Concepto de Psicopatologia y Conceptos de Clasificacion.pdf

Curso 2010-11

“Me llamaron loco y yo les llamé locos;

y entonces, maldita sea,

me ganaron por mayoría”.

Nathaniel Lee (dramaturgo inglés, siglo XVII)

1. Concepto de Psicopatología y objetivos

2. Definición de anormalidad

2.1 Distintas aproximaciones al concepto de anormalidad

2.2 Criterios más utilizados

3. Conceptos relacionados

4. Modelos explicativos de la anormalidad

5. Investigación en Psicopatología

6. Funciones que cumple la clasificación en Psicopatología

7. Actuales sistemas de clasificación en Psicopatología

7.1 Precursores directos de los DSM-III: Corriente neokraepeliana

7.2 Los DSM-III

7.3 Los DSM-IV

7.4 La CIE-10

8. A modo de conclusión

Tema 1:

CONCEPTO DE PSICOPATOLOGíA Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

PSICOPATOLOGÍA DEL ADULTO Tema 1: Concepto de Psicopatología y Sistemas de Clasificación,

1

Bibliografía básica sobre el tema 1

Barlow, D.H, y Durand, V. M. (2003) Psicopatología. Madrid: Thomson (caps. 1 y 2).

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2008) Manual de Psicopatología, Vol.1. Madrid: McGraw-Hill (caps. 2

y 4) (1º edición 1995).

Caballo, V., Buela, G. y Carrobles, J.A. (1995) Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos, Vol.

1. Madrid: Siglo XXI (caps. 2-5).

Jarne, A. y Talarn, A. (2000) Manual de Psicopatología clínica. Barcelona: Paidós (caps. 1 y 3).

Mesa Cid, P.J. y Rodriguez Testal, J. F. (2007) Manual de Psicopatología General. Madrid: Pirámide (caps.

1 y 2).

Sarason. I.G. y Sarason, B.R. (1996) Psicología Anormal. México: Prentice-Hall (caps. 1 y 3).

Sue, D., Sue, D. y Sue, S. (1996) Comportamiento anormal. Madrid: McGraw-Hill (caps. 1 y 4).

Vallejo Ruiloba, J. (2006) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Barcelona: Masson (6ª edic.).

Bibliografía complementaria sobre el tema 1

Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991) Manual de psicopatología, Vol. 1. Valencia: Promolibro (caps. 1 y 3).

Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. 1. Madrid:

McGraw-Hill (cap. 13).

Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. 2. Madrid:

McGraw-Hill (caps. 22 y 23).

González Pardo, H. y Pérez Alvarez, M. (2007) La invención de trastornos mentales. Escuchando al

fármaco o al paciente. Madrid: Alianza Editorial.

Hales, R.E. y Yudofsky, S.C. (2000) Sinopsis de Psiquiatría Clínica. Barcelona: Masson (2ª edición)

Hare, E.H. (2005) El origen de las enfermedades mentales. Madrid: Triacastela.

Kleinman, A. y Cohen, A. (2000) El problema mundial de los trastornos mentales. Investigación y

Ciencia, Monográfico Tema 22: Trastornos Mentales, 92-95.

Labrador, F., Echeburua, E. y Becoña, E. (2000) Guía para la elección de tratamientos psicológicos

efectivos: Hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dykinson.

Lemos, S. (1995) Psicopatología. Madrid: Síntesis (cap. 1).

Mora, F. (2004) ¿Enferman las mariposas del alma? Cerebro, locura y diversidad humana. Madrid:

Alianza Editorial.

Read, J., Mosher, I. R. y Bental, R.P. (2006) Modelos de locura. Barcelona: Herder.


2

1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA Y OBJETIVOS

Podemos decir que la Psicopatología tiene un largo pasado y una corta historia como disciplina

científica; se trata de una ciencia joven. Aunque su tarea no ha hecho nada más que empezar, se van

consiguiendo logros importantes porque el saber de la Psicopatología ha ido cimentándose sobre los

conocimientos acumulados por la observación clínica y la investigación experimental.

A la hora de definir que es la Psicopatología, existen muchas definiciones. Cada autor ha dado la

suya (Eysenck y cols., 1972, Hemsley, 1984, Millon y Klerman, 1986, Barlow, 2003...). Me voy a centrar

en la propuesta por B. Maher (1970; 1978), que define la Psicopatología como la ciencia de la conducta

desviada que, basada en la Psicología Experimental, trata de encontrar las leyes generales que permitan

explicar los distintos tipos de conducta desviada.

“Durante los dos o tres últimos decenios se ha producido una expansión

considerable de las investigaciones científicas en psicopatología. Este desarrollo se ha

debido, principalmente, a la aplicación seria de los principios de la psicología

experimental a los problemas de la conducta anormal, así como a las innovaciones de la

psicobiología”.

B.A. Maher: Principios de Psicopatología.

Sin embargo, buscar leyes generales en Psicopatología no parece ser una tarea fácil; para

algunos es casi un descubrimiento utópico, aunque seguramente no es un problema exclusivo de la

Psicopatología. En cualquier caso la dificultad de buscar leyes generales que expliquen la conducta

anormal no debería ser un obstáculo que nos lleve a abandonar el estudio científico del comportamiento

anómalo.

Actualmente se entiende que la Psicopatología es una ciencia que se "construye

interdisciplinarmente"; en ella, la Psicología científica tiene una aportación importante y necesaria.

Podemos afirmar que la Psicopatología no pertenece al ámbito exclusivo de una única disciplina, sino que

a ella también contribuyen las aportaciones de otras disciplinas como la Psicología Social, la Psicología del

Desarrollo, la Neurología, la Genética, la Fisiología y la Psicofarmacología. De cualquier forma, las

aportaciones de la Psicología científica son fundamentales para la nueva concepción de la Psicopatología.

Decir que el objeto de la Psicopatología es el estudio de la conducta anormal es, no cabe duda,

insuficiente, ya que al estudio de la conducta anormal se dedican también otras disciplinas tan diversas

como la Medicina, la Psicología, la Sociología, la Fisioterapia, e incluso, por qué no, el Derecho, aunque,

claro está, cada una de ellas desde un punto de vista (a nivel conceptual y metodológico) muy diferente.

Tradicionalmente la Psicopatología ha sido considerada como una herramienta de la Psiquiatría,


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cuya tarea asignada era la de observar y describir la conducta anormal, para de esta forma poder

suministrar a la Psiquiatría un cuerpo teórico que permitiera comprender mejor el significado de la

enfermedad mental. Era por tanto, un papel bastante reducido. Hoy por hoy -como disciplina científica

que es- su papel no se reduce a la mera descripción de síntomas.

Los objetivos de la Psicopatología están dirigidos a:

- observar, describir y clasificar el comportamiento anómalo,

- explicar los procesos que afectan a su desarrollo y mantenimiento

- buscar las causas del comportamiento anómalo,

- predecir la conducta anormal (el curso de los trastornos)

Para conseguir estos objetivos, ha de utilizar procedimientos propios de la Psicología científica y

en especial, de la Psicología Experimental.

Como podemos observar, esta concepción de la Psicopatología, implica caracterizarla como una

disciplina más básica que aplicada. Proporciona tanto a la Psicología Clínica como a la Psiquiatría un

cuerpo teórico que permite a ambas comprender el significado de los trastornos, y aprovechar estos

conocimientos en la práctica clínica asistencial. En este sentido y siguiendo a Maher (1978), la

Psicopatología científica es la base sobre la que se desarrolla la práctica clínica, pero entendiendo que

ambos campos no son mundos independientes sino que debe haber una sana interacción. Es decir, sin un

contacto constante con la realidad diaria de la conducta desviada, la investigación psicopatológica

probablemente resultaría improductiva, pero también, la actividad clínica que no esté en relación con los

principios básicos de la conducta llegaría a ser "excéntrica y esotérica".

Generalmente se ha observado cierta confusión y solapamiento entre los campos de estudio de la

Psicopatología y la Psiquiatría. La Psiquiatría se entiende como una práctica médica, mientras que la

Psicopatología se entiende como una disciplina científica (Guimón, 1982); es decir, mientras la

Psicopatología se ocuparía de la descripción, evaluación y etiología de los trastornos de conducta, la

Psiquiatría se encargaría de utilizar estos conocimientos en la práctica clínica. No debemos olvidar que el

objeto de la Psicología Clínica y de la Psiquiatría es el ser humano que sufre.

Por otra parte, mientras que la Psicopatología, se dedica más a la descripción general (ENFOQUE

NOMOTÉTICO) de las alteraciones de conducta y a investigar los mecanismos causales, busca leyes

generales -es una disciplina de carácter fundamentalmente básico-, el objeto de la Psicología Clínica (se

trata de una disciplina aplicada, y por tanto tiene un ENFOQUE IDIOGRÁFICO) es el tratamiento del ser

humano individual utilizando los recursos terapéuticos aportados por la Psicología. La Psicopatología, por

tanto, no está ligada a la inmediatez del clínico, ni a la aplicación inmediata o práctica de los resultados

de su investigación, sino que suministra información relevante para el análisis de casos clínicos. Entre la

Psicopatología y las otras disciplinas prácticas, debe mantenerse un proceso de retroalimentación

constante con el fin de comprobar hipótesis, su utilidad y validez ecológica. En este sentido, el progreso

de la Psicología solo será posible si se da interrelación entre la investigación clínica y la aplicada.


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No cabe duda de que tanto la investigación básica como la aplicada, así como los progresos

tecnológicos, está remodelando positivamente el marco de la Psicopatología; avances como la reforma de

los sistemas de clasificación de la psicopatología (basados en definiciones más operacionales), las

innovaciones procedentes de la neuroquímica en el campo de los marcadores biológicos (la influencia de

ciertos neurotransmisores en la etiología de determinados trastornos, la actividad enzimática de ciertas

aminas cerebrales y metabolitos y sus relaciones con la psicofarmacología) y los avances en

neurofisiología (sobre todo el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas de exploración por imágenes,

como la resonancia magnética nuclear -RMN-, la tomografía por emisión de positrones -TAC-, y por

emisión de fotón simple -SPECT-, la determinación de flujo sanguíneo cerebral -FSRC-,....).

2. DEFINICIÓN DE ANORMALIDAD

Definir la conducta anormal no es una tarea sencilla; ha resultado ser un tema controvertido. En

el lenguaje cotidiano, el término de "anormal" se refiere a algo que es irregular, diferente, inesperado con

respecto a su marcha normal, es decir, no pronosticable. Desde el contexto de la Psicopatología,

podríamos ingenuamente denominar anormales o patológicos a todos los comportamientos que no sean

normales; sin embargo, este sencillo criterio de exclusión no es útil, porque nos lleva a una tarea más

difícil, si cabe, como es la de definir la "normalidad".

El concepto de anormalidad o conducta anormal o patológica puede aplicarse a sinónimos como

conducta desviada, perturbada, irracional, desorganizada,...”Anormalidad” y “desviación” son términos

con un claro sentido estadístico (desviación de la norma). “Perturbación” o “desorganización”, pueden

asimilarse a desequilibrio, pérdida de la armonía. “Irracional”, hace referencia a la alteración de la razón

que debería controlar el comportamiento de la persona. El término “patología” implica un modo de

anormalidad indeseable o peligrosa.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la anormalidad, o conductas anormales en

muchos casos representan un grave problema a solucionar. Es decir, estaría impregnado de un matiz de

urgencia (urgencia por encontrar la solución a un problema que supone desequilibrio, malestar,

sufrimiento, peligro,...); de ahí que se haya intentado solucionar el problema de la anormalidad desde

diferentes frentes (que irían desde la magia y la religión, al conocimiento científico, como habréis visto en

la lectura sobre la historia). Esto, lógicamente, ha contribuido al desarrollo de multitud de falsas

soluciones, perjudicando el desarrollo de la Psicopatología científica.

En resumen, podemos decir que revisando las diferentes definiciones de la anormalidad, no existe

una definición universalmente aceptada, aunque eso sí, existen algunas dominantes. En este sentido

vamos a hacer un repaso por las diferentes aproximaciones al concepto de anormalidad.


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2.1 DISTINTAS APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE ANORMALIDAD

2.1.1 Anormalidad entendida como enfermedad mental

La enfermedad mental (este término se considera las señas de identidad de la Psiquiatría,

Vázquez, 1991), constituye una muestra del trasvase de conceptos y métodos que la Psiquiatría ha

importado desde la Medicina. El origen de este planteamiento (entender la anormalidad como

enfermedad mental) lo podemos encontrar en tres momentos:

Este planteamiento cobró mayor fuerza en el siglo XVIII, momento en el que se trató de sustituir

a los enfoques basados en criterios morales o sobrenaturales para explicar la psicopatología, por

unos postulados más científicos y humanitarios.

Contexto organicista que dominó en el siglo XIX: Se observó que determinados trastornos de la

conducta (pensamiento, lenguaje, memoria,...) se debían a la presencia de ciertos daños

cerebrales o alteraciones orgánicas. Así, una persona sería clasificada como "enferma mental", si

presentaba unos síntomas que se adecuaban a los especificados para cada síndrome según unas

normas de diagnóstico estandarizado. Una enfermedad es un fenómeno que puede ser curado si

se dispone de una serie de medios adecuados, a través de los cuales, el individuo recupera su

"normalidad"; el proceso de la enfermedad siempre ocurre dentro del individuo y de forma ajena

a su voluntad. La patología implica, además, localización. En el caso de la enfermedad mental,

esta localización se ha ubicado en el cerebro o sistema nervioso central. Pero, dado que se

fracasó en encontrar la base orgánica de muchos trastornos, este hueco fue rellenado

magistralmente por Freud, que utilizó el término de "trauma psicológico", que viene a ser un

concepto paralelo a un tipo de enfermedad física, las traumáticas (tradicionalmente se ha

clasificado la enfermedad física en infecciosas, sistémicas y traumáticas) (Buss, 1962). Sin

embargo, el concepto de enfermedad mental no se sostiene si examinamos detenidamente la

definición de enfermedad física. Es decir, el concepto de enfermedad mental ni cumple los

criterios que se exigen a una enfermedad, ni existe un órgano denominado mente que pueda

enfermar. Como ha señalado Szasz (1973), las enfermedades mentales ni son enfermedades ni

son mentales.

A mitad del siglo XX, aparecen en el mercado los psicofármacos (la "prepotencia

psicofarmacológica", como la llaman autores como Gil, 1986). También, este mismo autor ha

criticado que durante muchos años, con el desarrollo de las sociedades industrializadas, la

psiquiatría ha abandonado en gran medida su papel investigador por la imperiosa demanda de su

actuación terapéutica: "ya no es tan importante saber cómo se enloquece, sino cómo se trata la

locura".


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Debido a los cambios que se han observado en la incidencia y en la forma de manifestación de

ciertas “enfermedades mentales”, Mesa Cid y Rodríguez Testal (2007) nos plantea que el fenómeno

conocido como enfermedad mental:

No es un acontecimiento intemporal, sino histórico; esto quiere decir que se trata de un proceso

dinámico que está unido a la naturaleza de nuestra especie; y no hay que olvidar que nuestra

naturaleza se caracteriza por la plasticidad (capacidad para intentar adaptarse a los cambios).

Toda enfermedad no es sólo un acontecimiento biológico, sino que también, en parte, son hechos

socioculturales.

Cuanto mayor es la influencia de los factores biológicos como causas de la enfermedad, mayor

estabilidad histórica tiene dicha enfermedad, mientras a menor estabilidad histórica observada en

una enfermedad, mayor influencia estarán jugando los factores psicosociales.

2.1.2 Ámbito jurídico

Desde esta perspectiva, la definición de anormalidad -dependiente de la definición de

anormalidad como enfermedad mental- se plantea en aquellos casos en que la justicia tiene que

determinar si una persona es responsable de su acción ilegal. Así, se considera irresponsable ante la ley

al individuo que haya cometido actos ilegales como consecuencia de su trastorno mental.

En la legislación moderna han llegado a formularse una serie de reglas sobre la responsabilidad

legal y la enfermedad mental (reglas como la denominada del impulso irresistible (1834), la Regla

McNaghten, las Reglas de New Hampshire, o la Decisión Durham) (Gil, 1986). Sin embargo, de la

aplicación de estas reglas pueden resultar veredictos radicalmente distintos, dependiendo del tribunal o

jurado que las aplique. Y es que hasta la fecha, la justicia carece de un método objetivo y aceptado

universalmente para reconocer que la presencia de una enfermedad mental es la causa de un acto

delictivo. El acto final en el que se califica a una persona como responsable o no de sus actos es una

decisión jurídica que tiene en cuenta otros aspectos además de los proporcionados por los peritos

(psiquiatras, psicólogos,...).

2.1.3 Anormalidad como emergencia psiquiátrica y exposición a un tratamiento

En algunas ocasiones, por motivos de investigación se ha definido la anormalidad por el hecho de

recibir o no tratamiento psiquiátrico (o psicológico) y por el hecho de haber ingresado o no en un

hospital. La selección de los sujetos incluidos en numerosos estudios clínicos se basa, con frecuencia,

casi exclusivamente, en el seguimiento de un determinado tratamiento o el haber ingresado en alguna


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institución sanitaria. Este criterio pragmático ha sido utilizado en ciertos sectores de la psiquiatría

anglosajona. Otras veces las personas acuden a los profesionales en busca de ayuda o tratamiento en

situaciones de tensión o conflictos ligados al proceso de desarrollo, sin que estas situaciones negativas

constituyan una verdadera disfunción o trastorno. El problema de esta definición, entre otros, es que no

existen unos criterios homogéneos para el ingreso hospitalario. En éste inciden una serie de variables

tales como: la disponibilidad de camas, los recursos económicos de la persona, la política asistencial que

se lleve a cabo en salud mental, la normativa legal, la actuación de los profesionales, además del tipo de

síntomas que presente el sujeto. Como podemos observar, esta definición presenta una inevitable

naturaleza tautológica (circular). Necesitamos, por tanto, un criterio para determinar quien necesita un

tratamiento psicológico y quien no. Muchas personas presentan problemas psicopatológicos y no son

hospitalizados. Como señala Gil (1986) "una persona no está enferma porque esté hospitalizada, sino

justo al revés, se encuentra hospitalizada porque está enferma".

