.

Como punto final, quisiera mostrarles un nuevo robot, el cual tiene casi la misma potencialidad que el robot DaVinci. Este robot es IBIS pneumatic, este robot, tendra un costo de produccin y operacin a una dcima parte de lo que cuesta actualmente la adquisicin y mantencin del Da Vinci.Este robot, sigue en desarrollo, pero su maniobrabilidad y potencial ya fue mostrado al pblico en varias ferias de robtica a partir de Julio del 2013.

3.1 El robot DavinciA implementacin del robot Davinci, en el quehacer diario de los mdicos y las operaciones quirrgicas que realizan en los hospitales que cuentan con la tecnologa, son indudables. La posibilidad de realizar una intervencin quirrgica con un mnimo de riesgo para el paciente, rediciendo los tiempos de operacin y los de recuperacin, son una clara muestra de la nueva realidad que nos propone la tecnologa medica, que ya est a nuestro alcance.Como dice Cochrane, J.B.I:EL SISTEMA QUIRRGICO DA VINCI CONSTITUYE LA OPCIN MENOS INVASIVA EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE PRSTATA. INCORPORA LAS VENTAJAS DE UN ABORDAJE LAPAROSCPICO, JUNTO CON LA DE UNA VISIN TRIDIMENSIONAL, UNA MAYOR MANIOBRABILIDAD Y PRECISIN, PRESERVANDO EN MAYOR MEDIDA EL CONTROL URINARIO Y LA FUNCIN SEXUAL ERCTIL. HAY UNA PRDIDA MENOR DE SANGRE, SIGNIFICATIVAMENTE MENOS DOLOR, MENOS COMPLICACIONES, UNA ESTANCIA HOSPITALARIA MS BREVE Y UN REGRESO RPIDO A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Cochrane, 2011)Este testimonio, es un claro ejemplo de lo mencionado con anterioridad, explica de manera emprica, los beneficios ms inmediatos de la implementacin de la tecnologa en el quehacer diario de los hospitales.El robot Davinci est compuesto por:

Figura 1. Consola maestra.

La consola maestra (Figura 1) es decir, la mesa donde el cirujano controla los movimientos del robot, est constituida por: Manipulador maestro de instrumentos derecho. Manipulador maestro de instrumentos izquierdo. Pedal de activacin de la unidad de electro ciruga. Mdulo electrnico que consta de: suministro de energa, banco de bateras e interface digital.

Este robot est constituido por tres brazos, uno de ellos contiene el manipulador para la cmara y los otros dos, los manipuladores de instrumentos. Cada brazo est constituido por un circuito, un adaptador de interface remoto, motores, poleas, lneas de angulacin y articulaciones.

Instrumentos que lo omponen: Los instrumentos son: tijera, bistur, diferentes tipos de pinzas, ganchos, disectores y porta-agujas. DA VINCI posee 7 grados de libertad de movimientos, es decir, puede realizar 117,649 movimientos, esto es el 0.019% del total de la capacidad del brazo del ser humano. Esta cifra es muy superior comparada con los 3 grados de libertad y 729 movimientos que podemos realizar con los instrumentos de ciruga laparoscpica convencional, y que representa el 0.00012% del total de la capacidad del brazo humano y 0.61 % de la capacidad del robot Da Vinci.

Figura 2. Robot esclavo

3.2 El robot RP-7El robot RP-7, es un paso ms all en la implementacin de la telemedicina. Ya vimos como el Davinci puede ayudar en una operacin de alta complejidad a los mdicos y disminuir los riesgos y tiempos de atencin a los pacientes. Lo que vemos ahora es otro tipo de telemedicina, ms orientada a los pacientes de pasillo o consulta. Con esta Tecnologa logramos una optimizacin de los recursos en hospitales apartados o con falta de profesionales especializados.Es posible lograr un diagnstico acertado, emitido por un profesional especialista, sin la necesidad de que el profesional de la salud, se tenga que trasladar hasta donde est el paciente.The RP7 can take a patients pulse, scan vital signs, take pictures and even read case notes then send all the information to a consultant who can advise medical staff on potentially life-saving actions.

