Consenso de la Sociedad Latinoamericana de … · CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE...

��

COMUNICACIÓN ESPECIAL

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de InfectologíaPediátrica (SLIPE) sobre Neumonía Adquirida en laComunidad (NAC), publicado en sitio web de SLIPE

el 8 de Septiembre del 2010*ComitédeInfeccionesRespiratoriasdelaSociedad

LatinoamericanadeInfectologíaPediátrica

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - �09

Presidentes:Dr.EnriqueGutiérrezSaravia(Colombia)Dr.RaúlO.Ruvinsky(Argentina)

Coordinador:RaúlO.Ruvinsky(Argentina)

Asesora permanente de este Consenso:Dra.CarlaOdioPérez(CostaRica):PresidentadelaSLIPE2007-2009

Colaboradora en este Consenso:Dra.GretaMiñoLeón(Ecuador):PresidentadelaSLIPE2009-2011

Participantes en la elaboración del documento y/o discusión en el plenario de Guayaquil (Ecuador), 12 Agosto de 2009:AbdelnourArturo(CostaRica)ArboAntonio(Paraguay)ArteagaRicardo(Bolivia)BonillaAníbal(Ecuador)Castillo Olga (Venezuela)DesedaCarmen(PuertoRico)GentileÁngela(Argentina)GentileFernando(Argentina)GalazkaJeannette(Uruguay)

GiachettoGustavo(Uruguay)HernándezHerminio(Perú)GiglioNorberto(Argentina)GonzálezAlemánMabel(Cuba)GraziosoCarlos(Guatemala)GutiérrezSaraviaEnrique(Colombia)MacíasParraMercedes(México)MontanoAlicia(Uruguay)Nascimento-CarvalhoCristiana(Brasil)OdioPérezCarla(CostaRica)PicónTeresa(Uruguay)PirezMaríaCatalina(Uruguay)SarachagaMaríaJulia(Uruguay)SkarmetaMarcos(Chile)TirzadeLeón(Panamá)

Profesionales Participantes y soporte de la industria farmacéutica para la realización del plenario en Guayaquil:Dr. Cané Alejandro (J. Wyeth)Dr.CasellasJavier(GSK)Dr. Debbag Roberto (Sanofi – Pasteur)Dra.GrañaMaríaG.(Novartis)UnespecialagradecimientoalaSra.CarmenPereyra(Novartis)yalSr.FernandoPilarade(GSK)porsudedicaciónparaorganizarelplenario

* Artículo reproducido con permiso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) y que fue publicado en la revista de enfermedades infecciosas en Pediatría; noviembre �0�0

��CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE INFECTOLOGíA... / Comité de Infecciones

Metodología:Para la realización de este consenso sobre NAC,dirigidoa todos lospediatrasdeLatinoaméricasedesarrollaronlassiguientesetapas:1.Recopilacióndeevidenciasatravésdelosestudios

publicados en revistas médicas, presentados encongresos,colocadosendistintossitiosdelaweb.

2. Calificación de cada informe siguiendo la tabla degradosderecomendaciónycalidaddeeviden-cia(verCuadroNº1).

3.Envíoalosparticipantesdetodalabibliografíarecopilada.

4. Organización del consenso en 10 temas desig-nándosecoordinadoresyparticipantessegúnpro-puestasespontáneasdelosinfectólogospediatrasconvocados.

5. Redaccióndecadacapítulocon labibliografíaco-rrespondientesiguiendoelordennuméricodeltexto.

6.CorrecciónporelcoordinadorylaDra.CarlaOdiodetodosloscapítulosyreenvíoparasuevaluacióny modificaciones a cada grupo de redacción.

7. Corrección final, adecuación por el coordinador y laDra.CarlaOdioyenvíoatodoslosparticipan-tes para la corrección final.

8. Envío a Dra Greta Miño, Presidente SLIPE 2009–2011paraelevaciónalapáginawebdelaSLIPEyenvío a publicación en el órgano oficial de la SLIPE (RevistadeEnfermedadesInfecciosasenPediatría).

9.Publicacióndeunresumenacotadoenunarevistaindexadadehablainglesa.

10.Serealizaráunaactualizaciónyrevisióndeldo-cumentoenunañoapartirdelafechadepubli-caciónenelsitioweb.

Temas y colaboradores:1. Morbimortalidad: Coordinadores: ArturoAbdelnour, RaúlO.Ruvinsky Integrantes: CarlaOdio,ÁngelaGentile

2. Factores de riesgo Coordinadores: RaúlO.Ruvinsky, ArturoAbdelnour Integrantes: ÁngelaGentile,CarlaOdio, HerminioHernández

3. Etiología de las NAC Coordinadores: OlgaCastillo, MabelGonzálezAlemán Integrantes: AntonioArbo,CarlaOdio, CristianaNascimento- Carvalho,RaúlO.Ruvinsky

4. Diagnóstico clínico Coordinadores: HerminioHernández, RaúlO.Ruvinsky

5. Diagnóstico de Laboratorio Coordinadores: CarlaM.OdioPérez, RaúlO.Ruvinsky

6. Derrame Pleural Coordinadores: MaríaC.Pírez, MercedesMacíasParra Integrantes: GustavoGiachetto, JeannetteGalazka, MaríaJSarachaga, GabrielaAlgorta, OsvaldoMartínez, AntonioArbo, CarlosGrazioso, CarlaOdioPérez, FernandoGentile, RaúlO.Ruvinsky

��7

7. Diagnóstico por imágenes Coordinador: FernandoGentile Integrantes: CarlaOdio, CarlosGrazioso, RicardoArteaga

8. Tratamiento antimicrobiano Coordinadores: AntonioArbo, CarlosGrazioso Integrantes: MarcosSkarmeta, TirzaLeón, CristianaNascimento- Carvalho RicardoArteaga,

MaríaC.Pírez GustavoGiachetto, JeannetteGalazka, MaríaJSarachaga, GabrielaAlgorta, OsvaldoMartínez

9. Prevención Coordinadores: ÁngelaGentile,OlgaCastillo Participantes: ArturoAbdelnour, CarlaOdio,CarlosGrazioso, CarmenDeseda, RaúlO.Ruvinsky,

10. Valoración Económica en la regiónCoordinador:NorbertoGiglio

Cuadro N° 1. Bases para las afirmaciones y grados de recomendaciones, utilizando las definiciones para los grados de recomendación y la calidad de la evidencia del Grupo de Trabajo del Comité de

Infecciones Respiratorias de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE).

Calidad de la Evaluación de Evidencia

I Evidenciaobtenidadeporlomenosunensayoclínicopropiamentealeatorizadoycontrolado

II-1 Evidenciaobtenidadeensayosclínicosbiendiseñadosycontroladossinaleatorización

II-2 Evidenciaderivadadeestudiosdeunacohortedepacientesbiendiseñadaprospectivaoretrospectiva,odecaso-control,preferiblementedemásdeuncentroogrupodeinvestigación

II-3 Evidenciaobtenidadecomparacionesentrelugaresytiemposcronológicos,conosinintervención.Resultadosdramáticosenexperimentosnocontrolados(comolosresultadosdeltratamientoconlapenicilinaenlosaños1940s)podríanserincluidosenestacategoría.

III Opinionesdeautoridadesrespetables,basadasenlaexperienciaclínica,estudiosdescriptivos,oreportesdecomitésdeexpertos.

Clasificación de las Recomendaciones

A Buenaevidenciapararecomendarsuusoclínicopreventivooparasustentarelconceptoexpresado.

B Moderadaevidenciapararecomendarsuusoclínicopreventivooparasustentarelconceptoexpresado.

C Laevidenciaexistenteesconflictivaynopermitehacerunarecomendaciónafavoroencontradesuusoparaunaacciónpreventiva,o,parasustentarelconceptoexpresado;noobstante,pudieranexistirotrosfactoresqueinfluyanenlatomadedecisiones.

D Moderadaevidenciaparadesaconsejarsuusooparanosustentarelconceptoexpresado.

E Buenaevidenciaparadesaconsejarsuusooparanosustentarelconceptoexpresado.

L Laevidenciaexistenteesinsuficiente(encantidadycalidad)parasurecomendación,noobstante,pudieranexistirotrosfactoresqueinfluyanenlatomadedecisiones,o,enlasafirmacionesexpresadas

(*)Modificadodelmodeloutilizadoenelconsensodeneutropeniafebril(SLIPE)coordinadoporlosDres.HugoPaganini,MaríaElenaSantolaya.

CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE INFECTOLOGíA... / Comité de Infecciones

��8

SIGLASAc: AnticuerposACIP:ComitésAsesorenPrácticasdeInmuniza-cionesAg: AntígenosAIEPI: AtenciónIntegradadeEnfermedadesPre-valentesdelaInfanciaARM: AsistenciarespiratoriamecánicaATB: AntibióticoAVAD: Añosdevidaajustadosenfuncióndedis-capacidadBAAR: BacilosÁcidoalcoholresistentesß-L: β-lactámicoBp: BordetellapertussisCarrier:ProteínatransportadoraCHERG: ChildHealthEpidemiologyReferenceGroupC. pneumoniae: ChlamydophilapneumoniaeC. trachomatis: ChlamydophilatrachomatisCIE: ContrainmunoelectroforesisCLSI: ComitéEstadounidensedeEstandaresdeLaboratorioDALy´s: AñosperdidospordiscapacidadDHL: DeshidrogenasalácticaDPN: DerramePleuralParaneumónicoEEUU: EstadosUnidosdeNorteAméricaEßHGA: Estreptococoß-hemolíticodelgrupoAEGB: Estreptococoß-hemolíticodelgrupoBELISA:Enzimo-Inmuno-EnsayoENI: EnfermedadneumocócicainvasoraETI: Enfermedad tipo influenzaFR: FactorderiesgoGB: GlóbulosBlancosH: Hemaglutinina del virus influenzaHAART: Tratamiento antiretroviral de alta eficaciaHib: Haemophilus influenzae tipo bHAF: Hemaglutinina filamentosa de Bp

FC: FijacióndeComplementoIA: Influenza AIFD: InmunoFluorescenciaDirectaIFI:InmunoFluorescenciaIndirectaIRA:InfeccionesRespiratoriasAgudasLPN: LeucocitosPolimorfo-NuclearesMDG: MilleniumDevelopmentGoalM.pneumoniae:MycoplasmapneumoniaeN: Neuraminidasa del virus influenzaNAC: NeumoníaAdquiridaenlaComunidadNPB:NeumoníaProbablementeBacterianaOMA:OtitisMediaAgudaOMS: OrganizaciónMundialdelaSaludOPA: OpsonofagocitosisOPS: OrganizaciónPanamericanadelaSaludPCR: ReacciónencadenadepolimerasasPn: PertactinadeBordetellapertussisRIA:RadioinmunoensayoRT-PCR: PCRentiemporealSAMR-AC:S.aureusmeticilino-resistenteadqui-ridoenlacomunidadSAP: SociedadArgentinadePediatríaSARS:SíndromeagudorespiratorioseveroSRIS: SíndromederespuestainflamatoriasistémicaS. aureus: StaphylococcusaureusST: SerotipoTAC: TomografíaaxialcomputarizadaTP: ToxinadeBordetellapertussisUCI: UnidaddeCuidadosIntensivosVES: Velocidad de EritrosedimentaciónVacuna Conjugada Neumocóccica Heptavalen-te: VCN-7 V (Prevenar-7)Vacuna Conjugada Neumocóccica Decavalente: VCN-10 V (Synflorix)Vacuna Conjugada Neumocóccica Trecevalente: VCN-13 V (Prevenar-13)


��9

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

1. MorbimortalidadA) Mundial

La NeumoníaAdquirida en la Comunidad (NAC)esunadelascausasinfecciosasmásfrecuentesdemorbi-mortalidad a nivel mundial; su magnitud yseveridad se concentran en losniños<1 añoqueresidenenpaísesenvíasdedesarrollo.

Anualmentese registranentre140y160millonesde episodios nuevos de NAC con un 8% de hos-pitalización1; la tasaanualesde270por100.000,principalmenteentreloslactantes<de2años2.Laletalidadpromedioesdel4%enlospacienteshospi-talizadosyde<1%enlosambulatorios.

Sehaestimadoquedelos1,8a1,9millonesdede-funcionesreportadasenelaño2000enniños<de5años,el30%correspondieronaNAC3.Estacifraprobablementesubestima la realidadyaque la in-formaciónseextrajoexclusivamentedelasmuertescensadasenloshospitales.Lastasasdemortalidadpor NAC varían regionalmente: 70% se registranenpaísesenvíasdedesarrollocomoÁfricayAsia.Másdelamitaddeloscasossehanpresentadoen5paísesdondehabitael44%de losniños<de5años:India,China,Pakistán,IndonesiayNigeria4-8.SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),alrededorde1.6millonesdelasNACinvasorassedebieronaStreptococcuspneumoniae(S.pneumo-niae).Estegermenesresponsablede0,7a1millónde lasNACen losniños<de5añosquehabitanenlospaísesenvíasdedesarrollo,dondelatasadeataquees40a100vecesmáselevadaqueladelospaísesdesarrollados9-10.

De acuerdo a un análisis del hospital Johns Hop-kins11, la mortalidad global por esta enfermedaddescendióenmásdel30%durantelaúltimadéca-da; no obstante, en ciertos países y regiones con-tinúa siendo inaceptablemente alta. Esto originóque entidades técnicas como el grupo Millenium

DevelopmentGoal(MDG)propusierareducirlaendosterceraspartesduranteelperíodocomprendidoentre 1990 y 2015. Para obtener datos confiables, trazaroncomounadesusmetaselementalesdeter-minarconcertezalamortalidadporNACenniños<de5años12.

Enelaño2001laOMScreóelgrupo“ChildHeal-th Epidemiology Reference Group” (CHERG) in-tegrado por expertos independientes; su objetivoconsistióenlarevisiónsistemáticadetodoslosca-sosdeNACydelasdefuncionesen<de5añosdeedad,atravésdelaoptimizacióndelosmétodosderecoleccióndedatos.Losresultadosdeesteanáli-sissistemáticomostraronquelaincidenciaanualdecasosnuevosdeNACclínicaerade155millones;de éstos, 151millones se registraron enpaíses envíasdedesarrolloyel10%correspondióapacienteshospitalizados.

B) En América Latina

La información sobre la tasa de ataque poblacio-naldeNACbacterianadisponibleenlospaísesdeAméricaLatinaesescasa.LaOMSylaOrganiza-ciónPanamericanade laSalud(OPS)organizaronelprograma“InfecciónRespiratoriaAguda”(IRA),actualmente extendido a laAtención Integrada deEnfermedadesPrevalentes de la Infancia (AIEPI),quecontribuyóaldescensodelamortalidad9.SegúnuninformedeOPS,en1999fallecieron550,000ni-ños<de5añosenLatinoaméricayelCaribe;en80,000deelloseldiagnósticodedefunciónfueIRA(NAC 85%). La etiología fue predominantementebacteriana, con predominio de S. pneumoniae; lapoblaciónmásafectadafuelamásdeprivadasocialyculturalmente.Enel2002,seregistraronenLati-noamérica60.800defuncionespediátricasporIRA,de éstas 18,000 fueron ocasionadas por S. pneu-moniae13.Estoresultóenlapérdidaacumuladade617,000“añosdevidaajustadosenfuncióndedis-capacidad” (AVAD). Esta es la medida del número deañosdevidaperdidosodediscapacidadporestaenfermedad. El Proyecto “Carga de EnfermedadGlobaldelaOMS”estáprocurandogenerarcálcu-


��0

los específicos de morbilidad atribuida a este ger-menencadapaís.LaciframásaltademortalidadseregistróenHaití.Unmeta-análisispresentadoenunsimposioenel200714mostróquelatasapromediode NAC confirmada por Rx. de tórax en niños < de 2añosfuede2,000/100,000.LaNACporS.pneu-moniaefuede51/100,000ylaletalidaddel8%.Enestemismometa-análisis,unanálisisretrospectivodevigilanciapasiva(niñoshospitalizados)decargadeNACporS.pneumoniaeenniños<de36mesesprocedentesdedosáreasdeSantiagodeChilefuede90,6/100,000;enelanálisisprospectivodeestemismogrupoetario la tasa fuede60,2/100,000y,en losde12a23meses,de18,5/100,000.EnLa-tinoamérica las tasasmásbajasdemortalidadporNACatribuida aS.pneumoniae sehan registradoenChileyUruguayylasmásaltasenBolivia,PerúyGuyana15.

Bordetella pertussis (Bp): Constituye un pro-blemagravedesaludpúblicadebidoa losbrotesepidémicosqueocasiona.EnLatinoaméricasehanregistradomásde300,000muertesanualesenlac-tantes<de4meses;lamayoríaenpaísesconbajastasasdeinmunizaciónyaltastasasdemortalidadinfantil16.Unporcentajeintermediodeestoscasospresentaneumonía.Sehademostradoquelosado-lescentesylosadultossonlafuentedetransmisióndelgermen.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Antesdelaintroducciónde lavacunaconjugada,estegermenfue una causa importante de morbimortalidad porNACenniños<de2años17.

Staphylococcus aureus: Es causa infrecuentede NAC; predomina en neonatos y en lactantes ≤ 3meses. Durante los últimos 10 años la NAC porS. aureusmeticilino-resistente adquirido en la co-munidad(SAMR-AC)haemergidoyaumentadoenformagradualy consistente en todoelhemisferiooccidental; se ha asociado a una morbimortalidadelevada18.

EnLatinoaméricalaOPSsubvencionóvariosestu-diossobrecargadeNACprobablementebacteriana

(NPB)aplicandounsistemaevaluativoenelquelaRx.detóraxdigitalizadafueanalizadaeinterpreta-daporunobservadorúnico,estosfueron:enBrasil,Goiania;enUruguay,SaltoyPaysandú19.EnArgen-tina, losDepartamentosdeConcordiayParanáenlaProvinciadeEntreRíos,yelPartidodePilarenlaProvinciadeBs.As.20-21;enlaciudaddeCórdo-ba,unaentidadprivadaefectuóunestudiodeinci-denciadeNPBydeneumoníaneumocócica;latasaanualdeNPBenlosniños<de5añososcilóentre730/100,000y1,200/100,000y,enlos<de2añoslatasapromediofuede2.000/100,00022.SeestimaqueenArgentinaocurren30,000casosanualesdeNACdeetiologíabacterianaenniños<de5añosconunamortalidaddealrededordel1%(300muer-tesanuales);lamayoríaocasionadasporS.pneumo-niae.AlgunosautoresopinanqueesnecesariaunaestimaciónmásexactadelacargadeNAC23.

EnUruguaylatasadeataqueenniños<5añoscal-culada por vigilancia pasiva de niños hospitaliza-dos,fuede1152/100,000;enlos<de2añosfuemáselevada19.

Las principales dificultades para estimar la verda-deraincidenciadeNACylamortalidadasociadaseresumenacontinuación:

1. Heterogeneidad en los criterios para la definición decaso

2.Faltadearmonizacióndeloscriteriosparacon-siderar un infiltrado radiológico como consolida-ción;estodalugarareportessubjetivosquede-rivanenvariacionesimportantesdelastasasdeincidencia.

3. La cuantificación de la mortalidad infantil por NACdependedelosregistrosdereporteydiag-nósticodecausadedefunción.EnLatinoaméricaéstososcilanentre13%y100%.Sehaobservadoque cuanto mayor es el porcentaje de notifica-ción,elpapeldelainfecciónrespiratoriadismi-nuyecomocausademuerte,yotrasenfermeda-desycondicionessubyacentesadquierenmayorsignificancia.


��

El impacto que ha tenido la infección por el VIH en la mortalidad de los niños < de 5 años ha sido signifi-cativo,especialmenteenÁfrica,dondelaincidenciaenembarazadasesalta.Esprobablequegraciasalaintroducción gradual del tratamiento antiretroviralde alta eficacia (HAART), la tasa de mortalidad dis-minuyadurantelaspróximasdécadas24.

2. Factores de riesgoLamortalidadporNACenlainfancia,enparticularde etiología bacteriana, ha disminuido en las últi-mas décadas gracias a la identificación y difusión delosprincipalesfactoresderiesgo(FR)deNACsevera25,(cuadro2).

recomendaciones del ACIP, Academia AmericanadePediatría).DadoqueS.pneumoniaecausaelma-yor número de muertes por NAC en la poblacióninfantil,esprimordialbrindarunacoberturaampliaconlasvacunasanti-neumocócicasdisponibles(vercapítuloprevención).

UnconsensodelaSociedadArgentinadePediatría(SAP)26 identificó los siguientes FR para el desarro-llodeNACgraveenniños<de2añosdeedad:<3meses,cardiopatíacongénita,enfermedadpulmo-narcrónica,diabetes.

LaNACesmáscomúnen losmeses fríosdebidoaqueaumentanladiseminacióndepatógenosres-piratoriosdepersonaapersona,elhacinamiento,ydisminuyelafunciónmucociliardelhuéspedporlaresequedaddelaireambiental.Perteneceralgéneromasculino,eltabaquismoactivoypasivoyelabusodelalcohol,aumentanelriesgodeNAC.Laalimen-taciónexclusivaalpechomaternodurante lospri-merosmesesdevidaesunfactorprotectorcontralaNACsevera.Cuandoseanecesarialaalimentacióncomplementaria es importante que ésta aporte losnutrientesnecesariostalycomohasidodemostradoenvariosestudios27-30.LalechematernaeslaúnicafuentedeIgA11Ssecretora, inmunoglobulinaqueevita laadherenciadevirusybacteriasal epiteliorespiratorio y funciona como anticuerpo específico.

Aproximadamente 44% de las muertes neonatalesrelacionadas a infección, incluyendo aquellas porIRAbaja,y20%delasquesepresentandurantelosprimerosmesesdevidaconañosperdidospordis-capacidad(DALY´s)fueronatribuidasasub-óptimaalimentaciónalpechomaterno.

Fedson31hareportadounaaltaincidenciadecepasdeSpneumoniaeresistentesalapenicilinaydeHibproductordeß-lactamasaTEM-1.Elhacinamiento,descrito como la convivencia y el dormir más de3personasenunamismahabitación,situaciónfre-cuenteenlosgruposcarenciados,favorecelacolo-nizaciónnasofaringeadegérmenespatogénicos.Lacombustióndebiomasa,presenciadefumadoresenelhogary lacontaminaciónambientalengeneral,

Cuadro Nº 2. Factores de riesgo para neumonía severa

identificadosporlaOMS.

Bajopesoalnaceryprematuridad

Ausenciaosuspensiónprecozdelalactanciamaterna

Madreadolescente

Madreanalfabeta

Concurrenciaaguarderíainfantil

Hacinamiento

Faltadeinmunizaciones(sarampión-pertusis)

Desnutrición

Humodecigarrilloycombustióndebiomasa

Inmunocompromiso

DéficitdevitaminaA

Atenciónmédicatardía

Enlospaísesenvíasdedesarrollolatasademor-bi-mortalidad aún es inaceptablemente alta, espe-cialmenteenniños<2años.Ladisminucióndelamortalidaden2/3partesparaelaño2015constituyelacuartametadelmileniodelaOMS/OPS,elgru-po GAVI y la Sabin Foundation. Para lograrla, se hanincrementandolastasasdeinmunizacióncontraHib, el sarampión, la Bp, en todos los niños y elvirus influenza en especial en aquellos con FR (ver


��

bloquealaactividadciliar,mecanismofundamentalpara ladefensade lavía respiratoria.Ladesnutri-ciónseveradisminuyelainmunidadhumoralyce-lulareincrementalafrecuenciadelaNACsevera.

ElusoampliodevacunasparasarampiónyBpfueexitoso en la prevención de la NAC32. Las eleva-dascoberturasconvacunascontraHibencasitodoslospaísesy contraS.pneumoniae en algunos, re-dujeronlaincidenciadeNACradiológicaen20%,segúnelestudiodeGambiadesarrolladoporKlug-manycol.33.

DosFRimportantesenalgunosgruposcondepri-vacionessocio-económicoculturalesseñaladosporlaOPS,sonlaconsultatardíaalserviciodesalud,y la fallaen lapercepcióndel riesgodeNACenel servicio de salud. En algunas regiones de La-tinoaméricaexisteunarelacióndirectamentepro-porcionalentreestafallaenlaatenciónadecuadadelniñoconNACylaselevadastasasdederramepleuralylamortalidad34.

OtrosFRqueincidenenlavulnerabilidadalaNAC,enparticularneumocócica,son:bajosingresos,ni-vel de educación deficiente, residencias de internos, laraza:enlosEstadosUnidos,losgruposdeabo-rígenesamericanostienenlaincidenciamásaltadeenfermedad neumocócica, seguidos por los afro-americanos.

Losniñosconenfermedades subyacentescomo laanemiadecélulasfalciformes,displasiabroncopul-monar, reflujo gastro-esofágico, asma, fibrosis quís-tica,cardiopatíacongénitayconelsíndromedein-munodeficiencia adquirida, corren un riesgo alto de complicacionesporNAC.Similarmente, losniñosconenfermedadesneuromuscularesoconvulsionesestánenriesgodeneumoníaaspirativa35.

Recientementesepusoénfasisenelsuplementoali-mentarioconmicronutrientes;lavitaminaAyelzincseasociaronamenormortalidad,perosoloelzinctendríaefectoenladisminucióndelaNAC,segúnHambidgeycol.36.Ensíntesis,elusoadecuadodeantibióticosparatratarNAC,elaportedenutrientes

incluyendoelsuplementodeZincenalgunasregio-nes, fueron considerados recursos necesarios paraalcanzarlasmetaspropuestasporlaOMS,dedes-cenderlamortalidadinfantilparael201513.

Noseconocebienelmecanismode laprotecciónconzinc;existeevidenciasqueactúaatravésdelafase aguda de la respuesta inmune a la infección;incluyealosmacrófagos,loslinfocitos,lascélulasNK y la citotoxicidad anticuerpodependiente37,38;disminuiría el daño pulmonar relacionado a inflama-cióndelavíaaéreaydañocelular39.Lainformacióndisponibleescontroversial:UnestudioinformóquelasuplementaciónconzincresultóenunareducciónescasadelasNAC,efectolimitadoaniñosconse-vera malnutrición proteica40. Por el contrario otroestudio realizado en Zanzíbar por Sazawal y col.,zonaendémicaparamalaria,informóreducciónde12%demortalidadporNACentreniñosquereci-bíansuplementodezinc41.

En algunos países donde se informó déficit de vita-minaA,suaporteenaltasdosisconstituyóunfactorprotectordeNACenniños42.EnlaIndia,elaportededosiselevadasdevitaminaAdisminuyólamor-talidadporNACenelcursodelsarampión,loquefuetambiéninformadoporotrosautores43.

Ensíntesis,ademásdelincrementoenlasinmuniza-cionesactivas,ladisminucióndelosFRmenciona-dosfueronconsideradosrecursoselementalesparaalcanzarlacuartametadelmilenioparael201544.

3. Etiología de las NACDeterminar la etiología de las NAC se dificulta de-bidoalassiguientescausas:

1.Enmenosdel10%delospacienteshospitaliza-dosporNACseaíslaelgermenensangre.Esteporcentajeaumentacuandoexisteempiemaysecultivaunamuestradelmismo.

