CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PUBLICA

INTRODUCCIÓN

¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil responder. Una respuesta válida es que Salud Pública es la actividad encaminada a mejorar la salud de la población. Ahora bien, para entender mejor esta definición tenemos que desglosar los términos utilizados en ella, a saber, «salud» y «población». Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), «salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar somático, psicológico y social del individuo y de la colectividad». Es una definición progresista, en el sentido que considera la salud no sólo como un fenómeno somático (biológico) y psicológico, sino también social. La definición reconoce, acentúa y subraya que las intervenciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos que se centran en su mayor parte en lo somático y psicológico, sino también las intervenciones sociales tales como las de producción, distribución de la renta, consumo, vi-vienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansión salubrista, aceptada por la OMS en 1952, representó un paso adelante. Fue redactada por especialistas en salud como John Brotherbton, y Karl Evang, profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que había supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes, en aras de crear un mundo mejor. Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por la Asamblea General de la OMS fue asi-milada y formó parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la población que afectó a todo el mundo occidental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la calidad de vida en las poblaciones occidentales. A pesar de constituir un adelanto, esta definición tiene un problema epistemológico importante. Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los términos clave de la definición, a saber, «salud», «bienestar» y «población». Esta universalidad, sin embargo, es apolítica y ahistórica. En otras palabras: la definición de la OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar, salud y población, y presupone que «salud» es un concepto apolítico, conceptuado científicamente, que se aplica a todos los grupos sociales y a todos los períodos históricos por igual. Evita, pues, el problema epistemológico del poder.

En realidad, salud y enfermedad no son sólo categorías científicas, sino también políticas (es decir,

de poder). Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y enfermedad, como lo que

constituye y se define como práctica médica y las que se reconocen como instituciones sanitarias

están altamente influenciados por el contexto social y político que les rodea.

Por ejemplo, la homosexualidad se definió como enfermedad hasta mediados de los años setenta. A partir de entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no la incluyen tal condición como enfermedad, sino como una condición normal, de mera elección sexual. ¿Cómo es que una condición humana, la homosexualidad, pasó de ser una situación prohibida por la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía hoy en día hay países donde está prohibida cualquier expresión de homosexualidad) a ser, más tarde, una condición enferma (aparecía como una condición patológica en libros de psiquiatría) y por último una condición normal?

Éste cambio acto criminal -» condición enferma »-situación sana se debió a la redefinición de la sexualidad generada por el movimiento feminista, que cuestionó las normas de la sexualidad dominante. La profesión psiquiátrica no lideró este cambio, antes al contrario, se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. Podemos ver cómo el contexto social determinó un cambio en la noción de salud y enfermedad.

Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. En Gran Bretaña la silicosis aparecía ya como enfermedad profesional en los años veinte. En cambio, en Estados Unidos no se reconoció como tal hasta bien entrados los cuarenta. ¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la definición de la silicosis como enfermedad laboral? La respuesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaña, mucho más poderoso e influyente que en Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el mundo político y científico que los sindicatos de Estados Unidos, que ni siquiera contaban con un partido laborista o social-demócrata que defendiera sus intereses.

Estos cambios en la definición del concepto de salud ocurren también en las prácticas

médicas, que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo: el aborto. Éste ha sido, y todavía es considerado en muchas partes del mundo, como criminal, en cambio, en muchos países, como España, el aborto es una intervención que se permite en situaciones médicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. Y en otros países, como Estados Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto médico a un acto de mera elección por parte de la mujer. Efectivamente, a partir del año 1979, en Estados Unidos la mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, dentro de ciertos límites relacionados con el período de gestación. Podemos ver aquí como una práctica considerada criminal pasó a ser una práctica médica que más tarde se convirtió en un acto social. De nuevo, estos cambios de práctica: criminal -»médica; sano, responden a cambios del contexto social, y en gran medida a la presión del movimiento feminista que forzó aquella redefinición de la sexualidad de la que se hablaba antes, y provocó un cambio de actitud hacia el aborto en la sociedad. Aquí, de nue-vo, el grupo profesional, los obstetras y ginecólogos, no ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si bien finalmente tuvieron que ceder.

Podemos ver, pues, cómo la definición de lo que es salud y enfermedad no es sólo una

cuestión científica, sino también social y política, entendiendo como tales las relaciones de poder dentro de la sociedad.

Veamos ahora, una vez matizada la definición de salud, cómo se ha ido definiendo «la

población», es decir, el sujeto de acción del sistema salubrista. Para entender los cambios de definición relativos a la población nos resultó útil conocer el concepto de iceberg.

Históricamente, la responsabilidad del sistema médico (componente importante, pero

reducido, del sistema salubrista) ha sido la de atender aquella porción de la población que acude a dicho sistema, es decir, la mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, incluso hoy en día la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios médicos a resolver los problemas curativos de este sector, el sector enfermo conocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos.

Pero los problemas de la población son mucho más amplios. Incluyen no sólo la parte visible

del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también su parte oculta (aquellos

que no acuden al sistema, así como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la

enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con la intervención del sistema

de salud). El sujeto de intervención del sistema de salud es, pues, todo el iceberg —toda la

población— y no sólo la parte visible.

Gráfico 1.1.El iceberg de la enfermedad.

¿A qué se debió este cambio de concepción del sujeto de intervención? De nuevo el cambio

fue generado por fuerzas sociales y políticas que promovieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de la población. Fue sobre todo cuando, a raíz de la Segunda Guerra Mundial, los jóvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. Constituyó una sorpresa que un porcentaje muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos y 24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. La población joven no reclutada fue mucho mayor de lo que los gobiernos esperaban. Ello llevó a la consideración de que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la población. De ahí que inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial se iniciaran campañas de detección con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg.

En Inglaterra, por ejemplo, en estas campañas de detección se comprobó que el médico

generalista desconocía la mayoría de las enfermedades que atendía en su práctica médica. Por cada 60 casos de anemia que advertía, había 218 que desconocía; por cada 82 casos de hipertensión localizados, existían 162 casos desconocidos; de cada 60 casos de infecciones urinarias había 140 desconocidos, etc. (Marcus, A. 1968).

Para cada diagnóstico la parte desconocida era mucho mayor que la conocida. Esta

ampliación del sujeto de intervención, añadiendo la parte oculta visible del iceberg, tenía grandes consecuencias para el diseño de los nuevos sistemas sanitarios. Requería que el sistema sanitario «saliera» a la comunidad y se responsabilizara de sus problemas. Esta expansión fue no sólo cuantitativa (es decir, afectó a un número mayor de personas), sino tam-bién cualitativa (es decir, requirió una modificación de la provisión de servicios. Al salir a la comunidad, los servicios sanitarios comprobaron que la línea de separación entre lo médico y lo social era muy tenue. Se exigía una coordinación entre ambos servicios e intervenciones. Lo médico tiene una dimensión social y lo social puede conducir a una situación médica. Ejemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una gama de servicios sociales, como servicios de rehabilitación y atención a domicilio, para mejorar su calidad de vida. La responsabilidad del sistema no era sólo la de curar, sino también la de hacerse cargo de la población en sus dimensiones médicas y sociales. Ésta era y es una responsabilidad mayor dentro de las sociedades desarrolladas, donde la morbilidad más importante, al menos cuantitativamente, es la crónica, por lo que la estrategia sanitaria debería

estar encaminada a hacerse cargo de ésta. ¿Se encuentran hoy los servicios sanitarios preparados para responsabilizarse del cuidado de la población? Éste constituyó el gran reto de los sistemas sanitarios de los años cincuenta y sesenta. Se trataba no sólo de salir a la comunidad y responsabilizarse de toda la población (de todo el iceberg), sino también de responsabilizarse de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crónico con la coordinación de los servicios médicos y los servicios sociales.

En España, la salida a la comunidad resultó muy lenta, primero por medio de los

dispensarios y los médicos de familia y más adelante con la atención primaria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su articulación de lo médico con lo social, se encuentra todavía hoy poco desarrollado.

LA CONTINUA REDEFINICIÓN DE LO QUE ES SALUD PÚBLICA

Como hemos visto, la concepción de salud y enfermedad, así como la concepción de la

población —sujeto de nuestra intervención— ha ido cambiando y evolucionando

históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político. Paralelamente, las

responsabilidades del sector sanitario han ido variando y renovándose de acuerdo con estos

cambios conceptuales y socio-políticos; de responsabilizarse sólo de aquellos que acudían, se

pasó a responsabilizarse de aquellos que no lo hacían, es decir, de toda la población. Y

también se cambió a responsabilizarse por el curar a hacerse cargo de la población coordinando

lo social con lo clínico. Estos cambios ocurren en su mayor parte entre los años cincuenta y

sesenta. Ahora bien, a finales de los años sesenta, se producen una serie de transformaciones en las

sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la redefinición del sujeto de intervención de los sistemas sanitarios. En la famosa década de los sesenta, muy conflictiva, surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el Mayo francés paraliza la sociedad. En Italia se da el otoño caliente; en Estados Unidos surgen los mo-vimientos antivietnam y el movimiento de derechos civiles, así como las huelgas generales de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga general, etc. No existe ningún país desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. En España se dan los grandes movimientos sociales, en los que juega un gran protagonismo el movimiento obrero, que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.

En estos movimientos sociales se cuestionan las relaciones de poder, que afectan también al sector sanitario. Un rasgo común de todas las movilizaciones y huelgas obreras es el tipo de demandas, que trascienden las clásicas exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden un cambio en las condiciones de trabajo y una mejora de su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por ejemplo, piden no sólo una mayor seguridad en el trabajo sino también un cambio en el ritmo y condiciones del mismo. Los trabajadores del automóvil de Detroit exhiben carteles mostrando el daño que causa a la salud cada etapa del proceso de producción. En Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y en Italia los trabajadores y empleados toman las fábricas y exigen, entre otras cosas, que en el trabajo se pueda cantar y escuchar su canto. «Volíamo cantari mientra laboramo» es el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores.

En todos estos movimientos obreros hay elementos comunes, es decir, protestas en contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. En su lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo.

En respuesta a estas presiones, el sujeto de intervención se redefine y analiza no sólo el daño «accidente laboral» y la exposición a riesgos laborales (tóxicos, físicos y psicológicos), sino también el daño creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores, tales como falta de autonomía y responsabilidad del trabajador, así como falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la población empleada.

Así aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Hall y otros, que muestran una relación

clara y directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y la ausencia de control por parte del trabajador sobre sus condiciones de trabajo, la inercia y monotonía en el mismo y la ausencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, 1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud laboral, pues no sólo incluyen la seguridad en el trabajo (exposición a riesgos), sino también valoran el trabajo y su calidad como factor saludable o nocivo. Es en esta época cuando el National Instítute of Health de Estados Unidos muestra que la variable más importante para explicar la longevidad es la satisfacción en el trabajo.

Junto a esta relación trabajo-salud surge una creciente concienciación por la relación entre

otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma conciencia de que el cáncer ha ido aumentando a partir de los años cincuenta, paralelamente al crecimiento de la producción petroquímica. Esta concienciación promueve intervenciones estatales que regulan, controlan e incluso eliminan sustancias tóxicas en el ambiente. Uno de los casos más críticos ha sido la eliminación del plomo en la gasolina y su disminución en el nivel atmosférico.

En ocasiones estas regulaciones han desplazado el flujo de producción de estas sustancias

desde países más estrictos a países, como España, donde tal regulación ha sido históricamente más débil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibición de la extracción y elaboración de asbestos en Estados Unidos y Alemania en los años sesenta, que determinó el desplazamiento de estos procesos a África del Sur y España, ya en los setenta.

Otro elemento de concienciación, capítulo muy importante de intervenciones, ha sido la

relación entre salud y consumo. En los años ochenta y noventa existe un mayor interés por la protección al consumidor, a través de las campañas de higiene del alimento y de otros productos del consumo. Más recientemente, se observa la preocupación social por el consumo de tipo intelectual, como la violencia en los medios de información y difusión —prensa y cine— que ha generado demandas de intervención para mejorar la salud mental de la po-blación

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL SECTOR DE SALUD PÚBLICA

Hemos visto a lo largo de las páginas anteriores cómo el concepto de salud pública ha ido evolucionando y ampliándose, al ir redefiniéndose la salud y el sujeto de intervención. Veamos ahora cuáles son las funciones de los servicios de salud. Podemos observar que lo que hacemos o debiéramos hacer en los servicios de salud es incidir para que la línea B (enfermedad) esté lo más cercana posible a la línea A (salud). Dependiendo del momento de la intervención, hablamos de una intervención preventiva primaria, secundaría o terciaria. (Gráfico 1.2).

Intervención Preventiva Primaria (IPP) es la que se produce antes de que la enfermedad aparezca y está encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. Caso bien conocido de este tipo de intervención es el destinado a inmunizar a la población en contra de ciertas enfermedades contagiosas. La IPP más importante es la consagrada a mejorar las condiciones económicas y sociales de la población y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus in-tereses, así como desarrollar su potencial político.

Gráfico 1.2.

La Intervención Preventiva Secundaria (IPS) está encaminada a intervenir en la fase pre sintomática o silenciosa de la enfermedad, y frenar su desarrollo en los momentos iniciales. Las campañas de detección son los ejemplos más característicos de esta intervención.

Intervención Preventiva Terciaria (IPT) es la que se produce cuando ya el individuo está

enfermo y se interviene para reducir el daño, curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesidades de reintegración al entorno del cual procede. Ésta incluye la medicina curativa, la atención de crónicos y la rehabilitación física, psicológica y social del paciente.

Aquí hay que hacer hincapié en que la mayor parte de los recursos se invierten y consumen en la medicina clínica que, como se puede ver en el gráfico 3.2, representa una parte de la IPT, y tiene como objetivo mejorar las condiciones biológicas, somáticas y psicológicas del enfermo. Esta medicina curativa consume del 90 al 95 % del total del gasto médico de la mayoría de los países occidentales.

En cambio, las intervenciones de mayor eficacia-para la mejora de la salud de la población han sido las de prevención primaria (1PP). En realidad, los mayores cambios en cuanto a mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se han debido a transferencias ajenas a la medicina clínica. En el siglo XIX, la reducción de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la producción agrícola y las mejoras en la nutrición.

Podemos ver cómo en Inglaterra, por ejemplo, la gran reducción de mortalidad por tuberculosis fue anterior al desarrollo y utilización de las herramientas clínicas (antibióticos, sulfamidas y BCG), de probada eficacia médica.

Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a modificaciones en la producción y distribución de alimentos y al mejor nivel de nutrición de las poblaciones.