(McAllister)

Como dice el Doctor McAllister, en la nota anterior El RP-7 es capaz de tomar el pulso de un paciente, analizar sus signos vitales, tomar fotografas e incluso leer las fichas de novedades del paciente entonces enva toda la informacin a algn consultor quien puede dar aviso al equipo mdico local sobre las potenciales acciones necesarias para salvar una vida

Este robot, es utilizado tambin para realizar asistencia mdica a grupos de riesgo en cuarentena, sin poner en peligro la integridad del doctor o su equipo de especialistas.

Figura 3. RP-7 en funcionamiento

3.3 Cardio Com Este es un dispositivo, compuesto por un monitor cardiaco y un sistema de comunicacin GPRS, el cual en caso de alguna anomala falla cardiaca, dar una seal de alarma al hospital o mdico tratante, con esto tenemos una respuesta pronta y eficaz, para de esta manera lograr salvar la vida del paciente.Este dispositivo esta implementado en la localidad Argentina de Entre ros, con el patrocinio de fondos estatales.Mediante el periodo de estudio y su implementacin en la localidad de entre ros, logramos demostrar con pruebas fehacientes, la efectividad incuestionable de nuestro dispositivo. Las estadsticas de casos de infarto atendidos con resultados exitosos, desde la puesta en marcha del proyecto, reafirman mi postura y nos allanan el camino para la aprobacin de nuestros productos, como parte del sistema estatal de salud (Galvan, 2009)De esta manera abarcamos los equipos de telemedicina mas aplicados en los hospitales de la actualidad, con resultados exitosos y ya fuera del periodo experimental, propio de este tipo de tecnologias.

3.4 IBIS La nueva ola de avancesEl robot IBIS, es un prototipo, avanzado de robot para ciruga. Su notorio parecido con el robot Davinci, no es casualidad, los capitales privados que financian su desarrollo vieron en el Davinci y nicho de mercado recin explorado, y ante los altos costos de implementacin del primer robot cirujano, decidieron desarrollar una opcin ms econmica.De esta forma las potencialidades del IBIS se acercan al Davinci a pasos agigantados para alcanzar, para alcanzar su mxima funcionalidad en el corto plazo.Ya en la feria robtica de Tokio, se mostr al mundo que son una alternativa viable.En la conferencia, se utiliz el slogan "Anything you can do, I can do cheaper,"cualquier cosa que t puedas hacer, yo lo hago ms baratoEste nuevo actor en el mercado, a diferencia de su competencia Norte Americana, no utiliza una energa elctrica para sus movimientos, si no que utiliza energa neumtica lo que lo hace enormemente ms barato.

Figura 4. IBIS

Desarrollo de Aplicaciones en InternetIngeniera de Ejecucin en Computacin e Informtica

Captulo 4:

TELEMEDICINA EN CHILE

La telemedicina desarrollada a nivel mundial, ha tenido como meta, facilitar una mejor atencin en salud para contribuir a la equidad, la accesibilidad, la eficiencia, evitando los desplazamientos desde sitios lejanos a las grandes urbes, y con ello, mejorar la satisfaccin de profesionales y pacientes, reduciendo los costos. La complejidad geogrfica y la inequitativa distribucin de mdicos especialistas en el pas, gener un entorno propicio para la entrada de nuevas tecnologas, que logran superar las dificultades de cobertura lejos de las ciudades

4.1 Principales problemas de saludLa poblacin chilena se estima en 15.000.000 de habitantes, sin embargo es una poblacin mal distribuida. Los mdicos estn an ms centralizados que la poblacin general. El 60% de los mdicos de Chile lo hace en la capital, donde habita la mayor parte de la poblacin (Herrera 2006).

