Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Nutrición

Consejería para embarazadas: Nutrición y embarazo

Enero 2011

AUTORIDADES

Dr. David Chiriboga

Ministro de Salud Pública

Dra. Ximena Abarca

Subsecretaria de Salud

Dra. Carmen Laspina

Directora General de Salud

Dra. Wilma Freire

Asesora del Ministro en Nutrición

Dra. Rocío Caicedo

Coordinadora Nacional de Nutrición

Elaborado por:

Dra. Patricia Mogrovejo, MSc.

Consultora OPS para la guía

Grupo Técnico de Revisión:

Dra. Wilma Freire Ministerio de Salud Pública

Dra. Rocío Caicedo Ministerio de Salud Pública

Lcda. Verónica Espinoza Universidad Católica del Ecuador

Dra. Imelda Villota Universidad Central del Ecuador

Dra. Susana Villacreses Escuela Politécnica del Chimborazo

Dra. Alexandra Caicedo Ministerio de Salud Pública

Lcda. Sofía Pozo Ministerio de Salud Pública

MSc. María Soledad de la Torre Universidad Internacional del Ecuador

MSc. Stephanie Gabela Universidad San Francisco de Quito

Lcdo. Ramón Mero Ministerio de Salud Pública

Índice

I. Introducción

II. Finalidad

III. Objetivos

IV. Contenidos

4.1 Conceptos básicos

4.2 Etapas de la consejería

4.3 Comunicación en la consejería

4.4 Modelo de las etapas de cambio

4.5 Recomendaciones generales

4.6 Contenido de mensajes de la consejería nutricional para la mujer

embarazada

4.7 Consejería posparto

4.8 Monitoreo y evaluación del desempeño en la consejería nutricional

V. Anexos:

Anexo 1: Pauta de observación para evaluar a profesionales facilitadores

Anexo 2: Cuestionarios a usuarias de consejerías

Anexo 3: Pauta para evaluar el estado de cambio

VI. Bibliografía

Introducción

Uno de los aspectos importantes del control prenatal es el diagnóstico, evaluación

y manejo de la condición nutricional de la embarazada.

Debido a que en el embarazo se produce una intensa síntesis y crecimiento

celular, necesarios para la formación de tejidos materno-fetales, se determina un

aumento de las necesidades nutricionales en relación al período preconcepcional.

Si estos mayores requerimientos nutricionales no son cubiertos, se podrá afectar

la salud de la madre y su hijo.

Por lo general, en los sectores de menores ingresos, la alimentación es

habitualmente deficiente en calidad y cantidad, lo que aumenta el riesgo de déficit

de algunos micronutrientes, como el calcio, hierro, zinc, ácido fólico y ácidos

grasos esenciales. La situación de pobreza puede disminuir la capacidad de

compra y la disponibilidad de alimentos del grupo familiar, repercutiendo esta

situación en la embarazada. Además, se ha demostrado que los factores

económicos son los principales condicionantes en la selección de alimentos en

familias de sectores populares (Romo, M. 2008).

Se ha reportado que entre los factores de riesgo para el bajo peso al nacer se

encuentran: períodos intergenésicos menores de dos años, y más aún cuando son

menores de un año; la gestación en mujeres muy jóvenes (menores de 20 años)

y/o mujeres mayores de 35 años, y el control tardío generado por el deficiente

acceso a los servicios de salud. Las adolescentes embarazadas constituyen un

grupo especialmente vulnerable al déficit nutricional, ya que a los requerimientos

fetales se agregan los propios del proceso de crecimiento, que todavía no se ha

completado (Brown, J. 2008).

La malnutrición materna pregestacional, o durante el embarazo, se relaciona con

un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal e infantil. La obesidad también

constituye un factor importante de riesgo, debido al aumento de algunas

patologías del embarazo, la proporción de niñas y niños macrosómicos y, las

complicaciones del parto (Uauy, R. 2006).

La consejería nutricional es un medio para promover comportamientos saludables,

como son la alimentación saludable y la práctica de actividad física durante todo el

ciclo vital, y en forma prioritaria durante el embarazo, período de máxima

vulnerabilidad. La consejería contribuye a favorecer un embarazo exitoso, que

implica un adecuado crecimiento y desarrollo de la niña y el niño durante el

período de gestación y contribuye a disminuir el riesgo de presentar en el futuro

enfermedades relacionadas con la nutrición, como las enfermedades crónicas no

trasmisibles (diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades

cardiovasculares).

Por lo tanto, surge la necesidad de iniciar intervenciones preventivas

prenatalmente, o durante los primeros años de vida. El personal de salud juega un

papel muy importante en la promoción y orientación a las futuras madres, para que

desde la gestación prevengan problemas de malnutrición en sus hijos. En este

enfoque promocional, las familias están llamadas a hacer el esfuerzo por

convertirse en el principal modelo y referente para sus hijos (Romo, M. 2008).

Los profesionales de salud desempeñan un papel fundamental a la hora de

motivar a sus pacientes al cambio de comportamiento, pero para ser eficaces se

necesita algo más que consejos.

Algunos profesionales de la salud han adoptado terapias “directivas”, que informan

e instruyen al paciente sobre los cambios de conducta que se consideran

necesarios. Para muchas personas este enfoque paternalista puede ser

apropiado, pero en otros casos puede aumentar la resistencia en el paciente.

Con el objeto de conseguir cambios de conducta duraderos, el paciente debe

motivarse a sí mismo. Es así que el refuerzo de las conductas se hace mediante

recompensas internas, que se identifican teniendo en cuenta las necesidades,

intereses y emociones de la persona. Las técnicas centradas en el paciente van

asociadas con mejores resultados y fomentan la autonomía de la usuaria (EUFIC

2010).

La consejería se ha usado exitosamente con una variedad de problemas,

poblaciones, ambientes y metodologías. Su efectividad ha sido demostrada tanto

para el cambio en los hábitos alimentarios como de la actividad física Estas

técnicas pueden aplicarse a cualquier problema o atención de personas, por lo

que existen distintas consejerías aplicadas a temáticas como, por ejemplo,

planificación familiar, entre otras (EUFIC 2010).

Este documento pretende mejorar las habilidades del personal de salud con el fin

de fortalecer el potencial de la consejería como herramienta de comunicación

participativa, para aplicarlo con las madres embarazadas.

I. Finalidad

Favorecer el mejoramiento de la salud materna y neonatal.

