Conceptos básicos para la prevención y control de la...

Conceptos básicospara la prevencióny controlde la infecciónmeningocócica

MONOGRAFIASANITARIASÈRIE, N.º 23

Conceptos básicospara la prevencióny controlde la infecciónmeningocócica

CONSELLERIA DE SANITATEdita: GENERALITAT VALENCIANA

Conselleria de SanitatDirección General de Salut Pública

Dep. Legal: V-3.293-1997Imprime: Federico Domenech, S. A. Valencia

P R E S E N T A C I Ó N

Las meningitis en general, y la enfermedad meningocócica en particular, sigue consti-tuyendo un gran problema de salud pública que afecta sobretodo a niños pequeños y ado-lescentes y que genera gran angustia en la población y muy especialmente en los padres.

Desde hace dos años venimos observando un crecimiento paulatino de la incidencia dela enfermedad meningocócica en nuestra comunidad que se ha hecho especialmente patentea lo largo de 1997. La diferencia de la situación actual con las precedentes se basa en el pre-dominio de la N. meningitidis C frente a la B y más concretamente en la aparición de una nue-va cepa C 2b:p1.2,5.

Desconocemos la ecología del germen responsable de la situación actual por lo que laevolución de la infección en los próximos años es impredecible, sin embargo, ello no esóbice para que no intensifiquemos los esfuerzos en controlar y prevenir esta enfermedad.

El diseño de una estrategia de prevención y control eficiente exige la actuación coordinaday homogénea de todo el sistema sanitario. El manual que presentamos es el resultado del es-fuerzo de los profesionales sanitarios que trabajan conjuntamente en la prevención de estaenfermedad. Quisiera mostrar desde estas líneas mi agradecimiento y felicitación a todos ellosconfiando en que esta guía pueda serles de gran utilidad.

JOAQUÍN FARNÓS GAUCHÍAConseller de Sanidad

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Í N D I C E

PRESENTACIÓN ................................................................................................................ 4INTRODUCCIÓN.................................................................................................................... 7

INFECCIÓN MENINGOCÓCICA EN LA COMUNIDADVALENCIANA. JULIO 1997 ................................................................................................... 9

ASISTENCIA COMUNITARIA URGENTE DEL NIÑO CON SOSPECHA DE INFECCIÓN MENINGOCÓCICA ...................................................... 161. Observaciones previas ...................................................................................................... 182. Manifestaciones clínicas de la infección meningocócica .................................................. 183. Asistencia urgente del niño con sospecha de infección meningocócica .......................... 20

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS MENINGITIS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA....................................................................................... 221.Toma de muestras ............................................................................................................... 24

1.1. LCR ..................................................................................................................... 241.2. Sangre ................................................................................................................. 24

2.Procesamiento de LCR ...................................................................................................... 243.Determinación de antígenos capsulares ............................................................................ 254.Identificación de microorganismos a partir del crecimiento en medios de cultivo .............. 265. Serogrupo de N. Meningitidis ............................................................................................ 266. Serotipo y subtipo de N. Meningitidis ................................................................................ 27

MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA .......................................................................... 28Definiciones a efectos de vigilancia ...................................................................................... 30Pauta de actuación ................................................................................................................ 32

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1.Quimioprofilaxis .................................................................................................................. 321.1. Conducta a seguir con el enfermo ...................................................................... 321.2. Conducta a seguir con los contactos .................................................................. 33

1.2. 1. Contactos íntimos .................................................................................... 331.2.2. Quimioprofilaxis no justificada ................................................................... 33

1.3. Pauta de administración ...................................................................................... 332. Vacuna antimeningocócica A+C ........................................................................................ 35

2.1. Características de la vacuna ............................................................................... 362.2. Indicaciones de la vacuna .................................................................................. 37

2.2.1. Grupos con riesgo especial ...................................................................... 382.2.2. Personas que viajen a zonas de riesgo ................................................... 38

2.3. Pauta de aplicación ............................................................................................. 382.4. Contraindicaciones y precauciones .................................................................... 39

3. Vigilancia clínica de los contactos ..................................................................................... 394. Medidas higiénicas ............................................................................................................ 405. Medidas inútiles a evitar .................................................................................................... 40

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INTRODUCCIÓN

I N T R O D U C C I Ó N

Abordar la enfermedad meningocócica durante el periodo epidemiológico 1996-1997,ha significado un esfuerzo para los profesionales de la Conselleria de Sanidad implicados di-recta e indirectamente con el problema.

Desde la Dirección General de Salud Pública, hemos desarrollado una amplia informa-ción tanto dirigida a los profesionales sanitarios como a los medios de comunicación, buscandola mayor coordinación posible entre los diferentes niveles asistenciales de la Conselleria deSanidad.

Frente al próximo año epidemiológico 1997-1998, hemos elaborado conjuntamente conprofesionales de epidemiología, laboratorios, pediatría y medicina interna los “Conceptos bási-cos para la prevención y control de la infección meningocócica”, cuyo objetivo no es otroque poner a disposición de todos los profesionales implicados en el diagnóstico y vigilanciade la enfermedad meningocócica, los criterios, recomendaciones y medidas que permitan laadecuada asistencia a los ciudadanos en la Comunidad Valenciana.

FRANCISCO J. BUENO CAÑIGRALDirector General de Salud Pública

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INFECCIÓN MENINGOCÓCICAEN LA COMUNIDAD VALENCIANAJULIO 1997

INFECCIÓN MENINGOCÓCICAEN LA COMUNIDAD VALENCIANA

JULIO 1997

La infección meningocócica forma parte en España del sistema de enfermedades dedeclaración obligatoria desde el año 1901. Este proceso ha presentado en España un patrónendemoepidémico caracterizado por la presentación de cielos epidémicos multianuales, conuna reducción progresiva de la incidencia en los periodos interepidémicos, aunque manteniendoun nivel de endemia durante los mismos.

En la Comunidad Valenciana, la última onda epidémica se produjo en el periodo 1979-81en donde se alcanzaron tasas de incidencia de 15-16 casos por 100.000 habitantes. A par-tir de 1982 se observa una clara tendencia decreciente encontrándonos en los últimos 5años con tasas de incidencia entre 2 y 4 casos por 100.000 habitantes. Hasta ahora la en-fermedad ha presentado un patrón estacional con máxima incidencia en invierno y primave-ra.

