Complicaciones No Infecciosas en La Infección Por El VIH

8/16/2019 Complicaciones No Infecciosas en La Infección Por El VIH

1/11

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4037

ACTUALIZACIÓN

Introducción

Bajo el concepto de complicaciones no infecciosas de la enfer-medad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)incluiremos todas aquellas que no son resultado directo de laacción patógena de otro microorganismo. La reducción de lamorbilidad y de la mortalidad que se observó en los pacientescon infección por el VIH que iniciaron un tratamiento antirre-troviral (TAR) combinado en la segunda mitad de los años no-

venta se produjo a expensas de la disminución en la incidenciade las infecciones oportunistas1. Esta es la razón por la que, en

la actualidad, en los países con acceso al TAR combinado lascomplicaciones no infecciosas tienen una relevancia creciente

y están convirtiéndose en la principal causa de morbimortali-dad en esta enfermedad2,3. La importancia que están adquirien-do es tal, que las guías actuales del TAR hacen referencia a ellasen las indicaciones para iniciar el TAR, de forma que la presen-cia de algunas puede justificar su inicio más precoz4,5.

Las complicaciones no infecciosas en la enfermedad pro-ducida por el VIH se pueden clasificar de muy diferentesformas6. Una de ellas podría hacerse teniendo en cuenta elestadio clínico de la enfermedad según los criterios del Cen-tro para el Control de Enfermedades de los EE. UU. (CDC)de 19937 (tabla 1). Como vemos, algunas complicaciones ca-racterizan al estadio A, otras al B y, por último, otras estable-cen el diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adqui-rida (sida) o estadio C. Otra clasificación podría hacersesegún el criterio de que el paciente esté recibiendo algúnfármaco o no, es decir, si la complicación observada puedeser un efecto adverso del propio tratamiento que se le estáadministrando. Incluso se podría diferenciar si tienen rela-ción con el TAR o con otros fármacos, como por ejemplo losque se administran para el tratamiento o prevención de lasinfecciones oportunistas. Esos fármacos además pueden inte-raccionar con los antirretrovirales (FARV) y complicar elmanejo del paciente con infección por el VIH. Por último,

las complicaciones no infecciosas de los pacientes con infec-

Complicaciones noinfecciosas en lainfección por el VIH

J.E. Losa García, L. Moreno Núñez, R. Hervás Gómez y M. Velasco Arribas

Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rey Juan Carlos.

Alcorcón. Madrid. España.

PUNTOS CLAVE

Hepatopatía. El origen más frecuente de laafectación hepática es la coinfección por el virus

de la hepatitis C o B.

Cardiovascular. La morbimortalidad

cardiovascular está incrementada y el riesgo

cardiovascular (RCV) es el resultado de la

interacción entre el propio virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) (proaterógeno),

el tratamiento antirretroviral (dislipemia) y el

paciente (factores de RCV clásicos).

Neoplasias. El linfoma no hodgkiniano, el

sarcoma de Kaposi y el carcinoma invasivo de

cérvix son criterios de sida. El riesgo dedesarrollar otras neoplasias no asociadas a sida

también es mayor.

Neuropsiquiátricas. Las complicaciones

neuropsiquiátricas son extraordinariamente

frecuentes y responsables de una alta morbilidad

a lo largo de todo el curso natural de la infección

por el VIH, pudiendo existir afectación simultánea

en varios niveles del neuroeje.

Nefropatía. La nefropatía asociada al VIH

(glomerulosclerosis focal colapsante) se beneficia

de un inicio precoz del tratamiento antirretroviral, adiferencia de otras glomerulopatías

(inmunológicas), en las cuales el beneficio del

tratamiento antirretroviral (TAR) no es tan evidente.

Por otra parte, los mismos FARV pueden producir

diversas afectaciones túbulo-intersticiales.

Osteomusculares. Aunque es posible una

participación patogénica del propio VIH en la

mayor incidencia de la osteoporosis, en estos

pacientes coexisten muchos factores de riesgo

clásicos de osteoporosis, además del efecto

deletéreo que sobre el hueso pueden tener

algunos FARV.

Hematológicas. La incidencia de anemia,

neutropenia, linfopenia y trombocitopenia

aumenta a medida que avanza la infección.

Dermatológicas. Casi todos los pacientes

desarrollan alguna alteración cutáneo-mucosa en

algún momento de la enfermedad.

Endocrinológicas. La insuficiencia suprarrenal, la

disfunción tiroidea y el hipogonadismo son las

endocrinopatías más frecuentes.


2/11

4038 Medicine. 2010;10(59):4037-47

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

ción por el VIH podrían clasificarse teniendo en cuenta elpapel que, en su aparición, pueden tener circunstancias comoel envejecimiento o la presencia de otras comorbilidades8.

Sin embargo, consideramos que la clasificación más útiles aquella que, con sentido clínico, las divide según gruposcon un sustrato patogénico o fisiopatológico más o menoscomún y según un orden que tendría en cuenta su impactode morbimortalidad. De esta manera clasificaríamos las com-plicaciones no infecciosas de la enfermedad producida por el

VIH en: hepáticas (no asociadas a virus hepatotropos) y otrasdigestivas, cardiovasculares y del metabolismo de lípidos yglucosa, neoplásicas, neuropsiquiátricas, renales, osteoarticu-lares, hematológicas no neoplásicas, dermatosis no neoplási-cas, endocrinopatías, pulmonares y oculares.

Hepatopatía y otras alteracionesdigestivas

En el momento actual, las complicaciones hepáticas consti-

tuyen una de las principales causas de morbimortalidad enpacientes con infección por el VIH en los países con accesoal TAR. La causa más frecuente de daño hepático es la coin-fección por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC). Enausencia de estas infecciones, la etiología más común es laacumulación de grasa en el hígado o la esteatosis hepática. Laingesta de alcohol no es infrecuente en muchos pacientescon infección por le VIH, y es conocido que este tóxico escausa de esteatosis hepática y cirrosis. Pero la acumulaciónde grasa en el hígado de los pacientes infectados por el VIHpuede ser también consecuencia de las alteraciones del me-tabolismo lipídico y glucídico que aparece con el uso prolon-gado de algunos antirretrovirales, así como de una excesiva

ingesta calórica. Este cuadro se conoce como esteatosis he-pática no alcohólica y puede evolucionar, también, a esteato-hepatitis y cirrosis. La retirada del alcohol y el tratamientode las alteraciones metabólicas son las principales medidasterapéuticas. La hepatotoxicidad es otra causa frecuente dedaño hepático en los pacientes con infección por el VIH,especialmente en los pacientes coinfectados por el VHB o

VHC. La hepatotoxicidad del TAR puede producirse por:toxicidad mitocondrial (didanosina, estavudina o zidovudina;se acompaña de acidosis láctica en los casos más graves), re-constitución inmune en coinfectados por el VHB, toxicidaddirecta (inhibidores de la proteasa [IP], sobre todo tiprana-

vir; en pacientes con insuficiencia hepática previa) o reaccio-nes de hipersensibilidad (nevirapina o abacavir)9,10. Aunqueraros, se han descrito casos de hiperplasia nodular regenera-tiva en pacientes con infección por el VIH, en su mayoríarelacionados con didanosina.

Merece la pena mencionar otras dos alteraciones digestivas de origen no infeccioso. Una es la pancreatitis aguda,porque aparte de las causas habituales (sobre todo el alcohol),en los pacientes con infección por el VIH han de considerar-se la hipertrigliceridemia inducida por el TAR, la toxicidadmitocondrial de didanosina o estavudina (d4T) y el efecto deotros antimicrobianos como la pentamidina o la ribavirina.