Gráfico 1.3

1838 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960

La IPP es la intervención más importante para la mejora de la salud de la población y exige una relación clara entre cambios sociales, políticos, económicos y de salud. Este conocimiento y la atención a estas relaciones para mejorar la salud de la población constituyen el elemento más importante de la salud pública.

Esta visión aparece en la salud pública desde sus orígenes y es expuesta con toda claridad por fundadores de la misma como Virchow, que vio claramente que para resolver los problemas de infección en Alemania se requerían cambios sociales importantes. Éste, que había estado muy influenciado por Engels (quien había descrito las condiciones sanitarias de la clase trabajadora británica), habla en su informe de la necesidad de hacer una redistribución de la renta, una reforma agraria y una repartición de la vivienda, entre otras intervenciones sociales y económicas, para resolver los problemas de las infecciones. Cuando la estructura de poder alemán recibió aquel informe, lo tachó de documento político, a lo que Virchow respondió con aquellas famosas palabras: «la medicina y la salud pública son intervenciones sociales; y los cambios políticos, sociales y económicos son unas intervenciones de salud pública en su sentido más profundo». Ésta es la visión que requiere la salud pública. Ni que decir tiene que esta visión puede conllevar consigo una visión crítica de las estructuras de poder. De ahí que éstas apoyaran como alternativa a la salud pública aquella noción de la enfermedad como una alteración del organismo —máquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad—. Como resultado de esta opinión, las especialidades médicas se definieron según las piezas de la máquina —nefrología, neurología, cardiología, etc. — y el instrumento de investigación fue el microscopio. Al centrarse en lo «micro», se dejó en un segundo plano lo «macro», es decir, el contexto social, político y económico de la enfermedad. El predominio de la visión biológica en medicina responde a estas coordenadas de poder. Pero hay que hacer hincapié en que la parte más importante en la mejora de la salud de una población es la salud pública, entendida en su sentido más amplio. La salud pública, así definida, no es una rama de la medicina, tal como se concibe en España sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama de la salud pública.

BIBLIOGRAFÍA

Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Johnson.J y Joamseen. M.: Democracy, Health and Word Bitywood. 1989.

Marcus. A.: «Exhibition of General Practice Tomorrow». International Medical Tribune of Great Britain. 1968.

EVOLUCION HISTORICA DE LA SALUD PUBLICA

INTRODUCCIÓN

Para su mejor comprensión, se pueden distinguir dos grandes etapas en la evolución del conjunto de teorías y prácticas sobre la promoción y conservación de la salud: la etapa de la higiene individual, y la que se conoce como higiene pública, que se dan respectivamente antes y después de la obra de Johann Peter Frank a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX.

A lo largo de la primera etapa no existe disciplina científica que contemple los diferentes componentes que afectan a la salud colectiva, pero se dan prácticas sociales encaminadas a combatir el máximo peligro sanitario público: las epidemias. Científicamente, el paradigma galénico sobre las sex res non naturales, las «seis cosas no naturales», constituye la orientación que los individuos deben seguir para mantener la salud. En la práctica, con el desarrollo en la Baja Edad Media de las ciudades, y la constitución de las naciones modernas en el Renacimiento, aparecen medidas de carácter público dirigidas a evitar o luchar contra las epidemias. Los principales protagonistas de esta etapa son, pues, los organismos políticos de las ciudades y los de las naciones, que aplican las sucesivas teorías científicas que intentan explicar el fenómeno de las epidemias.

Las condiciones sociales, económicas, políticas y científicas del siglo XVIII favorecen la creación de la higiene pública como disciplina científica y de la salud pública como práctica de intervención del Estado para lograr el bienestar de la población. En el nacimiento de la salud pública confluyen la vertiente científica, representada por la obra de Johan Peter Frank. que estudia los factores sociales que condicionan el estado de salud de la colectividad; la vertiente política, representada por la Revolución Francesa, que incluye la salud entre los Derechos Humanos, y, finalmente, la Revolución Industrial, que provoca la aparición del proletariado y su demanda de modificación de las condiciones de vida en que se encuentra. Protagonizará esta segunda etapa la interacción completa entre ciencia, sociedad y política, con las peculiaridades de cada momento y cada país.

EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS RELATIVOS A LA HIGIENE ,ANTERIORES

A LA OBRA DE JOHANN PETER FRANK

Sociedades primitivas

La estructura de la (sociedad paleolítica, basada en la actividad de grupos de cazadores y recolectores de menos de un centenar de miembros, con una movilidad estacional en un nicho ecológico estable, adaptados a los recursos disponibles en cada zona, etc., da lugar a un perfil epidemiológico caracterizado por la ausencia de epidemias, una esperanza de vida relativamente elevada, y la existencia de enfermedades derivadas de la exposición a las inclemencias atmosféricas y del desarrollo de una actividad física. La visión totémica de la realidad que poseen estas sociedades presentará la enfermedad como el resultado de la actuación de múltiples espíritus malignos que hay que neutralizar, tanto con invocaciones como con remedios obtenidos de la experiencia acumulada generación tras generación.

El desarrollo de la sociedad neolítica, con la configuración de una estructura social dependiente del culto de la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada socialmente y organizada en primitivas ciudades, producirá un cambio profundo en el perfil epidemiológico. Factores como el contacto con el agua y el ganado, el aumento de la densidad demográfica, la dependencia de las cosechas, las deficiencias nutritivas del estamento social inferior resultante de la estructura jerárquica de la sociedad, el desarrollo del comercio entre los diferentes pueblos y la adopción de hábitos higiénicos y alimentarios dictados por el sedentarismo, así como la introducción de nuevos alimentos azucarados, darán lugar a la aparición, en incidencias periódicas, de nuevas enfermedades. Este nuevo perfil epidemiológico estará

caracterizado por la recurrencia de epidemias, epizootias y plagas, así como por la aparición a gran escala de la violencia, con la proliferación de las guerras como forma de adquisición de nuevos territorios. El marco religioso de estas sociedades presentará la enfermedad y las epidemias como castigo divino a conductas reprobables y, consecuentemente, creará los conceptos de contagio y aislamiento aplicados a las conductas colectivas (por ejemplo, en el caso de los leprosos), así como los de suciedad y pureza, a la conducta individual (ayuno, abstinencia sexual, limpieza, etc.).

Culturas arcaicas y clásicas. El paradigma galénico

Una estructura social como la configurada alrededor de este modo de producción agrario, con sus múltiples expresiones a lo largo de la historia, desarrolla, junto con la interpretación familiar e individual de la responsabilidad moral (jerarquizada, estamental), la visión somática, igualmente individual (y familiar) de la salud y la enfermedad. Ello se mantiene básicamente inalterado a pesar de la evolución de los acontecimientos económicos, sociales, políticos o culturales.

Es así como la medicina hipocrática, consagrada posteriormente como paradigma galénico, ocupa, como modelo científico, toda esta primera etapa. Se podría afirmar que si el castigo (social y religioso) es enviado por las divinidades al constituir el pecado un atentado al orden social, su correlato biológico es la enfermedad, consecuencia del desorden physiológico en el equilibrio de humores, facultades y propiedades del individuo. La obra hi-pocrática Sobre los Aires, los Aguas y los Lugares contiene unos análisis y observaciones realmente sorprendentes acerca de la relación entre el ambiente social y geográfico (ecológico) y la salud y la enfermedad de los individuos: el llamado ambientalismo hipocrático.

La medicina galénica consagrará la higiene individual como conjunto de medidas a adoptar voluntariamente por los individuos (pudientes) a la hora de mantener el equilibrio de las dynamis de su naturaleza individual y evitar así que puedan actuar agentes externos causantes de la enfermedad. Los mecanismos interpretativos son igualmente individualistas, somaticistas, a partir de los supuestos humoralistas y de la acción enantiótica (equilibradora) de las facultades y virtudes de la naturaleza. Esta concepción se plasma en un género que alcanzó gran difusión en la Baja Edad Media, el de los Regimina Sanitatis, basados en las «Sex res non naturales» que trata de mantener la salud y evitar la enfermedad con medidas relativas al aire y al ambiente, a la comida y la bebida, al movimiento y el descanso, el sueño y la vigilia, a las excreciones y secreciones y a los afectos del ánimo.

Sucesivas modificaciones del paradigma clásico. El auge de las ciudades en la Baja

Edad Media y en el Renacimiento, y su influencia en la higiene

Las primeras modificaciones del paradigma clásico galénico de higiene individual tendrán lugar a lo largo de la Baja Edad Media gracias a las transformaciones de la estructura socioeconómica que favorecen la consolidación de las ciudades. En el ámbito de la práctica social surgen las primeras medidas públicas relacionadas con las recientes epidemias de peste aparecidas. Esta evolución culmina en el Renacimiento, gracias al desarrollo del mercantilismo. Éste, recordémoslo, no solamente supone cambios económicos sino fundamentalmente sociopolíticos e ideológicos.

El incipiente mercantilismo que se desarrolla en las ciudades bajomedievales promueve el auge de las mismas y la consiguiente afluencia a ellas de gran cantidad de gente de toda condición, desde comerciantes y artesanos hasta mendigos, vagabundos y fugitivos del orden feudal. La aparición de epidemias de peste en estas ciudades da lugar a las primeras organizaciones públicas sanitarias, los Consejos de Salud municipales, así como a las pri-meras medidas públicas para intentar atajarlas: las cuarentenas y los lazaretos. Es el mismo fenómeno el que está en la base de la creación, a lo largo de los siglos xin, xiv y xv, de los hospitales como forma de solucionar o mitigar el desorden que supone la muchedumbre errante y desprotegida. Estas primeras intervenciones sanitarias públicas corren a cargo de las organizaciones políticas que representan a la sociedad «burguesa» de los municipios (Juntas o Consejos de Sanidad) y de asociaciones económicas, privadas, benéficas o laicas (hospita-les), o profesionales (a través del contrato de médicos y boticarios). La incipiente salud publica está

ligada en su comienzo a la aparición y evolución de las ciudades, y, por ello, a la Unidad socíal y "política de las mismas, caracterizada por la participación de los grupos más influyentes en la toma de decisiones, frente al personalismo y arbitrariedad del poder feudal.

El dinamismo económico permite en el Renacimiento el Descubrimiento de América, con el que se produce él encuentro de dos culturas biológico-sociales distintas: la euroasiática y la pre-colombina. El resultado de este encuentro, unido a la actividad bélica y socioeconómica coloniza-dora, no podrá ser más dramático: el debilitamiento y, en algunos casos la desaparición, de nu-merosas comunidades de indígenas. Parece también resultado de este encuentro la aparición y difusión entre los europeos de una «nueva» enfermedad, la sífilis ligada además a la liberalización dé los patrones de conducta. Asimismo, enfermedades conocidas anteriormente, como la viruela y el paludismo, alcanzan en estos momentos una acusada malignidad.

Teorías alternativas al galenismo y relativas a la causa de las enfermedades contagiosas surgidas en

el Renacimiento

En el Renacimiento se inicia el desmantelamiento de la visión clásica de la medicina galénica, pero, ni en el terreno de la patología ni en el de la higiene se encuentra una alternativa satisfactoria. La incapacidad del humoralismo galénico para explicar suficientemente el fenómeno epidémico da lugar a la aparición de diversos intentos de interpretación, a la luz de las nuevas formulaciones científicas. Por una parte se recupera el ambientalismo hipocrático, que da importancia a las

circunstancias que rodean a las colectividades. Esta nueva mentalidad más «moderna» y «científica», puede observarse en el hecho de que se comienzan a practicar necropsias a los apestados como base para la comprensión y el estudio de medidas a adoptar ante la peste, tal como hace Juan Tomás Porcell en la epidemia de Zaragoza en 1565 o Francisco Gavaldá, que, en 1651, lleva a cabo una descripción epidemiológica de esta enfermedad basada en datos estadísticos.

También surge la teoría apuntada por Fracastoro en 1546, basada en la noción popular del contagionismo elaborada a partir de múltiples observaciones y conclusiones científicas. Según esta teoría, las epidemias se desencadenarían por la acción de unas semillas vivas que proceden del estancamiento y putrefacción de diversas materias orgánicas, a veces en confluencia con situaciones particulares de naturaleza astrológica. Esta formulación fue introducida y defendida en España por Francisco Franco en su libro titulado Libro de los enfermedades contagiosas (1569). La teoría sobre el contagio de Fracastoro no prosperará ni con los intentos de mayor precisión teórica de Cardano en 1557 (basada en la acción de animales minúsculos con capacidad de reproducción) ni con los de Kircher, en 1658, que la objetiviza mediante la utilización del microscopio. La razón por la que no prospera esta idea estriba en la vigencia de la teoría de la generación espontánea. Según la misma, estos seres vivos serían en todo caso consecuencia de las enfermedades o epidemias, pero nunca causa, ya que la naturaleza posee capacidad para generar vida en diversas condiciones, sin que sea posible una asociación causal entre estas condiciones y la aparición de las enfermedades.

Otro de los mecanismos explicativos desarrollados en esta época, más congruente, postula, a partir de las afirmaciones del ambientalismo hipocrático, la existencia de factores procedentes del medio ambiente, casi astrológicos, que posteriormente serán sustituidos por las acciones miasmáticas (la constitución epidémica, posteriormente teoría miasmática}. Se encuentra comúnmente aceptada en el mundo científico la posibilidad de que las emanaciones posean una acción a distancia (no muy distinta de la que, en Mecánica, se planteará Newton con su teoría de la gravitación universal de atracción de los cuerpos), y de que surjan de condiciones atmosféricas, coyunturas astrológicas, constituciones telúricas, o de la acumulación de heterogéneas sustancias orgánicas en descomposición. La coherencia con las creencias vigentes en los siglos xv y xv convertirá esta formulación en la más aceptada. Desde el paracelsismo, más tarde iatroquímica, se especula con existencia de especiales

acciones químicas que actúan a distancia. La «química pneumática», desarrollada en siglos posteriores por Stephen Hales, Joseph Black y Joseph Priestley, comulga con la creencia en las influencias por magnetismo, o con el papel desempeñado por las emanaciones telúricas, los efluvios, los «gases» y las sustancias «químicas» como modificadores de la realidad.

