8/8/2019 confuag

1/18

1

SNDROME

CONFUSIONAL

AGUDO

AUTORES:

Maria Amparo Palma Surez*

Andrs Jess Belmonte Rodrguez*

Francisco Jos Ortiz Leal*Andres Buforn Galiana**

Maria Gonzalez Rando***

* Medico de Familia. Centro de Salud Las Delicias MALAGA

** Adjunto de Urgencias. Hospital Clnico de MALAGA

*** Medico de Urgencias. Clnica Parque San Antonio. MALAGA

8/8/2019 confuag

2/18

2

INDICE:

I. CONCEPTO

II. ETIOLOGA

III. DIAGNSTICO

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

VI. TRATAMIENTO

8/8/2019 confuag

3/18

3

I. CONCEPTO

Se denomina sndrome confusional agudo (SCA) o delirium al cuadro clnico de inicio

brusco caracterizado por la aparicin fluctuante y concurrente de:

alteracin del nivel de conciencia, afectacin global de las funciones cognitivas, alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin, exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitacin, alteraciones del ritmo vigilia-sueo.

El enfermo aparece adormecido, obnubilado, confuso, sin claridad perceptiva, lo cual hace

que se desoriente viviendo borrosamente la realidad objetiva.

Entre el estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal y la

supresin total de dicha actividad que define el estado de coma pueden establecerse una serie

de estados intermedios:

Somnolencia: Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y

complejas, as como a estmulos dolorosos. No es caracterstico que est presente la

desorientacin.

Obnubilacin: Somnolencia ms acusada; que se caracteriza por respuesta a rdenes verbales

simples y a estmulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.

Estupor: Estado previo al coma. El paciente necesita estmulos muy vigorosos para despertar

y no es capaz de ejecutar rdenes verbales.

Coma profundo: Ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos

de forma correcta.

Desde el punto de vista fisiopatlogico , el SCA se puede producir por alteracin funcional

bilateral, y difusa o por lesiones crticas en la sustancia reticular ascendente . Tambin pueden

manifestarse como SCA lesiones focales en los lbulos frontal y parietal derechos o en la

circunvolucin del cngulo.

II. ETIOLOGA

El SCA puede estar originado por toda una larga serie de factores que actan a varios

niveles; pudiendo ser factores predisponentes o factores desencadenantes.

8/8/2019 confuag

4/18

4

Losfactores que predisponen a la aparicin del SCA son:

- Edad avanzada.- Deterioro cognitivo previo.- Antecedentes de SCA o de dao cerebral.- Abuso crnico de alcohol o drogas.- Factores psicosociales (depresin, estrs, falta de apoyo familiar).- Factores relacionados con la hospitalizacin, siendo este un factor de suma

importancia; tales como inmovilizacin (p. ej. postquirrgica,

postraumtica) deprivacin de sueo, falta de adaptacin al entorno

hospitalario, deprivacin sensorial, entendida como una reduccin de los

estmulos sensoriales habituales (p. ej. estancia en UCI, aislamiento por

enfermedad contagiosa, etc.), sobreestimulacin sensorial, entendida como

aumento persistente de los estmulos sensoriales habituales (p.ej.

conversaciones inusuales de personas ajenas al paciente, ruidos no

habituales, trasiego del personal, etc.)

Por otra parte, existen una serie de factores desencadenantesque constituiran la causa

orgnica del SCA, tales como:

- Enfermedad cerebral primaria.- Enfermedad sistmica que afecta secundariamente a las funciones

cerebrales.

- Intoxicaciones con sustancias exgenas.- Deprivacin brusca en caso de abuso de sustancias txicas.

Las etiologas ms frecuentes son aquellas de origen neurolgicas (tabla 1) y de origen

sistmico (tabla 2) que afectan a las funciones cerebrales. Las intoxicaciones (tabla 3), as

como la deprivacin de txicos son la causa ms frecuente de SCA reversible.

Tabla 1. Causas neurolgicas del SCA

Lesiones focales Lesiones difusas

Ictus Traumatismo craneal

Hematoma subepidural/epidural Hidrocefalia

Hemorragia subaracnoidea Status no convulsivo

Tumor cerebral MeningoencefalitisAbsceso cerebral

8/8/2019 confuag

5/18

5

Tabla 2. Causas sistmicas del SCA.