2.1.4 Movimiento antipsiquiátrico

Quizás el aspecto más importante de este

movimiento es el de haber actuado como un revulsivo

para otros modelos, hasta hacerles plantearse sus

posiciones conceptuales. La definición de anormalidad del

movimiento antipsiquiátrico es más bien una

antidefinición, una negación radical de la anormalidad.

Desde este punto de vista el hombre nace con múltiples

potencialidades; y a lo largo de su desarrollo va a recibir

innumerables influencias por parte de instituciones como

la familia -principalmente-, la escuela,... que van a

convertirlo en un ser normal o en un ser vacío, alienado.

Si estas influencias son opresivas, algunas personas

reaccionan contra ellas defendiéndose a través de la imaginación y la fantasía. Se trata de una ruptura

de su relación con el mundo, incluso consigo mismo. A partir de aquí serán catalogados como enfermos

mentales y serán alojados en manicomios. El problema, por tanto, no está en el paciente sino en las

interacciones con su medio social. Por otra parte, no es la persona que enloquece el enfermo, sino la

sociedad, la sociedad es la que está enferma. Además, consideran que la psiquiatría tradicional ha sido la

culpable -a través de sus planteamientos y la práctica clínica- de perpetuar un estado de represión en el

enfermo mental. De ahí que se haya producido un rechazo a todo lo que se deriva de la psiquiatría

tradicional (clasificaciones, terapias, hospitales) y una de las soluciones propuestas es la política de

desmantelamiento de los hospitales mentales.

Los planteamientos antipsiquiátricos acabaron restringiéndose a un único tipo de anormalidad

("locura"): la esquizofrenia. Se trata, por tanto, de una visión muy limitada de lo que es la Psicopatología.


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Desde esta aproximación se ha sostenido que el concepto de enfermedad mental es una etiqueta

que se utiliza para mantener el poder médico y de las profesiones implicadas. Consideran ilegítimo el uso

de diagnósticos basándose en dos argumentos:

(a) Razones éticas, epistemológicas y prácticas: Se plantean las consecuencias de la

estigmatización social de las personas diagnosticadas y el uso de los diagnósticos como medio de control

social. Otros autores, en cambio, plantean que parece dudoso que este tipo de problemas puedan llegar a

concluir que el concepto sea equivocado, sino que más bien, a veces pueden derivarse inconvenientes

sociales del mismo (el problema está en que se haga un mal uso).

(b) Razones que afectan a la propia naturaleza del trastorno: Szasz (1974) sostiene que así como

es legítimo hablar de enfermedad física (o trastorno físico) en la medida en que existe una lesión

anatómica objetivable, el concepto de enfermedad mental es puramente analógico o metafórico y se

utiliza para calificar a aquellas personas que se desvían de las normas sociales, sin que se pueda

demostrar la existencia de lesión orgánica alguna. Para autores como Wakefield (1992), la debilidad del

argumento de Szasz radica precisamente en la exigencia de una lesión para determinar la existencia de

un trastorno físico, cuando realmente existen desviaciones estadísticas desde el punto de vista físico que

no son consideradas trastornos (por ejemplo, medir más de dos metros), así como lesiones que pueden

suponer anormalidades que no son nocivas (por ejemplo, una verruga) y no son consideradas trastornos,

y por otra parte, afecciones muy frecuentes, que por tanto no se desvían de lo que se espera en la

población (caries) pero son consideradas enfermedades.

En resumen, exigir una lesión física como criterio de un trastorno (o enfermedad), puede resultar

problemático e inexacto. En realidad, la importancia de una lesión se deriva de la limitación funcional

que imponga a la persona que la padece, y en este sentido la lesión, como concepto funcional, podría

aplicarse tanto a estados físicos como mentales (Lemos, 1995).

2.1.5 Anormalidad entendida como conducta aprendida

La anormalidad considerada como conducta aprendida, ha pretendido ser una alternativa al

concepto de enfermedad mental. Entre las razones propuestas para el surgimiento de esta nueva

alternativa, destacan: primero, la insatisfacción que existía con la aproximación psiquiátrica tradicional

basada en el modelo médico, segundo, la insatisfacción con la práctica terapéutica dominante, de corte

psicodinámico, tercero, la insatisfacción con el tradicional rol asignado al psicólogo clínico dentro del

contexto psiquiátrico, y cuarto, y no menos importante, el hecho de que la Psicología contara con un

cuerpo estructurado de datos empíricos y un desarrollo metodológico sobre el que basar la nueva

alternativa (Gil, 1986).

Desde este punto de vista, "las conductas desadaptadas son conductas aprendidas, y el desarrollo


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y mantenimiento de una conducta mal adaptada no difiere del desarrollo y mantenimiento de cualquier

otra conducta". Es decir, no se habla de enfermedades sino de alteraciones de conducta, surgidas en

situaciones determinadas y dependientes de condiciones concretas. Son por tanto alteraciones no

sintomáticas. "Nada es normal ni anormal en si mismo, sino que un ser vivo se convertirá en aquello que

pueda aprender a ser y su base genética se lo permita" (Gil, 1986). Con el objeto de determinar cuando

una conducta es normal y cuando no, se han establecido los siguientes parámetros: la frecuencia, la

duración, la intensidad, la situación en la que ocurre una conducta, así como la topografía (forma) de la

conducta.

2.1.6 Aproximación socio-cultural al concepto de anormalidad

Podemos comenzar preguntándonos si la anormalidad es un producto específico de cada cultura

o si por el contrario la anormalidad es universal, independiente de la cultura. Intentar esclarecer el rol

que los factores culturales juegan en la etiología, expresión y evolución de los trastornos mentales ha

sido el objetivo de diversas líneas de investigación, tales como la Psiquiatría transcultural y la Psiquiatría

sociológica, entre otras.

Sirva de ejemplo, que durante las décadas de 1930 y 1950 se asumió la creencia errónea de que

la esquizofrenia era una enfermedad mental propia del mundo occidental y extremadamente rara en

culturas sin contacto con el mundo occidental; hoy sin embargo, existe la certeza de que este problema

está presente en todas las culturas, incluso en aquellas que no se han visto sometidas a un proceso de

aculturación. Pero los resultados de la mayor parte de las investigaciones sostienen que aunque cierta

sintomatología está presente en todas las culturas, si se observan diferencias que afectan a la expresión

de las formas clínicas y a ciertos rasgos específicos. Por ejemplo, la esquizofrenia tipo desorganizado (un

tipo de esquizofrenia que estudiaremos en el tema 4), que se caracteriza por una alteración básica de la

afectividad, es mucho más frecuente entre personas asiáticas y africanas; en cambio, en la cultura

occidental, predomina la esquizofrenia tipo paranoide. Siguiendo con el mismo ejemplo, otra diferencia

intercultural en la esquizofrenia es la siguiente: en países asiáticos y africanos, es más frecuente la

esquizofrenia de comienzo agudo, síntomas de confusión, las alucinaciones visuales y táctiles y los

delirios de contenido mágico o religioso. En cambio, entre los occidentales es más frecuente las formas

de comienzo lento, con síntomas poco llamativos, alucinaciones auditivas (una posible explicación

propuesta es que el pensamiento abstracto se encuentra aquí mucho más extendido) y delirios más

elaborados sobre temáticas tecnológicas o persecutorias.

Otro ejemplo lo constituye la histeria (trastorno en el que pueden aparecer crisis con

pseudoconvulsiones –que recuerdan la epilepsia-, síntomas de ceguera o parálisis, etc.). Este trastorno,

según algunas publicaciones, siempre ha sido más frecuente en mujeres, en personalidades inmaduras,

muy sugestionables, en culturas poco evolucionadas, se ha presentado más en población rural que en

población urbana, y más en el sur que en el norte (Mesa Cid y Rodríguez Testal, 2007). Se ha constatado


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más durante la I Guerra Mundial (era una de las principales causas de baja –después de las heridas-) que

durante la II Guerra Mundial (en la que la principal causa de baja era la depresión). Así pues, algunos

investigadores han propuesto que este trastorno no es que haya desaparecido en la actualidad, sino que

se ha desdramatizado, perdiendo su carácter histriónico; es decir, que sus síntomas han sufrido un

proceso de metamorfosis, aunque la distribución sigue siendo la misma (Mesa Cid y Rodríguez Testal,

2007).

Por otra parte, según Vázquez (1991), la estrategia de investigación en el estudio transcultural de

los trastornos mentales ha seguido dos vías antagónicas:

(a) Una posición absolutista (siguiendo los planteamientos de Kraepelin), que propone una definición

de anormalidad universal y en consecuencia utilizan criterios e instrumentos de evaluación

occidentales, sin tener en cuenta las peculiaridades de cada cultura. Esta universalidad cultural

ha conducido a la creencia de que un trastorno como la depresión es semejante en origen,

proceso y manifestaciones en pacientes asiáticos, de origen africano, europeos o americanos. Los

conceptos occidentales de normalidad y anormalidad podían considerarse universales e

igualmente aplicables a través de las culturas. Esta postura ha sido criticada desde distintos

ámbitos como un ejemplo más del imperialismo psiquiátrico.

(b) Una posición relativista, en la que se parte de la idea de que cada cultura es peculiar y única, con

lo cual, habría que hacer un análisis idiosincrático de cada contexto, y por tanto, no se podrían

utilizar los conceptos diagnósticos ni los esquemas a los que estamos acostumbrados. El

relativismo cultural surge de la tradición antropológica y subraya la importancia de la diversidad

en la manifestación de los síntomas anormales.

PARA REFLEXIONAR:

Kleinman y Cohen (2000), contrarios al planteamiento absolutista, señalan que el progreso en la mejora de

la salud mental en los países en vías de desarrollo ha de vencer la resistencia de mitos muy arraigados:

Uno de estos mitos es que la enfermedad mental se presenta con similares grados de frecuencia en

todo el mundo. Al mismo tiempo, en otros sectores existe la creencia de que los trastornos mentales en países

en vías de desarrollo podrían catalogarse incluso de triviales. Pero lo cierto es que los trabajos de la antropología

psiquiátrica y la psiquiatría cultural refutaron ya en los años cincuenta (siglo XX) la noción de que los problemas

de salud en estos países fueran triviales. Alexander Leighton y sus colegas, comprobaron que entre los miembros

de la tribu de yoruba (Nigeria) había mayores tasas de depresión que entre la población del condado de Nueva

Escocia. Estudios posteriores descubrieron que mujeres que vivían en zonas rurales de Uganda tenían mayores

tasas de depresión y más grave, que las mujeres de los suburbios londinenses. En las últimas décadas,

investigaciones estadísticas realizadas en China y Taiwán han encontrado una muy extendida presencia de

trastornos neuropsiquiátricos.

Y los profesionales de este campo acabaron por aceptar que los trastornos psiquiátricos están

presentes en todos los lugares del planeta.


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En los años ochenta estuvieron de moda las explicaciones biológicas de los trastornos mentales y se apoyó

la idea de que las enfermedades mentales se hallaban distribuidas más o menos uniformemente por todo el

mundo. Y esta opinión persiste a pesar de que se están acumulando muchos datos que sostienen que la

incidencia y los síntomas de los trastornos varían mucho de una cultura a otra, entre clases sociales, entre sexos,

e incluso entre los diferentes niveles socioeconómicos. Así por ejemplo, existe bastante documentación que

apoya las diferencias entre sexos. Un estudio de la OMS que abarcó 14 países (con diferentes niveles de

industrialización), demostró que el número de mujeres con depresión casi duplicaba la cifra de varones. En

Santiago de Chile, el riesgo de depresión femenina casi quintuplicaba al de los hombres. Otro estudio en China

encontró no sólo que las mujeres padecían trastornos neuróticos en una proporción nueve veces superior a la de

los hombres, sino que la frecuencia de esquizofrenia era hasta un 75% mayor entre las mujeres (en cambio, en

este mismo estudio, en las mujeres de Taiwán no se encontró ese mayor riesgo de esquizofrenia). La tasa de

suicidio en China dobla a la norteamericana (este fenómeno es más común entre mujeres campesinas).

Otra de las creencias (segundo mito) de la posición absolutista es que existe una estructura biológica

subyacente a la enfermedad mental y que los modos concretos de experimentar el malestar psicológico

están configurados por los factores y creencias culturales. Pero, ¿cómo podemos estar seguros de que el

trastorno que aflige a un yoruba de Nigeria es el mismo que el que sufre un abogado neoyorquino o un pescador

de Nueva Escocia? ¿Cómo podemos saber lo que constituye en substrato de la depresión? Este tipo de

propuestas necesita mayor investigación.

Otra de las creencias problemáticas en esta área es que existen varios trastornos poco comunes,

específicos de algunas culturas (solamente se presentan en algunos lugares exóticos) y cuyas bases son

inciertas. Actualmente se acepta que existen determinadas psicopatologías que parecen ser propias de

determinadas culturas (por ejemplo, el trastorno conocido como amok –frenéticos arrebatos de violencia contra

personas y cosas- y el conocido como latah –repetición de palabras y movimientos durante repentinos accesos de

terror-), y que no se dan en Occidente. Pero los investigadores no están dispuestos a conceder que trastornos

como la anorexia nerviosa, el trastorno de personalidad múltiple y la agorafobia, sean síndromes vinculados a la

cultura de occidente. Así pues, quizás las 3/4 partes de los trastornos descritos en los sistemas de clasificación

actuales, sean exclusivas de Norteamérica o muy características de ella.

Pero quizás la actitud más perjudicial, por la arrogancia de creerse el centro del universo, es aquella en la

que está establecida la base de conocimientos en este campo, datos obtenidos casi exclusivamente a partir de

casos norteamericanos y europeos. Pretender que puedan aplicarse con eficacia al 80% de la población mundial

que vive en Asia, África y Sudamérica, así como las comunidades de emigrantes que viven en Norteamérica y

Europa, es un ejemplo más del imperialismo psiquiátrico (posición absolutista). La necesidad de establecer la

variación cultural como un pilar de los estudios acerca de la salud mental, nos la impone la realidad empírica de

que los trastornos, por muy biológicas que fueran sus raíces, se experimentan en contextos con procesos

culturales y sociales distintos que hacen diferentes sus síntomas y su evolución.


12

Desde un punto de vista más objetivo, tanto la posición absolutista como la relativista, presentan

algunos problemas: la posición absolutista pierde información sobre los modos de expresión

particulares del trastorno en distintas culturas, y la posición relativista impide la posibilidad, siempre

interesante, de comparar la conducta de distintos grupos humanos. En este punto y dado los problemas

de ambas posturas, se ha sugerido una tercera vía que trataría de reconciliar posturas antagónicas; se

trataría de establecer qué es lo que en cada sociedad es funcional o adaptativo. La comparación de

culturas diferentes, se va a encontrar obviamente con problemas metodológicos de difícil solución, tales

como qué instrumentos de evaluación utilizar, el formato de entrevista, e incluso las opciones de

respuesta. Pero esta tercera estrategia de investigación apenas se ha reflejado en estudios empíricos.

Esta posición debe explorar dos interrogantes: ¿qué es universal en la conducta humana que también

sea relevante para comprender la psicopatología? y ¿cuál es la relación entre normas, valores y actitudes

culturales por una parte y la frecuencia y forma de manifestación de los trastornos mentales, por otra?

Por otra parte, si entendemos la cultura como "una serie de conductas aprendidas (no sólo

música, arte, instrumentos -productos materiales-, sino también creencias, valores, expectativas,...) que

se transmiten de generación en generación con el fin de lograr la adaptación, crecimiento y ajuste

humano", parece lógico que la cultura también pueda ayudar a moldear lo patológico. Así por ejemplo,

Marsella y Kemeoka (1989) han propuesto una serie de factores, que a través de la cultura pueden influir

en la aparición de conductas patológicas:

(1) determinando los criterios de anormalidad (hasta qué punto es permisiva o no),

(2) favoreciendo determinados estresores que sobrepasen la capacidad de la persona para

hacerle frente,

(3) configurando perfiles de personalidad caracterizados por un pobre ajuste a las demandas

del entorno en el que vive,

(4) influyendo en determinado tipo de percepciones sobre la causalidad y controlabilidad que

la persona tiene sobre su enfermedad, y

(5) determinando patrones de conducta concretos sobre cómo expresar y experimentar la

enfermedad.

Los estudios interculturales parecen poner de manifiesto que existen ciertos patrones de

comportamiento aberrantes y experiencias perturbadoras específicas de una cultura determinada. A

estos patrones de comportamiento se les conoce como síndromes dependientes de la cultura.

Es decir, en el desarrollo de lo psicopatológico hay que tener en cuenta que influyen no sólo

variables de tipo psicológico y biológico sino también variables de tipo ambiental y cultural. Además,

ninguno de estos factores interviene aisladamente de los demás en el comportamiento. Incluso en

aquellos trastornos que en principio parecen tener una base principalmente orgánica (como por ejemplo,

algunas psicosis), otros factores de tipo social (pertenecer a una determinada clase social, vivir en una

sociedad occidental o no,...) puede afectar tanto a la probabilidad de aparición como al curso del

trastorno. Y no olvidemos que el objetivo de estudio de la Psicopatología es la conducta anormal en el

individuo (y no tanto la conducta anormal de los grupos).


13

Otro aspecto que tenemos que tener presente es que hay otros factores de tipo social y cultural

que son importantes a la hora de estudiar la Psicopatología. Me estoy refiriendo al estigma social. Los

trastornos psicológicos aún soportan una situación de estigmatización en nuestra sociedad.

