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AVANCES EN PERIODONCIA/55

Quasso L, Scipioni C, Pavesi L, Calzavara Mantovani D, Perea García MA, Bascones Martínez AComplicaciones periodontales en las leucemias en edad pediátrica

INTRODUCCIÓN

El odontólogo ha de figurar en todas las valoracionesde diagnóstico y tratamiento de la Leucemia en lasdiferentes fases de la enfermedad, ya que laLeucemia representa un tercio de los casos tumoralesen edad pediátrica con una incidencia de 40 nuevoscasos cada millón de habitantes y año (15-16% de lapoblación pediátrica total).

Por tanto, el Odontólogo toma un papel fundamentalen todas las fases de la enfermedad, empezando porel diagnóstico interceptivo, durante las primerasmanifestaciones orales de la enfermedad, así comoapoyo en la rehabilitación del aparato estomatognáti-co y durante las quimioterapias y las radioterapiasantileucémicas. Además, para los pacientes someti-dos a TMO (trasplante de médula ósea), el odontólogose convierte en profesional de referencia en el diag-

Complicaciones periodontales en las leucemiasen edad pediátrica

QUASSO L*SCIPIONI C**PAVESI L*CALZAVARA MANTOVANI D*PEREA GARCÍA M ABASCONES MARTÍNEZ A

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es analizar las complicaciones odonto-periodontales que se mani-fiestan en los pacientes pediátricos afectados por leucemias. En él se valora positivamente laintervención del odontólogo durante las fases iniciales de las leucemias, por las manifesta-ciones periodontales y neurológicas que se asocian a ellas, así como por las complicacionesperiodontales y alteraciones odonto-esqueléticas originadas por las terapias antiblásticas.

Asimismo se hace una valoración de los tratamientos odontológicos para estos pacientes y asu educación en el ámbito higienico-preventivo oral que beneficia el pronóstico de estospacientes.

Por último los autores enseñan los percentiles patológicos registrados en el período deobservación (18 meses).

PALABRAS CLAVE

Leucemias, manifestaciones dento-periodontales de la cavidad oral, sección de hemato-onco-logía odontológica, prevención e higiene oral.

Aceptado para publicación: Mayo 2004

* Profesor a.c. en Clínica Odontológica.** Tutor en Clínica Odontológica.

Quasso L, Scipioni C, Pavesi L, Calzavara Mantovani D, PereaGarcía MA, Bascones Martínez A. Complicaciones periodontalesen las leucemias en edad pediátrica. Av Periodon Implantol.2005; 17, 2: 55-68.

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nóstico de complicaciones orales, como por ejemplola GVHD (Graft Versus Host Disease) (1).

PAPEL INTERCEPTIVO DELODONTÓLOGO EN LAS LEUCEMIAS:MANIFESTACIONES NEUROLÓGICASDEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO

Los pacientes afectados por Leucemia presentan, enel 69% de los casos, complicaciones en la cavidadoral; estas manifestaciones se pueden considerarcomo patognomónicas de la enfermedad en curso.

Tan sólo el 38% de los pacientes refiere una sintoma-tologia subjetiva (2).

Por tanto, el papel interceptivo del odontólogo en lasfases iniciales, donde se manifiesta la enfermedad, esde gran importancia.

Como sintomatología oral precoz de la enfermedadpuede manifestarse un síndrome característico (aun-que no patognomónico) llamado NUMB CHIN SYN-DROME (NCS) o bien “Síndrome de la Formicación almentón”, causado por una lesión infiltrativa del áreamandibular (1, 3, 4).

La sintomatología de la NCS se puede resumir en:

• Parestesia o hipoestesia de la zona inervada por eln. mentoniano.

• Dolor en la zona del foramen mentoniano.

• Los dientes homolaterales a la lesión pueden pre-sentar parestesia y dolor a la oclusión, a la percu-sión y/o a la movilidad, así como variaciones en la

sensibilidad dental a las pruebas térmicas (menor oanulada).

• Posible extrusión bilateral de los molares puesta enevidencia con una mordida abierta.

• Radiográficamente, se presenta desaparición de loscanales mandibulares bilateralmente, destrucción dela cresta alveolar, dilatación del espacio periodontaly disminución o pérdida de lámina dura (1, 4, 5).

La NCS tal vez esté causada por:

• Compresión del nervio por infiltrados tumoralesmandibulares.

• Invasión de las células tumorales en los nervios delcráneo.