Trastornos metablicos Infecciones

Hipoxia Sepsis

Hipercapnia Neumona

Hipoglucemia Fiebre reumtica

Uremia Endocarditis

Porfiria Brucelosis

Deshidratacin Paludismo

Enfermedad de Wilson

Hepatopata

Acidosis/alcalosis Agentes externos

Hiper-hiponatremia

Hiper-hipokalemia Hipotermia

Hiper-hipocalcemia Golpe de calor

Electrocucin

Endocrinopatias

Hiper-hipotiroidismo

Hiper-hipoparatiroidismo

Panhipopituitarismo

Hiperglucemia

Insulinoma

Sndrome de Cushing

Emfermedad de Addison

Enfermedades cardiopulmonares

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia cardiaca

Arritmias

Tromboembolismo pulmonar

8/8/2019 confuag

6/18

6

Tabla 3.Txicos implicados.

Alcohol Ciclosporina Litio

Antiarrtmicos Cimetidina Narcticos

Anticolinrgicos Corticoides Neurolpticos

Anticomiciales Cocana Opiceos

Antidepresivos Digoxina Txicos industriales

Antihipertensivos Disulfiram

Antineoplsicos Herona

Agonistas dopaminrgicos Inhalantes

Barbitricos Interfern

Benzodiacepinas Levodopa

III. DIAGNSTICO

Es esencial hacer el diagnstico etiolgico con rapidez. A veces no se identifica el factor

causal, o el origen es multifactorial.

III.1.- Anamnesis

La historia clnica del paciente se recoge a travs de sus familiares o de las personasque han estado en contacto con l. Interesa la situacin basal (autnomo, dependiente, etc.),

patologas previas, hbitos txicos, trastornos psiquitricos, traumatismo craneal reciente,

cronologa del proceso, medicaciones habituales. El Sndrome confusional agudo no siempre

se presenta con el cuadro tpico de agitacin, alucinaciones y trastornos psicomotores, en

pacientes ancianos puede presentarse como un cuadro de letrgica e hipoactividad.

Hay que tener en cuenta que estos cuadros pueden sufrir rpidas fluctuaciones o pueden

asociarse a otras patologas que afecten a funciones corticales como la demencia.III.2.- Exploracin fsica.

Debe incluir las constantes habituales. Una minuciosa exploracin sistmica y neurolgica

puede orientarnos hacia una patologa sistmica concreta (hepatopata, cardiopata, alteracin

endocrina, meningismo, seales de venopuncin...). Un temblor prominente aparece en el sd

de deprivacin (alcohol, barbitricos, benzodiacepinas...) y algunos txicos (antidepresivos

tricclicos, teofilina...). Mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica,

urmica hipercpnica). La exploracin neurolgica ir enfocada a descartar signos de

8/8/2019 confuag

7/18

7

focalidad, sd menngeo, hipertensin intracraneal, mioclonas focales. Tambin se debe

valorar el estado mental, explorando los siguientes puntos:

Conciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno. Laconciencia tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta. El contenido se

altera siempre en el sndrome confusional agudo. El grado de alerta vara desde la

somnolencia a la hiperactividad, pudiendo fluctuar a lo largo de la evolucin del

cuadro.

Atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. En el sndromeconfusional agudo est siempre alterada. Para explorarla se le puede pedir al paciente

que repita dgitos, uno por segundo (normal hasta 5). Otro mtodo es hacer que el

paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una persona normal puede

nombrar hacia atrs los meses del ao en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta

tarea se la pide que haga lo mismo con los das de la semana.

Orientacin: est alterada en el sndrome confusional agudo. Por orden se afecta laesfera temporal, espacial y personal.

Memoria: siempre se afecta en el sndrome confusional agudo. Se afecte principalmente la memoria reciente. Se puede explorar haciendo que el paciente

recuerde algunos acontecimientos histricos, ao, mes, da (memoria remota) o bien

dicindole 3 palabras y pidindolo que las repita pasados 3 minutos (memoria

reciente).

Pensamiento: se alteran la organizacin y el contenido del pensamiento. As elpaciente presenta perseveracin, repeticin y fuga de ideas constantemente.

Percepcin: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existiralucinaciones e ilusiones, generalmente visuales.

Alteraciones de funciones no intelectivas: se alteran el estado afectivo (ansiedad,depresin, euforia, apata...), conducta o comportamiento (hipo o hiperactividad) y el

sistema neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia...)

