CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD HUMANAEl cambio climático está empezando a originar numerosos efectos nocivos en lasalud de las personas. Así lo están detectando un elevado número de investigadores en trabajos recientes. Se cree que en las próximas décadas estos problemas se agravarán.El grupo de expertos de Naciones Unidas sobre el cambio climático afirma que notoda la población mundial se encuentra en la misma situación de riesgo frente a laamenaza del calentamiento del planeta y sus consecuencias, de modo que se han definido una serie de condiciones geográficas y socioeconómicas de alto riesgo para la salud de suspoblaciones :

-Poblaciones que viven en los bordes de las áreas de alta endemicidad de enfermedades sensibles a los cambios del clima, como la malaria o el dengue.-Regiones en las que se hayan observado brotes epidémicos en relación con fenómeno climáticos extremos como el fenómeno del Niño.-Áreas con deficientes infraestructuras sanitarias, con problemas medioambientales sobreañadidos o con subdesarrollo económico.-Regiones muy sensibles a fenómenos climáticos que afecten directamente a la salud.Amplias regiones de África, de Latinoamérica y de Asia, desembocaduras de ríosampliamente pobladas, numerosas islas o diversas regiones áridas podrían verse muy afectadas. Sin embargo, como se irá comentando más adelante, también se sucederán graves problemas en los EE.UU., en amplias regiones de Europa y en otras áreas altamente desarrolladas.En muchos casos los problemas ya han ido apareciendo con una preocupanteintensidad. Éste trabajo no es ni pretende ser, por tanto, un juego de prediccionescatastrofistas y apocalípticas sino un riguroso análisis de la situación actual y de las futuras previsiones. Todo ello en base a numerosas evidencias científicas a las que inevitablemente ya no se puede dar la espalda.Recientemente leí lo siguiente en una revista de divulgación relacionada con laecología: "El cambio climático es mucho más que un problema medioambiental. Un millón de especies podrían extinguirse antes del 2050, el deshielo de los glaciares aumentar el riesgo de inundación en

muchas zonas del planeta, las sequías multiplicarse, y enfermedades como la malaria, extenderse más fácilmente ... Sólo en Europa, la ola de calor de 2003 costó la vida a cerca de 20.000 personas y ocasionó pérdidas evaluadas en más de 8.170 millones de euros sólo en agricultura ..." . ¿Es todo esto realmente cierto?

Veámoslo poco a poco.

Olas de calorEl calor es normal en verano. Pero en ocasiones las temperaturas permanecen muy altas durante largos períodos de tiempo pudiendo durar varios días o incluso semanas. La situación se agrava aún más cuando se suceden varias noches con valores térmicos elevados. Este fenómeno climático se denomina “ola de calor”.Las altas temperaturas pueden afectar a la salud humana favoreciendo la aparición de cuadros de deshidratación, golpe de calor, agotamiento, “stress por calor”, trastornos hidroelectrolíticos, calambres, lipotimias, arritmias, problemas renales, rabdomiolisis u otros. Estos problemas son más acusados y probables tras la realización de ejercicios y actividades físicas intensas, en niños pequeños, en ancianos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares, respiratorias o renales, en obesos, en individuos que toman alcohol, drogas o algunos medicamentos (diuréticos, hipotensores, psicotrópicos, anticolinérgicos) y en otras situaciones menos frecuentes.

No hay muchos estudios que hayan valorado el efecto sanitario global que provoca el fenómeno de las olas de calor. Sin embargo existen numerosos apuntes y datos parciales procedentes de diversos lugares del mundo que nos alumbran sobre su verdadera influencia en la salud. Pese a ser un problema importante, el tremendo impacto que ocasionan las olas de calor en la salud humana no recibe el interés que se merece tanto en la clase médica, como a nivel socio-político aunque al final ocasione más muertes que las inundaciones u otros desastres climáticos más espectaculares.

Posiblemente la reciente ola de calor que sufrió gran parte de Europa en el veranodel año 2003 sea la que haya alcanzado mayor relevancia mediática además de ser una de las que ha ocasionado mayor número de víctimas mortales. Se calcula que murieron más de 20.000 personas. Sólo en la agricultura se contabilizaron unas pérdidas superiores a 8.000 millones de euros. Aunque los datos son muy variables y de difícil valoración se estima que en Francia pudo haber hasta 15.000 fallecimientos directamente atribuibles al calor además de un espectacular repunte de las urgencias y de los ingresos hospitalarios . Las consecuencias

también se hicieron notar en otros lugares de modo que en Roma al menos hubo unas 1.000 muertes achacables al excesivo calor y bastantes más en el resto de Italia. EnEspaña hubo unas 3.000 víctimas mortales , cifras muy superiores alas que se dieron como oficiales (menos de 200). Recientemente el Instituto Nacional de Estadística indicó que en nuestro país durante el mes de agosto de 2003 se produjeron 7.447 defunciones más que en el mismo mes del año anterior, dato muy llamativo aunque sea meramente estadístico.