2.Enlosniños,losgérmenesaisladosdelcultivodemuestras del tracto respiratorio superior corres-pondenacolonizantesusualesdelanasofaringe;


��

los aislados del tracto respiratorio inferior sonconfiables, pero la obtención de la muestra usual-mente requiere un procedimiento invasor comopunción pulmonar, o métodos más sofisticados como la broncoscopía con cepillado y lavadobronco-alveolar.Losmétodospara laobtencióncorrectadeestasmuestrasysudebidoprocesa-mientosonpocoaccesiblesenlamayoríadeloshospitales.Usualmenteserequiereladerivacióndelpacienteahospitalesdeatención terciariayelenvíodelasmuestrasalaboratoriosespeciali-zadosodereferencia(verelcapítulosobrediag-nósticoetiológico).

EstoexplicaquelaetiologíadelaNACselogrado-cumentarenel27%yel67%delospacientes45.

ActualmenteelS.pneumoniaeeslabacteriapredo-minante.ElHiberafrecuenteen<de2añosantesde la introduccióndevacunasconjugadascontraelmismo. La incidencia de Mycoplasma pneumoniae(M.pneumoniae)aumentaconlaedad,especialmen-teapartirde los5añosy, lade laChlamydophilapneumoniae(C.pneumoniae)apartirdelos10años,enparticularenlaadolescencia.Laincidenciadeestaúltimaen<de5añosfuesubestimadaduranteaños;actualmentesehavistoqueesmásfrecuentequelo

descrito anteriormente46-47. Chlamydophila tracho-matis (C. trachomatis) es causa frecuente de NACintersticialafebrilenlactantes<de4mesesdeedad;secolonizany/oseinfectanenelcanaldeparto.

LosvirussonlacausamasfrecuentedeNACenlosniños,especialmenteen<de2años.Enlos<de6mesescausanel40%yentrelos6mesesy2años,el30%detodosloscasos.Porelcontrariolaetiolo-gíabacterianaaumentaconlaedad:25%en<de6mesesy40%en<de5años.Lainfecciónmixtaocoinfeccióndevirusybacteriasesaproximadamen-tedel23%enlos<de2;eldañociliarqueproducenlos virus predispone a la invasión y diseminaciónbacterianas45-48.

Losagentes causalesvaríancon la edad, comoseseñalaenelcuadro335-48-51.

Etiología de las NAC con empiema:Elderramepleural paraneumónico se presenta entre el 0.6%yel2%de losniñosconNACbacteriana; la tasaaproximada es de 3.3/100.00052. En dos reportesrecientesprovenientesdeEstadosUnidosdeNorteAmérica (EEUU)53,54, los casos de NAC con em-piema aumentaron hasta 24% entre el 1993 y el2001; luegodeclinaronapartirdel año2,000conla introducción universal de la vacuna conjugada

Cuadro N° 3. Etiología según grupo etario.

Recién nacido� semanas a �

meses� meses a � años > � años

Bacterias

Streptococcus Beta Hemolítico

delGrupoB

Escherichia coli

Listeria monocytogenes

S. aureus

Virus

SincitialRespiratorio(VSR)

Citomegalovirus(CMV)

Bacterias

S. pneumoniae

C. trachomatis

Bordetella pertussis

S. aureus

L. monocytogenes

Virus

VSR

Parainfluenza

Bacterias

S. pneumoniae

H. influenzaenotipable

H. influenzaetipob(*)

M. pneumoniae

Virus

Principalesagentescausales:VSR,Parainfluenza,

InfluenzaAyB,Adenovirus-Rhinovirus,Metapneumovirus

(<2años)

Bacterias

M. pneumoniae

S. pneumoniae

C. pneumoniae

Virus

Influenza

AyB

*EnpaísesconelevadacoberturavacunalcontraHibeldescensodecasosfuesignificativo.Referencias35-45-47-49-50-51


��

anti-neumocóccica.Enunestudiosobrelainciden-ciadeNPB(consolidante)en<de5añosrealizadoen 2 áreas geográficas de Argentina: Pilar (Pcia. de BuenosAires)yConcordia-Paraná(Pcia.deEntreRíos), se identificó derrame pleural en el 8,8% y 13,3%deloscasos,respectivamente20.Enelestudio“Caribe”55queincluyóa240niñosconNACporS.pneumoniae,procedentesdeArgentina,BrasilyRepúblicaDominicana,sehallóderramepleuralenel54%deloscasos.Sehaobservadounaumentoenlaincidenciadelosserotipos(ST)1y19Aenlos>de2añosylos<de1año,respectivamente.LaNACporS.aureusamenudoseasociaaderramepleural;suincidenciahaaumentadoenLatinoamé-ricaapartirdel2,002,principalmenteenlos<de1año.ElM.pneumoniae,laC.pneumoniaeylosvi-rusrespiratoriosraramentecausanderramepleural.Enresumen,numerosasbacteriaspuedenocasionarderramepleural;lafrecuenciavaríasegúneltipodegermen,sus factoresdevirulencia, lasusceptibili-dadylaedaddelpaciente48yparaS.pneumoniaeelST.

Agentes etiológicos:

S. pneumoniae: Coco Gram-positivo, posee unacápsula polisacárida que permite clasificarlo en 91 ST; constituye el principal factor de virulencia alevadir la fagocitosis por leucocitos polimorfo-nu-clearesymacrófagos.Puedeserresistenteinvitroalapenicilina,lascefalosporinasde3ageneraciónyotrosantimicrobianos.EslabacteriaqueconmayorfrecuenciaproduceNACconconsolidaciónenlac-tantes y preescolares. Existen diferencias geográfi-cas y estacionales respecto a la predominanciadelos STs. En Latinoamérica el proyecto SIREVA de laOPSaportó losdatosde lavigilanciapasivadeSTyelpatrónderesistenciaantimicrobiana56.Enel2.005losSTsmásfrecuentementeaisladosfueron:14, 6B, 1, 5, 18C, 19F, 19A, 23F, 7F, 6A, 9V, 3 y 4; elST14seencontróconmayorproporciónenlos<de6años.Conlarecienteintroduccióndelavacu-naconjugadade7STacalendarioenCostaRicayUruguay,esesperablecambiosenelpredominiode

losSTaisladosdesitiosdecolonizacióneinfeccio-nesinvasivas.

S. aureus: Coco Gram-positivo que coloniza pielymucosasenel30-50%delosadultosyniñossa-nos;setransmiteporcontactodirectoentrelasper-sonas.Apartirdelaño2000sepublicaronreportesenEEUU57deinfeccionesporS.aureusmeticili-no-resistentesadquiridasenlacomunidad(SAMR-AC).Inicialmenteseaislarondeinfeccionesdepielyfaneras,posteriormenteseincrementólainfeccióninvasora.Enelaño2.002sedescribieroncasosdeenfermedadinvasoraenUruguay58yenel2004enArgentina59; laneumoníanecrotizantefueunafor-mapoco frecuenteperodemalpronóstico.La re-sistencia de este germen está codificada en el alelo IV del gen mecA que es de menor tamaño. Además, estas cepas contienen un gen que confiere el factor devirulenciaquedañalosleucocitos:laleucocidinade Panton-Valentine (LPV). Clínicamente debuta comounaNACrápidamenteprogresiva,asociadaaelevadamortalidad60.

Hib:CocobaciloGram-negativoencapsulado,cau-saNACenunaproporciónbajadelapoblaciónin-fantildesdequeseimplementólavacunaciónuni-versal con la vacuna conjugada específica. Algunos paísesendesarrollohanreportadoNACporcepasdeH. influenzae no tipificables; el diagnóstico fue hechopormediodepunciónyaspiradopulmonar.Sondifícilesdediagnosticar,usualmentenoprodu-cenbacteriemia.EnunestudiosobreNACconde-rramepleuralrealizadoenlaerapre-vacunal,elHibfueresponsablede66.6%delasNACenlactantesyniñosdecortaedad46.Enpaísesconaltascoberturasde inmunizaciónparaHib,esteagente raravezescausadeNAC46-49-61.

M. pneumoniae: Es el microorganismo más pe-queño de vida libre; se han identificado 100 es-peciesdelascuales15sonpatogénicasenhuma-nos35;causaNACenniñosyadultos;sufrecuenciaaumenta a partir de los 5 años de edad y puedeserco-infectantejuntoconvirusrespiratoriosyS.pneumoniae46-62.


��

C. trachomatis: Esunagenteatípicoquecarecedeparedcelular;puedecolonizarelcanaldepartoporloqueademásdeconjuntivitisneonataltambiénseasociaaNACintersticialafebrilenlactantesmeno-resde4meses.Raravezproduceenfermedadseve-raquerequierahospitalización.

C. pneumoniae:PuedeocasionarNACenniñosdecortaedadperoesmásfrecuenteenlosmayoresde10años,adolescentesyadultosjóvenes.

Virus respiratorios: El VSR, parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A (IA) y B y el adenovirus, son etiolo-gías frecuentes de NAC en niños. El VSR es la cau-samás frecuentedebronquiolitis en los lactantes.El parainfluenza es más frecuente entre los 4 meses ylos5años.Eladenoviruspuedecausarunaneu-moníanecrotizanteconcompromisoalveolarseme-jante a la observada con bacterias típicas y bron-quiolitisobliterante conhiperlucenciaoSíndromedeSawerJames.OtrosvirusrespiratorioscomolosRhinovirus50tambiénpuedencausarNAC.

El virus Influenza pertenece a los Ortomyxovirus. Existentrestipos:A,ByCy,enbasealasproteínasde superficie, se clasifican en 9 subtipos de Neura-minidasa(N)y15deHemaglutininas(H).Presentacambiosantigénicosdedostipos:1)menores(Drift)pormutacionesenlosgenesdeHoNqueoriginannuevascepasy2)mayores(Shift)quesólosepro-duceen losvirusA.Estosúltimosconsistenen laadquisicióndeunnuevogendeHoNqueconllevaalaproduccióndeunnuevosubtipocapazdeoca-sionarpandemiacuandolapoblaciónessusceptible.En Venezuela el IA circula todo el año; aumenta en-tremayoyagostoydeoctubreanoviembre,princi-palmenteenniños<de9años63-64.

DurantelaúltimapandemiaporIAemergióunnue-vovirusoriginadoporintercambiosgenéticosentreuntipoporcino,unoaviaryotrohumano,el(H1N1)swl.EstaseoriginóenMéxicoentremarzoyabrildel 2009 y se expandió rápidamente a casi todoslospaísesdelmundo.SereportaroncasosdeNACen lactantes, niños, y adultos jóvenes, en particu-lar entre 20 y 40 años. La mortalidad fue del 8%

en pacientes hospitalizados y 1% en la poblacióngeneral.Losmásafectadosfueronpersonasconen-fermedades subyacentes como inmunodeficiencia, diabetes tipo 2, cardiopatías y neumopatías cróni-cas.Tambiénlofueronlasmujeresembarazadasylaspersonasconobesidadmórbida.EnArgentinaelbroteseextendióaunagranpartedelapoblación,especialmente durante las semanas epidemiológi-cas21y25enlasquedesplazóaotrosviruscomoel VSR y el IA estacional. En Octubre del 2009 se presentóunasegundaolaepidémicaenEEUU.Enel año 2010 se está aplicando la vacuna específica paralacepapandémica,monovalente,conelevadacoberturaenArgentina,dondehastalasemanaepi-demiológica30sedenunciaronmenosde20casos,loqueexpresalabajatasadeataque.Estasituaciónepidemiológica favorable fue informada a nivelmundialporlaOMS.

Virus respiratorios emergentes:

1. Metapneumovirus: Produce infección en lac-tantes,enindividuosdela3aedadyenlosinmu-nocomprometidos. Después del VSR es la causa másfrecuentedebronquiolitis.

2. Coronavirus: Un clon de este grupo causa unsíndrome agudo respiratorio severo (SARS).PredominaenelSuresteasiáticoyenadultos;lamortalidadporestainfeccióneselevada.

3. Bocavirus:Fueaisladoenel2005enTailandia;sehareportadoenel4.5%deniños<de5añosconNACquerequierenhospitalización.Lama-yoríade loscasos seasocianacoinfecciónconotrosvirus65.

4. DiagnósticoDiagnóstico clínico:

Definición: Neumonía es la infección aguda delparénquima pulmonar con signos y síntomas decompromiso lobaro segmentario, puede seruniomultifocal, configurando la bronconeumonía66. Larespiración rápida y profunda o taquipnea, denota


��

el compromiso pulmonar, la fiebre expresa la res-puesta inflamatoria al proceso infeccioso y la tos, la irritacióndelavíaaérea.

Cuadro Clínico: Agrandesrasgossepuededecirquelasmanifestacionesclínicasdependendesi laneumoníaesconcondensaciónotípica,osiesdecompromiso intersticial, o atípica. Esta termino-logíahaperdidovigenciaperoaúnseutilizaenlaprácticadiaria.

Neumonía típica o consolidada: Es de instalaciónaguda, con fiebre elevada, tos y taquipnea con tiraje marcado.

LaOMSdiseñóunprograma7paraelmanejoestan-darizadodelasIRA.Estádirigidoatodoslosinte-grantesdelequipodesaludylacomunidadconelobjetivodecapacitarsobreeldiagnósticotempranoytratamientooportunodelaNAC.Hacontribuidosignificativamente al descenso de la mortalidad. De-fine la presencia de taquipnea de acuerdo a la fre-cuencia respiratoria segúnelgrupoetario:másde40énniños>de1año;másde50éntre2mesesy1año;másde60én<de2mesesdeedad9.Paralosniñosde3omásañoslafrecuenciarespiratoriadebeser<3067.Es importanteseñalarqueestospuntosde corte tienen sensibilidad y especificidad mayor de80%paraeldiagnósticodeNACenausenciadesibilancias(queexpresanobstruccióndelospeque-ñosbronquiolos).Lafrecuenciarespiratoriasedebemedirenelniñotranquilo,sinllantoyduranteunminuto.Eltirajeessignoderiesgoeindicacióndeatenciónhospitalaria.

La taquipnea es la respuesta fisiopatológica a la hi-poxemiaproducidaporlaalteracióndelintercambiogaseosoaniveldelalvéolo;cuandoéstaaumentasetraduce clínicamente como dificultad respiratoria conretraccióndel tóraxo tiraje.Este inicialmentees subcostal, luego intercostaly supraesternal concompromisodeotrosgruposmusculares.Sino secompensalahipoxia,elniñopresentarácianosisyaleteonasalquesonsignosdemalpronóstico68.Lataquipneay tiraje,signoscardinalesseñaladosporOMS,demostraronteneraltovalorpredictivopara

eldiagnósticodeNAC,segúnlosestudiosclásicosdeShann,SpooneryLeventalen<de2años69-70.Eltiraje se manifiesta como una retracción de la base deltóraxeninspiración;cuandoelcuadroseagravaelpacientesuelepresentaraleteonasalyquejidoes-piratorio,signostardíosdehipoxia;lapresenciadecianosis y reacciones de alarma como taquicardiao bradicardia, hipertensión o hipotensión arterial,obnubilación, convulsiones y coma, expresan unriesgo alto de muerte. Otros compromisos del es-tadogeneral incluyen:somnolenciaoirritabilidad,malestar,palidez,fasciesansiosa,vómitos,epigas-tralgiaydistensiónabdominal.

Latos,síntomanosiemprepresenteen<de2años,puedetornarseproductivaconesputodensoyaúnherrumbrosoenniños>de8años;enestoscasosesfrecuente que el paciente refiera dolor torácico, en particulardurantelainspiración(puntadadecosta-do)71.Conmenor frecuencia se handescrito otrossignos: meningismo, esplenomegalia y exantemasentreotros;ellodependerádelaetiologíaodelnú-merodeórganosysistemascomprometidosporelpatógeno. Cuando la NAC se localiza en la basederechadelpulmón lospacientepuedenpresentardolorenlafosailíacaderechasimulandouncuadroapendicular.

EnelneonatolaNACpuededebutarclínicamenteconcrisisdeapnea,cianosisoconclínicadesepsis:rechazodelalimento, letargia,hipotonía,vómitos,distensiónabdominal,palidez,cianosis,hipotermia,ygradosvariablesdecompromisorespiratoriocomotaquipnea,tiraje,aleteonasal,estridor,quejidoespi-ratorio y descenso de la barbilla. En ocasiones laauscultación pulmonar puede ser normal y la fiebre debajogrado.

SedestacaladisminucióndelamortalidadensitiosdondeseaplicóelprogramadesignosysíntomaspredictivosdeNACbacterianadesarrolladoporlaOPS72.

Cuandoelpacienterequierehospitalizaciónesim-portantesumonitorizacióncontinuaconsaturome-tríadigitalparadetectartempranamentelahipoxia


��7

severa(<90%),y lamedicióndegasesarteriales.EnpacientesconpO2<de55mmdeHgypCO2>de60mmdeHg.serecomiendanlaintubaciónylaventilaciónmecánicaelectivas.EnelcuadroNº4sedescribenlossignoscardinalesdelaneumoníaconconsolidacióndeprobableetiologíabacteriana.EnelcuadroNº5sedescribenlossignosdealtories-goquerequierenatenciónenlaunidaddecuidadosintensivos.

La semiología se caracterizapor los signosy sín-tomasdelsíndromedecondensación:Disminucióndel murmullo vesicular, generalmente unilateral ypredominantemente derecho; estertores finos cre-pitantesosubcrepitantesysoplotubario,ambosalfinal de la inspiración. La presencia de broncofonía ydepectoriloquiaáfonasonvariables.Lamatidezalapercusiónespocofrecuenteenniños;expresaconsolidaciónparenquimatosay/oderramepleural.

Todoloanterioresaltamentepredictivodequeseaunprocesobacteriano.

PuedeserdifícildeterminarradiológicamentesiunaNAC presenta consolidación o se trata de un infil-tradointersticial68.Laradiografíadetórax(Rxtó-rax) es útil para certificar la presencia de neumonía, peronoesimprescindibleparadecidireliniciodetratamiento antibiótico anteun cuadro clínico consospechaaltadeNACbacteriana,Ejemplo:cuandoenel centrode saludque recibealpacienteno secuentaconesterecursodiagnóstico.

Varios estudios de carga de NAC en niños de Brasil, UruguayyArgentina,hancomparadoelreportera-diológicodecondensaciónhechoporpediatrasdelhospitalconeldeunradiólogodereferenciayhanencontraronunadiscordanciadel15%al25%21.

LamayoríadeloscasosdeNACconconsolidaciónsoncausadosporbacteriasquecolonizanhabitual-mente lavíaaéreasuperior,enparticularS.pneu-moniaeymenosfrecuentementeHib.ElS.aureuspredominaenneonatos;esinfrecuentecomocausade NAC en otras edades. La neumonía estafilocóci-casecaracterizaporevolucionarrápidamentehaciaeldeterioroclínicoyradiológico.Elpacienteusual-mente luce tóxico y presenta gran dificultad respi-ratoria.En laRx.de tóraxamenudoseobservan:Derrame pleural, pneumatoceles, abscesos e infil-trados que tienden a confluír; rara vez se observa broncogramaaéreo.Elderramepleuralseobservaenel10%al40%deloscasosyusualmentetraduceempiema;tambiénsepuedeobservarpioneumotó-raxoneumotóraxhipertensivo.Debidoalarápidaevolución radiológica, es recomendable repetir laRx.Detórax,especialmentecuandoelpacienteevo-lucionamalclínicamente.Cuandoelderramepleu-ralesextenso,eldrenajedetóraxesnecesario.Loscriteriosdeinternaciónsegúnfueranpropuestosporelconsensode laSociedadArgentinadePediatría(SAP)73,seseñalanenelcuadroN°6.Estosaplicanparatodoslosgruposetariosperoenespecialparalosniños<de2años.

Enconclusión,ladeteccióndeunsíndromedecon-solidaciónenunadeterminadaáreapulmonaresal-tamentesugestivodeprocesobacteriano.

Cuadro Nº 4. Signos clínicos y radiológicos que caracterizan a la neumonía con consolidación.

Tos

Taquipnea

Tirajesubcostal

Murmullovesicular

Soplotubario

Estertorescrepitantes

Cianosis,aleteonasal

Broncofonía

Pectoriloquiaáfona

Matidezalapercusión

Rx tórax:

Infiltradoconconsolidación

Bullas,abscesos,Pioneumotórax

Cuadro Nº 5. Signos y hallazgos con alto valor predictivo positvo de la neumonía con consolidación que requiere atención en la

Unidad de Cuidados Intensivos.

Aleteonasal

Cianosis

Tirajeuniversal

Taquicardiaobradicardia

Hipertensiónohipotensiónarterial

Obnubilación

Convulsiones,coma

Saturación de Oxigeno (digital):

<90%

pO2<55mmHg

pCO2>60mmHg


��8

Neumonías atípicas: La presencia de fiebre, tos, taquipnea, timpanismo a la percusión, espiraciónprolongada, sibilancias y estertores subcrepitantesdifusos(enambostiemposrespiratorios,cambian-tesconlatosyconmaniobraskinésicas),orienta-rán hacia un síndrome bronquiolítico de etiologíaviral, especialmente a VSR durante el invierno y en lactantes<de1añodeedad.Otrosviruscausalespueden ser: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza. Los infiltrados generalmente son de tipo intersticial, difusosybilaterales.Enalgunoscasosnoesposiblediferenciarclínicaniradiológicamentelosprocesosviralesdelosbacterianos.EstecuadropuedeestardadotambiénporbacteriasatípicascomoM.pneu-moniae,C.trachomatis,C.pneumoniae,yBp,entreotros.

Laneumoníaintersticialafebrilcontospersistenteeninfantes<de4mesesorientaráaC.trachoma-tis (colonizante del tracto genital materno) comoagente etiológico, especialmente si existe historiadeconjuntivitisneonatal.

Durantelaedadescolar,lapresenciadetosinten-sa, irritativa, a menudo dolorosa, acompañada aveces de mialgia, cefalea, fiebre, con presencia o node sibilancias,orientaráaM.pneumoniaeyaC.pneumoniae.Escomún ladisociaciónclínico-radiológica74.

La tos de tipo coqueluchoide en lactantes y ni-ños de corta edad, o las crisis de cianosis, apnea,oconvulsionesenlactantesdelosprimerosmesesdevida,orientaránaotrosagentesetiológicosdelaneumonía,comolaBp.Debepensarseenesteger-

mencuandoexistenantecedentesepidemiológicosfamiliares e intradomiciliarios. En adolescentes yadultoslacausamásfrecuentedetospersistenteyprolongada es Bp. La Rx de tórax es inespecífica; se pueden observar infiltrados hiliofugales, inters-ticiales, bronconeumonía confluente segmentaria, imágenespericárdicaspocodensasconaspecto“es-pinoso”quecorrespondenapequeñasatelectasias.Los niños > de 5 años con NAC y compromisopleural (complicación frecuente de la neumoníabacteriana)puedenreferirdolortorácicohomola-teral que se exacerba durante la inspiración pro-funda (pleurodinia). En estos casos es frecuentehallarmatidez,disminucióndelmurmullovesicu-lar,ausenciadelasvibracionesvocalesenlabasepulmonarafectada,principalmentesihayderramepleural.Estetemaserádesarrolladoenelcapítulosobrederramepleural.

5. Diagnóstico de LaboratorioPruebas para el diagnóstico microbiológico

LamayoríadelasNACenniñossondecausavi-ralysepuedenmanejarambulatoriamente;enes-toscasos,engeneral,noserealizanestudiosparadocumentarlaetiología(salvosisonincluidosenprotocolosde investigación).Enniñosquese in-ternan,suelenrealizarseestudiosdepesquisami-crobiológica orientados según el perfil clínico y ra-diológico,laedad,lasituaciónepidemiológica,lacoberturavacunalylaevolucióndelcuadroclínicoyradiológico.

LaspruebasdediagnósticodeLaboratoriosepue-den clasificar en inespecíficas y específicas (cuadro N°7)

Pruebas Específicas

a) Cultivos:En losniñoshospitalizadossedebenobtenerdosmuestrasdesangrede1-2,2-3y3-5mlenpromedioparaneonatos,lactantesyniñosmeno-resde40Kgrespectivamente,tomadascon20mi-nutosdediferenciaentreunayotraydedosvenasperiféricas diferentes para hemocultivo; en < del

Cuadro Nº 6. Criterios de internación para niños con NAC.

Edadmenorde6meses

Neumoníaextensaomultifocal

Derramepleural

Signosclínicosdehipoxemia

SaturacióndeO2menora94%

Riesgosocial

Inmunocompromisoodesnutriciónsevera


��9

10%de los niños conNACsupuestamentebacte-rianaseaislaelagenteetiológicodesangre.Nohaydatosquesugieranqueelmomentodelatomadelhemocultivo en relación a la aparición de la fiebre oescalofríosmaximizaráelrescatebacteriológico.En el estudio de Concordia y Paraná patrocinadoporlaOPS,elaislamientobacterianofuedel7,1%y6%respectivamente;seaislóS.pneumoniaeenlamayoríadeloscasos20.Sedebecultivarcualquierlesióndepielconsospechadeinfecciónbacteriana.Sedebeobtenerunamuestradellíquidopleuralencasodequehubierederrame importante,para tin-cióndeGram,celularidad,bioquímica(versecciónsobrederramepleural)ycultivo.En lospacientessépticos, con trastornos del sensorio o con signosmeníngeos,sedebeobtenerpormediodeunapun-ciónlumbar,unamuestradel líquidocefalorraquí-deoparatincióndeGram,celularidad,bioquímicaycultivo.

En niños, el cultivo de esputo no es útil ni específico porque la muestra refleja la flora oral. En los adoles-centespuedeserútilcuandotiene<de10célulasepiteliales/campoymásde25%deleucocitospo-limorfo-nucleares/campo.

b) Métodos serológicos: Detectanantígenos (Ag)o anticuerpos (Ac), no siempre son asequibles, laestandarización es pobre, son de baja especificidad ysensibilidad.

c) Amplificación de ADN: Lareacciónencadenadepolimerasaesunmétodomolecularqueampli-fica el ADN bacteriano, el viral y el fúngico; ha in-crementado ostensiblemente la identificación etio-lógicadelasNAC.

ElprincipalretoparaelpediatraanteunlactanteoniñoconNAC,eseldepoderpredecirsilaetiologíaes bacteriana o viral y así poder tomar temprana-menteladecisióndelinicioonodelosantibióticosguiados por la edad del paciente, las condicionessubyacentesdelmismoy lahistoriao el contextoepidemiológicos.Losmétodosde laboratorio, aúncon sus limitaciones, contribuyen con la toma dedecisionesterapéuticas.

Pruebas inespecíficas

Hemograma:DeberíarealizarsesistemáticamenteenniñosconNACquerequierenhospitalización.Un recuento de Glóbulos Blancos > de 15.000/mm3 con neutrofilia > del 70%, orienta a etiolo-gíabacteriana;noobstante,menosdel60%delospacientes con NAC bacteriana van a tener estosrecuentosinicialmente75-76.Enunestudioprospec-tivosobrelaincidenciadeNACdeetiologíapro-bablemente bacteriana realizado enArgentina, laleucocitosistuvounaltovalorpredictivopositivopero no así la neutrofilia77-21.ElrecuentodeGBylos reactantes de fase aguda como la proteina Creactiva, la VES y la procalcitonina (PCT) pueden

Cuadro Nº 7. Pruebas de laboratorio para el diagnóstico etiológico de la NAC.