Desgraciadamente, todavía existen muchos estereotipos respecto a las personas con trastornos

mentales. Sue, y cols. (1996) recoge los siguientes:

ESTEREOTIPOS RESPECTO A LOS ENFERMOS MENTALES

Las personas enfermas mentalmente siempre pueden ser reconocidas por su conducta

anormal, desviada.

Los enfermos mentales han heredado sus trastornos. Si un miembro de una familia tiene

un rompimiento emocional es probable que otros miembros de la misma sufran un

destino similar.

Los enfermos mentalmente no pueden ser curados y nunca serán capaces de funcionar

de manera normal o conservar trabajos en la comunidad.

Las personas se vuelven enfermos mentales porque tienen una voluntad débil. Para

evitarlos sólo es necesario ejercer el poder de la voluntad.

La enfermedad mental siempre es una deficiencia y la persona que la sufre nunca puede

contribuir con nada de valor hasta que es curada.

La persona enferma mentalmente es inestable y peligrosa en potencia.

Para darnos cuenta de la importancia que tiene lo social, la cultura en la psicopatología, en sus

manifestaciones, en su diagnóstico (desgraciadamente el profesional, ya sea psiquiatra o psicólogo, no es

inmune a la influencia de su cultura y sus normas sociales a la hora de hacer un diagnóstico), os presento

los siguientes planteamientos que se hacen autores como Sue y cols. (1996):

¿Los hombres y las mujeres difieren en el tipo de trastornos mentales que es probable que sufran?

¿Pertenecer a un grupo racial o étnico minoritario coloca a un individuo en un riesgo mayor o menor para un

trastorno? ¿Qué pasa con variables tales como la edad, lugar de residencia, clase social y antecedentes religiosos?

Comenzamos a reconocer, cada vez más, que los problemas mentales que probablemente lleguen a la atención de

los profesionales de la salud mental son afectados de manera poderosa por estos y muchos otros factores.

Por ejemplo, es claro que los hombres tienen mayor probabilidad de evidenciar problemas por abuso o

dependencia del alcohol y de fármacos, mientras que es más probable que las mujeres sufran de trastornos

depresivos y de ansiedad. Los problemas con fármacos son más frecuentes en personas entre 18-24 años de edad;

con alcohol y depresión en personas entre 24-44 años; y deterioros cognitivos en personas de 65 años o más. Existe


14

alguna evidencia de que las personas de clases socioeconómicas más bajas sean identificadas como gravemente

enfermas cuando sufren de un trastorno emocional.

Influencias similares han sido encontradas con respecto a la pertenencia a un grupo racial o étnico

minoritario. Se ha descubierto que los indios americanos tienen índices más altos de abuso y dependencia del

alcohol que la población general. Las estadísticas también muestran índices desmesuradamente altos de suicidio en

la población india americana.

¿Qué significa todas estas diferencias? ¿Son reales o son artefactos que pueden ser explicados de otra

forma posible? Aunque estas preguntas continuarán debatiéndose, en apariencia pueden sacarse varias

conclusiones. Parece que probablemente todos los grupos son susceptibles por igual a la angustia psicológica.

Además existe considerable evidencia que sugiere que el condicionamiento social, factores culturales, influencias

sociopolíticas y prejuicios diagnósticos pueden afectar, a la identificación y manifestación de un trastorno de

conducta.

1) Condicionamiento social: La manera en que somos educados, qué valores interiorizamos y cómo se

espera que nos comportemos para satisfacer nuestro rol, parece tener un efecto importante en el tipo de

trastorno que tiene mayor probabilidad de ser manifestado por nosotros. En el caso del género, por

ejemplo, los papeles que se espera desempeñaremos y lo que se considera una conducta de rol sexual

apropiada o inapropiada puede explicar por qué existen algunas diferencias entre hombres y mujeres en los

trastornos mentales. En nuestra cultura los hombres son educados para satisfacer el rol masculino

(independiente, asertivo, valiente, activo, no sentimental y objetivo). Las mujeres, en cambio, son educadas

para ser dependientes, serviciales, frágiles, abnegadas, conformistas, empáticas y emotivas. Como

resultado, algunos profesionales de la salud creen que es más probable que las mujeres interioricen sus

conflictos (lo que resulta en ansiedad y depresión), mientras que los hombres tienden a exteriorizarlos

(dando como resultado el abuso y dependencia del alcohol). Aunque los roles sexuales han comenzado a

cambiar, sus efectos continúan sintiéndose ampliamente.

2) Valores e influencias culturales: La manera en que la cultura afecta a la manifestación de los trastornos

conductuales también se está convirtiendo en un área mucho más investigada. Los profesionales de la

salud mental reconocen ahora que los tipos de trastornos mentales difieren de país a país, y que varios

grupos raciales y étnicos minoritarios en los EE.UU. pueden poseer diferencias importantes que es probable

que influyan en la susceptibilidad a ciertos trastornos emocionales. Entre los estadounidenses de origen

asiático, experimentar quejas físicas (somatización) es un medio común y culturalmente aceptado de

expresar la tensión psicológica y emocional. Se cree que los problemas físicos causan perturbaciones

emocionales y que estas desaparecerán tan pronto como se instituya el tratamiento apropiado para la

enfermedad física. Además, la enfermedad mental entre los asiáticos es vista como una fuente de

vergüenza y desgracia, aunque la enfermedad física es aceptable. Los valores asiáticos también enfatizan

la represión de sentimientos intensos. Por tanto, cuando el paciente está estresado, es probable que lo que

manifieste sean quejas como dolores de cabeza, fatiga, intranquilidad y perturbaciones del sueño y apetito.

3) Influencias sociopolíticas: En respuesta a la historia del prejuicio, la discriminación y el racismo, muchas

minorías han adoptado diversas conductas (en particular, hacia las personas de raza blanca) que han

probado ser importantes para la supervivencia en una sociedad racista. Estas conductas pueden ser vistas


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como anormales y desviadas, por los profesionales de la salud mental. Pero, cuando son observadas desde

la perspectiva del grupo minoritario, pueden considerarse como mecanismos de supervivencia funcional

saludable. Por ejemplo, "tomarlo con calma" ha sido identificado como un medio por el cual las minorías

pueden ocultar sus verdaderos pensamientos y sentimientos. Una persona afroamericana que está

experimentando enojo o incluso furia puede ser hábil al aparentar serenidad y compostura. Esta táctica es

un mecanismo de supervivencia dirigido a reducir la vulnerabilidad al daño y explotación en un ambiente

hostil. Los primeros estudios de personalidad con personas afroamericanas, concluyeron que, como grupo,

tendían a parecer más "suspicaces", "desconfiados" y "paranoides" que las personas de raza blanca. Pero

los afroamericanos ¿son inherentemente patológicos, como sugieren los estudios o están dando respuestas

saludables? Los integrantes de grupos minoritarios que han sido víctimas de discriminación y opresión en

una sociedad que todavía no está libre del racismo, tienen buenas razones para ser suspicaces y

desconfiados. La "orientación paranoide" puede reflejar no sólo habilidades de supervivencia, sino también,

un examen preciso de la realidad. Se está señalando que ciertas conductas y características necesitan ser

evaluadas dentro del contexto sociopolítico en el que surgen.

4) Prejuicio en el diagnóstico y la clasificación: Los estudios epidemiológicos que informan sobre la

distribución y tipos de trastornos mentales que ocurren en la población pueden ser propensos al prejuicio

del clínico y del investigador. El profesional de la salud mental no es inmune a heredar los prejuicios,

inclinaciones y estereotipos de la sociedad en general; incluso el más culto y bien intencionado de los

profesionales de la salud mental puede ser víctima del prejuicio de raza, género y clase social. Varias

formas de prejuicio parecen estar en vigor cuando los clínicos están identificando ciertos trastornos:

(a) Tendencia a atribuir mayor gravedad de la que tienen a los trastornos de un grupo, debido a que sus

valores culturales o estilo de vida pueden diferir de modo marcado de los del clínico. Este puede ser el caso con

respecto a clientes socioeconómicamente inferiores y a grupos raciales o étnicos minoritarios. Se ha encontrado

que existe la patologización exagerada de la gravedad de los trastornos a los afroamericanos,

hispanoamericanos y mujeres.

(b) La minimización de la patología de un trastorno. Por ejemplo, algunos estudios revelan un prejuicio de

minimización en el diagnóstico de síntomas psicóticos en individuos mentalmente retardados (es más "normal"

para ellos). Las mujeres que presentan síntomas percibidos, como los relacionados con su papel de género

(emocionalidad y depresión), pueden ser vistas como menos perturbadas (“es normal” en ellas).

(c) Los prejuicios pueden estar vinculados con el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico de trastornos

específicos. Ser de raza negra o hispanos puede aumentar las probabilidades de que un paciente sea

diagnosticado erróneamente como esquizofrénico cuando de hecho sufre de un trastorno bipolar.

Diversos estudios ponen de manifiesto que existen factores de tipo social (económicos,

educativos, interpersonales,...) que se relacionan de forma significativa con la presencia de algún

trastorno mental. Sarason y Sarason (1996) señalan los siguientes:

Edad: Las personas jóvenes tienen índices de trastornos mentales más elevados que las personas

mayores.

Estado civil: Las personas que están separadas/divorciadas y las personas solteras, tienen índices


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de trastornos mentales más elevados que las personas casadas y viudas.

Educación: Las personas con niveles más bajos de educación, tienen índices de trastornos

mentales más elevados que aquellas que tienen más nivel de educación.

Nivel de ingresos: Mientras más bajo es el nivel de ingresos, más alto es el índice de trastornos

mentales.

Condición laboral: Las personas desempleadas tienen índices de trastornos mentales más

elevados que aquellos que tienen trabajo.

Contacto con amigos: La falta de contactos sociales se relaciona con índices relativamente altos

de trastornos mentales.

Satisfacción por las relaciones con los amigos y parientes: Cuanto más alto es el nivel de

satisfacción, los índices de trastornos mentales son menores.

Felicidad conyugal: Mientras mayor sea el grado de felicidad conyugal, los índices de trastornos

mentales son más bajos.

2.2 CRITERIOS MÁS UTILIZADOS

Luisa ingresó en un hospital con una parálisis en el lado izquierdo del cuerpo. Su madre cree que puede tener relación

con el pánico que le produjo ver como su novio era mordido por un perro. Sin embargo, el síntoma se había presentado ya en otras

ocasiones, de forma intermitente.

Manuel está terriblemente angustiado y no se atreve a salir de casa porque últimamente tiene lo que él llama ataques

(sensación de pánico, palpitaciones muy intensas, visión borrosa, mareo, náuseas y como un peso en el pecho que le impide

respirar). Le suele suceder cuando está en el cine, o en el autobús o incluso últimamente en su coche. Su reacción es salir

corriendo y en varias ocasiones ha tenido que ir a urgencias porque pensaba que se iba a morir.

Sonia es una chica de 18 años que durante los dos últimos años ha perdido más de 20 kilos. Solamente come algunas

verduras y, de vez en cuando, un poco de jamón y algún vaso de leche desnatada. Sólo bebe un vasito de agua al día, y todos los

días hace al menos una hora de ejercicio. Es cumplidora, autoexigente y salvo por sus manías en la comida, sus padres la

consideran una hija modelo. Dice que empezó a hacer dietas porque se veía muy gorda, a pesar de que todos le decían que tenía

un tipo estupendo.

Felipe describe así sus experiencias: "Al principio era como si una parte de mi cerebro, que hasta entonces estaba

dormido, empezara a despertarse. Y empecé comprender muchas cosas: por ejemplo, me acordé de que cuando tenía siete años,

robé un chicle en una tienda que había en mi calle; y entendí por qué el portero de la oficina donde trabajo, me daba todos los días

el correo atado con una cinta ancha de goma color verde: ah, ya entiendo....; comprendí por qué mis padres habían puesto mi

nombre en el buzón...ya... Todo empezó a cobrar un significado que hasta entonces no había sido capaz de captar".

Todas estas personas presentan problemas muy diferentes. Son trastornos que veremos a lo

largo de esta asignatura. Constituyen una muestra de la diversidad de problemas humanos que son

objeto de estudio para la Psicopatología (desde comerse las uñas hasta la presencia de un cuadro

psicótico, pasando por intentos de suicidio, alcoholismo, etc.). Pero ¿qué tienen en común esta variedad

de problemas? A la hora de establecer las características de una conducta patológica, se han utilizado

una serie de criterios. Veamos algunos de los criterios más utilizados:


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CRITERIO ESTADÍSTICO:

La historia de este criterio nació con el trabajo que Quetelet realizó entre 1830 y 1850, en el que

estableció el concepto de hombre medio. Quetelet midió la altura en una población homogénea de

hombres; y llegó a la conclusión de que la distribución de la frecuencia de la talla era idéntica a la curva

normal de Laplace-Gauss. Desde este criterio se parte de la idea de que las variables que definen

psicológicamente a una persona poseen una distribución normal en la población. Lo psicopatológico, por

tanto sería lo que se desvía de la normalidad, lo que resulta poco frecuente. La diferencia entre lo normal

y lo anormal es de naturaleza cuantitativa. Este criterio equipara la normalidad con aquellas conductas

que ocurren con mayor frecuencia en la población. Y la anormalidad, con lo menos frecuente, con las

respuestas atípicas. Pero como resulta obvio, lo infrecuente no siempre conlleva psicopatología. Así por

ejemplo, una persona que sea un genio, aunque es algo poco frecuente, no por ello está enfermo. Igual

ocurre con las personas excéntricas. Por tanto, este criterio no proporciona ninguna base para distinguir

entre desviaciones deseables e indeseables de la norma.

Este criterio tiene muchos problemas, como por ejemplo:

* No tiene en cuenta las diferencias de lugar, normas comunitarias y valores culturales. Por ejemplo,

algunos estilos de vida que son aceptables en una gran ciudad pueden ser considerados como anormales

en lugares como aldeas alejadas.

* Del mismo modo, si las desviaciones de la mayoría son consideradas anormales, entonces muchas

minorías étnicas y raciales que muestran fuertes diferencias subculturales con la mayoría, deben ser

consideradas anormales. Cuando se usa el criterio estadístico, por lo general, el grupo dominante o más

poderoso es el que determina lo que constituye la normalidad y la anormalidad.

* Además, este criterio encierra el peligro de confundir normalidad con conformismo social. Las personas

con ideas nuevas -artísticas, políticas o intelectuales- pueden ser vistas como candidatos a la psicoterapia

tan sólo porque no se conforman con la conducta normativa. El hecho de que una cierta regla de

actuación no sea típica de los miembros de una determinada sociedad (por ejemplo, abandonar una

profesión económicamente muy bien retribuida por una vida de contemplación; entregarse a la policía por

un delito insignificante no descubierto,...) no es suficiente para llegar a la conclusión de que esas pocas

personas que las siguen sufran trastornos psicopatológicos.

* Por otra parte, el criterio estadístico puede definir como "normales" a características distribuidas con

bastante amplitud en la población, pero indeseables, como por ejemplo, la ansiedad.

Si bien es verdad que la conducta patológica es estadísticamente menos frecuente que la normal,

la poca frecuencia no conlleva necesariamente patología. Desviarse del promedio, no funciona bien como

definición de anormalidad. Es, por tanto, un criterio básicamente descriptivo, cuyo alcance explicativo es

más bien escaso, por no decir nulo. Puede ser útil para establecer puntos de partida para la ordenación

de un campo de conocimiento, sin embargo, no debe ser tomado como meta, ni como objetivo final de

una ciencia.


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CRITERIO DE CONSENSO SOCIAL

Es obvio que la definición de anormalidad tiene una importante entidad social. La anormalidad serían

conductas que no se esperan culturalmente. La conducta será anormal si se transgrede normas sociales.

Según qué sociedad y según qué subgrupo dentro de una misma sociedad, ciertas conductas pueden ser

vistas como adaptativas o como anormales. Así por ejemplo, el tener visiones, que hoy día se consideran

un signo de anormalidad en nuestra cultura, en otras épocas fue considerado como un don bastante raro,

y constituía un honor el presentarlo, un motivo de respeto o incluso, una cualidad exigida para el

liderazgo. Otro ejemplo: no es normal (no es frecuente) masturbarse en público, pero Madonna

acostumbraba a hacerlo en el escenario, en algunas de sus actuaciones. Muchos artistas, deportistas,

estrellas de cine,…se hallan dentro de esta categoría. El cantante Marilyn Manson, se pone grandes

cantidades de maquillaje para salir al escenario. Esta persona está bien remunerada y también parece

disfrutar de su carrera. En la mayor parte de los casos, cuanto más productivo seas a los ojos de la

sociedad, más excentricidades te tolerará la sociedad. Evidentemente, no tenemos el mismo rasero para

todo el mundo, incluso dentro de un mismo grupo cultural; transgredir ciertas normas sociales, no parece

funcionar bien como definición de anormalidad.

Este criterio hace referencia a que la definición de Psicopatología sería más bien una cuestión

social, una cuestión de consenso social. No sólo depende del individuo, sino del diagnosticador y de la

cultura particular. Los cambios en nuestras actitudes hacia la sexualidad humana proporcionan un

ejemplo excelente. Durante la época victoriana, los tabúes contra el reconocimiento público de la

sexualidad obligaban a que las palabras se eligieran con cuidado para evitar cualquier connotación

sexual; se decía "extremidades" en lugar de "piernas" ya que la palabra “piernas” era considerada

demasiado erótica. Las personas que no se adherían a estos códigos de conducta estrictos eran

consideradas inmorales o incluso pervertidas.

Pero este tipo de criterio (criterio social o de consenso) presenta un problema inherente: es muy

fácil, a partir de aquí, dar el paso y proponer que la anormalidad es una construcción social que adopta la

comunidad en cada momento. Y un paso más, también fácil de dar, es que lo psicopatológico no existe

nada más que en la mente de quien lo propone. Y es la investigación transcultural la que ha puesto de

manifiesto que lo que en una cultura puede ser normal, en otra es patológico. Partiendo de su existencia,

la solución propuesta es estudiar y definir del modo más preciso las normas en las que nos debemos

basar para evitar en la medida de lo posible, que nuestra actividad clínica se vea influenciada por una

serie de prejuicios y por una falsa moral.