Contribuir a una adecuada nutrición en la mujer durante el embarazo

para: promover un crecimiento y desarrollo fetal normal; disminuir el

riesgo de malformaciones; reducir el riesgo de complicaciones en el

embarazo, parto y puerperio; aminorar el riesgo de obesidad y

desnutrición posparto y reducir el riesgo de enfermedades crónicas no

transmisibles.

II. Objetivos

3.1 Objetivo General

Establecer una metodología estandarizada para que los profesionales de la salud

realicen la consejería nutricional dirigida a madres embarazadas en el marco de

una atención integral de la salud.

3.2 Objetivos específicos

• Proveer a los profesionales de la salud de conocimientos sobre consejería

nutricional para el embarazo.

Incrementar la conciencia de los profesionales de la salud acerca de la

importancia de un estado nutricional adecuado durante el embarazo, y de la

relevancia de la consejería.

Contribuir a que los profesionales de la salud, mediante una consejería

efectiva, favorezcan un embarazo saludable.

Generar una comunicación efectiva que conduzca a promover conductas

saludables y cambios de hábitos.

IV Contenidos

4.1 Conceptos básicos

4.1.1 ¿Qué es la consejería?

La consejería implica destrezas y técnicas que se utilizan para estimular a que el

cambio de comportamiento sea favorable.

El profesional de la salud, capacitado en nutrición y consejería, acompaña y

orienta a la gestante en el proceso de cambio hacia una conducta saludable. La

comunicación se centra en la usuaria (Romo, M. 2008).

Pretende ayudar a la usuaria a entender los factores determinantes de una

situación y a involucrarse de manera proactiva, libre y consciente para encontrar

una solución por medio de un proceso de autoentendimiento (Ministerio Salud del

Perú, 2009).

Es la atención, individual o grupal, que reconoce en la usuaria el papel de

protagonista o conductora de la adopción de conductas saludables, en donde él o

la profesional actúa como facilitador del proceso de toma de conciencia, decisión y

actuación de la persona; además, está basada en una comunicación transversal,

contemplando una orientación centrada en la usuaria.

El estilo de comunicación que promueve la consejería es horizontal, cálido,

acogedor y reflexivo. Busca activar la capacidad para el cambio beneficioso que

toda persona posee (Romo, M. 2008).

Interculturalidad en la consejería

La interculturalidad en salud es la relación de respeto que se establece entre las

personas de diversos contextos culturales y étnicos con respecto a la manera que

cada uno tiene para entender el proceso de salud-enfermedad, considerando sus

creencias, conocimientos, interpretaciones y prácticas. La interculturalidad en la

consejería es esencial, tomando en cuenta que el Ecuador es un país multiétnico y

multicultural, con fuerte presencia indígena y afroamericana.

Es importante asegurar que la relación intercultural se establezca sin

discriminación, sin imponer relaciones de poder o coerción de ninguna de las

partes (personal de salud-usuaria).

4.1.2 ¿Cuál es el propósito de la consejería nutricional?

Analizar determinadas situaciones en la mujer embarazada, ayudarle a priorizarlas

y tomar decisiones sobre las mismas, basadas en los resultados de una

evaluación nutricional y en el análisis de prácticas, fortaleciendo aquellas que se

identifican como positivas y corrigiendo las de riesgo para asegurar un adecuado

estado nutricional (Romo, M. 2008).

4.1.3 ¿En qué situaciones se brinda consejería?

Es importante reconocer las oportunidades de contacto que existen entre el

personal de salud y la gestante para brindar consejería en nutrición; por ejemplo,

cuando:

La gestante acude al servicio de salud para control prenatal.

La embarazada es referida por algún agente comunitario en salud.

El personal de salud identifica gestantes, especialmente en riesgo.

La consejería puede desarrollarse a nivel intramural o extramural. Se recomienda

que el personal de salud mantenga contacto periódico con la gestante, con la

finalidad de apoyarla en el proceso de mejoría de prácticas con relación al cuidado

nutricional y de la salud. En el caso de realizar visitas domiciliarias, estas deben

ser consensuadas previamente para que la periodicidad y el momento sean

oportunos, acordes con el ritmo y la disponibilidad de tiempo de las dos partes

(Ministerio Salud del Perú, 2009).

4.1.4 ¿Cuáles son los condicionales de la consejería?

La consejería con un enfoque motivacional se basa en los siguientes

condicionales:

• La ambivalencia sobre determinadas conductas es normal y constituye un

obstáculo motivacional. La ambivalencia se puede resolver al trabajar con las

motivaciones y valores intrínsecos de la usuaria.

• La alianza entre el profesional de la salud y la usuaria es una asociación

colaborativa en la cual el profesional aporta con su experiencia.

• Una consejería busca la empatía, da apoyo, a la vez que direcciona y

proporciona las condiciones bajo las cuales ocurre el cambio (Romo M, 2008).

4.2 Etapas de la consejería

El proceso de consejería se puede describir en cinco fases, atendiendo a la

función principal del «profesional de la salud» y a la tarea principal de la usuaria.

Cabe aclararse que estas cinco fases no son rígidas, ni tampoco están presentes

necesariamente en todas las entrevistas con las usuarias.

La conversación tiene una secuencia que va desde la apertura hasta el cierre. En

el medio hay un intercambio de “mutuo apoyo”, que es útil para sostener la

relación entre los participantes y se conoce como “secuencia temática” (se refiere

a la articulación natural entre los cinco momentos que configuran la estructura de

la consejería).

Primer momento: encuentro y explicación sobre la situación encontrada

En la primera fase, se recomienda que el «personal de salud» genere un buen

vínculo con la embarazada; comprenderla, acogerla y tratar de penetrar en su

punto de vista es lo ideal. Para esto, son destrezas fundamentales la escucha

activa y la reformulación para comunicar la comprensión de lo expresado por la

usuaria. Por su parte, la meta de la mujer gestaste sería la autoexploración de sus

propias experiencias y sentimientos, tomando conciencia de las dificultades que

enfrenta (Undurraga J 2006).

Existen condiciones que limitan o determinan el saludo y la naturaleza del primer

encuentro: el lugar, el momento, el tiempo transcurrido desde la última cita y,

sobre todo, la relación que mantiene con la usuaria.

Se recomienda que la primera sesión de consejería dure 45 minutos y las

sesiones subsiguientes 30 minutos.

En este primer encuentro es importante considerar lo siguiente:

Si la consejería se realiza en el domicilio, se recomienda que el personal de

salud se presente adecuadamente, de ser necesario identificarse con su

nombre, ocupación y preguntar por el nombre de la embarazada. En las

unidades de salud también se seguirán estas recomendaciones.