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INFECCIÓN MENINGOCÓCICATASAS POR 100.000 HAB.

C. VALENCIANA Y ESPAÑA 1950-1996

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Desde 1994 se viene observando un ligero incremento de la incidencia de enfermedadmeningocócica, pasando de una tasa de 2,36 casos por 100.000 habitantes en ese año, a unade 3,16 en 1996. En el transcurso de 1997 continúa observándose esta tendencia creciente,tal como queda reflejado en la gráfica siguiente, que muestra la distribución de casos sema-nales comparando el periodo epidémico actual, (semana 40 de 1996 a semana 31 de 1997)con el anterior (95-96).

Este incremento podría estar indicando que nos encontramos ante el comienzo de unanueva onda epidémica de esta enfermedad. Sin embargo, lo que diferenciaría la situación ac-tual de las precedentes es el tipo de meningococo circulante. Las anteriores situacionesepidémicas han sido producidas por la circulación de N. Meningitidis serogrupo B. La presen-cia de enfermedad producida por el serogrupo C en nuestro país era prácticamente anecdóti-ca, sin embargo desde principios de la década de los 90, el Centro Nacional de Microbiologíaempezó a detectar un incremento del serogrupo C en los aislamientos realizados en Es-paña.

La tendencia se ha consolidado en años sucesivos pasando de un porcentaje de ais-lamientos del serogrupo C del 28% para el año 93 al 59% para el año 1996.

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DISTRIBUCIÓN SEMANAL DE CASOS I. MENINGOCÓCICACOMUNIDAD VALENCIANA.

PERIODO EPIDÉMICO 1995-96,1996-97

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Esta distribución no se presenta de manera homogénea en todo el territorio nacional,habiendo comunidades donde este incremento es mucho más marcado, como son Galiciay la Rioja donde el porcentaje de casos atribuidos al serogrupo C está por encima del 75%,unido a una mayor tasa de incidencia de enfermedad.

En la Comunidad Valenciana desde el 1º de Enero de 1997 hasta el 31 de Julio se hannotificado 132 casos de enfermedad meningocócica, frente a los 87 casos notificados en elmismo periodo del año anterior, lo que supone un incremento del 51%. En 81 casos se ha ais-lado la N. meningitidis (casos confirmados), resultando 29 aislamientos del serogrupo B, y 48del serogrupo C, en 3 casos las cepas han resultado no grupables. En 51 casos no ha sidoposible el aislamiento de N. Meningitidis considerándose estos casos (según la definiciónde caso) como probables.

A partir de los aislamientos realizados, el 62,4 % de los casos en nuestra Comunidadson producidos por el serogrupo C y el 37,6 % por el serogrupo B.

La incidencia de la enfermedad meningocócica varía según la edad, siendo los másjóvenes los más afectados, especialmente los comprendidos entre 0 y 4 años. En 1996 el grupode edad entre 0 y 4 años representó el 46,34 % de los casos, el grupo de 5 a 9 años el17.07% y el grupo de 15 a 19 años el 13.01% de los casos. Sin embargo, se viene

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EVOLUCIÓN DE LOS SEROGRUPOS AISLADOS.ESPAÑA 1985-96

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Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningococos.Laboratorio de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III

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DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN SEROGRUPOCOMUNIDAD VALENCIANA. JULIO 1997

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ENFERMEDAD MENINGOCÓCICACOMUNIDAD VALENCIANA 1997

DISTRIBUCIÓN CUATRISEMANALDE CASOS SEGÚN SEROGRUPO

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observando que los casos producidos por el serogrupo C, además de ocurrir en las edadesmás jóvenes (<2 años) se concentran también en edades superiores (15-19 años), comopuede verse en la gráfica siguiente que muestra la distribución de casos para 1997 por edady serogrupo.

En cuanto a la letalidad, se ha descrito que el serogrupo C presenta una mayor letali-dad. A nivel de España la letalidad para el conjunto de la enfermedad meningocócica sesitúa en el 7,2%, si la referimos al serogrupo C ésta es del 9,6%, si bien se observan os-cilaciones por Comunidades Autónomas, que van del 50% en Navarra al 0% en Canarias yBaleares. En la Comunidad Valenciana la letalidad para el conjunto enfermedad meningocó-cica es del 6,06%, y si la referimos al serogrupo C es de 10,4%.

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DISTRIBUCIÓN CASOS EDAD/SEROGRUPOCOMUNIDAD VALENCIANA. JULIO 1997

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ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA. FALLECIDOS POR EDADY SEROGRUPO. COMUNIDAD VALENCIANA. JULIO 1997

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CONCLUSIONES

En la Comunidad Valenciana y al igual que ha ocurrido en ondas epidémicas anteriores,la epidemia se ha iniciado más tardíamente. La diferencia de la situación actual con relacióna anteriores situaciones epidémicas radica en la responsabilidad etiológica de la N. menin-gitidis circulante, que pasa de ser del serogrupo B, predominante en España, al serogrupo C.De hecho, en la Comunidad Valenciana se aprecia un moderado incremento de la inciden-cia en el periodo 1994-1996 con una tendencia ligeramente creciente en el aislamiento delserogrupo C. A partir del mes de marzo de 1997 el incremento se hace especialmentepatente, empezando a observarse las mismas características de la infección que se dan enel noroeste de España, aunque con una endemia muy inferior y con un gradiente sur-norte.

La evolución de la infección en los próximos años es impredecible al desconocer laecología del germen responsable de la epidemia. Si el comportamiento de la infección es simi-lar a las ondas epidémicas anteriores y de acuerdo con la experiencia del noroeste de España,es lógico pensar que la tendencia seguirá siendo creciente con un mayor desplazamiento ha-cia la adolescencia.

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La situación actual se caracteriza por:

⇒⇒ Predominio del serogrupo C frente al B.

⇒⇒ Prácticamente la totalidad de los casos del serogrupo C se deben a la nuevacepa C 2b:P1.2,5.