• Implicación de la raíz trigeminal en los tumoresmetastásicos de las meninges (1, 4, 5).

En ausencia de otras enfermedades odontológicascomo quistes, flogosis o traumas de los huesos maxi-lares, se deberá pensar en la posibilidad de la exis-tencia de un proceso leucémico e incluso en los casosde la desaparición de estas patologías o por remisiónde la Leucemia, debido a la terapia (Figs. 1, 2, 3, 4, 5).

Otras manifestaciones dento-periodontales que apare-cen con las leucemias se resumen en la Tabla 1 (1, 3):

A consecuencia de la hipertrofia gingival, del sangra-do y de la fragilidad del tejido gingival, muy rara-mente se puede manifestar Gingivitis ulcero-necroti-zante (GUN). Esta representa, en las fases iniciales delas leucemias, una complicación grave.

Los factores que predisponen a la GUN puede ser unahigiene oral inadecuada o una gingivitis persistente,

Volumen 17 - Nº 2 - Agosto 2005

TABLA 1.- MANIFESTACIONES ORALES DURANTE PATOLOGÍAS LEUCÉMICAS

SÍGNOS CLÍNICOS

Hipertrofia gingival (foto 5)Dolor al músculo esqueléticoParálisis del hipogloso.Neuropatía del trigémino.Tumefacciones de las glándulas salivales.Numb Chin SyndromeMordida abierta anterior.Parestesias.Dolor al ocluir y al percutir los dientesPetequias (Foto 1-4)Hemorragia gingival Fragilidad del tejido gingival

SEÑALES RADIOGRÁFICAS

Destrucción de la cresta alveolar.Ampliación del espacio periodontal.Desaparición del canal mandibular.Fracturas patológicas.Apiñamiento de los dientes.Desaparición de la lámina dura.Lesiones líticas y escleróticas del hueso.



debido a que los pacientes leucémicos tienen dificul-tad en tener una buena higiene oral; sin embargo, lacondición predisponente fundamental está represen-tada precisamente por enfermedades sistémicas talcomo la Leucemia así como por HIV, debido a unareducción de las defensas inmunitarias (6).

La GUN es una enfermedad dolorosa y repentina quecomienza por las papilas interdentales y se difundeposteriormente a la encía produciendo necrosis yulceraciones. Una señal clínica característica es lapresencia de un eritema lineal que delimita las zonasulceradas con respecto de los tejidos sanos.

Las úlceras están cubiertas por saburras blancas oamarillas formadas por leucocitos, eritrocitos, fibrina,tejido necrótico y bacterias.

El paciente además del dolor puede manifestar unmayor flujo salivar y foetor ex ore (7).

Para el tratamiento de la GUN se aconseja, junto conuna correcta práctica de higiene oral, enjuagues conclorhexidina y antisépticos, administración de metro-nidazol durante 7 días (6, 8).

Con referecia a la GUN, hemos de efectuar diagnostico

Fig. 1. Petequias hemorrágicas cutáneas.

Fig. 2. Hematomas cutáneos en paciente trombocitopénico.

Fig. 3. Petequias hemorrágicas muco-labiales.

Fig. 4. Sufusiones hemorrágicas de la mucosa palatina.

Fig. 5. Hipertrofia de la mucosa gingival.


diferencial con la Gingivostomatitis herpética, más fre-cuente en los niños. En este caso, la remoción de laplaca y de la flora (formada por Espiroqueta fusiforme)disminuyen la inflamación y el dolor (9).

MANIFESTACIONES PERIODONTALESDURANTE LA QUIMIOTERAPIA Y LARADIOTERAPIA

Una vez diagnosticada la Leucemia, debe instaurarseterapia antiblástica.

Los protocolos terapéuticos varían según el tipo deleucemia a tratar. Siendo distintas según sea linfoide omieloide y de la necesidad o no de intervenir contransplante de médula ósea (TMO).

Susbtancialmente las terapias antiblásticas pueden,en la mayoría de los casos, producir complicacionesmás o menos importantes para la salud oral. En algu-nos casos las complicaciones pueden ser hasta gravesy necesitar intervenciones urgentes tanto por proble-mas septicémicos o hemorrágicos.

Otras veces las reacciones de la mucosa oral puedenproducir un dolor muy intenso, tanto como para nece-sitar la administración de morfina.