Estas y otras causas tales como el costoso transporte de pacientes, falta de equipamiento para el apoyo diagnstico en los centros primarios (consultorios) y el dficit de mdicos especialistas fuera de Santiago, han sido y siguen siendo grandes dificultades para el actual sistema de salud de nuestro pas.

4.2 Historia de la Telemedicina en ChileLa telemedicina no es ms que una nueva herramienta al servicio de la medicina. Lamotivacin principal de su uso fue en un principio la de poder acercar los cuidados mdicos acortando las barreras de distancia, a poblaciones rurales, comunidades aisladas, fuerzas armadas.

La integracin de la telemedicina en el Sistema de Salud Chileno, comienza a nivel experimental el ao 1996, al realizar el Dr. Mena una conexin entre los departamentos de patologa y radiologa de los Hospitales Stero del Ro y el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, ubicados a 16 kilmetros de distancia. (Herrera 2006).

Esta experiencia es reconocida a nivel internacional como el primer proyecto formal de telemedicina en nuestro pas. A continuacin se describe brevemente lo de aquella poca:

La Universidad Catlica de Chile decidi impulsar un proyecto piloto de telemedicina, orientado en un comienzo a la radiologa y la patologa, que tambin contempla aplicaciones de educacin a distancia. La primera etapa se plantea exclusivamente como un proyecto piloto, es decir, no pretende resolver problemas asistenciales, sino evaluar la tecnologa, definir aplicaciones y la mejor forma de trabajar a distancia. Luego se contempla la extensin del proyecto a ciudades distantes, con el fin de contribuir al desarrollo de una red telemdica nacional hacia el ao 2000. El proyecto utiliza redes digitales de banda ancha (ATM) y en su etapa de pruebas une dos hospitales situados a unas 10 millas de distancia. La relativa cercana de ambos puntos permitir desarrollar de la mejor forma posible la investigacin en dos reas: a) La comparacin de diagnstico tradicional vs telediagnstico y b) El desarrollo de mtodos ptimos de colaboracin a distancia (Mena 1996). Hemos unido por fibra ptica el Hospital de la Universidad Catlica, con el Hospital Stero del Ro, ubicado a 10 millas de distancia. Los participantes se encuentran suficientemente cerca como para permitir el traslado de materiales mdicos y pacientes si es necesario. Sin embargo, ambos hospitales se encuentran efectivamente separados, evitando que se contamine la forma de trabajar (Mena 1996).

Tabla Cronologa con los principales hitos de la Telemedicina en Chile

AoHitos y/oProyecto

1996El Hospital Clnico de la Universidad Catlica se conecta por medio de fibra ptica con el Hospital Stero del Ro.

1998 El Ministerio de Salud, enva a varios profesionales a especializarse a Francia, a fin de implementar una red que permitiera atender pacientes de sectores alejados sin tener que acudir al hospital base.

1998La Clnica Las Condes establece una conexin con la Isla Juan Fernndez, por medio de Email y mdem

2003Comienza el proyecto de telemedicina en la Antrtica (Proyecto Argonauta)

2004El Ministerio de Salud implementa servicio de tele-electrocardiografa a nivel nacional en el mbito del protocolo de Manejo de Pacientes con Dolor Torcico en Hospitales de tipo 3 y 4.

2009Entra en operaciones elPrograma Galileo de Telemedicina Cardiovascular Integradainvolucrando los Servicios de Salud de Talcahuano y Arauco - Regin del Bo-Bo.

2013Nace Mediconecta Chile, primera plataforma de telesalud que permite acceso inmediato a un doctor las 24 horas, los siete das de la semana de manera on line sin necesidad de una visita presencial.

