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ALUMNO: ____________________________________________________________________

CURSO: _____________________________________________________________________

INCIDENTE

FECHA: ______________________

PROFESIONAL QUE HA COMUNICADO EL INCIDENTE:

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TRAMO HORARIO EN EL QUE HA OCURRIDO EL INCIDENTE:

En clase. Intercambio de clases Entrada/salida. Recreo Fuera del centro Otros

INCIDENTE.__________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DETALLADA:

FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA FAMILIA: _______________________________

CONDUCTA DESARROLLADAS EN ESTE INCIDENTE Agresión física a un miembro de la comunidad educativa Injurias y ofensas contra un miembro de la comunidad educativa. Acoso escolar. Actuaciones perjudiciales para la salud e integridad, o incitación a ellas. Vejaciones o humillaciones contra un miembro de la comunidad educativa. Amenazas o coacciones hacia un miembro de la comunidad educativa. Suplantación de la personalidad y falsificación o sustracción de documentos.

CONDUCTA DESARROLLADAS EN ESTE INCIDENTE Deterioro grave de instalaciones o documentos del centro o pertenencias de algún miembro de

la comunidad educativa. Reiteración en un mismo curso de conductas contrarias a las normas de convivencia.

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Impedir el normal desarrollo de las actividades del centro. Incumplimiento de las correcciones impuestas. Otras

CORRECCIONES/MEDIDAS DISCIPLINARIAS APLICADAS EN ESTE INCIENTEEstado de la corrección:

Se aplica corrección No se aplica corrección Pendiente de sanción

Correcciones/medidas disciplinarias: Realizar tareas fuera del horario lectivo en el centro. Suspender el derecho a participación en actividades extraescolares del Centro. Cambio de grupo. Suspender el derecho de asistencia a determinadas clases entre 4 y 14 días. Suspender el derecho de asistencia al centro entre 4 y 30 días. Cambio de centro docente.

Otras medidas aplicadas: Mediación escolar. Aula de convivencia. Tutoría compartida. Compromiso de convivencia. Otras medidas.

Han sido efectivas las correcciones. (Si/No/Sin determinar aún)Se ha presentado reclamación ante las medidas disciplinarias (Sí/No)Actitud de la familia ante las medidas disciplinarias/correcciones

Colabora No colabora Impide las correcciones.

Motivos por los que excepcionalmente no se aplican correcciones. ( al dorso).

FIRMA DEL PADRE-MADRE-TUTOR O TUTORA LEGAL DEL ALUMNO AL QUE AFECTA ESTE INFORME:

NOMBRE APELLIDOS Y DNI______________________________________________________

Marcar esta casilla si existe un anexo que complete este documento.