Confidencial © Copyright 2016 SiSNova. Todos los derechos ... los derechos reservados. Seguro de...

CONOCE TU PÓLIZA

Este Programa de Salud Integral está conformado por un Seguro de Gastos Médicos

Mayores y como valor agregado se otorga un servicio de prevención de salud. Ambos

servicios son administrados y proporcionados por SIS Nova, empresa especializada en

programas de Salud y su propia red de proveedores.

2


Seguro de GMM

Universidad Politécnica Metropolitana de

Hidalgo

Seguro de Gastos Médicos Mayores

4

Suma Asegurada $1,000,000.00

Deducible 1 UMAM para reembolso

Coaseguro por enfermedad 10%

Deducible por Accidente No Aplica, siempre que el gasto sea superior al deducible

Coaseguro por Accidente No Aplica, siempre que el gasto sea superior al deducible

Nivel Hospitalario Hospitales Nacionales AAA

Tabulador de Honorarios Quirúrgicos 32 UMAM

Consultas Médicas Amparado

Aborto Amparado, Sin periodo de espera

Accidentes por motociclismo Amparado

Ambulancia Terrestre Amparado

Asalto Amparado

Maternidad (Parto Normal) Hasta 15 UMAM

Maternidad (Césarea) Amparado. Base a los 35UMAM

Consultas Ilimitadas Amparado

Cirugía Maxilofacial Amparada

Correccíón de la Vista S.A. $25,300.00 sin deducible y coaseguro 5%

Deportes Peligrosos no Profesionales Amparados. Amateur

Gastos de Donador de Organos S.A. $ 67,000.00

COBERTURAS AMPARADAS

Seguro de Gastos Médicos Mayores

5

Gastos del recién nacido con VIH SIDA A partir de 5 años

Gastos del recien nacido sano Hasta 3 UMAM (Pediatra, Cunero y Tamiz Neonatal)

Honorarios de Enfermera Amparado

Honorarios del Cirujano Hasta 35 UMAM

Honorarios de Primer Ayudante 20% quirurgicos

Honorarios del Segundo Ayudante 10% quirurgicos

Honorarios Instrumentista 5% quirurgicos

Litotripsias Amparado

Nacimientos prematuros Amparado

Padecimientos Congénitos Solo para los nacidos dentro de la vigencia

Preexistencia No cubiertos

Pago de Complementos Amparado

Tratamientos con cédulas madre Hasta $ 25,000

Tratamientos de columna vertebral Amparado

Tratamientos de Nariz y/o Senos Paranasales por

Accidente o Enfermedad Amparado. No carácter estetico

Tratamiento Nevus o Lunares Excluido

Tratamientos Psiquiatricos y Psicológicos Amprado

Eliminación de periodos de espera Amparado

Reconocimiento de Antigüedad Amparado

Seguro GMM Coberturas

7

• La aplicación del deducible y coaseguro (10%), opera únicamente por reembolso, cuando los

servicios otorgados al asegurado no sean de la red medica y sea tramitado el reembolso.

• Cuando el médico tratante o el hospital no estén en convenio con la Aseguradora, el

Asegurado tendrá la obligación del pago del deducible y del coaseguro sobre los honorarios

médicos o gastos del hospital, según sea el caso, así como de los gastos no cubiertos de

acuerdo a las condiciones de este seguro. El pago de los gastos cubiertos erogados se realizara

a través del sistema de reembolso.

•En los casos en que el hospital o el medico, sólo uno de estos sea parte de la red médica, el

coaseguro aplicara únicamente para el que no pertenece a la red.

•Si en alguna localidad de las establecidas en esta póliza, SIS Nova no cuenta con prestadores

de servicio en convenio, no aplica deducible ni coaseguro en las reclamaciones realizadas vía

reembolso.

•En caso de accidente se elimina el deducible y el coaseguro, siempre y cuando el gasto sea

superior al deducible contratado

•Honorarios Quirúrgicos.

Seguro GMM Coberturas

7

.

• Honorarios por consulta.

• Honorarios por enfermera - máximo 3 turnos de 8 hrs. por día durante 30 días.

• Habitación Hospital (Privado Estándar), cama extra y alimentos de la persona hospitalizada.

• Sala de operación y recuperación, medicamentos, consumo de oxigeno, servicios de terapia,

tratamiento de diálisis y transfusiones de sangre.

• Renta de aparatos ortopédicos.

• Nariz y senos paranasales por enfermedad.

• Servicios de diagnostico, de acuerdo a Condiciones Generales.

• Prótesis y endoprotesis, el segundo caso de acuerdo a condiciones generales.

• Ambulancia Terrestre.

• Terapia de rehabilitación física.

• Periodos de espera: no aplican, es decir se eliminan incluso para las altas de asegurados de nuevo

ingreso.

• Deportes de Alto Riesgo en forma profesional no están cubiertos, deporte amateur sí se cubre.

Principales Exclusiones y Gastos No Cubiertos

No se Cubrirán los gastos que se originen a consecuencia de:

Tratamientos de fertilidad o esterilidad y embarazos múltiples a consecuencia de estos.

Planificación Familiar.