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hay que hacerlo principalmente con la demencia y otras enfermedades psiquitricas

como la depresin, ansiedad, trastornos disociativos, mana aguda y la esquizofrenia (tabla)

8/8/2019 confuag

8/18

8

CARACTERSTICAS SCA DEMENCIA PSICOSIS

Comienzo Agudo Insidioso Agudo

Evolucin Fluctuante Estable Estable

Duracin Transitorio Persistente VariableNivel de conciencia Disminuido Normal Normal

Ciclo vigilia-sueo Alterado Normal Alterado

Atencin Alterada Normal Puede alterarse

Orientacin Alterada Alterada Variable, segn tipo

Lenguaje Incoherente Afasia frecuente Normal, lento,

rpido

Ilusiones Transitorias, pocosistematizadas

Infrecuentes Persistentes ysistematizadas

Alucinaciones Visuales Infrecuentes Auditivas

frecuentemente

Movimientos

Involuntarios

Frecuentes Infrecuentes No

Enfermedad orgnica S No No

V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Deben solicitarse basndose en los datos obtenidos en la historia clnica y exploracin fsica.

Estudio inicial. Ante todo paciente con sndrome confusional agudo se debe realizarHemograma, glucemia capilar inmediata, bioqumica sangunea (glucosa, iones, calcio,

creatinina), sistemtica de orina, Rx de trax, y ECG. Dado que la mayora de los cuadros

confusionales son de etiologa exgena, siempre debe considerarse la bsqueda de focos

infecciosos y un examen toxicolgico.

Pruebas dirigidas. Datos de laboratorios.- segn sospecha pueden realizarse pruebas de funcin heptica,

serologas, cultivos microbiolgicos, txicos en sangre y orina, hormonas tiroideas. La

puncin lumbar debe realizarse siempre que la etiologa no est clara o exista sospecha

de infeccin del sistema nervioso central (previa realizacin de estudios de

neuroimagen)

8/8/2019 confuag

9/18

8/8/2019 confuag

10/18

10

- Glucosa hipertnica por va iv a dosis de una ampolla del preparadocomercial Glucosmon R-50, en caso de hipoglucemia confirmada por

tira reactiva.

- Flumazenil (preparado comercial Anexate) por va iv a dosis de 03mgen bolo. Si conseguimos una respuesta adecuada continuaremos con

bolos de 03 hasta un mximo de 7 dosis; se administrar una perfusin

de 25ml de flumazenil en 250ml de glucosado al 5%.

- Si existe agitacin el frmaco de eleccin es el haloperidol por va iv adosis de 05 a 5mg. Si no hay respuesta se puede administrar una

perfusin continua de clometiazol (Distraneurine) a un ritmo de 24-

60mg/min; el ritmo de mantenimiento es de 4-8mg/min.

C. Tratamiento etiolgico. Se instaurar lo antes posible segn la causa que se sospeche.

D. Medidas ambientales. Puede ser til todo aquello que le resulte familiar al paciente,as como lo que le facilite la comodidad en el lugar de estancia hospitalaria:

permanencia de familiar, mantener luz encendida en la habitacin, aportar al paciente

objetos propios o familiares, limitar nmero de visitas.

E. Criterios de UCI

Cuando la patologa desencadenante del SCA sea criterio de UCI (IAM; Sepsis severa,

Intoxicacin potencialmente letal...)

Cuando las complicaciones requieren monitorizacin estrecha (arritmia.)

Cuando el nivel de conciencia flucte de forma extrema o est tan deprimida que

requiere intubacin orotraqueal/ventilacin mecnica.

F. Criterios de ingreso.Siempre que la patologa subyacente requiere ingreso

Todo SCA en el que la etiologa no est clara.

Cuando existe patologa de base que puede descompensarse por el SCA o por el

tratamiento de este.

Cuando an no cumpliendo los requisitos anteriores y tras la estancia en observacin

el SCA no haya revertido parcialmente y/o no sea manejable en el domicilio del

paciente.

8/8/2019 confuag

11/18

11

BIBLIOGRAFIA

1. L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Perez. Gua diagnstica y Protocolos deactuacin.2 edicin.

2. C. Gast Ferre, J. Vallejo Ruiloba. Manual de diagnstico diferencial ytratamiento en Psiquiatra.

3. M. Moya Mir Normas de actuacin en urgencias. Edicin 2000.4. M. S. Acedo Gutierrez et al. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica 12

de Octubre. 4 ed.