Sea amable, trate a la persona como ella se sienta mejor. Se recomienda

no utilizar diminutivos que expresen paternalismo o subvaloración

encubierta.

Los gestos, postura corporal y actitud de escucha demuestran interés y

respeto por la persona: mantener contacto visual, poner atención, evitar

barreras físicas, asentir con la cabeza o sonreír puede ayudar.

Analice, en conjunto con la mujer embarazada, sus preocupaciones y

necesidades, ayúdele a priorizarlas y a tomar decisiones sobre las mismas,

basadas en los resultados de una evaluación nutricional y en el análisis de

prácticas, fortaleciendo aquellas que se identifican como positivas y

corrigiendo las de riesgo para asegurar un adecuado estado nutricional.

En toda consulta prenatal se debe valorar la condición nutricional, para lo cual, en

el primer control prenatal, pesará a la embarazada (en kilogramos), se medirá la

talla materna (en metros) y se registrarán los valores de la gestación actual en la

Historia Clínica Única. Form # 051. Consultar:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Normas y Protocolos Nutricionales

para la atención de la mujer embarazada. Quito-Ecuador, 2010.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Norma y Protocolo Materno.

Proceso de Normatización del SNS, Subcomisión de Prestaciones del SNS,

Componente Normativo Materno. Quito-Ecuador, 2008.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Protocolo para la implementación

de las prácticas integrales de parto en los servicios de salud. Quito-

Ecuador, 2010.

En este momento se debe explicar también por qué es importante que la

embarazada tenga un peso adecuado, cuáles son las consecuencias en el corto y

mediano plazo de las deficiencias nutricionales, y su influencia en su salud y en la

de su hijo.

En el primer control prenatal se deberá definir el Índice de Masa Corporal (IMC)

preembarazo. En cada consulta prenatal se establecerá la ganancia de peso, que

se comentará con la mujer embarazada.

Si el estado nutricional es adecuado y el incremento de peso está de acuerdo a las

recomendaciones de la Normas y Protocolos Nutricionales para la atención de la

mujer embarazada, 2010, debe darse el reconocimiento y motivarla para continuar

con el cuidado. Si se encuentran problemas, debe explicarse a la madre, pareja

y/o familiares lo que esto significa para la salud, el crecimiento y el desarrollo del

feto y el recién nacido.

Segundo momento: análisis de factores causales o riesgos potenciales

El personal de salud reúne los diferentes datos que surgen, y los personaliza, de

manera que la usuaria los interprete a través de la autocomprensión. Se explora el

problema o situación y sus causas o posibles incongruencias. El objetivo es que la

usuaria descubra dónde se encuentra, en relación a dónde quiere o necesita estar,

preparándose para el cambio. Es la etapa de discernimiento, ya que se ve

enfrentada a sus valores y a los representados y comunicados por el personal de

salud (Undurraga, J. 2006).

El segundo momento es aquel en el que el profesional de salud y la madre

embarazada analizan las posibles causas de los problemas encontrados o riesgos

potenciales. El profesional de salud ayuda a la madre a encontrar estas causas o

riesgos y a explicarlas en su propio lenguaje.

Luego de haber explicado el estado del embarazo (a partir de la evaluación

nutricional), se debe indagar y preguntar sobre los posibles factores que influyen

en la situación encontrada: alimentación, salud, higiene, aspectos emocionales,

sociales, económicos, etc.

En ese sentido, los aspectos relacionados con la alimentación de la embarazada

se evalúan y registran cada vez que acuda al establecimiento de salud para sus

controles, o en seguimientos respectivos, y se registrarán en la HCU. Form # 051.

Al momento de realizar las preguntas se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Las preguntas abiertas son muy útiles, usualmente comienzan con: “¿Cómo?

¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?”. Por ejemplo: “¿Cómo se está

alimentando el personal de salud?”. Las preguntas cerradas usualmente son

menos útiles; sin embargo, a veces es conveniente hacer uso de una pregunta

cerrada para tener certeza de un hecho; por ejemplo: “¿Está tomando alguna

vitamina (suplementos) otro alimento o bebida?”, si la madre dice “sí”, se puede

continuar con una pregunta abierta para indagar algo más: “¿Como la está

tomando?” o “¿Cómo le está yendo con la “vitamina”?

Se deben escuchar cuidadosamente las respuestas de la gestante, y estar alerta a

la información que puede ayudar a entender la situación e identificar los factores

(alimentarios, sociales, culturales, entre otros) más importantes.

Si las respuestas de la embarazada no son claras, se sugiere abordar la situación

con otras palabras y con preguntas más sencillas. Por ejemplo: si la embarazada

que no ha ganado peso adecuadamente dice que ella come una porción “grande”

de alimento, el personal de salud podría preguntar: “Cuando termina de comer,

¿siente que está con hambre o se queda satisfecha?”.

Es importante que mientras la usuaria responde, el personal de salud no la

interrumpa, no opinar, ni hacer comentarios, motivándola a preguntar las veces

que sea necesario.

Mostrar empatía (ponerse en su posición y mirar las cosas desde su punto de

vista) y evitar gestos o palabras que suenan como si la persona estuviera siendo

juzgada.

Asimismo, es importante identificar el contexto social y cultural de la persona,

respetando sus valores y patrones. Procurar interpretar el etnolenguaje verbal y

corporal utilizado por la gestante (Ministerio Salud del Perú, 2009).

Tercer momento: búsqueda de alternativas de solución y toma de acuerdos

El tercer momento es aquel en el que el personal de salud y la embarazada,

pareja y/o familiares buscan alternativas de solución a los factores identificados.

Recordar que la decisión sobre qué alternativas son más convenientes debe ser

tomada finalmente por ellos, pues son quienes conocen mejor sus recursos y

posibilidades.

La usuaria analiza las diferentes alternativas existentes, delimitadas por la

comprensión más profunda y realista de su situación y problemática actual,

rescatando las prácticas positivas.

Es importante rescatar y revalorizar los comportamientos culturales favorables.

Los comportamientos negativos se modificarán.

Se establecen objetivos y se identifican los recursos disponibles. Se procede a

elaborar un plan de acción (Undurraga, J. 2006).

Los acuerdos y negociaciones con la embarazada deben ser concretos y factibles

de realizar hasta la próxima cita, por ejemplo: fraccionar la alimentación diaria en

seis comidas al día.

Cuarto momento: registro de acuerdos tomados

Se registrarán en la historia clínica las decisiones o acuerdos (máximo tres)

tomados con la madre, y se los anotará en una hoja para que se la lleve,

motivándole a ponerlos en práctica con el apoyo de su familia y de la comunidad.