Inespecíficas Específicas (Microbiológicas)

Hemograma Hemocultivo

Velocidaddeeritrosedimentación Cultivodellíquidopleural

ProteinaC-Reactiva Antígenosvirales:IF;CIE,

Procalcitonina AglutinacióndeLátex

DHL Métodosserológicos(*):

IFI,IFD,ELISA,otros

Reacciónencadenadepolimerasas(PCR)

(*):DHL:Deshidrogenasaláctica;CIE:ContraInmunoElectroforesis;IFI:InmunoFluorescenciaIndirecta;

IFD:InmunoFluorescenciaDiecta;ELISA:Enzimo-Inmuno-Ensayo;PCR:ReacciónenCadenadePolimerasas


�70

servirdeparámetroderespuestaterapéuticadurantelaevolucióndelaNAC.

Reactantes de fase aguda: La VES y la Proteína C Reactiva son de baja sensibilidad y especificidad para diferenciaretiologíabacterianadeviral;laPCTesal-tamente sensible y específica para este fin76. Cuando la VES es > de 30 mm en la 1° hora, orienta hacia un proceso inflamatorio sistémico. El consenso de la SAPdeterminóquenoesconcluyenteparadiferen-ciarentreetiologíabacterianayviral26.LaProteinaCReactivacuantitativaorientahaciaunprocesoin-flamatorio infeccioso cuando es > de 40 mg/L; no es concluyenteperosíorientadoraparadiferenciaretio-logíaviraldelabacteriana78.Enunmeta-análisisqueincluyó1.230niñosconNAC,laproteínaCreactiva>de35-60mg/LfueprevalenteenlasNACdeorigenbacteriano:OR=2.58(95%IC:1.20-5.50)79.

LaPCTesunamoléculaprecursorade la calcito-nina;Mullerycol.80hallaronniveleselevadoseninfeccionesbacterianasybajosenlasvirales.SegúnBrielycol.81yotros82-83,esunmarcadorpotencial-menteútilparadistinguirentreinfecciónviralybac-teriana;además,fueunmarcadorútilparaprescribironoantibióticos.Elpuntodecortequeutilizaronparadeterminarsisetratabadeunprocesobacteria-no o no, fue de > 0.25 μg/ ml; esto permitió dismi-nuírelusodeantibióticosenel72%deloscasos.EnelestudiodeKorppisuvalorfuelimitado84.

Lácticodehidrogenasa (DHL):SegúnRydellycol.85losniveleselevadostraducennecrosiscelularylicue-facciónpulmonar.Sehanreportadonivelesaltosenellíquidopleuraldeniñosconempiemayneumoníane-crotizanteextensa83.Esliberadaporcélulasquesufrennecrosis primaria o secundaria. Se sintetiza y liberaprincipalmenteporlosleucocitospolimorfonuclearesapoptóticosquesufrennecrosissecundaria84.

Aplicación práctica de los métodos de diagnósti-co específicos e inespecíficos

1. NAC presuntivamente viral:

Enpacientesqueameritanhospitalizaciónporbron-quiolitís, o por infiltrados intersticiales, es impor-

tante el identificar la presencia de virus respirato-rios por medio de la inmuno fluorescencia indirecta (IFI). Esta detecta Ag virales (VRS, adenovirus, vi-rus influenza, virus parainfluenza II y III, metapneu-movirus)enlascélulasdelaspiradonasofaríngeoysuresultadosepuedeobteneren<2horas.Esalta-mente específico y sensible cuando se realiza pre-cozmente86.Elcultivoviralpositivodesecrecionesrespiratorias nasofaríngeas o bronquiolares certifica infección viral, pero no es útil ni práctico para latomarápidadedecisionesyaqueelresultadoduravariosdíasenobtenersey lametodologíaespocoasequible87.

Elmétododiagnósticomássensibleparaelmetap-neumovirus es la PCR en tiempo real (RT-PCR)peronoestádisponibleenlamayoríadelosnoso-comios88.

El Multiplex es un método rápido de diagnósticoquesepuedeefectuarenpacientesdemanejoam-bulatorio.EstoimplicaunimportanteavanceenlaevaluaciónymanejodelasIRAbajasenniños;sulimitanteeslapocaaccesibilidaddelmétodoenlaprácticaclínica89.

El método diagnóstico inicial para el virus Influen-zaA(H1N1)consistióensuaislamientopormediodelcultivodelassecrecionesnasofaríngeasybron-quiolaresenlíneascelulares.Noobstante,enunpe-ríodode3a4semanassedesarrollóunaRT-PCRque logró el diagnóstico definitivo en pocas horas. Este método diagnóstico permitió certificar su cir-culaciónenlacomunidadytomarlasmedidasade-cuadasparasucontención.Enlafasedemitigaciónde la pandemia, el diagnóstico por laboratorio selimitóapacientesinternadosconNACparadecidireltratamientoantiviralconoseltamivirozanamivir(informesdeOMS,CDC).

2. NAC probablemente bacteriana

Loidóneoenelpacientehospitalizadoesobtener2muestras para hemocultivo90. En el estudio multi-céntrico“Caribe”deOPS91,seaislóS.pneumoniaedesangreenel10%(N=91)de990casosdeniños


�7�

argentinosconNACprobablementebacteriana.Enpaísesenlosqueseaplicóampliamentelavacunaconjugadaanti-neumocócica,comoEEUU,lapre-valenciadeS.pneumoniaeenniñosdescendiósig-nificativamente (1,6%)92.

Otros métodos de identificación de bacterias tí-picas:

Para la búsqueda de S. pneumoniae, Hib y EGB,existenmétodosrápidosquedetectan losAgpoli-sacárídospormediodeCIEyaglutinacióndepar-tículas de látex; adolecen de ser poco específicos y pocosensibles:Altoporcentajedefalsospositivosyfalsosnegativos,respectivamente.Porsualtocostoy poca eficiencia no se recomienda su uso rutinario enniñosconNAC93-94.

LastécnicasdediagnósticomolecularcomolaRT-PRCincrementandramáticamenteelporcentajedeidentificación etiológica de los patógenos comunes comoelS.pneumoniaeyeltiempoparaobtenerlainformación es corto. Su mayor inconveniente eslafaltadeestandarizaciónyelpocoaccesodelosmismosen los sistemasde saludpública95.El testrápido(ELISA-Dot)eseconómico,tienebuenaes-pecificidad y sensibilidad para la detección de Ag de S.pneumoniae96.

En resumen:

1.Los exámenes diagnósticos habituales no sonidóneosparaeldiagnósticoetiológicodelaNACbacterianaenlainfancia.

2.Las reacciones de complejos Ag-Ac desarro-lladasen lasúltimasdosdécadasy laPCRhanmostrado resultados contradictorios; no obstan-te, la sensibilidad y especificidad de los mismos estánaumentando.También,cadavezsecuentacontécnicasdePCRqueabarcanmayornúmerodebacteriasyvirus.LaPCRseráunmétododediagnósticoetiológicoútilyasequibleenlama-yoríadeloshospitalesdeatenciónterciariaenunfuturocercano.

3.LaproteínaCreactivaylaprocalcitoninasonúti-lesparaeldiagnósticodeNACbacteriana.

4.LaRT-PCRcuantitativadesecrecionesdeltractorespiratorio inferiorestá siendo investigada; losresultadospreliminaressonprometedores97.

Conclusiones:

1.Elhemogramaesútilperonoimprescindibleparadecidireliniciodeltratamientoantibiótico.

2.Norealizarelesputoparadiagnósticobacterioló-gico.

3.Limitarelhemocultivoaniñoshospitalizados.

4.NosolicitarAg.enorinayaquesuinterpretaciónseprestaaconfusión.

5.Es útil determinar antígenos. bacterianos en lí-quidopleuralencasosdederramepleural.

6. Cuando exista la sospecha de tuberculosis pul-monarsedebenrealizarunaPPDylabúsquedadebacilosácidoalcohol resistentes (BAAR)enesputoy en secrecionesbronquiales (cuando secuenteconlainfraestructuraparaunabroncosco-píaconcepilladoylavadobronco-alveolar).

3. Métodos diagnóstico para bacterias atípicas:Eldesarrollodemétodosparadiagnósticodebacte-riasatípicasincrementólaproporcióndecasoscondocumentaciónetiológica,enespecialenpaísesde-sarrolladosconmayordisponibilidadderecursos.

M. pneumoniae:Técnicas inmunológicas: IFI, fi-jacióndecomplemento(FC)ylamicroaglutinaciónutilizanAg lipídicos y proteicos que componen sumembrana celular; tienen la limitante de múltiplesreaccionescruzadasconglicopéptidos98.TambiénsecuentaconmétodosserológicosquedetectanAc.es-pecíficos como la hemaglutinación indirecta, el test deELISA,lainhibicióndecrecimiento,lainmuno-precipitación,el radioinmunoensayo(RIA), la inhi-bicióndelaadherencia,laradioinmunoprecipitación.UnaelevacióneneltítulodeAcde4dilucionesentreunamuestrainicialyotraconvalesciente(15-21díasentreambas),determinadasporlaFC,ounatitula-ciónúnica>1:256sugiereninfecciónreciente99.

Lasaglutininasfríasocrioaglutininassoninespe-cíficas pero sensibles para determinar el diagnós-


�7�

tico etiológico de este germen. Su sensibilidadconsisteenquesonpositivasenmásdel70%delos casos y su inespecifidad, en que pueden po-sitivizarse por otros microorganismos com VEB, CMV, Klebsiellapneumoniae,oporprocesosma-lignosyautoinmunes100.Sehanobservadotítuloselevadosenel18%deloscasosdeNACporade-novirus101.Lamagnituddelostítulosguardaunarelacióndirectamenteproporcionalconlagrave-daddelaNAC.

LosmétodosdiagnósticosmásutilizadossonlaIFy el ELISA. La identificación de IgM e IgA en una únicamuestraséricaylaelevaciónencuatrodilu-cionesdelostítulosdeIgGenmuestraspareadas,tomadas en la fase aguda y convalescente, tienenuna sensibilidad y especificidad similar a la FC; puedenpersistirelevadasporvariosmeses.Porestarazónesconvenientequelamuestraúnicaseacon-firmada por las con muestras pareadas.

Lareacciónencadenadepolimerasadelassecre-cionesnasofaríngeasesaltamentesensibleyespecí-fica pero poco asequible.

Chlamydophila trachomatis: El diagnóstico de lainfecciónagudaporestegermensepuedeestable-cerpormediodelamicroIFydeunaIgMsérica>1:32;lasensibilidadvaríaentre33%y90%102.

ElEnzimoInmunoEnsayo (EIA)demuestrasdeltractorespiratorioinferiorhasidoaprobadoporlaFDA; es sensible y específico en infantes < de 4 meses.LaPCRhasidoaprobadaporlaFDAperolaexperienciaconestapruebaeslimitada.Esmássensible para muestras obtenidas de la conjuntivaocularquedelassecrecionesrespiratorias.

Chlamydophila pneumoniae: Su aislamiento delcultivodesecrecionesnasofaríngeasenlíneascelu-lares H-Ep-2 es dificultoso y poco práctico ya que generalmenterequiere>7díasparasupositiviza-ción.

EldiagnósticoserológicosepuedehacerpormediodelamicroIFIquedetectaIgM,IgA,IgGperoespocoaccesible.UntítulodeIgM>1:16odeIgG>

1:512indicaninfecciónaguda;noobstante,laele-vacióndeIgG>de4dilucionesen2muestraspa-readas,obtenidasenlafaseagudaylaconvalescen-te es el método más sensible y específico y el único aceptadoporlaFDA103.Loanteriormentemencio-nadosedebeaquelaIgMpuedenodetectarsesinohastala3°semanadeliniciodelainfecciónylaIgGaúndespués.

LaPCRespromisoriacomométodorápidodediag-nósticoperotantoelmétodoutilizadocomolalec-turadelosresultadosaúnnosehansehanestanda-rizado.

6. Derrame PleuralSe define como acumulación de líquido en el espa-cio pleural. En el cuadro Nº 8 figuran las caracte-rísticas que permiten diferenciar entre el exudadoinflamatorio de una NAC y el de un trasudado se-cundario a hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca congestiva,cirrosishepáticaconascitis,mixedema,diálisisperitoneal,malignidady, síndromededis-tressrespiratoriotipoadulto104.

El derrame pleural para-neumónico (DPN) se defi-ne como la acumulación del exudado pleural infla-matorio adyacente a una neumonía generalmentebacteriana.Raramenteseencuentraderramepleu-ralexudativoporcausasnoinfecciosas.ElgermenmásfrecuentementeaisladoesS.pneumoniae,se-guidoporS.aureusoporelHibenniñosnova-cunadosoconplanincompletodelavacunapara

Cuadro N° 8. Características bioquímicas del trasudado y el exudado pleural (*).

Característica bioquímica

Trasudado Exudado

pH >7.2 <7.1

Glucosa >40mg/dL ≤40mg/dL

ConcentracióndeDHL** <1000UI/mL ≥1000UI/mL

Relaciónproteínapleural/proteínasérica

≤0.5 >0.5

*:CriteriosdeLight-**:DHL:Deshidrogenasaláctica


�7�

HibcomocausadeNACydederrameexudativoasociado105.Lahistoriaclínicay losantecedentesepidemiológicos pueden orientar hacia otros mi-croorganismos menos frecuentes como los virusrespiratorios,lasbacteriasatípicasyelMycobac-teriumtuberculosis106.

LasmanifestacionesclínicasdelDPNsonsimilaresalasquesepresentanenunniñoconNAC(verca-pítulo correspondiente). La fiebre sostenida y el do-lorintensoalainspiraciónprofundasoncaracterís-ticosdelcompromisopleural.Sepuedenhallarunamenormovilidaddelhemitóraxafectado,escoliosisipsilateral,matidezalapercusiónydisminuciónoausenciadelasvibracionesvocalesydelmurmullovesicular. En general el niño presenta mal estadogeneral,seencuentratóxicoytaquipneico.

Los pacientes con derrame pleural exudativo amenudo presentan complicaciones pulmonarescomoneumatoceles,pioneumatoceles,neumotó-rax,pioneumotóraxsimpleohipertensivo,fístulapleuro-pulmonar, absceso pulmonar. Los hallaz-gosradiológicosdelDPNconsistenenvelamien-tooborramientodelángulocosto-diafragmático,presenciaclarade líneadederrameen laRxdetóraxtomadaendecúbitoipsilateralconrayotan-gencial,opacidadenlaproyecciónpóstero-ante-rior,yopacidadbasalqueborraelhemidiafragmadel ladoafectado.Estoshallazgos sehacenevi-dentescuandoelvolumendelacolecciónpleurales ≥ 75 ml. La ecografía puede detectar derrames de 10 ml. Esta herramienta diagnóstica es útilpara diferenciar entre derrame pleural y conso-lidación;tambiénloesparadetectarbridaspleu-rales que dan lugar a loculaciones. La TAC nosuperaa laecografía;seutilizacuandosedeseadetectar masas ecográficas dudosas, absceso pul-monar,opara la localizaciónexactade lesionespulmonaresopleuralesenpacientesquerequie-ren intervención quirúrgica mayor. El DPN seclasifica como no complicado cuando presenta un pHentre7.2y7.3,glucosa>de40mg./dL,DHLentre500y1000UI/L,ellíquidopleuralesdeas-

pectoclaro,conescasacelularidadapredominiodeLPNyelcultivoesgeneralmenteestéril.

ElDPNcomplicadooempiemamacroscópicamentelucepurulentooseropurulento;seobservanbacteriasenlatincióndeGram,seaislanbacteriasalcultivar-lo,osedetectanenelmismoAgcapsulares.Loscri-terioscitológicosybioquímicosmásaceptadosparasu diagnóstico son: pH ≤ 7,1; DHL ≥ 1.000 UI/L, glu-cosa ≤ 40 mg/dl, leucocitos ≥ 103/mm3, LPN ≥ 90%.

La evolución del empiema cuenta con 3 etapas:la exudativa, la fibrinopurulenta y la organizada. Durante la etapa exudativa el líquido es escaso ysin tabiques o bridas pleurales. En la etapa fibrino-purulentaelderrameesespeso,seformantabiqueso septos de fibrina que lo definen como empiema loculado.Enestaetapaeldrenajedetóraxpuedeserinsuficiente ya que el tubo de drenaje se obstruye confrecuencia;laeliminacióntempranauoportunadelasbridaspleuralesamenudoevitalanecesidaddelatoracotomíayladecorticaciónquesonproce-dimientosquirúrgicosmásagresivos107-112.

Laetapaorganizadasecaracterizaporlaformaciónde una corteza fibrosa y restrictiva que limita la mo-vilidadyexpansiónpulmonares.

Paradiferenciarestas3etapaslaecografíaolaTACsonimportantesyútilesyaquepodrándictartem-pranamenteeltipodeintervenciónmedicoquirúrgi-caaseguir.

LafrecuenciadelDPNoscilaentreel10%y40%delosniñosconNAC.

Seestimaquesuincidenciaenlapoblaciónpediá-tricaesde3.3/100,000113.

Su diagnóstico temprano requiere de una alta sos-pechaclínicaanteunniñoconNACbacterianaquepresentelossignosysíntomasmencionadosanterior-menteeneltexto.EsaconsejablequelosniñosconDPNseanhospitalizadospara la administracióndeantibióticosintravenososyparavalorarlarealizacióndeunatóracocentesis;estaúltimaesimprescindibleparadeterminarsise tratadeunexudadopleuralodeunempiemayaqueelempiemaessinónimode


�7�

drenajepleural.Eldiagnósticoyeltratamientome-dico-quirúrgicoprecocessonfundamentalesparare-ducirlamorbimortalidadasociadaaestapatología114.El diagnóstico de empiema se confirma mediante la toracocentesisyelanálisisdellíquidopleural,talycomofuemencionadoanteriormente115.

Manejomédicoquirúrgicode laNACconempie-ma:Comose señalóanteriormente, el tratamientodelniñoconempiemaameritahospitalizaciónyunenfoqueintegralmultidisciplinarioconlaparticipa-cióndelpediatra, el cirujano,una enfermerayunfisioterapeuta. Utilizar ATB con adecuada concen-traciónenlíquidopleuralesimportanteparalograrlosmejoresresultados116.

1. Manejo quirúrgico de la NAC con empiema:

Eltipodemanejoquirúrgicodependeráengranpar-te de la etapa del empiema en la que se encuentreelpaciente.Durantelaetapaexudativaellíquidoesescaso,sintabiques,puedeserevacuadofácilmentemediantetoracocentesisydrenajedetórax.Durantela etapa fibrinopurulenta el derrame es espeso y se forman tabiques o septos de fibrina, o empiema lo-culado.Enestoscasos,eldrenajedetóraxpuedeserinsuficiente ya que el catéter intratorácico se puede obstruír.Sielempiemanoseresuelveoportunamen-te,esprobablequelatabicaciónrequieratoracotomíaydecorticación.Unprocedimientoalternativoes lapleurotomía mínima para debridación mediante vi-deotoracoscopia,paraevitarlacirugíamásagresivaydisminuirlamorbimortalidadasociadaconlatora-cotomía. Otro recurso útil es la instilación de fibrino-líticosintrapleuralescomolaestreptoquinasa117.

En la etapa organizada se forma una corteza fibrosa querestringelamovilidadyexpansiónpulmonares.Enestos casospuede sernecesaria la toracotomíaparahacerunadecorticacióny,enocaciones,neu-monectomíasegmentariaolobular.

En la fase fibrinopurulenta el debridamiento también sepuede llevar a cabopormediodevideotoracos-copía;engeneral,selimitaaaquellospacientesquetolerenlaventilaciónmecánicayselectivadeunpul-

món.Elmejorresultadosehaobtenidoenlasformastempranas,esdecir,duranteelperíodoinicialdelem-piema118-119.Noesútilenlafaseorganizativa.

Enelanexonúmero3sedescribeelprotocolodeadministracióndeestreptoquinasaqueseutilizaenel Centro Hospitalario Pereira Rossell de Monte-video,Uruguay.En laFiguraN°1sepresentaunflujograma sobre el diagnóstico, el enfoque y el ma-nejodelniñoconempiema.

2. Tratamiento médico de la NAC con empiema:

Serecomiendaadoptarlassiguientesmedidastera-péuticas:

• Posiciónsemi-sentadaoelevacióndelacamaa45ºen los lactantesAlimentación:prestarespe-cialatenciónalsoportenutricional.

• Oxigenoterapia: vía cánulanasal (1-3 l/minuto)oconmáscarasimple,omáscaraconreservoriocon buena adaptación, con flujo de oxígeno entre 8y10l/minutoparaevitarquelasaturacióndeO2sea<95%.

• Antipiréticos y analgésicos según la condicióndelpacienteysusrequerimientos.

• Noadministrarsedantes,antitusígenos,niexpec-torantes.

Tomadode:AsensiodelaCruzycol117.“Algoritmodiagnóstico-terapéutico en el derrame paraneumó-nico (modificado de Light) Asociación Española de Pediatría.Protocolosactualizados2008.

La cobertura antibiótica dependerádelaedaddelpa-ciente,delospatronesepidemiológicoslocales,delhis-torialvacunaldelpaciente,ydeloshallazgosclínicosyradiológicos.Debeiniciarseporvíaintravenosa35.

Menores de 1 mes:

• Ampicilina 200 mg/kg/día c/8 h, intravenoso (IV), más gentamicina 2.5 g/kg/dosis dosificada c/8 h IV, o más cefotaxima 100 mg/kg/día, c/8 h, IV.

1 mes a 5 años:

• Ampicilina 300-400 mg/kg/día c/4 h, IV (máxi-mo6grs./día)


�7�

Figura N° 1: Flujograma del Enfoque y el Manejo del Derrame Paraneumónico

Derrame paraneumónico

Radiografíaantero-posterior

lateral,decúbitolateral

Muypequeño

(<10mm)

Antibióticos

Observar

Ingresohospitalario

Evolucióndesfavorable

Grande(>10mm)

Toracocentesis

Antibióticos

IngresoHospitalario

Ecografía

Líquidoclaro

TincióndeGram(-)

Derrameanecoico

pH>7.2

glucosa>50

pH>7.0

pH>7.2

glucosa>50

Observar Toracocentesis

seriadas

Turbioopurulento

y/otincióndeGram(+)

y/oglucosa<50mg/dL

y/opH<7.0

Notabicado Bandaslibres Tabicaciones

(anecoico) Tabiqueslineales multiples

pequeños complejas

Drenajetorácico Drenajetorácico

Fibrinolíticos

Nomejoría Nomejoría

Revisióndrenaje,TCpulmonar

Considerartoracoscopiaotoracotomía


�7�

Mayores de 5 años:

• Ampicilina,igualalesquemade1mesa5años,openicilinacristalinasódica200,000U/kg/díac/4h, IV.

• Enpacientesconpresentaciónclínicayradioló-gicaquenopermitanestablecerconclaridadsisetratadeunaNACbacterianaclásicaoatípica,serecomiendaasociarunmacrólido.

EncasosdesospechadeNACporS.aureusysielpacienteno luce séptico, sepuede iniciar el trata-mientoconmeticilina,oxacilina,odicloxacilinaa200 mg/kg/día, c/6 h, IV. La cefalotina es una op-ciónterapéuticaenestoscasos,a150mg/kg/día,c/6 h, IV.

ParapacientesconsospechadeNACporSAMR-ACsepodríainiciareltratamientoconclindamicinaa 40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV; antes de utilizarla es importantedescartarqueelgermenposearesisten-ciainducibleaesteantibiótico.

OtrasalternativasterapéuticasencasosdesospechadeNACporSAMR-ACsonel linezolida30mg/kg/dosis c/12 h, IV, en niños menores de 12 años, y a 1,200 mg/día, IV para ≥ 12 años, o vancomicina 40 mg/kg/día, c/8 h, IV.

Una revisión de la Academia Americana de Pe-diatríapublicadaenelaño2008propusoelusodevancomicinaoclindamicinacomoalternativasalaspenicilinas antiestafilocócicas para infecciones pul-monaresporSAMR-AC113.

CuandosedocumentaNACporS.aureusenunpa-cientesépticoconenfermedadrápidamenteevoluti-va,serecomiendalaasociacióndeceftriaxona100mg/kg/día, en dos dosis, IV, más vancomicina 40 mg/kg/día, c/6 h, IV.

Adecuación del tratamiento según los resultados del laboratorio de microbiología:

- Si se aísla S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina (CIM > 8 μg/ml):

a)Siessensibleacefalosporinasde3ageneración(CIM < a 1 μg/ml) o con sensibilidad interme-

dia (CIM 2 μg/ml) se recomienda ceftriaxona 100 mg/kg/día, en 2 dosis, IV. Como alternativa sepuedeutilizarcefotaximaa200mg/kg/día,entres dosis, IV

b)Siesresistenteacefalosporinasde3ageneración(CIM ≥ 4 μg/ml), se recomienda tratamiento con una droga con actividad documentada in vitroEjemplo:vancomicina,clindamicina,teicoplani-na,quinupristina/dalfopristina116.

- En casos de NAC por S. aureus susceptible a meticilina: se puede iniciar el tratamiento conmeticilina, oxacilina, o dicloxacilina a 200 mg/kg/día, c/6 h IV.

Lacefalotinaesunaopciónterapéuticaenestoscasos, administrada a 150 mg/kg/día, c/6 h IV.

- En caso de NAC por SAMR-ACsepodríaini-ciareltratamientoconclindamicinaa40mg/kg/día dosificada en 4 dosis IV; antes de utilizarla es importantedescartarqueelgermenposearesis-tenciainduciblealaclindamicina.

OtrasalternativasterapéuticasencasosdeinfecciónporSAMR-ACsonel linezolida30mg/kg/dosis,c/12 h IV en niños menores de 12 años, y a 1,200 mg/día, vía IV para ≥ 12 años, o vancomicina: 40 mg/kg/día, c/8 h, IV.

Duración del tratamiento antibiótico de NAC con empiema:

Serecomiendaunmínimode21días.

7. Diagnóstico por medio de imágenes:Lainfecciónpulmonarcomprometealespacioaé-reoperiférico,alintersticiooalavíaaérea.Inicial-mentepuedeafectaralalvéoloqueesresponsabledelintercambiodeoxígeno(consolidaciónneumó-nica),lavíaaéreaylosespaciosaéreosadyacentes.(bronconeumonía)osolamentelavíaaéreadecon-ducción(peribronquitis).

1)Laalteracióndelespacioaéreo(enfermedadaci-nar)secaracterizaporlaaparicióndeopacidadeslobares,segmentariasosubsegmentariascoales-


�77

centes,conunatramadiscretaoirregularybron-cogramasaéreosfrecuentes

2)Laafectacióndelavíaaéreadalugaraunengro-samiento de la pared bronquial (manguitoperi-bronquial)másalládelterciointernodelpulmón.Se identifican una trama lineal parahiliar y som-bras en anillo en la configuración anatómica y la localizacióndelosbronquios.Confrecuencia,seobservan opacidades lineales que parten de loshilios (infiltrado parahiliar).

