Conceptos actuales en la parálisis braquial

5/27/2018 Conceptos actuales en la parlisis braquial

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Arch Argent Pediatr 2011;109(5):429-436/ 429

Conceptos actuales en la parlisis braquialperinatal. Parte 2: etapa tarda. Deformidadesen hombroCurrent concepts in perinatal brachial plexus palsy.Part 2: late phase. Shoulder deformities

Dr. Andrs Alejandro Dogliottia

RESUMENLa parlisis braquial tiene una incidencia relati-vamente alta, y sus secuelas son habituales. Larehabilitacin, la microciruga y las cirugas pa-liativas sobre partes blandas y huesos son utili-zadas en forma conjunta. La postura ms comn

del hombro es rotacin interna y aduccin, de-bido a la parlisis de los msculos antagonistas.El desequilibrio mantenido de fuerzas muscula-res sobre el sistema osteoarticular, determinaruna deformidad progresiva glenohumeral quese estudia con resonancia magntica nuclear. Latransferencia del dorsal ancho y redondo mayor altroquiter tiene buenos resultados, pero debe ade-lantarse y combinarse con liberacin antero-infe-rior, si existe limitacin de la movilidad pasiva.Palabras clave: secuela de parlisis braquial obst-trica, parlisis obsttrica en etapa secuelar, secuelaen parlisis braquial, displasia glenohumeral, trans-ferencia tendinosa en hombro.

ABSTRACTThe incidence of obstetric brachial palsy is highand their sequelaes are frequent.Physiotherapy,microsurgical nerve reconstruction and second-ary corrections are used together to improve theshoulder function. The most common postureis shoulder in internal rotation and adduction,because of the antagonist weakness. The muscleforces imbalance over the osteoarticular system,will result in a progressive glenohumeral jointdeformity which can be recognized with a mag-netic resonance image. Tendon transfers of theinternal rotators towards the external abduc-tor/rotator muscles, has good results, but has

to be combined with antero-inferior soft-tissuereleases, if passive range of motion is limited.Key words: brachial plexus birth palsy,obstetricalpalsy sequelae,shoulder sequelae in obstetric brachialplexus palsy,glenohumeral joint deformity, tendontransfer arround the shoulder.

doi:10.5546/aap.2011.429

INTRODUCCINEstudios epidemiolgicos mues-

tran que la parlisis braquial obst-trica (PBO) ocurre con una incidenciarelativamente alta, de 1,51 por milnacidos vivos, a pesar de las preven-ciones obsttricas.1El pensamientoconvencional de que el 80 a 90% de

a. Hospital Nacional dePediatra Prof. Dr.Juan P. Garrahan.CABA.

Correspondencia:Dr. Andrs A. [email protected]

Conflicto de intereses:

Ninguno que declarar.

Recibido: 29-8-2011Aceptado: 30-8-2011

los pacientesse recupera espontnea-mente, debera ser bien analizado porel hecho de las distintas interpreta-ciones que se le da a la frase recupe-racin espontnea.2En un estudio,

donde persista restriccin de la mo-vilidad pasiva en el hombro en el 54%de los chicos que no demostraron re-cuperacin neurolgica completa a lastres semanas, muchos de ellos termi-naron con buena recuperacin fun-cional.3Una verdadera recuperacinad integrum, sin rehabilitacin y com-parable al lado no afectado es muchomenos probable de lo que se cree.4El nmero de los nios que tendrncontracturas y que requerirn trata-miento quirrgico tambin vara deacuerdo a los centros, aunque en unestudio de cohorte, 20 de 74 chicos re-gistrados en la infancia temprana, es-taban en esta categora.5El 58% de losnios dentro del primer ao tendrnanormalidades de la articulacin gle-nohumeral por resonancia magnticanuclear.6Durante las ltimas dos d-cadas, resulta claro a travs de mlti-ples publicaciones, que la deformidad

glenohumeral es tan comn, que esesperable en cualquier nio con ple-xopata crnica.3-7,10Tambin es claroque las deformidades en el hombroempiezan tempranamente en la infan-cia, entre los 6 y 12 meses.6,11

Etiologa y fisiopatologaLa reconstruccin microquirrgica

de los nervios en la etapa temprana escompleja, tcnicamente demandantey se discute la aplicacin, por partedel especialista, de las diversas tcti-cas y estrategias quirrgicas disponi-bles en los distintos tipos de parlisis.