Intervenciones Quirúrgicas que se realicen con el fin de corregir trastornos de refracción

ocular con menos de 5 dioptrías por ojo.

Anteojos y Lentes de contacto.

Estudios de gabinete para tratamientos de Ortodoncia.

Gastos relacionados con blanqueamiento dental, carillas o estética dental.

Terapia de lenguaje de cualquier tipo.

Complementos Alimenticios.

7

Exclusiones y Gastos No Cubiertos

Tratamientos o Padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.

Tratamientos o Intervenciones Quirúrgicas de carácter estético o plástico, excepto cirugía

reconstructiva a consecuencia de un accidente.

Tratamientos de Calvicie, Obesidad o Reducción de peso.

Tratamiento Médico o Quirúrgico a base de hipnotismo o quelaciones.

Honorarios y cualquier tipo de Tratamiento Médico o Quirúrgico realizado por

acupunturistas, quiroprácticos, naturistas, homeópatas o vegetarianos.

Cualquier tipo de tratamiento relacionado con hormonas para el crecimiento

8

Tratamiento y/o medicamento para la Disfunción eréctil y Eyaculación precoz.

Tratamientos o medicamentos que no hayan sido aprobados por la autoridad competente

en el lugar en que se hubiere prescrito o seguido y aquellos que por su naturaleza se

consideran experimentales.

¿Cómo solicito una cita?

Agenda tu cita

01 800 022 6436

www.sisnova.com.mx

CAT

te Confirma

Notificación

electrónicaAcude a tu cita

Llama desde un número fijo al 01 800 022 6436 o ingresa al portal de

usuarios www.sisnova.com.mx.

Solicita tu cita, indicando la especialidad y motivo de consulta

(síntomas).

Recibe confirmación vía telefónica y electrónica de tu cita.

Acude puntualmente a tu cita.

Si no te es posible asistir, reprograma o cancela, alguien más puede

necesitarlo.10

¿Cómo utilizo mi servicio?

Desde el primer

malestar, síntoma o

accidente

Llama a nuestro CAT

para orientarte

01 800 022 6436

Medicina de

Primer

Contacto

Consulta SIN

COSTO

Gastos Hospitalarios

por Enfermedad o

Parto

Gastos

Hospitalarios por

Accidente

Pago

Directo

Reembolso

Pago Directo

Cirugía

Programada

Reembolso

Medicina

Preventiva

Medicina

Correctiva

11

Requisitos para Autorización de Reclamaciones

Tipo Reclamación 1) Entrega de Documentos2) Autorización

Administrativa3) Autorización Médica

4) Pago de Deducible y

Coaseguro

Pago Directo

24 horas (1)

Copia ID oficial (IFE,

pasaporte, licencia)

Credencial SIS Nova

Aviso de Accidente o

Enfermedad (asegurado)

Informe Médico (médico

tratante)

Procede siempre y cuando

cumpla con los periodos de

espera y/o endosos

especiales.

La póliza y el asegurado

deben estar vigentes al

momento de la reclamación.

La cobranza debe estar al

corriente al momento de la

reclamación.

Procede siempre y cuando

haya un diagnóstico

definitivo y/o concluyente

por parte del médico

tratante.

Cuando se trate de un

accidente o enfermedad que

pongan en peligro la vida del

asegurado.

Se excluyen todo tipo de

procedimientos con fines

estéticos.

Se deberá liquidar en la caja

del hospital en convenio.

Los montos serán

informados por el médico

dictaminador de la

aseguradora.

Programación de Cirugía

5 días hábiles (2)



Credencial SIS Nova




tratante)

Estudios de Gabinete con

interpretación

Estudios de Laboratorio

La aseguradora entrega

Carta Pase al asegurado y

proveedores.

Se deberá pagar en la caja

del hospital y/o proveedor

en convenio.

Los montos serán

informados por el médico

dictaminador de la

aseguradora.

Reembolso

5 dias hábiles (2)



Crdencial SIS Nova




tratante)

Facturas originales y

electrónicas (3)

La aseguradora descontará

los montos de la cuenta final

que sumen las facturas.

(1) Toda vez que se haya notificado a la aseguradora tan pronto como haya ingresado el paciente al hospital, ya sea por Urgencias o por

Admisión General.

(2) Siempre y cuando la información se entregue completa y debidamente requisitada.

(3) Todas las facturas, sin excepción se deberán entregar en PDF y XML

Enviar documentación al correo: [email protected]


Red Nacional de Médicos y Hospitales

Convenio con Proveedores:

Hospitales: 530 Médicos: 4,150

Farmacias: 2,624 Laboratorios: 650

NUESTRAS OFICINAS COMERCIALES

Oficina Matriz,

Monterrey, N.L.Oficina

México D.F.

Oficina

Guadalajara, Jal.

Oficina

Reynosa, Tamps.

Oficina

San Luis Potosí, SLP

CASA DE

MONEDA

Oficina

Pachuca Hidalgo

SERVICIO GEOLOGICO

MEXICANO

GRACIAS !

16

Confidencial © Copyright 2016 SiSNova. Todos los derechos ... los derechos reservados. Seguro de...

Documents

Transcript of Confidencial © Copyright 2016 SiSNova. Todos los derechos ... los derechos reservados. Seguro de...