El paradigma iatromecánico, desarrollado en el siglo xvii con las obras de Borelli y Baglivi, plantea un modelo «biológico» del contagio y las epidemias, resultante de la combinación del materialismo democríteo recuperado por Redi con la refutación de la teoría de la generación espontánea. Precisamente el Manifiesto iatromecánico de Borelli se expondrá en la obra De los Causas de las Fiebres malignas de Sicilia de 1647 y 1648, aparecida en 1649. En ella, tras refutar experimentalmente como causas de las epidemias la corrupción del aire o los factores astrológicos, combina de forma original explicaciones iatromecánicas con iatroquímicas para dar una versión «biológica» del contagio y extensión de las epidemias. El desarrollo de estas ideas por su discípulo; Malpighn Vasí como la eficaz aplicación del microscopío mostrara minúsculos parásitos como el acaro, demostrando que son complejos seres vivos, conducirá a la teoría del contagio vivo propuesta por Cogrossi y Vallisnieri.

Nuevas formas de organización sanitaria en el Renacimiento

La transformación radical de la mentalidad cristiana que se produce al calor del mercantilismo resta importancia a los principios éticos y morales de la pobreza y la caridad frente a los de la riqueza y el esfuerzo recompensado. Esta transformación modifica las relaciones entre los individuos, y sitúa en primer plano la evaluación de la potencialidad de los países en cuanto a recursos humanos, como garantizadores del poder y de la riqueza. La pobreza y la enfermedad dejarán de tener matices positivos (intercesión ante Dios, acercamiento a Jesucristo, purga de las propias culpas, prueba de Dios, etc.) para adquirir, tanto en la práctica como en la teoría, como ocurre con Luis Vives, connotaciones negativas que deben ser evitadas (peligros sanitarios, debilidad ante el enemigo, infravaloración del trabajo y sus productos, etc.).

En el siglo xvi, España, primera nación que se configura bajo estos nuevos puntos de vista, elabora estudios como las Relaciones de Indias y las Relaciones de los pueblos de España orientados a analizar estas interpretaciones. También se crean instituciones de ámbito nacional, como el Proto-medicato, destinadas al control de las profesiones sanitarias. Además, desde la Corona se regulan todo tipo de actividades que afectan a la salud de la población.

El mercantilismo y la consolidación de los nuevos conceptos en los siglos XVII y

XVIII. La salud pública entre el municipio y el Estado

A lo largo de los siglos XVII y XVIII se van consolidando los modernos Estados. La asunción de responsabilidades globales por parte de éstos originará una pugna entre las competencias municipales y estatales en materia de salud pública. A grandes rasgos, según Sigerist (1981), se configuran en Europa dos modelos de intervención en materia de salud: el municipalista y el estatal. El primero se desarrolla en los países que han ido superando paulatinamente el feudalismo (Inglaterra, los escandinavos, Suiza, etc.), y descansa en la autoridad de los ayuntamientos y el gobierno local. El segundo modelo, el estatal, se implanta en los países en los que persiste la estructura feudal (Francia, España, Austria, Rusia, etc.). En este último, el poder central trata de asumir las responsabilidades en materia de salud pública, en un proceso de paulatina centralización de estas competencias, con una concepción paternalista del gobierno. El monarca es el responsable del bienestar del pueblo.

En Inglaterra se desarrolla el primer modelo de primacía de los gobiernos locales, municipales, gracias a la instauración del régimen parlamentario tras la Revolución de Cromwell en el siglo XVIII. Esto favorece el pensamiento social reformador (John Graunt, William Petty, Nehemiah Grew, John Coakley Lettsom, etc.) aplicado a los ayuntamientos.

El segundo modelo agudiza los rasgos del autoritarismo monárquico bajo la forma de Despotismo Ilustrado. Este sistema dará lugar a que el pensamiento reformador posea un ámbito de aplicación más amplio como es la nación, y que por tanto su práctica vaya unida a la actuación de los poderes públicos estatales (Condorcet, Diderot, Voltaire, Montesquieu, Rousseau, etc.). Esta evolución culmina, en el plano político, con la declaración de los Derechos del Hombre en la Revolución Francesa y, en el campo de la higiene, con la obra de J. P. Frank.

De la Cronología a la Geografía. Racionalismo, estadística demográfica y salud

pública. La sociedad inglesa en el siglo XVII

La preeminencia social, económica y militar que va adquiriendo Inglaterra en el siglo XVII, despertará, como se ha comentado, el interés por el papel que desempeña la población en la consecución de la riqueza. Ello tendrá su correlato, en el campo de la higiene, en los trabajos de William Petty y John Graunt sobre la mortalidad: los «Bills of Mortality». Estos estudios sobre demografía van también encaminados a valorar las condiciones que posee la población inglesa para enfrentarse al esfuerzo de construir una nación potente.

El análisis hecho por Petty es totalmente positivista desde el punto de vista de la metodología científica. No olvidemos que es uno de los fundadores de la Royal Society, y que asiste a la difusión de la obra de Newton, creador del paradigma de la ciencia moderna junto con Galileo. Desde el punto de vista social, se encuentra plenamente identificado con los ideales de lo que posteriormente será el capitalismo. La traducción política de estos cambios constituirá la teoría del Contrato Social, por la que ni los estamentos, familias o grupos sociales son los protagonistas de la acción social, ni las relaciones sociales deben regularse por los imperativos de la tradición o de la herencia, sino que los individuos, como entes aislados, en principio libres e iguales, son los que llevan a cabo acuerdos y contratos de todo tipo en la persecución del bien y de la riqueza general. A esta preocupación por la riqueza y bienestar individual obedecen las primeras tablas de vida publicadas en 1693 por el astrónomo Halley, utilizadas posteriormente por las compañías aseguradoras.

Dentro del protagonismo de las ciudades, las medidas reguladoras de la asistencia a los necesitados son adoptadas por ellas mismas. Se trata de las «Leyes de Pobres», que contemplan los intereses de la colectividad, tal y como establecerá más tarde Locke.

Desde el punto de vista científico, el fracaso de la teoría humoral en la explicación de las fiebres

conduce a Sydenham a recuperar el ambientalismo hipocrático y establecer conexiones

entre el medio ambiente y las enfermedades febriles. La preocupación por la Constitución

Epidémica pone en marcha el género de las Topografías Médicas. La primera

manifestación en España de este género será la obra de Nicolás Francisco Sanjuán Domingo

sobre Zaragoza, De morbis endemiis Caesar Augustae, en 1686. Este género tendrá un gran

desarrollo en el siglo XVIII

El siglo XVIII y el nacimiento de la higiene pública

El sigjo_XVIII es crucial en la historia de la salud pública europea merced a la confluencia de tres factores; a) el auge económico; b) la casi desaparición^ de las epidemias de peste, que permite centrar la atención en el fenómeno de las endemias y de las tercianas propias del paludismo; y c) la configuración de una mentalidad «ilustrada», sensible a unos problemas humanos que sé ven agravados con la supervivencia del «Antiguo Régimen».

En este contexto de estrecha relación entre actividad económica, vida urbana y mentalidad ilustrada, la recurrencia de las endemias palúdicas exigirá una especial atención, que encontrará en el ambientalismo neohipocrático una explicación científica: la teoría miasmático-telúrica. Esta explicación se complementa con la interpretación social, que destaca las consecuencias negativas de las difíciles condiciones de vida, y la práctica sanitaria de la ad-ministración pública, encaminada a «sanear» y «limpiar» los entornos causantes de estas fiebres. Ello explica el florecimiento de las Topografías Médicas. La antigua teoría miasmática será reforzada por los postulados procedentes de la iatroquímica, gracias fundamentalmente a la influencia de Lancisi, que relaciona la «fermentación» del agua estancada con la producción de vapores pestilentes de los que se derivarían los miasmas alcalinos (J. P. Janin), amoniacales (Guyton de Morveau) o compuestos por el septon u óxido nitroso (Latham Mitchill) causantes de las epidemias y endemias. También se analizará la acción del conjunto de los productos químicos utilizados en la industria o en el resto de las actividades.

En España, Gaspar Casal, en su Historia Natural y Médica de Asturias (1762), demuestra la confluencia del neohipocratismo ambientalista y de las condiciones sociales en la aparición de las endemias. En la descripción de la pelagra que realizó en su obra establece una relación directa entre esta enfermedad y la situación social en Asturias, con la pobreza de una buena parte de la población y el recurso a una alimentación a base exclusivamente de maíz, con ausencia de carne, huevos y alimentos frescos.

En esta misma línea se encuentra el esfuerzo realizado por los municipios para erradicar de los alrededores de los núcleos urbanos actividades consideradas como nocivas (cultivo del arroz, tratamiento de los curtidos, etc.), que pondrá en evidencia el choque de intereses entre las fuerzas socioeconómicas en liza. La importancia otorgada a los ambientes limpios favorece la aparición de estudios sobre las condiciones padecidas por colectivos concretos, corrió el realizado por James Lind en 1753 sobre el escorbuto en la Armada, o los múltiples estudios llevados a cabo en Francia, Inglaterra y España sobre la situación de los hospitales, manicomios, orfelinatos o prisiones.

En algunos países, entre los que se encuentran España e Inglaterra, adquiere una significación especial la conmoción producida en toda Europa por la peste de Marsella de 1720. A partir del temor que provoca en todos los países europeos, se crea la Administración Sanitaria. Ésta se configurará como una estructura institucional emanada del gobierno que controla las condiciones que intervienen en la aparición y expansión de las epidemias. Se inicia, por tanto, el embrión de un sistema estable y burocratizado alrededor de las cuestiones sanitarias. En España se sustituye el Protomedicato por la Junta Suprema de Sanidad como organización estatal, jerarquizada e implantada en todo el territorio nacional, con representación local a tra-vés de las Juntas de Sanidad. Esta estructura de Juntas de Sanidad dependerá en su composición y funcionamiento del gobierno central, lo que provoca continuos conflictos entre las decisiones tomadas, siempre de acuerdo a los deseos de la superioridad, y las necesidades y requerimientos reales de los miembros de cada localidad o zona.

La reacción en Inglaterra ante la epidemia de Marsella fue parecida a la española. A partir del informe elaborado por Richard Mead se constituye un Consejo de Salud con amplios poderes para llevar a cabo las medidas consideradas oportunas, como puede ser la cuarentena.

De especial trascendencia es la aportación que, en las postrimerías del siglo (1798), supone la obra de Edward Jenner, que en su Inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae, describe el efecto protector que la inoculación de la vacuna ofrece contra la viruela. Tiene interés mencionar la naturaleza científica, metodológicamente experimental de su estudio, pues en primer lugar rastrea retrospectivamente los casos de individuos que, habiendo recibido la vacuna, permanecieron inmunes a las epidemias de viruela, y por el contrario, recurre al análisis prospectivo de las personas que inocula- das por él con la «vacuna» no contrajeron la viruela que les inoculaba de forma artificial posteriormente.

Otro avance práctico y teórico, asociado al Despotismo Ilustrado, consiste en el proceso por el cual a lo largo de la Ilustración, la Medicina Legal pasa de estar subordinada al Derecho a ser considerada como fundamento para legislar, desde el momento en que puede ser utilizada para desvelar la verdadera naturaleza de la conducta humana y, por tanto, calificar lo normal o anormal de las relaciones sociales. La función de la Medicina Legal y, por extensión, de la Higiene, será la de colaborar con el gobierno. En este sentido se pronuncian tanto J. D. Metzger en Alemania, en 1798 —que propone la creación de una nueva ciencia, la Política Médica, para la administración del Estado, como F. E. Foderé (1797) y J. J. Belloc (1800) en Francia, que defienden la Medicina Política como base de la formulación de leyes justas.

En Francia, también un médico, Quesnay, como Petty en Inglaterra, crea una teoría económica adaptada a las circunstancias francesas: la fisiocracia. Con las obras de Montesquieu, Voltaire, Con-dorcet, Helvetius, Diderot, Rousseau, etc. se produce un avance tanto en el terreno social y político como en el médico y sanitario. En concreto es de destacar cómo Rousseau en su Discurso sobre el origen y fundamento de la desigualdad entre los seres humanos, introduce el concepto de «enfermedades evitables» al señalar como «enfermedades autoinflingidas» las que sobrevienen de las acciones perjudiciales de la «civilización» al abandonar las condiciones naturales.

La Salud Pública en la España de los siglos XVII y XVIII

Como consecuencia de la Contrarreforma y de la política aislacionista instaurada por Felipe II en España se interrumpen en el siglo XVII los primeros pasos que se habían dado en el Renacimiento. Las nuevas ideas comienzan a introducirse a través de los novatores. De esta forma, nos encontramos con estudios como el de Juan Bautista Juanini, en 1679, que analiza la influencia de la contaminación atmosférica en la salud desde los supuestos de la iatroquímica.

El siglo XVIH fue, en general, para España, una época de relativa calma epidémica, entre un siglo xvii afectado aún por las oleadas de la peste y un siglo xix marcado por las de la fiebre amarilla al principio y las del cólera más tarde. Ello, unido al auge económico general que experimentó Europa merced a la expansión del comercio favorecida por la demanda de las colonias americanas, posibilitó un importante crecimiento demográfico. En este panorama cobra relevancia la existencia de sucesivas endemias de paludismo, y, a finales de siglo, las de fiebre tifoidea, así como la recurrencia de las epidemias de viruela. Estas endemias centrarán la atención de la ciencia médica, especialmente la de los poderes públicos municipales, en cu-yas manos se encuentran los posibles medios para evitarlas.

La causa de estas epidemias y endemias ya no se encuentra en el exterior sino en el propio medio ambiente de las ciudades (suciedad) y sus alrededores (zonas pantanosas, cultivos de arroz, etc.). De ahí la importancia que adquiere la limpieza y la inspección. Desde el punto de vista teórico, recobra interés el estudio de otros factores, los telúricos, añadidos a los miasmáticos. Estudios como los de Masdevall o los de Rodón y Bell revelan este interés.

La monarquía borbónica, en el siglo XVIII, va a fomentar un ambiente más favorable para la introducción de las innovaciones científicas descubiertas en el extranjero. De hecho, a lo largo del siglo, crece en cifras absolutas y porcentuales dentro del conjunto de las obras médicas el número de traducciones de obras de salud pública y el de obras originales. Desde el punto de vista de la práctica sanitaria, también las ciudades adoptan regulaciones y medidas públicas en consonancia. A finales de siglo, es importante la contribución a la epidemiología y a la higiene pública de autores como Joseph Masdevall (¿-1801). Éste destacó por su intensa labor como Inspector de Epidemias de Cataluña y por sus «remedios» ante diferentes epidemias. Otras de sus aportaciones son: en primer lugar, proponer una estructura sanitaria pública, de corte moderno, formada por «médicos de sanidad» con funciones de recogida de estadísticas e información sanitaria; en segundo lugar, llevar a cabo un profundo estudio de las «Fiebres pútridas» (fiebre tifoidea); y, por último, realizar el primer análisis «moderno» sobre la implantación de la industria textil en España; su Dictamen sobre si las fábricas de algodón y lana son perniciosas para la Salud Pública (1786) ofrece una visión optimista del desarrollo y efectos de la industria.