Recordar que es importante, al finalizar la sesión, expresar la disposición para

seguir conversando con la madre en una siguiente cita, en otras actividades que

ofrezcan el servicio o, de ser necesaria, ofrecerle una referencia personalizada.

Quinto momento: seguimiento de acuerdos tomados

El quinto momento es el seguimiento de los acuerdos tomados. Este momento se

realiza en las citas posteriores, puede ser a nivel intramural o extramural.

Es importante que se asegure el seguimiento de los acuerdos en los siguientes

controles o visitas domiciliarias, para identificar las dificultades o avances en el

avance de las prácticas realizadas en el hogar, y reforzarlas.

Si esto no se realiza, se habrá perdido todo el esfuerzo y la oportunidad de

promover las prácticas y prevenir a tiempo cualquier problema identificado en la

gestación (Ministerio Salud del Perú, 2009).

Este esquema básico requiere de conocimientos técnicos acerca de estrategias y

variables comunicativas y, por cierto, de los temas en los que se está trabajando.

También requiere de actitudes determinadas por parte del personal de salud,

como:

Empatía: se define como «la capacidad de percibir correctamente lo que expresa

otra persona y de comunicar esta percepción en un lenguaje acomodado a los

sentimientos de ésta»; es decir, significa meterse en la experiencia del otro y

asumir su situación, intentando abandonar las propias actitudes de defensa, y no

solamente comprender, sino transmitir esta comprensión. Otras actitudes son la

congruencia, es decir, expresarse en forma coherente con lo que se vive y siente,

y la aceptación incondicional, o sea, aceptar al otro sin enjuiciarlo.

Comunicación asertiva: es cuando expresamos de manera honesta y abierta lo

que pensamos, pero manifestamos entender la posición del otro (que permite

manejar nuestros sentimientos sin dejarnos conducir por ellos en el

comportamiento), la escucha activa, el diálogo desde la empatía, la comunicación

no verbal y el respeto a los silencios.

Discrepancia: La motivación para el cambio se incrementa cuando los pacientes

perciben discrepancias entre su situación actual y sus esperanzas futuras.

El profesional de la salud ayuda a concentrar la atención de las personas en la

manera en que los comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal o

deseado.

Se busca ayudar a la usuaria a explorar la forma en la cual las metas personales

importantes (por ejemplo, buena salud) se afectan por los patrones actuales de

conducta. Cuando una persona demuestra preocupación acerca de los efectos del

comportamiento personal, es necesario recalcar sobre eso, para permitirle

reconocer la discrepancia y que, finalmente, pueda articular una conducta

consistente y el compromiso para realizar el cambio.

4.3. La comunicación en consejería

La forma en la que se lleva a cabo la comunicación entre el profesional de salud y

la usuaria es central para el desarrollo de los objetivos de la consejería. Se busca

un estilo de comunicación horizontal, donde a partir de lo comunicado por la

usuaria se concuerden las estrategias para realizar el cambio conductual.

Para ello se recomienda:

a) Formular preguntas abiertas. Este tipo de preguntas facilitan el diálogo. No se

pueden contestar con una sola palabra o frase y no necesitan ninguna respuesta

en particular. Proveen información útil.

b) Escucha reflexiva. El profesional demuestra que ha escuchado con precisión y

entendido lo que la usuaria desea comunicarle. Es decir, señala lo que cree que la

usuaria quiere dar a entender y lo expresa en una forma de respuesta, no en una

pregunta. Esencialmente, escuchar con atención exige un seguimiento alerta y

constante de las respuestas verbales y no-verbales del interlocutor y sus posibles

significados.

c) Resumir. Rescatar la esencia de lo que ha expresado la usuaria y repetírselo.

Un resumen que vincula los sentimientos positivos y negativos de la persona

sobre la conducta inapropiada puede facilitar un entendimiento de la ambivalencia

inicial y promover la aceptación de la discrepancia. Resumir también es una buena

forma de empezar y terminar cada una de las sesiones de consejería, y

proporcionar un puente natural cuando la usuaria está en transición entre etapas

de cambio.

d) Afirmar. Apoyar y promover la autoeficacia en la usuaria. Además, permite

reconocer las dificultades que ha experimentado la usuaria, validando las

experiencias y sentimientos de la persona.

e) Extraer pensamientos automotivacionales. La tarea del profesional es

ayudar a la usuaria a reconocer cómo podría mejorar su vida y a escoger métodos

para lograrlo, a través del desarrollo de los pensamientos automotivacionales. La

consejería exitosa exige que las usuarias, no el profesional, sean las que

argumenten a favor del cambio y se persuadan a sí mismas de que quieren y

pueden cambiar.

4.4 Modelo de las etapas de cambio

Este modelo permite establecer la etapa en que la usuaria se encuentra para

realizar el cambio de comportamiento.

El facilitar el cambio de conductas en personas, familias y comunidades es parte

de las labores del equipo de salud.

Un modelo teórico de probada efectividad es el de las etapas del cambio,

desarrollado por Prochaska, et al. Este modelo sugiere que el cambio conductual

relacionado con la salud se lleva a cabo a lo largo de cinco etapas diferenciadas:

precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.

El modelo parte de la base de que el cambio es un ciclo continuo, no un resultado

final. Las personas pueden retroceder a etapas anteriores varias veces, lo que no

implica que empiecen desde el principio cada vez. Se describe a los sujetos en

términos de su progreso a lo largo de una serie de estados conductuales, además

de tener en cuenta otras dimensiones relacionadas como, por ejemplo, la

confianza del individuo en su propia capacidad de cambio. Esta información puede

resultar útil a la hora de adaptar los mensajes educativos a las necesidades de los

sujetos y a su disposición a tener en cuenta distintos tipos de información.

Los individuos responderán mejor ante intervenciones adaptadas a la etapa del

cambio en que se encuentren.

Las personas en etapas de precontemplación y contemplación requieren de

información que sea una motivación para iniciar el cambio de conducta. Aquellas

personas que han pasado a una etapa de preparación necesitan de refuerzo en su

autoeficacia para lograr el cambio, y prever y resolver las barreras con que se

encontrarán.

Finalmente, con aquellos que están en etapa de acción o mantención se requiere

poner énfasis en los beneficios y satisfacciones logrados (Romo, M. 2008).