Aunque la infecciosa es la etiología más frecuente de la dia-

rrea en los pacientes con enfermedad avanzada por el VIH,

cabe recordar que el VIH produce un daño directo e intensosobre el tejido linfoide asociado a la mucosa digestiva queocasiona una enteropatía cuya principal manifestación es ladiarrea (criterio B de la clasificación de los CDC, [tabla 1]).

Además la diarrea es uno de los efectos adversos más fre-cuente de los IP.

Complicaciones cardiovasculares y delmetabolismo de lípidos y glucosa

En este apartado consideraremos por una parte las relaciona-das con el metabolismo de los lípidos y la glucosa y el riesgocardiovascular (RCV) consiguiente, y por otra las alteracio-nes cardiológicas no metabólicas. En las primeras los efectosadversos de los FARV y el envejecimiento desempeñan unpapel patogénico trascendental, mientras que en las segundasno.

Alteraciones metabólicas y riesgocardiovascular

La morbimortalidad cardiovascular está incrementada en lospacientes con infección por el VIH. Aunque la más conocida

y estudiada es la enfermedad coronaria y el infarto agudo demiocardio, la enfermedad cardiovascular en estos pacientestambién comprende la arteriopatía periférica y la enferme-dad cerebrovascular. El VIH y el TAR incrementan el RCV

y metabólico de tres formas: directa por acción del VIH, porlas alteraciones metabólicas que induce el TAR y por la ele-

vada prevalencia de factores de RCV clásicos en la poblacióncon infección por el VIH11-13. Por lo tanto, el RCV es el re-sultado de la interacción entre los factores dependientes del

virus, del paciente y del TAR (fig. 1).Respecto al propio VIH, cada vez existe más evidencia

que sustenta la acción proaterógena de este virus por su ca-

TABLA 1

Clasificación de las complicaciones no infecciosas de la infecciónpor el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) según el estadiajede los Centers for Disease Control (CDC) de la infección VIH

Estadio A

Síndrome retroviral agudo

Linfadenopatía generalizada persistente

Estadio B

Displasia cervical moderada o grave o carcinoma cervical in situ

Fiebre (> 38,5 °C) o diarrea de más de un mes sin otra causa

Neuropatía periférica

Púrpura trombocitopénica idiopática

Estadio C o sida

Neoplásicas

Sarcoma de Kaposi

Linfoma no hodgkiniano

Carcinoma invasivo de cérvix

No neoplásicas

Encefalopatía VIH (demencia)

Síndrome consuntivo


3/11

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4039

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

pacidad para inducir una respuesta inflamatoria en la paredarterial y una disfunción endotelial. En cuánto al TAR, estu-dios de cohortes han demostrado una clara relación entre laexposición a antirretrovirales y el riesgo de infarto de mio-cardio14. Inicialmente esta relación se atribuyó a los IP engeneral, pero posteriormente se ha observado que no todoslos IP son iguales (el riesgo es mayor con indinavir, fosam-prenavir y lopinavir)15. El mecanismo patogénico que esta-blece la relación entre los IP y el RCV parece ser la altera-ción del metabolismo de las grasas y de los glúcidos. Másrecientemente se ha comprobado que algunos inhibidores dela transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)como abacavir y didanosina también se asocian con mayorRCV, pero en este caso no se conoce por qué mecanismo16.Finalmente, siempre deben tenerse en cuenta otros factoresde RCV clásicos como el sexo, el envejecimiento, el tabaquis-mo, la hipertensión arterial y, cada vez más, la obesidad, cuyaprevalencia en la población con infección por el VIH puedeser mayor que en la población general. El síndrome metabó-lico se define por la presencia de tres o más de los siguientes

hallazgos: hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterolasociado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), hiperten-sión arterial, obesidad abdominal e hiperglucemia. Este sín-drome es especialmente prevalente en pacientes con infec-ción por el VIH de mayor edad y en tratamientoantirretroviral durante largo tiempo.

La alteración del metabolismo de las grasas y de los glú-cidos que aparecen en los pacientes infectados por el VIHcomo consecuencia del TAR pueden aparecer conjuntamen-te, aunque la alteración del metabolismo graso es más fre-cuente. Esta última puede manifestarse sólo como una alte-ración analítica (dislipemia) o tener, además, una expresiónen el fenotipo corporal que se conoce como lipodistrofia. La

dislipemia suele consistir en una combinación variable, de-pendiendo del FARV implicado, de elevación de los triglicé-ridos, del colesterol total o del ligado a lipoproteínas de bajadensidad (LDL) o una disminución del colesterol asociado aHDL17. La lipodistrofia es una redistribución anómala de lagrasa corporal. Cuando se produce una acumulación central(en el abdomen o parte dorsal alta) de grasa se denomina li-pohipertrofia y cuando se produce una pérdida de grasa enlas extremidades y en la cara hablamos de lipoatrofia. La li-pohipertrofia y la lipoatrofia pueden aparecer juntas o porseparado. De hecho, la lipohipertrofia está más relacionadacon la dislipemia que inducen los IP, mientras que la lipoa-trofia es debida a la toxicidad mitocondrial de los ITIAN(sobre todo los análogos de timidina: d4T y zidovudina), quese produce por la inhibición de la ADN polimerasa mitocon-drial por estos FARV 18. La resistencia a la insulina o la diabe-tes mellitus franca pueden ser otra manifestación de toxici-dad mitocondrial, aunque están más frecuentementerelacionadas con la interferencia de los IP con el transporta-dor GLUT4, responsable del movimiento de la glucosa alinterior de adipocitos y fibras musculares19.

El tratamiento de la dislipemia y de la resistencia a la in-sulina tiene algunas peculiariades en los pacientes que presen-tan infección por el VIH. En muchos casos es necesario cam-biar el TAR, utilizando FARV que induzcan menos

alteraciones metabólicas. Si además es preciso el tratamiento

farmacológico de estas alteraciones metabólicas, deben consi-derarse las posibles interacciones con los FARV, sobre todo enlo que se refiere a la tolerancia y los efectos adversos. Así, porejemplo, si el paciente toma IP, algunas estatinas (simvastatina

y lovastatina) están contraindicadas y el resto, en general, de-ben utilizarse en dosis más bajas de las habituales. En cuantoa los fibratos, está contraindicada la asociación de gemfibro-zilo con las estatinas, mientras que el fenofibrato puede em-plearse con precaución. La base del tratamiento de la diabetesen los pacientes con infección por el VIH es la metformina,aunque debe utilizarse con cautela en los pacientes que reci-ben análogos de timidina porque esta asociación conlleva unmayor riesgo de acidosis láctica. En los diabéticos con lipoa-

trofia puede ser útil la pioglitazona, pero debe usarse con pre-caución si existe insuficiencia cardíaca u osteopenia. En algu-nos casos la lipoatrofia requiere un tratamiento quirúrgico.

Cardiopatías no metabólicas

El VIH puede lesionar directamente los miocitos, pero tam-bién es posible que se produzcan lesiones cardíacas mediadaspor la liberación de citocinas macrofágicas y linfocitarias.Pueden afectarse todas las estructuras cardíacas y aparecerpericarditis, miocarditis, cardiomiopatía dilatada e hiperten-sión arterial pulmonar. En pacientes con infección por el

VIH muy evolucionada también puede observarse endocar-ditis trombótica no bacteriana (marántica).

Neoplasias

La incidencia de neoplasias en los pacientes con infecciónpor el VIH es mayor que en la población general20. En lapatogenia de muchas neoplasias prevalentes en la poblacióncon infección por el VIH participan virus como el VHB,

VHC, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus humano 8(HVH8) o el virus del papiloma humano (VPH). Algunas

neoplasias son criterio diagnóstico de sida (tabla 1) y son más

Virus de lainmunodefciencia

humana

Tratamientoantirretroviral

Factores clásicosde riesgo

cardiovascular

Fig. 1. Interacción de factores en el riesgo cardiovascular de pacientes coninfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).