En una infección pulmonar pueden coexistir lospatrones anteriormente citados, con característicastantodeafectacióndelespacioaéreocomodelavíaaérea. Este tipo de bronconeumonía es caracterís-ticodeinfeccionesvirales,puedesersecundarioabacterias.

Existen diferencias en las imágenes radiológicas según la etiología de la NAC

1. Neumonía Viral: Estas infecciontes suelen produ-cir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumonía.Loshallazgoscaracterísticosincluyenhiperinsu-flación, engrosamiento peribronquial y aumento delatramalinealparahiliar.

2.Neumonía Bacteriana: La Rx de tórax muestratípicamente una opacidad parenquimatosa seg-mentariaosubsegmentaríaconosinatelectasiaasociada.Puedetambiénmanifestarsecomounadensidadesféricaoredondeada.

El primer paso para identificar radiológicamente la neumoníaimplicaunafamiliarizacióncompletaconeltóraxnormal;lasdosregioneshiliaresdebente-nerunadensidadrelativamenteigual,yaambosla-dosdelacolumnavertebrallasiluetacardiacadebeser más o menos de la misma densidad. Se debeseñalar que los márgenes del corazón y las cúpu-las diafragmáticas usualmente están bien definidas. Estaobservaciónesútilparainterpretarelsignodelasiluetade“Felson”.Sialgunodelosbordescar-diacosodiafragmáticossevuelveimprecisoobo-rroso,debesospecharseunaanormalidadadyacente(infiltración pulmonar, atelectasia). Normalmente el

hemidiafragmaderechoesunpocomásaltoqueelizquierdo; por esto, en la proyección lateral sueleaparecer mas elevado. En ocasiones se hallan su-perpuestos,perolamayoríadelasvecesseobser-vancomoórganosseparados.Elhemidiafragmade-recho se puede identificar también por el hecho de quehabitualmenteseobservaentodasuextensión.Elhemidiafragmaizquierdosólosueleversehastalaparedcardiacaposterioryaqueenestepuntoseconfundeconlasiluetacardiaca.Enocasionestam-biénelhemidiafragmaizquierdopuedeverseínte-gramente;entalescasos,lacámaradeairegástricaolavenacavainferior,generalmentesonvisiblesypuedenfacilitarladiferenciación.Lacámaradeairegástricasehallabajoelhemidiafragmaizquierdoylavenacavainferiorenelladoderecho;estohacequeamenudosesuperpongaconelhemidiafragamaderechoynosepuedadelimitarconclaridad.

ElsegundopasoparalaadecuadalecturadeunaRx.de tórax y poder identificar una NAC se basa en la premisa de que los infiltrados iniciales suelen ser le-vesypasardesapercibidos,osermalinterpretadoscomo densidades costales y broncovasculares. Enestoscasos,eldiagnósticodeNACrequeriráunaltoíndicedesospechaporpartedelapersonaqueleelaRxyunaevaluaciónmetódicadecualquieraumentode ladensidadpordudosoquesea.En laprácticadiaria,lalecturadelaRxsedebehacercolocándolaenformatangencialalavista,yconciertadistanciaentrelosojosylaplaca.

ElsignodelasiluetadeFelsonesútilparadetectarun infiltrado inicial o poco visible. Se produce cuan-dodosestructurasdeigualdensidadradiológicasehallan yuxtapuestas y la interfase entre ambas seborra,Ejemplo:siunórganocomoelcorazónquees altamente denso se superpone sobre un infiltrado pulmonarigualmentedenso,lainterfaseentreellosseráleveoestaráausente.Normalmente,elcorazónseencuentrayuxtapuestoalpulmónaereadoquetie-nepocadensidad;dadoqueladensidadentreamboses distinta, su interfase quedará claramente definida unalíneanítidaquecorrespondealbordecardiaco.


�78

Elsignodelasiluetaseaplicaalasneumoníasdellóbulomedioderechoyde la língula.Enel lóbu-lomedioderecho, lasneumoníasqueproducenelsignodelasiluetasehallanenelsegmentomedial;las del segmento lateral no están yuxtapuestas alcorazón, por lo que no se produce este signo. Enla neumonía del segmento medial, el borde adya-centedelcorazónsedifuminaodesaparece.Cuandolaneumoníaseencuentraenlalíngula,seborraelbordeizquierdodelcorazón.Elsignodelasiluetaayuda a localizar los infiltrados pulmonares de ló-buloinferior120-121.

Elsignodelasiluetapuedeproducirseensituacio-nesnormales,esdecirenausenciadeneumonía;laubicaciónmásfrecuenteesalladoderechodelco-razón.Enlosniños,amenudolasseñalesbronco-vascularesadyacentesalbordederechodelcorazónsontanprominentesqueseconfundenconlasiluetacardiacayseobservaunsignodelasilueta.Denotenerestefenómenoencuenta,sepuedeconfundircon un infiltrado de consolidación neumónico del lóbulomedioderecho122-124.

Existenciertasáreasen laRxde tórax,conocidascomo zonas en las que se ocultan los infiltrados pul-monares iniciales o mínimos. Es importante estarfamiliarizadosconestasimágenes;sedebeanalizaryestudiarlaRxporsegundavez;denoserasí,losinfiltrados pulmonares pueden pasar inadvertidos.

Lasneumoníasdelsegmentoapicaldecualquieradeloslóbulosinferioresamenudoseocultandetrásdeunauotradelasregioneshiliares.Lasdeloslóbu-losinferiores,localizadosenelfondodelosánguloscostofrénicosposteriores,suelenpasarinadvertidasenlaproyecciónfrontal.

La neumonía con infiltrado intersticial es frecuente enniñosyproduceunaimagenradiológicavariable:desde infiltrados peribronquiales parahiliares, hasta losreticuladosintersticialesdifusos.Unejemplodeestoeslaneumonitisporvaricelaquecausaneumo-níapulmonarprimariaenniñossanos.Esfrecuenteenniñosconvaricelaquetienendepresióninmuno-lógicadealgúntipo.Recientementesehareportado

este mismo tipo de infiltrado en adolescentes con mononucleosisinfecciosa120.

Es importante la identificación de las atelectasias; expresan ausencia o pérdida de volumen pulmonar.EncasosdepérdidadelvolumenesprobablequelaconsolidacióntraduzcaunaatelectasiaynounaNAC;estoseobservaconfrecuenciaenlasinfeccionesvira-lesdelainfancia120-121.EnunaNACbacteriananosedetectarálaperdidadevolumenhastaqueéstenoini-ciesuresolución.Lasatelectasiastambiénseobservanenpacientesconcrisisasmática.Enestoscasos,lapre-senciadesintomatologíaobstructivaorientaráhacialaatelectasiacomoprobablecausadelaconsolidación.

Lasopacidadespulmonaresenparchesrepresentanexudado,edemaosangreenelespacioalveolar.Silos infiltrados se limitan a un lóbulo, la causa mas probableesunainfecciónbacterianaoporM.pneu-moniae. Los infiltrados alveolares bilaterales múlti-plessugiereninfecciónbacteriana.Enalgunoscasoslossignosradiológicospuedenorientaraundeter-minadoagenteetiológico,Ejemplo:lapresenciadeneumatoceles,pioneumotóraxyabscesopulmonarorientanaS.aureus;noobstante,enlamayoríadeloscasoslasimágenesdelaRxdetóraxnopermitenidentificar el patógeno de la NAC.

Otros Métodos de Diagnóstico por Imágenes:

La Ecografía utiliza el ultrasonido. Está indicadacuandoseproduceunhemitóraxopacoconsospechafuertedederramepleural.Nospermiteversiésteestátabicadoy,determinarelvolumenylaextensióndelacondensaciónydelderrame.Coneldopplerco-lorpodemosvalorar laneumoníay suvasculariza-ciónpudiendopredecirlapresenciadenecrosis.EstemétododiagnósticoesútilparaelseguimientodelaevolucióndelaNACydelderrame.

LaTomografíaAxialComputada(TAC)dealtare-solución y con multidetectores, permite visualizarconniticezelparénquimapulmonar.

LaResonanciaMagnética(MRI)permiteveráreasvasculares en el mediastino; no obstante, no define bienelparénquimapulmonar122.


�79

8. TratamientoCriterios de Admisión al Hospital

LamayoríadelosniñosconNACsemanejanam-bulatoriamente.Cuandopresentan indicadores clí-nicosdegravedadosielambientefamiliarnoase-guraelcumplimientodeltratamientooladeteccióntempranadeempeoramientoclínico,debenhospita-lizarse.EnelCuadroN°9seenumeranlosrasgosclínicosy/odelaboratoriomandatoriosdehospita-lizaciónyenelCuadroN°10losquedeterminansu derivación a la UCI. En el Cuadro N° 11 figuran lasrecomendacionesdeOMSparaorientarelnivelde atención de estos niños125. El cumplimiento deestas recomendaciones ha mostrado una disminu-ción importante de la mortalidad por NAC en losniños126-127.

Laseleccióndelantibióticoempíricoen losniñosconNACpuedeserdifícilantelaimposibilidaddediferenciar entre una NAC bacteriana y de causa

viral128. Diferentes factores influyen en la selección inicialdelATBenelpacientepediátrico:laproba-bleetiología,quedependerádelaedaddelpaciente,presentación clínica y Rx de tórax, co-morbilidadsubyacente; losantecedentesepidemiológicos,porej.LaprevalenciadeSAMR-AC114.Loidealesdi-rigir el tratamiento al patógeno identificado; no obs-tante,estainformaciónnoestádisponibleenelmo-mentodeldiagnósticoinicial;aúndespuésdevariosdíasdehospitalización,enlamayoríadeloscasosno se logra su identificación. Por ésto, la elección delATBseharádeacuerdoalainformaciónquesetengadeestudiossobrelaetiologíadelasNACenlosniños.Loidóneoseríacontarcondatosquesetengadelpaís,delaregionydelacomunidadalaqueperteneceelpaciente129-130.

EnlamayoríadelosniñosconNACdeleveamo-derada losATB administrados empíricamente, víaoraly,deacuerdoalaedadyalosdatosregionales,sonefectivos.Cuandoseutilizalavíaparenterallas

Cuadro N° 9. Criterios clínicos y de laboratorio de los niños con NAC que requieren Hospitalización.

Criterios clínicos

<2mesesdeedad

Inmunocompromiso

MalarespuestaaltratamientoenelhogarconIntoleranciaalavíaoral

Aspectotóxico

Dificultadrespiratoriapersistenteo

enaumento

Aleteonasal

Tirajeintercostal

Quejido

Cianosis

Respiraciónparadójica

Episodiosdeapnea

Trastornosdelsensorio

Meningismo

Deshidratación

Diuresis<1ml/kg/h

SIRS

Inestabilidadhemodinámicaconosinchoque

Necesidaddeinotrópicos

Criterios de laboratorio y radiològicos

Alteraciónmultilobarbilateral

Progresióndeinfiltradospulmonares

<48h

SaturaciónO2<92%enaireambiental

PaO2<50mmHgenAA

PaCO2>50mmHgenAA

PaO2/FiO2(Kirby)<250

Leucopenia

Derramepleural

Neumatoceles

Pioneumotórax

NecesidaddeARM

Insuficienciarenalaguda

Coagulaciónintravasculardiseminada

(CID)

Neumoníadocumentadaofuertemente

sospechadaporS.aureusoP.aeruginosa

SRIS:síndromederespuestainflamatoriasistémica;ARM:asistenciarespiratoriamecánica


�80

concentraciones delATB en sangre y en el tejidopulmonarsonaltasysealcanzanrápidamente.EstaeslarutadeadministracióndeelecciónencasosdeNACmoderadaasevera90.

Una vez identificado el agente etiológico, se reade-cuaránlosATBalgermenyasupatrondesuscepti-bilidadantibiótica;serecomiendainiciarconlosdemenor espectro antimicrobiano y de menor costo;claroestá,adecuándolosalagravedaddelpaciente.EnelCuadroN°12seencuentranlasetiologíaspro-bablesdeacuerdoalgrupoetario.

LaelevadamortalidaddelaNACenniños<de3mesesobligaacategorizarlacomograve,indepen-dientementedesupresentaciónclínica125-131-132;es-tosniñosdebenhospitalizarseyrecibirATBporvíaparenteral133.Enlasprimeras3semanasdevidalospatógenosbacterianosmasfrecuentementerespon-

sablesson losseñaladosenelCuadroN°12131-134.El esquema ATB empírico electivo inicialmentees un β-lactámico (β-L) como ampicilina más un aminoglucócido tipogentamicinaoamikacina;al-ternativamente podría ser tratado con ampicilinamáscefotaxima130-134,135. En las formas graves el β-L de elección es la cefotaxima. Las dosis dependende la edad cronológica y del peso del paciente136-

137.Losaminoglucósidospuedenemplearseendosisúnica,aunquealgunostrabajosdefarmacocinéticano apoyan dicho esquema, los estudios de eficacia in-vivo apoyan esta dosificación. La ceftriaxona debeevitarseenlaetapaneonatalporqueseunealaalbúmina transportadoradebilirrubinaypodríadesencadenarkernicterusenneonatosconhiberbili-rrubinamia;tambiénesconvenienteevitarsuusoenpacientesqueesténrecibiendosolucionesquecon-tienencalcio.Existealtoriesgo-inclusodemuerte-porprecipitacióndesalesdecalcio+ceftriaxonaenelpulmónyriñóndelosneonatosquerecibenam-bosmedicamentossimultáneamente138.Otroefectoindeseabledelaceftriaxonaenestegrupoetarioeslaformacióndepseudolitiasisydebarrobiliar;esreversibleyseresuelvealsuspendereltratamiento.En el anexo se describen las dosis recomendadasparareciénnacidossegúnpesoyedadendías.

Cuadro N° �0. Criterios cínicos y de laboratoriopara Internamiento a la Unidad de

Cuidados Intensivo de los niños con NAC.

Cuadro N° ��. Criterios de severidad de neumonía según la OMS.

Cuadro N° 12. Etiología de la NAC bacteriana pediátrica según el grupo etario.

Edad Etiología

0-3semanas S. agalactiae, bacilos gram negativos entéricos, L. monocytogenes, Treponema pallidum, S. pneumoniae

>3semanasa3meses

S. pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, Bordetella pertussis, C. trachomatis

>3mesesa5años

S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, Hib*, S. aureus, Streptococcus pyogenes, M. tuberculosis; M. pneumoniae

>5años S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, H influenzae no tipificable (raramente)

*:Hibenpacientescon<2dosisdelavacunaconjugada

• Compromisomultilobarbilateralconinsuficienciarespirtoriasevera

• Progresióndelosinfiltradospulmonaresenlassigientes48h

• PaO2<50mmHgenaireambienterespirado

• PaO2/FiO2<300

• NecesidaddeARM

• Inestabilidadhemodinámicasegúngéneryedad

• Choque

• Coagulaciónintravasculardiseminada

• Necesidaddeinotrópicos

• Diuresis<0,5ml/Kg/h(oliguria)

• Insuficienciarenal

Leve: Taquipnea

Moderada: Tirajeuniversal

Grave: Incapacidadparaaceptar,deglutirytolerarlavíaoral

-somnolencia-convulsiones-estridorenreposo-cianosis-aleteonasal


�8�

Enelgrupoetarioentre3semanasy3meses, losagentesetiológicospredominantesde laNACsonlosseñaladosenelCuadroN°12.Eltratamientoem-pírico inicial debe incluir un β-L como cefotaxima oceftriaxonayampicilina;estaúltimaporqueaun-quelaL.monocytogenesespocofrecuenteenestegrupoetario,sehanreportadocasosdesepsisporlamisma. En NAC severa con sospecha o confirma-cióndeinfecciónporS.aureus,debeagregarseunadroga anti-estafilocócica (ver sección de tratamien-todelaNACconpiotórax).Latospersistente,pa-roxística,lasapneasylascrisisdecianosis,orientanaetiologíaporBp131.Cuandolaevoluciónclínicaessubaguda,contospersistenteyafebril,esaltamentesugestivadeinfecciónporC.trachomatis139;enes-toscasosesrecomendableutilizarunmacrólidoporvía oral (VO): eritromicina 50 mg/kg/día c/6 h, por 14días,oazitromicinaa20mg/kgunavezaldíapor3días,oclaritromicina15mg/kg/díaen2dosis,por14días140. No se tiene sufiente información con respecto a la seguridad y la eficacia de los nuevos macrólidosparaeltratamientodelaneumoníaporC.trachomatisnilaproducidaporBp.

Losniños>3mesesa5añosdeedadconNAClevea moderada se pueden manejar en forma ambula-toria;loscasosdemoderadosaseverospuedenre-querirhospitalizaciónyaqueelriesgodemuerteesmayor.Noexisteevidenciadequelagravedaddelcuadroclínicoguarderelaciónconelagenteetioló-gico,salvoencasosdeNACporS.aureus.

Después de la introducción de la vacuna anti-Hibconjugada,sehaobservadoquelagranmayoríadeloscasosdeNACbacterianaenlosniños>3mesesa5añosdeedadsoncausadosporS.pneumoniae141.

EnaquellospaísesendondeSAMR-AChaemer-gido como problema de salud pública (Uruguay,Argentina, Costa Rica), debe plantearse esta etio-logía enpacientes con cuadrosgravesdeNAC142.Su incidencia como agente etiológico de NAC esbaja,peroaumentaenloscasosgraves.Esimpor-tantequecadapaís,regiónycomunidadconozcansupropiaepidemiología.

CuandosedecidemanejarlaNACambulatoriamen-te,ladrogadeprimeralíneaeslaamoxicilinaa100mg/kg/día, c/8 h, VO90-143.EnniñossinvacunaciónpreviacontraHiboconunesquemaincompletoodesconocido, lo aconsejable es el tratamiento conamoxicilina+inhibidor de β-lactamasa.

Los pacientes manejados ambulatoriamente debencontrolarsealas24-48hdeiniciadoeltratamiento;siexistieraempeoramientoclínicooradiológico,opersistencia de la fiebre por más de 48 h post-inicio del tratamiento, lo recomendable es hospitalizar-los e iniciar el tratamiento parenteral90-114,126-136. Sidespuésdehospitalizadoe iniciado el tratamientoparenteral elpacientepermaneciera estable,o contendenciaa lamejoría,podráseguir siendomane-jadoensalageneral;sisucondiciónempeorara,esconvenientesutrasladoaUCI.

Dadoque lamayoríadeestoscasos soncausadosporS.pneumoniaeyhanrecibidounesquemava-cunalcompletocontraHib,podránsertratadosconampicilina o penicilina IV a dosis elevadas para cu-brircepasconsensibilidaddisminuidaapenicilina;Se recomienda ampicilina200-300mg/kg/día, c/6h;parapacientes>de4añoslaalternativaespeni-cilina200.000UI/Kg/día,c/6h,enamboscasosporvía IV135-144.

La resistencia del S. pneumoniae a penicilina au-mentómundialmentedurantelosúltimos20años145.ElComitéEstadounidensedeEstandaresdeLabora-torio(CLSI)establecióenelaño2.008146nuevospuntos de corte para definir la sensibilidad a penici-lina de este microorganismo, dependiendo del flui-docorporalofocodeinfección146.Parainfeccionesextrameníngeas,enparticularNAC,seconsideransensibles: CIM < 2 μg/ml; resistencia intermedia: CIM de 4 μg/ml; y resistencia alta: CIM > 8 μg/ml.Elcambioenlospuntosdecorteobedeceaquela concentración que alcanzan los β-L en alvéolo y líquidopleuraleselevadayporlotanto,lasinfec-ciones localizadasenpulmónypleurapueden serefectivamente tratadas con penicilina y otros β-L147.Además, los β-L poseen efecto post-antibiótico, las


�8�

concentraciones séricas de los mismos superan laCIM de S. pneumoniae durante más del 40% delintervalo entre dosis148. Estudios realizados enLatinoamérica demostraron que en pacientes coninfecciónporS.pneumoniaeconresistenciaaltaala penicilina, que fueron tratados con la misma ocon ampicilina (y otros β-L), la respuesta clínica y microbiológica fuesatisfactoria49-148-150.Enpacien-tessininmunizaciónvsHibyconNACquenores-ponde al tratamiento inicial con un β-L, es conve-nienteindicaramoxicilinaoampicilina+inhibidorde β-lactamasa (TEM-1)151-152.EnvariospaísesdeLatinoaméricalaresistenciadelS.pneumoniaealosmacrólidos es del 25% o más, por lo que se des-aconsejasuempleocomotratamientoinicialdelasNACenniños.Susúnicasindicacionesseríanparapacientes con alta sospechadeNACpor gérmensatípicos, o con antecedentes de reacción anafilácti-ca a los β-L135.Losnuevosmacrólidos comoazi-tromicinayclaritromicinasonrápidayávidamentecaptadospor los tejidos,alcanzandoconcentracio-nesséricasbajasypocoduraderas,porloqueseríaninefectivosparacontrolarlainfecciónenniñosconNACybacteriemia.

EncasosdeNACmultilobarocomplicadaconem-piema,neumatocelesy/oformanecrotizante,debe-ríarecomendarseunesquemaempíricoinicialconactividad para S. pneumoniae, Hib, y contemplartratamientovsS.aureus,sensiblea laspenicilinasantiestafilocócicas, o SAMR-AC, según la situación clínica(vertratamientoenlaseccióndepiotóraxoderramepleuralpurulento)134-153-158.

Enniñosde5a15añosdeedadS.pneumoniaeeselpatógenobacterianomasfrecuente;sinembargo,lasbacteriasatípicascomoM.pneumoniaeyC.pneu-moniaecausanhastael30%deloscasosdeNAC;los pacientes con fuerte sospechadeNACatípicay clínicamente estables, pueden ser efectivamentetratadosconmacrolidosen formaambulatoria.Lacombinacióndeamoxicilina+macrólidoesunes-quemaadecuadoparaaquellospacientesenlosquesesospechecoinfeccióndebacteriasatípicasconlas

típicas137-158.Enausenciade respuesta clínica ade-cuadaluegodelasprimeras72hdetratamientoconun β-L, es aconsejable adicionar un macrólido tipo eritromicina,azitromicinaoclaritromicina137.Eltra-tamientodelasNACcomplicadasyeldeloscasosgravesquerequierenhospitalizaciónenlaUCIestádescritoen la seccióndel tratamientodelderramepleuralpurulento.

Una vez identificado el agente etiológico, los ATB debenreadecuarsealgermenyasupatróndesus-ceptibilidad antimicrobiana, como figura en el Anexo2.

EnlospacientesconNACdeprobableetiologíaes-tafilocócica se seguirá el esquema descrito en la sec-cióndetratamientodelderramepleuralpurulento.

LosreportesdeUruguay,Argentina,BrasilyCos-taRica,hanmostradounacreciente incidenciadeSAMR-ACquefrecuentementeocasionanneumo-níanecrotizante159-163.

LascepasdeSAMR-ACgeneralmentesonsuscep-tibles a otros ATB atibióticos como rifampicina,gentamicina,cotrimoxazol,doxiciclina, lincosami-das,estreptograminas,vancomicina,y lasoxazoli-dinonas, específicamente al linezolid164-165.

LosmacrólidossonATBbacteriostáticosutilizadosdesdequelaeritromicinafuelanzadaalmercadoen1952166.Actualmentesedisponedemacrólidoscon menos efectos colaterales y vida media másprolongada como la azitromicina y la claritromi-cina.SehanrecomendadotradicionalmentecomoATBde2aelecciónenNACatípicasyenpacientescon NAC e historia de reacción anafiláctica a la penicilina167-168.Lasdosis recomendadasson:eri-tromicina: 40-50 mg/kg/día VO, en 3 dosis, por 7 a 10días;azitromicina10mg/kg/díaendosisúnicae11erdíayluego5mg/kg/díaendosisúnicadeldía 2 al 5, VO; claritromicina: 15 mg/kg/día VO en2dosis,por7a10días.EnpacientesconNACatípica y que requieran hospitalización, debe deconsiderarseelusodeeritromicina,azitromicinaoclaritromicina IV.


�8�

Con frecuencia se reportan brotes epidémicos deBp, especialmente en lactantes < de 4 meses deedad,asociadosaunamortalidadelevada.Losado-lescentesyadultossonlasfuentesdetransmision,al ser reservorios que infectan a los lactantes conunesquema incompletodevacunacióncontraBp.En casos de NAC fuertemente sospechada o do-cumentada por Bp, las drogas de elección para eltratamiento y para la profilaxis son los macrolidos; todoshandesmostradolamismaefectividadclínicaymicrobiológica.En losneonatos<de15díaseluso de la eritromicina se ha asociado a hipertrofia pilórica por lo que se desaconseja su uso durantelosprimeros15díasdevida167.Enlosmayoresde1mesdevidasepudeutilizareritromicinapor14días, claritromicinapor 7días, o azitromicinapor5 días todos por VO; son aconsejables dado por al-canzaraltasconcentracionestisulareseintracelula-res;permitentratamientosacortadosyseasocianamenosefectoscolateralesquelaeritromicina;estasfueronlasrecomendacionesdelaAcademiaAmeri-canadePediatríaenel2006yenel2009136.

LaeleccióndeltratamientoempíricodelasNACserelacionaalaedaddelpaciente,lascaracterísticasclínicas del cuadro y las radiográficas, cuando se cuentacon laRxde tórax; tambiénsedebencon-siderarlascondicionessubyacentesylaepidemio-logíaenelárea169.EnelCuadroN°13se indicanlasdiferentesopcionessugeridassegúnlosaspectosantesmencionados153.

Duración del tratamiento y tratamiento se-cuencial parenteral-oral:LaduracióndeltratamientodelpacienteconNACesvariable;lamayorpartedelasrecomendacionesno están basadas en evidencia sino, en esquemastradicionales creados por autoridades en el tema.Existen estudios clínicos sobre tratamientos abre-viadosde<3-5díasconamoxicilina170,lagranma-yoríaefectuadosenelcontinenteafricano;adolecendedefectosimportantesdediseñoydesarrollo.Enmuchos de ellos no se documentó si la infecciónera bacteriana o viral, o no se realizaron estudios

raadiológicosparadocumentarlaNAC.Unestudioreciente171demostróque laprolongacióndel trata-mientonomejoraelpronósticonilarespuestaclí-nicaomicrobiológica,ypredisponealaselecciónde resistencia bacteriana y suprainfecciones. Lamayoría de los pacientes hospitalizados por NACcon tratamiento adecuado por vía IV, responden sa-tisfactoriamente alrededor del 2°-3er día; es reco-mendablemantenerestavíapor1o2díasmás172-173y luego cambiar a la VO. Se recomienda tratar las NACnocomplicadascausadasporS.pneumoniae,por7a10días;lascausadasporM.pneumoniaepor10a14díasyaquéllasporLegionellapneumophilapor14días.TodaslasNACcomplicadas,indepen-dientemente del agente etiológico, requieren 14 a21díasdetratamiento137. El cambio de la vía IV a la VO permite el egreso hospitalario temprano, dis-minuyeel riesgode infeccionesnosocomiales, loscostosyladesorganizaciónfamiliar.Debeconside-rarseentodoaquélpacienteestable,enfrancarecu-peraciónclínicaymicrobiológica,conaceptaciónytolerancia de la VO y sin indicio de complicaciones; serecomiendautilizarunantibióticoconunespec-troantimicrobianosimilaralqueestabarecibiendopor vía IV172.Ladosisoralparael tratamientose-cuencialparenteral-oraldebeequivalera2o3vecesladosisoralusualdeeseantibiótico174.