Etapas de cambio

1. Precontemplación. La persona no tiene ninguna conciencia de la

necesidad de un cambio. La usuaria no admite interés en modificar su

conducta; el correlato de esta actitud es una sensación de incapacidad y la

falta de habilidades para realizar algún cambio; las creencias enfatizan en

los costos de adoptar un cambio, en lugar de los beneficios del mismo. En

esta fase la persona no se encuentra dispuesta a emprender

modificaciones de conducta.

La meta para esta etapa es lograr una buena conexión inicial, ayudar a

identificar las prioridades y preferencias personales acerca del estilo de vida y

facilitar la toma de conciencia con respecto a las conductas de riesgo.

2. Contemplación. La persona tiene interés por modificar su conducta, pero

continúa considerando mínima la probabilidad de asumir un cambio, dado

que la creencia en las propias capacidades es escasa. Hay una mayor

conciencia de los beneficios de un cambio de conducta, pero también se

destacan los costos y desventajas de cambiar la conducta. Aún no se da el

paso del pensar al actuar.

En esta etapa la meta es renovar la motivación, ayudando a la persona a revisar

los beneficios y los costos de la conducta de riesgo, y entregando información y

estímulo para la adquisición de hábitos saludables en función de las metas

personales.

3. Preparación para la acción. La persona tiene conciencia plena de la

necesidad del cambio, posee la decisión para efectuarlo y está planeando las

condiciones para ejecutarlo. Ya existe convicción respecto al mayor peso de

los beneficios sobre los costos. La debilidad se encuentra en el temor de fallar.

Esta persona se encuentra preparada y dispuesta para participar en un

programa orientado a la acción.

La meta es estimular el inicio de acciones contempladas en el plan de la

persona, ayudándola a complementarlo y prever los factores que facilitarán el

cambio de conducta, así como aquellos que la dificultarán y que será necesario

enfrentar o neutralizar.

4. Acción. Es la fase de ejecución, donde existen riesgos de recaídas, y la

persona debe tener un plan de acción con estrategias de apoyo y de

afrontamiento ante las situaciones de riesgo de abandono.

En esta fase se busca revisar y reforzar las habilidades que la usuaria tiene

para afrontar y manejar situaciones que puedan desencadenar una recaída,

recomendando el uso de apoyo social.

5. Mantenimiento. Se considera se inicia a partir de los seis meses siguientes

al cambio de conducta, considerando que las posibilidades son altas de que

el hábito se transforme en un nuevo estilo de vida (Romo, M. 2008).

En esta etapa se debe recurrir a algunos elementos del proceso de cambio,

como el reforzamiento, para evitar el retroceso. En esta fase, mientras

menos años hayan pasado, es más alto el porcentaje de personas que

vuelven a adoptar conductas de riesgo.

Según Prochaska, para que un programa de modificación de hábitos sea exitoso,

se sugiere que una persona debe pasar por todas y cada una de las etapas que la

separan de la acción, realizando una intervención por cada etapa, partiendo por la

etapa en la que se encuentra la usuaria (Prochaska, JO 1982).

En el diagnóstico inicial de la consejería, además de obtener información que

indique la etapa en la que se ubica la usuaria, en la entrevista inicial también se

deben determinar los factores personales (valores, creencias, costumbres, medio

familiar y social) que explican que la persona se encuentra en determinada etapa,

de modo que el prestador comprenda a la usuaria y considere estos factores para

motivar su cambio.

4.5 Recomendaciones generales

La atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recién

nacido debe ser impartida con calidad y calidez.

El asesoramiento debe ser individualizado y responder a las necesidades

particulares de cada mujer embarazada.

Es importante promover que la mujer acuda a consulta con su pareja o con

algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada. Permita

participar en la consulta a la pareja o al acompañante que la mujer prefiera.

En cada visita antenatal, los profesionales de la salud deberán ofrecer

información consistente y explicaciones claras, y se proveerá a la mujer

embarazada de una oportunidad para discutir las dudas o preguntas.

Durante toda la consulta utilice un lenguaje claro, sencillo, comprensible,

respetuoso, genere empatía, gánese la confianza de la usuaria y la de su

pareja.

o Escuche con atención y genere comunicación.

o Recuerde que esto dará como resultado una mejor comunicación y a

su vez mejores resultados en el asesoramiento.

Asegúrele una completa confidencialidad.

Exprésele que le brindará toda su ayuda, infórmele sobre el tipo de

asesoramiento que le va a brindar y exprese su predisposición para aclarar

cualquier duda o pregunta durante el desarrollo de la consulta.

Las decisiones de las mujeres deben ser respetadas, aún si son contrarias a la

visión del personal de salud.

4.6 Contenido de mensajes de la consejería nutricional para la mujer

embarazada y en el posparto (ver Ministerio de Salud Pública del Ecuador,

Normas y Protocolos Nutricionales para la atención de la mujer embarazada,

2010).

Es importante que la mujer tome conciencia de la necesidad de adoptar un estilo

de vida saludable, particularmente consumir una alimentación adecuada en el

período preconcepcional, en el embarazo y en el posparto. Además, apoyar el

desarrollo de un plan de acción al respecto, y fortalecer las conductas saludables

de la familia.

Los mensajes de la consejería nutricional para la mujer embarazada dependen de:

El Índice de Masa Corporal preembarazo.

El Índice de Masa Corporal durante el embarazo y ganancia de peso.

Comente y discuta con la usuaria la ganancia de peso semanal, para que

ella sea consciente de su progreso y para lograr la meta establecida de

ganancia de peso total durante todo el embarazo.

El estatus de micronutrientes de la mujer embarazada.

Primer contacto con el personal de Salud salud (NICE 2008)

1. Importancia del consumo de una alimentación saludable: particularmente de

alimentos que provean hierro, ácido fólico, calcio, ácidos grasos esenciales e

hidratos de carbono complejos Una adecuada ganancia de peso durante el

embarazo.

2. Importancia del consumo de suplementos de ácido fólico y hierro.

Las unidades operativas de Salud del Ministerio de Salud Pública proveerán

durante el embarazo, y por seis meses, tabletas de hierro (60 mg de hierro

elemental) y ácido fólico (400 ug) hasta tres meses luego del parto.

3. Utilizar sal con moderación.

4. Realizar actividad física, según recomendación médica, incluyendo ejercicios

para fortalecer el piso pélvico.

5. Dar consejos a las mujeres para evitar la exposición al humo del tabaco

ambiental, y dejar de lado el consumo de tabaco (tabaquismo), alcohol y otras

sustancias dañinas.

Las intervenciones efectuadas por varios tipos de profesionales son más efectivas

e incrementan la tasa de abstinencia, y, por ello, el consejo sanitario de dejar de

fumar debe incorporarse a la actividad asistencial de todo el equipo de salud.