4/11

4040 Medicine. 2010;10(59):4037-47


prevalentes en los pacientes más inmunodeprimidos (con in-fección por el VIH avanzada), pero el TAR ha disminuidoconsiderablemente su incidencia21. Además, el riesgo de de-sarrollar otras neoplasias (no asociadas a sida) es mayor queen la población general22. De nuevo parece que el propio

VIH o la inmunoactivación que caracteriza a esta enferme-dad crónica desempeña un papel patogénico importante23.De forma general, las neoplasias en el VIH aparecen a edadesmás tempranas que en el resto de la población, su histopato-logía es más indiferenciada, clínicamente su presentación esatípica o más agresiva, tienen mayor tendencia a las metásta-sis, peor respuesta al tratamiento y conllevan un peor pro-nóstico. A ello pueden contribuir otros factores tan impor-tantes como el envejecimiento acelerado de los pacientes coninfección por el VIH (acortamiento de telómeros), el estilode vida, la localización geográfica, la historia familiar o laexposición a carcinógenos como el tabaco. En general, el

TAR puede añadir citotoxicidad o interacciones a la quimio-terapia (QT). Las principales neoplasias de los pacientes coninfección por el VIH son las hematológicas, las cutáneas, las

de genitales, cabeza y cuello y las de hígado. Las neoplasiasmás prevalentes en la población general como colon, mama,pulmón y próstata también merecen una mención especial.

Hematológicas

Linfoma no hodgkinianoEl diagnóstico de un linfoma no hodgkiniano (LNH) en unpaciente con infección por el VIH establece el diagnóstico desida (tabla 1). Desde el punto de vista de la localización de laafectación pueden dividirse en sistémicos (81%), primariodel sistema nervioso central (SNC) (15%) y primario de ca-

vidades (4%). Están muy relacionados con infecciones porherpesvirus y aparecen en personas con bajos linfocitos CD4o VIH no controlado. Casi todos son de estirpe B y, al igualque en otros pacientes inmunodeprimidos, el linfoma Burkitt

y el difuso de células B grandes son muy frecuentes. AlgunosLNH son más específicos de los pacientes con infección porel VIH como el linfoma primario de cavidades, el linfomaplasmablástico y el linfoma originado en la enfermedad deCastleman asociada al HVH8.

Linfoma no hodgkiniano sistémico. Más del 90% de losLNH sistémicos en el VIH son de alto grado de malignidad,

y la prevalencia del VEB es mayor que en la población gene-ral. De ellos, dos terceras partes son linfomas difusos de célu-las grandes (LDCG) del subtipo inmunoblástico y una terce-ra parte linfoma de Burkitt. A diferencia del LDCG, el LNHBurkitt suele aparecer en personas con infección por el VIHmás jóvenes y menos inmunodeprimidas. El comportamientode los LNH sistémicos en personas con infección por el VIHes más agresivo y suelen presentarse en estadios avanzados ycon síntomas B. La afectación ganglionar es menos común yson extranodales con más frecuencia. Las localizaciones extra-nodales más habituales son el tubo digestivo (estómago, recto

y ano), el anillo de Waldeyer, el hígado, los pulmones, el SNC y la médula ósea. El derrame pleural es muy común en la

afectación pulmonar. La afectación secundaria del SNC es

más habitual que en la población general, y la afectación me-níngea especialmente frecuente en el Burkitt. Menos frecuen-tes, pero no excepcionales, son la afectación cardíaca, de teji-dos blandos (mucocutánea) y la ósea (fig. 2). En cuanto altratamiento, en el LDCG se suelen utilizar esquemas habi-

tuales como CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), CDE (ciclofosfamida, adriamicina y etopósido) y EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y adriamicina). Los regímenes de primera línea para el Burkittson CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, vincristina, adriami-cina, metotrexate/ifosfamida, etopósido, citarabaina) e hi-perCVAD (hiperfraccionamiento de ciclofosfamida, vincristi-na, adriamicina, dexametasona, metotrexate y citarabina).Cerca del 90% de los LNH en pacientes con infección por el

VIH expresan CD20. Aunque el papel del rituximab (anti-cuerpo monoclonal antiCD20) no está completamente esta-blecido, parece que se asocia a un mayor riesgo de infeccionesgraves en los pacientes con infección por el VIH. La TAR esun importante factor pronóstico y resulta fundamental en elmanejo de los linfomas en estos pacientes24; debe tener muypocos efectos adversos (los IP pueden empeorar la mielotoxi-cidad inducida por QT), tolerarse bien y no tener interaccio-nes (recíprocas entre antirretrovirales y citostáticos). No haycontraindicación para el trasplante de médula ósea.

Linfoma primario del sistema nervioso central. Aparece enpacientes muy inmunodeprimidos (< 50 CD4/ μl), está muy es-trechamente relacionado con el VEB y desde el punto de vistahistológico suele ser la variante inmunoblástica del difuso decélulas grandes. Por definición, está circunscrito a SNC y su

presentación suele ser inespecífica y subaguda; consiste en una

Fig. 2. Imagen sagital de resonancia magnética obtenida con secuencia SE pon-derada T1 sin contraste intravenoso de un paciente con infección por el VIH conlinfoma de Burkitt en el que se puede ver hipointensidad de señal en la médulaósea del clivus (flecha roja) y un sutil aumento de partes blandas posterior alclivus (flecha blanca), hallazgos compatibles con infiltración por el linfoma. Cor-

tesía del Dr. J. López Lafuente.


5/11

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4041


alteración del nivel o del contenido de la conciencia o un dete-rioro cognitivo. Otras veces se presenta un déficit focal neuro-lógico (hemiparesia, afasia o epilepsia) con hallazgos neurorra-diológicos de lesiones únicas o múltiples, irregulares que serealzan con contraste, en cuyo caso el diagnóstico diferencialcon infecciones como la toxoplasmosis o la leucoencefalopatíamultifocal progresiva puede ser difícil. La captación en la tomo-grafia por emisión de positrones y la positividad de ADN de

VEB en líquido cefalorraquídeo (LCR) son de gran ayuda, peroen determinados casos es precisa la biopsia cerebral. La TAR, laradioterapia y los corticoides son la base de su tratamiento.

Linfoma primario de cavidades. Están asociados a la infec-ción por el HVH8. Se caracterizan por la presencia de derra-me linfocitario en la cavidad peritoneal, pleural o pericárdica

y más raramente sinovial o subaracnoidea. Por definición nohay afectación ganglionar, masas ni organomegalias. El tra-tamiento se basa en antraciclinas liposómicas solas o asocia-das a prednisona y bortezomib, además del TAR.

Otras neoplasias hematológicasLa incidencia de la enfermedad de Hodgkin también está au-mentada en los pacientes con infección por el VIH. Se asociaa la presencia del VEB, suele tener histopatología desfavora-ble (celularidad mixta o deplecionado de linfocitos), se presen-ta en estadios avanzados y no es infrecuente la afectación ex-tranodal. El tratamiento de elección es el estándar en pacientesno infecctados por el VIH, o sea ABVD (doxorubicina, bleo-micina, vinblastina, dacarbazina). La prevalencia de gamma-patía en pacientes con infección por el VIH es mayor, por loque existe un riesgo más alto de mieloma o plasmocitomasque suelen ser múltiples, anaplásicos y extramedulares.