El20%de lospacienteshospitalizadosporNACno responderán adecuadamente al tratmiento ini-cial174. En ellos la fiebre persiste más allá de los 5 díasdespuésde iniciadoel tratamiento;a laaus-cultación se evidencia persistencia de estertoreshasta7días,ohastadespuésdelasuspensióndeltratamiento;laresoluciónradiológicapuedetomarvariassemanas175.

Se debe plantear fracaso o respuesta sub-óptimaante un paciente con fiebre persistente y con de-terioro clínicoy radiológicodespuésde72h. deiniciado el tratamiento176. Las razones de fallamás frecuentes se asociana condicioneso enfer-medadessubyacentesdelpaciente,alavirulenciay susceptibilidad antimicrobiana del patógeno, o


�8�

Cuadro N° ��. Tratamiento empírico de los niños con NAC.

Características de la neumonía por evaluación del niño y la Rx

del tórax

Características clínicas Terapia empírica

NeumoníanotóxicaconimagenRxintersticial(norequierehospitalización)

Asociadaconsíntomascomofaringitis,rinorreaydiarreadeinfección:probableetiologíaviral

Observación

Neumoníaintersticialbilateralcontoxicidadmoderada(norequierehospitalización)

<5años:Investigar:InfluenzaA-B,VSRadenovirus,PI.Considerartratamientoempíricopara:S.pneumoniae, Hib(<5añosnovacunados);en<6mes:C. trachomatis

Amoxicil.(90-100mg/kg/día)Amoxicil-+clavulanato(90mg/kg/díadeamoxicilina);Considerar:cefalosporinade2ay3ageneración,macrólidosenNACafebril

Niños>5años:M. pneumiaeyC. pneumoniae

Iniciartratamientoconß-L.Agregarunmacrólidoalß-Lsinoexistierabuenarespuestaalas72h

Neumoníaintersticialbilateralsevera(hospitalizar)

ConsiderartratamientoempíricoparaS. pneumoniae, S. pyogenesyHib(novacunados<de5años)

Ampicilinaopenicilina

Opciónalternativa:amoxicil+clavulanatoocefalospor.de3°;G

EnescolaresconsiderarterapiaparaM. pneumoniaeyC. pneumoniae

Adicionarmacrólido

Neumoníalobarosegmentarialeve(norequierehospitalización)

S. pneumoniae,Hib(novacunados<de5años)

Amoxicil.(90-100mg/kg/día)

Amoxicil.+clavulánico(90-100mg/kg/díadeamoxicil.)

NAClobarosegmentariaquerequierehospitalizaciónporrazonesindependientesdelagravedadclínica(Ej.malatoleranciaoral,ruralidad,razonessociales,imposibilidaddeseguimiento)

S. pneumoniae,Hib(novacunados<de5años)

Amoxicilina,penicilinaoampicilina.Alternativa:Amoxicilina+clavulanato

Neumoníalobarosegmentariamoderadaagrave(hospitalizar)

Aparienciatóxica;considerarS. pneumoniae, S. aureusyS. pyogenes

PenicilinaoampicilinaIVmásoxacilina/cloxacilina,etc.,sisospechaS. aureus;Alternativa:Amoxicil./clavulanatp;adicionarmacrólidosihayfuertesospechadeM. pneumoniae oC. pneumoniae

Neumoníacomplicadaconempiemaoneumoníanecrotizante(hospitalizar)

ConsiderarS. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus,Hib(ennovacunados<de5años);consideraranaerobiossihaysospechadeosospechaneumoníaporaspiración

Ceftriaxonaocefotaximaasociadaaoxacilinaoclindamicina(enáreasdeprevalenciadeSAMR,deanaerobios)

NACcomplicadaconchoqueoinsuficienciarespiratoria(hospitalizarenunidaddecuidadosintensivos)

ConsiderarS. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus,Hitipobennovacunados

Ceftriaxonaocefotaximaasociadaaoxacilinaovancomicina(enáreasdealtaprevalenciadeSAMR-AC)


�8�

a la farmacocinética y farmacodinamia del ATBempleado, entreotras.Sehablade falla primariaaltratamientocuandosedetectaunpatógenoines-perado,nosusceptiblealanitmicrobianoemplea-doinicialmente,Ej.M.tuberculosis.Seconsiderainfecciónpersistentecuandoseaislanuevamenteel patógeno inicialmente identificado. Como fue mencionado, el fracasopuededebersea resisten-cia del microorganismo al ATB utilizado, Eje.,SAMR-AC,S.pneumoniaeconResistenciaaltaapenicilina.Es importanteestudiaralpacienteporinmunodeficiencia congenita o adquirida, Ej., in-fección por VIH. En el cuadro N° 14 se resume todolotodoloanteriormentemencionado174.

Tratamiento de soporte en pacientes con NAC

La terapia ATB adecuada es la clave del manejodelospacientesconNAC177.LamortalidaddelasNACbacteriémicasporS.pneumoniaeantesdelaintroduccióndelosATBeracercanaal80%,dismi-nuyendoa<de20%despuésdequesegeneralizósuuso176.Noobstante,apesardeladisponibilidaddemejoresynuevosATB,lamortalidadhaperma-necidoinaceptablementealta,debidoalacrecienteresistenciade lospatógenosmásprevalentesa losATB más frecuentemente utilizados178. Otros ele-mentosesencialesparadisminuír lamorbimortali-dad de de los pacientes con NAC consisten en lamedidasdesoporteparaelpaciente.Estassedescri-benacontinuación:

Medidas generales

Posición:Serecomiendalaposiciónsemisentada.

Oxigenoterapia y monitoreo de la concentra-ción de Oxígeno:ElaportedeO2suplementarioylamediciónde lasaturacióndelmismoen lasan-gre son elementales para disminuír la mortalidadde losniñosconNAC.Sial recibiralpaciente laSaO2 en aire ambiente es ≤ 92%, debe administrase suplementodeO2porcánulanasal,porhalooconreservorio179.Esconvenienteque laSaO2 seman-tenga>90%. (losdetalles respectoacómo lograrunaoxigenaciónysaturaciónadecuadadeO2arte-rial secontemplaronen la seccióndelmanejodelniñoconderrramepleuralpurulento).Mantenerunahidratación adecuada del paciente es igualmenteimportante.Estoselograpormediodelaadminis-tración de líquidos VO cuando la condición clínica del paciente lo permita, o por vía IV cuando esté contraindicada la VO, o cuando el paciente no la acepteotolere.

Uso de antipiréticos:Sepuedeindicarparacetamolcuando el paciente presente fiebre elevada que le ocasionemalestareirritabilidad.

Alimentación y nutrición:Elaportecalóricoade-cuadoeselementalparaqueelpacienteconNACexperimenteunarecuperacióntemprana;larelación

Cuadro N° ��. Causas de falla al tratamiento empírico de los pacientes con NAC.

Con neumonía presente

Relacionadas al huésped

Neumoníapersistente

Infecciónnodetectadacomoempiemaoenfermedadmetastásica

Relacionadas con el agente infeccioso

Microorganismoresistentealosantimicrobianos

Microorganismopococomún

Co-infecciónoinfecciónsecuencial

Infecciónnosocomial

Infecciónviral

Diagnóstico incorrecto

Infiltrados pulmonares causados por un proceso no infeccioso

Bronquiolitisobliterante

Neumoníaeosinofílocócicaagudaycrónica

Neumonitisporhipersensibilidad

VasculitispulmonarincluyendoGranulomatosisdeWegener

Sarcoidosispulmonar

Neumonitisporlupus

Infiltradopulmonarinducidopordrogas

Neumoníaporaspiración-neumoníalipoidea

Neoplasiaspulmonares

Hemorragiaalveolar

Proteinosisalveolar

Insuficienciacardiacacongestiva


�8�

existenteentremalnutriciónymortalidadporNACesbienconocida180.Enpacientesqueestánrecibien-dolactanciamaterna,sedebeestimularalmáximoelmantenimientodelamisma.Sipresentantaquip-nea severa, la VO debe fraccionarse, o, suspenderla hastaquehayamejoría.Sepuederecurriralusodesonda orogástrica. La suplementación alimenticiaconmicronutrientesdebeconsiderarseenpacientescon desnutrición; se ha demostrado que el aportede vitaminaA y de Zinc disminuye la mortalidaden poblaciones desnutridas o con déficits alimenti-cios181.

Fisioterapia con percusión torácica, drenaje pos-tural y ejercicios de respiración profunda:Esim-portantemantenerlasnarinaspermeablesmediantelaaspiracióndelassecreciones.Eldrenajeposturalpormediodelapercusión,ayudaalaclaramientoyeliminación de las secreciones; es importante quealrealizarestosprocedimientossecontrolenlasa-turacióndeO2ylafrecuenciacardíaca,yqueseanefectudos por personal calificado.

Antitusígenos.Elusodeantitusígenosoexpecto-rantesnoestárecomendado182.

9. PrevenciónA. Medidas inespecíficas:

Reconocerytratardeeliminarodisminuíralmáxi-molosFRparaIRAbaja,enparticularlaNAC.Lospediatrasque trabajanen losdiferentesnivelesdeatención,jueganunpapelprotagónicoenlaconcien-tizacióndelacomunidadrespectoalaimportanciade las medidas preventivas inespecíficas, descritas enelCuadroN°15.

B. Medidas preventivas específicas:

Las vacunas específicas que inducen la respuesta inmunecontralosagentesquecausanlasNAChanconstituido el más poderoso logro de las últimasdécadas. Para evitar situaciones de inequidad, losestados deberían realizar todos los esfuerzos ne-cesarios para que estos inmunógenos, algunos deelevadocosto,seanaccesiblesatodalapoblación,

Cuadro N° ��. Recomendaciones para la prevención de la morbimortalidad por IRA baja

dirigidos a los profesionales de la salud.

incluyendo los sectores más desprotegidos, en losqueseregistralamayormorbimortalidad.

Acontinuaciónsediscutiránexclusivamentelasva-cunas que están relacionadas con el control de laNACenlainfancia.

Vacuna contra la Bp: Componente de la vacunatriple bacteriana (DTP), es una suspensión de Bpmuertos(inactivadosporformalinaocalorenfase1),adsorbidaconhidróxidoofosfatodealuminio.EselaboradasegúncriteriosdeOMSdesdeel1979,apartirdecélulascompletas.Supotenciaesde4UI,debecontenerhasta16unidadesopacimétricasdegérmenesmuertospordosisindividual.Lasva-cunas anti-pertussis acelulares (Pa) contienen al-gunosdeloscomponentesdeBp:Toxinapertussis(TP), Hemaglutinina filamentosa (HAF), Pertactina (Pn)yaglutinógenosdeporlomenosdostiposdefimbrias; son protectoras, con menor porcentaje de efectosadversos.

LasPafueronaprobadasen1981.Desdeel2,005laFDAdeEEUUaprobólaadministraciónaadoles-centesyadultosdecomponentesacelulares(DTPa),noincluidosenelcalendarionacionaldelamayoríadelospaíses.Estosson:

1. Boostrix®: contiene TP 8 μg; FHA 8 μg; Pn 2.5 μg. 2.

2. Adacel®: contiene TP 2.5 μg; FHA 5 μg; Pn 3 μg.

• Controldelembarazodesdeelprimertrimestre

• Estimularlalactanciamaterna

• Instruírsobreelcontroldelacontaminacióndomiciliaria

• Aseguraresquemasvacunalescompletosdetodoslospacientes

• InstruíralasmadressobrelossignosdeprecocesydealarmadeIRAbaja

• Instruírsobreelvalordelaconsultaprecoz

• IdentificarlospacientesconfactoresderiesgodeIRAbajagrave


�87

ExistendiversascombinacionesdeDTPyDTPaconotrasvacunas:Hib,HepatitisByanti-poliomielíticainactivada (IPV).

Indicaciones: Todoslosniños<7añosdebenserva-cunadosconDTPapartirdelos2mesesdeedad183-

184, inclusive los que padecieron difteria o tétanosdado que estas enfermedades no dejan inmunidadpermanente.LasvacunasacelularesparaBptienenespecialindicaciónen>de7años,adolescentesyadultos. El Comité Asesor de Vacunación del CDC deAtlanta(ACIP)recomendólaBoostrix®apartirdelos10años,aunquepuedeaplicarseapartirdelos4años;Adacel®desde los11a los64añosendosisúnica.Noestánindicadasparaserieprimaria.

Se pueden administrar como dosis de refuerzo atodosaquellosquehanrecibidoelesquemabásicocon DTP. La eficacia clínica de la vacuna DTPa es > 84%ycomparableconlaDTPcelular.

Nuevas estrategias de uso de vacunas acelulares183

1. Estrategia capullo: Vacunación de las madres odepadreymadreenelpostparto inmediato.Lospadres,hermanosmayores,inclusoabuelos,puedenserfuentedetransmisiónyreservoriosdeinfecciónpara elneonato; algunospaíses comoCosta Rica las aplican a las mujeres en el postparto inmediato (solo la presentación aproba-da para adolescentes y adultos). Esta estrategiaexigediferir lavacunacióncon“doble”adultosduranteelembarazoyenloposible,tratardequehayaunintervalointerdosisde2añosentrelaúl-timavacunadelaseriedobleparaadultosylasnuevasvacunastriplesacelulares.

2. Vacunación de adolescentes de 11-12 años: Dado queenmuchospaísesseobservóunaumentodecasos de infección por Bp en niños mayores yadolescentes,serecomiendaunadosisadicionaldeDTPaaestapoblación.

3. Vacunación del equipo de salud: Los miembros delequipodesaludpuedenserfuentedecontagioparaniñoshospitalizados,esconvenienteconsi-derarlavacunacióndelosmismos.

Esquema de vacunación, vía de administración y número de dosis:Enel1°añodevidaelesque-mabásicoconsisteen3dosiscombinadascon lavacunaanti-Hib.Se iniciaa los2mesesdeedady semantieneun intervalode4a8 semanasen-tre cadadosis.A los 12-15meses se recomiendaelprimer refuerzoo4adosisyun2° refuerzoalingresoa laescuela.Estas5dosisconstituyenelesquemacompleto.

Encasodeinterrumpirseelesquema,secontinuaráindependientementedel tiempo transcurridodesdelaúltimadosis.Sielsegundorefuerzoseadminis-trara entre los 4 y 6 años, no habrá necesidad deadministrarladosisalentraralaescuela.

Si es factible, debe indicarse la misma marca devacunaDTPapara todas lasdosisyaquenohaydatos disponibles sobre la seguridad, eficacia e in-munogenicidadde laalternanciadevacunaspro-cedentesdediferenteslaboratoriosproductoresdebiológicos184-185-186.

Inmunogenicidad y eficacia clínica: La vacunaprotegecontralaBpporunperíodoaproximadode3años.SehanreportadocasosdeBpenniñosconesquemas completos. La eficacia clínica es del 70% al 90% durante los primeros 3 años después de 4dosis; para evitar las formas graves de Bp la eficacia hasido>90%.

LarespuestadeanticuerposesmayorparalaHAF;el componente TP modificaría la calidad de respues-taaotroscomponentesenlasdiferentescombina-cionesoasociaciones.

Vacuna conjugada contra Hib:Elimpactodesuadministraciónuniversalhasidodramático,condis-minucióntotaldecasosdeenfermedadinvasora>90%, incluyendo loscasosdeNAC.Enel cuadroN°16seseñalaelesquemadevacunaciónsegúnlaedaddelniño:

Losniños<de24mesesquehanpadecidounaen-fermedadinvasoraporHibdebenrecibirlavacunadadoquelaenfermedadinvasoraenestegrupoeta-rio no confiere inmunidad permanente.


�88

La concentración sérica protectora es de 0,15 μg/ml; 1 μg/ml confiere protección a largo plazo. La respuestaenanticuerposanti-PRPesesencialmentedetipoIgG,correspondeaunantígenotimo-depen-diente.EstimulalaproduccióndeIgAsecretoraenlaorofaringe,loquedisminuyeoeliminaelestadodeportadoryporlotantolatransmisión.CuandosecombinaconotrasvacunaslaconcentracióndeAcsPRPesmenor,peronomenosprotectora184-187.

Efectos adversos de la vacuna combinada DTP-Hib (cuádruple)

A) Locales: Aparicióndedolor tumefacción,abs-cesos estériles y raravezquistes en la zonade lainyección.

B) Generales: Los más comunes consisten en fie-bre,malestar,anorexia,llantopersistente<de3h,vómitos, irritabilidad con llanto prolongado en el1%deloscasos.Todasestasreaccionessonprovo-cadasprincipalmenteporelcomponentepertussis;sepresentanhabitualmentedentrode lasprimeras48hdeaplicadalavacunaysólorequierenanalgé-sicosoantitérmicos.Noconstituyenunacontraindi-caciónparalaaplicacióndevacunasnuevasDTP.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones sonlasmismasqueparalaDTPyDTPa:Reacciónana-filáctica inmediata; encefalopatía no atribuible a otracausadentrodelosprimeros7díasdespuésdelavacunación,quepuedemanifestarseenformadecrisis comiciales prolongadas, alteraciones gravesdelaconciencia,osignosneurológicosfocales.Es-tosefectosseevidenciandentrodelasprimeras72hdelavacunación.Secontraindicalaadministración

de nuevas dosis si estos efectos adversos ocurrendentrodelosprimeros7díasdespuésdelavacunaDTPoDTPa.Encasosdeenfermedadneurológicano clarificada es importantre identificar la etiología delamisma,eintervenirparatrataropaliareldañoneurológico.

Precauciones:EvaluarlacontinuacióndelesquemaDTP o dar DTPa en niños que han presentado fie-bre>40ºC,síndromedehipotonía-hiporrespuesta,llantopersistentemásde3hdentrodelasprimeras48 h post-vacunación, sin otra causa identificable; convulsiónfebriloafebrildentrodelosprimeros3díasdespuésdelavacunación.

Falsas contraindicaciones:

a)Temperatura < 40.5ºC; malestar o leve mareoposteriora1dosispreviadevacunaDTP/DTPa;historia familiar de convulsiones: en esta situa-ciónesrecomendableadministrarunantipiréticoenelmomentodelavacunaciónycada6hdu-rantelasprimeras24h,parareducirlaposibili-dad de fiebre postvacunación.

b)Historia familiar de síndrome de muerte súbitadellactante,odeuneventoadversoposterioralaadministracióndeDTPoDTPa.

c)Condiciones neurológicas estables, Ej. parálisiscerebral,síndromeconvulsivocontroladoyretar-dodelcrecimiento.

Quimioprofilaxis para contactos con Bp: Se re-comiendanmacrólidosparatodosloscontactosfa-miliareseintradomiciliarios,oaquellosqueestan-do en otras situaciones cumplan con la definición,

Cuadro N° ��. Esquema devacunación contra Hib.

Edad a la �° dosis (meses) Serie primaria Refuerzo

2-6meses* 3dosis(intervalo2meses) 12-18meses

7-11meses 2dosis(intervalo2meses) 12-18meses

12-14meses 1dosis 12-18meses

15-60meses 1dosis

*Lavacunaciónsepuedeiniciaralas6semanasdeedad


�89

independientemente del estado de inmunización.Suadministracióndebeserrápidayoportunaparaevitarlatransmisión.Losantibacterianosrecomen-dadossonlosmismospara tratamientocomoparaquimioprofilaxis187-188.

Vacunación de los contactos:

1.Aloscontactosestrechosnovacunadosoincom-pletamentevacunadosselesdebeiniciarocom-pletarelesquemaconDTPovacunacombinada,segúncorresponda.

2.Los niños que recibieron la 3a dosis 6 meses omás antes de la exposición y son < de 7 años,debenrecibirla4adosisdeDTPovacunacombi-nada,segúncorresponda.

3.Losquerecibieronsu4adosis3omásañosantesdelaexposiciónyson<de7años,debenrecibirla5a dosisdeDTPovacunacombinada, segúncorresponda.

Conclusiones: La estrategia principal consiste enmanteneraltascoberturasvacunalesenlactantesyniños.Adicionalmente,desdelaaparicióndelasva-cunasacelulares,algunospaísescomoEEUU,Aus-tralia,Austria,Canadá,FranciayAlemaniahanin-corporadoasuscalendariosunrefuerzoconvacunaDTPaenlaadolescencia.EnLatinoaméricaseestánevaluandonuevasestrategias: laestrategiacapulloenCostaRica,vacunasacelularesenadolescentesenArgentina,entreotras.

Vacunas antineumocóccicas:

1. Vacunas basadas en polisacáridos capsulares: LaFDAdeEEUUlicencióen1982unavacunaela-boradaconpolisacáridosdelaparedqueincluyó23ST (23-Valente): 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,22F,23F.Estavacunacubremásdel80%delosSTquecausanenfermedadneumocócica inva-sora (ENI) en los países latinoamericanos. Se ca-racterizapor:

a) estimular solo respuesta humoral, no siendo efi-caz en niños < de 2 años por su inmadurez fisio-lógicaparaelaborarestosAc

b)generarAcdebreveduración,<a5años;

c)noerradicarS.pneumoniaedefauces;

d)nosepuedeindicarmásde2dosisalolargodelavida.

ElACIPdelaAcademiaAmericanadePediatríade-finió los grupos de riesgo que deben recibir esta va-cuna: asplenia, diabetes mellitus, inmunodeficien-cias, incluso VIH, enfermedad cardíaca y pulmonar crónica,asmatratadoconaltasdosisdecorticoides,anemia drepanocítica, pérdida de LCR, procedi-miento neurológico, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, neoplasias tratadas con inmu-nosupresoresoradioterapia,transplantes, implantecoclear189.

2. Vacunas conjugadas: Se desarrollaron 3 con-jugados:

A. Vacuna Conjugada Neumocóccica heptavalen-te (VCN-7V) De 7 ST: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F (7-V), conjugada a una proteína transporta-dora,laCRM197(Prevenar® de Pfizer).

B. Vacuna Conjugada Neumocóccica Decavalen-te (VCN-10V)De10ST:incorporaalaanteriorlos ST 1, 5 y 7F. El ST 18C (10-V) es conjugado altoxoidetetánico,el19Faltoxoidediftéricoylos 8 restantes a la proteína D del H. influenzae no tipificable (Synflorix®deGSK).

C. Vacuna Conjugada Neumocóccica Treceva-lente (VCN-13V) Contiene 13 ST: incorpora alas anteriores los ST 3, 6A y 19ª (13-V), también conjugadaalaproteínaCRM197:Prevenar13®de Pfizer.

La conjugación induce una respuesta inmunológicalinfocito-TdependientequeelicitaniveleselevadosdeAc protectores específicos desde el 1er mes de vida, erradicadelanasofaringelosSTcontenidosenlava-cuna;aldisminuir sucirculación,protege tambiénapersonasnovacunadas(inmunidadderebaño).Ladu-racióndeestosefectosaúnnohasidoevaluada.

Se ha observado un fenómeno de reemplazo queconsisteenlacolonizaciónnasofaríngeaporSTno


�90

incluidosenlavacuna;elefectodeestefenómenoenlaproduccióndeinfeccionesinvasorasono,hasidoescasa190.

Inmunogenicidad y eficacia clínica de la vacuna conjugada heptavalente

Cubremásdel85%delosSTqueproduceninfeccio-nesinvasorasenEEUU.SegúnelestudiodeBlack,Shinefield y col. (Norte California), su eficacia para disminuirENI-enparticularNAC-causadasporSTincluidosen lavacuna, fuedel97,4%enelgrupovacunadoporprotocolo,ydel85.7%enlosvacuna-dos parcialmente. La eficacia total fue de 89.1%191.EnbaseaestosresultadosfuelicenciadaporlaFDAdeesepaísenfebrerodelaño2.000paralainmuni-zaciónuniversaldelosniños<de2añosylosde2a5añospertenecientesagruposderiesgo189.Enel2.009fueregistradaenmásde70paíseseincluidaenelcalendarionacionaldemásde30paísesparalosniños<de2años.

Esquema de administración y número de dosis:Debenadministrarse3dosisenlosprimeros6me-sesdevida:2º,4ºy6ºmes,y1dosisderefuerzoentre1os12-15meses191.

Para el año 2,003, luego de 23 millones de dosisadministradasenEEUU,elCDCdeAtlantareportóuna reducción significativa de las ENI, en particular las causadas por los ST incluidos en la vacuna 7V. SegúnelprogramaABC(ActiveBacterialCore)devigilanciasistémicadelCDCdeAtlanta,EEUU192,laincidenciadeENIporS.pneumoniaeen1.999enniños<de5años,fuede86/100.0000;enel2.005disminuyóa1.5/100.0005,conreduccióndel98%.Enel2.005sereportaroncasosdecolonizaciónna-sofaríngeaeinfeccionesinvasorasporSTnoinclui-dosenlavacuna,enparticularporel19A;esteSTpresentaunclonaltamentevirulentoyresistenteaun gran número de antibióticos193. El cambio epi-demiológicosedetectó inicialmenteenpaísesconaltas tasas de cobertura vacunal con la 7V y poste-riormente,enaquellosenlosquesuusofuelimita-do194. Varios estudios realizados en otros paises han reportado una eficacia similar y este mismo fenóme-

nodereemplazo195-196.Algunosautoreshanhipote-tizadoqueelfenómenodereemplazosehadebidoaldesenmascaramientodecepaspreviamentemino-ritarias197.Numerososestudiosrealizadosalrededordel mundo han avalado la eficacia protectora de esta vacunacontraENIycontraNAC;enelcasodeestaúltima,elmayorimpactosehaobservadoenlare-ducción de hospitalizaciones198-199. La efectividadparalaprevencióndeNACdocumentadaradiológi-camenteydeprobableetiologíabacteriana,haosci-ladoentre21%y37%200.

EnLatinoaméricaestavacunacubremenosdel70%delosSTinvasoresyaquenocontienelosST1y5,causantesde>20%deENI.NoobstanteCostaRicayUruguayla incluyeronenelcalendarionacionalvacunalparaniños<de2años,utilizandoelesque-made2dosis:al2oy4omesdeedad,másrefuerzoalos12-15meses,oalañodela2°dosis.Lasrazo-nesparalaadopcióndeesteesquemafueronelme-norcostoylosreportesdesuefectividadenQuébec(Canadá),enelReinoUnido,enNoruega,enItaliayenalgunasregionesdeFrancia201.SeinformaronconcentracionesdeAccomparablesconelesquemade3dosisparalaserieprimaria.Independientemen-tedel esquemautilizado, la clavedel éxito radicaenladosisderefuerzoentrelos12y15mesesdeedad,queesnecesarioparaalcanzar títulosdeAcelevadosysostenidoseneltiempodetodoslosSTvacunales,eliminarelestadodeportadorennaso-faringe,yasegurarprotecciónprolongada202.DatospresentadosporelgrupodeUruguay(MCPirezycol.,poster,Simposiosobreenfermedadesneumo-cócicas en TelAviv, Marzo de 2010), informarondisminución sinificativa de las ENI con el esquema mencionado.

Envariospaísesdenuestraregiónseindicagratui-tamente para los < de 2 años pertenecientes a losgrupos de riesgo mencionados para la vacuna 23-V; seríarecomendableextenderestaindicacióna<de5años.