6. Importancia de acudir mínimo a cinco controles prenatales.

7. Higiene de los alimentos.

8. Higiene oral.

9. Educación sobre el uso de medicamentos.

Antes de las 36 semanas

Reforzar la información sobre lactancia materna, especialmente formas de

amamantar que le pueden ayudar a la madre a una lactancia exitosa.

Preparación para la labor de parto, el nacimiento y la atención activa del parto,

para asegurarle hierro al recién nacido y la iniciación temprana de lactancia

materna.

Reconocimiento de la labor de parto.

Enfatizar sobre la importancia del parto institucional.

Indicar los cuidados que se deben tener con el recién nacido.

Información de autocuidado post-natal.

Información de depresión posparto.

Consejería en lactancia materna:

Consultar:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Normas y Protocolos de Atención

Materno Neonatal. Proceso de Normatización del SNS, Subcomisión de

Prestaciones del SNS, Componente Normativo Neonatal. Quito- Ecuador,

2008.

Organización Panamericana de la Salud, 2007.

Se recomienda proporcionar consejería sobre lactancia materna,

entendiéndose por consejería la entrega regulada y oportuna de la siguiente

información:

• Beneficios de la leche materna, y los riesgos de la alimentación con leche

artificial.

• Formas de amamantar.

• Los cambios en la leche materna después del parto.

• Promoción de la lactancia materna exclusiva.

La práctica de la lactancia materna inmediata también ayuda a establecer

patrones de lactancia de mayor duración. La lactancia materna inmediata ha sido

asociada con la lactancia exclusiva a edades de cuatro a seis meses

(Organización Panamericana de la Salud, 2007).

Se recomienda incentivar a las mujeres embarazadas en la participación de los

grupos de apoyo de la lactancia materna.

4.7 Consejería posparto (Alberta Medical Association, 2002).

4.7.1 Objetivos de la nutrición posparto:

o Repletar reservas de nutrientes (por ejemplo, hierro y calcio).

o Cumplir con las necesidades nutricionales actuales.

o Asegurar un adecuado estado nutricional para futuros embarazos.

Alimentación adecuada.

Nutrientes importantes (por ejemplo, hierro, ácido fólico, ácidos grasos

esenciales y calcio).

Limitar grasa y azúcares.

Consideraciones especiales:

Mujer que da de lactar.

Adolescentes.

4.7.2 Peso

Provea de asistencia continúa a la mujer para que retorne a su peso de

preembarazo dentro del año que sigue al parto. Promueva comportamientos

saludables como la alimentación saludable y la práctica de actividad física.

Inicie la consejería entre el tercer y sexto mes posparto.

4.7.3 Estrategias efectivas de consejería individual

Debido a que las mujeres durante el posparto experimentan diversos cambios y

retos, se recomienda que el personal de salud sea sensible a la situación

individual de la mujer, y le proporcione sugerencias realistas que ella pueda poner

en práctica en su casa.

Consejos prácticos:

Consejo 1. Realice preguntas abiertas:

Las preguntas abiertas empiezan con las palabras: “cómo”, “por qué” “qué”,

“cuénteme acerca de...”. Por ejemplo:

“¿Qué tipo de comida le gusta cocinar?”.

“¿Cómo se siente ahora que está con el bebé en casa?”.

“¿Qué clase de actividad física le gusta practicar en el día?”.

Consejo 2. Observe

¿Qué le dice el lenguaje corporal de la madre?

¿Cómo interactúa con las personas que le rodean?

¿Cómo interactúa con el bebé?

¿Cómo se encuentra la madre, se le ve que está experimentando dolor?

Consejo 3. Escuche

Escuche activamente, usando su lenguaje corporal. Observe a la madre y no se

distraiga con folletos o formas por llenar, etc. Escuche lo que la madre dice y

comprenda sus sentimientos detrás de las palabras. Escuche y trate de entender

mensajes ocultos. Escuche por contenidos positivos. ¿Cuál es el real problema o

reto? Escuche los temas que ella repite varias veces en la conversación.

Parafrasee lo que la madre dice y refleje el mensaje.

Por ejemplo;

“Usted se siente preocupada por…”.

“¿Por qué usted se siente de esta manera…?”.

Consejo 4. Valide o afirme los sentimientos de la usuaria

Luego de que el personal de salud haya identificado la inquietud principal, el

personal de salud necesita chequear que lo que ha escuchado es lo que la usuaria

ha comentado. Asegúrese con la usuaria de que es correcto lo que ella está

diciendo.

Esto ayuda a que la participante se sienta segura de conversar con el personal de

salud. Es más probable que la usuaria esté más receptiva de interactuar con el

personal de salud, abrirse y escuchar sus sugerencias. A continuación algunos

ejemplos que afirman o validan lo que la usuaria dice:

“Muchas mujeres se sienten de la misma manera”.

“Es una preocupación común”.

“Es justo como yo me sentiría”.

“Mucha madres pasan por lo mismo con sus bebés”.

Consejo 5. Empodere y eduque

El siguiente paso es proveer de información a la usuaria para que ella realice

decisiones informadas o seleccione el curso de una acción. Esto ayuda para

enlistar las opciones, brindar recursos para información futura, y le ayuda a la

usuaria a encontrar sus propias soluciones.

Mantenga un mensaje simple y no complicado. Si el personal de salud es muy

entusiasta y ofrece demasiada información, su consejo puede parecer difícil de

realizar, y el personal de salud podría estar desperdiciando su tiempo.

Varias investigaciones han demostrado que los adultos que están en un proceso

de aprendizaje son susceptibles a resistirse a la información, si ellos nos sienten

que la información va a cubrir sus necesidades específicas.

Al utilizar estrategias de consejería, el personal de salud puede ayudar a las

mujeres que están en el período de posparto a realizar elecciones saludables y

tener un efecto positivo en su propia salud y en la de sus familias.

Mientras algunas mujeres atraviesan el período de posparto con pocos problemas,

otras están agobiadas con cambios físicos y emocionales, entre otros que ocurren

en este período.

Cuando proporcione consejería a las mujeres en el posparto, es importante

realizar preguntas abiertas, observar, escuchar, validar o afirmar los sentimientos

de la usuaria y educar o empoderar a la participante (Division of Public Health

Nutrition and Education, Bureau of Nutrition Services Texas Department of Health,

2003).

4.8 Directrices prácticas en la consejería nutricional

La atención a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, y al

recién nacido, debe ser impartida con calidad y calidez.