Cutáneas

Sarcoma de KaposiEs un tumor vascular multifocal de origen endotelial cuyodesarrollo está relacionado con la infección por el HVH8(también conocido como herpesvirus del sarcoma de Kaposi[SK]). Es un criterio de sida (tabla 1) y, aunque en España noha sido muy frecuente, en otros países ha sido la neoplasiamás prevalente en pacientes con infección por el VIH antesde la era del TAR combinado. Afecta casi de forma exclusivaa varones homosexuales. Tiene una clara relación con la in-munosupresión y por eso la reconstitución inmunológicacon TAR es un pilar esencial del manejo de los pacientes coninfección por el VIH con esta neoplasia. Se caracteriza por laaparición de lesiones papulares de color rosa, violáceo o ma-rrón en las extremidades, la cara, los genitales o la mucosaoral o conjuntival (fig. 3). Suelen ser ovaladas o lanceoladascon el diámetro mayor paralelo a las líneas de tensión de lapiel. No son dolorosas ni pruriginosas y se asocian a linfede-ma del área en el que se localizan. En los pacientes con in-fección por el VIH no es infrecuente la afectación visceral,especialmente pulmonar (disnea, tos e infiltrado reticulono-dular bilateral) y, en menor medida, digestiva (hemorragia,obstrucción o perforación), aunque puede afectar a cualquier

localización. Los principales factores pronósticos son la edad

y la existencia de otra enfermedad asociada al sida. Según elgrado de afectación, el tratamiento específico puede ser local(cirugía, crioterapia, fototerapia, quimioterapia intralesional,radioterapia o tópico con alitretinoín) o sistémico (antracicli-nas liposomales de elección o taxanos como alternativa). ElSK puede progresar a las 3-6 semanas de haberse iniciado el

TAR, como consecuencia del síndrome inflamatorio de res-tauración inmune.

Otras neoplasias cutáneasLa incidencia de otros tumores cutáneos también es mayor.De ellos el más frecuente es el basalioma, pero también se

observa el carcinoma de células escamosas, el melanoma y elcarcinoma de células de Merckel, este último relacionadocon un poliomavirus.

Genitales, ano, cabeza y cuello

En presencia de infección por el VIH, la incidencia, persisten-cia y patogenicidad de la infección genital por VPH es mayor,lo que conlleva una mayor incidencia de neoplasia de cérvix yano, y también de tumores de cabeza y cuello. En su formainvasiva, el carcinoma de cérvix es un criterio de sida y en suforma intraepitelial es una enfermedad indicadora de estadioB (tabla 1). A pesar de esta clasificación su relación con la in-munodepresión en los pacientes con infección por el VIH noes tan clara como los LNH o el SK. Ello explica por qué suincidencia y prevalencia no ha disminuido tanto como la deaquellos tras la introducción del TAR. Sí tiene una clara rela-ción con el tabaquismo. En cualquier caso, es más frecuente,agresivo y recurrente. En las formas locales la base del trata-miento es la cirugía y en las avanzadas la radioterapia. El cán-cer de ano es la neoplasia no asociada a sida con mayor preva-lencia respecto a la población general, y más íntimamenterelacionada con la infección por el VIH, sobre todo en varoneshomosexuales. El tratamiento depende de su agresividad. En

formas locales se utiliza la cirugía o el imiquimod tópico y en

Fig. 3. Lesiones de mácula y placa en labio y nasolabial de Sarcoma de Kaposien un paciente con infección por el VIH. Cortesía de la Dra. López Estebaranz.


6/11

4042 Medicine. 2010;10(59):4037-47


las formas más invasivas la radioterapia y quimioterapia conmitomicina y 5 fluorouracilo. Aproximadamente la mitad delos tumores de cabeza y cuello en pacientes con infección porel VIH están asociados a VPH y su localización más frecuentees la cavidad oral, la amígdala y la laringe. Más rara, pero no

excepcional, es la conjuntiva. La respuesta al tratamiento espeor que en la población general, aunque su pronóstico es me-

jor que en los asociados al tabaco. También estarían relaciona-dos con el VPH muchos casos de carcinoma de células esca-mosas de pene, vulva o región perianal.

Otras neoplasias

El carcinoma hepatocelular es una conocida complicación dela infección por el VHB y el VHC y parece que, en presenciadel VIH, su progresión es más rápida (fig. 4). El tratamientoes similar al de los pacientes sin infección por el VIH y, enprincipio, ni el VIH ni el TAR excluyen ninguna modalidadterapéutica incluido el trasplante hepático, pero debe tenerseespecial precaución con las interacciones entre los antirre-trovirales y los inmunosupresores que precisan los trasplan-tados para evitar el rechazo. Aunque es bastante controverti-do, parece que el riesgo de carcinoma pulmonar es mayor,independientemente de la existencia de tabaquismo, y no pa-rece depender del recuento de linfocitos CD425. El más fre-cuente es el adenocarcinoma y, además de las manifestacio-nes habituales, suele tener síntomas sistémicos (afectacióngeneral) y presentarse como localmente avanzado o comoenfermedad metastásica. El manejo es el mismo que en los

pacientes sin infección por el VIH y el TAR no tiene impac-

to en su evolución. También está aumentada, respecto a lapoblación general, la incidencia de carcinoma colorrectal yde tumores germinales tipo seminoma. En cuanto al cáncerde mama, parece que no hay una mayor incidencia, pero síuna mayor tendencia a la bilateralidad, a la indiferenciaciónhistopatológica y a la diseminación metastásica. Curiosa-mente se ha observado que la incidencia de cáncer de prós-tata es menor que en la población sin infección por el VIH.

Complicaciones neuropsiquiátricas

El VIH es un retrovirus de la subfamilia de los lentivirus y, porconsiguiente, tiene un especial tropismo por el sistema nervio-so. Sin duda, ese es uno de los factores que explica por qué lascomplicaciones neuropsiquiátricas son tan extraordinariamen-te frecuentes en los pacientes con infección por el VIH26. Estasalteraciones poseen varias características comunes:

1. Son responsables de una alta morbilidad y mortalidada lo largo del curso de la enfermedad.

2. Además de la acción sobre el sistema nervioso por elpropio VIH (directa o por la liberación de citocinas que in-duce), pueden intervenir otros mecanismos patogénicoscomo infecciones, tumores, trastornos metabólicos o efectossecundarios de los fármacos.

3. En muchos casos existe afectación subclínica.4. Pueden ser la primera manifestación de la enferme-

dad.5 . El carácter crónico de la infección confiere una evolu-

ción progresiva de la mayoría de estas alteraciones.6 . Puede haber afectación simultánea en varios niveles

del neuroeje y los pacientes pueden presentar diferentescomplicaciones neurológicas y psiquiátricas a lo largo de la

evolución de la enfermedad.7. Ante cualquier alteración neuropsiquiátrica debe des-

cartarse un origen orgánico: el diagnóstico definitivo se esta-blece casi siempre por exclusión, lo que hace necesaria larealización de múltiples pruebas complementarias (neuro-imagen, análisis del LCR, electromiograma, test neuropsico-lógicos, etc.).