La Memoria de C. M. de la Condamine sobre la inoculación preventiva de la viruela, escrita en 1750, no pudo ser publicada hasta 1771, quince años más tarde del intento de Galisteo y Xiorro, y fue gracias al intento de figuras como Ignacio María Ruiz de Luzuriaga, Francisco Salva i Campillo, Francisco Santpons i Roca y los médicos de origen irlandés Timoteo O Scanlan y Bartolome O Sullivan. El Reinado de los Borbones supone también la introducción en España del Modelo político-administrativo centralista, lo que transferirá el control y regulación de todas las materias anteriormente desempeñadas por los municipios. Una de las figuras creadas, en el último tercio del siglo XVIII, y ante la continua sucesión de epidemias, es la del Inspector de Epidemias. La pugna desatada por el modelo centralista borbón se hará más evidente en las ciudades que, como Valencia, defendieron la causa del pretendiente de la casa de Austria, mientras que las que apoyaron a los borbones, como es el caso de Murcia, seguirán con parte de sus prerrogativas, lo que les facilitará un importante avance en materia de higiene pública.

EL NACIMIENTO DE LA HIGIENE PÚBLICA. LA OBRA DE JOHANN PETER FRANK

La gran contradicción del Despotismo Ilustrado entre, por una parte, las posibilidades

teóricas de una actuación racional, científica y planificada desde los poderes públicos en favor

de la salud de la población y, por otra, la decepcionante realidad, se da precisamente en el

ámbito germano, en cuyos países tiene gran incidencia la acción pública de sentido

ordenancista. En este sentido, la obra de Johann Peter Frank se convierte en la expresión

paradigmática tanto de las pretensiones de esta política sanitaria como de la imposibilidad de su

puesta en práctica. A partir de la elaboración de su tesis doctoral, en la que analiza

científicamente la relación entre pobreza y enfermedad, influido profundamente por la obra y

el pensamiento de Rousseau, avanza en la construcción de una ciencia con pretensiones

prácticas, destinada precisamente a erradicar las causas de la enfermedad. Su estancia en

Milán le ayuda a constatar que de poco sirven las mejoras hechas en los hospitales si «el pueblo

sigue hambriento y pobre». La ocasión se presenta cuando, a su regreso a Viena, se le

encomiendan actuaciones de política sanitaria. Su obra System einer vollstandigen

medizinischen polizey (1779-1819) es el punto de arranque de la Higiene Pública. En el

prólogo al primero de sus seis volúmenes señala que mientras «La seguridad interna del Estado

es el objetivo de la ciencia de la política [...] debemos fomentar el bienestar de la población

a través de medios que hagan posible a las personas gozar jubilosamente y durante largos

períodos de las ventajas que la vida social pueda ofrecerles>>(…)<<LA política Medica,[…}

como ciencia de la política en general, es el arte de la prevención, una doctrina mediante la cual

los seres humanos y sus animales pueden ser protegidos de las daños a consecuencias del

hacinamiento; es en especial un arte que alienta el bienestar corporal [...]». Cada uno de estos seis volúmenes está dedicado a repasar de forma completa y científica

las circunstancias que afectan a la salud. El primero versa sobre el casamiento y reproducción; el segundo (1780) sobre las relaciones sexuales, enfermedades venéreas, aborto, etc.; el tercero (1783) sobre la nutrición, vivienda y vestido; el cuarto (1788) sobre las instituciones de seguridad, accidentes y delitos; el quinto (1814) sobre la muerte; y el sexto (1819) sobre el arte de curar en general y las instituciones de educación médica.

Resulta realmente paradójico que la importancia concedida por J. P. Frank a la adopción de medidas públicas en favor de la promoción de la salud fuese utilizada por sus adversarios para inculparle de «arrebatar la libertad natural de los hombres en beneficio del despotismo de la autoridad», acusaciones de las que se defendió en la segunda edición de su primer tomo.

La influencia de la obra de J. P. Frank fue enorme, fundamentalmente en su vertiente teórica. Los intentos de aplicación práctica de su pensamiento, llevados a cabo en Suiza por J. H. Rahn en 1799, o el plan del Palatinado de 1800 para favorecer con medidas públicas la salud (postulando no solamente la constitución de funcionarios sanitarios sino también la elaboración de estadísticas sanitarias periódicas) fracasaron por la naturaleza política de las acciones a emprender.

La industrialización paulatina de Occidente como factor decisivo en la

constitución de la Salud Pública

La naturaleza política de la actividad y de los conceptos relativos a la salud pública se hará patente en la influencia que sobre la misma tendrán, a lo largo del siglo xix y con el auge de la Revolución Industrial, el avance del capitalismo y el desarrollo social y político de la nueva clase social, el proletariado. Por ello, no resulta sorprendente que sea en Inglaterra, centro de la Revolución Industrial, donde asistamos a un avance significativo de la Salud Pública como práctica sanitaria.

Pero hay que tener en cuenta las peculiaridades propias de cada país, que explican, por ejemplo, el hecho de que sea en Francia, al calor de los cambios políticos introducidos con la Revolución Francesa, donde, gracias a la renovación del sistema universitario y del aparato del Estado, se cree la primera cátedra de Higiene Pública, la primera revista científica de la especialidad y la primera Sociedad profesional; o que sea en Alemania, merced al proceso de unificación acelerada y de industrialización forzada, donde se instaure, con el auge del socialismo alemán, el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad, y se configure además, gracias a Max von Pettenkofer, la base científica y metodológica de la higiene pública.

La debilidad del proceso de industrialización en España, así como la fragilidad de la democracia y la escasa representación obrera explican la lenta evolución de la salud pública en nuestro país.

La Salud Pública en Inglaterra durante el siglo XIX

En Inglaterra se dan los fundamentos teóricos del nuevo orden económico, social y político con las obras de Adam Smith (liberalismo económico) y Jeremy Bentham (utilitarismo político). Estos fundamentos, continuando el pensamiento de Hobbes, Petty, Locke, etc., darán paso al liberalismo económico-social, teorizado posteriormente por John Stuart Mili. Asimismo, merced al análisis de los problemas sanitarios desencadenados por la Re-volución Industrial, asistimos en Inglaterra a la constitución del Sanitary Movement como actividad práctica y científica de médicos y reformadores sociales interesados en las consecuencias de la transformación social sobre la sociedad inglesa.

La Revolución Industrial origina: en primer lugar, la transformación de una población rural en otra urbana, localizada alrededor de los centros fabriles, que da lugar al crecimiento vertiginoso de suburbios sin condiciones sanitarias, al hacinamiento y a la pobreza y marginación; en segundo lugar, el cambio del perfil epidemiológico, con sucesivas oleadas de epidemias de cólera, endemias de fiebre tifoidea y tifus exantemático, así como extensión de la tuberculosis y del paludismo; en tercer lugar, la configuración de un nuevo concepto de Estado, alrededor de la democracia parlamentaria, con nuevas funciones asignadas al poder central que dan lugar a la asunción de responsabilidades públicas, con la creación de nuevos servicios integrados por funcionarios; y, por último, el nacimiento de la mentalidad positivista en el campo de la ciencia, que centrará su actividad interpretativa en la progresiva especialización e individualización de los objetivos a estudiar.

Consecuencias demográficas

En el seno de la sociedad inglesa se asiste a una masiva migración del campo a las ciudades, en condiciones tales que se produce un crecimiento acelerado de los suburbios y se dan situaciones de hacinamiento, trabajo infantil, paro, y sus correlatos sanitarios: desnutrición, tuberculosis, enfermedades psiquiátricas, etc. Ante ello la masa trabajadora, tras una primera fase de desmoralización (conductas anémicas, alcoholismo, delincuencia, prostitución, marginación, locura, etc.), se organiza sindical y políticamente y lucha por un cambio profundo de la sociedad,

exigiendo unas condiciones de vida dignas en todos los terrenos, entre ellos el de la salud, así como el derecho a participar en la vida política.

La primera de estas etapas responde, según Malthus, a la ley del más fuerte ante la escasez y li-mitación de los recursos naturales. Es lo que más tarde convertirá Darwin en una ley natural, bioló-gica: la selección natural a través de la «lucha por la vida»; Malthus atribuirá, además, a la clase traba-jadora una cierta propensión a la degeneración física y moral, que necesitará de la intervención pro-tectora, educadora, «regeneradora» e «higienista», del Estado o de sociedades benéficas, profesiona-les, etc. (desde las sucesivas leyes protectoras de la infancia, la mujer, la seguridad en el trabajo, o la jornada laboral, hasta las ligas higiénicas o movimientos sanitaristas).

La segunda etapa, de conciencia obrera, se reflejará, en primer lugar, en la importancia que adquiere dentro de la ciencia médica la patología social, que analiza científicamente las circunstan-cias sociales (condiciones de vida y de trabajo) a la hora de evaluar las enfermedades; en segundo lugar, en la nueva conciencia social que se traduce, en la práctica sanitaria, en la configuración de la «State medicine» o responsabilidad del Estado sobre la vigilancia, prevención y promoción de la salud.

Las colonias, a las que la Revolución Industrial asigna un papel de suministradoras de materia prima, sufren una depauperación de sus pueblos, anteriormente adaptados a sus territorios. Un buen ejemplo de ello es el traslado de millones de negros desde África hasta América del Centro y del Norte para el cultivo del algodón, o, en la India, la modificación de las condiciones de vida de grandes contingentes de población con fines similares.

Como resultado de esta situación aparecerán en Europa sucesivas pandemias de cólera procedentes de la India, o, en América, epidemias de Fiebre Amarilla.

Consecuencias sanitarias

El impacto de estas epidemias de cólera a lo largo del siglo XIX, desde la primera en 1832-1833 hasta la última en 1885, será de tal magnitud que pone en marcha modificaciones básicas en la configuración del Estado. Tras el fracaso de la estructura sanitaria preexistente, el Parlamento inglés encarga un informe a Chadwick y, en contra de los principios «liberales» de su maestro Bentham, se adopta una política de intervención del Estado en las condiciones de vida de la población: es lo que se conocerá como modelo sanitarista.

Comienza así una eficaz Reforma Sanitaria entendida más bien como Ingeniería sanitaria, basada en la limpieza de las ciudades, construcción de conducciones de agua y alcantarillado, eliminación de basuras y excrementos, aporte de alimentación básica a la infancia, atención al estado de las viviendas, etc. Teniendo en cuenta la particular organización de Inglaterra, esta intervención no será directa sino que se efectuará a través de los municipios.

Hay que destacar que la reforma de la Od Poor Law en 1834, procuró evitar que las personas en condiciones de trabajar se acogieran a la ayuda otorgada por las parroquias a los «pobres» de cada localidad.

La figura clave de todas estas reformas de los años centrales del siglo xix inglés fue, como se ha indicado, Edwin Chadwick, discípulo de Jeremy Bentham. No siendo médico, sino abogado, tuvo gran influencia en la salud pública, tanto en el terreno de la práctica como en el de la teoría. Al frente de la Comisión del Parlamento no solamente reformó la Ley Antigua de Pobres, desde una óptica «utilitarista», sino que, consciente de la relación entre pobreza y enfermedad, preocupado por conseguir las mejores condiciones de producción de riqueza y bienestar para su país, llevó a cabo el gigantesco informe-encuesta sobre Los condiciones sanitarios de la población trabajadora en Gran Bretaña, en 1842, sentando las bases de la nueva estructura sanitaria inglesa y consagrando científicamente el «sanitarismo».

Según éste, las enfermedades proceden de las malas condiciones higiénicas, productoras de miasmas, y su solución pasa por la mejora de aquéllas. No es tanto cometido de médicos como de ingenieros el lograr estas mejores condiciones higiénicas. Un servicio de funcionarios médicos dependiente de las autoridades locales inspeccionaría las condiciones higiénicas y vigilaría el cumplimiento de las leyes. Aparecen entonces la figura del Oficial Sanitario (Medical Officer of Health, MOH) como funcionario a tiempo completo, y la

Oficina General de Salud (General Board of Health), que promulga la primera Ley de Sanidad, en 1848.

El primer MOH de Londres, John Simón, logró la admiración y el respeto de todos gracias a sus informes periódicos sobre la situación sanitaria de la ciudad. Ello condujo a que, cuando se instituyó la Oficina General de Salud, en 1854, fuese nombrado responsable, como médico a tiempo completo. Su labor al frente de la Oficina General de Salud y, desde 1858, del Privy Council fue sentando las bases de un nuevo concepto de salud pú-blica, que reemplazaría al «sanitarismo» de Chad-wick, el de «Medicina de Estado» (State Medicine).

Este concepto fue apoyado por la obra de William Farr, propuesto por Chadwick en 1836 como responsable de la Oficina General de Estadísticas de Londres. La estancia de Farr al frente de dicho puesto, durante más de 40 años, contribuyó a la creación del sistema nacional de estadísticas vitales que se extendería por todo Occidente. La «Medicina de Estado» descansaba en la convicción del papel activo que ha de desempeñar el aparato del Estado en la vigilancia y promoción de la salud, para lo que resultaba imprescindible una información estadística rigurosa y fiable. Como indicaba Simón, «Hay que desarrollar sobre bases científicas el progreso de las leyes de salud y de la administración para darle a la higiene pública mayor exactitud de la que hasta aquí ha tenido». A este respecto desarrolló las dos líneas de investigación que fundamentaban esta propo-sición: 1) el análisis del «exceso de mortalidad» según los distritos o clases sociales, y 2) el estudio de las necesidades de salud que tiene la población. A ello dedicó sus informes periódicos, «blue books», desde 1871.

Otros avances fueron, bajo el gobierno de Gladstone, la reforma de la administración local en 1871, la creación del Ministerio de Sanidad y de las autoridades sanitarias locales en 1872 y la promulgación de la Ley de Sanidad de 1875. De esta forma se consolida el paso del sanitarismo entendido como ingeniería a la medicina de Estado. Ésta posee un carácter público y está cons-tituida por jefes locales de sanidad e inspectores sanitarios, además de oficiales médicos financia-dos por las autoridades locales. Surgirá una nueva especialidad, la de «State Medicine», con obras como la de Henry Wyldebore Rumsey, Essays in State Medicine (1856). Esta especialidad se con-solidará en Cambridge en 1868, y se entrega el primer certificado en 1871.