Actualizacin


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Por ejemplo, en caso de transferencias nerviosas,al utilizar el nervio accesorio espinal, puede dis-minuir la fuerza del trapecio. Si se utilizan injertosde nervios safenos, generalmente se colocan las

nicas races sanas que son las proximales, hastalos extremos distales de las races inferiores (pa-ra reinervar la mano), cuyos extremos proxima-les estn arrancados de la mdula. Esto provoca laprivacin de inervacin al hombro y al codo, quese podrn reconstruir en un futuro con cirugas detransferencias tendinosas. A su vez, en cualquie-ra de las distintas formas topogrficas de parlisisbraquial obsttrica (alta, alta-media y total), siem-pre se afectan las races proximales (C5 y C6), loque ocasionar un disbalance muscular en la cin-tura escapular.

Es decir que con o sin reparacin nerviosa, laparlisis braquial obsttrica determina como se-cuela casi constante alguna alteracin de la estruc-tura o de la funcin en la regin del hombro. Estas

actitudes viciosas o mal posiciones son difciles deprevenir y a veces inevitables, y son las que oca-sionan la postura anormal ms comn de ver enaduccin y rotacin interna (Figura 1).

La parlisis desequilibra la funcin de losmsculos agonistas y antagonistas. Esta contrac-tura resulta de un disbalance entre la fuerza delos msculos sanos o relativamente no afectados(factor deformante), que son los rotadores inter-nos (subescapular, redondo mayor, dorsal anchoy pectorales); y de sus antagonistas los rotadoresexternos (infraespinoso, redondo menor y supra-

espinoso).12-14Esta postura es corregible primero de forma in-

cruenta, con ejercicios de elongacin y estiramien-to, pero si estos msculos se retraen y la parlisisde sus antagonistas se mantiene, la articulacinpuede quedar fija secundariamente, al combinarsecon la retraccin de tejidos periarticulares.

Si esta contractura en rotacin interna no setrata (con rehabilitacin o en su defecto con ciru-ga), llevar en consecuencia e indefectiblemen-te, a una deformidad glenohumeral progresiva.Esta caracterstica ocurre en cualquier hueso en

crecimiento (ms an en nios, que tienen mu-cho cartlago sin osificar) que al sufrir presionesanormales se deforman y determinan alteracionesosteoarticulares (ley de Wolff).

La gran mayora de las deformidades van ocu-rriendo con el paso de los aos, cuando se vaninstalando las lesiones neurolgicas definitivas (pa-rlisis), por el desequilibrio de la accin muscular atravs de todas las articulaciones del miembro su-perior. Esto determina posturas secuelares tpicascomo el codo en flexin, antebrazo en supinacin,mueca en flexin y dedos en garra.

En el caso del hombro, se caracteriza por eldesplazamiento posterior con aplanamiento dela cabeza humeral, sobre una glena hipoplsica ycon deformidad en aumento (retroversin fisio-lgica que aumenta por la presin hacia la parteposterior de la cabeza humeral, en vez de dismi-nuir), hasta llegar a la subluxacin o luxacin.10,15

As como la aduccin ocurre, la contractura enabduccin aunque leve no es rara de ver, aunquepasa desapercibida por la rotacin interna.

Evaluacin y clasificacin de la secuela en hombroCuando estamos en el perodo de secuelas,debemos registrar la medicin de todos los mo-

FIGURA1.Fotografia de un nio de 13 aos, con PBObilateral, virgen de tratamiento, en estadio secuelar. Elmiembro superior derecho es el ms afectado, con la tpicapostura en rotacin interna y contractura en supinacindel antebrazo.


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FIGURA2.Ficha de evaluacin para la parlisis braquial obsttrica en estadio secuelar.

1) Datos personales:-Nombre y apellido: Sexo: Fecha de consulta:-Fecha de nacimiento: Edad:

-Lado afectado: derecho/izquierdo-Operacines previas: Frulas/yesos:-Resultado:-Tratamiento posterior fisioterpico: S /No Tiempo:

2) Examen fsico:a. Posicin del miembro en reposo: Flccido: No/Sb. Cambios en temperatura/color: No/Aumentada/Disminuidac. Sensibilidad: Normal/Afectada

d. Reflejos: Bicipital (C5): Supinador largo (C6): Trceps (C7):

Movilidad pasiva: Derecha Izquierda

Extensin de hombro

Elevacin/flexin anterior de hombro

Abduccin de hombro (fijando escpula)

RE de hombro en abduccin

RE de hombro en aduccin - Signo de Putti

RI de hombro en aduccin

RI de hombro en aduccin - Signo de Zancolli

Flexin de codo

Extensin de codo

Pronacin de antebrazo

Supinacin de antebrazo

Flexin de mueca

Extensin de mueca

Flexin de dedos

Extensin de dedos

Flexin de pulgar

Extensin de pulgar

RE: rotacin externa; RI: rotacin interna.