⇒⇒ Incremento de la incidencia en algunos grupos de edad, especialmente en elgrupo de 0 a 4 años y en los adolescentes.

⇒⇒ Incremento de la letalidad.

⇒⇒ La enfermedad tiende a presentarse en forma de agregaciones temporoes-paciales.

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ASISTENCIA COMUNITARIA URGENTEDEL NIÑO CON SOSPECHADE INFECCIÓN MENINGOCÓCIA

Estas recomendaciones han sido elaboradas con la colaboración de:

! Sociedad Valenciana de Pediatría

! Los Servicios de Pediatría de :

# Hospital General de Castellón.

# Hospital de Vinaroz.

# Hospital Francesc de Borja.

# Hospital de Requena.

# Hospital de Sagunto.

# Hospital Clínico Universitario.

# Hospital Dr. Peset Aleixandre.

# Hospital General Universitario de Valencia.

# Hospital Infantil La Fe.

# Hospital Lluís Alcanyís.

# Hospital General de Alicante.

# Hospital Marina Alta.

# Hospital General de Elda.

# Hospital General de Elche.

# Hospital Universitario San Juan de Alicante.

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ASISTENCIA COMUNITARIA URGENTE DEL NIÑO CON SOSPECHA DE INFECCIÓN MENINGOCÓCICA

1. OBSERVACIONES PREVIAS

El documento que se presenta a continuación va dirigido a la asistencia urgente del niñocon sospecha de infección meningocócica. Las recomendaciones que se presentan debentener en cuenta:

1. No se incluyen los niños menores de 3 meses por la multiplicidad etiológica de las in-fecciones susceptibles de confusión.

2. No se abordarán más situaciones que las extrahospitalarias urgentes.

3. No se incluirán problemas relativos a las denominadas meningococemia oculta o be-nigna como tampoco la denominada meningococemia crónica.

4.Tampoco se tendrán en cuenta manifestaciones menos comunes de infecciónmeningocócica como neumonía, artritis, pericarditis o conjuntivitis entre otras.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN MENINGOCÓCICA

La infección por Neisseria meningitidis ocasiona típicamente un proceso infeccioso de carác-ter agudo:

1. La meningitis aguda purulenta es con mucho la presentación más frecuente (alrede-dor del 90%). La meningitis aislada es indistinguible, clínicamente, de las meningitis pu-rulentas ocasionadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneu-moniae (neumococo).

2. La septicemia meningocócica, con su comienzo brusco y evolución rápida, consti-tuye un proceso muy grave caracterizado por la asociación, en mayor o menor inten-sidad de fiebre, púrpura y shock. Sola o asociada a la meningitis aguda representaalrededor del 35 % de todos los casos.

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3. Bacteriemia aislada sin meningitis se observa en el 5-10 % de los casos.

El 75% aproximadamente de las infecciones meningocócicas se presentan en niñosmenores de 2 años.

Las manifestaciones clínicas de la meningitis aguda meningocócica suelen presentarseen pocos casos de forma brusca (1-2 hs) y comienzo solemne: Un niño sano, manifiesta enpoco tiempo, hipertermia, escalofríos, cefalea intensa y vómitos en chorro; menos fre-cuentemente delirio o/y convulsiones. En la gran mayoría de casos, por el contrario, la menin-gitis se establece, de modo rápido pero progresivo, a lo largo de un sólo día (más de la mi-tad de los casos) o en 2 ó 3 días (alrededor del 20 % cada uno) siendo la sintomatología másrelevante la fiebre, la cefalea, los vómitos y la irritabilidad. Menos frecuentemente se pre-sentan convulsiones o delirio. La exploración clínica suele revelar en la mayoría de los niñosrigidez de nuca o/y envaramiento de tronco, y positividad de los signos de Kernig, Brudzins-ki y Lasègue (Las inyecciones IM en glúteos de medicamentos irritantes pueden generar unLasègue positivo).

En aproximadamente la mitad de los casos de la infección meningocócica se observa unexantema purpúrico de petequias diseminadas, asociado a veces a equimosis; alrededordel 15 % de los pacientes pueden desarrollar la temible púrpura fulminante; en un 25 % deniños se aprecia un exantema mixto maculopapuloso y purpúrico y, menos frecuentemente(alrededor del 10-15 %), se documenta, al inicio del proceso, un exantema maculopapu-loso, indistinguible del de otras infecciones como sarampión, enterovirus o rubéola.

Las manifestaciones clínicas son menos aparentes en el niño pequeño, especialmente ellactante, donde pueden limitarse a la fiebre, irritabilidad, vómitos y mal estado general; los sig-nos meníngeos son menos objetivos apreciándose frecuentemente rigidez de nuca, fontanelaabombada y tensa, y signos de Kernig y Brudzinski. Dada que en los dos primeros años devida es donde se concentran la mayoría de casos de esta infección conviene estar alertaante estas manifestaciones inespecíficas pero sugestivas para no retrasar el diagnóstico ytratamiento.

La sepsis meningocócica se caracteriza clínicamente por manifestaciones adicionalesderivadas en su mayoría de la hipoperfusión tisular: Hipotensión que puede evolucionar rápi-damente al shock, con hipoxemia, acidosis, hiperlactacidemia; insuficiencia renal aguda; al-teraciones de la coagulación con síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID);alteraciones de la conciencia que pueden alcanzar el estado de coma.

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3. ASISTENCIA URGENTE DEL NIÑO CON SOSPECHA DE INFECCIÓN MENINGOCÓCICA

Tanto la meningitis como la sepsis meningocócica son situaciones de urgencia espe-cialmente la segunda, en la que el niño puede morir en breve tiempo.

Dado que el retraso diagnóstico puede tener consecuencias fatales se debe advertir e ins-truir a las/los madres/padres y muy especialmente a los profesionales que atienden niños (pro-fesores, instructoras, personal de guardería, etc) sobre las manifestaciones precoces de lainfección meningocócica a fin de que sean remitidos con presteza a los servicios de urgen-cia.