CRITERIO DE ADAPTACIÓN SOCIAL (también llamado CRITERIO DE EFICACIA o

CRITERIO DE AJUSTE)

Este criterio hace referencia a si una persona se comporta, siente o piensa como lo hacen los demás

miembros de su sociedad y como los demás esperan que se comporte. Así, una persona puede ser


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catalogada de normal o anormal si se adecua al rol social al que se le ha adscrito. Sin embargo, al llegar

a este punto se nos plantea el problema de qué se entiende por adaptación social, y hasta qué punto la

adaptación es siempre sinónimo de salud mental. Por ejemplo, para un joven que vive en un barrio

marginal de una gran ciudad puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresión

como forma de comportamiento habitual, ya que ello le permite no sólo integrarse en un grupo social

importante en su contexto, sino también hace que se comporte de acuerdo con lo que se espera de su rol

(joven-marginal-urbano). Pero como muy bien señala Belloch e Ibáñez (1991), probablemente fuera más

adaptativo para la población alemana (para su supervivencia inmediata) asumir como algo normal la

existencia de campos de concentración para judíos, e incluso denunciar a la SS la presencia de alguno

vecino judío. Sin embargo resulta difícil admitir que la adaptación en este caso constituya un criterio de

salud mental (¿o si? ¿tu que piensas?). En resumen, es difícil establecer qué significa adaptación social y,

resulta bastante problemático utilizarlo como criterio por excelencia para delimitar lo normal de lo

patológico.

En la vida cotidiana, se espera que las personas cumplan varios papeles (como estudiantes,

maestros, padres, hijos,...). Los problemas emocionales a veces interfieren con el desempeño de estos

papeles y la ineficacia en el papel resultante puede ser usada como un indicador de anormalidad. Un

modo de evaluar la eficacia es comparar el desempeño de un individuo con los requerimientos de su rol o

con su potencial (por ejemplo, si su CI es de 120 y está fallando en la escuela, algo está pasando, algo

no funciona bien). La desventaja de este enfoque es que es difícil evaluar con precisión el potencial de

una persona. ¿Cómo sabemos si una persona está desarrollando al máximo su potencial?

Dentro de este criterio también podemos incluir todo lo que hace referencia a la pérdida de

contacto con la realidad (por ejemplo, tomar parte en una conversación cuando no hay nadie en la

habitación), es decir, a la presencia de una serie de conductas que son inadecuadas para su ambiente.

Otra forma de entender la adaptación la plantea Sarason y Sarason (1996); para estos autores la

adaptación comprende el equilibrio entre lo que la gente hace y desea hacer, por un lado, y lo que el

ambiente requiere, por otro lado. Es un proceso dinámico, ya que nada permanece igual durante mucho

tiempo. La adaptación se realiza de forma continua. Que nos adaptemos más o menos bien, depende de:

(a) Nuestras características personales (habilidades, actitudes, condición física) y

(b) La naturaleza de las situaciones que enfrentamos (por eje, un conflicto familiar,..).

CRITERIO SUBJETIVO (también llamado CRITERIO DE MALESTAR)

Según este criterio es el individuo el que decide sobre su estado de salud, sobre su estado de malestar.

El modo de determinar el estado de salud se basa en el informe de la persona; el estado de malestar,

disgusto e infelicidad, incapacidad para afrontar un problema o buscar una solución razonable, suele

traducirse en quejas y manifestaciones verbales y/o comportamentales, como por ejemplo, la búsqueda

de ayuda. Es él quien se queja de que algo no va bien.


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El problema que tiene el criterio subjetivo es que se asume que la persona es siempre

consciente de sus problemas, y realmente esto no siempre es así. Existen muchos casos, como por

ejemplo, psicosis, retraso mental, fase maníaca de un trastorno bipolar, anorexia, fuga psicógena,

alcoholismo, etc., en los que la persona no es consciente de su problema y lógicamente es improbable

que decida pedir ayuda. Además, recuerda que no todas las personas que manifiestan sentir malestar

pueden ser catalogadas como anormalidad, incluso aunque acudan a un profesional para solucionar su

malestar (no todas las personas que acuden al médico están realmente enfermas).

Por otra parte, cabe preguntarse hasta qué punto una definición subjetiva de anormalidad no es

el producto de variables tales como, el grado de disponibilidad de servicios asistenciales, la permisividad

o rigidez social, el conocimiento que tenga el propio sujeto sobre temas médicos y psicológicos, o de la

situación ambiental del sujeto (Lemos, 1989).

Este criterio, por si mismo, no define una conducta anormal. Sentirse mal, es algo muy común.

Por ejemplo, cuando alguien cercano a nosotros, muere. La condición humana implica que el sufrimiento

y la angustia, forman parte de la vida, y esto quizás, no cambie nunca. Un problema que tiene este tipo

de criterios es el hecho de que no distingue entre psicopatologías y reacciones normales a estímulos

estresantes. Resumiendo, aunque este criterio resulte insuficiente, en la práctica suele ser tenido muy en

cuenta, es una fuente de datos irrenunciable e imprescindible para el psicólogo clínico.

CRITERIO NO PSICOLÓGICOS

En este punto queremos citar un conjunto de criterios encuadrados dentro del contexto biomédico

(criterios bioquímicos, inmunológicos, etc.), en base a los cuales, la conducta psicopatológica sería el

resultado de la alteración o disfunción bien de determinadas estructuras o bien de determinados procesos

biológicos. Parece que utilizar este tipo de criterio conlleva adoptar el concepto de enfermedad mental. Y

si bien es verdad que no podemos negar la existencia de etiología orgánica en ciertos problemas

psicopatológicos, también es verdad que aceptar su existencia no implica descartar la

confluencia de ciertos factores psicológicos y/o sociales en la etiología, en el mantenimiento

y/o en las consecuencias que se derivan de sufrir una enfermedad con causa orgánica. Aceptar

la dicotomía biológico versus psicológico, es un error grave que ha tenido consecuencias nefastas para el

desarrollo de la Psicopatología; hay que tener en cuenta que las personas no sólo somos organismos

biológicamente determinados, sino individuos con una historia de aprendizaje, dentro de un contexto

social. Lo psicológico y lo biológico son dos aspectos complementarios y necesarios para una mejor

comprensión de la Psicopatología.

Llegado a este punto, podríamos preguntarnos ¿qué criterio es el más adecuado? ¿cuál es el

mejor? El ser humano y su comportamiento es tan complejo que, en los últimos años se observa un

cierto consenso sobre algunos criterios de anormalidad. Es decir, no podemos quedarnos con uno sólo; no

es fácil decidir cual es la mejor definición. Por ello, proponemos la conducta anormal debe reunir algunas

de las siguientes características:


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(1) Criterio estadístico: la anormalidad representa un porcentaje menor que la normalidad,

(2) Criterio subjetivo: sufrimiento personal,

(3) Criterio de peligrosidad social o personal: el malestar que causa en otros (por ejemplo, las

conductas agresivas, violentas),

(4) Criterio de eficacia: falta de adaptación total o parcial al entorno; debe ser discapacitante,

(5) La aparente irracionalidad e incomprensibilidad,

(6) Criterio social: la ruptura de ciertas reglas ideales y éticas no escritas,

(7) Pérdida de libertad y de autonomía.

(8) Criterios no psicológicos: En algunos casos, presencia de alteraciones orgánicas que guarden

relación causal con los déficits o excesos conductuales.

Lo que nos parece una actitud ingenua es tratar de establecer un único criterio como elemento

definitorio de la anormalidad. Mi planteamiento (como el de otros estudiosos de la psicopatología) a la

hora de definir la anormalidad, sería el siguiente:

I. De acuerdo con la propuesta de Barlow y Durand (2003), vamos a entender por trastorno

psicológico (o conducta anormal), la disfunción psicológica del individuo asociada con la angustia o

deterioro en el funcionamiento y con una respuesta que no es característica o no se espera culturalmente.

¿Y qué es una disfunción psicológica? Es la ruptura del funcionamiento cognitivo, emocional o

conductual. Ejemplos de disfunciones cognitivas son las alucinaciones y los procesos de pensamiento que

están por completo fuera del contacto con la realidad.

II. Siguiendo a Rosenhan y Seligman (1984), vamos a asumir la concepción multidimensional de la

anormalidad. Esto implica que no existen elementos necesarios ni suficientes para definir la conducta

anormal. De esta concepción se desprende que la anormalidad de una conducta ha de ser entendida en

base a la combinación de varios criterios (malestar subjetivo, desadaptación, estadístico,....), aunque el

peso específico de cada uno de los criterios pueda variar en cada uno de los trastornos (lo que refleja la

enorme versatilidad del comportamiento humano).

III. Ninguna conducta es por sí misma anormal, sino que la conducta hay que entenderla siempre,

dentro de un contexto. Es decir, hay que examinar su posible utilidad adaptativa y estratégica. Sirva

como ejemplo la conducta de canibalismo, de la cual pudiera pensarse que es en sí misma un indicativo

de trastorno psicopatológico; sin embargo, habría que tener en cuenta el contexto en el que se desarrolla

para darle el calificativo de "anormal" (por ejemplo, la conducta de canibalismo que se dio entre los

supervivientes del accidente aéreo de los Andes en 1973, ¿estaría justificada en función del contexto?).

IV. Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatológicos no

difieren de los que definen la normalidad más que en términos de grado, extensión o recuperación.

Por ejemplo, muchas personas son tímidas, lo cual no significa que sean anormales o patológicas. Pero

si eres tan tímido que te resulta imposible salir con alguien, o incluso interactuar con la gente, y aunque


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te gustaría tener amigos y relacionarte, haces cualquier cosa por rehuir de las relaciones sociales,

entonces, tu funcionamiento social está afectado. Muchas personas tienen características parecidas,

pero menos graves, con menos interferencias. Este ejemplo ilustra un aspecto importante: que la mayor

parte de los trastornos psicológicos son sencillamente una expresión extrema de emociones,

comportamientos y procesos normales. Esto implica que hay manifestaciones psicopatológicas que

difieren por su gravedad. Por ello creemos que es más correcto adoptar criterios dimensionales para

caracterizar a las diversas patologías. Frente a una postura CATEGORIAL (postura tradicional, en la que

una persona está sana o está enferma mentalmente; es una postura de todo o nada), vamos a defender

una postura DIMENSIONAL (más reciente): entender la normalidad-anormalidad como un continuo, y

que todos podemos localizarnos en un punto de ese continuo (este tema lo iremos viendo a lo largo del

curso).

V. La presencia de un problema psicopatológico va a impedir que la persona alcance un desarrollo

óptimo a nivel social, afectivo, intelectual y/o físico e, incluso, puede representar un obstáculo para el

desarrollo del grupo social en el que se desenvuelve. Y estas dificultades habría que entenderlas como el

resultado no sólo de condicionantes socio-culturales sino, sobre todo como consecuencias de las

anomalías en funciones, procesos y/o estructuras cognitivas, emocionales, biológicas y/o

comportamentales.

VI. La presencia de psicopatología no conlleva necesariamente ausencia de salud mental. Por

ejemplo, fenómenos como los lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador creyendo

que sonó (imágenes hipnopómpicas), o que en un examen olvidemos cómo se llama ese autor tan

importante que desarrolló un concepto que hemos estudiado extensamente. Freud ya habló de algunos

de estos fenómenos en su Psicopatología de la vida cotidiana. Todas estas anomalías son tremendamente

corrientes en la vida y todos las hemos experimentado alguna vez en pleno estado de salud (representan

anomalías que se producen en el curso de una actividad mental normal). Existen pues grados de

anomalías, grados de alteración mental y no todas implican ausencia de salud mental.

VI. De igual modo, la SALUD no se puede definir simplemente como ausencia de enfermedad, sino como

presencia de bienestar, físico, social y mental (OMS, 1946). La Federación Mundial para la Salud

Mental (1962) define la salud mental como "el estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual

y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes". Ante una

definición como ésta, podríamos cuestionarnos si realmente hay alguien que no esté enfermo. Es difícil

hablar de salud en términos absolutos; se trata más bien de un estado de equilibrio dinámico y

fluctuante. La salud representa un ideal referido a la autonomía personal, a la falta de

restricciones físicas o psicológicas (Mesa y Rodríguez, 2007).


23

3. CONCEPTOS RELACIONADOS

En este punto, y para una mejor comprensión de los temas, vamos a hacer un breve repaso por

algunos conceptos relacionados con el concepto de anormalidad, que saldrán a lo largo de esta

asignatura:

* SÍNTOMA: se trata de un indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional anómalo; otra

definición puede ser: "manifestación directamente observable por el médico, o por el enfermo de una

enfermedad". Representa los modos de vivenciar experiencias, sentimientos personales de daño,

malestar,... Los síntomas presentan ciertas características básicas: son menos observables, menos

cuantificables, más complejos y menos constantes en duración que los signos.

* SIGNO: se refiere a un indicador objetivo del proceso orgánico y/o funcional anómalo. Es observado

y/o provocado por el clínico o buscado a través de algún instrumento o método (por ejemplo, presión

sanguínea, fiebre....). El signo en Psicopatología estaría más próximo al sustrato neurobiológico. Los

signos cumplen ciertas características básicas: son observables de forma objetiva (verificable con

independencia de que el paciente quiera expresarlo o lo niegue), cuantificables o mensurables por

procedimientos diferentes a la simple apreciación del paciente, simples en cuanto a la adscripción a un

sistema biológico y constantes en su duración. Algunos ejemplos de signo en Psicopatología: taquicardia,

piloerección, contracciones musculares, propios de los estados de ansiedad, la agitación psicomotriz en

algunos cuadros psicóticos, la parálisis de movimientos en la catatonia, la pérdida de peso en la anorexia

nerviosa, callosidad en las manos (debido a los continuos roces con las piezas dentales con el fin de

provocarse el vómito) en la bulimia nerviosa,...

Ningún síntoma aislado, considerado en si mismo, puede ser interpretado sin más; y ningún

síntoma aislado resulta más o menos anormal, ya que todos ellos pueden encontrarse en personas bajo

determinadas circunstancias. Así por ejemplo, una persona puede presentar alucinaciones porque sufre

un grave trastorno mental, pero también pueden observarse en personas sanas en la fase de transición

de la vigilia al sueño, en estados de aislamiento sensorial, en estado de fatiga, en estados de extrema

soledad, en experiencias de meditación, en situaciones de gran tensión emocional y bajo los efectos de

drogas alucinógenas.

Desde una perspectiva psicodinámica, los síntomas mentales se concebían como indicativos de un

desorden o desajuste, que debían de ser estudiados para determinar la razón de su presencia, pero que

en sí mismos no eran el problema que debía ser tratado. Los síntomas exhibidos por un paciente son las

manifestaciones disponibles menos perjudiciales que el paciente podría haber adoptado (en esta idea se

apoyará el concepto de "sustitución de síntomas"). Freud, en este sentido, enfatizó el aspecto simbólico

de los problemas de conducta. El concepto de síntoma desde el punto de vista de la enfermedad mental

(ámbito psiquiátrico) es un concepto dualista, en la que todo trastorno estaría compuesto de una

etiología oculta (aquello que se tiene o se es, de carácter orgánico o intrapsíquico) y una sintomatología

superficial (aquello que se dice o hace, conductas de carácter externo y observable).


24

En los años 60 se inicia una oleada de críticas al concepto de síntoma y comienzan a plantearse

alternativas dirigidas a sustituir estos conceptos. Se proclamó la "desaparición" del concepto de síntoma

y la conducta pasó a ser el único objeto de estudio posible y útil. Los síntomas serían conductas

desadaptativas aprendidas. No habría diferencia entre conducta normal y anormal; ambas serían

adquiridas por procesos de aprendizaje. A esta negación absoluta, le ha seguido un planteamiento más

práctico, recuperar el término de síntoma, aunque ahora, vacío de su contenido mentalista. Así, síntoma

ha pasado a ser un término útil de carácter descriptivo.

* SÍNDROME: combinación típica de síntomas y signos que aparecen en forma de cuadro clínico. Se

trataría de un grupo de síntomas (y signos) que se producen de forma conjunta. Hace referencia a la

frecuente co-ocurrencia. Se ha llegado a esta agrupación de síntomas -en muchos casos- a través de la

experiencia clínica acumulada; así, la gran mayoría de los síndromes psiquiátricos no tiene relación con

una determinada causa que daría entidad nosológica a los mismos. Así por ejemplo, el síndrome

catatónico (agrupación de signos y síntomas psicomotores como catalepsia, ecopraxia, estereotipias,

negativismo –los estudiaremos más adelante-), puede observarse en esquizofrenia, ciertas depresiones,

en intoxicaciones con LSD o como consecuencia de una encefalitis.

* TASA DE PREVALENCIA: Hace referencia al número de casos totales de una enfermedad, que se han

acumulado en un determinado periodo de tiempo, en una población concreta.

* TASA DE INCIDENCIA: Hace referencia al número de nuevos casos de una enfermedad que aparecen

en un determinado periodo de tiempo, en una población concreta.

* CURSO: Es la evolución del trastorno. Existen diferentes formas de presentación o evolución de un

trastorno. Algunos trastornos tienen un curso crónico (por ejemplo, la esquizofrenia), lo que significa que

suele perdurar largos periodos de tiempo, en ocasiones, toda la vida; curso episódico, se recupera a los

pocos meses, pero podría sufrir una recurrencia en periodos posteriores (por ejemplo, los trastornos del

estado de ánimo). Es importante conocer el curso característico de un problema de manera que podamos

saber qué esperar del problema en el futuro y la mejor manera de abordarlo.