Ausencia del serrato > (N. torcico largo de Charles Bell): Escpula alada: No/S Ausencia de romboides (N. escapular dorsal, C5): No/S Ausencia de dorsal ancho (N. toracodorsal): No/S


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FIGURA2 (continuacin)

Hospital for Sick Children Muscle Grading System (Clarke s Motor Rating Scale):(Evaluacin funcional de movimiento activo de los msculos del hombro, codo y mueca).

Eliminada la gravedad: 0 Sin contraccin muscular. 1 Contraccin muscular sin movimiento. 2 Mitad o menos del rango de movimiento. 3 Ms de la mitad del rango de movimiento. 4 Movimiento completo.

Contra gravedad: 5 Mitad o menos del rango de movimiento. 6 Ms de la mitad del rango de movimiento. 7 Movimiento completo.

Elevacin/flexin anterior de hombro:Abduccin de hombro (C5):RE de hombro en abduccin:RI de hombro en abduccin:Flexin de codo (C5-C6):Extensin de codo:Pronacin de antebrazo:Supinacin de antebrazo:Extensin de mueca (C6):Flexin de mueca (C7):

Extensin de dedos (C7):Flexin de dedos (C8):Flexin de pulgar:Extensin de pulgar:

e. Escala de movimiento activo:Puntaje de Mallet (72 modificado por Tassin 83 y Gilbert 88-93):

Abduccindel hombro

Rotacinexterna

Manoa nuca

Mano aespalda

Mano abolsillo

Mano aboca

I II III IV

0 menos de 30 30 - 90 ms de 90

0 0 menos de 20 ms de 20

0 imposible difcil fcil


0 imposible hasta el bolsillo en el bolsillo



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vimientos del hombro y el resto del miembro su-perior. Para ello hemos diseado una ficha quegua el interrogatorio y registra el examen clnicoy neurolgico (Figura 2).

Tenemos que discriminar la funcin de ele-vacin (flexin anterior), abduccin, y rotacionesinterna y externa del hombro; de forma activa (larealiza el nio) y pasiva (la realiza otra persona).Esto es fundamental para definir si necesita o noel auxilio de estudios de imgenes. Cuando nosencontramos frente a una determinada limita-cin del movimiento de forma pasiva (comienzaa limitarse a ms de 30 de rotacin externa pasi-va en aduccin) se sospecha alguna deformidadglenohumeral que nos obliga a solicitar una reso-nancia nuclear magntica sin contraste, de ambos

hombros en la misma bobina y con cortes axialesfinos. La limitacin de la rotacin externa en ab-duccin, nos habla ms de una retraccin de laspartes blandas (muscular). En nios mayores de5 aos, se aconseja una tomografa axial compu-tada.16Otras opciones de imgenes pueden seruna ecografa o una artrografa.11De acuerdo alresultado utilizamos una clasificacin morfolgi-ca de displasia glenohumeral7y de acuerdo a laedad, decidimos el tipo de tratamiento quirrgicosiguiendo un algoritmo diseado para tal fin, queutilizamos desde 2006 (Figuras 3 y 4).17

Tratamiento quirrgico y sus posiblescombinaciones

El tratamiento inicial del desequilibrio muscu-lar debe realizarse con una terapia fsica guiada ycontrolada, para evitar contracturas miotticas yperiarticulares, y mantener la movilidad pasiva.Las inmovilizaciones fijas prolongadas del brazoen distintas posiciones de rotacin, ya no se utili-zan por posibles contracturas en posiciones inver-sas (yeso en estatua de la Libertad).

El tratamiento quirrgico de rescate (ciru-gas paliativas) para el tratamiento de las secue-las, puede ser sobre partes blandas (tenotomas oelongaciones, transferencias msculo-tendinosas)y/o sobre elementos seos (osteotomas, artro-desis); y puede empezar tan pronto cuanto hayafinalizado la recuperacin neurolgica (2 aos).

Aun en casos de menores de 1 ao, en que losparmetros de recuperacin neurolgica no secumplen y est indicada una ciruga explorato-ria del plexo, debemos tomar en consideracin lamovilidad pasiva del hombro. Si estamos simul-

tneamente ya en presencia de una retraccin, larecuperacin nerviosa que pueda obtenerse conla ciruga de los nervios (si es que se destina para

recuperar la funcin del hombro), seguramentellegar cuando el hombro est muy deformadoy/o bloqueado para cualquier movimiento ac-tivo. Es por ello que hay que disear correcta-

mente el plan de reconstruccin global para cadapaciente a medida que se lo va evaluando en lasdistintas consultas. A veces es necesario combinarcirugas nerviosas de reconstruccin, destinadasa recuperar flexin de codo y movimientos de lamano, junto con cirugas paliativas de transferen-cias para el hombro si las necesita, aun en etapastempranas.