En 1980 durante una ola de calor en los Estados Unidos se estima que fallecieronunas 1.700 personas por problemas relacionados directamente con las altas temperaturas . En la república Checa se observó un mayor número de fallecimientos en los períodos que coincidieron con las olas de calor que hubo entre 1982 y 2000. En Osaka (Japón) durante el verano de 1994 se sucedieron 75 días consecutivos con máximas superiores a los 30ºC, situación excepcional respecto a años precedentes, objetivándose un número de fallecimientos 1,5 veces el habitual. En Chicago murieron al menos 600 personas durante la ola de calor de 1995 y 80 personas durante la de 1999 . En Cincinatti, al menos18 en la de 1999 . En Taiwan en 1998 se registraron varios casos de “golpe de calor” que ocurrieron coincidiendo con temperaturas excepcionalmente altas en este país, situación poco frecuente si tenemos en cuenta que en los países subtropicales las temperaturas son moderada y continuamente altas sin que suelan aparecer olas de calor. Iwamoto T y cols relacionaron una mayor incidencia de infarto cerebral en ancianos probablemente secundario a la deshidratación durante una ola de calor. Se sabe que el calor excesivo (13) puede producir hemoconcentración, aumento del número de hematíes, de plaquetas y del hematocrito, una mayor viscosidad de la sangre y una elevación del colesterol sérico, lo que puede desencadenar un aumento en la mortalidad por trombosis cerebral y por problemas coronarios a las 24-48 horas tras la exposición alcalor. Por su parte, Bark observó que durante las olas de calor el riesgo de mortalidad en individuos ingresados en centros psiquiátricos puede ser el doble que el de la población general.

Diaz y cols. estudiaron los períodos de calor extremo en Madrid entre 1986 y1997 y concluyeron que la mortalidad puede aumentar hasta un 28,4% por cada grado que la temperatura supere los 36,5ºC, siendo las mujeres mayores de 75 años las más afectadas. Huynen MM y cols. estudiaron la influencia sobre la salud de la temperatura ambiental de Holanda entre los años 1979-1997 y observaron que la mortalidad aumentaba significativamente durante las olas de calor siendo los

ancianos los más afectados. Aumentaron sobre todo los problemas respiratorios pero también las muertes por problemas cardiovasculares y por enfermedades neoplásicas. El exceso calculado de mortalidad durante las olas de calor fue del 12,1% diario, equivalente a 39,8 muertes más de las esperadas cada día.Un estudio realizado en Japón demostró que el número de fallecimientosaumentaba claramente cuando la temperatura superaba los 38ºC y que dicha incidencia presentaba una dependencia exponencial del número de días consecutivos con intenso calor. En este trabajo se observó que el 50,1% de los fallecimientos correspondían a niños menores de 4 años y a ancianos .

Sin duda todos estos datos son difíciles de valorar pues recogen momentos ylugares puntuales. Además sería necesario definir estrictamente cuáles son los criterios para achacar una muerte determinada al calor excesivo, ya que los datos se estiman a partir del exceso del número de fallecimientos en un período determinado respecto a la media habitual de fallecimientos en dicho período en los años anteriores. Es importante indicar que en ocasiones los datos oficiales de fallecimientos por calor se basan exclusivamente en el diagnóstico médico-hospitalario de “golpe de calor”, situación que no es especialmente frecuente, olvidándose todos aquellos fallecimientos por otras causas también atribuibles directamente al calor (deshidrataciones, arritmias, trastornos hidroelectrolíticos o empeoramiento de patologías crónicas, entre otros). Situaciones que por otro lado son más difíciles de contabilizar. De hecho en muchas ocasiones se consideran las muertes relacionadas con el calor en base a la temperatura corporalsubestimando así la incidencia real al olvidar el resto de causas.

Además, como ya se ha comentado, las altas temperaturas no sólo afectan a lamortalidad de la población sino también a la morbilidad de modo que además hay que tener en cuenta el aumento de complicaciones de gran número de enfermedades, el aumento de las urgencias domiciliarias y hospitalarias, el incremento de los ingresos hospitalarios y en unidades de cuidados intensivos y el impacto de todo ello en la estructura sociosanitaria y en el gasto económico de un país. Por ejemplo, se analizó la ola de calor de Chicago de 1995 y se contabilizó el número de ingresos hospitalarios en 47 centros sanitarios de la zona, observándose que durante la semana que duró la ola de calor hubo un 11% más de ingresos globales (1.072 pacientes más) y un 35% más de ingresos en mayores de 65 años respecto a lo esperado según las medias de años previos.

El 59% del exceso de ingresos se debió a deshidratación, a golpes de calor o aagotamiento. Hubo varias situaciones previas del paciente en las que el número de ingresos fue estadística y significativamente superior respecto a los períodos con condiciones climáticas habituales: diabetes, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, enfisema respiratorio y epilepsia.