8. Su tratamiento requiere la administración de fármacos,muchos de los cuales tienen interacciones con los FARV.

La infección por el VIH puede acompañarse de diversasmanifestaciones clínicas que traducen la afectación de todaslas estructuras del sistema nervioso. El VIH puede ser causadirecta de cualquiera de estos síndromes, excepto la masa in-tracraneal que siempre suele ser una infección por otro mi-croorganismo o una neoplasia y, por esta razón, no se abor-dan en este apartado. La demencia y la neuropatía son lasalteraciones neurológicas más frecuentes, la primera es uncriterio de sida y la segunda un criterio B (tabla 1). El com-plejo demencia-sida suele aparecer tardíamente, aunque enocasiones es la primera manifestación de la infección por el

VIH. Los síntomas iniciales afectan a la esfera cognitiva (pér-dida de memoria, lentitud de razonamiento y dificultad deatención y concentración), motora (debilidad en las piernas einestabilidad) y del comportamiento (apatía y comporta-miento antisocial). En la fase final, y en ausencia de otras

complicaciones, es característico el mantenimiento del nivel

Fig. 4. Imagen de resonancia magnética de un paciente con infección por el VIHcoinfectado por el virus de la hepatitis C (VHC). Se trata de un corte axial delestudio dinámico con contraste en fase arterial tardía en el que se aprecia unnódulo que se realza en el lóbulo derecho (flecha roja) y es compatible con he-patocarcinoma, dentro de un hígado heterogéneo y con signos de hepatopatíacrónica como crecimiento del caudado. Cortesía de la Dra. Barxias Martín.


7/11

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4043


de conciencia. Aunque la incidencia de la demencia ha dismi-nuido considerablemente desde la introducción del TAR, elenvejecimiento de la población y la posibilidad de persisten-cia y replicación del VIH en el reservorio del SNC, a pesarde una adecuado control de la replicación en la sangre, hacenque el deterioro cognitivo siga siendo un problema presenteen el curso de esta enfermedad. Por eso es importante teneren cuenta las diferencias que puedan existir entre los diferen-tes tipos de TAR en cuanto a su penetración en el SNC27.

A diferencia de la demencia, la meningoencefalitis agudapor el VIH suele aparecer en fases tempranas de la infecciónpor el VIH. La mielopatía vacuolar es la lesión medular másfrecuente en los pacientes con infección por el VIH y se pro-duce porque el virus ocasiona una vacuolización de las fibrasde mielina. Suele asociarse a demencia y clínicamente se ca-racteriza por un inicio subagudo con alteraciones de la mar-cha, ataxia y espasticidad que progresan a una disfunción

vesical y rectal. En el examen físico los datos más llamativosson la hiperreflexia y el signo de Babinski. El tratamientoindicado es el antirretroviral. La polineuropatía simétrica

distal por el VIH es la complicación neurológica más fre-cuente en los pacientes con infección por el VIH. Puede apa-recer en cualquier fase de la enfermedad y se encuentra en el50% de los casos avanzados. Se caracteriza por la presenciade disestesias, parestesias y dolor invalidantes; posteriormen-te se afectan todas las sensibilidades y aparece debilidad si-métrica de la musculatura distal de las extremidades inferio-res con reflejos aquíleos disminuidos o abolidos. Suele existirafectación del SNC concomitante. Algunos FARV puedenempeorar o inducir su aparición por su toxicidad mitocon-drial (didanosina y d4T). El manejo de la neuropatía en lospacientes con infección por el VIH es difícil, porque la res-puesta al tratamiento es pobre. En los pacientes con infec-

ción por el VIH pueden observarse otras formas de neuropa-tía, pero son más raras. Así, en las fases iniciales puedeaparecer una afectación del sistema nervioso periférico encuya patogenia desempeña un papel fundamental la respues-ta inmune al virus. Se trata de la polineuropatía desmielini-zante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré) ocrónica. Aunque el VIH puede producir mononeuropatíaúnica o múltiple, estos cuadros habitualmente están produci-dos por virus diferentes al VIH, al igual que ocurre con laradiculopatía. La miopatía por el VIH presenta un amplioespectro clínico, desde pacientes asintomáticos en los que seencuentra una elevación de creatinfosfocinasa (CPK) (pará-metro más sensible para la detección de este tipo de afecta-ción) hasta pacientes que presentan debilidad muscularproximal y mialgias, que semeja a la polimiositis idiopática.La respuesta al tratamiento esteroideo es buena. La miopatíapor zidovudina es superponible, aunque su mecanismo pato-génico es la toxicidad mitocondrial de este antirretroviral.

La relación entre alteraciones psiquiátricas y la enferme-dad por el VIH es muy estrecha. Por un lado, determinadaspsicosis o el consumo de drogas pueden favorecer conductasde riesgo que favorecen la transmisión del VIH. Por otra, lareacción del individuo ante la indefensión que ocasiona el ca-rácter público de su enfermedad y los efectos psicotrópicosque sufren algunos de los pacientes por el abuso de drogas, les

hacen especialmente vulnerables a los trastornos psiquiátricos,

especialmente la ansiedad y la depresión, que son los proble-mas psiquiátricos más frecuentes en la población con infecciónpor el VIH. Finalmente, las alteraciones psiquiátricas puedencomplicar la adherencia a la TAR y por tanto su eficacia.

Los pacientes infectados por el VIH presentan niveleselevados de ansiedad debido a múltiples factores como lapérdida de compañeros o amigos, la comunicación del riesgoa que exponen a sus parejas sexuales, o la comprobación delavance de la enfermedad en su propio organismo. La depre-sión puede manifestarse con apatía, fatiga, alteración del sue-ño y pérdida de peso. Estos síntomas suelen ser duraderos yacompañarse de una pérdida de autoestima y culpa irracional

y, en ocasiones, ideación de suicidio. El delirio o síndromeconfusional agudo también es frecuente, y además de las cau-sas habituales hay que pensar en el efecto adverso de algunosfármacos (efavirenz). Tampoco son inhabituales los trastor-nos del sueño y la dependencia de drogas de abuso como elalcohol, la heroína, la cocaína o las anfetaminas.

Complicaciones renalesLa infección por el VIH se asocia con diferentes tipos dealteraciones renales, cuya principal consecuencia es el desa-rrollo de insuficiencia renal aguda o crónica. El deterioro dela función renal incrementa considerablemente la mortali-dad, sobre todo por eventos cardiovasculares. El TAR, el en-

vejecimiento de los pacientes con infección por el VIH y laelevada prevalencia de comorbilidades como la diabetes y lahipertensión son factores que contribuyen a la elevada fre-cuencia de alteraciones renales en estos enfermos28,29. Lossíntomas de las nefropatías son muy vagos, de manera que lasmanifestaciones más específicas son la elevación de la creati-

nina en suero (o la disminución del filtrado glomerular)como expresión de deterioro de la función renal y la protei-nuria (u otras alteraciones del sedimento de orina) como ex-presión de daño renal. La presencia o ausencia de proteinuriafranca permite diferenciar la afectación renal glomerular oextraglomerular, respectivamente (fig. 5).

Sea cual sea el origen de la insuficiencia renal, el controlestricto de la presión arterial y el tratamiento de la proteinuriaes esencial para evitar la progresión de la afectación. Los inhi-bidores de la enzima conversora de la angiotensina y los anta-gonistas del receptor de la angiotensina constituyen la base deeste control; por su interacción con los IP deben evitarse loscalcioantagonistas. No existe contraindicación para ningunamodalidad de terapia renal sustitutiva, incluido el trasplante.

Nefropatías glomerulares

La presencia de hematuria en un paciente con infección porel VIH con daño glomerular (proteinuria) orienta a una afec-tación vascular del glomérulo de origen inflamatorio y per-mite diferenciar el síndrome nefrítico del nefrótico (fig. 5).

Relacionadas directamente con el VIHLa nefropatía asociada al VIH es la glomerulopatía más fre-

cuente, pero en nuestro medio es rara porque prácticamente


8/11

4044 Medicine. 2010;10(59):4037-47


está restringida a la raza negra. Esta predisposición racial pa-rece tener una base genética ligada a polimorfismos de la ca-dena pesada de la miosina. Cursa con síndrome nefrótico flo-rido. Se trata de una forma colapsante de glomerulosclerosisfocal en cuya patogenia parece desempeñar un papel funda-mental la propia replicación del VIH en las células renales. Esla única nefropatía de los pacientes con infección por el VIHen la que el beneficio del TAR es incuestionable y por eso, enla actualidad, su presencia es una indicación para iniciar el

TAR, independientemente del recuento de linfocitos CD4.