4.3 Usos y Ventajas de la Telemedicina en Chile

Uno de los objetivos del Ministerio de salud (MINSAL), con la telemedicina ha sido llevar a todas las regiones lo ltimo en tecnologa para una mejor atencin al paciente. Otro aspecto que valora el MINSAL es el relacionado con los costos del proyecto:

Las soluciones son absolutamente rentables tanto desde el punto de vista econmico, como por la gran oportunidad social que otorgan. La cantidad de pacientes que se atienden, los traslados evitables y la evaluacin conjunta para manejar las complicaciones de los pacientes, vuelven inmensurable el valor que, para nosotros tiene (Polycom 2013).

En el ltimo tiempo, pese a todas las ventajas que en este caso ha generado la telemedicina, el MINSAL asegura que se trata de una solucin complementaria en el sentido profesional (vase tambin anexo video TVN 24 horas Telemedicina en Chile):

No es que se reemplace la medicina presencial; pero esto permite la entrega de una atencin mucho ms oportuna y que el acceso sea ms expedito, resguardando la calidad a travs de mdicos especialistas que estn supervisando a distancia a mdicos generales (Polycom 2013)

Segn cifras manejadas en el MINSAL, cerca del 30% de las atenciones mdicas presenciales programadas, no son realizadas, ya sea porque el paciente no lleg, o porque el mdico tuvo un inconveniente. El sacrificio del traslado de ambas partes para una consulta que finalmente no se va a realizar, se evita con estas soluciones.

Hoy, no solo se utilizan las soluciones de colaboracin de video a travs del carro de telemedicina, sino que tambin, se hace uso de tecnologa para la realizacin de reuniones tcnicas con el objetivo de mantener a todo el equipo de TI actualizado. Para nosotros ha sido gran tema de estrategia de difusin y de capacitacin de nuestra gente mientras que, paralelamente, derrotamos el mito de la necesidad de fibra ptica para la implementacin de estas soluciones (Polycom 2013).

Otros ejemplos de usos de telemedicina en Chile:

1. Toma de exmenes remotos por medio de scanners o radiografas1. Clases en tiempo real dictadas tanto en hospitales como tambin con estudiantes distantes1. Tratamientos mdicos y cirugas realizadas por maquinas a distancia 1. Monitoreo de pacientes crnicos a distancia

Ilustracin de la Telemedicina en Chile

4.4 Consideraciones de la Telemedicina en Chile

Si bien, la telemedicina ha sido una gran solucin frente a las falencias ya descritas del sistema de salud e Chile, ha habido algunos impedimentos en su puesta en marcha:

Un estudio realizado el ao 1998, demostr que la mayor barrera de implementacin de telemedicina en Chile, en ese momento, era el alto costo de la implementacin de los sistemas, siendo el 64% de las causas, falla en la ejecucin de proyectos. Esta barrera ha ido disminuyendo con la impresionante reduccin de costos de la tecnologa, el amplio acceso a sta y al incremento en las capacidades de transmisin de datos digitales (Herrera 2006).

No solamente los costos, sino que tambin el factor humano ha sido un obstculo en sus comienzos, para la implementacin global de la telemedicina y que han hecho que algunos proyectos no se hayan llevado a cabo o no hayan terminado.

El segundo lugar en las barreras, se deba al rechazo del estamento mdico de implementar estas nuevas tecnologas, correspondiendo a 51% de las dificultades para realizar proyectos. La aceptacin por los profesionales es una cuestin bsica que est relacionada con aspectos tales como: cambio de las rutinas normales de trabajo; reestructuracin de responsabilidades; exigencias de colaboracin; esfuerzo y tiempo requerido para formacin y dominio de las nuevas tcnicas; tiempo requerido para entrenar a los pacientes; aumento del tiempo invertido en las teleconsulta, Para muchas organizaciones, los mayores problemas que se han encontrado al poner en marcha un programa de telemedicina no han sido tcnicos sino resistencias de carcter organizativo y de factores humanos y profesionales, sin olvidar las cuestiones econmicas. Para la operacin de un sistema de telemedicina se requiere tecnologa y una infraestructura relacional. La primera se puede comprar pero la segunda constituye el verdadero reto que a menudo no se tiene en cuenta (Herrera 2006).