El asesoramiento debe ser individualizado y responder a las necesidades

particulares de cada mujer embarazada.

Es importante promover que la mujer acuda a consulta con su pareja o

algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada.

Permita participar en la consulta a la pareja o al acompañante que la mujer

prefiera.

Ofrecer información consistente y explicaciones claras, y proveer a la mujer

embarazada de una oportunidad para discutir las dudas o preguntas.

Utilizar un lenguaje claro, sencillo, comprensible, respetuoso, generar

empatía, ganarse la confianza de la usuaria y de su pareja.

Escuche con atención y genere comunicación.

Asegúrele una completa confidencialidad.

Las decisiones de las mujeres deben ser respetadas, aún si son contrarias

a la visión del personal de salud.

Identificar un objetivo que beneficie a la salud de la mujer embarazada.

Comentar la relación entre la conducta y la salud y la relevancia del caso en

particular.

Evaluar en qué medida la mujer embarazada está preparada para el

cambio.

Evitar hacer juicios o enfrentarse a la mujer embarazada, y no insistir en

hacer el cambio cuando la resistencia es alta.

Explorar las emociones, sentimientos y creencias de la mujer embarazada.

Anímela a que sopese los pros y los contras del cambio de conducta con

sus propias palabras.

Si la decisión de cambiar parece inminente, guiar a la mujer embarazada

sobre cómo realizar su propio plan de acción.

Persuadirle para que establezca objetivos (un máximo de tres)

incorporando conductas que se pueden integrar fácilmente en su estilo de

vida actual, y que tengan una alta probabilidad de éxito.

Hablar de los posibles obstáculos y de cómo la mujer embarazada piensa

luchar contra ellos.

Facilitar la información y los recursos necesarios para ayudar a la mujer

gestante en el proceso.

Mantener contacto, dar retroalimentación y fomentar el autoseguimiento de

su progreso.

Reconocer que la recaída es algo común y no implica un fracaso en el

progreso. Comentar con la usuaria las diferentes opciones para hacer frente

a los objetivos no alcanzados (EUFIC 2010).

4.9 Monitoreo y evaluación del desempeño en la consejería nutricional

El monitoreo permitirá fortalecer a la usuaria en sus capacidades y habilidades en

el desarrollo de la consejería, identificando sus logros y dificultades. El monitoreo

debe ser un proceso sistemático, secuencial y periódico.

El personal de salud del establecimiento de salud podrá realizar el monitoreo

como parte de las actividades de supervisión integral, de evaluación de la calidad

de atención, en reuniones, entre otras.

Los aspectos a supervisar en la Historia Clínica son el apropiado registro de: la

evaluación del estado nutricional en la historia clínica (monitoreo de la ganancia

del peso en la gestante), evaluación de su alimentación (historia alimentaria),

análisis de los factores determinantes, los acuerdos negociados y el seguimiento

de acuerdos negociados (Ministerio Salud del Perú, 2009).

Evaluación de la sesión de consejería por observación directa

La evaluación puede evaluarse en dos etapas:

Primera etapa: incluye primero la observación y la posterior retroalimentación

respecto a la sesión, por parte de otro personal entrenado, lo cual hay que tomar

en cuenta al momento de adoptar esta herramienta.

En relación al desarrollo de la consejería, se debe observar el desempeño desde

la apertura hasta el cierre, considerando si se facilitó la participación activa de la

usuaria en la revisión de la situación y la reflexión. De acuerdo a la etapa en la que

se encuentra la usuaria, varían los aspectos a evaluar.

Otro aspecto a ser evaluado es el establecimiento de un clima de confianza, que

se refiere a las habilidades comunicacionales desplegadas por el profesional.

Un modelo de observación sugerido se puede apreciar en el anexo uno.

La presencia de un observador en la sesión de consejería puede resultar

perturbadora para la madre, más aún si adopta la postura de un observador

silencioso, que toma nota de la sesión. En estos casos es conveniente que el

personal de salud presente al profesional que lo acompaña como un apoyo en la

atención, acción que disminuirá la ansiedad de las personas.

Una alternativa es utilizar la cámara de video y grabar la sesión, esto debe

realizarse con autorización de la usuaria. Cabe anotar que realizar una grabación

de la sesión puede causar mayores resistencias en algunas usuarias que la

presencia de un observador.

La retroalimentación del observador al profesional se entrega comentando, en

primer lugar, los aciertos o aspectos positivos del desempeño de la persona.

A continuación, respecto a los aspectos a mejorar, se señalan concretamente, y

con ejemplos, las situaciones, realizando sugerencias respecto a cómo afrontarlas

o resolverlas.

Adicionalmente, este espacio es una oportunidad para que el profesional de salud

exprese cómo se sintió realizando la consejería e intercambiar percepciones con

el observador para comentar esos sentimientos, y que sean acogidos o negados.

Segunda etapa: orientada a recoger la percepción de las usuarias y su actitud

para la adopción de una conducta específica (por ejemplo, una alimentación

adecuada en el embarazo). Es importante anotar que una consejería tiene

probabilidades de éxito si la usuaria participa voluntariamente en ella.

Aunque no se evidencie una disposición a cambiar, en relación a una conducta

específica, debe existir una disposición a participar en la reunión con el profesional

y conversar respecto al tema. En caso contrario, significará un desgaste para

ambas partes y frustración para el profesional. En estos casos se recomienda

dejar abierta la posibilidad de una nueva entrevista para tratar el tema, en caso de

que la usuaria lo desee.

La percepción de la usuaria sobre su satisfacción con la atención recibida, y la

comprensión de los acuerdos tomados, también permite evaluar la consejería.

Para evitar sesgos se recomienda que otro profesional realice la evaluación

inmediatamente finalizada la sesión de consejería, a través de un instrumento

técnico (ver anexo tres).

Las habilidades para realizar consejería se aprenden y se van desarrollando con la

práctica, por lo que es probable que las primeras consejerías presenten un mayor

grado de dificultad y resultados menos exitosos que las que se realizan

posteriormente (INTA, 2001).

Respecto a la actitud Las unidades operativas de Salud del Ministerio de

Salud Pública proveerán durante el embarazo Las unidades operativas de

Salud del Ministerio de Salud Pública proveerán durante el embarazo, y

por seis meses, tabletas de hierro (60 mg de hierro elemental) y ácido

fólico (400 ug) hasta tres meses luego del parto.

de la usuaria para adoptar una conducta específica (como consumo de frutas y

vegetales en el embarazo), se puede realizar una evaluación previa y otra

posterior a la consejería, con base en las etapas de cambio de Prochaska, para

determinar si la persona avanzó al menos una etapa luego de la consejería (Romo

M, 2008).