En este sentido vale la pena tomar en consideración el hecho de que las manifesta-ciones clínicas de la meningitis son menos graves, más frecuentes y más inespecíficas quelas de la sepsis. Por ello, si se insiste en el personal no sanitario sobre las manifestacionesprecoces de meningitis como las tan comunes de fiebre, vómitos o dolor de cabeza, sepuede provocar una situación infundada de pánico y de saturación de los servicios de urgenciapor excesiva presunción de la enfermedad. En consecuencia, conviene, en estos niveles, in-sistir en los elementos de sospecha de la sepsis meningocócica (exantema purpúrico, es-pecialmente el constituido por petequias y equimosis, asociado o no a alteración de la con-ciencia o/y mal estado general) más que en los de meningitis.

Otro hecho a tener en cuenta es la imposibilidad práctica de diferenciar en el medio ex-trahospitalario las infecciones de etiología meningocócica de las de otra etiología que generanprocesos clínicamente similares, especialmente los meníngeos.

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En consecuencia, cuando en el medio extrahospitalario el médico sospeche laexistencia de una meningitis su actuación va a depender en gran medida de la dis-tancia al hospital y de las condiciones clínicas del niño:

a. Cuando el estado general sea bueno y el hospital esté cerca, se contactará porteléfono con el mismo y se remitirá al niño sin tratamiento a fin de poder practicarpunción lumbar y análisis citoquímico y microbiológico del LCR.

b. Si el estado general está deteriorado, por leve que sea este deterioro, o cuandoel hospital esté más allá de 30-60 minutos de traslado se administrará an-tibioterapia parenteral y se avisará al hospital de la remisión del niño.

La antibioterapia inicial empírica depende de:

- La etiología, que varía según la edad del niño y sus circunstancias.

- Los patrones de resistencia antibacteriana que se ha modificado con los años.

- Las propiedades farmacológicas de los antibióticos disponibles.

- Los resultados de los ensayos terapéuticos.

Un buen planteamiento es el que toma en consideración en niños de menos de 3 años(con un intervalo de seguridad ampliable a los primos 6 años) los siguientes gérmenes:Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcuspneumoniae (neumococo). En consecuencia estaría indicada la cefotaxima y la ceftriaxona(ésta última requiere aprobación por el inspector). En niños de 6 años o mayores el germenmás frecuente con mucho sería el meningococo y mucho menos común el neumococo. Enconsecuencia dado el patrón de sus resistencias puede indicarse para mayores de 6 años,la cefotaxima o la penicilina o ampicilina, a altas dosis por vía parenteral.

La enfermedad meningocócica exige una intervención sanitaria rápida por lo que ANTELA SOSPECHA DE UN POSIBLE CASO se notificará de forma URGENTE al Centrode Salud Pública del Área de Salud correspondiente (Orden de 4 de marzo de 1997, dela Conselleria de Sanidad, por la que se desarrolla el Sistema Básico de la Red Valencianade Vigilancia en Salud Pública. DOGV 2983 de 2 de mayo).

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Por lo tanto, conjugando la eficacia y la disponibilidad parece adecuado en arasde la sencillez, limitarse a un sólo antibiótico, en este caso la CEFOTAXIMA quese indicaría a 100 mgs/kg IM o IV, inmediatamente después del diagnóstico del sín-drome meníngeo y previamente al traslado del niño al hospital.

En el caso de la SEPSIS MENINGOCÓCICA, el tratamiento antibiótico seríaidéntico en todos los casos, indicándose las medidas complementarias desti-nadas a estabilizar al niño durante su traslado al hospital (dexametasona, flui-doterapia, etc).

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RECOMENDACIONES PARAEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODE MENINGITISEN LA COMUNIDAD VALENCIANA


! La Sociedad Valenciana de Microbiología

! Los Laboratorios de Microbiología de:

# Hospital General de Castellón.

# Hospital Gran Vía.

# Hospital La Magdalena.

# Hospital Provincial de Castellón.

# Hospital de Vinaroz.

# Hospital Comarcal de la Ribera.

# Hospital Francesc de Borja.

# Hospital de Onteniente.

# Hospital de Requena.

# Hospital de Sagunto.

# Hospital Dr. Moliner.

# Hospital Arnau de Vilanova.

# Hospital Clínico Universitario.

# Hospital Dr. Peset Aleixandre.

# Hospital General Universitario de Valencia.

# Hospital Universitario La Fe.

# Hospital La Malvarrosa.

# Hospital Lluís Alcanyís.

# Hospital Virgen de los Lirios.

# Hospital General de Alicante.

# Hospital Marina Alta.

# Hospital General de Elda.

# Hospital General de Elche.

# Hospital de la Vila-joiosa.

# Hospital de la Vega Baja.

# Hospital Universitario San Juan de Alicante.

# Hospital San Vicente del Raspeig.

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RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE MENINGITISEN LA COMUNIDAD VALENCIANA

1. TOMA DE MUESTRAS

1.1. LCR

Se necesitan al menos 2 ml de LCR, por lo que se debe comunicar a todos los serviciosde Urgencias y Pediatría para que extraigan la máxima cantidad posible de LCR, y así poderrealizar un diagnóstico que abarque todas las posibilidades etiológicas más frecuentes. Debeadvertirse que no se refrigere el líquido durante el tiempo que transcurra hasta la llegada allaboratorio o mientras se procesa en el laboratorio por poder provocar la muerte de algunode los agentes que causan meningitis.

1.2. Sangre

Se recomienda la obtención en todos los casos posibles de sangre para la realización dehemocultivo (preferiblemente tres).

2. PROCESAMIENTO DE LCR

El LCR se utilizará para realizar un examen microscópico directo (Gram y azul de metileno)y los cultivos en los medios adecuados. Para el examen microscópico, es conveniente cen-trifugar previamente el LCR a 1500 g. durante 10 minutos. De este modo, sedimentan tan-to las células como las bacterias. Aquellos laboratorios que dispongan de citocentrífugapueden usarla alternativamente.

El sobrenadante es transferido a otro tubo estéril, y a partir del sedimento se deposita unagota en cada uno de dos portaobjetos (tinción de Gram y de azul de metileno), así como enuna placa de agar chocolate y además una de agar sangre si se desea. Puede tambiénsembrarse una placa de agar sangre.