La notificación de los casos de enfermedad facilita, no sólo el aislamiento y la desinfección individual, sino también la presencia y el análisis colectivo. De ahí la implantación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (1889), y la creación de laboratorios de higiene en localidades y provincias, así como el estudio de las poblaciones con riesgo y de los colectivos con deficiencias. Esto último fue aplicado a los soldados ingleses durante la Guerra de los Boers en el sur de África y así se pusieron de manifiesto sus pésimas condiciones físicas.

La Salud Pública en Francia. Influencia de las circunstancias políticas.

Industrialización y ciencia

En Francia, la higiene pública surge tras la Revolución Francesa de la mano de hombres como Pinel, con la influencia también de Condorcet y Cabanis. Estos habían hecho de la misma, en los años prerrevolucionarios, piedra de toque para criticar la decrepitud del «Antiguo Régimen» y alabar las excelencias que depararía la futura libertad en la salud de los individuos y en el conjunto de la sociedad.

En un primer momento, la constitución de la higiene pública en Francia se encuentra bajo la influencia conceptual de los enciclopedistas, y en un segundo momento bajo la de los socialistas utópicos, especialmente Saint-Simon. Esta conjunción entre ciencia y política da lugar a que París se convierta en la cuna de la nueva disciplina, y se creen allí las primeras cátedras, asociaciones científicas, revistas especializadas, teorías y modelos de referencia. Posteriormente, a partir de la década de los veinte, el proceso de industrialización resultará decisivo para el desarrollo de esta disciplina. En este sentido destacará la obra de Villermé.

En primer lugar aparece la obligación del Estado de garantizar el derecho de los pobres a la salud. En 1790 se crea, gracias a una moción de Joseph Ignace Guillotin, el Comité de Salud (Comité de Salubrité) con el fin de controlar públicamente el ejercicio de la medicina y su

enseñanza, la salud pública y los servicios sanitarios. Tras varios intentos legislativos se crea el sistema de Beneficencia Pública, con una estructura jerarquizada y distribuida territorialmente, tanto en el aspecto social como en el asistencial, y una red unificada e integral de hospitales generales, con una serie de médicos asignados a cada colectividad. En 1802 se establece en París un Conseil de salubrité y paulatinamente se crean organismos similares en Lyon (1822), Mar-sella (1825), Lille y Nantes (1828) y Burdeos (1831). A partir de 1848 se constituye un Consejo Nacional de Salud y Consejos sanitarios locales para asesorar en estas materias al gobierno y a los prefectos de los distritos.

La primera cátedra de Higiene se crea con la nueva Facultad de Medicina de París tras la Revolución en 1794. La dirige Jean Noel Hallé y es compartida con Pinel, que se hace cargo de la materia de Medicina. La primera revista de la especialidad aparece en 1829, Annales d'Hygiene publique et de Medicine Légale, y cuenta entre sus fundadores con Andral, Esquirol, Leuret, Orfila, Parent-Duchate-let y Villermé. Esta revista contiene las primeras aplicaciones de la estadística moderna a la salud pública.

Entre los higienistas de esta primera mitad del siglo XIX francés destacan, entre otros, Parent-Du-chatelet (que realiza estudios sobre la prostitución y el saneamiento de las aguas en París); Tanquerel des Planches (que lleva a cabo observaciones sobre la intoxicación por plomo); Benoiston de Chateau-neuf (que analiza la distribución social de la tuberculosis); Foderé (que se ocupa de la epidemiología psiquiátrica) y Jules Guerin (que aborda cuestiones acerca del equilibrio entre crecimiento industrial y preservación de la salud).

Los socialistas utópicos como Saint-Simón, Fou-rier, Blanc, etc., propugnan reformas sociales en las que la medicina y la salud cobran especial relevancia por tratarse de materias cuya responsabilidad es pública. En este contexto, no es de extrañar que surja en 1848 el término «Medicina Social», acuñado precisamente por Michel Levy y Jules Guerin para explicar los condicionantes sociales presentes en la enfermedad.

El principal higienista francés será el profesor Louis Rene Villermé (1782-1863). En su análisis de la salud de los trabajadores textiles utiliza una metodología estadística aprendida de Quetelet y, tras realizar detallados estudios en los diferentes distritos de París a partir de 1825, atribuye a las condiciones sociales el desencadenamiento de gran parte de las enfermedades que padecen los trabajadores. Pero, en congruencia con el pensamiento filosófico de Jean Baptiste Say, concluye que el Estado no debe interferir en las relaciones económicas que tienen lugar entre los trabajadores y los empresarios; el Estado ha de limitarse a elevar la moral de los trabajadores y de los pobres; además son ellos mismos los responsables de la degene-ración moral existente dentro del sistema industrial capitalista, por su tendencia a las costumbres viciosas: alcoholismo, prostitución, delincuencia, etc. De todas formas, la dramática evidencia aportada por los estudios de Villermé condujo a la promulgación de la ley de 1841 que limitaba el trabajo de los niños.

Hay que mencionar que un resultado importante de toda esta serie de estudios elaborados en Francia fue la creación de la estadística médica como instrumento privilegiado de análisis. Ya el propio Villermé había establecido principios y condiciones básicas de carácter numérico a la hora de aceptar afirmaciones e inferencias extraídas de un número determinado de observaciones. Pero fueron las obras de Jules Gavarret (discípulo de Poi-sson) y Adolphe Quetelet las que establecieron las bases de la moderna estadística sanitaria, adoptando el modelo matemático dé medias, y variaciones en relación a la media, aplicable a los fenómenos biológicos del equilibrio entre fuerzas sinérgicas.

La obra de Pasteur: la fase bacteriológica de la Higiene Pública

En la segunda mitad del siglo XIX francés resulta determinante la influencia general del proceso industrializador. Una consecuencia del mismo es el alcoholismo como mecanismo compensador de la anomia que sufre el proletariado. El aumento del consumo de bebidas alcohólicas da lugar, por una parte, a la extensión del cultivo de la viña por toda Francia, España, Italia y otros países mediterráneos y, por otra parte, a la aparición de problemas

económicos como resultado del incremento de los volúmenes de vino almacenados en el principal país productor y consumidor, Francia. Para evitar las pérdidas económicas derivadas del avinagra-miento de este vino almacenado, los fabricantes recurren a Louis Pasteur, profesor de química. Éste había definido el fenómeno de la acción levógira de ciertas moléculas como algo consustancial a la vida. La microbiología es el resultado de la aplicación del estudio de la acción biológica de los microbios (fermentadora, enzimática) y su neutralización (pasteurización) a la interpretación del origen de las enfermedades contagiosas y su posible prevención (inmunizaciones, antisepsia).

Algo parecido sucede con las epizootias surgidas del necesario aumento de la producción alimenticia para garantizar el suministro a la creciente masa de proletariado industrial urbano. Pasteur identifica la naturaleza microbiana de la pebrina, del carbunco o ántrax, del cólera de las gallinas, de la septicemia de las fiebres puerperales, etc. Estas investigaciones le llevan a descubrir las vacunas (entre ellas la de la rabia), con lo que da sentido a la práctica de vacunación antivariolosa iniciada por Jenner el siglo anterior. También identifica el germen causante de la pebrina, padecida por el gusano de seda y con importantes consecuencias para la industria francesa.

Con la obra de Pasteur, completada metodológica y epistemológicamente por Koch, se inicia una etapa decisiva dentro de la higiene pública, conocida como era bacteriológica. Esta se caracteriza por el abandono de las teorías «anti contagio» defendidas por los primeros creadores de la higiene y por la transición de un modelo estatal, intervencionista, de orientación social, a otro de base fundamentalmente individual. Pasteur y su equipo patentan y producen vacunas a gran escala y crean el Instituto Pasteur.

La Salud Pública en Alemania. Influencia del movimiento obrero en la práctica

social. Efectos del positivismo en la teoría científica

El desarrollo del movimiento obrero da lugar a que los trabajadores, gracias a su nueva conciencia de ciase, pasen de ser sujetos pasivos del fenómeno industrializador a protagonistas directos del mismo. Este proceso se integra lentamente en la vida social, política y cultural de los países occidentales, y sus consecuencias variarán en función de las particularidades de cada país. En Gran Bretaña este proceso es lento; avanza desde formas organizativas primarias como las «friendly societies» a la agrupación en sindicatos de clase, las trade unions, que prepararán el terreno a la formación de un partido político, ya en el siglo xx. En Alemania, el fe-nómeno tomará una dimensión claramente política como consecuencia de la vinculación, dentro del nuevo Estado alemán, entre la ciudadanía y el poder estatal, algo que ya fue teorizado por Hegel. Así pues, será en la Alemania de Bismarck donde se establezca el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad (1883), por razones exclusivamente políticas.

La evolución sanitaria alemana tiene como telón de fondo, en primer lugar, la obra de J. P. Frank de finales del siglo XVIII y comienzos del XIX; en segundo lugar, la herencia del intervencionismo público en asuntos sanitarios ejercido sobre algunos de los Lander. y. por último y fundamentalmente, la influencia del pensamiento revolucionario surgido alrededor de 1848. Efectivamente, además de ser la fecha del Manifiesto Comunista de Marx y Engels. 1848 supone la culminación del pensamiento romántico liberador, que pasa del socialismo utópico al socialismo científico.

En los años centrales del siglo, con el movimiento de Reforma sanitaria, aparecen las obras de médicos como Rudolph Virchow o Solomon Neumann. El primero, miembro del Partido Social Demócrata alemán, tras sus estudios sobre la epidemia de tifus en los distritos industriales de Silesia, atribuye a la enfermedad una naturaleza básicamente social: «las causas de la epidemia son tanto sociales y económicas como físicas», y propone como remedio la prosperidad, la educación y la libertad en un contexto democrático no limitado.

El segundo, Neumann, plantea la necesidad de constituir una estructura sanitaria pública, ya que es el Estado el encargado de proteger la salud que permita a los trabajadores disponer de la única propiedad privada que poseen: la fuerza del trabajo.

El esfuerzo desarrollado en la construcción del nuevo Estado alemán tras la victoria en la guerra francoprusiana, da lugar, en el campo de la salud, a la instauración, en 1871, de un

Ministerio de Salud con poderes para llevar a efecto el acondicionamiento sanitario del proceso industrializador.

El auge del Partido Social Demócrata alemán, a pesar de las prohibiciones y persecuciones de que es objeto, pone en peligro la hegemonía de la derecha, lo que mueve a Bismarck a disponer una medida destinada a restar electores al mismo. Esta medida se basa en la implantación de un sistema estatal de asistencia sanitaria a los trabajadores, el Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1883. con medidas como la protección a la vejez, la invalidez y los accidentes. Efectivamente, Bismarck logró con ello frenar el impulso de los socialistas.

Como consecuencia de la influencia política, a partir de este momento las consideraciones sociales figuran dentro de la información estadística vital. Junto a los datos biológicos habituales, relativos a la edad, el sexo o la causa de la enfermedad o la muerte, se tomará nota de los factores sociales que puedan influir o desencadenar la enfermedad, como son la profesión desempeñada o la zona de residencia. Ello da lugar a la aparición del concepto de «mortalidad diferencial», así como el de la desigualdad social ante la enfermedad y la muerte. Esta dimensión social, unida a la teoría sanitarista. será de tal intensidad que hará difícil aceptar por autores como Virchow o Max von Pettenkofer la teoría microbiológica de Pasteur y Koch.

Positivismo, ciencia y sociedad. La obra de Max von Pettenkofer

Max von Pettenkofer (1818-1901) traslada y aplica a la higiene las normas y métodos de la ciencia experimental y los postulados del positivismo, familiares para él por su condición de químico y fisiólogo. Siendo ya catedrático de higiene experimental en 1865. somete todos los aspectos de la higiene al análisis de laboratorio, desde la nutrición, vestido y aireación, hasta los problemas derivados del suministro de agua y la evacuación de excrementos. Dentro de esta línea se encuentra su estudio clásico de 1873 sobre el coste que supuso la fiebre tifoidea en la ciudad de Munich, posiblemente argumentado desde la óptica económica de la reciente teoría del marginalismo formulada dos años antes por Jevons (Inglaterra). Menge (Austria) y Walras (Francia). En este estudio. Max von Pettenkofer Expone la rentabilidad económica que supondría, por medio de la adopción de medidas de saneamiento, la disminución sólo en un 3 % (de 33 a 30) de la tasa de incidencia anual de la fiebre tifoidea.

Este tipo de análisis se convertirán en paradigma de la nueva situación. Cabe señalar que es tal su confianza depositada en esta doctrina, que su resistencia a aceptar la teoría microbiológica postulada por Koch le llevó a probar sus asertos con la ingestión en público de un cultivo de vibriones de cólera, constatando en su propio cuerpo la inocuidad de los mismos.

La teoría microbiológica. La obra de Robert Koch

La obra de Koch abre una nueva era para la higiene. En congruencia con los fundamentos del positivismo, desarrolla hasta las últimas consecuencias la especificidad en la indagación etiológica. La localización y especificación del fenómeno morboso —que se había conseguido en un primer momento con la mentalidad anatomoclínica y más adelante con la mentalidad fisiopatológica— se corresponde con una similar especificidad e individualidad biológica, recuperando el concepto de transmisión biológica acorde con la teoría de Darwin.

Como precedentes figuran las obras de Bretonneau en 1826 (contagiosidad específica de la difteria a partir de «agentes que se reproducen»), la de Henle en 1840 (organismos vivos, microscópicos, como causa de las enfermedades contagiosas), la de Panum en 1847 (sarampión), la de Davaine y Rayer en 1850 (ántrax en ovejas) y la de John Snow y William Budd. Snow, enfrentado con Farr, estudia la epidemia de cólera de Londres de 1848 y de 1854, rastrea las fuentes de aprovisionamiento de agua para cada vivienda y establece el vehículo acuoso y el contagio específico que afecta al tracto intestinal; William Budd obtiene similares resultados.

Sin embargo, la hegemonía y eficacia explicativa y resolutiva de la teoría miasmático-telúrica era tan grande que eclipsaba cualquier intento de introducir el paradigma contagionista. Por otra parte, la propuesta contagionista carecía de la necesaria constancia y

capacidad para reproducir científicamente los hechos que pretendía demostrar. La obra de Pasteur despejó inconsistencias y errores previos, gracias a su meticulosidad; pero fue mer-ced a las innovaciones técnicas (cultivos adecuados, agar-agar y tinciones específicas), metodológicas y teóricas de Ferdinand Cohn (1828-1898) y de Robert Koch (1843-1910) como se pudo edificar definitivamente el conocimiento microbiológico.