Los pacientes sometidos a ciclos terapéuticos de qui-mioterapia desarrollan alteraciones en la mucosa tangraves que se corre el peligro de obtener situacionessepticémicas graves, difíciles de controlar a nivel far-macológico, sobre todo en pacientes no sometidospreventivamente a limpieza de la cavidad oral. Lamucosa oral puede alterarse por la patología presen-te (véase Tabla 1) así como los tratamientos indicadospara erradicarlas

Los pacientes hemato-oncológicos pediátricos alestar afectados por esta enfermedad en edad escolaro preescolar, cuando la dentición aún no es definitivacon elementos dentales caducos, tal vez móviles, creadesgraciadamente la condición ideal para la forma-ción de enfermedades de la cavidad oral, como: gin-givitis, periodontitis, abscesos, flemones, hemorra-gias, sialorrea, etc. , determinando una menor higieneoral, ya que cada cepillado causa un dolor intenso y amenudo un abundante sangrado.

Situaciones del género susodicho pueden resultar muypeligrosas en pacientes jóvenes tratados con fármacospara las leucemias, donde la reducción de las defensasinmunitarias favorece a menudo la llegada de infec-ciones no solamente localizadas, sino también muy amenudo septicémicas (como ilustrado en el Gráfico 1).

El riesgo de septicemias es muy elevado y según unosautores parece tener un origen oral en más del 50%de los casos documentados (24, 25).

Otro problema subyacente que podría ocurrir es laausencia de los síntomas inflamatorios, debido a laneutropenia, haciendo que el diagnóstico precoz de lainfección sea más complicado y en consecuencia conun cierto índice de mortalidad (13, 17).

En estas situaciones patológicas tan variables, las bac-terias saprófitas de la cavidad oral pueden adquiriragresividad debido a la disminución de los granuloci-tos y a las alteraciones de la mucosa oral en un ámbi-to global de mayor permeabilidad bacteriana causadapor la terapia antiblástica (12, 13, 16, 17, 18, 19, 20).

El papel del odontólogo es entonces muy importan-te, como profesional en colaboración con los tera-peutas hemato-oncológicos, durante todas las fasesde la enfermedad: diagnóstico, terapia, en el TMO ypor fin en el seguimiento a largo plazo de los sobre-vivientes.

INCIDENCIA DE MANIFESTACIONESSEPTICÉMICAS

Las curas odontológicas, en esta fase van orientadas alcontrol de la higiene oral mediante: limpieza profe-sional, terapias conservadoras endodónticas indis-pensables, tartrectomía y alisado, corrección de res-tauraciones incongruentes, extracciones de elemen-tos dentales móviles y de otros que podrán posterior-mente ser substituidos. Por último, prevención odon-


Gráfico 1: A - Incidencia de septicemia en pacientes sometidos aterapia antiblástica sin tratamiento preventivo odontológico. B -Incidencia de septicemia en pacientes sometidos a terapia antiblás-tica con tratamiento preventivo odontológico.



tológica clásicos como: selladores de los surcos den-tales e ionoforesis con geles fluorados.

No se aconsejan terapias quirúgicas periodontalesdebido a la lenta curación de los tejidos.

Estas maniobras terapéuticas se activan hasta que losrecuentos hemáticos no desciendan por debajo de losniveles de riesgo (leucocitos


caso el principal efecto secundario es la hipertrofiagingival así como la Graft Versus Host Disease(GVHD), para la que se prescribe precisamente laciclosporina (12, 15, 16, 19, 20, 26).

La hiperplasia gingival, aparece en los respondientesdentro de los primeros tres meses desde el inicio dela cura con ciclosporina y el porcentaje varía entre el25 y el 81% en función de la dosificación, duración deltratamiento y situación periodontal inicial así como laexistencia y tratamiento de posibles enfermedadessistémicas (27, 28).

En estos pacientes la encía, no se presenta sólo fibrosae hiperplástica, sino también muy inflamada. Frente auna situación de este tipo una intervención quirúgicaperiodontal resultaría problemática si no contraindica-da debido a problemas hemorrágicos (9).

En hipertrofia gingival consiguiente a la toma deciclosporina de pacientes sometidos a TMO, se acon-seja el uso de un colutorio de clorhexidina al 0,12%capaz de bajar del 95% en pocos días la cuenta bac-teriana y fúngica salival hasta suspendiendo el cepi-llado de los arcos (18).