No relacionadas directamente con el VIHLos pacientes con infección por el VIH pueden presentar otras

glomerulopatías como la nefropatía IgA, la glomerulonefritismembranoproliferativa o la glomerulopatía membranosa. Sumecanismo patogénico es inmunológico, y en algunos casos seha podido identificar el antígeno implicado (VIH, VHB, VHC,T. pallidum). Son una causa rara de insuficiencia renal en pa-cientes con infección por el VIH, pueden presentarse comosíndrome nefrítico y ante su sospecha debe plantearse la reali-zación de biopsia renal porque el diagnóstico histológico puedecondicionar el tipo de tratamiento. En un paciente diabéticosiempre debe considerarse la nefropatía diabética.

Nefropatías no glomerulares

La presencia de hematuria en un paciente con infección porel VIH sin daño glomerular (proteinuria) permite excluir lapresencia de afectación tubulointersticial.

TubulointersticialesEn su inmensa mayoría están producidas por fármacos. Enlos pacientes con infección por el VIH tanto los FARV comoel resto de los fármacos que se utilizan en la profilaxis o lostratamientos de las infecciones oportunistas o de otras co-morbilidades pueden estar implicados en estas nefropatías.Su presencia puede obligar a cambiar el TAR o retirar otros

fármacos. Los FARV más frecuentemente implicados son te-

nofovir (TDF), indinavir (IDV) yatazanavir (ATV). Pueden presen-tarse como tubulopatías aisladas,nefrolitiasis, necrosis tubular aguda(NTA) o nefritis intersticial alérgi-ca crónica. La presencia de gluco-suria sin hiperglucemia, acidosismetabólica sin hiato aniónico y conorina alcalina y la hipofosfatemiacon hiperfosfaturia indican tubulo-patía proximal, generalmente noasociada a la insuficiencia renal. Eldaño tubular es un efecto adversomuy caraterístico del TDF, quepuede originar un síndrome deFanconi cuando coinciden en unmismo paciente todas las alteracio-nes descritas de tubulopatía proxi-mal. El cotrimoxazol y la pentami-dina producen hiperpotasemia por

alteración del transporte iónico tubular. Otros antirretrovi-rales como el IDV y el ATV se asocian con la aparición de li-tiasis, que además de la vía urinaria puede afectar al intersticiorenal. Por su parte, la sulfadiacina y el aciclovir pueden ocasio-nar precipitación tubular de cristales. La NTA es la forma másfrecuente de insuficiencia renal aguda por agentes nefrotóxi-cos, entre los que se incluyen antimicrobianos como pentami-dina, foscarnet, adefovir, anfotericina, cidofovir o aminoglucó-sidos y FARV como tenofovir. Un bajo índice de masa corporal,la edad avanzada, un bajo recuento de linfocitos CD4 y el usosimultáneo de ritonavir están asociados a un mayor riego defallo renal por tenofovir. La retirada de estos agentes y el man-tenimiento de un adecuado volumen intravascular es la base

del manejo, no siendo necesaria la biopsia. Las infecciones y lahipotensión también producen NTA en pacientes con infec-ción por el VIH. La didanosina, el TDF, el IDV y el ATVademás pueden ocasionar nefritis intersticial crónica, pero nose debe olvidar que otros fármacos de uso habitual como rani-tidina, antiinflamatorios no esteroideos o antibóticos como elcotrimoxazol también pueden producirla.

Otras alteraciones nefrourológicasLa nefrosclerosis por hipertensión arterial y la púrpura trom-bótica trombocitopénica son causas más raras, pero posibles,de afectación renal en los pacientes con infección por el VIH.La estenosis de la arteria renal y la obstrucción de la vía uri-naria (por hipertrofia prostática o urolitiasis) son las causasextrarrenales más frecuentes de insuficiencia renal.

Complicaciones osteoarticulares

Los pacientes con infección por el VIH tienen más riesgo deosteoporosis y osteopenia30. Aunque es posible una participa-ción patogénica del propio VIH a través de la inmunoactiva-ción e inducción de citocinas proinflamatorias, en estos pa-cientes coexisten factores de riesgo de osteoporosis comoedad avanzada, menopausia en mujeres e hipogonadismo en

varones, poca actividad física, deficiencia de vitamina D, es-

Síndromenefrótico

Síndromenefrítico

Nefropatía túbulo-intersticial

Afectaciónextrarrenal

No Sí No Sí

HematuriaHematuria

Con proteinuria = afectación glomerular Sin proteinuria = afectación extraglomerular

Alteración de la función renal en un paciente con infección por el VIH

Fig. 5. Clasificación sindrómica de las alteraciones renales en pacientes con infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH).


9/11

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4045


casa ingesta de calcio, tabaquismo, alcoholismo, depresión,tratamiento esteroideo o consumo de opiáceos. Conllevamayor riesgo y con la edad mayor prevalencia de fracturas. Atodo ello se añade el efecto deletéreo que sobre el hueso pue-den tener algunos FARV como el TDF. El tratamiento de laosteoporosis es el habitual (ejercicio, calcio y vitamina D) ycuando existe infección por el VIH se tiene experiencia en eltratamiento con algunos bifosfonatos como alendronato yzoledronato. Además puede ser necesario cambiar el TAR.La osteonecrosis es una complicación más rara. No está re-lacionada directamente con antirretrovirales y su patogeniaes más oscura. Probablemente la coexistencia de factores deriesgo y el propio VIH influyen en su aparición. En la mitadde los casos es bilateral y la localización más común es lacadera y después el hombro. La manifestación más frecuentees el dolor y requiere tratamiento quirúrgico.

El VIH produce una sinovitis inespecífica que se presentacomo una oligoartritis aguda de las extremidades inferioresmuy dolorosa, aunque sin inflamación del líquido sinovial, ocomo una poliartritis simétrica persistente. Generalmente

cursa sin fiebre. Además, en los pacientes con infección por el VIH son especialmente graves las espondiloartropatías sero-negativas. La única enfermedad reumatológica que claramen-te aparece con mayor frecuencia en el paciente con infecciónpor el VIH es una variante del síndrome de Sjögren primariodenominado síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa.

Complicaciones hematológicas

Las alteraciones hematológicas son frecuentes y su inciden-cia aumenta a medida que progresa la infección por el VIH31.La médula ósea (MO) se encuentra afectada en todos los pa-

cientes, observándose un incremento de reticulina, hipocelu-laridad, diseritropoyesis y dismielopoyesis. La anemia es lacitopenia periférica más frecuentemente asociada a la infec-ción por el VIH (70%). La causa principal es la eritropoyesisalterada con niveles de eritropoyetina (EPO) bajos. En la pa-togenia de este tipo de anemia tienen un papel esencial lascitocinas de la respuesta inflamatoria que impiden que la