5. Jos Mara Agudo Garca et al. Medicina Interna.Farreras-Rozman. 13 ed.6. Harrison. Principios de Medicina Interna 14 ed. Compendio. Ed McGraw-

Hill

7. Jess Medina Asensia. Manual de Urgencias Mdico.. 2 ed. Ed. Daz deSantos.

8. M. S. Moya Mir. Gua de Actuacin en Urgencias.. Ed. Mcgraw-Hill-Interamericana.

9. J.C. Garca Monc. Manual del Mdico de Guardia. 4 ed. Ed. Diaz de losSantos.

10. Manual DSM-IV American Phsychatric Assocition 129-162 1996

11. Martnez, V; Piqueras L. Hospital General de Elda-Alicant,2001.

12. Medina Asencio J. Manual de urgencias mdicas. Hospital 12 de

Octubre, Madrid 1998.

8/8/2019 confuag

12/18

12

CUESTIONARIO

1.- No es una causa de sndrome confusional agudo:

a) Traumatismo craneal.b) Enfermedad de Alzheimer.c) Infarto agudo de miocardio.d) Absceso cerebral.e) Migraa basilar.

2.- Son situaciones que predisponen a la aparicin de sndrome confusional agudo:

a) La edad avanzada.b) Infecciones.c) Alcoholismo.d) Insuficiencia renal.e) Todas son correctas.

3.- Seala los grupos de frmacos ms frecuentemente implicados en el Sndrome

confusional agudo:

a) Sedantes, hipnticos, antibiticos.b) Antineoplsicos, antihipertensivos.c) Sedantes, hipnticos, narcticos y anticolinrgicos.d) Antidepresivos.e) Todos los anteriores.

4.- Cul de estas afirmaciones es la verdadera?:

a) La conciencia nunca se altera en el sndrome confusional agudo.b) La memoria que ms se afecta es la remota.c) La atencin siempre se altera en el sndrome confusional agudo.d) Las alucinaciones e ilusiones en este cuadro son raras e infrecuentes.e) Ninguna de las anteriores es correcta.

5.- El diagnstico diferencial se debe realizar con:

a) Afasia de Wernicke.b) Esquizofrenia.c) Estado disociativo.d) Psicosis reactiva.e) Todas son correctas.

8/8/2019 confuag

13/18

13

6.- Dentro de la alteracin de la afectacin de la memoria es cierto que:

a) Nunca se afecta.b) La que ms se afecta es la memoria reciente.c) La que ms se afecta es la memoria remota.d) Es lo nico que se afecta.e) Ninguna es cierta.

7.- No es un punto bsico a explorar en el sndrome confusional agudo:

a) La conciencia.b) La atencin.c) La orientacin.d) Las alteraciones del lenguaje (parafasias, neologismos..etc).e) Todas son correctas.

8.- En el estudio inicial de un cuadro confusional agudo se debe realizar siempre.

a) Glucemia capilar.b) Hemograma.c) Bioqumica srica.d) TAC.e) A, b y c, son correctas.

9.- Seala lo correcto:

a) La puncin lumbar nunca hay que realizarla en un cuadro confusional.b) La puncin lumbar se realiza ante una etiologa incierta y previa realizacin de

prueba de imagen.

c) Si no hay sospecha de infeccin no hay que realizar nunca la puncin lumbar.d) b y c, son correctas.e) a, b y c, son correctas.

10.- El estudio complementario que nos diferencia el cuadro confusional de la esquizofrenia y

otras patologas psiquitricas es:

a) La RMN.b) El TAC con contraste.c) El test de Cage.d) El EEG.e) Ninguna de las anteriores.

8/8/2019 confuag

14/18

14

11.- En el EEG el enlentecimiento global y aparicin de ondas trifsicas es tpico de:

a) Encefalitis herptica.b) Esquizofrenia.c) Enfermedad de Creutzfeldt-Jackob.d) Metstasis cerebrales.e) Enfermedad de Parkinson.

12.- Ante un paciente con sndrome confusional agudo la primera medida a tomar es:

a) Administrar Tiamina im.b) Canalizar una va endovenosa.c) Asegurar la permeabilidad de la va area.d) Realizar una glucemia capilar.e) Sedar al paciente si presenta agitacin.

13.- En presencia de agitacin del paciente en un cuadro confusional agudo con riesgo de

parada respiratoria el frmaco de eleccin es:

a) Clometizol.b) Haloperidol.c) Midazolam.d) Tiaprizal.e) Diazepam.

14.- La tiamina en el manejo del sndrome confusional agudo se utiliza para:

a) Frmaco sedante para controlar la agitacin.b) Antagonista opiceo.c) Evitar la deplecin de los depsitos de glucgeno.d) Profilaxis de la encefalopata de Wernicke.e) Todas son ciertas.