* Forma de aparición del trastorno: Aparición aguda: significa que comienza súbitamente; Aparición

insidiosa: Se desarrolla de forma gradual a lo largo de un extenso periodo. La diferencia en la aparición,

está relacionada con las diferencias en el curso de los trastornos.

* FACTORES CAUSALES DE LOS TRASTORNOS. Dentro de los posibles factores que causan un

trastorno, podemos distinguir entre factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.

Actualmente, se acepta que no existe un único factor que sea el causante de un trastorno, sino que suele

ser la combinación de varios factores:

(a) Factores Predisponentes: Relacionados con un riesgo aumentado de desarrollar un tipo de

enfermedad a lo largo del desarrollo del individuo (por ejemplo: factores genéticos),

(b) Factores Precipitantes: Actúan justo inmediatamente antes de producirse el trastorno (por

ejemplo, el estrés),

(c) Factores de Mantenimiento: Perpetúan el trastorno, lo mantienen (por ejemplo, una

interacción familiar negativa).

* PRONÓSTICO: La anticipación del curso de un trastorno, se denomina pronóstico. Si decimos que el


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pronóstico es bueno, damos a entender que el individuo probablemente se recupere y si decimos que

hay que ser cautelosos con el pronóstico, el resultado probable no es muy alentador.

En otro orden de cosas, ¿son sinónimos Psicopatología, Psicología Anormal y Psicología

Patológica? En algunos textos, el término Psicopatología ha sido sustituido por el de Psicología Anormal, e

incluso por el de Psicología Patológica. Es posible que esto se deba a que el término de Psicopatología

tradicionalmente se ha vinculado al campo de la medicina, y concretamente al campo de la Psiquiatría,

por lo que algunos teóricos han utilizado estos términos para desmarcarse de estos ámbitos y resaltar el

ámbito de la Psicología Clínica. Todos estos términos se pueden utilizar indistintamente, ya que expresan

claramente su ámbito de estudio.

4. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ANORMALIDAD

La importancia de los modelos estriba en que la conceptualización que se tenga de una disciplina

va depender del modelo que se adopte. El hecho de asumir un modelo determina el tipo de problema

que se va a estudiar, los métodos que se utilizan para recoger e interpretar los datos, así como las

soluciones que se den a dichos problemas.

En este punto no pretendemos exponer de forma exhaustiva las características de cada modelo.

Para una mayor profundización en los aspectos que caracterizan y diferencian los diferentes modelos

teóricos, consultar el capítulo 2 del Manual de Psicopatología de Belloch, Sandín y Ramos (2008), el

capítulo 1 de Barlow y Durand (2003), y el capítulo 2 de Mesa Cid y Rodríguez Testal, (2007), (que

aparecen recogidos en el apartado de bibliografía). Muy resumidamente, los modelos más conocidos son:

(A) Modelo médico o biológico: Es el asumido por los psiquiatras. Los trastornos mentales son

enfermedades mentales. Parte del supuesto de que la etiología de los trastornos es de naturaleza

orgánica (alteración del cerebro a nivel funcional o estructural). La etiología produce una serie de

síntomas (cuadro clínico o síndrome). El tratamiento (básicamente farmacológico) debe ir a eliminar la

causa fundamental (no los síntomas)

(B) Modelo psicodinámico o intrapsíquico: Ha recibido clara influencia del modelo biológico. Acepta el

concepto de enfermedad mental. El comportamiento anómalo sería un síntoma de procesos o causas

internas subyacentes (conflictos internos no resueltos). El tratamiento también debería ir a eliminar la

causa, no el síntoma.

(C) Modelo conductual: La conducta patológica se ha desarrollado en base a principios de aprendizaje.

Se trata de conductas aprendidas. Rechaza el concepto de enfermedad mental y el de síntoma. Los

factores ambientales juegan un papel fundamental en el origen de los trastornos.

(D) Modelo cognitivo: Concibe al hombre como un ser autoconsciente, activo y responsable, que no

depende inexorablemente de las condiciones ambientales ni de los instintos. Busca activamente el


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conocimiento, hace planes, tiene objetivos, prejuicios....Es decir, admite otro tipo de variables, las

cognitivas, internas, como atribuciones, locus de control, expectativas, creencias. Los individuos

perturbados tienen pensamientos irracionales y desadaptativos. Las personas, en realidad, originan sus

propios problemas por la manera en que interpretan los acontecimientos y situaciones.

(E) Modelo social: La conducta anormal presenta una serie de condicionamientos sociales. Refleja la

incapacidad de la personas de hacer frente al estrés ambiental. El tratamiento debe estar basado, por lo

tanto, en la realización de una serie de cambios sociales (cambios en la comunidad). Dentro de este

modelo ha surgido todo el movimiento de la prevención de los trastornos.

(F) Modelos de integración: Decir que la Psicopatología está ocasionada por una anormalidad física o

por condicionamiento (procesos de aprendizaje) es aceptar un modelo unidimensional, es asumir que el

origen de una conducta patológica se debe a una única causa. Sin embargo, actualmente la mayoría de

los científicos y clínicos consideran que la conducta anormal es el resultado de diversas influencias.

Cualquier influencia particular que contribuya a la Psicopatología, no puede considerarse independiente,

fuera de contexto (el contexto en este caso es, la biología y el comportamiento del individuo, el ambiente

cognitivo, emocional, social y cultural, pues cualquier componente influye inevitablemente en los demás

componentes) (Barlow y Durand, 2003). Debido a la complejidad y pluralidad de modelos, y debido al

desarrollo de la investigación en cada uno de estos campos, las tendencias actuales van dirigidas a

desarrollar modelos no tan reduccionistas. Un ejemplo de ello lo constituye los modelos de integración

(de naturaleza más holista -global-), que desde un ámbito interdisciplinar y conjugando variables

biológicas (genéticas, farmacológicas...) y sociales (contexto ambiental, clima social...) tratan de explicar

el desarrollo y mantenimiento del comportamiento anormal. Un ejemplo de esta perspectiva son los

modelos de la vulnerabilidad.

El término de vulnerabilidad se refiere a qué tan probable es que respondamos de manera

desadaptativa a ciertas situaciones. La vulnerabilidad puede aumentar por la herencia (como tener un

padre con esquizofrenia), por ciertas características de personalidad (como la tendencia a preocuparse o

sentirse nervioso), por falta de ciertas habilidades (como tomar decisiones en estado de intranquilidad) o

por la acumulación de experiencias negativas (haber vivido situaciones duras, traumáticas). Estos

modelos proponen una importante relación entre tres conceptos, estrés, vulnerabilidad y estrategias de

afrontamiento. El término estrés hace referencia a las reacciones de la persona ante situaciones que

representan exigencias, demandas. El término afrontamiento, se refiere a la forma en que las personas

manejan las dificultades y tratan de superarlas. Por tanto, estrés, afrontamiento y vulnerabilidad están

relacionados entre sí:

* A mayor sea el estrés, se requiere menos vulnerabilidad para que una persona presente una

conducta desadaptada; por tanto mientras menor sea el estrés, se necesita más vulnerabilidad

para que se produzca una conducta desadaptada.

* A mayores habilidades de afrontamiento de una persona, es más probable que se pueda

funcionar bien en situaciones para las que es vulnerable.

* Por lo general, es más fácil y más efectivo ayudar a las personas a aprender mejores formas de

manejar el estrés que cambiar el nivel de vulnerabilidad o prevenir las situaciones estresantes a

las que son vulnerables.


27

Una predisposición genética determinada, por muy dominante que sea, puede no llegar a

expresarse nunca en la conducta salvo que el individuo esté expuesto a cierto tipo de ambiente. Por otro

lado, un cierto tipo de ambiente (inadaptado) tiene un efecto limitado sobre el desarrollo de un niño, a no

ser que éste haya nacido con un determinado legado genético. La complejísima interacción entre los

genes y el ambiente juegan un papel fundamental en todo el desorden psicológico. Nuestra herencia

genética determina nuestra conducta, emociones y procesos cognitivos. Al mismo tiempo los sucesos

ambientales parecen influir en la estructura genética, determinando si ciertos genes se activarán o no.

Además, fuertes influencias ambientales del medio pueden suprimir por si solas la vulnerabilidad

genética. Es decir, ni los genes ni el ambiente, pueden determinar por si solos el desarrollo de

nuestra conducta y nuestra personalidad, sino la combinación de ambos tipo de factores (Barlow y

Durand, 2003).

5. INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

Aunque los aspectos metodológicos -en principio- no difieren de los de otras disciplinas en

Psicología, dado que el objeto de estudio de la Psicopatología son las personas que presentan algún

trastorno psicológico, la investigación en este campo presenta una serie de peculiaridades. Veamos

algunas de ellas:

(1) Los sujetos experimentales son personas que debido a su sufrimiento, requieren una intervención lo

antes posible y de forma eficaz. Esto conlleva unas limitaciones éticas y metodológicas. En la mayoría de

los casos no es posible el máximo de control experimental. Por otra parte, y dada la naturaleza de los

temas de investigación propios de esta disciplina, se hace patente la frecuente necesidad de abordar los

problemas de forma holista (global).

(2) Un aspecto importante de los trastornos psicopatológicos es que, a veces, se caracterizan por su

larga duración, y este hecho, limita las posibilidades de control. Otro aspecto que también limita la

posibilidad de control es que cuando se emplean pacientes clínicos, lógicamente, la asignación a las

diferentes condiciones experimentales no es fácil realizarla de forma aleatoria.

(3) La infrecuencia de determinados problemas clínicos dificulta la formación de grupos de sujetos con el

mismo problema. Una propuesta para solucionarlo sería la utilización de diseños de caso único.

(4) Pero aún en trastornos frecuentes, a veces no es fácil conseguir grupos de sujetos razonablemente

homogéneos. Sin embargo el tema de la homogeneidad no es tan simple; en algunos casos la

homogeneidad podría llevarnos a cometer graves errores, como el de emplear muestras no

representativas.

(5) El tratamiento farmacológico del paciente, puede ser una variable contamínate en la investigación,

en la medida en que modifican el funcionamiento cognitivo (el nivel de atención, la memoria, la

ejecución en las tareas, el tiempo de reacción, la motivación). Además, por razones éticas evidentes, no

siempre resulta posible retirar la medicación para realizar la investigación, quedando como solución la


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nada fácil tarea de formar grupos homogéneos en cuanto a las dosis recibidas. Esta solución plantea una

serie de problemas tales como, que no se puede controlar las diferencias individuales en la absorción de

la misma, ni su interacción con otras drogas (alcohol, tabaco, cafeína....).

Otros problemas que se pueden presentar son:

a) la selección de casos tratados (hospitalizados o tratamiento ambulatorio) frente a los no

tratados; no es posible generalizar los resultados de una muestra a otra. No debemos olvidar que

la hospitalización suele tener un efecto estresante, que podría influir empeorando el estado del

paciente. Una hospitalización prolongada es una variable que introduce modificaciones

sustanciales en la conducta, que pueden afectar de forma significativa a los resultados.

b) el número de experiencias anteriores con tratamientos (el grado de cronicidad).

c) la severidad de los síntomas

d) el nivel de motivación de los pacientes; una pobre ejecución en una tarea experimental en un

grupo de pacientes, puede deberse a su nivel de motivación; por lo tanto, se hace necesario

controlar dicho nivel de motivación; en este sentido, se ha observado que la motivación de

personas con esquizofrenia puede mejorarse cuando los estímulos de la tarea experimental son

importantes o relevantes para ellas.

(6) Utilización de análogos experimentales. El término de análogo experimental supone la creación de

un fenómeno semejante (análogo) al que se presenta de forma natural, pero en este caso bajo

condiciones controladas. Los análogos experimentales pueden establecerse a nivel de sujeto, a nivel de

variable independiente (VI) y a nivel de variable dependiente (VD) o incluso utilizando varios de estos

nivel simultáneamente. Veamos cada uno de estos niveles:

* Análogo de sujeto: Uno de los ejemplos más característicos es el empleo de animales; se basa en el

supuesto de que es posible generalizar la conducta animal a la conducta humana. Sin embargo, muchos

psicólogos que estudian la conducta humana no están de acuerdo con esta suposición (el ser humano es

un ser mucho más complejo).

Otro tipo de análogo de sujeto lo constituyen las muestras de sujetos que no pertenecen a la población

clínica (conocido con el nombre de análogo clínico o subclínico), aunque lógicamente comparten algunas

características con la población clínica. Por ejemplo, estudios donde se utilizan muestras de estudiantes

que presentan altas puntuaciones en algún cuestionario que evalúe depresión (pero que no tienen un

diagnóstico de depresión). Los sujetos análogos presentan diferencias con respecto a la población clínica

en algunas dimensiones:

- la intensidad de los síntomas (los análogos presentan niveles de gravedad menores). Esto

podría repercutir sobre los resultados; por ejemplo, en estudios sobre fobias, los sujetos con

niveles más bajos de ansiedad pueden ser influenciados en mayor medida por las características

del experimento, que los sujetos que presentan más ansiedad.

- el grupo de análogos está compuesto, en su mayoría- de sujetos más homogéneos

(estudiantes, más jóvenes, más inteligentes, un mayor nivel de educación y más homogénea);

además, el nivel de motivación para la participación en el estudio puede ser distinto (mayor


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motivación en los estudiantes).

- por otra parte, no resulta muy difícil encontrar análogos para el estudio de determinados

problemas (ansiedad, depresión,...), pero resulta más difícil obtener análogos para otro tipo de

problemas (alucinaciones, etc.).

* Análogo de VI (situaciones análogas): En estos estudios, se utilizan VIs distintas (aunque con

cierta similitud o analogía) a las que estamos interesados en estudiar, con el objeto de generalizar los

resultados a aquellas que se obtendrían con la VI real. Por ejemplo, la utilización de pequeñas descargas

eléctricas como análogos de situaciones aversivas, desagradables, estresantes, de la vida diaria. Este

tipo de estudios puede tener poca validez externa.

* Análogo de VD (conducta análoga): Se trata de generar determinadas conductas en el laboratorio,

análogas a las naturales, con objeto de estudiar su probable etiología dentro del ambiente natural. Un

ejemplo de análogo de VD lo constituyen los estudios que se han realizado sobre indefensión aprendida

como análogo de la depresión.

Los estudios con análogos experimentales constituyen una importante táctica de la que dispone el

investigador para abordar el estudio de la conducta anormal. Las ventajas de utilizar en los estudios

análogos experimentales viene dado por:

(1) permite establecer un gran control de las variables extrañas,

(2) permite la manipulación de las variables,

(3) permite asignar al azar los sujetos a las condiciones experimentales.

Por otra parte, las limitaciones que tienen este tipo de estudios pueden resumirse en:

(a) la dificultad de garantizar que el análogo presenta las características esenciales del

fenómeno natural que se desea estudiar

(b) se hace necesario, posteriormente confirmar la hipótesis en el ambiente natural. No

cabe duda de que los estudios que utilizan análogos experimentales presentan mayores

problemas de amenaza a la validez externa (grado de generalización de los resultados),

pero por otra parte resulta más fácil controlar la amenaza a la validez interna (grado de

confianza en que los cambios observados en la VD se deben a la manipulación de la VI).

A pesar de las críticas recibidas, lo cierto es que los conocimientos en Psicopatología han

avanzado significativamente gracias al empleo de análogos experimentales en la investigación. La

solución para la amenaza a la validez externa tal vez podría conseguirse integrando los estudios con

análogos en amplios programas de investigación que incluyeran además, la contrastación de estos

hallazgos en muestras clínicas.

Las características idiosincráticas de la investigación en Psicopatología y los problemas que

conlleva, no deben hacernos creer en la imposibilidad de aplicar los métodos científicos en el estudio de

la anormalidad, sino todo lo contrario, que debe animarnos a encontrar y diseñar las estrategias

alternativas aplicables a cada caso, que permitan superar dichas limitaciones y problemas.


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6. FUNCIONES QUE CUMPLE LA CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

La clasificación, clasificar, es una parte integral de la ciencia, e incluso, de nuestra experiencia

humana. El término clasificación, es muy amplio, y se refiere sencillamente a cualquier esfuerzo por

construir grupos o categorías y asignarles objetos o personas sobre la base de sus atributos o relaciones

comunes. Clasificar es ordenar elementos en conjuntos o clases basados en principios o reglas. Si la

clasificación se da en un contexto científico, se le denomina taxonomía (clasificación con propósitos

científicos). Si un sistema taxonómico se aplica a fenómenos psicológicos o médicos, se le denomina

nosología.

Se han lanzado muchas descalificaciones contra los sistemas de clasificación tradicionales; lo peor

de todo es que se ha cuestionado la legitimidad de la acción clasificatoria. Aunque pudiera pensarse que

la clasificación en el campo de la psicopatología es algo artificial, lo cierto es que para funcionar

adecuadamente en el medio que le rodea, el ser humano ha de ordenar la información que

continuamente recibe; es decir, el hombre, en su quehacer diario, constantemente emplea principios

clasificatorios como elemento integrante de su función cognitiva. Clasificar los comportamientos y a la

gente, es algo que hacemos todos. Y más aún, resulta imposible cualquier tipo de actividad científica sin

recurrir a un sistema clasificatorio. Siguiendo a Maher (1978), la descripción y clasificación de los

fenómenos son un requisito previo para el desarrollo de cualquier ciencia, incluida la Psicopatología.

Hersen (1988) sostiene que la clasificación es la base de toda ciencia.

Las funciones de la clasificación han sido estudiadas por diversos autores; estos han propuesto

las siguientes funciones:

(1) Facilitar la comunicación entre profesionales

Una función sería la de proporcionar un marco semántico común a través del cual puedan comunicarse los

distintos profesionales que trabajan en este área, con un lenguaje común. Es una de las funciones en las

que existe un mayor consenso. Esto puede contribuir a reducir la confusión y ambigüedad que existe en

el campo de la Psicopatología teniendo en cuenta la diversidad de modelos teóricos y métodos que

existen. Si cada profesional desarrollara su propio sistema, los problemas de comunicación serían

enormes.