La tríada clásica, consistente en la asociación de un cuadro clínico específico con la especificidad de la reproducción de la enfermedad en animales de laboratorio, la especificidad morfológica del tipo de germen reproducible en cultivos y la identificación de tal especificidad en gérmenes extraídos de las lesiones del enfermo, fueron el dogma de la ciencia microbiológica. Más adelante se añadiría la especificidad en el tratamiento farmacológico. En poco más de diez años, entre 1880 y 1894, se descubrieron los agentes etiológicos de las principales enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea (Eberth), lepra (Hansen), malaria (Laveran), tuberculosis y cólera (Koch), difteria (Klebs y Loefler), estreptococia (Fehleisen), es-tafilococia (Rosenbach), tétanos (Nicolaier), coli (Escherich), neumonía (Fraenkel), peste (Yersin y Kitasato) y disentería (Shiga).

En esta década «notable» hay que mencionar, por su relevancia para nosotros, dos hechos significativos: el descubrimiento, por el cubano Carlos Finlay, del papel del mosquito Culex, Aedes aegypti en la transmisión de la Fiebre Amarilla, que contribuye a la construcción de la tríada enfermo-vector-sano, dentro de una concepción contagionista de la enfermedad y la experimentación de la vacuna contra el cólera llevada a cabo por Ferrán en la epidemia de Valencia de 1885. Ambos casos fueron ignorados, entre otros motivos, por acontecer en países alejados del poder económico, político y científico. En el caso cubano a esto se sumó la aspiración de Norteamérica, tras la victoria sobre España, de introducirse en el resto del continente americano para demostrar su altura científica y desplegar su acción «benéfica». Esto fue realizado a través de la Fundación Rockfeller y se atribuyó el descubrimiento anteriormente mencionado a Walter Reed. En el caso español, además de los problemas teóricos derivados de la personalidad conflictiva de Ferrán, se añade el hecho de que fuese considerado como una osadía el que un médico en Valencia, probara con éxito una vacuna contra el cólera, cuando éste era un campo de prestigio en Francia.

Desaparición del componente social de la salud y consolidación de la versión

tecnocrática y tecnológica de la salud pública

La influencia del avance logrado por la teoría microbiológica fue tremenda. Dio lugar, entre otras cosas, a la introducción de laboratorios microbio-lógicos destinados a la identificación y control de estas enfermedades en todas las estructuras sanitarias existentes. La práctica de recogida de información sanitaria, como las estadísticas vitales, que bajo la forma de registro de defunciones había alentado intervenciones públicas globales de índole social, se centra a partir de la teoría microbiológica, y con la introducción de Enfermedades de Declaración Obligatoria, en el control y tratamiento de los focos «de riesgo» para el conjunto de la población.

En otro orden de cosas, el cambio de rumbo dado por la social-democracia a este final del siglo XIX, apartándose de la perspectiva revolucionaria para aceptar la actuación dentro del marco institucional del Estado «burgués», lleva a consolidar definitivamente la estructura y funcionamiento de ese Estado, con su aparato y burocracia profesionalizada. La salud pública, en cuanto práctica sanitaria, se adaptará a estas condiciones e implantará y consolidará un funcionariado destinado a tales menesteres, diferente de los profesionales dedicados a la práctica asistencial clínica, directa.

Sólo los países ajenos al desarrollo industrial de Europa Occidental escaparán a esta tónica general. Así ocurre con la Rusia zarista, que al abolir la servidumbre, recurre a la figura organizativa del Zemstvo en las regiones rurales atrasadas, creando un sistema de coordinación e integración entre las actividades asistenciales, preventivas, promotoras de la salud y sociales, con elementos de participación ciudadana, que está en la base de las innovaciones sanitarias introducidas con la Revolución Bolchevique.

LA SALUD PÚBLICA EN EL SIGLO XX. EPIDEMIOLOGÍA, ESTADO DEL

BIENESTAR Y CRISIS DE LA SALUD PÚBLICA

El desarrollo de la salud pública en el siglo XX va unido, en cuanto práctica sanitaria, a la evolución de la construcción del Estado, a las consecuencias del avance industrializador. a los profundos cambios surgidos tras la Segunda Guerra Mundial y a la presión sindical y política de los trabajadores. En cuanto ciencia, la salud pública dependerá de la formulación positivista en su versión «naturalista», biológica, sin tomar en consideración, hasta bien entrado el siglo, las dimensiones sociales de la salud.

Se pueden distinguir tres etapas en la historia de la salud pública en el siglo xx. La primera, hasta la Segunda Guerra Mundial, se caracteriza por:

1. La construcción de la epidemiología como disciplina científica basada en la microbiolo-gía.

2. La separación entre actividad curativa (privada o benéfico-asegurada) y actividad pre-ventiva (pública). 3. La extensión del pensamiento socialista entre los profesionales de la salud.

La segunda etapa, de construcción del Estado de Bienestar (hasta la crisis fiscal del Estado de 1973), se distingue por:

1. La configuración de la nueva epidemiología, que aplica el modelo anterior a las enfermedades no infecciosas.

2. El desarrollo, bajo la presión de los sindicatos y partidos de izquierda, de los Servicios Na-cionales de Salud, con la incorporación a los mismos de la actividad preventiva subordinada a la curativa, hegemónica hasta entonces.

3. La creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que desempeña un papel de primera magnitud en la orientación sanitaria internacional.

La tercera etapa, desde 1973 hasta la actualidad, se caracteriza por:

1. La crisis del Estado de Bienestar a causa de las contradicciones del capitalismo, que produce la subsiguiente crisis de los servicios sociales, y entre ellos de los sanitarios.

2. La profunda crisis de identidad en la práctica y teoría de la salud pública, en un contexto de tensión entre las propuestas tecnocráticas y las de participación y emancipación sociales.

3. El desarrollo de la metodología y conceptualízación de la epidemiología crítica.

Primera etapa. Epidemiología, modelo biológico-positivista y conflictos sociales

En la primera etapa, hasta los años treinta, se configura el modelo naturalista de la epidemiología, bajo la influencia de la microbiología, con el auge de la clínica y el declive de la dimensión social de la enfermedad. Se separa la acción colectiva del Estado, a través de leyes «sociales», de la acción sanitaria, individualizada, a través de la prevención personal llevada a cabo en la práctica clínica, que pretende inculcar hábitos saludables. La epidemiología se desarrolla como disciplina «positiva», sometiéndose a las exigencias cuantificadoras del resto de las ciencias.

En Inglaterra, tras un primer intento hecho por William Farr en 1866 de ajustar a una curva normal la evolución de una epidemia de peste bovina, Brownlee. en 1906. ajusta a curvas las epidemias de viruela, sarampión y fiebre tifoidea, encontrando como más idóneas las del tipo IV de Pearson. Ese mismo año. Hammer publica su teoría de las epidemias estableciendo los tres conceptos básicos: infectados (I), susceptibles (S), y el de tasa de contagio (L). Plantea la primera ecuación matemática de una epidemia, modelo que resultará mejorado por Soper en 1929. El contenido científico de la epidemiología se debe al profesor de esta disciplina en la Escuela de Salud Pública de la Johns Hopkins, Wade Hampton Frost, que lo centra en las

enfermedades transmisibles, en 1927: «ciencia de los fenómenos masivos de las enfermedades infecciosas, o bien como historia natural de las enfermedades infecciosas». El rigor metodológico de esta concepción fue confirmado por Stallybrass en 1931.

En un ambiente de crisis económica, se produce un aumento de la protesta obrera a principios de siglo en Inglaterra, lo que lleva a Lloyd George a proponer la creación de un Seguro Obligatorio de Enfermedad a imagen del alemán. Cabe señalar que la Comisión Parlamentaria, creada por el anterior gobierno conservador, emite dos informes: el mayoritario —favorable al esquema de Seguro Obligatorio— y el minoritario, encabezado por Beatrice Webb —que ya propone un esquema de Servicio Nacional de Salud, universal y gratuito—. En 1911 es aprobado por el Parlamento el Seguro de Enfermedad y, en los próximos años, irán aprobándose propuestas similares en los países europeos desarrollados (Bélgica, Italia, Suiza, Suecia, Francia, etc.).

En los años veinte, tras la Primera Guerra Mundial y el triunfo bolchevique, tiene lugar una nueva crisis económica que se manifestará en un aumento de la presión sindical y política. En este contexto, el gobierno liberal de Lloyd George formula, a partir del Informe Dawson de 1920, una propuesta de regionalización y racionalización sanitaria, que no prosperará debido al debilitamiento de las protestas. Sin embargo, este ambiente explica la penetración de las ideas socialistas entre los médicos ingleses. De hecho, la Asociación de Médicos Públicos era una aliada del Partido Laborista y elaboraba sus propuestas de nacionalización de los servicios médicos.

La súbita conciencia de la deficiente condición en que se encontraban los soldados británicos durante la guerra de los Boers, con un 40 % de voluntarios rechazados por sus pésimas cualidades físicas, da lugar a la formación de la Comisión sobre el Deterioro Físico y a la propuesta de ayuda a la nutrición de los escolares (1906), así como a la creación de los servicios médicos escolares (1907). Las obras de Morant (en Educación) y de Newman (en Sanidad) resultaron de gran trascendencia al garantizar un seguimiento y una eficacia de estos servicios, perdurando casi hasta la actualidad.

La influencia del socialismo dio lugar en Gran Bretaña a experiencias interesantes como la del Centro de Salud de Peckham. Creado en 1935 al sur de Londres por G. Scott Williamson, que con una organización autogestionaria, llevó a cabo una labor de salud pública de gran trascendencia. Ésta comprendía desde exámenes de salud, controles pre y posnatales, salud infantil, salud escolar, vacunaciones, rehabilitación y seguimiento post hospitalario, hasta consejos vocacionales, deportes, música, excursiones, bibliotecas o ayuda social.

En Alemania, el desarrollo de la industrialización fue espectacular, y desembocó en la creación del movimiento obrero más potente y consciente de Europa. El Partido Social Demócrata sufrió una intensa polémica sobre la posibilidad de una transformación revolucionaria de la sociedad, predominando finalmente las teorías reformistas (Kautsky, Bernstein) —que propugnan un advenimiento del socialismo por maduración mecánica de las contradicciones y derrumbe del capitalismo— frente a las revolucionarias (Rosa Luxemburgo, Liebknecht), en las que prima el carácter social y político de la voluntad de transformación revolucionaria. Este debate incide en la comprensión del fenómeno sanitario, y se refleja en la obra de Alfred Grotjahn, primer catedrático de Patología Social en Berlín (1924). Existe una tradición socialista sanitaria representada por Ludwig Teleky, que arranca de las obras de Virchow y Neumann a mediados del siglo pasado, y una orientación más «constitucionalista», representada por Hueppe, Gottstein, Fischer y Martius, que preparará la obra prenazi de Kaupp. Grotjahn, en un estado intermedio, le concede más importancia a los factores técnicos en el desencadenamiento de las enfermedades producidas por la actividad industrial que a las relaciones sociales o al modo de producción: habría que sustituir el «sucio carbón» por la «fuerza eléctrica pulcra». Concede asimismo atención a la eugenesia, dentro de una orientación social-darwinista, mostrándose en contra de la defensa de los débiles por contribuir a la degeneración de la nación.

La Salud Pública y la Revolución Bolchevique

En el transcurso de la Primera Guerra Mundial se produce la Revolución Bolchevique en Rusia que, al adoptar un modelo de organización económica pública y planificada, introducirá, entre otros as-pectos, cambios profundos en la sanidad del país. Estos cambios proceden de una experiencia origi-naria de la etapa anterior, la organización del Zemstvo en las zonas rurales desde 1864, tres años después de la abolición de la servidumbre; también se aprecia la influencia de los médicos progresistas de la Sociedad Pirogov (1885), que promueven reformas sanitarias, educación para la salud y el ca-rácter público de la medicina. La organización Zemstvo integraba en un servicio público gratuito las prestaciones asistenciales y las preventivas y sociales, con la participación de la población. De esta experiencia surgen los principales dirigentes y teóricos médicos de la nueva etapa, entre los que se encuentra Semashko (1874-1949), quien, junto con Soloviov (1870-1928), organiza, en consonancia con la prioridad que Lenin concede a la salud pública, la nueva estructura sanitaria.

En la revisión del programa del partido Bolchevique de 1917 Lenin propone cuatro objetivos bá-sicos: 1) seguridad social que cubra a todos los trabajadores, a los incapacitados, desempleados y necesitados; 2) autogestión por los asegurados en todos los centros del seguro; 3) financiación de este sistema por las empresas, y 4) prestación sanitaria gratuita universal por parte de servicios públicos a cargo de las administraciones locales y regionales.

En el Congreso de Departamentos Médico-Sanitarios de 1918, organizado por Semashko y Solo-viov, se informa de la creación de una Comisaría de Salud del Pueblo, y se propone: 1) la protección de la salud de los trabajadores como deber del Estado soviético; 2) la unificación de todos los servicios médicos y su conversión en públicos; 3) la gratuidad y calidad de las prestaciones dadas por los servicios sanitarios públicos, y 4) la participación de los obreros en el funcionamiento de la estructura sanitaria pública.

Esta estructura sanitaria no se adopta sin problemas, puesto que una parte significativa de los mé-dicos, entre los que se encuentran los de la Sociedad Pirogov, se enfrentan a la decisión de la gratuidad sanitaria a través de un servicio público. Ello conduce al exilio a buena parte de los mismos y obliga a desarrollar programas especiales de formación de médicos.

Esta nueva estructura sanitaria tiene que hacer frente a una situación verdaderamente caótica: alta mortalidad infantil (270 por 1000), cifras elevadas de fiebre tifoidea (1 200000 casos entre 1918 y 1921), disentería (700 000 casos en el mismo período), tifus exantemático (7.5 millones de enfermos entre estos mismos años —para algunos autores, entre 15 y 25 millones—). fiebres recurrentes (3.5 millones), paludismo, tuberculosis, enfermedades venéreas, difteria, escarlatina, sarampión, epidemias de cólera (350000 casos entre 1918 y 1921), peste, viruela, además de las consecuencias de la guerra y del hambre producidas por el gran descenso de la economía durante la postguerra a causa del bloqueo de las naciones capitalistas. Hasta tal punto era la situación angustiosa, desde el punto de vista sanitario, que Lenin exclama en el VII Congreso de Soviets de 1919: «O los gérmenes vencen al socialismo o el socialismo vence a los gérmenes».