15.- Cundo se habla d delirium nos referimos a?:

a) Un estado confusional agitado que asocia hiperactividad simptica, comotemblor, hipertensin, sudoracin, midriasis o taquicardia.

b) Una fase de un cuadro demencial.c) Un deterioro de las funciones intelectuales aprendidas.d) No tiene relacin con los cuadros confusionales.e) Ninguna de las anteriores es correcta.

8/8/2019 confuag

15/18

15

16.- Seala lo cierto:

a) El sndrome confusional tiene un comienzo insidioso.b) En l la principal alteracin del lenguaje es la afasia.c) Siempre se acompaa de un nivel de conciencia disminuido.d) Cuando se acompaa alucinaciones son principalmente auditivas.e) c y d son correctas.

17.- Un cuadro confusional acompaado de temblor aparece fundamentalmente en:

a) En el sd de deprivacin (alcohol, barbitricos, benzodiacepinas...) y algunostxicos (antidepresivos tricclicos, teofilina...).

b) En las infecciones del SNC.c) En el ocasionado por una Migraa basilar.d) En el TEP.e) Nunca se da ese cuadro.

18.- El uso de antagonistas de benzodiacepinas puede tener efecto beneficioso transitorio en:

a) La intoxicacin por aminofilina.b) La encefalopata heptica.c) La intoxicacin por etanol.d) Solo se utiliza en los casos de sobredosis de BZD.e) Todas son ciertas.

19.- Con respecto al alcohol en relacin al sndrome confusional agudo, es cierto que:

a) Es poco frecuentes como causa de sndrome confusional agudo.b) La deprivacin nunca se acompaa de alucinaciones visuales.c) Los pacientes no habituados a su consumo pueden tener sndrome confusional

con niveles de 200 mg/dl.

d) La bajada de niveles de etanol por debajo de 400 mg/dl en el alcohlicocrnico es insuficiente para causar delirium.

e) Ninguna es cierta.

20.- En causa endocrina de sndrome confusional agudo?:

a) Panhipopituitarismo.b) Insulinoma.c) Hipo e hipertiroidismo.d) Sndrome de Cushing.e) Todas las anteriores.

8/8/2019 confuag

16/18

16

21.- Cuando la causa de sndrome confusional es una hemorragia subaracnoidea, es cierto

que:

a) El TAC es siempre patolgico.b) Hay que realizar puncin lumbar cuando el TAC es normal y existe sospecha

clnica.

c) El LCR presenta un color amarillento tras centrifugarlo (xantocroma).d) a y c, son ciertas.e) b y c son ciertas.

22.- En la intoxicacin por BZD en el sndrome confusional hay que tener en cuenta que:

a) El diazepam es una BZD de vida media larga.b) Puede ocasionar disartria y ataxia.c) El antdoto empleado es el Flumazenil a una dosis de 0,5 mg iv cada 3-5 min.

hasta alcanzar buen nivel de conciencia ( mximo 3 mg).

d) El lavado gstrico solo es eficaz si se realiza en las primeras 3-4 horas.e) Todas son ciertas.

23.-Los microorganismos que ms frecuentemente causan meningitis en pacientes > de 50

aos son:

a) Meningococo y Neumococo.b) Hemofilus influenzal y E.coli.c) Streptococo tipo A y Enterobacterias.d) Listerias.e) Ninguno de los anteriores.

24:- Seala la respuesta falsa:

a) Una hiperglucemia puede ser causa de sndrome confusional.b) Es recomendable la administracin de Haloperidol en el sdm confusional si hay

agitacin.c) Los agentes ambientales (hipotermia, calor...), nunca son causa de sdm

confusional.

d) Su diagnostico es especialmente dificultoso cuando el enfermo padecedemencia.

e) Todas son falsas.

8/8/2019 confuag

17/18

17

25.- Cuando la causa del sndrome es una hipopotasemia:

a) Se suele acompaar de letargia, irritabilidad y sntomas psicticos.b) Puede acompaarse de leo paraltico.c) En el EKG aparece: Onda U > 1mm; aplanamiento de T y depresin de ST;

ensanchamiento de QRS; PR aumentado.

d) Ninguna es cierta.e) a, b y c, son ciertas.

8/8/2019 confuag

18/18

18

RESPUESTAS:

1. B2. E3. C4. C5. E6. B7. D8. E9. B10.D11.A12.C13.D14.D15.A16.C17.A18.B19.C20.E21.E22.E23.A24.C25.E