Se ha observado que el impacto del calor es máximo en los ancianos que vivensolos, en viviendas situadas en los últimos pisos y con escasa ventilación. Respecto a la edad se sabe (20) que existe una progresiva disminución de glándulas sudoríparas y un empeoramiento en su funcionamiento además de una capacidad inferior para producir vasodilatación periférica como defensa frente al calor. Otros factores que aumentan la susceptibilidad al calor son la escasez de medios económicos, vivir en ciudades grandes y no estar en ambientes con aire acondicionado. El impacto social de esta situación y su previsible incremento en los próximos años obligan a que los servicios sociales y de salud adopten las medidas oportunas, sobre todo en la población de edad avanzada .

Son muchos los autores que defienden la eficacia de las medidas de intervenciónde los estamentos sanitarios (campañas de divulgación, normas para la vida cotidiana, establecer poblaciones de riesgo) y del uso del aire acondicionado en la reducción de las consecuencias del calor excesivo en la salud de las personas. De hecho el aire acondicionado se ha demostrado la medida más eficaz para disminuir la mortalidad debida a las olas de calor con una "odds ratio" de 0,3.Por último, debido a la falta de estudios adecuados se echan en falta los datosreferentes a los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, países que en muchas ocasiones presentan estos problemas multiplicados debido a las temperaturas a veces aún más altas, a sus deficiencias estructurales, a la escasez o falta de agua y de sistemas de aire acondicionado o a la falta de viviendas preparadas para el calor excesivo.

Sirva lo expuesto sólo para mostrar que las olas de calor pueden tener seriasrepercusiones y afectar directamente a la salud humana. Sin poder cuantificar conexactitud el efecto real nadie puede negar que éste existe. El que dicho fenómeno esté aumentando en intensidad y el que pueda estar ocurriendo más habitualmente debido al calentamiento global del

planeta es una controversia que ya se ha discutido en un apartado anterior. El aumento de la temperatura en las tres últimas décadas sigue una clara tendencia a incrementarse y, en este sentido, la OMS ya ha advertido que en los próximos 20 años se duplicará el número total de muertes relacionadas con el calor.

Calor y contaminación ambientalAunque está relacionado con el tema anterior esta cuestión se trata en un epígrafeaparte por sus peculiaridades.

Se ha observado que la combinación del excesivo calor con la contaminación delaire de las ciudades puede resultar tremendamente deletéreo. A este respecto en Bélgica se detectó un marcado incremento de la mortalidad durante el verano de 1994, (especialmente en los mayores de 65 años) evidenciándose los picos de máxima incidencia en los días con temperaturas más altas y con niveles más elevados de ozono en el aire . A su vez durante la ola de calor que abrasó Grecia durante 1987, la mortalidad se incrementó un 27% en áreas no urbanas, un 33% en áreas urbanas exceptuando Atenas y hasta un 97% en la ciudad de Atenas lo que se relacionó con la interacción del calor y de los elevados niveles de dióxido de azufre en la ciudad.Muchos otros estudios en diversas ciudades muestran las graves consecuencias para la salud humana de la combinación del calor con la polución ambiental.

Uno de los fenómenos que explican esta nociva interacción es la conversión deloxido nitroso a ozono. El oxido nitroso y otros gases que proceden de la quema de combustibles fósiles para la actividad industrial y el transporte se pueden transformar en la atmósfera mediante diversas reacciones químicas en ozono, un gas muy peligroso para la salud humana. El hecho llamativo es que se ha visto que dicha reacción química depende de un umbral de temperatura de modo que a mayor número de días con temperaturas elevadas, más cantidad de ozono se generará. Por tanto es en las ciudades con temperaturas elevadas donde más oxido nitroso se transformará en ozono, multiplicándose los daños. Conviene recordar que no hay que confundir este aumento del ozono a nivel de la superficie terrestre con la deplección del ozono de las capas altas de la atmósfera como consecuencia de la acción de los gases CFC. El ozono es un gas altamente corrosivo que irrita el epitelio respiratorio agravando diversas patologías

cardiorrespiratorias pudiendo reducir la función pulmonar además de ocasionar molestas irritaciones oculares. Afecta con especial intensidad a los ancianos, a los niños pequeños y a los individuos con asma bronquial, EPOC u otras enfermedades pulmonares crónicas. En relación con esto se ha observado que los niveles elevados de ozono incrementan la sensibilidad a los alergenos respiratorios y pueden conducir al desarrollo de asma infantil .

Este problema ya tiene una enorme relevancia en grandes urbes de regionescalurosas como Los Ángeles, Ciudad de México, Nueva Delhi, El Cairo o Pekín.

También afecta a ciudades europeas como Atenas, Madrid o Roma. Este peligroso fenómeno va a ir agravándose a lo largo del siglo XXI en muchas ciudades del planeta. El calentamiento global y la mayor frecuencia de las olas de calor como consecuencia del cambio climático junto con el desarrollo de ciudades más contaminadas y más populosas (especialmente en los países en vías de desarrollo, generalmente los más calurosos) convierten esta cuestión en un problema de salud mundial. Curiosamente se trata de un tema que ni siquiera se explica en los estudios de licenciatura, en la prensa o en los hospitales. Se requieren mejores medidas de detección y prevención, una mayorinformación y más estudios sobre el impacto global de este fenómeno.