Se sugiere aplicar un cuestionario para evaluar en cada fase del “Modelo

transteorético” de las etapas de cambio (ver anexo tres).

V. Anexos

Anexo 1

Pauta de observación para evaluar a profesionales facilitadores

Nombre y cargo del profesional facilitador:

Nombre y cargo del observador:

Fecha:

Puntos a observar SÍ NO

Lenguaje no verbal cálido (mirada a los ojos, sin

ceño fruncido, asentimiento de la cabeza, tono

de voz).

Temperatura agradable (ni frío ni calor

excesivo).

Muebles cómodos y dispuestos para

comunicarse (frente a frente, a similar altura).

Iluminación suficiente.

Ventilación del lugar, que permita renovación

del aire.

Sin interrupciones (golpes a la puerta, teléfono,

ruidos molestos).

Saludo amable.

Utilización de preguntas abiertas o invitaciones

para explayarse.

Trato por el nombre a la persona.

Escucha activa (lenguaje no verbal, repetición,

refraseo).

Incentiva para que la usuaria reconozca la

situación como problema, sin imponerle nada.

Incentiva la reflexión sobre el significado de la

conducta en la vida de la usuaria y las

consecuencias que tiene.

Entrega información sobre los beneficios que

acarrearía el cambio de conducta.

Para usuarias en precontemplación y

contemplación, deja abierta la posibilidad de

una nueva entrevista.

Para usuarias en preparación, estimula la

búsqueda de soluciones, identificación de

recursos y obstáculos a enfrentar, sin imponer

nada.

Para usuarias en preparación, se define una

nueva fecha y forma de monitoreo de avances

del plan de acción.

Conclusiones:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______

Anexo 2

Cuestionario a las usuarias de consejerías

Nombre:

Fecha:

Personal facilitador:

En relación a las siguientes preguntas, elija la alternativa que represente mejor su

opinión respecto a la sesión.

Preguntas SÍ NO

¿Se sintió bien atendida por el o la profesional?

¿Tuvo oportunidad de plantear su problema y

lograr que el o la profesional le atendiera?

¿Siente que pudo hacer preguntas y aclarar sus

dudas?

¿Le ayudó el o la profesional a encontrar la

forma de resolver su problema?

¿Siente que tiene más interés por cuidar de su

salud?

¿Recomendaría a otras personas con

problemas como el suyo atenderse con este

profesional?

¿Desea agregar algo que no se le ha preguntado hasta ahora?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______

Anexo 3: Pauta para evaluar el estado de cambio

Nombre del profesional facilitador:

Cargo del profesional facilitador:

Nombre de la usuaria:

Fecha:

Etapa de cambio

Aspectos a observar y evaluar SÍ NO

Evaluar los hábitos de alimentación durante

el embarazo.

Ingesta de frutas.

Ingesta de vegetales.

Establecer en qué etapa de cambio se

encuentra (diagnóstico).

2. 1. Precontemplación.

3. 2. Contemplación.

4. 3. Preparación.

5. 4. Acción.

6. 5. Mantenimiento.

Determinar dos factores psicosociales que

favorezcan la adopción de hábitos

saludables en relación a:

Ingesta de vegetales y frutas.

1.

2.

Determinar dos factores psicosociales que

obstaculizan la adopción de hábitos

saludables en relación a:

Ingesta de vegetales y frutas.

3.

4.

Elaboración conjunta con la usuaria de un

plan de acción de cambio de hábito (según

la etapa de estado de cambio en que se

encuentra).

Cumplimiento de los compromisos

acordados.

Evolución hacia la fase siguiente.

Retroceso desde la última visita

(recaída).

Analizar las causas del retroceso.

¿Retomar el proceso?

Abandono del “Plan….”.

Conclusiones (INTA 2001):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____

VI. BIBLIOGRAFÍA

Alberta Medical Association, Prenatal care, 2002.

Brown, J., “La Nutrición durante el embarazo. Nutrición en las diferentes etapas de

la vida”, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Primera edición, págs. 73-115,

México, 2008.

EUFIC., “Motivación para el cambio: Consejos para los profesionales de la salud”,

2010.

Division of Public Health Nutrition and Education, Bureau of Nutrition Services,

Texas Department of Health. Postpartum Nutrition Module, 2003.

Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) Universidad de Chile

(2001), “Modelos de intervención promocional en Centros de Atención Primaria.

Consejería en vida sana-Manual de apoyo”. Consultado en: 6/10/10. Disponible:

http://www.inta.cl/materialEducativo/Consejeriasenvidasana.pdf.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, “Norma y Protocolo Materno”. Proceso de

Normatización del SNS, Subcomisión de Prestaciones del SNS, Componente

Normativo Materno, Quito-Ecuador, 2008.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, “Normas y Protocolos de Atención

Materno Neonatal”. Proceso de Normatización del SNS, Subcomisión de

Prestaciones del SNS, Componente Normativo Neonatal, Quito-Ecuador, 2008.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, “Normas y Protocolos Nutricionales para

la atención de la mujer embarazada”, Quito-Ecuador, 2010.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, “Protocolo para la implementación de las

prácticas integrales de parto en los servicios de salud”, Quito-Ecuador, 2010.

Ministerio Salud del Perú, “Consejería Nutricional en la atención integral de salud

materno infantil”, Documento técnico, 2009.

Organización Panamericana de la Salud, “Más allá de la supervivencia: Prácticas

integrales durante la atención del parto, beneficiosas para la nutrición y la salud de

madres y niños”, 2007. Disponible en: www.paho.org.

Prochaska JO, DiClemente CC.: Trans-theoretical therapy - toward a more

integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice,

19:276–288, 1982.

Romo, M. Departamento Ciclo Vital, División de Prevención y Control de

Enfermedades, Subsecretaría Pública del Gobierno de Chile. Ministerio de Salud

Pública. Consejería para gestantes-Nutrición y embarazo. En: “Manual de atención

personalizada en el proceso reproductivo”, 2008.

Uauy R., Atalahh E., Barrera C., Behnke E., “Alimentación y nutrición durante el

embarazo”, en: Burrows R., Castillo C., Atalahh E., Uauy R., editores. “Guías de

alimentación para la mujer”, Santiago: Universidad de Chile, INTA, Ministerio de

Salud, 2006, págs. 55-74.

Undurraga, J., “Consejería: propuesta de un método de apoyo al paciente

terminal”, Rev Méd Chile 2006; 134: 1448-1454.