CONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTO

Conducta ante el Trabajo de PartoIntegrantes:Sinai FuenmayorAaron FuentesLuis GallardoJorge GonzalezBetzabeth Gonzalez Himbert GodoyCONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto es la expulsin del producto de la concepcin a travs del claustro materno.

CONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTOObjetivos Sin complicaciones.

Cmodidad y seguridad.

IDENTIFICACIN DEL TRABAJO DE PARTOCaractersticasTrabajo de Parto VerdaderoTrabajo de parto FalsoContracciones Ritmo Intervalos Intensidad Regular (3-10 min)Cada vez ms cortosCada vez mayor IrregularSin cambioSin cambio Incomodidad Localizacin Sedacin Espalda y abdomenSin EfectoAbdomen bajoCasi siempre efectivaDilatacin del CU SiNoIDENTIFICACIN DEL TRABAJO DE PARTO

VIGILANCIA DE LA FCF

SIGNOS VITALES Y REVISIN DEL EXPEDIENTE GESTACIONAL

Signos Vitales:Presin Arterial.Frecuencia Cardiaca.Pulso.Frecuencia Respiratoria.Temperatura.Expediente Gestacional:VIH.VDRL.Toxotest.Grupo Sanguneo y R.H.

Ultima Hepatologa.Ultimo Ecograma. Enfermedad de base (Diabetes, HTA, etc).Antecedentes. (DG, Preeclampsia).Partos, cesreas y abortos anteriores.

Exploracin vaginalDeteccin de rotura de membranas.Instruccin a la embarazada.Lquido amnitico en fondo de saco posterior.Cuantificacin del pH.Formacin de cristales en helecho.

Exploracin VaginalExploracin del cuello uterino.Borramiento.Dilatacin.Posicin.Consistencia.Nivel o estacin.

Estudios de laboratorioHematocrito.Concentracin de Hb.Cuantificacin de protenas y glucosa.Considerar riesgo de sfilis, Hepatitis B y VIH.Tipificacin sangunea y deteccin de anticuerpos.

Atencin del primer periodo del trabajo de partoVigilancia del Bienestar FetalTrabajo de parto en Ausencia de AnomalasSe revisa la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) inmediatamente despus de una contraccin uterina cada 30min.Trabajo de parto en embarazos de riesgoSe revisa la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) inmediatamente despus de una contraccin uterina cada 15min.

Contracciones UterinasLas contracciones uterinas por lo general se valoran mediante vigilancia electrnica.Estas pueden valorarse de forma cualitativa y cuantitativa de manera manual.

Signos Vitales MaternosSe valoran al menos cada 4h:Temperatura.Pulso.Presin Arterial.De haber alguna comorbilidad esta valoracin debe realizarse de manera horaria.

Soluciones IntravenosasSi bien en muchos hospitales se ha convertido en una prctica regular establecer un sistema de inyeccin de soluciones intravenosas, rara vez responde a una necesidad real de la mujer embarazada.Tiene ventaja un sistema de inyecciones intravenosas en el puerperio inmediato para administrar de manera profilctica o teraputica oxitocina.En presencia de trabajo prolongado la administracin de glucosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratacin y la acidosis.

Posicin de la MadreLa mujer que presenta un trabajo de parto normal no necesita mantenerse confinada a la cama en una fase temprana. Una silla cmoda puede traer beneficios psicolgicos, y quizs incluso fisiolgicos.En la cama, la mujer en trabajo de parto debe asumir la posicin que encuentre ms confortable (la cual corresponde la mayora de las veces al decbito lateral).No se le debe obligar a mantener la posicin supina.La deambulacin no se encuentra contraindicada.

AmniotomaSi las membranas estn ntegras, el clnico tiende muchas veces a practicar la amniotoma. Se presupone que los beneficios son:Trabajo de parto ms rpido.Deteccin ms oportuna de la Tincin Meconial del Lquido Amnitico.Oportunidad de aplicar un electrodo sobre la piel del feto, con fines de vigilancia.Es importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello uterino, con el fin de evitar el prolapso del cordn.

Funcin de la VejigaLa distensin vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de la presentacin.Durante cada exploracin abdominal debe revisarse y palparse la regin suprapbica para detectar la distensin.Sonda Vesical indicada.