Útiles son también las soluciones de bicarbonato sódi-co capaces de remover las seudomembranas y los teji-dos necróticos, lubricar las mucosas, elevar el PH ylimitar el crecimiento de la Cándida albicans (14).

Para la hipertrofia gingival debida a ciclosporina sehan observado considerables mejoras con el uso deun macrolido: la azitromicina (1, 2, 5, 10, 11, 13, 15, 17,18, 21).

La Graft Versus Host Disease (GVHD) consiste en unareacción del trasplante hacia el huesped por los linfo-

citos de la médula trasplantada, que consideran alpaciente como extraño, originando una respuestainmunitaria (5, 10). En este caso las formas clinicasorales a cargo de las mucosas y de las glándulas sali-vales, que se manifiestan en el 80% de los casos, sonsimilares a las que se registran en numerosas enfer-medades autoinmunes como el LES, la esclerodermia,el síndrome de Sjögren o el liquen plano, pudiendoencontrar eritemas, mucositis, gingivitis, xerostomiasy lesiones liquenoides de las mucosas (10, 11, 12)(Tabla 4).

En caso de GVHD, la única terapia consiste en el sumi-nistro de cortisonas por su efecto inmunoregulador(2) (Figs. 6, 7, 8).

PAPEL DEL ODONTÓLOGO DESPUÉS DELAS TERAPIAS ANTILEUCÉMICAS(“INTERRUPCIÓN DE LA TERAPIA”)

Una vez terminado el ciclo de terapias el odontólogotendrá que:

• Mantener y reforzar las medidas preventivas adop-tadas.

• Revalorizar al paciente cada vez que vuelve al hos-pital para el control oncológico.

• Continuar las curas odontológicas suspendidas orequeridas por enfermedades sobreañadidas (3, 21,23).

El joven paciente hemato-oncológico, que supera conéxito la leucemia, tendrá que ser sometido, después


TABLA 4.- ALTERACIONES ORALES CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS DE LA GVHD

Características Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Características clínicasXerostomia 61,1 47,4Reducido flujo salival total 44,4 63,2Tumefacción y/o dolor de la parótida 0,0 100,0Anomalías sialográficas de la parótida 27,3 100,0Sequedad y/o eritema de la mucosa oral 0,0 100,0Lesiones liquenoides de la mucosa oral 61,1 52,6

Características histológicasInfiltración linfocitaria difundida de las Gsl 88,9 73,7Infiltración linfocitaria periductal de las Gsl 27,8 100,0Atrofia y/o distrucción de los ácinos de las Gsl 55,6 73,7Infiltración linfocitaria subepitelial en la MB 64,7 84,2Degeneración de las células basales de la MB 64,7 94,7



de un tiempo, a evaluaciones odontoestomatológicasde control, al fin de monitorizar posibles alteracionesdebidas a la enfermedad.

Existen además manifestaciones a distancia de lacavidad oral, consecuencia de las curas quimioterápi-cas y radiantes y que interfieren a menudo con el nor-mal desarrollo de los órganos y de las estructurasesqueléticas.

Podemos subdividirlas esquemáticamente en:• Resultados de complicaciones infectivas (Tabla 5)

• Efecto directo lesivo de los antiblásticos y de laradioterapia (Tabla 6) (14)

EFECTO DIRECTO LESIVO DE LOSANTIBLÁSTICOS Y DE LARADIOTERAPIA

TIPO DE TERAPIA

Fig. 6: GVHD de la mucosa oral.

Fig. 7: Paciente sometido a TMO.

Fig. 8: GVHD cutánea.

TABLA 5.- RESULTADOS DECOMPLICACIONES INFECTIVAS

CENTROMODOSLESIÓNMucosasMucositisNecrosis de los tejidos blandos (frecuente escisiónquirúgica)Periodontio

GingivitisPeriodontitisLesiones necrósicas del hueso

Elementos dentalesCaries/PulpitisRápida destrucción de los tejidos duros del dientey alteraciones del sistema sanguíneo a la pulpa

TABLA 6.- CITOTOXICIDAD DIRECTAEN CÉLULAS SANAS Y PARCIAL

REARREGLO DEL GENOMA

Efecto canceroso y mutágenoDéficit de ACTHDéficit de GHDéficit de las hormonas tiroideasDéficit de cortisolAlteraciones permanentes de las glándulas saliva-lesPeriodontitisAlteraciones en la dentición (véase Tabla 8)Retraso mental


MODOSLESIÓN

Antiblásticos

Citotoxicidad en células sanas y parcial rearreglo delgenoma. Daño indirecto con alteraciones hipotálamo-pituitarias (disminución de GH).