De acuerdo a los indicadores Standard de laOMSyavariosestudiospublicadosennuestra


�9�

región203-204, se concluyó que su administraciónuniversal a < de 2 años sería costo/efectiva sielpreciopordosisfuera<$30dólares.Institu-ciones de prestigio como OMS, el grupo GAVI, elSabinInstitute,promovieronlarealizacióndeprotocolos de estudio con la vacuna 7-V en Lati-noaméricayelCaribe.Tambiénhansubvencio-nadolavacunaenpaísesconaltamortalidadin-fantilybajosingresos,entreellosBolivia,Cuba,Haití,Paraguay,ciertas regionesdeBrasilydeMéxico;elcostopordosisparacadapaísesde$5dólares205.

Loseventosadversossoninfrecuentesyleves.Lo-cales: eritema y dolor en el sitio de la inyección.Generales: fiebre moderada, disminución del ape-titoyvómitos.

Las contraindicaciones para su administración se-rían:historiadealergiaaalgunodesuscomponen-tes,antecedentesdereaccióngeneralintensaaunadosisprevia.Losefectosdelavacunasobreelde-sarrollodelfetosondesconocidosporloquenoseaconsejasuaplicaciónduranteelembarazo.

Se considera de crucial importancia que el pedia-trainformealospadresoencargadoslegalesdelosniños, sobre la existencia de vacunas conjugadas,los beneficios de su administración, y los costos en paísesquenolahanincorporadoalcalendario.Lafamiliadecidirásivacunaonoasuhijo,deacuerdoasusposibilidadeseconómicas.

Nuevas vacunas conjugadas:

Comoyasemencionó,existendosvacunasconju-gadasnuevasque fueron aprobadasy licenciadas:La VCN-10V (Synflorix® de GSK) licenciada enEuropa para < de 2 años de edad y la VCN-13V (Prevenar-13® de Pfizer) licenciada por la ACIP en Febrerodel2.010paratodoslosniñosde6sema-nas a 59 meses, y para niños pertenecientes a losgruposderiesgomencionados,hastalos71meses(ver informe publicado en MMWR, Marzo 2010;59 (09):258-61);encasosdeespecialriesgo:anemiadecélulas falciformes, VIH, otros inmunocompromi-

sos,pérdidadeLCR,implantecoclearseextiendelarecomendaciónalos18años,inclusosiestosniñoshubieran recibido o no VCN-7V o vacuna polisacá-rida 23-V.

AmbosconjugadoshanincorporadoentreotroslosST1y5conloquesucoberturacontraENIenLa-tinoaméricahaaumentadoa>del80%.

Se acepta que ambas pueden intercambiarse conVCN-7V para la dosis de refuerzo; Según la FDA VCN-13V puede intercambiarse con VCN-7V en cualquerdosisdelesquemaprimario,porutilizarelmismocarrier;esteintercambionoestátodavíade-finido para VCN-10V .

La vacuna de 10 ST posee el potencial beneficio de ampliar su cobertura contra la otitis media agudapor H. influenzae no tipificable (HiNT), al contener comoproteinatransportadoramembranaexternadeeste germen. La VCN-13V ha sido elaborada con el mismo carrier utilizado en VCN-7V, lo que ase-guraríaunacorrelacióninmunológicaentrelosSTcompartidos.Además,extiendelacoberturacontraelST19A,quepresentaunclonmultirresistentesalosATB,eincrementósufrecuenciaenelmundo;yelST3queenCostaRicasehaaisladoconfre-cuencia creciente del fluido del oido medio en niños con OMA purulenta. Tiene el beneficio de ampliar sucoberturaparaSTquecausanENI.

Ambas vacunas cumplen con los criterios de noinferioridad respecto a VCN-7V, como fueron pro-puestosporOMS:niveladecuadodeIgGporELI-SA,y/o funcionalidadde losAc expresadopor laopsonofagocitosis(OPA),lograndotítulo>1:8paratodoloSTluegodecumplidoelplanprimarioyelrefuerzoalo12-15meses.

Laincorporaciónalcalendariovacunaldealgunodeestosnuevosconjugadosdependerádelasdecisionesque tomenen cadapaís los respectivosministeriosdesalud,basadasenlasposibilidadesylaslogísticasdecadaunodeellos.EsposiblequeenalgunosseanprioritariasladisminucióndelastasasaltasdeOMA,yenotros,laprioridadsealadisminucióndelaENI.


�9�

Recomendaciones respecto a la inmunización con nuevas vacunas conjugadas:

- Esquema convencional: Vacunar en forma ruti-nariaatodoslosniñosapartirdel2°mesdevida,utilizando el mismo esquema de la 7-V con 3 dosis administradasalos2,4,6mesesdeedadyuna4adosisorefuerzoentrelos12y15meses.

- Esquema alternativo:Dosdosisaplicadasalos2y4mesesconrefuerzoalos12-15meses

- Esquema para niños mayores de 6 meses sin inmunización previa:

a)Entre7y11meses:2dosiscon2mesesdeinter-valoyrefuerzoalos12-15meses

b)Entre12y23meses:2dosisconintervalode2meses

c)24a59meses1soladosis

Parapacientesdealtoriesgoentre24y59mesescon esquema incompleto: 2 dosis con intervalode2meses;solamente1dosissirecibió3dosisde la 7-V.

Consideramos que debe ser un compromiso de salud pública de todos los países, el que alguna de estas nuevas vacunas sea incluida en el calenda-rio vacunal nacional para minimizar al máximo la morbi-mortalidad por NAC y otras ENI, espe-cialmente en niños pertenecientes a familias con deprivaciones socio-económicas y culturales.

Concentraciones protectoras de Acs contra la ENI: Se denomina ¨correlato de inmunidad¨ alnivelmínimodeAcquecorrelacionanconprotec-ción clínica en los estudios previos con VCN-7V; esademásmedirsucapacidadfuncional,porop-sonofagocitosis(OPA).Títulos>1:8oexpresanadecuadafuncionalidad.Lostestsparademostraresta funcionalidad no están aún estandarizadosporlaboratoriosdereferencia.Esporelloqueelconceptodecorrelatodeprotecciónescrucial,yaquepermitepredecir efectividad enpoblacionesdonde no es posible hacer estudios clínicos deeficacia.

LaconcentracióndeAcde0.35mg/ml,seestablececomoelnivelumbralquecorrelacionaconprotec-ciónclínicacontraENI.Esimportanteenfatizarqueel “correlato de protección” para ENI no predicelaprotección individual contraNAC,OMA,o re-duccióndelacolonizaciónnasofaríngea,dondelosnivelesnecesariospodríansermayores206.Ademáses importanteaclararque la respuestaa lavacunapuedevariardeunapoblaciónaotra.

Otros autores han sugerido que los niveles deAcprotectorescontraENIpodríansermenores207;losexpertoscoincidenenlanecesidaddelograrnivelesmásaltosque0.35mg/mlparaprotegercontraen-fermedaddemucosasycolonizaciónnasofaríngea.

Vacuna anti-Influenza: Elanálisisdelosdatosreco-gidosdurantelosaños1994/98atravésdelareddevigilanciaepidemiológicaenLatinoaméricamostródiferenciasentrelascepascirculantesylasvacunales.Enbaseaestosdatos,expertosmundialesdelaOMSrecomendarondesde1999, laconstituciónanualdeuna vacuna específica para cada hemisferio.

Lavacuna inactivadaesproducidaenhuevosem-brionadosycontiene2cepasdeltipoAyunadelBdelasquecircularonenlatemporadaanteriorporloquesucomposiciónvaríaanualmente.Ladenomi-nacióndelvirussehaceenbaseallugaryalafechade aislamiento. Cada dosis de 0,5 ml contiene 15μg de Hemaglutinina (H) de cada una de las cepas contenidasenlavacuna.

Preparaciones de uso corriente

Sondetrestipos:

1)Lasdevirusenteroinactivadooinactivadas,ela-borada de partículas virales purificadas.

2)Lasdetiposubvirión,preparadatrasladesinte-gracióndelamembranalipídicadelvirus.

3) Las preparadas a partir del antígeno de superficie purificado.

Paraminimizarlasreaccionesfebrilesserecomien-daquelos<de13añosrecibanlasdetipo2)o3),arribamencionadas208.


�9�

Con respectoa sualmacenamiento,debenconser-varse a temperatura entre 2°C y 8ºC, en la partecentrale inferiorde larefrigeradora.Nodebendecongelarse.

Existe una vacuna anti-influenza de virus vivos ate-nuados,adaptadosparacreceraunatemperaturade25ºCporloquesólosereplicaneneltractorespira-torio superior, más específicamente, intranasalmen-te.Induceunarespuestainmunológicalocalinme-diataydesarrollainmunidadT-dependientequeesmásduraderaysostenida.Estáindicadaparaniñosy adultos sanos entre los 5 y 49 años. Su eficacia en losniñosparecesersuperioraladelavacunainacti-vada.Noestátodavíadisponibleennuestromedio.

Indicaciones209-210: Lasvacunasinactivadassepue-denaplicarapartirdelos6mesesdeedad;enmu-chospaisesseadministrauniversalmenteunas6se-manasantesdeliniciodelaestaciónepidémica.EnotrospaisessolamenteseaplicaaindividuosconFRparaeldesarrollodeenfermedadcomplicadacomo:mayores de 65 años; pacientes de cualquier edadcon enfermedades metabólicas y endocrinológicascrónicas; individuos institucionalizados; niños yadultosconpatologíacardíacaopulmonarcrónica;asma grave; disfunción renal; hemoglobinopatías;inmunosupresióndecualquieríndole;niñosyado-lescentes que reciben saliciloterapia crónica (porriesgo de desarrollar síndrome de Reye post-influen-za);mujeresembarazadasenel2°o3°trimestredegestación.Tambiénesconvenientevacunaratodaslaspersonasencontactoconpacientesderiesgoafin de reducir la posibilidad de transmisión de la en-fermedad.Estasson:integrantesdelequipodesaludde hospitales o sitios de tratamiento ambulatorio,personaldehogaresdeancianosoinstitucionesdepacientescrónicos,convivientesconindividuosderiesgo.SehahipotetizadoquesuadministraciónalosniñosdecortaedaddisminuiríalosepisodiosdeOMArecurrente.

En los pacientes con infección por VIH, con enfer-medadavanzadaybajorecuentodeCD4,lavacunapuedenoinducirunarespuestaprotectora;enellos,

laadministracióndeuna2adosisnomejoralares-puesta.

Actualmentesedisponedeunavacunamonovalentepara la nueva cepa pandémica A (H1N1), que confie-re inmunidad específicamente contra este virus. En Argentinaseindicógratuitamenteenloshospitalespúblicosatodaslaspersonasincluidasengruposdeespecialriesgo;ademásdelosmencionados:todoslos<de5años,embarazadas,puérperasdentrodelos6mesesdelparto,obesidadmórbida.Selogróampliacobertura,quecondicionóparaelaño2010quealasemanaepidemiológica30,elviruspandé-micoprácticamentenocircularaenelpaís(menosde20casosdenunciados).

Sedispusodeunavacunatrivalente,queincluyelade Influenza estacional y la cepa H1N1 pandémica, indicadaenparticularporelsubsectorprivado.

Las vacunas en uso confieren protección específica contralascepasviralesquecontienen,noasícontraotros virus de influenza como el aviar211.Reducenelriesgodeco-infecciónyrecombinacióndelvirusinfluenza A humano con el virus aviar; por ello se recomienda su aplicación a personas en riesgo deexposiciónalmismo212.

EnEEUU,CanadáyenvariospaísesdeEuropayLatinoamérica, la vacuna anti-Influenza ha sido in-corporadaalCalendarionacionalapartirde los6mesesdevida.

Número de dosis, esquema y vía de administra-ción: Para los niños < de 3 años se indica mediadosis(0,25ml)yparalos>a3años0,5ml.Exis-teunapresentacióncomercial“Junior”de0,25ml.Enniños<9añossedebenaplicar2dosisparalaprimovacunación,conunintervalode1mesentreambas.Losmayoresdeesaedad sólodeben reci-bir1dosis.Puedeadministrarseconcurrentementeconlasdemásvacunasdelcalendario.Laaplicacióndebeserintramuscular.Enadultosyniñosmayoressedebeaplicarenelmúsculodeltoidesyenlactan-tesyniñospequeñosenlaregiónanterolateraldelmuslo209.


�9�

Inmunogenicidad y eficacia clínica: La efectivi-daddelavacunaparapreveniroatenuar laenfer-medaddependedevariosfactorescomolaedaddelpaciente,suestadoinmunológico,lasemejanzaen-tre losAgcontenidosenlavacunaadministradaylosdelascepascirculantes.Lamayoríadelosniños>de2añosylosadultosjóvenessanosalcanzanal-tostítulosdeAcinhibidoresdelahemoaglutinaciónpocassemanasdespuésdelavacunación213.

Cuandolarelaciónentrelosantígenosvacunalesylosdelosviruscirculantesesestrecha,laprotecciónpreventivaes cercanaal70%en individuos sanos<de65años.Laaplicaciónde lavacunaencadapaísoregióndebeseracordeconeliniciodelaes-tación epidémica en cada uno de ellos. En los declimatempladocon4estaciones,debe inciarseenotoño,encuantosedispongadeella.Eltipodevi-ruscirculanteencadaestaciónepidémicanopuedepredecirse.Enunmismoañopuedehabermásdeun brote epidémico por país o región, por lo quedebenextremarse losesfuerzosparavacunar tem-pranamentealaspoblaciónesderiesgoaúndespuésdeliniciodelaestaciónepidémica214-215.

Revacunación:Serequiereunavacunaciónanual-mente.Laduracióndelaetapavacunaleneltiemposerá igual o levemente más prolongada a la de laestaciónepidémica210.

Efectos adversos: Lareacciónmásfrecuenteeslo-calyconsisteendoloreneláreadelavacunación;sepresentaenmenosdeunterciodelosvacunadosyduraalrededorde48h.Lasreaccionessistémicascomo fiebre, malestar general, mialgias, son poco frecuentes;seobservanespecialmenteenlosindivi-duosquehantenidocontactoprevioconelantígenoviral.Sepresentanentre6y12hdespuésdelava-cunaciónyseprolonganpor1o2días.Enensayosclínicos controlados con placebo y a doble ciego,llevadosacaboenadultosjóvenessanosypersonasmayores, la frecuencia de los síntomas generalesfuesimilarenambosgrupos.

Lasreaccionesdehipersensibilidadacualquieradelos componentes de la vacuna son raras pero han

sido reportadas. No existen datos fehacientes queavalenlaasociaciónentrelaaplicacióndelavacu-na y el síndrome de Guillain-Barré. No obstante,se recomiendacautelaalconsiderar lavacunaciónde personas que presentaron este síndrome ≤ 6 se-manasantesde lavacunación209-210.Sucoadminis-traciónconlasotrasvacunashabitualesnohasidocontraindicada. Las presentaciones de multidosiscontienentimerosalcontrazasdemercurio;lacan-tidaddemercurioquecontieneesmuyescasa,norepresentan riesgopara losniños.Tampocoseríande riesgoenembarazadas,aunqueseríaproferibleparaestegrupousarenmonodosis.

Contraindicaciones: Nodebeadministrarseaper-sonasconhipersensibilidadalhuevouotroscompo-nentesdelavacuna.Noestáindicadasuaplicaciónaadultosfebrileshastatantonosehayanresueltolafiebre y/o el cuadro infeccioso que la ocasionó. En losniñosconenfermedadesfebrilesono,noexistecontraindicaciónparasuaplicación.

10. Valoración Económica en la regiónIntroducción: LaNACeslacausamáscomúndemuerteen<de5años,loquerepresentaalrededordeun2%delas10millonesdemuertesinfantilesentodoelmundo4.

Las estadísticas de Salud Pública confirman que los <de2añosquevivenenpaísesdebajosymedia-nosingresostienenmayorestasasdemortalidadporestaenfermedadcomparadoconlospaísesdealtosingresos216.

Paraestimarelimpactofármaco-económicodelasNAC, los datos epidemiológicos de su incidenciay el costo de los recursos utilizados necesitan in-tegrarse con las variables demográficas locales. De estaformaresultaposibleestimarelcostoasociadoalacargadeenfermedadquegeneraestapatologíaen el país o región donde se realiza la valoracióneconómica.Estaacciónconstituyeundesafíopar-ticular,yaqueporelmomentonoexisteunaúnicaforma de valoración de la misma, en términos de


�9�

patronesclínicos,radiológicos,depreciosyutiliza-ciónderecursos.

Datos de carga de enfermedad

DiferentespaísesenLatinoaméricahanestablecidolaincidenciadeNACconbasepoblacionalenrela-ción a la confirmación diagnóstica por Rx de tórax. Con algunas variaciones en los criterios de inclu-sión,losresultadosdelosdistintosestudiospresen-tanresultadossimilares.

EnunestudiorealizadoenlaCiudaddeCórdoba,Ar-gentina(M.Tregnaghiycol.),incluyendo<de2años(Diciembre 1999-Noviembre 2002), la incidenciaanualdeNACprobablementebacterianaporcriteriosradiológicos,fuede2769episodioscada105depo-blación22-217.EnunestudiosimilarrealizadoenUru-guay,sobreuntotalde2034pacienteslatasaanualdeincidenciadeNACconsolidantefuede1175/105habitantes19.Existenestudiosadicionalesquerefuer-zanlasolidezdelosvaloresdeincidenciadeNACconfirmada por Rx descriptos anteriormente. En Ar-gentinalosestudiosdesarrolladosdurante2002-2005porGentileA.ycol.enelPartidodePilar(Pcia.deBs.As.)218,RuvinskyRycol.enlosDepartamentosdeConcordiayParaná(Pcia.deEntreRíos)20,yeldeLagosycol.219enSantiagodeChile.Segúnesti-macionesdelInstitutoSabin220,elpromedioanualdeNACprobablementebacterianaen<de2añosparala regiónesde2132/105casos.Finalmenteelestu-diodesarrolladoenGoianaBrasilmuestratasasentre1395y4277/105para<de2añosqueseatiendenenhospitalesoserviciosdeatenciónprimaria221-222.

Utilización de recursos y costos médicos

Los costos de atención de una neumonía varíanconsiderablementeenfuncióndelestándardetrata-mientoambulatorio, la incidenciadecomplicacio-

nesyelpreciodelosrecursosutilizados.Enlatabla1sedescribenloscostosendólaresestimadosparalasdistintasformasclínicasdeNACsegúndiferen-tesestudios.

ParalamayoríadelosSistemasdeSalud,elpreciodel“díacama”constituyeel95%delcostodeldíadeinternación,(a)yaquelamayoríadelasprácticasytratamientosseencuentranincluidosenestevalor.

Distintos enfoques se han tomado para valorar elpromediodedíasdeinternacióndeunaNAC.LostrabajosdeConstelaycol.203sebasanenunestudiomulticéntricorealizadoen33hospitalesy10cen-trosambulatorios.ElestudiorealizadoenArgenti-na223,utilizólabasededatosdeIRAdeunhospi-talpediátrico(b);eldelGrupo lideradoporCirodeQuadros delSabin Institute220 (c) utilizó entrevistasyreunionesdeexpertosconelmismoobjetivo.Entodosloscasoslospreciosdelosrecursosutilizadossetomarondedepartamentoshospitalariosoadmi-nistracionesestatales.

(a): AexcepcióndelasNACcomplicadasconsu-puraciónpleuropulmonardonde los gastosdevideotoracoscopia, anestesia constituyen el32% del costo total de niños internados concomplicaciones.

(b):Lamediadedíasdeinternaciónfuede7días(NACconysincomplicaciones)sobreunNde3491NAC.

(c): La media de días de internación fue de 12,8días(NACportodaslascausas)yde14,8díaspara las radiológicamente confirmadas.

Años ganados y calidad de vida: Los datos demortalidad por NAC son fundamentales para elcálculo de años ganados por muertes evitadas en

Tabla No 1. Costos de las NAC en el ámbito ambulatorio y de internación en USD.

Países Argentina Brasil Chile UruguayPaíses con PBI p/cápita < ��0

Países con PBI p/cápita entre �� y �8�0

Países con PBI p/cápita > �8��

NACambulatoria 45 75 220 45 64.15 77.80 142.06

NACclínicayRx+coninternación

807.18 372 3.483 1.147 804.46 824.69 1076.89


�9�

presencia de vacunación y constituyen una de lasvariablesdemayorimportanciaparalosmodelosdeevaluación económica; las diferentes valoracioneseconómicasutilizanelcostoporDALY(d)evitadooQALYganado(e).

Deestaformaesposibleestablecerdiferenciasentreelvalorsubjetivode1añodevidaenperfectasalud(valor=1)y1añodevidacondiscapacidad,dolorcrónicoonecesidadbásicainsatisfecha(valor<1).

(d)- DALy (Disability-Adjusted Life years): Uni-daddemedidadelimpactodeunaenfermedaden términos de tiempo perdido debido a unamuerte prematura (mortality) y el tiempo devida vivido con discapacidad (morbidity) ElGlobalBurdenofDiseasesStudy(GBDS)pa-trocinado por el World Bank iniciado en 1992 tiene como objetivo cuantificar la carga de en-fermedad mundial. Esa cuantificación requiere una armonización de la unidad de medida ensalud y por esa razón la OMS utiliza el con-ceptodeDALYparalasvaloracionesdeenfer-medad.

(e)- QALy (Quality Adjusted Life year):QALYesunaformadevalidaciónuniversalaplicablea todas las enfermedades que permite en unaúnicamedida,valorarlacantidadycalidaddevidaenañosganados.Canadáhasidopioneroeneldesarrollodeesteconcepto.

LosdatosdemortalidadporNACvaríansegúnlasdistintasestimaciones:EnlarevisiónrealizadaporelSabinInstitute220,deacuerdoalostrabajosse-leccionadosporellos132-224-225-226,seestimaunamor-talidadporNACclínicaenniños<de5añosdel3%yunamortalidadporNACconhemocultivo+paraS.pneumoniaede5,4%227-228-229.

AjustarlosañosporDALYoQALYenniñoscons-tituyeundesafíoyexisteunnúmeroimportantedepublicacionesquedebatenestacuestión230-231-232-233.

Dos trabajos han valorado el impacto específico de laNACenlacalidaddevidaenniñosbajoesteenfo-que.Conlevesdiferencias,vinculadasposiblemen-

tealosdistintospatronesculturalesdelapoblaciónincluida,hansidodeutilidadparalaestimacióndeQALYS en varias evaluaciones económicas234-235.Losvaloresdeutilidadparalaneumoníamoderadafueronde0.5y0.6respectivamente.

Perspectiva de costos no médicos y ausentismo laboral: De acuerdo a quien asume los costos dela enfermedad, distintas perspectivas pueden con-siderarseparavalorarlacargaeconómica.DesdelaperspectivadelaSociedad,losgastosdetransportey ausentismo laboral de los padres que ocasionanlasNAC,incrementanelcostodeestaenfermedadyvaríaconsiderablementeenfuncióndesilospa-cientessemanejanenformaambulatoriaointerna-dos.Paralasambulatoriaselgastoporausentismolaboralyviajesvaríaentre13,67y78,53U$Ssegúnlosdiferentespaísesyparainternadosentre61.2y248.4U$SdeacuerdoalosdatosestimadosporelSabinInstitute220.

Análisis de Impacto de la vacuna conjugada neu-mocóccica heptavalente (VCN-7V): El n° de epi-sodiosdeNACprevenidosvaríafundamentalmentede acuerdo a la eficacia de la vacuna, la cobertura vacunalde lapoblación,eldescuentoporañouti-lizado, ladistribucióndeSTdeS.pneumoniae, laduraciónestimadadelainmunidadylavaloraciónclínicadelamisma.ParaelgrupodeCirodeQua-dros236,seevitaron12,3episodiosdeNACporañoc/1000niñosvacunados.DadalaprevalenciadeS.pneumoniaeenlaetiologíadelaNAC,elnúmerodecasosevitadosporlavacunaresultadealtoimpactoenlasvaloracioneseconómicas.Ademásdecorre-lacionarse fuertemente con el número de muertesevitadas(f),QALYganadosoDALYevitados,elim-pactodeesteconjugadopermiteunareduccióndel20%delcostototaldetodaslasENIestimadoparaelcasobase.

(f) Del total de muertes evitadas por PCV7 para lasdistintas formasclínicasdeENI,80%sonporNAC.

Adiferenciadelospaísesdelhemisferionortedondeeln°deañosganadosc/1000niñosvacunadososci-


�97

laenunpromediode8.5237(0.05muertesevitadasc/1000 niños vacunados), los datos de valoracióneconómicarealizadaporCirodeQuadrosycol.236,estimanunpromediode27.5DALYevitados(0.9muertes evitadas c/1000 niños vacunados) y paraelrealizadoenArgentina223-235aproximadamenteen30QALYganados(1muerteevitadac/1000niñosvacunados).Ellopodríadeberseaquelastasasdemortalidaddelaregiónsonsuperioresalasdelhe-misferionorte.Enfuncióndeloexpresadoanterior-mente,sedesatacaqueparalaregióneln°deNACevitadaspor lavacunacontribuyeen80%al totallasmuertesevitadasporENI.

Conclusiones:

• El costo de la NAC para un país depende delaincidenciapoblacional,laproporcióndepa-cientesqueseinternan,lospreciosdelapres-tación, gastos de viaje, ausentismo laboral ymortalidad.

• La NAC compromete la calidad de vida de losniñosysufamilia.

• Dadalaincidenciaymortalidadelevadarepor-tada, la NAC constituye un problema econó-mico y de salud de gran importancia para laregión.