(2) Organizar la información

Las clasificaciones permiten organizar y recuperar información con fines clínicos, estadísticos e

investigadores. Se trata de reducir la información para manejarla de forma concisa y fácilmente

recuperable (función económica). Se trata de agrupar y clasificar la ingente cantidad de conductas

posibles (síntomas) en categorías más reducidas y con características comunes. Las etiquetas son

elementos que, a modo de esquemas, guían la observación y filtran los estímulos entrantes; es por ello

que sirven para interpretar la realidad. Pero el aspecto negativo que presenta el hecho de simplificar,


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reducir los datos, es que se pierde información idiosincrática que puede ser relevante para comprender

mejor el problema. Esta es una de las principales críticas que ha recibido la utilización de etiquetas: La

etiqueta no puede recoger toda la complejidad del comportamiento que presenta una persona. En la

ventaja de resumir información, está también su inconveniente: se pierde irremediablemente

información. En este sentido y, dirigido al diagnóstico tradicional, se ha criticado que las etiquetas

recogen básicamente los elementos negativos del individuo, sesgando la visión del clínico y olvidando

todos los elementos positivos del repertorio de una persona (que pueden ser decisivos a la hora de

plantear un tratamiento).

Hay profesionales que defienden la idea de que cada paciente es único; otros, en cambio, señalan

que no se puede hacer nada para ayudar al individuo sin referirse a principios generales. Lo que se sabe

sobre el caso de un individuo, aunque sea con detalle, se puede utilizar sólo si el caso se considera dentro

del contexto del conocimiento existente. Al mismo tiempo, los principios generales tendrán validez sólo

si se basan en la observación de los individuos.

(3) Predecir el curso clínico del trastorno y la respuesta al tratamiento

El objetivo es proporcionar información sobre como va a evolucionar el trastorno (si este es cíclico o no,

si responde o no a los tratamientos); se trata de dar estimación del pronóstico a corto y largo plazo de la

persona que sufre un trastorno (buen pronóstico o mal pronóstico). La asignación a una categoría dada,

facilita información sobre qué otras conductas/síntomas es probable que aparezcan.

(4) Selección del tratamiento

Se ha señalado que el diagnóstico debe jugar un papel importante en la determinación del tratamiento;

debe proporcionar las claves para el tratamiento. Pero dado que los actuales sistemas de clasificación

nada dicen sobre la terapia más adecuada para cada trastorno, también se ha utilizado este

argumento para descalificar y criticar la actividad clasificatoria. Actualmente existen diversos estudios de

la División 12: Psicología Clínica de la American Psychological Assocciation, cuyo objetivo ha sido

determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos específicos y elaborar guías de tratamiento

adecuadas a cuadros clínicos concretos basados en esta información (ej. Task Force, 1995; 1996; 1998).

(5) Facilitar el análisis etiológico de los trastornos

Los estudios epidemiológicos revelan la importancia que tiene la clasificación para el estudio de los

factores etiológicos de los distintos trastornos mentales, dado que puede proporcionar información sobre

la causa o las causas de un trastorno. Sin embargo, actualmente los sistemas de clasificación no están

organizados en función de la etiología de los trastornos.

(6) Sugerir formas de prevención

Conocidas las características de un trastorno y sus posibles causas, un buen sistema de clasificación,

debería servir además, para guiar en la forma de prevención de los distintos trastornos. A pesar de la

importancia de esta función, hay que tener cuenta que los actuales sistemas de clasificación no la

cumplen.


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(7) Propósitos estadísticos

Se necesitan registros de las frecuencias con que se presentan los diferentes tipos de trastornos. Sin

ellos, serían imposible, por ejemplo, saber la evolución a lo largo del tiempo (si aumentan o disminuyen).

(8) Facilitar el desarrollo teórico de esta disciplina

Los sistemas de clasificación deberían facilitar el desarrollo teórico de cualquier disciplina. Así, por

ejemplo, la distinción de dos grupos -paranoide frente a no paranoide- en esquizofrenia ha resultado ser

relevante en el descubrimiento de algunas características diferenciales entre ambos grupos (presencia de

procesos cognitivos diferentes). Pero lo cierto es que en muchos casos, más que facilitar, lo que han

hecho ha sido frenar su desarrollo. El DSM-I y DSM-II se basaron en clasificaciones teóricas que

resultaron ser intentos fallidos de clasificación en Psicopatología. La clasificación ateórica del DSM-III

supone, en este sentido, un avance en el desarrollo teórico de la disciplina. Por ello, las categorías

diagnósticas han de ser entendidas como entidades de naturaleza hipotética (hipótesis de trabajo);

esto quiere decir que han de revisarse sistemáticamente para su verificación a través de la investigación.

En este sentido aún no se ha dicho la última palabra en sistemas de clasificación.

(9) Determinación del estatus legal

Nos guste o no, la realidad es que el esquema psiquiátrico es usado por el sistema judicial para

determinar el estatus legal de un paciente respecto a su competencia psíquica. Es un tema difícil y de

gran trascendencia ya que las implicaciones de tales etiquetas son siniestras (en base a ella pueden

perder sus derechos y ser recluidos en psiquiátricos).

(10) Razones económicas

Hersen (1988) propone además, un objetivo más político y económico que científico: Los sistema de

diagnóstico pueden ser utilizados también para determinar el reembolso económico del profesional que

presta sus servicios (psiquiatras, psicólogos,...) por parte de terceros (si una compañía de seguros se

hace cargo o no de los gastos de tratamiento de un trastorno, etc.). Facilitan una nomenclatura oficial.

Lo que os he presentado hasta ahora, son las funciones que cumplen (o en algunos casos,

deberían cumplir) los sistemas de clasificación. Pero por otra parte, también se ha criticado mucho la idea

de clasificar las conductas desadaptativas. En los sistemas de clasificación se utilizan categorías

diagnósticas (los nombres de los trastornos), que pueden ser útiles, pero que también tienen sus

problemas. Uno de ellos es el que hace referencia a los efectos de las etiquetas. Concretamente, con

un diagnóstico, se etiqueta a la persona; con el diagnóstico se aplica un estereotipo cultural a un

comportamiento desviado, y que además va a ser diferente en cada sociedad. No podemos olvidar que

las etiquetas tienen un carácter negativo ya que estigmatizan al individuo y dan lugar a la desaprobación

social. Por otra parte la utilización de categorías (y por tanto, de etiquetas) podría llevar a crear

problemas más que a tratar de solucionarlos, dado que las etiquetas tienden a fijarse en el individuo y "a

convertirse en profecía de autocumplimiento aceptadas por el individuo". Con una etiqueta puede ser

más difícil para un ex-paciente conseguir trabajo, lograr la admisión a un programa profesional, obtener

la custodia de su hijo,.... El antipsiquiatra Thomas Szasz defiende la tesis de que la utilización de


33

diagnósticos psicopatológicos es un medio de control social contra aquellos individuos que se desvían de

los códigos sociales dominantes.

Con respecto a las etiquetas o diagnósticos, pueden surgir una serie de problemas. Veamos

estos problemas con un ejemplo:

(1) Una denominación (o etiqueta) puede influir haciendo que las personas interpreten todas las

actividades del individuo afectado como patológicas: Un joven interno de psicología, realizando prácticas

en la unidad psiquiátrica de un hospital, hablaba de manera muy abierta acerca de sus sentimientos de

inadecuación (se sentía muy inseguro, no tenía práctica ninguna). La mayoría de las personas tienen tales

sentimientos, pero su apertura le ganó la fama de ser muy ansioso. Influido por este prejuicio, su

supervisor se preocupó por la competencia del joven interno (temía que fuera un incompetente) y lo

observó muy de cerca. Una de las quejas principales del supervisor acerca del interno era que su

ansiedad le impedía adquirir información suficiente durante las entrevistas con los pacientes. Frustrado

por su incapacidad para borrar esta impresión de la mente del supervisor, el interno tomó abundantes

notas de todos sus pacientes. Cuando tuvo que presentar un caso a su supervisor, el joven interno

preparó a fondo y memorizó detalles de la vida del paciente. Demostró ese día un conocimiento notable

de la historia del paciente, pero la respuesta del supervisor no fue la que esperaba. ¡El supervisor se

quejó de que la ansiedad del interno había causado que se volviera compulsivo en la obtención de

información de los pacientes, y esto hacía que no estuviera poniendo atención a los sentimientos de los

pacientes! Con este ejemplo, quiero poner de manifiesto que una etiqueta puede predisponer al

observador a distorsionar incluso la evidencia contraria para que se amolde al marco de referencia

sugerido por la denominación (o etiqueta).

(2) Una etiqueta puede llevar a otros a tratar de manera diferente a una persona aun cuando

sea perfectamente normal: Se han realizado estudios en los que se examinaron a escolares y luego los

asignaron al azar a dos grupos (Rosenthal y Jacobson, 1968). A los profesores se les dijo que las pruebas

de un grupo indicaron que eran "superiores" intelectualmente (que irían ganando en competencia y

madurez); al otro grupo no se le dio esta denominación. Después de un intervalo de un año, los niños

fueron reexaminados. Los identificados como superiores mostraron importantes incrementos en su

coeficiente intelectual (CI). ¿Cómo ocurrió esto? Se ha especulado que la etiqueta hizo que los

profesores tuvieran expectativas más altas del grupo "superior" y por tanto, trataran de forma diferente a

los alumnos. Aun cuando no hubo diferencias en los CI entre los dos grupos al empezar, se presentaron

diferencias al finalizar el curso. Aunque este estudio ha sido criticado en base a su metodología y análisis

estadístico, no obstante, otros estudios han obtenido resultados similares (Rappaport y Cleary, 1980).

Rosenham (1973) ha resaltado las consecuencias nefastas que las etiquetas pueden tener para el

individuo, y cómo éstas sesgan nuestra visión e interpretación de los datos (las personas denominadas

enfermas mentales pueden quedar atrapadas en esta denominación). Por otra parte, si las personas

atribuyen ciertos rasgos estereotipados a una minoría racial o a un grupo étnico, es razonable creer que

se comportarán de manera diferente hacia ese grupo y causarán cambios cognoscitivos y conductuales

entre los miembros de ese grupo.


34

(3) Las personas a las que se les coloca una etiqueta pueden llegar a creer que poseen tales

características: En este caso la denominación se vuelve una profecía de autocumplimiento. En el estudio

anterior, las etiquetas no sólo causaron que los profesores se comportaran de manera diferente, sino que

también afectó a los niños. Es posible que cuando una persona escucha de manera constante que los

demás dicen de ella que es torpe o que es inteligente, puede llegar a creérselo y actuar en consecuencia.

El efecto de la denominación puede ser importante entre niños que están formando su identidad y el

concepto de sí mismo. Reschly (1992) señaló que denominar a un niño "retrasado mental" no sólo es

denigrante sino problemático; estas creencias pueden tener un efecto profundo sobre las imágenes que

los niños tienen de si mismos.

7. LOS ACTUALES SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

Los actuales sistemas de clasificación están desarrollados por dos importantes organismos: la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). La OMS ha

desarrollado un sistema que se conoce como CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) o ICD

(siglas en inglés que significan International Classification Disease); actualmente va por al 10 edición

(CIE-10). La APA a su vez, ha desarrollado un sistema que se conoce como DSM (Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales); actualmente va por la cuarta edición (DSM-IV).

El DSM es, por tanto, un sistema de clasificación de los trastornos mentales. Recoge por una

parte, el listado de trastornos aceptados, y por otra parte, “el sistema” para diagnosticarlos, es decir,

cómo proceder para realizar un diagnóstico de los trastornos recogidos. En él se recoge la descripción

clínica de los trastornos, pero no incluye criterios etiológicos o etiopatogénicos, ya que en muchos casos

no se conocen con exactitud las causas.

La inclusión de un trastorno en este sistema de clasificación (o que un trastorno incluido salga de

este sistema) se realiza a través de un comité de expertos que se encargan de su revisión de forma

periódica. Cuando se decide publicar una nueva edición, se forman comités de expertos para las

diferentes categorías, que con la colaboración de especialistas en la materia presentan propuestas que

luego son aceptadas o no por el comité de revisión. El DSM depende de la APA, pero continuamente se

realizan esfuerzos de coordinación con la OMS (se comenta que existe un propósito más o menos

explícito de de llegar en algún momento a desarrollar una única nosología). Igualmente recibe influencias

del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), que es la agencia norteamericana para la salud mental,

fuente importante de presión oficial (Jarne y Arch Marin, 2009).

¿Cuáles son las razones del éxito del DSM? Siguiendo los argumentos que proponen Jarne y Arch Marín

(2009), estos sistemas han supuesto comodidad y paz. Durante el siglo XX, el campo de la enfermedad

mental estaba fragmentado por los distintos modelos existentes, que ofrecían clasificaciones y

explicaciones diferentes para el mismo fenómeno, que en muchas ocasiones eran claramente


35

contradictorios. Se trataba de una situación profesional y técnicamente incómoda; uno de los ejemplos

que se suele citar para ilustrar esta situación, es que una persona con un cuadro clínico determinado,

tenía casi dos tercios más de probabilidad de ser diagnosticado de esquizofrenia en EE.UU. que en

Europa, en base a los criterios utilizados para hacer tal diagnóstico. Por ello fue bien recibido el intento de

unificar en una sola nosología que proporcionara un lenguaje común y permitiera comunicarse a los

profesionales. No solamente se trataba de facilitar la tarea a clínicos y forenses, sino que se trataba de

introducir un factor común en la selección de las muestras utilizadas para la investigación.

Es cierto que el DSM, tiene una serie de aspectos positivos y ha supuesto una serie de

aportaciones, que a continuación vamos a explicar, pero también tiene muchos aspectos negativos.

Hemos visto resumidamente lo que es. Pero ¿qué no es el DSM? El DSM no es la suma de todos los

conocimientos sobre Psicopatología. Refleja cierto consenso sobre este campo, pero desde una

perspectiva muy concreta, la de la APA, aceptada por muchos profesionales y científicos. Pero lo que

actualmente sabemos sobre los trastornos/enfermedades mentales, va más allá del DSM. Existe mucho

más de lo que se recoge en este manual: la práctica diaria del profesional abarca muchos más aspectos

que los que se recogen oficialmente (tratamientos, intervenciones, formas atípicas de trastornos, factores

implicados en el origen, mantenimiento y consecuencias de sufrir alguno de los trastornos/enfermedades,

otros muchos síndromes que no se recogen en el manual). No es, por tanto el gran compendio de todos

los conocimientos sobre Psicopatología.

Los primeros intentos por clasificar los trastornos mentales surgen en el siglo XIX. A partir de

aquí se han ido desarrollado diversas propuestas. En relación a la CIE y los DSM, podemos ver su

evolución en la siguiente tabla (así como su correspondencia/equivalencia):

Uno de los aspectos relevantes a tener en cuenta en relación a la CIE, es que hasta 1948 no se

habían incluido las enfermedades mentales en este sistema de clasificación. Aparecen incluidas por

OMS

APA

1948 CIE-6

1952 DSM-I

1967 CIE-8

1968 DSM-II

1972 Criterios de Feighner

1975 Criterios Diagnósticos de Investigación

1975 CIE-9

1980 DSM-III

1987 DSM-III-R

1992 CIE-10

1994 DSM-IV

2000 DSM-IV-TR

2015 (está previsto la CIE-11)

2011-12 (está previsto el DSM-V)


36

primera vez en la CIE-6 (la 6ª revisión). Por ello en esta tabla solo recogemos a partir de la CIE-6.

En una revisión realizada por Spitzer y Fleiss (1974) sobre los estudios de fiabilidad de los

sistemas de clasificación publicados antes de 1970, encontraron que la fiabilidad no superaba el 0.50.

Tanto los sistemas de clasificación de la OMS como los DSM (I y II) compartían una serie de

características que han influido en que no sean instrumentos fiables ni válidos: (a) Confusión entre

descripción y etiología: se han clasificado los trastornos en base a etiologías no demostradas, (b) Los

síntomas y los síndromes no aparecen definidos o las definiciones son vagas e imprecisas, (c) No se

proponen criterios objetivos para cuantificar los síntomas. En este sentido, el DSM-III se elaboró con la

intención de formular un sistema diagnóstico que de alguna manera superara las limitaciones de las

clasificaciones anteriores y, con ello, se pudiera ganar en fiabilidad y validez.

7.1 PRECURSORES DIRECTOS DE LOS DSM-III:

CORRIENTE NEOKRAEPELIANA

Dado el fuerte influjo del psicoanálisis, ya desde los años 30 en la psiquiatría y la psicología

clínica se respira una fuerte atmósfera de rechazo hacia la clasificación de los individuos en grupos

diagnósticos. La corriente psicoanalítica consideraba que una misma causa podía dar lugar a diferentes

síntomas, con lo cual, el diagnóstico no era relevante para la actividad clínica. Desde la corriente

conductista, se rechazaba el diagnóstico tradicional dado que se basaba en el concepto no probado de

"enfermedad", además de no tener en cuenta las diferencias individuales y su escaso valor en la práctica

terapéutica. En la corriente humanista, también se observó un fuerte rechazo a los procesos de

diagnóstico y clasificación, debido a su carácter "deshumanizador", a los efectos negativos de las

etiquetas (estigmatizan a la persona) y, -en esto coincide con la corriente conductista-, el escaso valor

que tiene para la intervención terapéutica.

En la década de los 70, se experimenta en EE.UU. un renovado interés por la obra de Kraepelin

(médico psiquiatra de gran relevancia en el siglo XIX, y cuya influencia siguió presente durante muchos

años del siglo XX). Surge el movimiento denominado por Klerman "neo-kraepeliano" que asume la

filosofía de Kraepelin interesado por el descriptivismo, la observación y la clasificación. Este movimiento

se oponía a la perspectiva psicoanalítica y estaba interesado en la investigación.