Atencin del segundo periodo del trabajo de partoSegundo Periodo Del Trabajo De PartoSe define como el periodo que transcurre desde la dilatacin completa con descenso de la presentacin con contracciones uterinas que pueden durar de 1 a 5 min y con intervalos de 1 minuto hasta la expulsin del producto de concepcin

Preparacin para el parto Lavado Quirrgico de manos Colocacin de la paciente en posicin litotoma dorsalAsepsia y de Genitales externos Colocacin de mesa instrumental: Gasas, guantes estriles, tijera quirrgica, sonda vesical, pinzas de kocher, porta agujas y agujas, materiales de sutura, campos estriles, y equipo de revisin de post parto Canalizar va endovenosa

Parto Espontaneo Nacimiento de la Cabeza:

Con cada contraccin, el peritoneo protruye cada vez ms y la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formndose gradualmente un ovoide y por ltimo una abertura casi circular.

Coronamiento: Momento en que el dimetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar.

Si se practica una episiotoma, el peritoneo se adelgaza presentando una laceracin espontanea (Nulparas)El nacimiento lento de la cabeza, puede reducir desgarros. El ano se distiende en gran medida y protruye, y la pared anterior del recto puede observarse con mayor facilidad a travs de l.

Una episiotoma eleva el riesgo de desgarro hacia el esfnter anal externo, el recto o ambos. Por el contrario, los desgarros anteriores que incluyen a la uretra de los labios son muchos mas frecuente en mujeres sometidas a este procedimiento. Se recomienda una valoracin individual y no llevar a cavo de manera sistmatica la episiotoma.

Maniobra de Ritgen:Cuando la cabeza distiende la vulva y el peritoneo, lo suficiente para abrir el introito vaginal (dimetro de 5cm o ms)

Usando una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presin antergrada sobre el mentn fetal a travs del peritoneo justo frente al cccix. De modo concomitante, la otra mano aplica presin superior contra el occipucio (Ritgen Modificada)

Maniobra de Ritgen:Hace posible el nacimiento controlado de la cabeza.Favorece la extensin del cuello.Mayerhofer et al (2002) cuestionaron la practica de la maniobra, debido a que se vinculo con una incidencia mayor de desgarros de tercer grado. Preferan el mtodo de Manos Levantadas (Quien atiende el parto no toca el peritoneo durante el nacimiento de la cabeza

Nacimiento de los Hombros:

Luego del nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto con el ano materno.El occipucio gira rpidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin transversa.Dicho movimiento de restitucin (Rotacin externa) indica el dimetro biacromial (dimetro transversal del trax) ha girado hacia el dimetro anteroposterior de la pelvis.

Los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nacen de manera espontanea. Si se retrasan se aconseja su extraccin inmediata.Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descendente suave hasta que aparezca el hombro anterior bajo el arco pbico, antes de llevar a cabo la aspiracin de la nasofaringe, para evitar una Distocia de los hombrosEl resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad, si hay retraso prolongado se acelera el nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin sobre el fondo uterino.

ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

SIGNOS DE SEPARACION PLACENTARIAPuesto que los intentos por expulsar la placenta antes de su desprendimiento son peligrosos, tenemos que estar alerta de los siguientes signos de desprendimiento:

Utero globular y firme.Casi siempre hay burbujas de sangre.El utero asciende en el abdomen por el desprendimiento placentario.El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina lo que indica que la placenta esta desprendida.

Generalmente estos signos aparecen de 1 a 5 minutos posteriores al nacimiento,

Cuando la placenta esta desprendida debemos determinar si el utero esta firmemente contraido. Se le puede pedir a la madre que puje para ver y la presion intraabdominal puede ser adecuada para que expulse la placenta, si esto fracasa despues de asegurar que el utero esta contraido con firmeza, se aplica presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion de la vagina, este metodo se denomina atencion fisiologica.SIGNOS DE SEPARACION PLACENTARIAEXPULSION DE LA PLACENTA

Nunca debe forzarse la salida de la placenta a menos que el utero se invierta, tampoco debe recurrise a la traccion del cordon umbilical para extraerla.

Se aplica presion descedente hacia la vagina sobre el cuerpo del utero, el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso, luego se eleva el utero haciendo presion abdominal, esta maniobra se repite hasta que la placenta llegue a el orificio vaginal , a medida que la placenta atraviesa la vagina no se debe realizar presion abdominal , luego se hace una ligera elevacion y se extrae.

EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA

Cuando la placenta no se desprende con rapidez algo muy comun en los embarazos pretermino, si existe hemorragia intensa y la placenta no se extrae por la tecnica ya descrita tenemos que hacer una extraccion manual; no se ha precisado el periodo adecuado entre el sangrado y la expulsion manual de la placenta. Si la placenta no se expulsa por si sola se lleva a cabo la expulsion manual comun de la placenta cuando esta no se ha desprendido espontaneamente, la mayoria de la veces luego de esto la paciente se lleva a legrado para extraer los restos placentarios que pudieron haber quedado.

ATENCION EN LA TERCERA PARTE DEL TRABAJO DE PARTOMuchos autores recomiendo el masaje uterino despues del alumbramiento para disminuir la hemorragia postparto, pero aun no hay evidencia que lo respalde, en muchas cosas ocasiones se usan medicamentos tales como:

Oxitocina: Contiene 10U, su vida media administrada endovenosa es de 3 minutos se administra antes del alumbramiento ya que ayuda a reducir la perdida sanguinea.

Ergonovina y Metilergonovina: Son alcaloides ergotaminicos con actividad sobre el miometrio, estos medicamentos ayudan a la contraccion del miometrio y su efecto dura horas, este puede producir cuadros de hipertension arterial asi que esta contraindicado en mujeres hipertensas .

Atencin del cuarto periodo del trabajo de partoLa placenta, las membranas y el cordn umbilical deben revisarse para comprobar que estn completos y descartar anomalas. La hora que sigue al nacimiento es critica y algunos especialistas la designan como la cuarta fase del trabajo de parto. Pese a que se administran oxitcicos, es mas probable que se presente en esta fase hemorragia posparto como efecto de la atona uterina.

En consecuencia, el tero y el perineo deben valorarse con frecuencia. Se recomienda que la presin arterial y el pulso se registren de inmediato despus del nacimiento y cada 15min durante la primera horaDesgarros del canal de partoLos desgarros de 1 grado afectan el frenillo, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal, pero respetan la fascia y el musculo subyacente.Los desgarros de 2 grado incluyen, adems, la fascia y el musculo del cuerpo del perineo, pero no el esfnter anal.Los desgarros de 3 grado se extienden aun mas y afectan el esfnter anal Los desgarros de 4 grado se extienden hasta la mucosa anal.Riesgos por desgarros y Morbilidad Las tasas de morbilidad se incrementan al tiempo que lo hace la gravedad del desgarro, existe una incidencia de desgarros perineales en cada 20 de 500 partos vaginales

Riesgos por desgarros y Morbilidad Los desgarros vaginales pueden ocurrir en cualquier pato vaginal se han identificado algunos factores vinculados con el aumento de riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado:Episiotoma de la lnea Media.Nuliparidad.Posicin occipito-posterior.Aplicacin de Frceps.Uso de anestsicos localesRaza asitica.

Episiotoma Incisin quirrgica que se realiza en el perin para agrandar la apertura vaginal en el momento en que nace el beb. El corte comprende, normalmente, piel, plano muscular y mucosa vaginal, se realiza con tijeras o bistur y requiere puntos de sutura.

Propsito de la EpisiotomaEs ampliar el canal de parto para evitar el desgarro, ya que al ir descendiendo la cabeza del beb, durante el parto, la vagina se estira hasta un punto luego del cual se rompe, se desgarra, y el lugar donde mas fcilmente se produce el desgarro es en el trayecto que va desde la vagina al ano (perin). Por lo cual, al realizar la episiotoma evitamos las complicaciones que producen los desgarros, que van desde una simple laceracin hasta el compromiso del esfnter anal.Episiotoma Media y MediolateralEpisiotoma Media:La incisin mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en direccin medial corta el raf medio extendindose normalmente hasta las fibras ms externas del esfnter del ano

Episiotoma Media y MediolateralEpisiotoma Medio-lateral: se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incisin (a la derecha o a la Izquierda, de acuerdo a la destreza del operador), en ngulo de 45 en relacin con el rafmedio

Reparacin de la Episiotoma (Episiorafia)Se repara la fasciaEs preferible usar material absorbible (Catgut)Es necesario hacer una aproximacin cuidadosa de los bordes de los msculos divididos yla fascia que los rodeaLas ligaduras masivas y la tensin en las suturas se evitanLas suturas no deben anudarse con demasiada fuerza por que pueden ocasionar dolor ynecrosis.

Dolor despus de la Episiotoma La analgesia se realiza mediante el bloqueo del pudendo ayuda aliviar el dolor perineal posoperatorio la aplicacin de paquetes de hielo ayuda a mitigar el edema y aliviar las molestias.