Hay que señalar en la evolución de la sanidad soviética su adaptación y conformación a las condi-ciones de desarrollo de la sociedad y de su estructura económica. La primacía otorgada a los problemas de infraestructura sanitaria (saneamiento, prevención, promoción, inspección, etc.) durante la primera etapa centrará todo el sistema sanitario alrededor de la acción de la salud pública, regionalizándola y jerarquizándola. Esta prioridad de la salud pública también explica, por una parte, la adquisición de autonomía por parte de la actuación sanitaria, sin depender de la autoridad política en el ejercicio de sus funciones ejecutivas, y, por otra parte, la formación de profesionales de la salud como licenciatura independiente de la médica.

La industrialización y planificación quinquenal económica emprendida desde 1926 desarrollarán la higiene industrial y las estructuras asistenciales específicas para cada rama de producción, así como las bases de la planificación del sistema sanitario en todas sus vertientes: formativa, investigadora, farmacéutica, de construcción hospitalaria y sanitaria, etc. Los logros de esta política se pueden comprobar en el descenso de las tasas de mortalidad infantil, que en 1917 era de 270 %, en 1927 de 186 y en 1930 de 141.

La Salud Pública en los Estados Unidos de Norteamérica

El hecho más llamativo de la historia de la salud pública norteamericana es la profunda división existente entre las vertientes preventiva y curativa de la medicina. La Asociación Americana de Salud Pública (APHA) surgió en 1872 en Nueva York como resultado del esfuerzo progresista y multidisciplinar de médicos asistenciales dedicados a la higiene, así como de otros profesionales y políticos. El otro fenómeno significativo es la ausencia de un modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Existe cierta relación entre estos dos fenómenos: en el primero desempeña un papel importante la reforma de la medicina emprendida por la Comisión Flexner. que institucionaliza el modelo biológico-asistencial ligado a la práctica privada, relegando la medicina preventiva a tareas públicas llevadas a cabo por funcionarios con menores retribuciones. Ello coincide con el nacimiento de la American Medical Association (AMA), opuesta frontalmente a toda propuesta de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Por otra parte, el movimiento obrero sufre, en los primeros años del siglo, un proceso de eliminación de sus líderes más conscientes, de forma que, en la práctica, desaparece el potente Partido Socialista Americano y sus sindicatos dejan de ser movimientos progresistas. No es de extrañar que en este contexto fracasen los intentos de llevar una ley de Seguros al Congreso, incluso con Roosevelt.

Dos experiencias sufridas por los norteamericanos en el paso del siglo XIX al XX dan lugar a la consolidación de la salud pública como ciencia positivista y como actividad estatal, independiente de la medicina curativa. La primera de ellas es la incidencia de la Fiebre Amarilla entre los soldados durante la Guerra de Cuba, y la segunda, los efectos de la anquilostomiasis entre los campesinos del Sur, mermando su rendimiento laboral.

En la guerra hispanoamericana de Cuba los norteamericanos sufrieron 968 bajas en el campo de batalla y 5438 por la Fiebre Amarilla. Walter Reed contribuye al descubrimiento de Carlos Finlay del papel del mosquito en la transmisión de la enfermedad, pero tiene más importancia la conciencia que el gobierno norteamericano adquiere de la dimensión sanitaria del problema. La cuestión de «la pereza del sur», en pleno proceso de incorporación de la agricultura del sur al desarrollo industrializa-dor del norte, una vez identificado el «germen» que la produce, la anquilostomiasis, es estudiado desde 1909 por una Comisión para la «Erradicación de la Anquilostomiasis» dirigida por Wickliffe Rose. Tras cinco años de trabajo se transformaron las estructuras sanitarias y se organizó con éxito el sistema de saneamiento público. Se comprobó que no se podía confiar en los sanitarios con dedicación parcial ni en los médicos locales preocupados por sus consultas particulares, por lo que se propuso la creación de una nueva profesión de funcionarios de salud pública con dedicación plena, y se recomendó además que su formación no se limitase a la medicina clínica impartida por los médicos, sino que fuese específica para tal cometido sanitario. Se crearon las Escuelas de Salud Pública admitiendo como profesionales no sólo a médicos —que, en general, no deseaban formarse en salud pública, al obtener mejor remuneración en el ejercicio privado— sino también a químicos, ingenieros, enfermeras, abogados, bacteriólogos, estadísticos, etc. Los que finalizan los estudios en estas Escuelas no van a ser funcionarios del Estado como en Europa, sino que encontrarán trabajo en diversas instancias, desde públicas hasta privadas. El informe Welch-Rose a la Conferencia de 1914 de la Oficina General de Educación de la Fundación Rockefeller diseñó las ideas centrales para la creación de las Escuelas de Salud Pública. Éstas optaron, a pesar de la protesta de Winslow, por una orientación basada en la ingeniería sanitaria y en la bacteriología, frente a las tendencias que valoraban la reforma social, los componentes políticos y las ciencias sociales. Es representativa de esta mentalidad positivista, basada en la bacteriología, la afirmación de Chapin, en 1901, de que no sirve para nada tanto esfuerzo para la limpieza de las ciudades sino que hay que concentrarse en las rutas específicas de la infec-ción. Resulta ilustrativo el símil establecido por Hubert Winslow Hill en 1916 entre el epidemiólogo y un cazador buscando el lobo que ha matado una oveja. Explica cómo el epidemiólogo formado a la antigua, preocupado por lo social, cubriría la montaña con múltiples asistentes para encontrar un lobo entre quinientos, mientras que el moderno, a partir de la oveja muerta, buscaría al lobo asesino. Lo mismo es aplicable al problema de la tuber-culosis: en lugar de mejorar las condiciones de vida de los 100 millones de población bastaría con controlar a los 200 000 tuberculosos activos para que no infectaran al resto. Sería mucho

más barato y eficaz. Se consolida así una Salud Pública orientada a las enfermedades infecciosas, a pesar de voces aisladas, como la de Winslow, que hace hincapié en los componentes sociales, Hamilton, que se centra en la higiene industrial, o Goldberger, que presta mayor atención a las enfermedades carenciales y crónicas o degenerativas.

La Fundación Rockefeller se dedica a la difusión de acciones en Salud Pública; en 1914 crea una Oficina Internacional que extendió su influencia por una gran cantidad de países del mundo, y en 1915 ayuda a la constitución de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, convirtiéndola en la «West Point of Public Health». De esta forma, establece relaciones con múltiples instituciones de ciudades extranjeras como Pequín (1919), Londres y Toronto (1924), Sao Paulo, Calcuta, Bucarest, Tokio, Roma, Sofía, Atenas, Estocolmo, Praga, Varsovia, Copenhague, Budapest, Oslo, Belgrado, Zagreb, Ankara y Madrid.

La relevancia de la práctica clínica concreta, privada y hospitalaria, en un ambiente de infravaloración de la salud pública como el que se da en Estados Unidos de Norteamérica, explica el nacimiento en este país, en los años treinta, de la epidemiología clínica. Kerr White utiliza este nuevo concepto de «epidemiología clínica», en la línea de John Paul, Profesor de Medicina Preventiva de la Johns Hopkins, para sugerir que hay que tomar en consideración las necesidades reales de la población, de las pequeñas comunidades y de las familias; a partir de lo individual se conocerán los detalles del origen de la enfermedad.

La profesionalización y burocratización de los sanitaristas hizo perder impulso a los objetivos de reforma, y el uso de los métodos científicos debilitó —cuando no desvirtuó— el compromiso inicial con la mejora de las condiciones de vida de la gente pobre.

Dificultad de una fundamentación científica del «componente social» de la

salud pública

Desde principios de siglo no se dispone de una interpretación científica, objetiva y eficaz, para de-mostrar las causas sociales de la enfermedad. Es cierto que el estudio social de la enfermedad ponía en evidencia la lucha de clases, el conflicto de intereses y las contradicciones del sistema, y por ello la salud pública opta por fórmulas de «poder médico» congruentes con el poder social.

En el campo de las ciencias sociales, toda la primera mitad del siglo xx, y en especial desde el triunfo de la Revolución Bolchevique tras la Primera Guerra Mundial, está dedicada a la elaboración de un paradigma interpretativo que pueda neutralizar la influencia marxista y ofrecer el método sociológico que permita la integración de los individuos y de los grupos en el sistema social o en el mundo de valores imperantes.

Se puede afirmar que la obra de Max Weber. en los comienzos del siglo, logra en parte la necesaria fundamentación epistemológica de la nueva etapa social del capitalismo, con su desarrollo monopolista. El crecimiento y configuración del nuevo aparato del Estado, la burocracia y las profesiones personifican la «racionalidad cognitiva» y objetiva de los intereses del Estado y del sistema económico y social. En este sentido coinciden los intentos epistemológicos de Max Weber y de Durkheim de establecer como modelo causal en las ciencias humanas un patrón ético ideal, invariable ante las condiciones de la práctica social. Talcott Parsons formula metodologías que toman como referencia el grado de integración al «sistema social». En el campo de las técnicas de investigación, la aplicación de esta sociología funcionalista se traduce en la adopción de instrumentos de recogida de datos que permitan la estratificación estática de los individuos y el análisis del grado de conformidad con las conductas «normales» que indican esta integración en el sistema social. Según el análisis de Parsons, el médico desempeña una función de control social al tratar de reinsertar al «enfermo» (desviado) en el sistema social para restablecer el equilibrio. Las diversas y sucesivas mejoras técnicas van aplicando estos principios: indicadores de distribución desigual de posesiones o bienestar social de Pareto y de su discípulo Gini. o su traslación al campo de la economía con Lorentz, etc. Todo ello es reforzado por la tendencia del modelo estadísti-co a utilizar los datos más frecuentes (integrados) socialmente como punto de referencia a la hora de destacar lo significativo en el cálculo de probabilidades.

Segunda etapa. Nueva epidemiología, Estado del Bienestar y Servicios Nacionales

de Salud

La segunda etapa de la salud pública en el siglo xx está influida por las ideas sociales y políticas que se desprenden del fortalecimiento del movimiento obrero, en medio de la crisis del capitalismo que, tras el crack económico de 1929, conduce a la Segunda Guerra Mundial. Tras ésta se desarrolla el Estado del Bienestar y con él la aparición de los Servicios Nacionales de Salud en el Occidente europeo. La instauración de los Servicios Nacionales de Salud, que integran aspectos preventivos, asis-tenciales y sociales, es consecuencia de la presión del movimiento obrero y de su mayoritaria presencia en los parlamentos europeos, así como de las propuestas de grupos profesionales sanitarios progresistas. No ocurre lo mismo en Estados Unidos, como se ha mencionado anteriormente. El Estado del Bienestar se traduce sanitariamente en la construcción y funcionamiento de múltiples hospitales, con tecnologías y recursos crecientes. Ello debilita la visión salubrista de la práctica médica, subordinándola a las necesidades y la lógica de la actividad curativa.

La nueva epidemiología

La revolución más importante en el campo de la epidemiología se gesta en los años treinta y consiste en la aplicación de los conceptos y la metodología desarrollada en esta ciencia, a las enfermedades crónicas. Ello se debe, en parte, a la pervivencia de la dimensión social entre los higienistas, pero, sobre todo, a la mayor prevalencia que van adquiriendo estas enfermedades en la medida en que disminuyen las infecciones como causa de mortalidad. Los primeros estudios llevados a cabo son de Joseph Goldberger sobre la pelagra en Estados Unidos, en 1914. en los que demuestra que ésta no es una enfermedad infecciosa sino debida a «la pobreza y progresivo aumento de los precios de los alimentos [que] obligan a la persona, a la familia y a las instituciones a reducir los elementos más caros —carne, leche, huevos, legumbres— de la alimentación y a subsistir en mayor o menor medida, especialmente durante el invierno, por los cereales más baratos [maíz], los carbohidratos [jarabes y melazas] y verduras y grasas que pueden procurarse fácilmente». Llega Goldberger a las mismas conclusiones, y casi en los mismos términos, a las que había llegado Casal en el siglo XVIII.

En Gran Bretaña el pensamiento socialista adquiere especial importancia en el desarrollo de esta orientación epidemiológica. La figura más significativa es Major Greenwood, profesor de Epide-miología y Estadísticas Vitales de la London School of Hygiene, presidente de la Royal Statistical Society y fundador de la Asociación Médica Socialista en 1930. A esta Asociación Médica Socialista pertenecen varios médicos salubristas como David Stark Murray, Richard Dolí, John Ryle, J. M. Macintosh, W. Nixon y J. R. Marrack. Cabe señalar que de esta Asociación surge la propuesta de creación del National Health Service inglés, que se aprobará tras la Segunda Guerra Mundial.

En el estudio que Greenwood realiza sobre la epidemiología del cáncer introduce metodológicamente el concepto de clase social para el análisis de la distribución de la enfermedad y también extrae las conclusiones adecuadas acerca de la naturaleza «previsible» de muchos cánceres. Otros estudios significativos son los de Bigelow y Lombard en 1933 (epidemiología del cáncer, destacando la influencia del tabaco), Trendley Dean en 1931 (fluoración de las aguas y caries) y el desarrollo, desde 1950, del estudio longitudinal sobre las enfermedades coronarias en Framingham impulsado por el Instituto Nacional del Corazón del Servicio de Salud Pública y los Departamentos de Salud Pública de Massachusetts y Framingham.

A pesar de la influencia de la vertiente social, la epidemiología sigue sujeta al modelo biológico médico hegemónico. Existe una clara preferencia a manejar datos biológicos en los estudios y a tomar series de corta duración, con la finalidad de no reconocer el efecto de lo «social». Incluso cuando se incluyen los «datos sociales», éstos son estratificados en categorías como las de profesión, grupo o clase, congelándolos, sin incluir los componentes «procesales» que revelan el carácter dinámico y contradictorio de la sociedad.

Como señala Nájera (1992). la epidemiología que «estaba llamada a ser el eje de la Salud Pública no lo fue nunca»; tan sólo desempeñó un papel secundario: el de «ayudar a investigar los problemas tal y como la medicina los define, a nivel individual y clínico». Es un ejemplo de «biologización» de la Salud Pública. Esta evolución se completa con la total incorporación de los modelos matemáticos, a partir de Bailey en 1957.

Se puede afirmar que «no es la simple existencia de un problema de salud en la colectividad lo que lo convierte en objeto de medidas de salud pública. Tales medidas dependen de una determinada lectura de la realidad sanitaria efectuada por el Estado por medio de sus aparatos y funcionarios, teniendo en cuenta las repercusiones económicas del problema y las presiones políticas sobre cómo enfrentarlo» (Silva Paim, 1992).