Una vez se haya realizado la observación microscópica de ambas tinciones, se procede-rá a añadir al sedimento restante 1-2 ml de caldo corazón-cerebro (BHI) e incubar a 37ºC, rea-lizándose una resiembra a las 24 horas de incubación en agar chocolate.

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Se recomienda al laboratorio de Microbiología que conserve al menos 0,5 ml de LCRen un tubo estéril a +4ºC (nevera), para realizar cultivo virológico y PCR para Enterovirus, cuan-do el diagnóstico bacteriológico sea negativo y exista sospecha fundada de que el cuadromeníngeo sea causado por uno de estos virus.

Cuando no pueda realizarse en el propio centro el cultivo virológico y la PCR de En-terovirus se recomienda enviar a un servicio de Microbiología que pueda realizarlo. El Hos-pital Clínico Universitario de Valencia (HCUV) se ha ofrecido para ello, pero puede enviarsea cualquier otro que lo ofrezca. El envío del LCR para estas pruebas, se realizará siguiendolas normas de envío de muestras a laboratorios de referencia que tenga a su disposicióncada hospital, en tubos estériles de polipropileno con tapón de rosca y correctamente iden-tificado. No es necesaria la refrigeración durante el envío. Si existe alguna dificultad se puedecontactar con el Centro de Salud Pública del Área de Salud o con la Dirección General de SaludPública, servicio de Epidemiología.

3. DETERMINACIÓN DE ANTÍGENOS CAPSULARES

Aunque se conoce perfectamente la existencia de resultados falsos negativos de esta de-terminación, se recomienda su uso para su valoración en relación con otros datos microbio-lógicos o clínicos.

Para la determinación de antígenos capsulares a partir de LCR, se utilizará el sobre-nadante que hemos separado previamente. Para evitar los posibles falsos positivos, el so-brenadante debe calentarse a 100ºC durante 3 min., procediéndose a continuación a la de-tección antigénica. El método más sencillo es la aglutinación en portaobjetos. Un equipocomercial que ha demostrado facilidad de uso e interpretación es Directigen de Becton-Dickinson, que además puede servir también para efectuar el serogrupado de N. meningitidisa partir de las colonias aisladas en el cultivo. No obstante, pueden incorporarse otros equiposque la experiencia haya demostrado útiles.

Aquellos que deseen realizar la determinación de antígenos capsulares en suero ante lasospecha de sepsis meningocócica pueden efectuarlo de forma optativa.

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4. IDENTIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS A PARTIR DEL CRECIMIENTO ENMEDIOS DE CULTIVO

Se utilizarán las técnicas microbiológicas convencionales que cada laboratorio considereadecuadas. Recomendamos que para los microorganismos siguientes sean:

* S. pneumoniae: Gram, catalasa, sensibilidad a optoquina y si es necesario pruebade solubilidad en bilis.

* H. influenzae: Gram, catalasa, oxidasa, factores X/V o prueba de la utilización del áci-do delta-aminolevulínico. Si podemos realizar un API NHI (BioMerieux), además de laconfirmación de la especie, obtendremos directamente el biotipo. También puede uti-lizarse cualquier otro método que se haya mostrado eficaz.

* N. meningitidis: Gram, catalasa, prueba de oxidasa, oxidación de azúcares (glucosay maltosa). Es recomendable la realización de un API NHI o Vitek NHI (BioMerieux) uotro método automatizado.

Se recomienda que a todos los microorganismos aislados se realice prueba de sensibili-dad a antimicrobianos y que dichos aislados (S.pneumoniae, H. influenzae y N. meningi-tidis) continúen enviándose al Servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario deValencia, siguiendo las vías que se han establecido para ello, en los medios suministradospara ello, con el fin de poder disponer de información actualizada sobre su susceptibilidad an-timicrobiana para las consiguientes recomendaciones terapéuticas.

5. SEROGRUPO DE N. MENINGITIDIS

Es conocida la importancia que tiene el conocimiento lo más rápido posible del sero-grupo de N. meningitidis responsable del proceso meníngeo.

Para ello se dispone de equipos comerciales tipo Directigen, que permiten conocer elserogrupo (aunque informa juntos del C y W135). Siguiendo las instrucciones del fabricantese emulsiona la colonia en el reactivo de control negativo, y se calienta a 100ºC durante 3 min.;se centrifuga (1400g/3 min) y el sobrenadante se utiliza para la aglutinación.

Sin embargo, es recomendable usar sueros comercializados, que sirven únicamentepara N. meningitidis, y que consisten en una aglutinación en portaobjetos usando parte de la

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colonia del microorganismo aislado. Son los sueros de N. meningitidis suministrados porPasteur (A,B y C por un lado y E29, Y, W135, por otro). También pueden usarse los suerossuministrados por Difco o Wellcome o cualquier otro que haya mostrado su eficacia.

La información que se remita, por los mecanismos habituales del hospital, a la Unidad deEpidemiología del Centro de Salud Pública de su Área de Salud para poder realizar poste-riores estudios epidemiológicos válidos, se basará en lo siguiente:

En todos los caso se informará del equipo comercial utilizado (marca y antisueros) a launidad de Epidemiología del Centro de Salud Pública de Área. Estas recomendacionestienen por objeto considerar datos epidemiológicos lo más veraces posibles, sin que puedanvalorarse diferencias metodológicas o de nomenclatura.

6. SEROTIPO Y SUBTIPO DE N. MENINGITIDIS

La vigilancia epidemiológica de la infección meningocócica exige conocer el serotipo y el sub-tipo de los aislados de N. meningitidis. Para ello, se pueden enviar las cepas al servicio de Mi-crobiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia o al Centro Nacional de Microbiología,Laboratorio de Referencia del Meningococo, Majadahonda, Madrid. Los resultados deberán sercomunicados a la unidad de Epidemiología del Centro de Salud Pública de su Área de Salud.

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* N. meningitidis A, N. meningitidis B o N. meningitidis C (si aglutina con los an-tisueros A, B o C, respectivamente).