MO responda de forma adecuada a la EPO. Esta anemia escaracerísticamente hipoproliferativa, normocítica y normo-crómica. Pero además suelen coexistir, o concurrir, otras cau-sas de anemia (neoplásicas, infecciosas, farmacológicas o in-munes). La neutropenia se produce aproximadamente en el50% de los pacientes con infección por el VIH y tiende a serleve. Existen tres mecanismos principales de producción:mielopoyesis ineficaz (mecanismo más frecuente), toxicidadfarmacológica (zidovudina, ganciclovir, cotrimoxazol) y des-trucción leucocitaria por anticuerpos (Ac) dirigidos contraestas células. El tratamiento de la leucopenia con factores decrecimiento como el G-CSF y GM-CSF se ha demostradoeficaz. Por el efecto citopático del VIH sobre los linfocitos TCD4+, la linfopenia es una de las alteraciones más caracterís-ticas de la enfermedad. La trombocitopenia aparece hasta enel 11% de los enfermos, es un criterio B (tabla 1) y, a diferen-cia de la anemia y la neutropenia, puede aparecer precozmen-te en el curso de la infección e incluso ser la primera manifes-

tación de la misma. A la amplia lista de causas habituales de

trombopenia debe añadirse la trombopenia por el propio VIH, en la que el descenso de las plaquetas se produce pordos mecanismos: por una parte el VIH disminuye la capaci-dad de los megacariocitos de producir plaquetas en respuestaa situaciones de aumento de demanda de las mismas (mediadapor citocinas) y, por otro lado, en la periferia se produce unadestrucción inmune (es habitual encontrar Ac dirigidos con-tra las plaquetas) y no inmune de las plaquetas. Las manifes-taciones clínicas son similares a las de la púrpura trombocito-pénica idiopática (PTI), aunque aparecen con recuentos másbajos. Las manifestaciones de sangrado suelen ser leves, sien-do infrecuentes las hemorragias digestivas y neurológicas. El

TAR debe formar parte del tratamiento y en trombopeniasgraves se administran inmunoglobulinas (o Ac antiRh) si exis-te sangrado y corticoides en caso contrario. La esplenectomíao la embolización esplénica selectiva pueden ser necesarias encasos refractarios. Recientemente se ha introducido un nuevofármaco en el tratamiento de la PTI, eltrombopag, un agonis-ta del receptor de la trombopoyetina, aunque la experienciaen pacientes VIH es todavía muy escasa.

Entre las alteraciones de la hemostasia que aparecen enlos sujetos con infección por el VIH, la más común es lapresencia de anticoagulante lúpico, cuya manifestación másfrecuente es un alargamiento del tiempo de tromboplastinaparcial activada. Aunque se discute el papel patogénico deesta alteración, sí parece que la propia infección por el VIHpodría estar asociada a un estado protrombótico y este con-tribuir a la aparición de trombosis venosas y embolias pul-monares. Otras alteraciones que se pueden observar son lacoagulación intravascular diseminada y la púrpura trombóti-ca trombocitopénica. El síndrome retroviral agudo de la pri-moinfección cursa con un cuadro superponible al de la mo-nonucleosis infecciosa y las adenopatías generalizadas

constituyen uno de los signos más habituales en los pacientescon infección por el VIH asintomáticos (criterio A, tabla 1).Por último, recordaremos en este epígrafe que la fiebre pro-longada sin causa evidente es criterio B de la clasificación dela enfermedad por el VIH (tabla 1).

Dermatosis no infecciosas ni neoplásicas

El interés de las manifestaciones cutáneas asociadas a la in-fección por el VIH está motivado por su elevada prevalencia,

ya que casi todos los pacientes desarrollan alteraciones cuta-neomucosas en algún momento de su evolución, y porque sureconocimiento puede llevar al diagnóstico precoz de la in-fección por el VIH. Algunas tienen valor pronóstico porquese relacionan con la intensidad de la inmunodeficiencia.Cuando se localizan en zonas visibles, como la cara, adquie-ren el carácter de estigma de enfermedad, limitando la vidade relación del enfermo y originando trastornos emociona-les. Las enfermedades cutáneas no infecciosas ni neoplásicasaparecen en patrones anómalos en cuanto a morfología y dis-tribución, tendencia a una mayor extensión y gravedad, másresistencia a los tratamientos habituales y pueden requerirun manejo diferente al de la población general32.

Los procesos más comunes son los eritematodescamati-

vos. La dermatitis seborreica es una de las dermatosis más


10/11

4046 Medicine. 2010;10(59):4037-47


frecuentes en pacientes infectados por el VIH (60% en sida y 30% en el VIH). Las lesiones son más inflamatorias e hi-perqueratósicas y más extensas que en el resto de la pobla-ción. La psoriasis puede presentarse de novo (lo más habitual)o como un agravamiento si ya se padecía. No es más frecuen-te, pero si más intensa y extensa y más común la afectacióninversa, ungueal, palmoplantar y articular. La respuesta altratamiento convencional es peor. La dermatitis atópica y eleccema son más frecuentes en niños y pueden aparecer denovo o sufrir reagudizaciones en sujetos previamente afectos.La foliculitis pustulosa eosinofílica, la erupción papulosapruriginosa y el prurigo nodularis son una causa muy fre-cuente de prurito intenso, constante y crónico en los pacien-tes con infección por el VIH. Se caracterizan por la presenciade nódulos o pápulas ligeramente eritematosas, a veces pus-tulosas o urticariformes, con distribución folicular o no, ge-neralmente no confluentes y localizadas sobre todo en eltronco y las extremidades. La xerosis o sequedad cutánea esmuy común y cursa también con prurito intenso. Ante unsíndrome de Reiter con afectación articular o refractario al

tratamiento debe sospecharse infección por el VIH. La aftosisoral recurrente es muy habitual en los pacientes con infecciónpor el VIH y puede ser muy incapacitante porque las úlcerasson muy dolorosas, dificultando la ingestión de alimentos eincluso el habla. El tratamiento consiste en la administracióntópica de corticoides y anestésicos y, en casos refractarios, ta-lidomida. La porfiria cutánea tarda es la enfermedad ampo-llosa más frecuente en los infectados por el VIH. Otra derma-tosis común es la fotodermatitis. Por último, recordar que lasmanifestaciones cutáneas aparecen hasta en el 75% de los ca-sos sintomáticos durante la primoinfección.

Las reacciones cutáneas medicamentosas (toxicodermias)son más frecuentes en pacientes con infección por el VIH

que en la población general. La más común es el exantemamorbiliforme generalizado, pero pueden manifestarse como

vasculitis, urticaria, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson,necrólisis epidérmica tóxica, hiperpigmentación o úlcerasmucosas. El cotrimoxazol y FARV como el abacavir o la ne-

virapina se encuentran entre las causas más habituales.

Endocrinopatías

Las endocrinopatías más frecuentes en los pacientes con in-fección por el VIH son la insuficiencia suprarrenal, la disfun-ción tiroidea y el hipogonadismo. Tanto la insuficiencia su-prarrenal como las alteraciones tiroideas suelen estar causadaspor infecciones o tumores, pero no debe olvidarse que tam-bién pueden aparecer en el contexto de disfunciones autoin-munes. Aunque algunos fármacos como el ketoconazol, o elpropio VIH, pueden producir insuficiencia suprarrenal (ISR),actualmente la causa más frecuente de ISR en pacientes coninfección por el VIH es la administración exógena de este-roides. La disfunción tiroidea puede ser tanto hiper comohipotiroidismo, pero la mayoría de las alteraciones puedenencuadrarse en lo que se denomina síndrome del enfermoeutiroideo33. El hipogonadismo es una alteración frecuenteen el contexto de la infección por el VIH, con una prevalen-

cia que puede llegar al 20%. La mayor parte de los casos se

debe a hipogonadismos hipogonadotrópicos, no estando de-mostrado si la causa se sitúa a nivel hipotalámico o hipofisa-rio. Aproximadamente dos tercios de los varones con infec-ción por el VIH con hipogonadismo presentan disminuciónde la libido y un tercio presentan impotencia; otras manifes-taciones más inespecíficas son la astenia o la depresión. Lapérdida de peso no intencionada, criterio de sida (tabla 1),suele ser multifactorial y producirse por anorexia y disminu-ción de ingesta calórica.