La contraccin simultnea de los msculoses un fenmeno que ocurre como resultado deuna reinervacin aberrante, secundaria a una re-generacin nerviosa espontnea o postoperato-

ria (axones mal encaminados). Esto determinaque al contraerse un msculo, se contrae su anta-gonista, sin lograr movimiento activo deseado, apesar de que el estmulo nervioso llega al mismoy la recuperacin neurolgica fue posible. Las mscomunes son entre el bceps y trceps (logra flexio-nar algo el codo pero sin pasar los 90) y entre elbceps y el deltoides (al llevar la mano a la boca,abduce el hombro generando el signo clnico deltrompetista). Se ha comprobado que el efecto dela toxina botulnica tipo A aplicada en el trceps,tiene resultados positivos al debilitar el mscu-

lo transitoriamente, permitiendo su elongacin,mientras se entrena (reeduca) y fortalece su an-tagonista (bceps).18,19Esta es otra herramienta dela que disponemos para combinar junto con lascirugas nerviosas y de transferencia tendinosa.

Ya es bien conocido que las transferencias ten-dinosas mejoran significativamente la funcinglobal del hombro, sobre todo la funcin de ele-vacin y rotacin externa, sean cuales sean las dis-tintas tcnicas quirrgicas utilizadas, si bien susbeneficios pueden disminuir un poco con el pasodel tiempo.20Asimismo, se ha comprobado queaplicadas tempranamente, y realizando al mismotiempo la liberacin anteroinferior de partes blan-das a demanda (msculos y/o cpsula junto conligamentos glenohumerales) asociado a la trans-ferencia msculo-tendinosa, detienen y mejoranlas deformidades osteoarticulares.17, 21, 22

Por una va axilar inferior23, 24se accede perfec-tamente al tendn conjunto del redondo mayor ydorsal ancho, que se desinserta (quitando el factordeformante), y se transfiere junto o separadamen-te al troquiter (donde se inserta el manguito rota-

dor) para ganar elevacin y rotacin externa.25,26

La liberacin anterior puede ser extra-articular21o intra-articular (capsulotoma)22dependiendo de


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FIGURA3.Clasificacin de displasia glenohumeral7

Tipo I:Alineacin normal (retroversin glenoidea 5 dediferencia).

Tipo III:Aumentada la retroversin glenoidea, subluxacinposterior de la cabeza humeral,


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los elementos que sea necesario elongar o seccio-nar de forma intraquirrgica, para recuperar lamovilidad pasiva.27La transferencia de los rota-dores internos a los abductor/rotadores externos,

generar un movimiento que antes no tena el ni-o, por lo que los resultados son muy reconfor-tantes para la familia .28

El manejo de inmovilizacin postoperatorioes con un yeso toraco-braqui-palmar en rotacinexterna y abduccin del hombro por 4-5 semanas.La rehabilitacin posquirrgica es mandatoria, sindejar de mantener la rotacin interna del hombro.A los 2 aos se debe evaluar por resonancia mag-ntica nuclear el cambio de la deformidad en laestructura osteocartilaginosa de la articulacin.

En casos no tratados, antes de los 3-4 aos o

con deformidad avanzada, la osteotoma desro-tadora de hmero brinda muy buenos resultadossi se realiza despus de los 9-10 aos de vida, pa-ra evitar la recidiva de la deformidad .29,30

En casos muy graves o en fracasos de ciru-gas, la artrodesis de hombro puede brindar es-tabilidad suficiente para mejorar la funcin distalde todo miembro.31n

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FIGURA4.Algoritmo de tratamiento en las secuelas de parlisis braquial obsttrica en el hombro

Limitacin de la RE pasiva en Ad/Abd

Intensa FKT por 3 meses y RMN

Respondiente a FKT

Evaluar la RE Activa

Articulacin GH por RMN

Deformidad tipo 2 y 3

Deformidad tipo 3 avanzada o 4

Deformidad tipo 4 avanzada, 5; 6 o 7 Osteotoma humeral de

rotacin externa

Decidir IQ si es necesario agregar aperturaarticular y retensado de cpsula posterior

Intensificar FKT + Liberacin antero-inferiorextraarticular abierta o artroscpica

Edad menor a 4 aos

Edad mayor a 4 aos

Liberacin antero-inferior extraarticular +transferencias DA y RM

RE: rotacin externa; Ad: aduccin; Abd: abduccin; FKT: fisioterapia; GH: glenohumeral; DA: dorsal ancho; RM: redondo mayor;IQ: intervencin quirrgica


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