* Si no aglutina con ninguno de estos antisueros y se dispone de posibilidad deaglutinar con el E-29, Y, W135 y reacciona con alguno de éstos, se informarácomo tal (E-29, Y, W135).

* Si sólo se dispone de los antisueros para N. meningitidis A, B, C y no aglutinacon ninguno de ellos se informará como N. meningitidis no-A, no-B, no-C.

* Si se dispone de todos los antisueros y no ha aglutinado con ninguno de ellosse informará como N.meningitidis no serogrupable.

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MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓNY CONTROL DE LA ENFERMEDADMENINGOCÓCICA


! Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública.

! Unidades de Epidemiología de los Centros de Salud Pública de las Áreas de Salud 01,02, 03/04/05, 06, 07, 08, 09/10, 11, 12, 13, 14, 15, 16/18, 17, 19 y 20.

! Unidad de Epidemiología del Centro Sanitario Municipal del Ayuntamiento de Valencia.

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MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

La vigilancia epidemiológica específica de la enfermedad meningocócica tiene como findetectar con la mayor rapidez posible la presencia de casos, de manera que se puedanefectuar intervenciones eficaces que conlleven una disminución del riesgo de enfermar y/omorir por esta enfermedad.

Para que la prevención y control de la infección sea efectiva necesita del trabajo coordi-nado de todo el sistema sanitario y en especial con los servicios de Salud Pública, Unidadesde Epidemiología.

DEFINICIONES A EFECTOS DE VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA

1. Contacto íntimo o directo

Se define como contactos íntimos a aquellas personas que cumplan alguna de las si-guientes características:

1. Convivan en el domicilio del enfermo o hayan pernoctado en la misma habitación enlos 10 días precedentes a la hospitalización o inicio de la enfermedad.

2. Hayan tenido contacto directo con las secreciones nasofaríngeas del enfermo los 10días precedentes a su hospitalización o inicio de la enfermedad.

3. En guarderías y centros de preescolar:

- Todos los niños y personal del aula.

- En principio no se consideran contactos a los compañeros de autobús, recreo o ac-tividades limitadas en el tiempo.

- Si apareciera otro caso en otra aula del mismo centro escolar se considerarán co-mo contactos a todos los niños y personal del centro.

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4. En los centros escolares de Primaria o Enseñanzas Medias, se considera contacto aaquellas personas que hayan sido contactos cercanos y frecuentes con el enfermo. Engeneral no se considerarán contactos directos a los compañeros que no tienen másrelación que el compartir la misma aula.

5. La definición de contacto íntimo puede ser ampliada por los responsables de Salud Públi-ca tras valorar las características de la población afectada.

2. Definición clínica de caso

Aparición en un paciente de una meningitis y/o meningococemia que puede progresar rápi-damente a púrpura fulminante, shock y muerte. La enfermedad meningocócica suele tenerun comienzo brusco con fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y even-tualmente petequias.

3. Clasificación de los casos a efectos de vigilancia

! Caso confirmado de enfermedad meningocócica es aquel en que se ha realizado elaislamiento de N. meningitidis a partir de muestra estéril (sangre, LCR, etc.) en una per-sona con clínica compatible. Una vez identificado el serogrupo, el caso confirmado loserá del serogrupo correspondiente.

! Caso probable. Es aquel compatible con la definición clínica de caso y detección deantígenos, en fluidos normalmente estériles o presencia de diplococos gram nega-tivos intracelulares, en LCR o sepsis fulminante en ausencia de cultivo positivo ensangre.

! Caso sospechoso. Es aquel compatible con la definición clínica de caso y alteraciónde pruebas bioquímicas, pero que carece de resultados positivos en las pruebas men-cionadas en las definiciones de caso probable o confirmado.

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El conocimiento del serogrupo es imprescindible para el control efectivo de laenfermedad. El conocimiento del serotipo y subtipo aislados de N. meningitidises necesario para conocer la situación epidemiológica de la infección meningocó-cica.

PAUTA DE ACTUACIÓN

1. QUIMIOPROFILAXIS

1.1. CONDUCTA A SEGUIR CON EL ENFERMO

! Ante la sospecha clínica de un caso de meningitis o sepsis meningocócica, es nece-sario efectuar el diagnóstico etiológico del mismo ya que de él depende la estrategia de con-trol que se va a llevar a término. En el caso de la infección meningocócica, es imprescindibleel conocimiento del serogrupo, serotipo y subtipo de los aislados de N. meningitidis (vercapítulo de diagnóstico etiológico)

! La sospecha clínica debe ir acompañada de la notificación urgente, por vía telefónicao fax, a la Unidad de Epidemiología del Centro de Salud Pública del Área de Salud corres-pondiente siguiendo el circuito habitual de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (Or-den de 4 de marzo de 1997, DOGV 2983 de 2 de mayo). Una vez el caso sea confirmado porel laboratorio de Microbiología, los resultados deben también comunicarse a la mayorbrevedad a la Unidad de Epidemiología.

! Después del tratamiento y antes de salir del hospital, el enfermo deberá recibir quimio-profilaxis siempre que haya sido tratado con fármacos que no erradican el meningococo dela rinofaringe. No será necesario cuando el tratamiento se haya efectuado con cefalospori-nas de tercera generación.

! Una vez dado de alta, el enfermo podrá incorporarse a sus actividades habitualessin que ello revierta peligro alguno para sus compañeros.

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Los casos que no cumplan los criterios anteriores no se considerarán, a efec-tos de vigilancia epidemiológica, como casos de enfermedad meningocócica.

1.2. CONDUCTA A SEGUIR CON LOS CONTACTOS

1.2.1. CONTACTOS ÍNTIMOS

Tras el diagnóstico de un caso de enfermedad meningocócica, los contactos íntimos odirectos del enfermo deben recibir QUIMIOPROFILAXIS lo más pronto posible, a poder serel mismo día del diagnóstico.

! Las quimioprofilaxis de los familiares del caso será responsabilidad del médi-co o médicos responsables del enfermo.

! Los servicios de Salud Pública son los responsables de caracterizar y organizarla quimioprofilaxis de los contactos excepto la que corresponde a los familiares del en-fermo.