- Efecto canceroso y mutágeno (de 0,6 a 6,6%)- Aparición de patologías autoinmunes (colagenosis)- Alteraciones de la dentición (véase Tabla 7)- Alteraciones del crescimiento esquelético (retraso

sobre todo en la estatura)

Radioterapia

Los antiblásticos causan un daño prevalentemente cua-litativo en los tejidos duros del diente (sobre todo endentina y esmalte); la radioterapia provoca daños en elesmalte y sobre todo interfiere con el correcto desa-rrollo radicular (daños cualitativos y cuantitativos).

Por lo que atañe a la región maxilofacial tenemos undéficit del desarrollo mandibular presente en el 90%de los pacientes, mientras es importante tener encuenta que no se registran alteraciones en el desarro-

llo de la articulación temporo-mandibular (1).

Precedentes investigaciones de nuestra Sección noshan permetido redactar las Tablas 7 y 8, de acuerdocon lo descrito por la literatura internacional.

EXPERIENCIA CLÍNICA DE LA SECCIÓN

Comprobamos la importancia de la estrecha colabo-ración entre el Centro de Hemato-oncologíaHospitalario y una Sección Odontológica selectiva-mente preparada para tratar a pacientes específicoscon necesidades especiales.

Estos pacientes, además de presentar clinicamenteproblemas hemato-oncológicos, pertenecen a ungrupo pediátrico con el inevitable énfasis de las com-plicaciones operativas.

Un equipo motivado, preparado, disponible y organi-zado para esos objetivos terapéuticas es la únicagarantía para el éxito operativo.

Nuestra Sección del Hospital Universitario estudiacaso por caso los pacientes señalados por el Centrode Hemato-Oncologia estableciendo un organigrama


TABLA 7.- ALTERACIONES DE LA DENTICIÓN DEBIDAS AL USO DE ANTIBLÁSTICOS

AlteraciónIncidencia (%)Elementosmás afectadosRelación con elperiodo deterapiaNotasMicrodoncía84PremolaresSegundos molaresIncisivos lateralesTerceros molaresCoincidencia conla formaciónde la coronaLa terapia antes de los 3 años deedad predispone a la alteraciónde la lámina dentalAmelogenesisimperfecta (foto 11, 12)

Opacidad del esmalte

Hipoplasia

Alteración de laslíneas incrementalesde la dentina

Lesión dosis-dependienteTaurodoncía5,9MolaresPremolares

Adelgazamientoradicular

50

Terapia después de los 9 años =lesiones a lasraíces de los permanentes

Biselado radicular9-12

Incidencia más alta en niños enterapia de edad



TABLA 8.- ALTERACIONES DE LA DENTICIÓN A CONSECUDNCIA DE RADIOTERAPIA

Alteración

Microdoncia

Agenesias

Hipoplasia delesmalte

Alteración delnúmero de raíces

Taurodoncia

Acortamiento radicular

Biselado radicular

Retraso eruptivo(foto 13-14)

Incidencia (%)

20

8,5-2,5

95

54-57

5,7

64-100

36-100

4

Notas

Más frecuente paradosis de 2400 cGy

Más frecuentes paradosis de 2400 cGyMás frecuente paradosis de 1800-2400

cGyMás frecuentes paradosis superiores a

1800 cGy

Dosis y edaddependientesDosis y edaddependientes

Elementos más afectados

Premolares. Segundos molares.Incisivos laterales. Terceros molares

Incisivos laterales. PremolaresSegundos molares

Elementos del maxilar superior

Molares. Premolares

Relación con el período de terapia

Más frecuente en niños deedad < 5 años



Fig. 9: Amelogenesis imperfecta en el elemento 2.1

Fig. 10: Amelogenesis imperfecta generalizada Fig. 12: Retraso eruptivo debido al uso de antiblásticos y/o radiote-rapia

Fig. 11: Retraso eruptivo debido al uso de antiblásticos y/o radiote-rapia


preciso de tiempos y métodos de intervención dife-rentes, según los casos.

Esos datos son analizados y elaborados para obteneruna optimización ideal del tiempo disponible, hacien-do que los tiempos operativos odontológicos coinci-dan con los tiempos terapéuticos de la leucemia.

