Concha Amador Hospital Marina Baixa

Tratamiento antirretroviral de inicio.

Casos prácticos

Caso 1. Mujer embarazadaCaso 1. Mujer embarazada

• 33 años 33 años • Nefrectomía dcha por atrofia 2ª reflujoNefrectomía dcha por atrofia 2ª reflujo• FumadoraFumadora• Gestación de 12 semanasGestación de 12 semanas

Caso 1. Mujer embarazadaCaso 1. Mujer embarazada

• 33 años 33 años • Nefrectomia dcha por atrofia 2ª reflujoNefrectomia dcha por atrofia 2ª reflujo• FumadoraFumadora• Gestación de 12 semanasGestación de 12 semanas

CD4+ : 342 céls/uL (16%)CD4+ : 342 céls/uL (16%)

RNA VIH : 16.600 copias/mLRNA VIH : 16.600 copias/mL

Gestante . Actitud

1.1. Empezar tratamiento antirretroviral inmediatamenteEmpezar tratamiento antirretroviral inmediatamente

2.2. Solicitar estudio de resistencias Solicitar estudio de resistencias

3.3. Estudio de resistencias y postponer tratamiento Estudio de resistencias y postponer tratamiento hasta 2º trimestrehasta 2º trimestre

4.4. Citar para comenzar tratamiento en la semana 38Citar para comenzar tratamiento en la semana 38

5.5. Programar para cesáreaProgramar para cesárea

Caso 1. Evolución

• Estudio de resistencias genotípicas

• Semana 14ª , inicio de AZT+3TC+NVP

• 9º dia , reacción de hipersensibilidad cutánea

Recomendaciones Gesida 07

Recomendaciones Gesida 07

Estudio de resistencias

• Mutaciones TI:

M41L, K70R, M184V, T215Y, K219Q

• Mutaciones IP:

L63P

Resistecias genotipicas. Fenotipo virtual

Caso 1. Evolución

• Semana 17º inicio de TDF + 3TC + Lopinavir/r

Caso 1. Evolución

• Semana 17º inicio de TDF + 3TC + Lopinavir/r• Despues de dos meses:

CD4+ : 699 céls/uL

RNA VIH < 200 copias/mL

Caso 1. Evolución

• Semana 17º inicio de TDF + 3TC + Lopinavir/r• Después de dos meses:

CD4+ : 699 céls/uL

RNA VIH < 200 copias/mL• Dos semanas previas al parto:

CD4+ : 590 céls/uLRNA VIH < 50 copias/mL

Gestante . Cuestiones en el parto

1. ¿ Es preciso administar Zidovudina IV durante el parto en esta paciente?

Gestante . Cuestiones en el parto

1. ¿ Está indicado administar Zidovudina IV durante el parto en esta paciente?

2. ¿ Se debe indicar cesárea programada?

Gestante . Cuestiones en el parto

1. ¿ Está indicado administar Zidovudina IV durante el parto en esta paciente?

2. ¿ Se debe indicar cesárea programada?

3. ¿ Es preciso continuar TARGA al finalizar la gestación?

Recomendaciones de inicio de Recomendaciones de inicio de tratamiento antirretroviraltratamiento antirretroviral

•Diarrea,fiebre > 2-4 sem ,candidiasis oral perdida de peso> 10% DHHS. AIDSinfo.nih.gov. Octubre, 2006. Hammer S et al JAMA, 2006, 296:827-846

Categoria ClinicaCD4+

cel/mm3

VIH1 RNA, copias/mL

RecomendacionDHHS

RecomendacionIAS-USA

SIDA/Sintomas*SIDA/Sintomas* Cualquier valorCualquier valor Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar

Asintomático Asintomático < 200< 200 Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar

AsintomáticoAsintomático 200 - 350200 - 350 Cualquier valorCualquier valorOfrecer Ofrecer

tratamientotratamientoOfrecer Ofrecer

tratamientotratamiento

AsintomáticoAsintomático > 350> 350< 100.000< 100.000 Considerar Considerar

tratarmientotratarmientoConsiderar Considerar tratamientotratamiento

AsintomáticoAsintomático > 350> 350 < 100.000< 100.000Retrasar Retrasar

tratamientotratamientoRetrasar Retrasar

tratamientotratamiento

Recomendaciones de inicio de Recomendaciones de inicio de tratamiento antirretroviraltratamiento antirretroviral

•Diarrea,fiebre > 2-4 sem ,candidiasis oral perdida de peso> 10% DHHS. AIDS Octubre, 2006. Hammer S et al JAMA, 2006, 296:827-846

Categoria ClinicaCD4+

cel/mm3

VIH1 RNA, copias/mL

RecomendacionDHHS

RecomendacionIAS-USA

SIDA/Sintomas*SIDA/Sintomas* Cualquier valorCualquier valor Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar

Asintomatico Asintomatico < 200< 200 Cualquier valorCualquier valor TratarTratar TratarTratar

AsintomáticoAsintomático 200 - 350200 - 350 Cualquier valorCualquier valorOfrecer Ofrecer

tratamientotratamientoOfrecer Ofrecer

tratamientotratamiento

AsintomáticoAsintomático > 350> 350< 100.000< 100.000 Considerar Considerar

tratamientotratamientoConsiderar Considerar tratamientotratamiento

AsintomáicoAsintomáico > 350> 350 < 100.000< 100.000Retrasar Retrasar

tratamientotratamientoRetrasar Retrasar

tratamientotratamiento

101-200 cells/mm3

201-350 cells/mm3

351-500 cells/mm3

HAART and Survival Based on Initial CD4+ HAART and Survival Based on Initial CD4+ Cell CountCell Count

• ART Cohort Collaborative• 10,855 patients included• 934(8,6%) progressed to AIDS or

died• Median follow up 2,7 years

Sterne J, et al. 13th CROI. Denver, 2006. Abs 525.

Cumulative Probability of AIDS/Death According to CD4+ Cell Count at Initiation of HAART

Years Since Initiation of HAART

0 1 2 3 4 50.000.00

0.020.02

0.040.04

0.060.06

0.080.08

0.100.10

0.120.12

Pro

bab

ilit

y of

AID

S o

r D

eath

0.140.14

Progression and Death According to CD4+ Cell Count (cells/mm3)

< 200 vs 201-350

< 350 vs 351-500

Hazard ratio for AIDS (95% CI)

3.68 (3.01-4.51)

1.52(1.10-2.10)

Hazard ratio for AIDS or death (95% CI)

2.93 (2.41-3.57)

1.26(0.94-1.68)

EACS GUIDELINES 2007

EACS GUIDELINES 2007 EACS GUIDELINES 2007

Caso 1. Final

• Zidovudina IV intraparto

• Profilaxis de RN• Retirada de TARV tras el parto• Control al 4º mes:

- CD4+: 710 céls/uL

- RNA VIH : 30.600 copias/mL