1.2.2 QUIMIOPROFILAXIS NO JUSTIFICADA

La quimioprofilaxis no está justificada en las personas QUE NO SON CONTACTOS DI-RECTOS DEL CASO como:

⇒ Los familiares o contactos de un contacto íntimo.

⇒ Personal sanitario que no ha efectuado maniobras de reanimación.

⇒ Personal de laboratorio.

⇒ Compañeros de trabajo de un caso adulto.

⇒ Los compañeros de actividades limitadas en el tiempo de un niño enfermo.

1. 3. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

La quimioprofilaxis, debe administrase lo más pronto posible tras el diagnóstico de uncaso, preferentemente durante las 24 horas siguientes al diagnóstico del mismo. No es nece-saria la confirmación de laboratorio para su administración, basta con que el caso cumpla ladefinición de caso probable.

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Pasados 8 días del diagnóstico del caso, la administración de quimioprofilaxis no es efi-caz.

El fármaco de elección es la RIFAMPICINA.

La dosis recomendada es de:

- ADULTOS: - 10 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg, cada 12 horas durante dos días.

- NIÑOS ENTRE 1 MES Y 12 AÑOS: 10 mg/kg de peso, sin sobrepasar los 600 mgpor dosis, cada 12 horas durante dos días.

- NIÑOS MENORES DE 1 MES: 5 mg/kg de peso cada 12 horas durante dos días.

Contraindicaciones: La rifampicina está contraindicada en caso de embarazo, enfer-medad hepática grave, porfirias, alcoholismo e hipersensibilidad a la rifampicina.

Precauciones: La rifampicina puede producir coloración de las lentes de contacto blandas,así como coloración de la saliva, orina, y otras secreciones corporales de rojo-naranja, e in-teracción con la píldora contraceptiva.

En caso de contraindicación de la rifampicina puede utilizarse:

CEFTRIAXONA

Una sola dosis intramuscular de ceftriaxona (125 mg en menores de 12 años y 250 mgen mayores de esta edad).

Contraindicaciones: Está contraindicada en personas con hipersensibilidad a las ce-falosporinas, y debe utilizarse con precaución en personas con historia de hipersensibilidada penicilina.

Precauciones: En pacientes con historia de enfermedad gastrointestinal, particularmentecolitis, también hay que utilizarla con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedadhepática, biliar, pancreática e insuficiencia renal grave. Aunque su uso no está contraindicadoen el embarazo, sólo se debe usar en aquellos casos en los que claramente se aconseje suutilización.

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CIPROFLOXACINO

Una sola dosis oral en los adultos de 500 mg.

Contraindicaciones: Esta contraindicada en personas con historia de hipersensibilidadal medicamento u otras quinolonas. No se debe utilizar en niños y adolescentes menores de18 años por producir artropatías. No debería utilizarse en mujeres embarazadas.

Precauciones: Puede producir efectos secundarios relacionados con el SNC en pacientescon antecedentes de crisis epilépticas, pacientes con tratamiento de cafeína o derivados dela teofilina o con historial de trastornos del SNC. Debido a que puede ocasionar mareos, losindividuos susceptibles lo deben tener en cuenta a la hora de abordar actividades que requierancoordinación y atención mental. Debe evitarse una exposición prolongada al sol.

2. VACUNA ANTIMENINGOCÓCICA A+C

Es una vacuna constituida por polisacáridos capsulares bacterianos purificados de los sero-grupos A y C de Neisseria meningitidis.

Hay que destacar que la vacunación, en ningún caso sustituye a la quimioprofilaxispara evitar la aparición de casos secundarios ante la aparición del caso índice de enfer-medad meningocócica A o C.

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La identificación de portadores por cultivo de las secreciones nasofaríngeas,previa a la administración de Quimioprolaxis no es adecuada, porque:

- Retrasa la instauración de la quimioprofilaxis.

- Los contactos negativos pueden convertirse en portadores después deobtener los resultados.

- El escobillado tiene un 10% de fallos en la detección de portadores.

2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA VACUNA

! Forma de presentación:

En forma liofilizada. Una vez reconstituida cada 0,5 ml. de dosis de vacuna contiene 50microgrs. de cada polisacárido capsular.

! Eficacia e inmunogenicidad:

1) Polisacárido capsular de meningococo serogrupo A: en niños menores de 12 mesesde edad, la vacuna es poco inmunogénica frente al meningococo A, pero es útil en caso denecesidad epidemiológica, porque dosis sucesivas provocan una buena respuesta inmune.

Se ha demostrado la utilidad de la vacuna para controlar la enfermedad meningocócicapor serogrupo A, en la forma endémica y en la epidémica. La protección conferida por laprimovacunación dura 4 años y las dosis de recuerdo aumentan significativamente el nivel deanticuerpos.

2) Polisacárido capsular de meningococo serogrupo C: la eficacia protectora de la vacu-na es diferente según los grupos de edad (con independencia de las elevadas tasas de se-roconversión que se observan tras su administración):

a) en niños menores de 18 meses no es eficaz.

b) en niños de 2 a 3 años la eficacia es del 55%.

c) en niños menores de 5 años la eficacia es del 70%.

d) en niños mayores y adultos la eficacia es mayor del 85%.

La vacuna inicia su efecto protector (nivel suficiente de anticuerpos bactericidas) a las 2semanas de su administración.

En los adultos, la duración de la protección es de 5-10 años en el 70-90% de los vacunados,y se reduce mucho en los niños ( al año de la vacunación se observa una actividad bacteri-cida suficiente, solamente en el 50% de los niños mayores de 6 años y en el 20% de los

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niños de 2-6 años). En los menores de 2 años los niveles de anticuerpos protectores des-cienden rápidamente en los 3 meses siguientes a la vacunación.

La revacunación no incrementa los niveles de anticuerpos adquiridos con la primovacu-nación.

No es eficaz contra el meningococo del serogrupo B.