En cada fase hay que tener en cuenta la disponibili-dad psicológica de los jóvenes pacientes, ya por símuy comprometida, y la disponibilidad de la fami-lia, que a menudo procede de lugares pobres y leja-nos.

La primera visita del paciente se efectúa directamen-te en DH (centro de día hemato-oncológico) con lassiguientes ventajas:

• Posibilidad de visitar al paciente cuando el diag-nóstico de leucemia es muy reciente.

• Posibilidad de hacer una evaluación odontológicaantes del tratamiento antineoplásico.

• Posibilidad de hacer evaluaciones odontológicasprecisas sin tener que hacer frente a emergenciasodontológicas en pacientes de riesgo como elpaciente leucémico.

• Posibilidad de consolidar una relación de colabora-ción entre la Sección Odontológica y División Hos-pitalaria.

Durante la primera visita, en centros de día, en pre-sencia del personal médico de la división es posiblediscutir juntos de la historia clínica del paciente, dela leucemia y de las exigencias odontológicas. Larespuesta del joven paciente y de su familia en gene-ral es siempre positiva: en este momento los padresse encuentran en una fase particularmente receptivapor lo que atañe a la salud de su hijo, incluyendo lainformación y la motivación a las curas odontológi-cas.

Por eso, después de haber recogido datos anamnési-cos, evaluado las condiciones sistémicas del pacien-te y unificado un plan de tratamiento odontológico,se le introduce al joven paciente en el organigramade la Sección Odontológica para que se someta a lascuras.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este tipo de organización nos ha permitido en, aproxi-madamente, dieciocho meses de trabajo llevar a caboun gran número de intervenciones terapéuticassiguiendo esquemas pedodónticos y controlandosobre todo las enfermedades periodontales.

Se trata de una experiencia única a nivel regional ypoco representada a nivel nacional, que ha permetidoa la Sección de Hemato-oncologia Odontológica delHospital San Gerardo-Universidad de Milán-Bicoccaconvertirse en poco tiempo en un punto de referenciapara muchos pacientes, incluso procedientes deregiones lejanas.

La atención de la Sección se ha dirigido también alempleo, investigación y desarrollo de nuevos materia-les odontológicos que mejoren las condiciones opera-tivas y de mantenimiento a medio plazo de los jóvenespacientes.

Los tipos de terapias propuestas y llevadas a cabo enla Sección de Odontología Hemato-oncológica com-prenden:

• Remoción del cálculo • Profilaxis con flúor• Selladores • Tratamiento farmacológico con clorhexidina (0,12%

o 0,2%) • Empastes • Pulpotomías y desvitalizaciones• Avulsiones • Alisados • Frenulectomías • Chequeo ortodóntico.

RESULTADOS

Los jóvenes pacientes en terapia en la Sección deHemato-Oncología tenían una edad comprendidaentre los 4 y los 13 años, cuyas enfermedades se habí-an diagnosticado entre 1992 y 2001 (Gráfico 2).


Gráfico 2: Número de pacientes sometidos a terapia en función delas patologías hemato-oncológicas diagnosticadas.



INCIDENCIA DEL LAS ENFERMEDADESHEMATO-ONCOLÓGICAS

Particular atención siempre se ha dirigido a la pre-vención de las infecciones locales y de las septice-mias tanto en el periodo pre como post-terapia anti-leucémica.

La medidas preventivas llevadas a la práctica com-prendían, según el tratamiento odontológico y lascondiciones generales del paciente, prescripción deenjuagues con clorhexidina y bicarbonato sódico,profilaxis antibiótica (clindamicina, cefalosporina yaminoglucósido), profilaxis antiviral (Aciclovir), profi-laxis antifúngica (fluconazol).

En particular esas medidas preventivas se realizabancuando el paciente tenía que ser sometido a remocióndel cálculo, tartrectomía, terapias endodónticas, tera-pias conservativas con utilización de matrices y/ohilos retractores (pues con posible sangrado) y porsupuesto en caso de avulsiones, frenulectomías y tera-pias quirúgicas periodontales.

En todos los demás casos no hemos realizado ningúntipo de prevención.

En los pacientes en los que resultaba peligroso todotipo de operaciones, debido al momento de la terapiaantileucémica, se recurría a un “tratamiento farmaco-lógico” mediante enjuagues con clorhexidina (0,2% o0,12%) como coadyuvante en el control de la cargabacteriana.

Particular atención se ha dirigido al control del estadode higiene oral y de las condiciones periodontalesdel joven paciente.