Anexo 1: Tratamiento antibiótico

Antimicrobiano< 1.200 g

< � semanas

1,200 – 2,000 g > 2,000 g

< 7 días > 7 días < 7 días > 7 días

Amikacina 7,5(12-24) 15(12) 15-20(8-12) 20(12) 20-30(8)

Ampicilina 50-100(12) 50-100(12) 75-150(8) 75-150(8) 100-200(6)

Cefalotina 40(12) 40(12) 60(8) 60(8) 80(6)

Cefazolina 40(12) 40(12) 40(12) 40(12) 60(8)

Cefotaxima 100(12) 100(12) 100-150(12) 100(12) 150-200(6-8)

Ceftazidima 100(12) 100(12) 150(8) 100-150(8-12) 150(8)

Ceftriazona 50(24) 50(24) 50(24) 50(24) 50-75(24)

Cloxacilina 50(12) 50(12) 75(8) 75(8) 100(6)

Clindamicina 10(12) 10(12) 15(8) 15(8) 30(6)

Gentamicina 2,5(18-24) 5(12) 5-7,5(8-12) 5(12) 7,5(8)

Metronidazol 7,5(48) 7,5(24) 15(12) 15(12) 30(12)

PenicilinaG 50000- 50000- 75000- 75000- 100000-

Sódica 100000(12) 100000(12) 150000(8) 150000(8) 200.000(6)

Oxacilina 50(12) 50-100(12) 75-150(8) 75-150(8) 100-200(6)

Vancomicina 15(24) 20-30(12-18) 30-45(8) 30(12) 30-45(8)

Dosissegúnpesoalnacimiento(mg/Kg/día)(Entreparéntesis:intervalodehsparacadaantimicrobiano)


�98

Anexo 2. Terapia antimicrobiana recomendada para NAC según agente etiológico

Organismo Antibiótico sugerido

Streptococcus pneumoniaeCIMapenicilina<4ug/ml

CIMapenicilina>8ug/ml

CIMacefalosporina3°G<2ug/ml

CIMacefalosporina3°G>4ug/ml.Haemophilus influenzae (Hi)noproductorß-lactamasa

HiProductorß-lactamasa

Staphylococcus aureus Cepasmeticilino-sensiblesSAMR-AC(Cepasmeticilino-resistentes)Klebsiella pneumoniae(noBLEE)Escherichia coli (noBLEE)Klebsiella pneumoniaBLEEEschericihia coliBLLEPseudomonas aeruginosa

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Moraxella catarrhalis

PenicilinaG,ampicilina,amoxicilinaAlternativaencasodealergiaaß-lactámicos:cefalosporinade3°generación;alergiagrave(anafilaxia):clindamicina,nuevasfluoroquinolonas(FQ):levofloxacina,moxifloxacinaCefotaxima,ceftriaxonaAlternativa:clindamicina,vancomicina,nuevasFQCefotaxima,ceftriaxonaAlternativa:clindamicinaVancomicina,linezolid,nuevasFQAmpicilina,amoxicilinaAlternativa:nuevosmacrólidos(azitromicinaoclaritromicina)

Cefotaxima,ceftriaxona,cefuroxima,cefpodoximaAlternativa:nuevosmacrólidos(azitromicina-claritromicina)PenicilinasRapenicilinasas(oxa-cloxa-dicloxacilina),Cefazolina,cefalotina,clindamicina,cefuroximaVancomicina,clindamicina,trimetoprim-sulfametoxazol,linezolidCefalosporinasde3°generación.(eninfeccionesseverasagregaraminoglucósidos)Carbapenem,ciprofloxacina

ß-lactámicoconactividadanti-Pseudomonas(ceftazidima,cefepime,piperacilina/tazobactam)ocarbapenem(meropenemoimipenem)másaminoglucósidoAlternativa:ciprofloxacinaEritromicina,azitromicina,claritromicinaAlternativa:doxiciclina*Eritromicina,azitromicina,claritromicinaAlternativa:doxiciclina*Cefalosporinade2°o3°generación,Amoxicilina/clavulán.Alternativa:macrólido,TMP/SMX,nuevasFQ

*Noutilizarenniñosmenoresde8años

Anexo �. Tratamiento del Empiema de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Uso de la estreptoquinasa en el manejo del de-rrame pleural

1. Instilación intrapleural de estreptoquinasa (STQ): Acomienzosdelaño2005,enlaUnidadMédico-QuirúrgicadelHospitalPediátricodere-ferencianacionalPereiraRosselldelUruguay,sedecidióimplementarunprotocolodeinstilaciónintrapleuraldeSTKparaeltratamientodelosni-ñosconempiemacomplicado,comoalternativaaltratamientoquirúrgico.

2. Se definió empiema complicadocuandounavezcolocadoeldrenajedetórax,elpacientepresenta-

ba fiebre durante más de 48 h, mal estado general odisfuncióndeltubodedrenaje,yenlaecografíadetóraxseevidenciabaderramecomplejotabicado.Losniñosquepresentaronestaevoluciónenlospri-meros8díasluegodecolocadoeldrenajedetórax,recibierontratamientoconSTKintrapleuraldurante3días,unadosisdiariade100.000UI(<1año)o200.000UI(>1año).

3. Al analizar los resultadosdeesteprotocoloseobservóqueenestosniñosseevitólatoracotomíayseredujeronlosdíasdedrenajedetóraxpost-pro-cedimiento,de9.5díasa3.5días.Unaevaluación


�99

complementariadeloscostosdeterminólaincorpo-raciónde la instilación intrapleural deSTK comouna alternativa terapéutica en niños con empiemacomplicado.Apartirdel2007,basadosendatosin-ternacionales,enlaunidadladecisióndeiniciartra-tamientoconSTKintrapleuralsetomaenbasealossiguientescriterios:

a.Cuandoluegodecolocadoeldrenajedetóraxelniñocontinúafebril(T°ax.>38°C)durantemásde48h,malestadogeneral,disfuncióndeltubodedrenaje, y la ecografíamuestra presenciadederramecomplejo,tabicadooconseptos.

b.Cuandoenlaecografíadetóraxalingreso,pre-vioalacolocacióndeLdrenaje,seobservaderra-mecomplejo,conseptos,tabiquesopartículasensuspensión; y/o se halló fibrina en el acto opera-torio.

En los pacientes que tienen criterios de empiema complejo el tiempo mínimo ideal entre la coloca-ción de drenaje y la administración de STK es 12 h.

Administración de estreptoquinasa en niños con empiema tabicado:Tienelaventajaqueessenci-llo,sepuederealizarensalageneralporunequipopreviamente entrenado, no requiere cuidados es-peciales, no interfiere con la actividad del niño ni consualimentación.Noseobservaron reaccionesadversasgraves,fuebientoleradoportodoslospa-cientes,sinaumentodelamorbilidad.

Recursos:

Humanos:

1Médico-1Enfermero.

Materiales:

-Sobretúnica,tapaboca,gorroy guantesestériles.

-Clorhexidinaalcohólica.

-Campoestéril-Gasasestériles.

-Jeringasde50cc,20cc,10ccy5cc.

-Pinzasdeplásticoparaelclampeo.

- Suero fisiológico-Hidrocortisona.

-Bupivacaína-Estreptoquinasa.

-Hojasdebisturí.

Dosis: Estreptoquinasa.

<de1año100.000unidades.

>de1año200.000unidades.

Bupivacaínaal0,25:

<de1año10cc.

>de1año20cc.

Procedimiento.

• Lavadodemanosde losqueparticipenenelprocedimiento.Elmédicosevisteconropaes-téril.

• Preparaciónsobrecampoestérildebupivacaínayestreptoquinasacondosisdeacuerdoalaedaddelniño.

• La hidrocortisona es administrada IV por el per-sonaldeenfermeríamediahoraantesdelproce-dimiento.

• Clampeoeltubodedrenajeyretiroelfrascomi-diendoelgastoyvalorandolascaracterísticasdellíquidodrenado.

• Elmédicoconecta la jeringacon ladilucióndebupivacaína en el catéter pleural, desclampeael catéter e inyecta la bupivacaína, esperaunosminutos,vuelveaclampeareintercambialasje-ringascolocando laquecontieneestreptoquina-sa,vuelveadesclampeareinyectalentamentelamisma luego de lo cual se deja clampeado porcuatroh.

• Cumplidoelplazode lascuatrohorasel enfer-meroconectaeldrenajenuevamenteaunsistemacerrado.

• Realizamedicióndelgasto,valora toleranciaalprocedimientoyregistraenhistoriaclínica.


�00

Bibliografia1. RudanI,TomaskovicI,Boschi-PintoCetal.Glo-

balestimateoftheincidenceofclinicalpneumoniaamongchildrenunder5yearsofage.Bull.WorldHealthOrgan.2004;82:895

2. Kanno MB, Brown PD. Community acquiredpneumonia:AnOverview.Curr.Infect.Dis.Report1991;1:49-56

3. MorrisS,TomaskovicL,BlackRetal.Predictingthedistributionofunder-5deathsbycauseincoun-tries without adequate vital registration systems.Int.J.Epidemiol.2003;32:1041-51

4. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, et al. Es-timatesofworld-widedistributionofchilddeathsfromacuterespiratoryinfections.LancetInfectDis2002;2:25-32

5. MulhollandK.Globalburdenofacuterespiratoryinfectionsinchildren:implicationsforinterventio-nsPediatr.Pulmonol.2003;36(6):469-74

6. Black R, Morris S, Bryce J. Where and why are 10millionchildrendyingeveryyear?Lancet2003;361:2226-34

7. WHO (1990) Acute Respiratory Infections in Chil-dren:Casemanagementinsmallhospitalindeve-lopingCountries.AmanualfordoctorsandothersSenior Health Workers. Document WHO/ARI/90.5. Geneve

8. RudanI,Boschi-PintoC.BiloglavZ,MulhollandKetal.Epidemiologyandetiologyofchildhoodpneu-moniaBullWorldHealthOrgan2008;86:408-416

9. BenguiguiY, LópezAntuñano FJ, Schmunis G ycol.Infeccionesrespiratoriasenniños.SerieHCT/AIEPI-1.OPS/OMS,1999)

10. Weekly epidemiological record 2007;82 (12):93-104:www.who.int/wer

11. Sazawal S, Black RE Effect of pneumonia casemanagementonmortalityinneonates,infantsandpreschoolchildren:ameta-analysisofcommunitybasedtrialsLancet2003;3(9):547-56)

12. United Nations Millennium Development Goals.Available from: http://www.un.org/millenniumgoals/accessedon1April2008.

13. BenguiguiY. Current health conditions and pers-pectivesonthemilleniumdevelopmentsgoalsre-lated to childhood mortality in the Region of theAmericas.IMCITechnicalAdvisoryGroup(TAG),3thmeeting,PAHO,TexasChildrenHospital,18-19May,2004:pp15-23

14. SimposioSub-regionaldeNeumococo:ConoSur.SantiagodeChile,13-14dic.2007

15. Levine MM, Lagos R, Levine OS.EpidemiologyofinvasivepneumococcalinfectionsininfantsandyoungchildreninMetropolitanSantiago,ChilePe-diatr.Infect.Dis.J.1998;17(4):287-93

16. CrowcroftNS,SteinC,DuclosP,BirminghamM.HowbesttoestimatetheglobalburdenofPertus-sis?LancetInfect.Dis.2003;3:413-8

17. OMS.Hemophilus Influenzaetipob.Notadescrip-tiva No. 294, 2005. www.who.int/mediacentre/factsheetss/fs294/es/index.html

18. AmorinMB,CastroM,SandinD,ChamorroF,Ro-meroC,GiachettoG,PirezM.C.Infeccionesinva-sivasporS.aureusmeticilinoresistenteadquiridoenlacomunidad.Presentaciónclínicayevolutivaobservada en dos centros universitarios. Uruguay2003-2007.RevMedUruguaya.2008;24:230-7

19. HortalM,EstevanM,IraolaI,DeMucioB.Apo-pulation-basedassesmentofthediseaseburdenofconsolidated pneumonia in hospitalized childrenunder five years of age. Int. J. Infect. Dis. 2007May;11(3):273-7

20. RuvinskyR,GentileA,GentileFetal.SurveillanceofPneumoniaProbablyBacteriana inChildren inArgentina15thCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,Copenhagen,Denmark,2-5April2005,Abstract

21. GentileA,RuvinskyR,BakirJetal.Surveillanceof Probably Bacterial Pneumonia in children lessthan5yearsold in twogeographicalareas inAr-gentina.45thIntersc.Confer.OnAntimicr.Agentsand Chemother. (ICAAC), Wash.. DC, 17 Decem-ber2005-pp236G-82220

22. TregnaghiM,CevallosA,RuttimanRetal.Acti-ve epidemiologic surveillance of pneumonia andinvasivepneumococcaldiseaseinambulatoryandhospitalizedinfantsinCórdoba,Argentina.Pediatr.Infect.Dis.J.2006;Apr.25(4):370-221

23. MulhollandK.Magnitudeoftheproblemofchild-hoodpneumonia.Lancet1999;354:590–92

24. Walker N, Schwartländer B, Bryce, J. Can HIV/AIDS explain recent trends in child mortality insub-SaharanAfrica?JAMA(inpress)

25. BullaA,HitzeKE.AcuteRespiratoryInfections:areview.Bull. World Health Organiz. 1978;56:481

26. Consenso de la SociedadArgentina de Pediatría.Comité Nacional de Neumonol. e Infectol. Re-comendaciones para el diagnóstico y tratamiento


�0�

de las Infecciones RespiratoriasAgudas Bajas en<de2años.Arch.Argent.dePediatría2006;104(2):157-76

27. Reilly JJ, Wells JCK. Duration of exclusive breas-tfeeding: introduction of complementary feedingmay be necessary before 6 months of age. Br. J.Nutr.2006;95:1229-30

28. BlackRE,AllenLH,BhuttaZAetal.“Alackofexclusive breastfeeding in the first half of infancy isariskfactorforALRIincidence,morbidityanddeath. Maternal and child undernutrition: globaland regional exposures andhealth consequences”Lancet2008;371:243-60

29. Rice AL, Sacco L, Hyder A, et al. Malnutri-tion as an underlying cause of childhood dea-thsassociatedwithinfectiousdiseasesindeve-loping countries. Bull World Health Organiz. 2000;78:1207-21

30. Víctora CG, Kirkwood BR, Ashworth A et al. Po-tentialinterventionsforthepreventionofchildho-odpneumoniaindevelopingcountries:improvingnutrition.AmJ.Clin.Nutr.1999;70:309-20

31. Fedson DS, Musher DM, and Eskola J. Pneumo-coccal vaccine. in “Vaccines” 3rd ed., Philadelphia PA, WB Saunders, 1999;553-67

32. MulhollandEK,LevineO,NohynekH,Greenwo-odBM.Theevaluationofvaccinesforpreventionofpneumoniainchildrenindevelopingcountries.Epidemiol.Rev.1999;21:1-13

33. KlugmanKP,MadhiSA,HuebnerREetal.Atrialof a 9-valent pneumococcal conjugate vaccine inchildren with and those without HIV infection. N.Engl.J.Med.2003;349:1341-48

34. BoletínEpidemiológicodeOPS:“Infeccionesres-piratoriasagudasenlasAméricas”1995;16(4):1-5

35. Durban WJ and Stille Ch. Pneumonia. Pediatr.Rev.2008;29:147-60

36. HambridgeKM.Zincandpneumonia.Am.J.Clin.Nutr.2006;83:991-92

37. GaetkeLM,McClainCJ,TalwalkarRTandShe-dlofsky SI. Effects of endotoxin on zinc metabo-lism in human volunteers. Am. J. Physiol. 1997;272:e952-e956

38. Cousins,R.J1985.Absorption,transport,andhepa-ticmetabolismofcopperandzinc:specialreferen-ce to metallothionein and ceruloplasmin Physiol.Rev.65:238-309

39. Truong-Tran AQ et al. Altered zinc homeosta-sis and caspase-3 activity in murine allergic ai-

rway inflammation. Am.J.Respir.Cell.Mol.Biol.2002;27:286-296

40. Makonnen B, Venter A, and Joubmrt G. A randomi-zedcontrolledstudyoftheimpactofdietaryzincsu-pplementationinthemanagementofchildrenwithprotein-energymalnutritioninLesothoI:Mortalityandmorbidity.J.Trop.Pediatr.2003;49:340-352

41. SazawalSetal.Effectofzincsupplementationonmortalityinchildrenaged1-48months:acommu-nity- based randomised placebo-controlled trial.Lancet2007;369:927-934

42. JkolhedeCL,ChewFJ,GadomskyAM.etal.“Cli-nical trial of vitaminA as adjuvant treatment forlower respiratory tract infection”. J. of Pediatr.1995;126:807-12

43. Huiming Y, Chaomin W and Meng, M. Vitamin A fortreatingmeaslesinchildren.CochraneDataba-seSyst.Rev.2005;CD001479

44. FuchsSC,FischerGB,BlackRE“TheburdenofpneumoniainchildreninLatinAmerica”Pediatr.Respir.Rev.2005Jun;6(2):83-7

45. Klig J.: Office Pediatrics: Current perspectives on theoutpatient.EvaluationandManagementofLowerRespiratoryInfectionsinchildren.CurrentOpinioninPediatrics.2006;18:71-76

46. ConstantineA.,SinaniotisA.CommunityAcquiredPneumoniainChildren.CurrentOpinionPulmona-ryMedicine.2006;11:218-25

47. KorppiM,Heiskanen-KosmaT,KleenolaM.Inci-denceof community-acquiredpneumonia in chil-drencausedbyMycoplasmapneumoniae:serologi-calresultsofaprospective,populationbasedstudyinprimaryhealthcare.Respirol.2004;9:109-114

48. Samsone D y col. Neumonía adquirida en la co-munidad. Consenso de la Sociedad Venezolana de NeumonologíayCirugíadeTórax.2005

49. AudanI,Boschi-PintoC,BiloglavZetal.Epide-miology and Etiology of Childhood Pneumonia.BullWHO2008;86(5):408

50. BoyerK.Nonbacterialpneumoniain:Feigin,Che-rryTextbookofPediatricInfectiousDiseasesSaun-dersEd.5thEd.2004:286-87

51. Klein J. Bacterial Pneumonia in Feigin, Cherry,TextbookofPediatr.Infect.Dis.SaundersEd.5thEd.2004:301-10

52. Hardie N, Bokube R, García FV. Pneumococcal pleural empyema in children. Clin. Infect. Dis.1996;22:1057-63


�0�

53. BuckinghamSC,KingMD,MillerML.Incidenceandetiologiesofcomplicatedparapneumoniceffu-sionsinchildren,1996to2001.Pediatr.Infect.Dis.J2003;22:499-504

54. SchultzKD,FanLL,PinskyJ,etal.Thechangingfaceofpleuralempyemainchildren:epidemiologyandmanagement.Pediatrics2004;113:1735-1740

55. Cardoso MR, Nascimento-Carvalho C, Ferrero F,Berezin EW, Ruvinsky R et al. Penicillin-resis-tantpneumococcusandriskoftreatmentfailureinpneumonia.Arch.Dis.Child.2008;93:221-25

56. GabastouJM,AgudeloCI,BrandileoneMC,Cas-tañeda E y col. Caracterización de aislamientosinvasivos de S. pneumoniae, H. influenzae y N.meningitidisenAméricaLatinayelCaribe:SIRE-VA II, 2000-05 Rev.Panamer.SaludPúbl.2008:24(1):1-15

57. F.ChambersMDCommunity-AssociatedMRSA-Resistance and Virulence Converge. NEJM2000;352:1485-1487

58. Pedreira W y Galiana A. Un nuevo clon de Sta-phylococcusaureuscon resistenciaameticilinayaltavirulenciaemergenteenlacomunidadyenlosgrandes hospitales en Uruguay/ (cited 2005 May26)http//www.higieneeduuy/clona.htm)

59. NotarioR,LejonaS,MendezE,ycol.Aislamien-to de S. aureus meticilino-resistentes adquiridosen la comunidad SAMR-AC. Rev. Méd. Rosario2007;73:82-85

60. Labandeira-ReyM,CouzonF,BoissetS,etal.S.aureus Panton-Valentine leukocidin causes necroti-zingpneumonia.Science2007;315:1130-33

61. Castillo de Febres O, Casanova L, Graffe V, San-chezdeNavedaMycol.EvaluaciónyDiagnósticode 140 Neumonías Bacterianas. Sabélica Médica1986:11:217-52

62. CherryJ,ChingN.MycoplasmaandUreaplasmaInfections.In:Feigin,CherryTextbookofPediatricInfectiousDiseases.Sanders5thEd.2004:2516-47noviembre201021

63. CDC Influenza MMWR Junio 28, 200664. Cáceres C. Instituto Nacional de Higiene Rafael

Rangel (INHRR) Boletín Epidemiológico. 28,2006

65. Kahr J. Newly Identified Respiratory Viruses. Pe-diatr.Infect.Dis.J.2007;26:745-4

66. RuvinskyR,DalamónR.Neumoníaenlainfancia:en: Voyer L, Ruvinsky R, Cambiano C, Pediatría, 2° Ed.2005.JournalEd.,Bs.As.(enPrensa3ºed.)

67. GuptaD,MishraS,ChaturvediP.Fastbreathinginthediagnosisofpneumonia-Areassesment.JTropPediatr,1996;42:196-199

68. LagosR,DiFabioJL,MoenneKetal.UsodelaRxdetóraxparalavigilanciadeneumoníasbacte-rianasenniñosenLatinoAmérica”Rev.Panamer.deSaludPública,2003;13(5):294-302

69. Spooner V, Barker J, Tulloch S et al. “Clinical sig-ns and risk factors associated with pneumonia inchildrenadmittedtoGorokaHospital,PapuaNewGuinea”J.TropPediatr.1989;35:295-300

70. Leventhal J. Clinical predictors of pneumonia asguide to ordering chest roentgenograms Clin Pe-diatr.1982;21:730-734

71. Margolis P, Gadomski A. Does this infant havepneumonia?JAMA1998;279:308-313

72. Sazawal S, Black RE. Effect of pneumonia casemanagementonmortalityinneonates,infantsandpreschoolchildren:ameta-analysisofcommunitybasedtrials”Lancet2003;3(9):547-56

73. ComitédeNeumonologíadelaSociedadArgentinadePediatría: “Consenso sobre infecciones respiratoriasbajas”Arch.Argent.dePediatría1996;94:279-83

74. JadavjiT,LawB,LebelM,etal.Apracticalguidefor thediagnosisandtreatmentofpediatricpneu-monia. Can. Med. Assoc. J. 1997;156 (suppl): S703-11

75. Kassisse E, Istúriz G, Sansone D, Villalón M, Con-trerasN,UrdanetaRycol.ConsensodelaSocie-dad Venezolana de Neumonología y Cirugía del tórax2005

76. Korpi M. Non-specific host response markers in thedifferentiationbetweenpneumococcalandviralpneumonia:whatisthemostaccuratecombination?Pediatr.Int.2004;46:545-550

77. RuvinskyRO,QuiriconiME,GenreBertKollSycol.4°Congr.Argent.deInfectol.Pediátr.Mendo-za,Argentina,27-30deAbril,2005,Poster

78. PratC,DominguezJ,RodrigoC,etal.C-reactiveprotein,Procalcitonin,andleukocytecountinchil-drenwithlowerrespiratorytractinfection.Pediatr.Infect.Dis.J.2003;22:963-967

79. Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The Utility ofSerum C-Reactive Protein in Differentiating bac-terialfromnon-bacterialpneumoniainChildren.AMeta-Analysis of 1230 Children. Pediatr. Infect.Dis.J.2008;27(2):95-99

80. MullerB,BeckerKL,SchochingerH.Calcitonineprecursorsare reliablemarkersofsepsis iname-


�0�

dicalintensivecareunit.Crit.CareMed.2000;28(4):977-83

81. BrielM,SchltzP,MuellerB.Procalcitonin-GuidedAntibioticusevs.standardapproachforAcuteRes-piratory Tract: Infections in Primary Care. Arch.Intern.Med.2008;168(18):2000-07

82. LopezAF,CubellsL,CarciaJGetal.Procalcitoninin pediatric emergency departments for the earlydiagnosisofinvasivebacterialinfectionsinfebrileinfants:resultsofamulticenterstudyandutilityofarapidqualitativetestforthismarker.Pediatr.In-fectDisJ2003;22:895-903

83. Ulloa-GutierrezR.Clin.Infect.Dis.2008;47:729-30

84. KorppiM,RemesS,Heiskanen-KosmaT.Serumprocalcitonin concentrations in bacterial pneumo-niainchildren:anegativeresultinprimaryhealth-caresettings.Pediatr.Pulmonol.2003;35:56-61

85. Rydell-Tormanen K, Uller L, Erjefalt JS. Directevidence of secondary necrosis of neutrophilsduring intense lung inflammation. Eur. Respir. J.2006;28:268-74

86. Henrickson KJ. Cost-effective use of rapid diag-nostic techniques in the treatment and preven-tion of viral respiratory infections. Pediatr. Ann.2005;34:24-31

87. ShettyAK,TreynorE,HillD,etal.Comparisonofconventional viral cultures with direct fluorescent antibodystainsfordiagnosisofcommunity-acqui-redrespiratoryvirusinfectionsinhospitalizedchil-dren.Pediatr.Infect.Dis.J.2003;22:789-794

88. Lopez-Huertas MR, Casas I, Acosta-Herrera B,et al.TwoRT-PCRbasedassays todetecthumanmetapneumovirus in nasopharyngeal aspirates. J.Virol.Methods2005;129:1-7

89. Klig JE: Office pediatrics: current perspectives on theoutpatientevaluationandmanagementoflowerrespiratoryinfectionsinchildren.CurrentOpinioninPediatrics2006,18:71-76

90. BTS Guidelines for the management of commu-nity- acquired pneumonia in childhood. Thorax2002;57:S1-S24

91. Ruvinsky RO, Ferrero F, Duran P et al. S. pneu-moniaeinvitroresistancetopenicillinandclinicaloutcomes in childrenwith severepneumonia.4thCongr. Amer. Soc. of Microbiol. (ICAAC), Wash. DC,Sept.2004,oralslidesession

92. LinPL,MichaelsMG,JanoskyJ,etal.Incidenceofinvasivepneumococcaldiseaseinchildren3to

36monthsofageattertiarycarepediatriccenter2yearsafterlicensureofthepneumococcalconjuga-tevaccine.Pediatrics2003;111:896-99

93. Dowell,S.F.,Garman,R.L.,Liu,G.,Levine,O.S.,et al. Evaluation of Binax NOW, an assay for the detection of pneumococcal antigen in urine sam-ples,performedamongpediatricpatients.Clin.In-fect.Dis.2001;32:824-825

94. Hill, P.C., et al. Nasopharyngeal carriage of S.pneumoniaeinGambianvillagers.Clin.Infect.Dis.2006;43:673-679

95. CarrolED,GuiverM,NkhomaS,etal.Highpneu-mococcalDNAloadsareassociatedwithmortalityinMalawianchildrenwithinvasivepneumococcaldisease.Pediatr.Infect.Dis.J.2007;26:416-22

96. Requejo H. Community-Acquired Pneumonia inthe Childhood: Analysis of the Diagnostic Me-thods.BritishJ.Infect.Dis.2007;11(2):246-48

97. Klugman KP, Madhi SA and Albrich WC. Novel Approaches to the Identification of S.pneumoniaeas the cause of Community-Acquired PneumoniaClin.Infect.Dis.2008;47:S202-6

98. Rev. Soc. Venezolana de Microbiología Vol 27, N° 2,2007

99. Daxboeck F, Krause R, Wenisch C. Review: Labo-ratorydiagnosisofM.pneumoniae Infect.Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.2003;9:263-73

100. CherryJD,ChingN.MycoplasmaandUreaplasmainfections-in:FeiginRD,CherryJDetal.Textbo-ok of Pediatr Infect. Dis., 5th ed., Vol. 2, Saunders Ed.2004;pp2516-47

101. Waris ME, Toikka P, Saarmen T et al. Diagnoses ofM.pneumoniaepneumoniainchildren.J.Clin.Microbiol.1998;36:3155-59

102. Paisley JW, Laner BA, Melinkovich P et al. Rapid diagnosisofC.trachomatisininfantsbydirectIF.Microscopyofnasopharingealsecretions.J.ofPe-diatr.1986;109:653-55

103. GraystonJT,CampbellLA,KeroCC.Anewrespi-ratorytractpathogen.C.pneumoniastrain TWAR. J.Infect.Dis.1990;161:618-25

104. Pérez Frías J, Martínez León M, Cordón A M.Derrame Pleural: etiología y manejo. En: CobosBarrosoNycol.TratadodeNeumologíaInfantil.ErgonMadrid,2003:785-90