De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que, la telemedicina dependera en gran manera, de la comunicacin entre las personas. Por ello, la colaboracin es un aspecto fundamental para el xito en la implementacin de estas tecnologas. En los grandes proyectos resultara fundamental un liderazgo apropiado en la gestin del cambio en la organizacin para su establecimiento.

Referencias Bibliogrficas

(Ya se hablaba de medicina, 2012, extrado de http://www.somosmedicina.com/2012/03/en-1925-ya-se-hablaba-de-telemedicina.html)

(Historia de la telemedicina, 2009, extrado de http://nawelhernandez.blogspot.com/2009/04/historia-de-la-telemedicina_16.html)

(Historia de la telemedicina, 2009, extrado de http://nawelhernandez.blogspot.com/2009/04/historia-de-la-telemedicina_16.html)

(Telemedicina, extrado de https://sites.google.com/a/unicesar.edu.co/fblanco/telemedicina)

(Blog de Javier Brito, extrado de http://bloggerdejavibrito.blogspot.com/)

(Artculo telemedicina, SCIELO, extrado de ttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2010000100017)

http://arangoparhuana.blogspot.com/2008/12/la-telemedicina-como-tecnologa-crece-da.htmlCurso Web 2.0 - Historia. (s.f.). http://es.wikipedia.org/wiki/Internet2)http://www.uv.es/~montanan/redes/trabajos/Internet_2.dochttp://www.disenovisual.com/interficies/003Red_mundial4.htmHerrera, A. (2006) Telemedicina: Una herramienta poco explotada, Revista Obstetricia y Ginecologa, 1 (3) pp 233-236.

Mena B., Bada J., Neira M. y Ros A. (1996) Telemedicine in Chile, Escuela de Medicina de la Universidad Catlica

Polycom (2013) Polycom provee al Ministerio de Salud exitoso modelo deTelemedicina para incrementar sus redes de cobertura, recuperado el 20 de mayo 2014 dehttp://www.polycom.com/content/dam/polycom/common/documents/success-stories/ministerio-de-salud-cs-xl.pdf

www.minsal.cl

Glosario Tcnico

1. Telediagnsis: Diagnstico a distancia o diagnstico remoto, es la tcnica que mayor impacto causa, dadas las mltiples ventajas con que se presenta y el amplio aprovechamiento de la tecnologa. Consiste en evaluar o asistir en la evaluacin mdica de un paciente desde un centro hospitalario que se encuentre distante, haciendo uso de las telecomunicaciones para llevar a cabo esta accin.1. Teleconferencia: Por medio de videoconferencia, es factible convocar una reunin de especialistas que estn en diferentes locaciones (sin lmites geogrficos), a fin de debatir diferentes situaciones, la nica limitancia est en los recursos tecnolgicos y de telecomunicaciones.1. Monitoreo remoto de pacientes: Existe la posibilidad de medir y monitorear algunos parmetros del organismo de los pacientes a travs de medios electrnicos y de comunicacin remota. Entre estos parmetros se encuentran la glucosa, la presin arterial, etc.1. Almacenamientodigital(Ficha electrnica): Consiste en la implementacin del respaldo digital de documentos tales como fichas mdicas (documentos clnicos electrnicos CDAHL7), placas radiolgicas o exmenes, de manera de agilizar procesos internos y disminuir el espacio fsico de almacenamiento de los mismos. Adems esto abre posibilidades de obtencin de diagnsticos que no sea en tiempo real por medio de correo electrnico, o la publicacin de resultados de exmenes va web para ser consultados por los pacientes.1. Clases a distancia (E-learning): Es el uso acadmico de la videoconferencia mdica, usando la misma tecnologa, un docente puede impartir clases a un grupo o varios grupos de estudiantes que se encuentren distantes.1. Internet2: es un consorcio sin nimo de lucro que desarrolla aplicaciones y tecnologas de redes avanzadas, la mayora para transferir informacin a alta velocidad1. Telemtica es una disciplina cientfica y tecnolgica, originada por la convergencia entre las tecnologas de las Telecomunicaciones y de la Informtica1. Fibra ptica: es un medio de transmisin empleado habitualmente en redes de datos; un hilo muy fino de material transparente, vidrio o materiales plsticos, por el que se envan pulsos de luz que representan los datos a transmitir1. DCN: Red de Circuito Integrado1. Microsoft: Es una empresa multinacional de origen estadounidense, fundada el 4 de abril de 1975 por Bill Gates y Paul Allen. Dedicada al sector del software, tiene su sede en Redmond, Washington, Estados Unidos1. Comcast: Es la compaa proveedora de servicios televisivos por cable ms grande en Estados Unidos y la mayor proveedora de servicio de Internet banda ancha y lneas telefnicas digitales en la mayor parte del rea en el que ofrece sus servicios1. Intel: Es el mayor fabricante de circuitos integrados del mundo, segn su cifra de negocio anual.[8] La compaa estadounidense es la creadora de la serie de procesadores x86, los procesadores ms comnmente encontrados en la mayora de las computadoras personales1. ADM: Es la segunda compaa a nivel mundial productora de microprocesadores, principal competidora de Intel.1. Sun Microsystems: Es una empresa informtica que se dedicaba a vender estaciones de trabajo, servidores, componentes informticos, software (sistemas operativos) y servicios informticos