Uno de los antecedentes directos e inmediatos del DSM-III fue los Criterios de Feighner, llevado a

cabo por varios autores de la Universidad de Washington en St. Louis. Este grupo desarrolló uno de los

sistemas de clasificación que más impacto han tenido en la década de los 70. Se desarrollaron con el

objetivo de mejorar la fiabilidad y validez diagnóstica y conseguir un esquema de clasificación lo más

claro, preciso y objetivo posible. Estos consisten en una "serie de reglas operativas muy precisas que

señalan que síntomas son necesarios para efectuar el diagnóstico de una categoría dada". Estos criterios

eran demasiado estrictos y quizás también, demasiado limitados. De hecho, sólo incluía 16 categorías


37

diagnósticas. Comparado con los DSM anteriores, supusieron una importante mejora en la fiabilidad del

diagnóstico conseguido, a expensas de una menor cobertura de pacientes. Algunos estudios han

planteado que utilizando los Criterios de Feighner, la tasa de diagnóstico de la esquizofrenia, es tres o

cuatro veces menor que cuando se utilizan otros criterios más tradicionales.

Los Criterios de Feighner inspiraron los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), que son el

antecedente más inmediato y directo del DSM-III, y al igual que el anterior, se crearon con el objeto de

tener una herramienta útil para la investigación. Los RDC recogen de forma explícita, los síntomas que

son necesarios para realizar un diagnóstico, la sintomatología asociada, duración mínima, el curso de la

enfermedad, el nivel de gravedad, así como los criterios de exclusión. Estos recogen 25 categorías

diagnósticas operativamente definidas. Con los RDC, aumentó la fiabilidad: se obtuvieron unos altos

índices de acuerdo interjueces, y mejoró ligeramente los índices de estabilidad temporal de los Criterios

de Feighner.

Tanto los Criterios de Feighner como los RDC, se desarrollaron con el objetivo de evitar los

falsos positivos (un falso positivo se produce cuando diagnosticamos un caso sin ser realmente un

caso). Uno de los objetivos ha sido primar la especificidad del diagnóstico frente a la sensibilidad del

sistema: decimos que un sistema de diagnóstico es sensible cuando detecta los casos clínicos que

existen, y decimos que es específico si puede detectar los no-casos. Realmente lo que se ha intentado

potenciar ha sido la especificidad más que la sensibilidad. Además, siguiendo la filosofía de Kraepelin,

otro aspecto que se intentó evitar, fue introducir en el sistema de clasificación conceptos que hicieran

referencias a supuestas causas etiológicas. Por otra parte, los RDC proponen como procedimiento de

medida un modelo de clasificación mixto, esto es, categorial-dimensional. Aunque ambos sistemas tienen

un campo de aplicación más bien restringido (aproximadamente el 40% de los pacientes que buscan

ayuda para sus problemas, no tendrían cabida en estos sistemas de clasificación), lo cierto es que

supusieron una revolución en el campo de la clasificación de los trastornos mentales abriendo vías más

objetivas para el diagnóstico en Psicopatología.

7.2 LOS DSM-III

La tercera edición del DSM, dirigida por Robert L. Spitzer, estuvo precedida por 5 años de

estudios. Se trataba de elaborar un sistema de clasificación, que de alguna manera superara las

limitaciones de los sistemas anteriores. Supuso una ampliación y modificación de los RDC; además tenía

como objetivo inicial adaptar la CIE-9 a la terminología norteamericana. Dado su carácter descriptivo, el

DSM-III, se parece a un manual académico de Psicopatología; en él se recogen aspectos teóricos

relativos a cada síndrome, datos epidemiológicos, criterios diagnósticos específicos para cada trastorno,

así como un glosario de términos.

Frente a las 108 categorías del DSM-I y 182 del DSM-II, o el reducido nº de categorías de los


38

Criterios de Feighner y RDC, el DSM-III recoge 256 diagnósticos, agrupados en 17 grandes áreas. El

considerable aumento de las categorías diagnósticas se debe, en gran parte, a un desglose de categorías

ya existentes. También ha contribuido a aumentar el número de diagnósticos el hecho de que intentara

cubrir una amplia población de personas que no presentan un problema psicopatológico, pero que acuden

al profesional (psicólogo, psiquiatra, médico) en busca de ayuda (por ejemplo, problemas de pareja,

problemas personales,...). En relación con este tema se ha sugerido que una categoría diagnóstica no

debería ser incluida hasta que al menos hayan aparecido 50 artículos sobre este tema, de los cuales, al

menos la mitad deberían ser empíricos. Aunque se trata de un criterio estricto y arbitrario, recoge la

problemática de las categorías que han sido incluidas sin datos que apoyen o justifiquen su inclusión.

7.2.1 Aportaciones del DSM-III

(A) DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL

Uno de los primeros objetivos fue delimitar el campo de actuación del sistema de clasificación, y por

tanto, la definición de trastorno mental constituyó uno de los puntos más cruciales. Hubo intentos de

definir las alteraciones mentales como un subtipo de las alteraciones médicas, tema polémico en el que

no estuvieron de acuerdo los psicólogos miembros del comité así como la Asociación Americana de

Psicología. Esta propuesta sería rechazada por votación.

La definición que finalmente se recoge en el DSM-III (y posteriormente los siguientes DSM) es:

“Síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que aparece en una persona y

que se asocia con un malestar (un síntoma doloroso) o discapacidad presente (deterioro en una o

más áreas importantes de funcionamiento) o con un riesgo significativamente mayor de muerte,

dolor, discapacidad, o una pérdida importante de libertad. Además, este síndrome, o patrón, no debe

ser meramente una respuesta esperable ante un suceso particular como, por ejemplo, la muerte de

un ser querido. Cualquiera que sea su causa original, debe ser actualmente considerado como una

disfunción conductual, psicológica o biológica de la persona. Ni la conducta desviada (por ejemplo,

política, religiosa o sexual) ni los conflictos que se sitúen básicamente entre el individuo y la

sociedad, son alteraciones mentales a menos que la desviación o el conflicto sean un síntoma de

una disfunción de la persona, en el sentido indicado más arriba" (APA, 1987, pág. xxii)

Lo bueno de esta definición es el hecho de que permite ser asumida por diferentes orientaciones

y disciplinas (se trata de una definición amplia, viable y comprehensiva). Pero también ha recibido

críticas: el hecho de que el DSM-III haya surgido en el campo médico, independientemente del modelo

teórico que asuma, podría afectar al psicólogo, dejándolo en una situación profesional difícil (perder

autonomía).


39

No debemos olvidar que la American Psychological Association creó en 1977 un comité con el

objetivo de elaborar una clasificación alternativa al DSM-III que fuera fiable, y que estuviera basada en

unos firmes principios teóricos. Y sucedió que fue imposible llegar a un acuerdo seguramente debido a las

diferentes orientaciones psicológicas. Quiere decir esto que no existe una propuesta desarrollada en el

ámbito psicológico que sea ampliamente aceptada; quizás por ello nos veamos “obligados” a recurrir a las

clasificaciones realizadas desde el ámbito psiquiátrico. Claro está, es una forma de hablar, dado que no

hay ninguna obligación.

(B) MULTIAXIALIDAD

Una característica relevante es la utilización de un sistema diagnóstico multiaxial. Esto permite describir

al paciente en función de una serie de aspectos importantes (ejes), en lugar de asignar sólo una categoría

diagnóstica (una etiqueta). El DSM-III incluye cinco ejes, tres ejes categoriales (los ejes I, II y III), que

recogen los trastornos mentales, los problemas del desarrollo y las enfermedades físicas, y dos ejes

dimensionales –cuantitativos- (los ejes IV y V), que recogen los estresores psicosociales y el nivel de

adaptación. Al introducir ejes que se refieren a la severidad del estrés y al nivel de adaptación, así como

a patrones persistentes de personalidad, el DSM-III reconoce la necesidad de integrar lo que se conoce

sobre la vulnerabilidad, puntos fuertes y eventos estresantes de las personas. Y aunque en teoría cada

paciente debería ser evaluado en todos los ejes, realmente muchos clínicos sólo se utilizan los dos

primeros ejes para realizar un diagnóstico.

Los cinco ejes serían los siguientes:

Eje I: Síndromes clínicos: Recoge los trastornos mentales de los adultos y otros problemas que

requieren tratamiento (por ejemplo, problemas académicos, problemas conyugales,...)

Eje II: Trastornos de la Personalidad y Trastornos de la Infancia y la Adolescencia.

Eje III: Enfermedades y condiciones físicas: Recoge aquellas enfermedades físicas que según la CIE-

9 pueden ser relevantes para comprender el trastorno mental que presenta el paciente.

Eje IV: Gravedad de los estresores psicosociales: Se valora en una escala de 7 puntos los factores

estresantes que el individuo ha afrontado durante el último año.

Eje V: Evaluación Global del funcionamiento: En una escala de 1-90 se valora el nivel de

funcionamiento adaptativo, social, laboral y emocional del paciente durante el pasado año.

El hecho de incluir los ejes IV y V en la concepción de la enfermedad mental, refleja que se

asume un enfoque "biopsicosocial". Pero dado que, como ya hemos señalado, el uso de los ejes IV y V es

más bien opcional, (no es obligatorio), su utilización ha sido más bien escasa.

(C) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OPERATIVOS

Una característica que refleja su carácter aperturista, es el hecho de utilizar criterios descriptivos,

operativos y cuantificables para el establecimiento del diagnóstico, es decir, que para cada cuadro

psicopatológico, se señalan qué síntomas son característicos, el número mínimo de síntomas requeridos

para el diagnóstico, la edad de comienzo y los criterios de exclusión. Este hecho rompe con la utilización


40

del juicio clínico subjetivo que tradicionalmente se venía utilizando.

(D) FORMATO POLITÉTICO (O PROTOTÍPICO)

Para el diagnóstico de un determinado trastorno, se presenta un número de criterios diagnósticos (esto

es, síntomas), pero no es necesario cumplirlos todos, sino que con un número menor de síntomas de la

lista propuesta (por ejemplo, deben presentarse 4 de una lista de 9 síntomas), la persona puede recibir

ese diagnóstico. El formato politético aporta flexibilidad al reconocer variabilidad dentro del un mismo

trastornos, refleja y reconoce las diferencias individuales dentro de un mismo diagnóstico.

(D) ATEORICISMO

El DSM-III ha supuesto un intento de reducir el marco teórico de referencia. Así por ejemplo, a pesar de

la presión política de la corriente psicoanalítica, se suprime el término "neurosis" porque los datos

apoyaban la idea de que la distinción psicosis/neurosis no era útil de cara a la clasificación. En este

sentido, Spitzer, presidente de la comisión encargada de elaborar el DSM-III señala: "la inclusión de

diferentes teorías etiológicas podría resultar un obstáculo para los clínicos de distintas orientaciones

teóricas que quisieran usar el manual".

(E) ORGANIZACIÓN INTERNA

El DSM-III se basa en los principios de parsimonia y jerarquía. El principio de parsimonia hace referencia

a la necesidad de buscar el diagnóstico "más simple, económico y eficiente" que recoja las características

clínicas del paciente. Si con un solo diagnóstico no pudiera abarcar todas las características clínicas,

entonces debería utilizarse otro/s diagnóstico/s, siempre en el número más reducido posible.

El DSM-III propone que cuando a una persona se le asigna más de un diagnóstico, se debe dejar

claro cual de ellos es el principal; este es el que refleja el estado que dio lugar al examen clínico o al

ingreso hospitalario. Con respecto al principio de jerarquía, sus bases teóricas no están demasiado

claras. Se parte del hecho de que todos los trastornos no están en el mismo nivel, sino organizados

jerárquicamente, de tal manera que unos (en la parte superior de la jerarquía) incluyen otros (que están

en la parte inferior). Ese principio sostiene que el diagnóstico de un trastorno en un nivel determinado de

la jerarquía, excluiría la posibilidad de un diagnóstico de un nivel inferior de la jerarquía. Así, en la parte

superior (en la más alta) de esta jerarquía el tipo de trastorno que está localizado sería un trastorno de

tipo orgánico. Debajo están los trastornos de tipo funcional (es decir, no orgánicos).

Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que existen datos que no parecen tener una fácil

explicación desde una visión jerárquica de los trastornos mentales: Así por ejemplo, en numerosos

estudios publicados se observa comorbilidad entre ansiedad y depresión (esto quiere decir que en

muchas ocasiones, las personas tienen problemas de ansiedad y depresión juntos).

(F) FIABILIDAD

Hasta la aparición del DSM-III, la fiabilidad de los sistemas de clasificación era bastante deficiente. Con


41

estos sistemas, se ha incrementado la homogeneidad interna en cada categoría y la heterogeneidad entre

categorías. Los datos obtenidos sobre el índice de fiabilidad en este sistema de clasificación han sido

aceptables, si bien el eje que presenta los índices más altos es el Eje I.

En 1987 se publicó la revisión del DSM-III (conocido como DSM-III-R) del que se puede decir

que los cambios que ha introducido son menores (por ejemplo, se introduce un sistema propio de

clasificación de los trastornos del sueño, se mejora ligeramente los Eje IV y V.... y poco más).

7.2.2 Críticas dirigidas al DSM-III

Aunque el DSM-III ha supuesto “una revolución” en el desarrollo de la Psicopatología, también ha

sido objeto de muchas críticas:

1) La utilización de sistemas diagnósticos categoriales presenta importantes problemas a nivel

teórico si se parte del principio de que la diferencia entre la conducta normal y anormal es

cuantitativa y no cualitativa, siendo altamente cuestionables cómo y dónde se establece el punto

de corte.

2) El sistema multiaxial, aun siendo una innovación importante, la evaluación de los estresores y el

funcionamiento global del individuo, se hace de una forma muy rudimentaria y subjetiva.

3) Problemas en la organización interna: así por ejemplo, se mezcla en el mismo eje los trastornos

de la personalidad, y los de la infancia y la adolescencia, cuando conceptualmente no parecen

tener ningún punto en común.

4) La omisión de toda alusión a la etiología, tiene una clara intención conciliadora; sin embargo, se

le ha criticado que se base en un modelo médico (no es totalmente ateórico). En los últimos años

el rol de la teoría en la clasificación ha sido un tema bastante controvertido. Algunos autores

lamentan el pretendido ateoricismo de los DSM, otros señalan que este manual está lejos de ser

ateórico y otros defienden que los esquemas de clasificación deben ser diseñados con el más bajo

nivel de inferencia teórica.

5) Otro aspecto que se le ha criticado es que el modo de construirse se ha basado más en criterios

políticos, clínicos y de consenso que en criterios científicos (postura conciliadora), donde se ha

tenido en cuenta intereses económicos más que una postura científica. Esto podría también

explicar el excesivo número de categorías. El hecho de que una categoría aparezca recogida en

el DSM no presenta ninguna garantía de que haya sido aceptada (o vaya a serlo) por parte de la

comunidad científica. También se ha señalado que algunas compañías de seguros a la hora de

sufragar los gastos de una psicoterapia, exigían la utilización de una nomenclatura oficial.

6) El uso de etiquetas diagnósticas nos puede hacer creer erróneamente que se comprende un

fenómeno psicológico determinado. Es decir, el peligro que conlleva la utilización de etiquetas es

que el clínico no recoja otra información idiosincrática del paciente que pueda ser útil a la hora de

establecer un plan terapéutico (qué conductas concretas están alteradas, qué variables las


42

controlan). No podemos olvidar que existen diferencias individuales entre las personas que sufren

problemas psicológicos.

7) A lo largo del manual, no aparece referencias bibliográficas que justifiquen de alguna manera en

que investigaciones se han basado para proponer unos criterios y no otros (por eje., por qué para

la depresión tienen que cumplirse 5 criterios de un listado de 9, y no 6 o 4 criterios de esa lista

de 9 síntomas).

8) Otra crítica es la relacionada con la fiabilidad. Aunque ha mejorado en comparación con el DSM-I

y II (especialmente para los ejes I-III), la fiabilidad para los ejes IV y V, es baja.

9) Un aspecto que se ha echado en falta en el DSM-III, es la ausencia de indicaciones terapéuticas;

el diagnóstico no orienta de forma específica al tratamiento. Aunque también debemos

plantearnos hasta qué punto el desarrollo alcanzado en esta área lo permitía.

2) Entre las influencias y presiones que recibe los DSM, podemos señalar los del Instituto Nacional

de Salud Mental (NIMH); por tanto, podemos decir que los laboratorios farmacéuticos están

influyendo en la elaboración de las directrices en política de salud mental a gran escala.

3) Una de las críticas que ha recibido los DSM, en general, se refiere a que algunos de los trastornos

que se recogen en estos sistemas no son tales trastornos, sino problemas cotidianos que se han

convertido en categorías diagnósticas; ejemplo de ello es el dato de haber pasado de 106

categorías diagnósticas (en el DSM-I), a 297 (en el DSM-IV). Según autores como González

Pardo y Pérez Álvarez (2007), estos sistemas responde a unos intereses muy concretos.

- La legitimación de la psiquiatría como una especialidad médica.

- El sistema de terceros pagadores de tratamientos psicoterapéuticos (las demandas de

psicoterapia llevó a su inclusión en los seguros médicos y sistemas públicos de salud).

- La promoción de medicamentos (aunque los medicamentos ya formaban parte de la

práctica psiquiátrica, a partir de los años 70 se da una explosión en su crecimiento).