La confianza en la aplicación de los postulados microbiológicos facilita que desde ayuntamientos, y rnás tarde desde instancias públicas estatales, se impulsen actividades centradas en el componente social. De esta forma, surgen la Enfermería en Salud Pública o la Educación para la Salud como intentos de inculcar de nuevo en el individuo «conductas o estilos de vida saludables».

En la orientación «social» de la salud pública destaca la figura de John Ryle, que en 1943 dimite como profesor de medicina en Cambridge para desempeñar la primera cátedra de Medicina Social en Oxford. Señala que la «epidemiología se ocupa de la prevalencia de todas las enfermedades que tienen sus correlatos epidemiológicos con condiciones sociales y ocupacionales y que pueden ser consideradas en mayor o menor grado previsibles». Ryle, pues, recupera científicamente la visión «global» de la enfermedad en la sociedad. Hay que señalar, sin embargo, que se fue poniendo progresivamente más énfasis en las dimensiones estadísticas o de enfermedad que en las sociales y de salud pública.

Política, Economía y Salud en el Estado del Bienestar

La influencia general de la trayectoria socialista de los sanitarios ingleses se advierte en la ampliación de las propuestas del informe Beveridge de 1942 por parte del gobierno laborista tras la Segunda Guerra Mundial y en la puesta en marcha en 1948 del National Health Service por parte de Bevan. A pesar de sus insuficiencias, el NHS supuso una profunda transformación del panorama sanitario, si bien la salud pública quedó «atrapada» en él. La experiencia inglesa muestra el papel jugado por los grupos profesionales sanitarios de carácter progresista junto con los partidos de izquierda en la consecución de Servicios Nacionales de Salud. Este hecho explica que, en Francia, donde concurren circunstancias sociopolíticas semejantes al término de la Segunda Guerra Mundial (el partido más votado fue el comunista), la ausencia de un grupo de profesionales sanitaristas de izquierdas impidiera la creación de un Servicio Nacional de Salud.

Es de destacar que en Inglaterra la orientación social llega a la Salud Pública desde fuera de su ámbito; desde el mundo académico. Otra figura importante de la Medicina Social inglesa fue Richard Titmuss, profesor en la London School of Economics desde 1946, que estudió, entre otros aspectos la mortalidad infantil. Esta procedencia exterior de las reflexiones sociales puede explicar el que no se formulen propuestas de promoción o acción concretas, quedando limitados los enunciados dentro del campo de la Patología Social. En Gran Bretaña los MOH se integran en el recién creado Servicio Nacional de Salud en tareas administrativas y de dirección, desviando su atención globalizadora. La sensación generalizada es de desorientación en cuanto a las1 tareas de la Salud Pública.

También en Estados Unidos surge, tras la Segunda Guerra Mundial, la atención a la Medicina Social como un intento de encontrar nuevas orientaciones a la Salud Pública, una vez agotada la trayectoria clásica de la epidemiología de las enfermedades infecciosas, Galdston intenta en su Social Medicine, its derivations and objetives integrar la salud pública, la medicina preventiva y la práctica clínica.

En este país constituyó un gran impacto la revelación, extraída de la revisión forzada del reclutamiento para la Segunda Guerra Mundial, de que un 40 % de los 16 millones de jóvenes fuera no apto por razones físicas o mentales (y una cifra aún superior entre los

negros). Si bien es verdad que la mortalidad había descendido, la morbilidad elevada indicaba la extensión de la pobreza y la ineficacia de los servicios de salud. Winslow, dentro de su trayectoria progresista y social, señaló en 1948 que se concedía mucha importancia a los factores biológicos en la formación de los salubristas pero escasa a los medioambientales, sociales, económicos, educativos, históricos, de enfermería, etc. Habían pasado treinta años desde su afirmación en 1910 de que la Salud Pública había superado la etapa bacteriológica para adentrarse en la avenida de la prevención y promoción a través de la educación e higiene personal. Sin embargo, esta denuncia no induce a un aumento de la intervención en salud pública —de hecho, los presupuestos de sanidad se estancan en los años 50— aun a pesar de descubrirse, entre 1947 y 1957. el papel del flúor en la prevención de la caries, la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón y la conexión entre el colesterol. el ejercicio y la enfermedad coronaria.

La respuesta vendrá, a través de la War on Poverty del presidente Johnson, con la creación de los esquemas de Medicare y Medicaid en 1965. y de otros programas como los de desarrollo comunitario. El destino de estas propuestas es muy significativo: los primeros, dirigidos a la atención asistencia! de pobres o ancianos a través de esquemas privados, favorecen en muchas ocasiones a estas compañías y al ejercicio privado, mientras que los segundos, al promover experiencias de centros comunitarios (de salud) con participación de la colectividad, son considerados como «subversivos» y cancelados. La permanencia de los esquemas de Medicare y Medicaid, al obligar a una evaluación por especialistas, promueve el que se introduzcan en las escuelas de Salud Pública las materias administrativas correspondientes.

Esta política centrada en lo curativo se refleja asimismo en el auge que adquiere a partir de esos años en Estados Unidos la atención hospitalaria, pero, sobre todo, en el desarrollo alcanzado por la «Big Science»: investigación biomédica ligada a la industria farmacéutica. Ambos aspectos producen un detrimento en la salud pública.

Este panorama de hegemonía de la medicina curativa y de su lógica organizativa (jerarquizada) en los sistemas sanitarios, así como de subordinación de las teorías salubristas a las necesidades (administrativas, planificadoras, de control, económicas, etc.) de esta práctica, hace exclamar a Sigerist en 1954 que «ha llegado el momento de reconsiderar el conjunto íntegro de problemas y buscar nuevos caminos para resolverlos, y hacer el mejor uso posible de la actual tecnología médica [...] la promoción debe estar en el primer plano de toda actividad médica». Mientras se postula una teoría de la «medicina social» que no cuaja como práctica sanitaria se consolidan las dimensiones administrativas de la salud pública.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) como referencia sanitaria

internacional

La internacionalización creciente de la economía y de la política encuentra su correlación en el campo sanitario. La primera Conferencia Sanitaria Internacional se celebra en 1851, en París, motivada por las oleadas de cólera, y la preocupación por las epidemias ha sido siempre el principal contenido de las sucesivas ediciones de estas conferencias. En 1907 se crea la Oficina Internacional de Higiene Pública, que asume aspectos relativos a las estadís-ticas sanitarias, clasificación de enfermedades, establecimiento de normas internacionales, estandarización de sustancias biológicas, etc.

Tras la Primera Guerra Mundial la Sociedad de Naciones crea, en 1920, la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, así como la Oficina Sanitaria Panamericana, coexistiendo con la anterior Oficina Internacional de Higiene Pública. La constitución de la ONU al término de la Segunda Guerra Mundial da pie a que en 1946 se apruebe la creación de la OMS como organización intergubernamental de dirección y coordinación sanitaria in-ternacional, que entra en vigor en 1948. El liderazgo de la OMS ha sido de máxima importancia en todos los campos: vigilancia epidemiológica, notificación de mortalidad y morbilidad, clasificación de enfermedades y causas de muerte, formación de profesionales, propuestas organizativas sanitarias, campañas de erradicación de enfermedades como la

viruela, etc. Sin embargo, los hitos más significativos de esta organización han sido, en un primer momento, su definición de la salud de forma positiva: no como la mera ausencia de enfermedad sino como equilibrio y armonía biológica, psicológica y social, y, recientemente, con el lema «Salud para todos en el año 2000», la apuesta por una organización sanitaria participativa orientada hacia la promoción de la salud.

Tercera etapa. Crisis del Estado del Bienestar y crisis de la Salud Pública.

La epidemiología crítica

La tercera etapa de la epidemiología abarca desde la crisis fiscal del Estado, en 1973, hasta la actualidad. En ella se combinan el profundo cambio demográfico en Occidente (envejecimiento) con la crisis del modelo económico del capitalismo y del socialismo real, dando lugar a la ofensiva neoliberal de desmantelamiento del Estado del Bienestar, y, con éste, el de los aparatos del Estado, entre los que se encuentran los sistemas nacionales de salud. La práctica y la teoría salubristas acusarán estas modificaciones. Se desarrolla la lógica sobre la base de la eficiencia economicista de los servicios sanitarios y se critica la desproporcionada confianza en la dimensión curativa y asistencial propia de la etapa anterior.

Paralelamente, se configura una «Nueva Salud Pública» con el Informe Lalonde en Canadá en 1974, y la Conferencia de Alma Ata de la OMS en 1978.

Desde el punto de vista conceptual y técnico, se supera en Occidente la medición del nivel sanitario por medio de indicadores negativos (tasa de mortalidad infantil, enfermedades específicas, esperanza de vida), adoptando indicadores positivos sobre la calidad de vida. Se insiste en los «estilos de vida» como factor clave para modificar los patrones de morbilidad y mortalidad, pero existe cierta resistencia a incluir los conceptos glo-balizadores en el análisis de la salud —desde los procedentes de los procesos de producción económica y de la organización de la sociedad hasta los derivados de la conciencia ecológica—. Resulta también sintomático de esta reticencia la dificultad para integrar sistemas matemáticos alternativos —la teoría de los fractales o semejantes, por ejemplo— a los centrados en el modelo biológico. Por otra parte, la OMS desarrolla además un nuevo modelo de servicio sanitario basado en la integración de la promoción y la prevención con la curación, introduciendo la participación de la población en los procesos de planificación de la salud.

El desarrollo del Estado del Bienestar trajo consigo un crecimiento importante de los servi-cios asistenciales y curativos (hospitalarios), en detrimento de las dimensiones preventivas. Pero el énfasis puesto en la igualdad de acceso a estos servicios con el paso del tiempo se demuestra equivocado puesto que, como advierte el informe del Dr. Black en 1980, las desigualdades sanitarias entre las clases sociales, tras más de treinta años de funcionamiento del NHS en Gran Bretaña, no sólo no han desaparecido sino que han aumentado.

Por otra parte, en estos años van adquiriendo importancia en los países desarrollados los problemas sanitarios derivados de las enfermedades crónicas degenerativas y de las «conductas no saludables», y, entre ellas, las toxicomanías, a las que se ha añadido el fenómeno del SIDA. Ello dará lugar a una situación de cierta perplejidad, ya que el motivo de este nuevo perfil epidemiológico se encuentra en la estructura social; aunque para su solución se presta más atención a las conductas individuales.

Cobran preeminencia conceptos como los de «estilo de vida», «conductas de riesgo», «factor de riesgo», «modo de enfermar», etc. De esta forma, en Gran Bretaña la especialidad de Medicina Comunitaria, dentro de la reforma del NHS en los años setenta, orienta a los salubristas hacia tareas burocráticas y administrativas (resultando de esta forma menos problemáticos). La responsabilidad de recopilar datos e información, y elaborar diagnósticos de salud de la comunidad (identificar riesgos individuales y de grupo) se convierte, en realidad, en ser eficaces y eficientes administradores del NHS.

El Informe Lalonde del gobierno de Canadá en 1974 constituye la primera declaración pública global de los países occidentales desarrollados; en él se señala que en lugar de gastar tanto en los aspectos asistenciales debe dirigirse la atención hacia los factores que inciden en la aparición de las enfermedades crónicas. En suma: debe ponerse más énfasis en la promoción de la salud, y por ello

en los aspectos sociales, tomando en consideración el medio ambiente, los estilos de vida y la estructura sanitaria.

La OMS propone «Salud para todos en el año 2000», como conjunto de medidas y recomendaciones encaminadas, en primer lugar, a la promoción de estilos de vida dirigidos hacia la salud; en segundo lugar, a la prevención de las enfermedades evitables, y, por último, al establecimiento de servicios sanitarios y de rehabilitación. En Alma Ata (1978) se constata que el aumento de los presupuestos sanitarios dirigidos a los capítulos asistenciales no se corresponden con mayores cotas de salud ni de bienestar. Se propone entonces trasladar el centro de interés desde la vertiente hospitalaria y asistencial a la primaria, preventiva y promotora de la salud. Se confiere especial atención a la participación de la colectividad y a la promoción de la salud, tanto colectiva como individual. En la Carta de Ottawa se profundiza en la participación de la población: «La población no podrá conseguir el máximo de salud posible si no es capaz de tomar bajo su control todas las cosas que determinan su salud»; sólo existirá una adecuada salud pública a través de la concreta y efectiva acción de la comunidad: establecimiento de- prioridades, toma de decisiones y planificación y aplicación de estrategias. En el corazón de esta idea se encuentra el deseo de poder, por parte de las comunidades, así como su afán de control de conductas y destinos. La carta de Ottawa especifica como «condiciones fundamentales y recursos para la salud»: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los ingresos económicos, un ecosistema estable, recursos mantenidos, justicia social e igualdad.

Precisamente, el concepto de Promoción de la Salud según Henry Sigerist no depende primordial-mente de factores individuales o voluntarios sino que es necesario, en primer lugar, suministrar un nivel de vida decente; en segundo lugar, disponer de buenas condiciones de trabajo; en tercer lugar, recibir una correcta educación; en cuarto lugar, ejercitarse en una buena cultura física, y, por último, disponer de medios creativos y liberadores para el ocio, la recreación y el tiempo libre.

En este sentido, se configura el concepto de «Nueva Salud Pública» basado en. las reflexiones, de Thomas McKeown. Éste recomienda cambios estructurales, adopción de medidas preventivas personales e intervención terapéutica (en ancianos y crónicos). La epidemiología puede desempeñar un papel importante en esta concepción tratando de valorar y mejorar los factores ambientales y biológicos, así como los servicios sanitarios y los estilos de vida.

Resulta revelador que el Informe de 1992 sobre la reforma del Servicio Sanitario en Canadá, superado el concepto de igualdad de acceso a los servicios sanitarios, ponga énfasis en la necesidad de lograr igualdad de disfrute de la salud a través de la promoción y participación de la colectividad, unido a la planificación y racionalización de dichos servicios sanitarios.

La crisis de la salud pública surge de la crisis en el Estado del Bienestar, que afecta a los Servicios Nacionales de Salud. Las nuevas alternativas teóricas y prácticas no pueden proceder de las experiencias suministradas por el desmantelamiento de los servicios públicos, sino de las ligadas a actividades emancipadoras de profundización de la responsabilidad pública y de participación democrática del tejido social.

En el mundo subdesarrollado, la progresiva toma de conciencia política y científica de los pro-fesionales sanitarios lleva a la formulación de conceptos e instrumentos coherentes con las condiciones de explotación y depauperación, encaminados a una teoría alternativa de la salud pública. De esta forma surge, por ejemplo, la epidemiología crítica, como un intento de emancipación de la hegemonía cultural del mundo occidental desarrollado.

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