1. Cisco Systems: Es una empresa global con sede en San Jos, (California, Estados Unidos), principalmente dedicada a la fabricacin, venta, mantenimiento y consultora de equipos de telecomunicaciones1. IPv6: Es una versin del protocolo Internet Protocol (IP), definida en el RFC 2460 y diseada para reemplazar a Internet Protocol version 4 (IPv4) RFC 791, que actualmente est implementado en la gran mayora de dispositivos que acceden a Internet1. IP Multicast es un mtodo para transmitir datagramas IP a un grupo de receptores interesados. Puedes ver el artculo de multidifusin para ver una discusin general del asunto. En este artculo se trata especficamente la multidifusin IP1. QoS o Calidad de Servicio (Quality of Service, en ingls) es el rendimiento promedio de una red de telefona o de computadoras, particularmente el rendimiento visto por los usuarios de la red.[1] Cuantitativamente medir la calidad de servicio son considerados varios aspectos del servicio de red, tales como tasas de errores, ancho de banda, rendimiento, retraso en la transmisin, disponibilidad, jitter, etc1. Ancho de Banda: Es la medida de datos y recursos de comunicacin disponible o consumida expresados en bit/s o mltiplos de l (ciento setenta y dos, Mbit/s, entre otros).1. GigaPop: Es un punto de acceso a internet que admite, al menos, una conexin de un gigabit por segundo. Son los encargados de enrutar el trfico en redes de alta velocidad, adems puede dar preferencia al trfico y debe suministrar la seguridad requerida por algunas aplicaciones.1. Banda Ancha: a la transmisin de datos simtricos por la cual se envan simultneamente varias piezas deinformacin, con el objeto de incrementar la velocidad de transmisin efectiva

1. Diagnstico: procedimiento por el cual se identifica unaenfermedad, entidad nosolgica,sndromeo cualquier condicin de salud-enfermedad

1. Fibra ptica: es unmedio de transmisinempleado habitualmente enredes de datos; unhilomuy fino de material transparente,vidrio omateriales plsticos, por el que se envanpulsosdeluzque representan los datos a transmitir

1. Ruralidad (rural): es un adjetivo que hace referencia a lo perteneciente o relativo a la vida en elcampo. Lo rural, por lo tanto, esaquello opuesto a lo urbano(el mbito de laciudad)

1