Se diferencian eventuales estados de inflamación gin-gival fisiológica, como los debidos a la erupción den-tal o al cambio, de otros estados de sufrimiento perio-dontal de carácter diferente (por ejemplo infiltraciónleucémica gingival, periodontitis por placa o porinmunodepresión).

Las condiciones de higiene oral se pueden estudiarmediante índices de placa, cálculo y sangrado, quemiden indirectamente también el grado de gingivitis.

No se lleva a cabo sondeo periodontal (se consideraque un sondeo periodontal subgingival sería extre-mamente inoportuno en pacientes en los que ya elestado de salud general es muy débil, ya que podríacausar fenómenos hemorrágicos e infectivos en suje-tos inmunocomprometidos; por eso se prefieren índi-ces normalizados de placa y de cálculo menos invasi-vos, como por ejemplo OHI-S, VPI de Bay y Aynamo,index OMS).

Hay que recordar que en el paciente leucémico lahipertrofia gingival por infiltración leucémica o unagingivitis hipertrófica reactiva pueden llevar a la for-mación de seudo-sacos, receptáculo de residuos ali-mentares y bacterias.

El estudio de la morbilidad de cada diente se lleva acabo poniendo el mango del espejo en la superficievestibular del elemento dental y el dedo en la superfi-cie oral. Una escala de 1 a 3 (index de Miller) distingueuna movilidad apenas perceptible, una movilidad infe-rior a 1 mm en sentido vestíbulo lingual y una movilidadsuperior a 1 mm, con la posible presencia de movilidadtambién vertical. En el paciente leucémico una movili-dad dental incluso grave puede ser causada por:

• Reabsorción ósea de carácter inflamatorio (a conse-cuencia de periodontitis necrotizante o de perio-dontitis con inicio precoz).

• Infiltración leucémica a nivel del periodonto y/o delhueso alveolar.

• Infecciones odontógenas periapicales (absceso).• Osteomielitis.

En el paciente en “interrupción de terapia” la hiper-movilidad puede depender de factores fisiológicos(raiz en formación) o de factores patológicos (altera-ciones radiculares y/o óseas verosímilmente depen-dientes del suministro de antiblásticos y radioterapia).

De las 164 obturaciones realizadas, aproximadamentela mitad ha requerido una profilaxis de las infeccionesya que necesitava el uso de una matriz y/o del hiloretractor.

Poniendo en práctica estas reglas en nuestra expe-riencia, a pesar de la casuística descrita por la litera-tura, no hemos registrado casos de septicemías.

Por fin hemos introducido intencionadamente el che-queo ortodóntico entre los tratamientos propuestos yrealizados, pues creemos que esto tenga un conside-rable papel interceptivo en las manifestaciones de lasalteraciones dento-esqueléticas, en particular enestos jóvenes pacientes (Gráfico 3).

Gráfico 3: Terapias odontológicas realizadas en 18 meses.


OPERATIVIDAD CLÍNICA

Analizando estos datos se desprende que el mayorpapel terapéutico desempeñado por la Sección es detipo preventivo de las complicaciones sistémicas de laenfermedad y de las terapias antiblásticas y radian-tes. En particular la Sección se ha ocupado de dosaspectos fundamentales:

• Periodontología: prevenir hipertrofias gingivales,infecciones mucosas y gingivales, etc.

• Ortodoncia: individualizar alteraciones y enferme-dades esqueléticas y además monitorizar la situa-ción dental.

Sobre todo por lo que atañe al primer aspecto, nues-tra Sección se ha valido de protocolos modificadosde higiene y profilaxis, en tema de prevención delas enfermedades periodontales en pacientes deedad 3-15 años, utilizados por el Centro de HigieneOral (CIO) de la Clínica Odontológica de laUniversidad de Milan-Bicocca del Hospital SanGerardo de Monza, resumidos en la Tabla 9 (Fotos13, 14, 15).

DISCUSIÓN

El estudio de pacientes leucémicos que presentanproblemas odontológicos y periodontales ha sidoel principal objetivo de este trabajo de investiga-ción.