El intervalo necesario de 2 semanas desde la vacunación para que la vacuna confiera pro-tección junto con el hecho de que la vacunación no impide el estado de portador y no interrum-pe la cadena de transmisión, además de la limitada duración de la protección que ofrece lavacuna, sobre todo en niños (nula en menores de 2 años), hace que sea poco útil para el con-trol de la enfermedad meningocócica C endémica y que en el control de los brotes epidémi-cos sea prioritaria y fundamental la quimioprofilaxis de los contactos, frente a su inmunización.

! Reacciones adversas: son poco frecuentes; de carácter local, leves y transitorias (do-lor, eritema, induración), a las 24-48 horas de la administración de la vacuna. Es excepcionalla aparición de reacción anafiláctica.

2.2. INDICACIONES DE LA VACUNA

Con carácter general se procederá a una valoración de la situación epidemiológica en fun-ción de las características locales y regionales del patrón de presentación de la enfermedadmeningocócica, específicamente de la N. meningitidis A o C. Los servicios de Salud Públi-ca son los responsables de caracterizar estas situaciones y organizar la vacunación.

Distinguiremos dos situaciones:

! Casos esporádicos: Ante la aparición de un caso de enfermedad meningocócica,serogrupo A o C, las medidas de control se centrarán en la administración de quimioprofilaxisa las personas que han mantenido contactos directos con el enfermo. El control del casose completará con una vigilancia activa para descartar la existencia de casos en el mismo terri-torio. Los servicios de Salud Pública valorarán la aplicación de vacuna a las mismas per-sonas en las que está indicada quimioprofilaxis.

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! Agregación de casos: La aparición de un brote epidémico o agregación temporal decasos de enfermedad meningocócica serogrupo A o C, obligaría a considerar una situaciónde alerta, debiendo realizar, además del control del caso y su entorno, la vacunación de lapoblación considerada a riesgo.

2.2.1 GRUPOS CON RIESGO ESPECIAL

Se recomienda la vacunación rutinaria en los siguientes grupos:

! Individuos con asplenia anatómica o funcional.

! Individuos con déficit del complemento C3, C5-C9.

! Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas.

! Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas.

2.2.2. PERSONAS QUE VIAJEN A ZONAS DE RIESGO

La vacuna se debe recomendar a las personas que viajen o vayan a vivir en países conalta incidencia de enfermedad meningocócicas (Arabia Saudí, Nepal, Área subsahariana,Zona de Nueva Delhi en la India). sobre todo si se espera que tengan contacto estrecho o pro-longado con la población local. La vacuna se ha de administrar al menos 7 días antes de salirde viaje.

2.3. PAUTA DE APLICACIÓN

La vacuna se administra en una sola dosis de 0,5 ml por vía subcutánea o intramuscularprofunda.

Puede asociarse a la administración de otras vacunas.

La vacuna no se ha demostrado eficaz en los niños menores de 18 meses.

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Aunque no disponemos todavía de suficiente información sobre el efecto, la eficacia y elmomento apropiado de la vacunación, en el caso de que persista la situación epidemiológi-ca de riesgo de enfermedad por meningococo C, debe considerarse la revacunación en losniños vacunados a los 2-6 años de edad cuando hayan transcurrido 1-2 años desde la pri-movacunación (ya que es baja la proporción de estos niños que al año presentan suficienteactividad bactericida sérica). En dicha situación debe igualmente considerarse la revacu-nación de los niños que son vacunados a los 6 o más años de edad, cuando hayan transcurrido2-3 años desde la administración de la vacuna.

Cuando se administra la vacuna a los contactos íntimos se les ha de dar igualmentequimioprofilaxis, ya que la inmunidad que confiere la vacuna es específica de grupo y tardaun tiempo en desarrollarse. Además la vacuna no actúa sobre el estado de portador ni dis-minuye la tasa de los mismos

2.4. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

No presenta contraindicaciones específicas. Sus contraindicaciones son las generales paratodas las vacunas: enfermedad febril aguda, anafilaxia, reacción grave a una dosis previa dela vacuna.

En las embarazadas no está contraindicada la vacunación. La vacuna puede utilizarsecuando el riesgo de infección sea alto, ya que en este caso la importancia de la vacunaciónpuede sobrepasar el posible riesgo para el feto.

La vacuna posiblemente no induzca una respuesta efectiva en inmunodeprimidos.

3. VIGILANCIA CLÍNICA DE LOS CONTACTOS

Se debe mantener la vigilancia clínica de los contactos íntimos del enfermo al menosdurante los 15 días siguientes al diagnóstico del caso, sobre todo en colectividades cerradascomo la familia, las guarderías/escuelas y los cuarteles.

Los afectados deben ser informados de que la toma de quimioprofilaxis no evita la apari-ción de enfermedad si ésta se encuentra ya en periodo de incubación, por ello ante la apari-ción de síntomas sospechosos se debe acudir al médico explicando su situación.

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4. MEDIDAS HIGIÉNICAS

Dada la fragilidad del meningococo, se recomienda favorecer la ventilación y evitar elhacinamiento a fin de impedir la cadena de transmisión. Medidas como el cierre de cole-gios y la desinfección son ineficaces y en algunos casos hasta contraproducentes.

5. MEDIDAS INÚTILES A EVITAR

La desinfección rinofaríngea con colutorios y/o gargarismos.

El aislamiento de los contactos de un caso o su no incorporación a la escuela.

La desinfección o el cierre de centros escolares.

La extensión de las medidas de quimioprofilaxis a grupos de población mayores de los es-pecificados en este documento por su ineficacia epidemiológica y por la capacidad de producirresistencias.

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MONOGRAFIES SANITÀRIESDirecció: GABINET TÈCNICSECRETARIA GENERAL

SÈRIE E (Programes sanitaris)Núm. 23

Les MONOGRAFIES SANITÀRIES són una publicaciód’aparició no periòdica amb. les següents series:

SÈRIE A (Estudis)SÈRIE B (Clàssics)

SÈRIE C (Memòries)SÈRIE D (Salut per a tots)

SÈRIE E (Programes sanitaris)SÈRIE F (Estadístiques)

SÈRIE G (Grups Assessors Tècnics, GAT)

GENERALITAT VALENCIANAC O N S E L L E R I A D E S A N I T A T

Conceptos básicos para la prevención y control de la...

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