Otras complicaciones no infecciosas

Entre las complicaciones oftalmológicas no infecciosas (nineoplásicas) en los pacientes con infección por el VIH seencuentran la retinopatía y la neuropatía óptica, cuyo sustra-to suele ser una afectación microvascular (microangiopatía)que se manifiesta por una disminución de la agudeza visual.Debido a la alta prevalencia de tabaquismo en la poblacióncon infección por el VIH, la enfermedad pulmonar obstruc-

tiva crónica (bronquitis crónica y enfisema) es un problemacomún. Otras alteraciones respiratorias no infecciosas que seobservan frecuentemente en los pacientes con infección porel VIH son el asma bronquial y la neumonía intersticial, en

jóvenes y niños respectivamente.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. •• Pallela FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among pa-tients with advanced human immunodeficiency virus infection. NEngl J Med. 1998;338:853-60.

✔2. •• Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART)Study Group, El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, Gordin F,

Abrams D, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviraltreatment. N Engl J Med. 2006;355:2283-96.

✔3. • Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson R, Stone VE, et al. Primary care guidelines for the management of personsinfected with human immunodeficiency virus: 2009 update by theHIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of

America. Clin Infect Dis. 2009;49:651-81.

✔4. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Documentode consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamien-to antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficien-cia humana (Actualización enero 2010). Disponible en: http://www.gesi-da.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2010_Docconsenso

TARGESIDA-PNS-verpc.pdf [consultado 7/3/2010].

✔5. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guideli-nes for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and ado-lescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009;1-161. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adul-tandAdolescentGL.pdf. [consultado 7/3/2010].

✔6. • European AIDS Clinical Society. Guidelines. prevention and ma-nagement of non-infectious co-morbidities in hiv. Disponible en:http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/2_Non_Infectious_Co_Morbidities_in_HIV.pdf [consultado 7/3/2010].

✔7. CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expandedsurveillance case definition for AIDS among adolescents and adults.

MMWR. 1992;41(no. RR-17).

✔8. Effros RB, Fletcher CV, Gebo K, Halter JB, Hazzard WR, Horne FM, etal. Workshop on HIV infection and aging: what is known and future re-

search directions. Clin Infect Dis. 2008;47:542-53.


11/11

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4047


✔9. Maida I, Núñez M, Rios MJ, Martin-Carbonero L, Sotgiu G, Toro C, etal. Severe liver disease associated with prolonged exposure to antiretrovi-ral drugs. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;42:177-82.

✔10. Sterling RK, Chiu S, Snider K, Nixon D. The prevalence and risk factorsfor abnormal liver enzymes in HIV-positive patients without hepatitis Bor C coinfections. Dig Dis Sci. 2008;53:1375-82.

✔11. Currier J. Update on cardiovascular complications in HIV infection. TopHIV Med. 2009;17:98-103.

✔12. Appay V, Sauce D. Immune activation and inflammation in HIV-1 infec-tion: causes and consequences. J Pathol. 2008;214:231-41.

✔13.• Kuller LH, Tracy R, Belloso W, De Wit S, Drummond F, LaneHC, et al. Inflammatory and coagulation biomarkers and mortalityin patients with HIV infection. PLoS Med. 2008;5:2323-27.

✔14. • DAD Study Group, Friis-Møller N, Sabin CA, Weber R, d’Arminio Monforte A, El-Sadr WM, et al. Combination antiretroviral therapyand the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:1993-2003.

✔15. •• DAD Study Group, Friis-Moller N, Reiss P, Sabin CA, Weber R,d’Arminio Monforte A, et al. Class of antiretroviral drugs and therisk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2007;356:1723-35.

✔16. • D:A:D Study Group, Sabin CA, Worm SW, Weber R, Reiss P, El-Sadr W, et al. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors andrisk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in theD:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet. 2008;371:1417-26.

✔17. Dubé MP, Stein JH, Aberg JA, Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Tashima KT,et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia inhuman immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antire-troviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of theInfectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials

Group. Clin Infect Dis. 2003;37:613-27.✔18. Moreno S, Miralles C, Negredo E, Domingo P, Estrada V, Gutiérrez F, et

al. Disorders of body fat distribution in HIV-1-infected patients. AIDSRev. 2009;11:126-34.

✔19. Samaras K. Prevalence and pathogenesis of diabetes mellitus in HIV-1infection treated with combined antiretroviral therapy. J Acquir ImmuneDefic Syndr. 2009;50:499-505.

✔20. Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC,et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared

with the general population in the United States, 1992–2003. Ann Intern Med. 2008;148:728-36.

✔21. Bower M, Collins S, Cottrill C, Cwynarski K, Montoto S, Nelson M, etal. British HIV Association guidelines for HIV-associated malignancies2008. HIV Med. 2008;9:336-88.

✔22. Stebbing J, Duru O, Bower M. Non-AIDS-defining cancers. Curr OpinInfect Dis. 2009;22:7-10.

✔23. Mantovani A, Allavena P, Sica A, Balkwill F. Cancer-related inflammation.Nature. 2008;454:436-44.

✔24. Polesel J, Clifford GM, Rickenbach M, Dal Maso L, Battegay M,Bouchardy C, et al. Non-Hodgkin lymphoma incidence in the Swiss HIVcohort study before and after highly active antirretroviral therapy. AIDS.2008;22:301-6.

✔25. Kirk GD, Merlo C, O’Driscoll P, Mehta SH, Galai N, Vlahov D, et al.HIV infection is associated with an increased risk for lung cancer, inde-pendent of smoking. Clin Infect Dis. 2007;45:103-10.

✔26. Letendre SL, Ellis RJ, Everall I, Ances B, Bharti A, McCutchan JA. Neu-rologic complications of HIV disease and their treatment. Top HIV Med.

2009;17:46-56.✔27. Letendre S, Marquie-Beck J, Capparelli E, Best B, Clifford D, Collier AC,

et al. Validation of the CNS penetration-effectiveness rank for quanti-fying antiretroviral penetration into the central nervous system. ArchNeurol. 2008;65:65-70.

✔28. Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, Boydstun II, Ahuja TH, RodríguezRA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease inHIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Associa-tion of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.2005;40:1559-85.

✔29. Mocroft A, Kirk O, Gatell J, Reiss P, Gargalianos P, Zilmer K, et al. Chro-nic renal failure among HIV-1-infected patients. AIDS. 2007;21:1119-27.

✔30. Yin MT, McMahon DJ, Ferris DC, Zhang CA, Shu A, Staron R, et al.Low bone mass and high bone turnover in postmenopausal human im-munodeficiency virus-infected women. J Clin Endocrin Metabol.2010;95:2620-9.

✔31. Koka PS, Reddy ST. Cytopenias in HIV infection: mechanisms and alle- viation of hematopoietic inhibition. Curr HIV Res. 2004;2:275-82.

✔32. Maurer TA. Dermatologic manifestations of HIV infection. Top HIV Med. 2005;13:149-54.✔33. Nelson M, Powles T, Zeitlin A, Sen P, Scourfield A, Bower M, et al.

Thyroid dysfunction and relationship to antiretroviral therapy in HIV-positive individuals in the HAART era. J Acquir Immune Defic Syndr.2009;50:113-4.

Páginas web

www.aidsinfo.nih.gov/default.aspx www.clinicaloptions.com/inPractice/Index/HIV.aspx www.gesida.seimc.org/index.asp www.ttmed.com/sida/articulos_tratado.aspx?ID_VD=f17Mjp4wRGc%3d www.uptodate.com/online/login.do

Complicaciones No Infecciosas en La Infección Por El VIH

Documents

Transcript of Complicaciones No Infecciosas en La Infección Por El VIH