De hecho sa ha visto que la leucemia, junto a la terapiaantiblástica, crea una situación clínico-odontológica a


Fig. 13: Paciente pediátrico leucémico con presencia de placasupra-gingival

Fig. 14: La placa se pone en evidencia mediante pastilla detectora

TABLA 9.- PROTOCOLOS DE HIGIENE Y PROFILAXIS

Cita 1 de 60’: Código 1Higiene oral: remoción del cálculo supra-gingival y de la placaLección de métodos de higiene oralCita 2 de 40’: Código 2

Evaluación del index de placa, limpieza individualMotivación y lección de higiene oralCita 3 de 40’: Código 3Lustre y aplicación de flúorFijar cita de control después de 2 mesesCita de control de 45’:Código R (con número en secuencia negro o rojo según la situación clínica favorable o desfavorable)VisitaEvaluación index de placa (IP)Si el IP es bueno, se pasa a un lustre y a una aplicación de flúor y por eso se fijan citas de control cada 4mesesSi el IP no es bueno, se hace una remoción reforzando las motivaciones a la higiene oral y se fijan dos citasa distancia de una semana análogas a los códigos 2 y 3



menudo degenerativa, sobre todo en el joven pacien-te, donde los procesos hormonales de desarrollo, alte-rados o suspendidos por la terapia, pueden crear pro-blemas morfo-formativos de los arcos dentales.

También las alteraciones de los tejidos blandos delcavo oral pueden producir condiciones predisponen-tes para la llegada de enfermedades con complica-ciones a menudo graves, como las septicemias.

Por lo tanto la creación de un núcleo odontológicoespecializado puede ser por supuesto una importanteayuda en todas las fases de la leucemia.

CONCLUSIONES

El tratamiento odontológico de los pacientes pediátri-cos afectados por leucemia tiene que ser llevado a lapráctica por sanitarios preparados. La estrecha cola-boración entre la Pediatría Hemato-oncológica y laClínica Odontológica es una premisa indispensablepara la curación de los jóvenes pacientes. Sólo unaatenta observación podrá permitir un diagnóstico clí-nico de las alteraciones dento-periodontales que ocu-rren en el cavo oral a consecuencia de la leucemia yde las terapias puestas en acto:

• Manifestaciones orales al inicio de la leucemia -hipertrofia gingival, NUMB CHIN SYNDROME, infec-ciones, hemorragias gingivales, etc;

• Manifestaciones orales a consecuencia de las tera-pias anti-neoplásicas y sobre todo del TMO - muco-sitis, periodontitis, caries graves, xerostomia, infec-ciones bacterianas, virales y fungicas, hemorragias,displasias mucosas, lesiones orales por GVHD,hiperplasia gingival por ciclosporina;

• Manifestaciones orales a largo plazo en pacientessobrevivientes: alteraciones tanto de carácter cuali-tativo como cuantitativo de la fórmula dental, hipo-plasia mandibular.

En estos pacientes será extremamente importanteenseñar y sensibilizar (junto a la familia) sobre lasproblemáticas odontológicas. La familia, de hecho,como está obsesionada en el problema oncológico,puede propender a pasar por lo alto los problemasodontológicos del niño, y esto puede aumentar elriesgo de infecciones orales y de difusión sistémicade micro-organismos patógenos. Tal riesgo se puedereducir considerablemente con simples, rápidos eindoloros métodos preventivos realizados y decididostambién en colaboración con el CIO.

La creación de un equipo que trabaje en estrechacolaboración y respaldado por la DivisiónHospitalaria de Hemato-oncología Pediátrica respon-de pues a la exigencia de integrar los conocimientosmédicos especializados en el ámbito hemato-oncoló-gico con los odontológicos. Esto para garantizar aestos jóvenes pacientes la salud del área oral, funda-mental por sus funciones fisiológicas y ademas por supapel psicológico y social.

SUMMARY

The aim of this work is to assess tooth-periodontalcomplications of pediatric patients affected by leuke-mia.Importance will be addressed to the dentist role in thefirst steps of the disease with particular attention tothe diagnosis of periodontal and neurologic associa-ted syndromes.Authors talk about periodontal complication and den-tal-skeletal alterations linked to antiblastic therapy,too. They expose how and what is done for thesepatients in the hemato-oncology dentistry publicstructure where they play an active role.

Finally, they expose the pathologic percentiles recor-ded (18 months period).

KEY WORDS

Leukemia, tooth-periodontal oral manifestation of leu-kemia, department of hemato-oncology dentistry, pre-vention and oral hygiene

CORRESPONDENCIA

Universidad de Milán - BicoccaFacultad de Medicina y CirugíaClínica Odontológica

Fig. 15: El joven paciente después de la preparación inicial


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