Además de todas las críticas que hemos comentado sobre el DSM-III, que también son extensivas

al DSM-III-R y en su mayoría al DSM-IV, podemos citar algunos aspectos negativos del DSM-III-R:

a) La inclusión de nuevas categorías tales como "personalidad autodestructiva", "personalidad

sádica", o el "trastorno disfórico del final de la fase luteínica". La inclusión de estas categorías

parece estar determinada más por presiones políticas que por la existencia de evidencia empírica.

b) El DSM-III-R parece más apropiado para investigadores que para clínicos. Así por ejemplo los 35

criterios para la somatización y los 30 criterios para la personalidad antisocial, estaban basados

en protocolos de investigación que tenían un apoyo empírico sustancial pero que son demasiado

impracticables para el uso clínico diario.

c) Aunque hay que reconocer que se ha realizado un gran esfuerzo por explicitar los criterios

diagnósticos, no están aún suficientemente especificados, de tal manera que todavía hay que

realizar una gran cantidad de inferencias y juicios personales. Además, existen todavía una serie

de términos que resultan ambiguos.

e) El hecho de que el DSM-III-R se publicara siete años después de la aparición del DSM-III, el


43

DSM-IV otros siete años después y el DSM-IV-TR, seis años después, ha hecho que algunos

investigadores y clínicos se hayan planteado si estos recogen cambios realmente importantes con

respecto al anterior o son más bien…..razones económicas las que han motivado dichas

publicaciones: obviamente estas publicaciones suponen una importante fuente de ingresos para

la Sociedad Americana de Psiquiatría!!!

7.3 LOS DMS-IV

7.3.1 El DSM-IV

Ya en 1986 Eysenck, sin oponerse a todo intento clasificatorio de la conducta, señaló que no se

podía avanzar aceptando las premisas del DSM-III, (incluso que no era posible una mejora racional del

sistema), censuró el esfuerzo realizado por los investigadores que han promovido las últimas versiones

del DSM y señaló que si el DSM-IV llegaba a ser una realidad, la clasificación psiquiátrica sería menos

científica de lo que lo era en ese momento. En su opinión, el modelo categorial médico que sustenta

dichas clasificaciones, debería sustituirse por otro de tipo dimensional.

Uno de los objetivos del DSM-IV (1994), ha sido el intento de coordinarse con la CIE-10. Y según

refieren algunos de los directores participantes en el proyecto, otro de los objetivos ha sido, dar prioridad

a los resultados de las investigaciones sobre cualquier otro criterio de decisión en la elaboración de la

nueva taxonomía; es decir, los datos empíricos, debería tener mayor peso que el consenso entre los

expertos. Según Widiger y cols. (1991), el proceso de construcción del DSM-IV se iba a centrar en la

recogida de datos empíricos, a través de la revisión sistemática de la literatura, múltiples análisis de

datos y estudios de campo. Las revisiones de la literatura iban a seguir la metodología del meta-análisis,

método que deberían documentar explícitamente la razón para las decisiones tomadas en el DSM-IV. Sin

embargo, todo esto parece haber sido más bien una propuesta de buenas intenciones. Lo cierto es que

cuando se planteó elaborar el DSM-IV, éste se enfrentaba a una serie de problemas y dilemas (tales

como superar la controversia categorías versus dimensiones, el tema de las jerarquías y la comorbilidad,

proponer un término más adecuado que el de "trastorno mental", resolver el tema del ateoricismo del

sistema de clasificación, el problema de la validez, etc) si quería superar los problemas de los DSM-III y

dar un paso hacia adelante en la construcción de un nuevo sistema de clasificación. Sin embargo, el DSM-

IV no parece haber aportado grandes avances en los sistemas de clasificación. Ya en 1991, Carson

profetizaba que uno de los claros peligros del DSM-IV es que resultara meramente en una serie de

remiendos a un nivel superficial con criterios diagnósticos operacionales que con el paso del tiempo

tienden a aproximarse a un estatus de verdad revelada, a pesar de que a menudo es patente su

naturaleza arbitraria y la improductividad de sus resultados.

Vamos a comentar algunas de las características del DSM-IV.


44

En el sistema mutiaxial, el DSM-IV apenas introduce cambios con respecto al DSM-III-R:

Eje I: Síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica (incluye

los trastornos de la infancia y la adolescencia).

Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.

Eje III: Alteraciones médicas generales (según los apartados del la CIE-10).

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: Evaluación de la actividad global.

Los síndromes clínicos se organizan en 16 categorías principales más un apartado denominado

"Otras Alteraciones que pueden ser foco de atención clínica". Para cada trastorno, el DSM-IV (muy

parecido el DSM-III-R) recoge: 1) los criterios diagnósticos, 2) trastornos y síntomas asociados, 3)

especificaciones (no pretenden ser mutuamente excluyentes), 4) subtipos (mutuamente excluyentes), 5)

características relacionadas con una determinada cultura, edad o género, 6) datos sobre prevalencia,

incidencia o riesgo, 7) curso del trastorno, 8) patrón familiar, y 9) diagnóstico diferencial.

Además, se recogen una serie de apéndices tales como: árboles de decisión diagnóstica,

trastornos, ejes propuestos para estudios posteriores (trastornos que necesitan más investigación),

glosario de términos, guía para algunos síndromes dependientes de la cultura (trastornos que se dan en

otras culturas, pero no tanto en la cultura occidental) y otros apéndices (cambios con respecto al DSM-

III-R,......)

El principio organizador del manual es el de agrupar los trastornos en base a las

características compartidas, con vistas a facilitar el diagnóstico diferencial. Esto ocurre con casi todas

las secciones a excepción de los Trastornos Adaptativos cuyo principio organizador es la etiología común

(el estrés), por ello esta sección incluye un conjunto de trastornos muy heterogéneo.

Una de las aportaciones de este sistema es que se han desarrollado instrumentos de recogida de

información que facilitan la clasificación diagnóstica: las entrevistas estructuradas.

En cuanto a las críticas que ha recibido este sistema de clasificación, se puede decir que son

prácticamente las mismas, ya que no ha cambiado sustancialmente con respecto a sus predecesores.

7.3.2 El DSM-IV-TR

En el año 2000, sale al mercado una nueva edición del DSM, concretamente el DSM-IV-TR (TR

significa Texto Revisado). La justificación que se ha dado a esta nueva versión es que dado que el

intervalo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo más extenso en comparación con los intervalos de las

ediciones anteriores, la información en el texto (la cual fue preparada en base a los datos de la literatura

publicados hasta 1992), corría el riesgo de llegar a estar poco actualizada, si tenemos en cuenta el


45

amplio volumen de investigación publicada cada año. Por lo tanto se trata de una revisión del texto que

tiene el DSM-IV, que "sirva de puente entre el DSM-IV y el DSM-V", ya que uno de los usos más

importantes del DSM-IV ha sido como herramienta para la docencia-educación. El proceso de revisión del

DSM-IV comenzó en 1997 (tres años después de publicarse el DSM-IV).

Podríamos decir que los objetivos de esta revisión son variados:

a) Corregir algunos errores que habían sido identificados en el texto.

b) Revisar el texto para asegurar que toda la información está actualizada, y refleje la nueva

información disponible que se ha publicado desde 1992, basada en datos empíricos.

c) Hacer mejoras que incrementen el valor educacional del DSM-IV.

Todos los cambios propuestos están limitados a la sección del texto. No se han producido

cambios en los criterios diagnósticos (siguen siendo los mismos), no aparecen nuevos subtipos, ni se

observan cambios en los apéndices (siguen siendo los mismos).

En resumen, creo que realmente no está suficientemente justificada su publicación, dado que no

son aportaciones realmente importantes y que afecten sustancialmente en el proceso de diagnóstico de

un trastorno. Por ello sigo pensando que la única razón está en lo que ya te he comentado anteriormente.

7.3.3 El DSM-V

Las numerosas críticas e insatisfacciones con los diagnósticos en uso, ha llevado a un intenso

debate sobre el desarrollo de las versiones futuras del DSM, solicitando cambios sustanciales.

Actualmente se está trabajando en ello. La primera fase de este ingente proyecto ha implicado coordinar

a la APA con el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMM) para que definan la información que sería

necesaria obtener mediante investigación para elaborar el DSM-V.

Se ha organizado una serie de 12 conferencias o grupos de trabajo bajo el titulo de El futuro del

diagnóstico en psiquiatría. Dos de ellas, se dedican a cuestiones metodológicas, y las otras 10, están

dedicadas a temas monográficos sobre áreas clínicas en las que existe controversia/debate, o bien, en

áreas en las que existen nuevas propuestas. Se pretende un consenso amplio y una gran participación.

Para ello, la mitad de las reuniones se están desarrollando fuera de Norteamérica y la mitad de los

participantes son de países distintos. Se espera que el DSM-V salga a la luz en 2012 (y la CIE-11, en el

2015).

En el 2002, Maser y Paterson, propusieron el concepto de espectro, como un modelo para que el

DSM-V considerara la dimensionalidad y se prestara atención a síntomas menores (subclínicos) y

síntomas no incluidos en los criterios. Con ello se pretende reducir el problema de los diagnósticos “no

especificados” y la excesiva comorbilidad entre trastornos, ajustándose de esta manera a las verdaderas

necesidades de clínicos e investigadores.


46

Pero ¿qué es un espectro? El término espectro, designa un conjunto de entidades distintas pero

relacionadas, que tienen ciertos rasgos comunes, variados pero interconectados, cuyas características

individuales tienden a solaparse para formar una secuencia o serie continua. Y se postula que un

genotipo, podría producir un espectro de fenómenos clínicos diferentes, de modo que los trastornos que

formen parte de ese espectro común, podrían compartir parte de los genes que aumentan el riesgo de

una enfermedad o que modifican las manifestaciones de la misma. Otra propuesta en la misma línea, es

que los trastornos del espectro serían manifestaciones o fases del mismo proceso subyacente de

enfermedad, así que pueden compartir algunas características clínicas de la enfermedad, pero diferir en

gravedad, o ser un estadio más temprano o una forma menos evolucionada (Sanz Ruiz, 2008). En

general, se sugiere que los espectros en psiquiatría, se debería caracterizar por una historia familiar con

heredabilidad compartida, aparición comórbida, marcadores neurobiológicos comunes, similares

características clínicas, como los síntomas o el curso del trastorno, y similares respuestas al mismo

tratamiento.

Algunos de los espectros que con mayor frecuencia se están proponiendo, son: el espectro

obsesivo-compulsivo, el espectro bipolar, el espectro autista, el espectro afectivo, el espectro psicótico y

el espectro externalizante.

En resumen, todo parece indicar que la nueva propuesta intenta abordar la nosología con límites

más flexibles, que reflejen y se adapten mejor a la realidad clínica y facilite el progreso en la

investigación.

7.4 LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10)

En la CIE-10 (1992), décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, 21

capítulos abarca todo el ámbito médico. Para su elaboración se han llevado a cabo diversos estudios de

campo en los que han participado numerosos clínicos de 37 países. Pero lo cierto es que no existen

muchas diferencias en el capítulo de los trastornos mentales entre la CIE-9 y la CIE-10.

El capítulo dedicado a los trastornos mentales es el capítulo F (capítulo 5). Este sistema de

clasificación recoge 10 grandes categorías diagnósticas. Se trata de un sistema de clasificación

descriptivo, no etiológico. El principio organizador de este sistema, es el de agrupar los trastornos en

base a un tema común. Se ha incorporado en la CIE-10 un sistema mutiaxial para completar la

información relativa a cada paciente. Este sistema consta de tres ejes:

o Eje I: Diagnósticos Clínicos. Incluye todos los trastornos (incluyendo tanto los mentales

como los físicos).

o Eje II: Discapacidades. Recoge las áreas específicas del funcionamiento y se cuantifican en

una escala de O (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave). Estas áreas son: cuidados

personales (higiene, alimentación,…), trabajo (funcionamiento en actividades remuneradas,

estudios, tareas domésticas,..), familiar (participación en la vida familiar), funcionamiento en


47

un contexto más amplio (amigos, ocio, actividades sociales,..).

o Eje III: Factores contextuales. Explora los factores que podrían influir en la aparición, la

manifestación, la evolución clínica o el tratamiento de los trastornos del Eje I, factores tales

como sucesos negativos en la infancia, escolarización, familia y grupo primario de apoyo,

condiciones de la vivienda, condiciones económicas, desempleo, circunstancias psicosociales,

cuestiones legales, historia familiar de enfermedad, dificultades en el estilo de vida, etc.

Posteriormente también se han desarrollado instrumentos para evaluar los distintos trastornos

que se recogen el la CIE-10, como por ejemplo: La Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta

(CIDI), los Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) y el Examen Internacional

de Trastornos de la Personalidad (IPDE).

Comparando, a grandes rasgos, el DSM-IV y la CIE-10, se observa que en el primero existe una

mayor tendencia al detalle, a la especificación minuciosa de aspectos tales como criterios de exclusión,

carácter más operativo de los criterios, y su tendencia a la cuantificación. La CIE-10 utiliza más el estilo

narrativo. Además, en el DSM-IV se intenta que sea utilizado por igual por investigadores y clínicos,

mientras que la CIE-10 ha elaborado una versión diferente para su uso en la investigación. Algunos

autores han señalado que mientras que el carácter del DSM-IV es más rígido, el de la CIE-10 es más

flexible y tolerante (Alarcón, 1995). Según Spitzer (1991), DSM-IV y CIE-10 no son equivalentes: Una de

las razones que da es que el DSM-IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases de

trastornos. La CIE-10, en cambio, consta de diez agrupaciones centrales que dependen de una decisión

que considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e

investigadores.

Por otra parte, y dado que las clasificaciones de la OMS (CIE) suponen una importante carga

económica (es un proceso más caro que el de la APA), se ha decidido que la vida del CIE-10 sea más

larga que la de sus predecesores.

8. A MODO DE CONCLUSIÓN

Existe una clara necesidad de investigar otras alternativas a los DSM: esta posición incluye

constructos no recogidos por los DSM así como constructos recogidos en el DSM pero representados de

diferente forma. La comunidad científica no debería caer en el error de considerar este manual como la

última palabra en taxonomía. Incluso, autores como Carson (1991) señala que los métodos para elaborar

las nosologías suelen perpetuar las definiciones que se nos han transmitido en las últimas décadas,

aunque éstas sean imperfectas. Por ello, plantea el sólido razonamiento de que sería mejor comenzar de

nuevo y crear una clasificación de trastornos nueva por completo, basada en el conocimiento científico

que va surgiendo, en lugar de afinar sencillamente las viejas definiciones.


48

Por una parte, en contra de las profecías que a lo largo de la historia enunciaron el final de las

clasificaciones, éstas se han robustecido y ante la rápida proliferación de clasificaciones psiquiátricas,

muchos autores reclaman un tregua que permita tanto el asentamiento se los sistemas aparecidos más

recientemente, como su utilización crítica, investigación y el desarrollo de enfoques heurísticos (que

solucionen los problemas planteados) y teóricos en este campo. Como ha señalado Kendell (1991), no

deberíamos darnos tanta prisa en desarrollar nuevas versiones de las clasificaciones formales como el

DSM-IV y la CIE-10. Es mejor, sugiere, esperar las aportaciones del desarrollo de las neurociencias y de

la genética humana. Otras ramas de la medicina y el aprendizaje no han mejorado persiguiendo mejores

sistemas de clasificación de su materia, sino por adquirir nuevas tecnologías, por el desarrollo de nuevos

conceptos y esclarecer los mecanismos fundamentales.

Es necesario someter a los sistemas de clasificación actuales a una continua revisión. Hay que

recordar que los sistemas diagnósticos no son sino constructos que guían el conocimiento y facilitan la

interpretación de la realidad. Recordemos que la finalidad de la Psicopatología no es la clasificación,

sino que la clasificación es un medio para organizar el conocimiento y facilitar la comprensión del

fenómeno psicopatológico. Las categorías diagnósticas son constructos provisionales, partiendo de los

cuales se construyen modelos explicativos que permitan dar cuenta de la génesis y mantenimiento de las

conductas anormales, lo que a su vez permitirá el desarrollo de programas de tratamiento más eficaces.

Por otra parte, y siguiendo a Labrador y cols. (2000), es importante que se haya avanzado en la

sistematización y organización de las conductas y síntomas psicopatológicos, y conviene aprovecharse de

estos avances. Pero el avance debe continuar y ha de progresarse en el sentido de incorporar

explicaciones causales de estas conductas y de las categorías en que se agrupan.

¿Quiere esto decir que puede sustituirse o reducirse el diagnóstico en Psicología Clínica por la

asignación del paciente a una de las categorías nosológicas de estas clasificaciones (puede reducirse el

diagnóstico a poner una etiqueta al paciente)?

Lo que muchos psicólogos clínicos proponen es que aun cuando los diagnósticos DSM puedan ser

útiles para proporcionar un acercamiento molar que permite la comunicación del psicólogo clínico con

otros profesionales de la salud (entre ellos, otros psicólogos) y también, en cierta medida,

señalar/orientar sobre las áreas de investigación, no puede sustituir de ninguna manera a un diagnóstico

más preciso (acercamiento molecular). En un primer momento la asignación de los comportamientos

anómalos observados en una persona a una categoría nosológica puede servir de punto de partida y de

ayuda para generar hipótesis sobre el problema o los posibles problemas. Pero se hace necesario, para

orientar a un adecuado tratamiento, un diagnóstico más completo y preciso que incluya los

determinantes de la aparición y mantenimiento de las conductas. Desde esta perspectiva, ambos tipo de

evaluación no debería considerarse como contrapuestos sino como complementarios, pues

proporcionan información en distintos niveles de análisis. Tras la aplicación del diagnóstico categorial,

se debe proceder a concretar más precisamente el análisis causal (el análisis de los determinantes).


49

Recomendaciones sobre el tema 1

Libros:

SZASZ, T. (2006) La fabricación de la locura. Barcelona: Ed. Kairós (1ª ed. en 1970).

PARRADO, N. (2006) Milagro en los Andes. Ed. Planeta

Películas:

Hombre mirando al sudeste

Película argentina. Director: Eliseo Subiela. (1986)

Alguien voló sobre el nido del cuco

Director: Milos Forman (1975)

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