105. Ferrari AM, Pírez MC, Martínez A, Algorta G,Chamorro F, Guana MJ, Zabala C, Giachetto G,MontanoA. Etiología de la neumonía bacterianaadquiridaenlacomunidadenniñoshospitalizados:


�0�

Uruguay 1998-2004 Rev. Chil. Infectol. 2007;24(1):40-47

106. NavarroMerinoM,GómezPastranaD.NeumoníasBacterianaseInfecciónRespiratoriaporMycoplas-maen:CobosBarrosoNycol.NeumologíaInfan-til.ErgonMadrid,2003:405-26

107. LeMenseG,StrangeC,SahnSA.Empyemathora-cis:Therapeuticmanagementandoutcome.Chest.1995;107:1532-7

108. Wait M, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest.1997;111:1548-51

109. Pothula V, Krellenstein DJ. Early aggressive sur-gical management of parapneumonic empyemas.Chest.1994;105:832-6

110. Jerges C, Ramírez A, Elizalde J. Intrapleural fibrino-lysiswithStreptokinaseasandadjunctivetreatment.In hemothorax and empyema. A multicenter trial.Chest.1996;109:1515-9111,KooiChinN,LimT.ControlledtrialonintrapleuralStreptokinaseinthetreatmentofpleuralempyemaandcomplicatedpa-rapneumoniceffusion.Chest.1997;111:275-9

112. Grewal H, Jackson R, Wagner CW, Smith S. Early video-assistedthoracicsurgeryinthemanagementofempyema.Pediatrics.1999;May,103(5):e63

113. Mani C, Murray DL. Acute pneumonia and itscomplications.In:LongSS,PickeriongLK,ProberCGetal.PrinciplesandPracticeofPediatr.Infect.Dis. 3° Ed; Churchill, Livingstone. Philadelphia,2008:245-57

114. PirezM.C.MontanoA,RubioI,BelloO,ScavoneC. Neumonía bacteriana en:Atención Pediátrica.Pautasdediagnóstico,tratamientoyprevención.6°ed, Ed.: Oficina del Libro, Montevideo 2007

115. Light RW, Girard WN, Jenkinson SJetal.Parap-neumoniceffusions.AmJMed.1980;69:507-11

116. GiachettoG,PirezMC,NanniL,MartinezA,Mon-tanoA,KaplanSH.L.,FerrariAM.Ampicillinandpenicillin conentration in serum and pleural fluid ofhospitalizedchildrenwithcommunityacquiredpneumonia.Pediatr.Infect.Dis.J.2004;23:625-29

117. Asencio de la Cruz O, Moreno GaldóA, BosqueGarcía M. Derrame pleural paraneumónico. Guíadiagnóstico terapéutica. Asociación Española dePediatría. Protocolos actualizados al año 2008.www. aeped.es/protocolos/neumología/2.pdf Con-sultado17/02/09

118. FernándezA,GiachettoG,GianniniG,GaratMC,Vero MA, Pastorini J etal.Instilaciónintrapleural

deestreptoquinasaenel tratamientodelempiemaparaneumónico complicado. An Pediatr (Barc).2007;66(6):586-590

119. Doski JJ, Lou D, Hicks BA, Megison SM, et al,Managementofparapneumoniccollectionsinfantsandchildren.JPediatrSurg.2000;35:265-70

120. Moenne,K., Ortega X. Diagnóstico por imágenesdeltóraxpediátricoEd.Journal2005

121. SwischukL.EmergencyPediatric Imaging:chan-ges over the years. Review. Emerg. Radiol 2005;Jun11(4):193-8

122. Williams and Wilkins,1997 cap. 1- pág. 1 y 3123. KuhnJ.EffmannE.Overviewofimagingprocedu-

res in thepediatricneckand thorax.En:Caffey´spediatric diagnostic imaging. Pensilvania: Mosby2004

124. Swischuk L. Radiología de urgencia en pediatríaEd.Salvat1983

125. WHO: Integrated Management of Childhood Ill-ness chart booklet. (WC 503.2) Geneva: WHO, 2008.Availableat:http://whqlibdoc.who.int/publi-cations/ 2008/9789241597289_eng.pdf. AccessedonJanuary15th2009

126. Graham SM, English M, Hazir T, et al. Challen-ges to improving case management of childhoodpneumonia at health facilities in resource-limitedsettings.BullWHO2008;86:349-355

127. ReyesH,Perez-CuevasR,SalmeronJ,etal.Infantmortality due to acute respiratory infections: theinfluence of primary care processes. Health Policy Plan1997;12:214-23

128. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, etal.Differentia-tionofbacterial andviralpneumonia inchildren.Thorax2002;57:438-441

129. HaleKA,IsaacsD.Antibioticsinchildhoodpneu-monia.Paediatr.Resp.Rev.2006;7:145-151

130. McIntosh K. Community-acquired pneumonia inchildren.N.Engl.J.Med.2002;346:429-437.

131. GrantGB,CampbellH,DowellSF,etal.Reviewand recommendations for treatment of childhoodnonsevere pneumonia. Lancet Infect. Dis. 2009;Mar,9(3):185-96

132. Nascimento-CarvalhoCM,RochaH,Santos-JesusR, Benguigui Y. Childhood pneumonia: clinicalaspects associated with hospitalization and death.Braz.J.Infect.Dis.2002;6:22-8

133. Gessner BD, Castrodale L, Soriano-Gabarro M.Aetiologiesandriskfactorsforneonatalsepsisand


�0�

pneumoniamortalityamongAlaskaninfants.Epi-demiol.Infect.2005;133:877-81

134. Guía clínica y formulario para el tratamiento deenfermedades infecciosas. Pan American Heal-th Organization. Washington DC, EEUU. OPS/ HCP/210/2006

135. Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH.Recommendation of the Brazilian Society of Pe-diatricsforantibiotictherapyinchildrenandado-lescentswithcommunity-acquiredpneumonia.PanAm.J.PublicHealth2004:380-387

136. Amer.Acad. of Pediatr. Pickering LK, Baker CJ,LongSS,McMillanJA,eds.RedBook:2006Re-portoftheCommitteeonInfect.Dis.27thed.ElkGrove Village, IL: Amer. Acad. of Pediatr; 2006

137. ReeseRE,BettsRF,GumustopB.Handbookofan-tibiotics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000

138. Bradley JS, Wassel RT, Lee L, Nambiar S. Intra-venous Ceftriaxone and Calcium in the neonate.Assesing the risk of cardiopulmonary events. Pe-diatrics2009;123:e609-e613http://www.rocheusa.com/products/rocephin

139. PortilloC.,LoveraD.,ArboA.NeumoníaporC.thracomatisenlactantes.Arch.Argent.dePediatr.1997;95(Supl1):42-46

140. ShannF,BarkerJ,PooreP.Clinicalsignsthatpre-dictdeathinchildrenwithseverepneumonia.Pe-diatr.Infect.Dis.J.1989;8:852-855

141. RudanI,Boschi-PintoC,BiloglavZetal.Epide-miology and etiology of childhood pneumonia.BullWHO2008;86:408-416

142. AmorìnB,CastroM,SandìnD,ChamorroF,Ro-mero C, Giachetto G et al. Infecciones invasivasporS.aureusmeticilino-resistenteadquiridoenlacomunidad.Presentaciónclínicayevolutivaobser-vadaendoscentrosuniversitarios.Uruguay2003-2007.Rev.Med.Urug.2008;24:230-237

143. Mani C, Murray DL. Acute pneumonia and itscomplications.In:LongSS,PickeringLK,ProberCG.PrinciplesandPracticeofPediatr.Infect.Dis.3º Ed. Churchill, Livingst. Philad. 2008 pp. 245-257

144. Pírez MC; Martínez O; Ferrari AM; Nairac A;MontanoA;RubioI;SarachagaMJ;BreaS;PiconT; Pinchack MC;Torello P;Algorta G; MogdasyMC.Standardcasemanagementofpneumonia inhospitalized children inUruguay, 1997-1998.Pe-diatr.Infect.Dis.J.2001;20:283-289

145. ChettyK,ThomsonAH.Managementofcommuni-ty-acquiredpneumoniainchildren.Pediatr.Drugs2007;9:401-411

146. CLSI. Performance Standards for AntimicrobialSusceptibilityTesting;SixteenthInformationalSu-pplement. Wayne, USA: CLSI/NCCLS, 2008

147. GiachettoG,PirezMC,NanniL,MartinezA,Mon-tanoA,KaplanSH.L.,FerrariAM.Ampicillinandpenicillin concentration in serum and pleural fluid ofhospitalizedchildrenwithcommunityacquiredpneumonia.Pediatr.Infect.Dis.J.2004;23:625-29

148. Nascimento-CarvalhoCM,FerreroF,CardosoMR.New breakpoints to define resistance to penicillin among pneumococcal pneumonia strains. J. Clin.Invest.2008;118(e-letter):1291-1300

149. Cardoso MR, Nascimento-Carvalho CM, FerreroF, Berezin E, Ruvinsky R et al. Penicillin resis-tantpneumococcusandriskoftreatmentfailureinpneumonia.ArchDis.Child.2008;93:221-225

150. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. and theS. pneumoniae Working Group. Risk factors and course of illness among children with invasivepenicillin-resistant S. pneumoniae. Pediatrics.1999;103:409-13

151. EsparzaA,ArboA.Tratamiento antibióticode laneumoníaadquiridaenlacomunidad.En:Antibio-ticoter.enPed.ArboA,SantosJI,ed.España:Ed.McGrawHill-Interamer.2008;pp.206-35

152. LoveraD,ArboA.Treatmentofchildhoodcompli-catedcommunity-acquiredpneumoniawithamoxi-cillin/sulbactam.J.Chemotherapy2005;17:283-8

153. HaleKA,IsaacsD.Antibioticsinchildhoodpneu-monia.Pediatr.Resp.Rev.2006;7:145-151

154. FerrariAM,PírezMC,MartínezAycol.Etiologíade la neumonía bacteriana adquirida en la comu-nidadenniñoshospitalizados:Uruguay1998-2004Rev.Chil.Infect,2007;24:40-47

155. KaplanSL,HultenKG,GonzalezBE,etal.Three-yearsurveillanceofcommunity-acquiredS.aureusinfectio-nsinchildren.Clin.Infect.Dis.2005;40:1785-91

156. Velazquez-Guadarrama N, Martínez-Aguilar G, Arellano-Galindo J, Zuñiga G,ArboA. Methici-llinresistantS.aureuscolonizationinMexicanchil-drenattendingdaycarecentres.Clin.Invest.Med.2009;32(1):E57-E63

157. RibeiroA,DiasC,Silva-CarvalhoMC,etal.Firstreportofinfectionwithcommunity-acquiredme-thicillin- resistant S. aureus in SouthAmerica. J.Clin.Microbiol.2005;43(4):1985-8


�0�

158. Ferrari AM, Pírez MC, Martínez A, Algorta G,Chamorro F, Guana MJ, Zabala C, Giachetto G,MontanoA. Etiología de la neumonía bacterianaadquiridaenlacomunidadenniñoshospitalizados:Uruguay 1998-2004 Rev. Chil. Infect.; 2007;24:40-47

159. Ma, Galiana A, Pedreira W, Mowszowicz M, ChristophersenI,etal.Community-Acquiredme-thicillinresistantS.aureus,Uruguay.Emerg.Infect.Dis.2005Jun;11(6):973-6

160. Paganini H, Verdaguer V, Rodríguez AC et al. Infec-cionescausadasporS.aureusresistentesalaMeti-cilinaenniñosprovenientesdelacomunidaddelaArgentina.Arch.Argent.Pediatr.2006;104(4):

161. PaganiniH,DellaLattaMP,MullerOpetBetal.Estudiomulticéntricosobrelasinfeccionespediá-tricasporS.aureusmeticilino-resistenteprovenien-tesdelacomunidadenlaArgentina.Arch.Argent.Pediatr.2008;106:397-403

162. Nascimento-CarvalhoCM,LyraTG,AlvesNNetal. Resistance to methicillin and other antimicro-bialsamongcommunity-acquiredandnosocomialS.aureusstrainsinapediatricteachinghospitalinSalvador, Northeast Brazil. Microb. Drug Resist.2008;14:129-31

163. GonzálezBE,KaplanSLSeverestaphylococcalin-fections inchildren.Pediatr.Annals2008;37:686-91

164. FergieJ,PurcellK.Thetreatmentofcommunitya-cquired methicillin-resistant S. aureus infections.Pediatr.Infect.Dis.J.2008;27:67-68

165. PeltonSI,HammerschlagMR.Overcomingcurrentobstaclesinthemanagementofbacterialcommu-nity-acquiredpneumonia inambulatorychildren.Clin.Pediatr.2005;44:1-17

166. Wahington JA, Wilson WR. Erythromycin. A mi-crobial and clinical perspective after 30 years ofclinicaluse.MayoClin.Proc.1985;60:189-203

167. EspositoS,BosisS,FaelliN,etal.Roleofatypi-calbacteriaandazithromycintherapyforchildrenwithrecurrentrespiratorytractinfections.Pediatr.Infect.Dis.J.2005;24:438-444

168. Tiwari,T, Murphy, and J. Moran. Recommendedantimicrobialagentsforthetreatmentandpostex-posureprophylaxisofpertussis:CDCGuidelines.MMWR Recomm Rep 2005; 54 (RR-14):1-16

169. Bradley JS. Management of community acquiredpediatricpneumoniainaneraofincreasingantibio-ticresistancePediatr.Infect.Dis.J.2002;21:592-8

170. Pakistan multicentre amoxicillin short course the-rapy(MASCOT)pneumoniastudygroup.Clinicalefficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin fortreatmentofchildhoodpneumonia:amulticen-tredouble-blindtrial.Lancet2002;360:835-41

171. FineMJ,StoneRA,LaveJRetal.Implementationofanevidence-basedguidelinetoreducedurationofintravenousantibiotictherapyandlengthofstayforpatientshospitalizedwithcommunity-acquiredpneumonia:A randomized controlled trial. Am J.Med.2003;115:343-51

172. DaganR,SyrogiannopoulosG,AshkenaziS,etal.Parenteral-oral switch in themanagementofpae-diatricpneumonia.Drugs1994;47(suppl3):43-51

173. AyiekoP,EnglishM.Casemanagementofchild-hoodpneumoniaindevelopingcountries.Pediatr.Infect.Dis.J.2008;26:432-440

174. TanJS.Nonresponsesandtreatmentfailureswithconventional empiric regimens in patients withcommunity-acquiredpneumonia.Infect.Dis.Clin.N.Amer.2004;18:883-897

175.NiedermanMS.Recentadvancesincommunityac-quiredpneumonia:inpatientandoutpatient.Chest2007;131:1205-15

176. Austrian R, Gold J. Pneumococcal bacteremiawithspecialreferencetobacteremicpneumococcalpneumonia.Ann.Intern.Med.1964;60:759-76

177. Chiou CC, Yu LV. Severe pneumococcal pneumo-nia: new strategies for management. Curr. Opin.Crit.Care2006;12:470-6

178. PlouffeJF,MartinDR.Re-evaluationofthethera-pyofseverepneumoniacausedbyS.pneumoniae.Infect.Dis.Clin.N.Amer.2004;18:963-74

179. PanichtH.Respiratorysyncytialvirusbronchioli-tis:supportivecareandtherapiesdesignedtoover-come airway obstruction. Pediatr. Infect. Dis. J.2003;22:S83-8

180. MulhollandK.Childhoodpneumoniamortality-apermanentglobalemergency.Lancet2007;370:285-389

181. MahalanabisD,LahiriM,PaulD,etal.Randomi-zed,double-blind,placebo-controlledclinical trialof the efficacy of treatment with zinc or vitamin A in infants andyoungchildrenwith severe acu-te lower respiratory infection. Am. J. Clin. Nutr.2004;79:430-6

182. SchaeferMK,ShehabN,CohenALetal.Adverseevents from cough and cold medications in chil-dren.Pediatrics2008;12:783-7


�07

183. American Academy of Pediatrics. Pertussis. En:Pickering LK ed. 2006 Red Book: Report of theCommittee on Infect. Dis. 25th ed. Elk Grove Vi-llage,IL:Amer.Acad.ofPediatr.2006:498-52

184. Soc.Argent. dePediatr.ComitéNac. de Infectol.BordetellaPertussis.LibroAzuldeInfectol.Pediá-tr.BuenosAires:2007:556-562

185. Center for Disease Control and Prevention, Pre-vention among Pertussis, Tetanus and Diphtheriaamongpregnantandpostpartumwomenandtheirinfants. MMWR, May 30th, 2008

186. Center for Disease Control and Prevention. Pre-ventingTetanus,Diphtheria,andPertussisAmongAdults:UseofTetanusToxoid,ReducedDiphtheriaToxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR, December15,2006/55(RR17);1-33

187. Feigin R, Cherry JD. Tos ferina. En: Feigin R,CherryJDTratadodeinfeccionesenpediatría.3ºed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2005:1343-1353

188. Hewlett E. Especies de Bordetella. En: Mandell,G.;Bennet,J.;Dolin,R.Principlesandpracticeofinfectiousdiseases.5ºed.USA.Ed.ChurchillLi-vingstone,2005:2932-2943

189. RedBook,ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases,27thed.,2006

190. Plotkin SA, Orentein WA etal: Vaccines, 4th ed. 2004-Eskole, J et al. Pneumococcal Conjugate Va-ccines:589-624

191. Black S, Shinefield H, Fireman B etal.“Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneu-mococcal conjugate vaccine in children. Pediatr.Infect.Dis.J.2000;19:187-95

192. MMWR 2008; Feb 15, 57 (6): 144-8193. MMWR “Emergence of antimicrobial resistant se-

rotype19AS.pneumoniae,Massachusetts (2001-2006).2007;56(41):1077-1080

194. Choietal.Emmerg.Infect.Dis.2008;14:275-281195. HuangSS,PlattR,RifasSLetal.Post-PCV7 chan-

ges in colonizing pneumococcal serotypes in 16Massachusettscommunities,2001and2004Pedia-tr. 2005 Sep;116 (3):e408-13-Erratum in Pediatr.2006Feb;117(2)593-4

196. Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER etal.Decrea-seofinvasivepneumococcalinfectionsinchildrenamong 8 children’s hospitals in the US after theintroduction of the 7-V pneumococcal conjugate vaccinePediatr.2004;113:443-49

197. MetasE,BrueggermanAD,EnrightMCetal.Sta-bilityofserotypesduringNPcarriageofS.pneu-moniaeJ.Clin.Microbiol.2003;41:386-9225

198. Zhou F, Kiaw MH, Shefer A et al. Health careutilization for pneumonia in young children afterroutine pneumococcal conjugate vaccine use inthe United States. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.2007;161:1162-8

199. GrijalvaCG,NwortJP,ArbogastPGetal.Declinein pneumonia admissions after routine childhoodimmunization with pneumococcal conjugate va-ccine in the USA.A time-series analysis. Lancet2007;369(9568):1179-86

200. CameronC,pebodyR.Introductionofpneumococ-calconjugatevaccinetotheUKchildhoodimmuni-zationprogram,andchangestothemeningitisCandHibschedules.Europ.Surv.2006;11(3):060302.4

201. Käyhty H, Ashman H, Eriksson K, et al. Immu-nogenicityand tolerabilityof aheptavalentpneu-mococcal conjugate vaccine administered at 3,5 and 12 months of age. Pediatr. Infect. Dis. J.2005 Feb;24:108-14 (www.eurosurveillance.org/ew/2006/060302.asp#4)

202. Lockhart S, Hackell J, Fritzell B. Pneumococcalconjugatevaccines:emergingclinical informationanditsimplicationsExpert.Rev.Vaccines.20065(4):553-64

203. ConstenlaD.“EvaluatingthecostofpneumococcaldiseaseinselectedLatinAmericancountries.Rev.Panam.SaludPública.2007;22(4):268-78

204. GiglioN.Cost-effectivenessofuniversalvaccina-tionforinfantsinArgentina.ICAACmeeting2008,Wash. DC Poster 2169

205. World Health Organization. Pneumococcal conjuga-te vaccine for childhood immunization: WHO posi-tion paper. Weekly Epidemiol. Rep. 2007;12:93-104

206. WHO (2005) Recommendations for the production and control of pneumococcal conjugate vaccines.WHO Technical Report Series No. 927

207. Henckaerts I, Goldblatt D, Ashton L, PoolmanJ. Critical differencies between pneumococcalpolysaccharide enzyme-linked assays with andwithout22Finhibitionatlowantibodyconcentra-tioninpediatricsera.Clin.VaccineImmunol.2006Mar;13(3):356-60

208. IwaneM,EdwardsK,SzilagyiG,etal.Populatio-nbasedsurveillanceforhospitalizationsassociatedwith Respiratory Syncytial Virus, Influenza Virus and Parainfluenza Viruses among young children. Pediatrics2004;113:1758-1764


�08

209. Prevention and Control of Influenza. Recommenda-tionsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices (ACIP) MMWR, Vol. 56/ Early Release. June29,2007

210. RedBook:Reportof theCommitteon InfectiousDiseases, American Academy of Pediatrics, 27thed.2006

211. Poland G. Vaccines against Avian Influenza- A raceagainsttime.N.Engl.J.Med.2006;354:1411-1413

212. Izurieta H, Thompson W, Kramarz P,etal. Influen-zaandratesofhospitalizationforrespiratorydisea-seamong infants andyoungchildren.N.Engl. J.Med.2000;342:232-239

213. Jefferson T, Smith S, Demicheli V et al. Assess-ment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review.Lancet2005;365:773-80

214. O´BrienM,UyekiT,ShayD,etal. Incidenceonoutpatientvisitsandhospitalizationsrelatedtoin-fluenza in infants and young children. Pediatrics2004;113:585-593

215. Treanor J, Campbell J, Zangwill K, et al. Safetyand inmunogenicity of an inactivated SubvirionInfluenza A (H5N1) vaccine. N. Engl. J. Med.2006;354:1343-1351

216. RuvinskyRS.pneumoniae:anoldpathogencau-singtheemergenceofnewepidemiologicproblemsinPediatrics.ArchArgPediatr.2001;99(2):101-4

217. TregnaghiM,CeballosA,RuttimannR,UssherJ,Tregnaghi P, Peters P, Hausdorff WP. Active epide-miologic surveillance of pneumonia and invasivepneumococcaldisease inambulatoryandhospita-lizedinfantsinCórdoba,Argentina.Pediatr.Infect.Dis.J.2006;25(4):370-2

218. GentileA,BakirJ;Fernandez,MI;BialorusL,Ter-luk, M, Gil C, Regueira, M, Gentile,F, García S.Cargadeneumonia consolidante enniños<de5añosenelpartidodepilar.6ºCongr.Argent.deIn-fectol.Pediátr.16-19deabril2008.Soc.Argent.dePediatría-BsAs,Argentina

219. LagosR,MuñozA,EspinosaA,MoeneK,Haus-dorff W, Ruttimann R et al. Population–Basedsurveillanceforsuspectedandradiologicalcon-firmed CAP in children 1-35 month of age in 6 municipalitiesofmetropolitanregionChile.5thInternat. Sympos. on Pneumococci and Pneu-mococcalDiseases.ProgramandabstracsBook2006:218

220. Theburdenofpneumococcaldiseaseandcosteffec-tivenessofapneumococcalvaccineinLatinAme-ricaand theCaribbean:A reviewof theevidenceandapreliminaryanalysis(http://sabin.org/progra-ms/pneumococcal/pneumostudy:html)

221. deAndradeAL,deAndradeJG,MartelliCM,etal.EffectivenessofHibconjugatevaccineonchildho-odpneumonia:acase-controlstudyinBrazil.Int.J.Epidemiol.2004Feb;33(1):173-81

222. De Andrade Al. Estudio LEAP-Simposio SobreNuevas Vacunas. Sabin Institute and the Pan Ame-ricanHealthOrganizationDiciembre1y2,2009:Lima-Perú.

223. GiglioN,MiconeP,CaneA,GentileA.Cost-Effec-tiveness of CRM-based 7-valent Pneumococcalconjugated vaccine (PCV-7) in Argentina. Vaccine (2010),doi:10.1016/j.vaccine.2009.12.070

224. Constenla D Economic impact of Pneumococ-cal conjugate vaccination in Brazil, Chile andUruguay.Rev.Panam.SaludPública.2008Aug;24(2):101-12

225. AsturiasEJ,SotoM,MenendezR,etal.Menin-gitisandpneumoniainGuatemalanchildren:theimportanceofH. influenzae typeb andS. pneu-moniae.Rev.Panamer.deSaludPública2003;14(6):377-84

226. Vigilancia epidemiológica centinela de H. influen-zae yS.pneumoniaeen<de5añosenelPerú.Rev.Per. Med. Exp. Salud Pública, Jul./Set. 2003; 20(3):150-55.

227. Lagos R; Muñoz A; Valenzuela M T; Heitmann I; LevineM.Population-based surveillance forhos-pitalized and ambulatorypediatric invasivepneu-mococcaldisease inSantiago,Chile.ThePediatr.Infect.Dis.J.2002;21(12):1115-23

228. Bakir J, GentileA, López Holtmann, ProcopioAy Vázquez M. Perfil epidemiológico de las infec-cionesinvasivasporS.pneumoniae.Arch.Argent.Pediatr.2001;99(2):111-18

229. Hortal M, Ruvinsky R and Grupo Sireva-Vigía et al. Impacto de S. pneumoniae en las neumoníasdelniñolatinoamericano.Rev.Panam.SaludPú-blica[online].2000;8(3)-cited2009-07-28,pp.185-95

230. GriebschI,CoastJ,BrownJ.Quality-adjustedli-feyearslackqualityinpediatriccare:acriticalre-viewofpublishedcost-utilitystudiesinchildheal-th;acriticalreview.Pediatrics2005May;115(5):e600-14


�09

231. KerenR,PatiS,FeudtnerC.Thegenerationgap:differences between children and adults pertinentto economic evaluations of health interventions.Pharmacoeconomics2004;22:71-81

232. EiserC,MorseR.Quality-of-lifemeasuresinchro-nicdiseasesofchildhood.HealthTechnolAssess.2001;5:1-157

233. ShallerD.Implementingandusingqualitymeasu-res for children’shealth care:perspectiveson thestateofthepractice.Pediatrics2004Jan;113(1Pt2):217-27

234. ProsserLA,RayGT,O’BrienMPreferencesandwillingness to pay for health states prevented bypneumococcal conjugate vaccine. Pediatr. 2004Feb;113(2):283-90

235. Giglio N, Micone P, Venosa M, Carosella M, Gen-tileA,CanéA.PreferencesinArgentinepopulationforHealthStatesPreventedbyPneumococcalCon-jugate Vaccine-6th Congr. on Vaccines, Immuniza-tionandimmunotherapyMilan2008

236. Sinha A, Constenla D, Valencia JE, O’Loughlin R, Gomez E, de la Hoz F, Valenzuela MT, de Quadros CA,CosteffectivenessofpneumococcalconjugatevaccinationinLatinAmericaandtheCaribbean:aregionalanalysis.Rev.Panam.SaludPública.2008Nov;24(5):304-313

237. RayPharmacoeconomicsofPneumococcalConju-gate Vaccines-Pneumococcal Vaccines Ed. Siber, Klugman and Makela. ASM press WDC ISBN 978-1-5581-408-3


Consenso de la Sociedad Latinoamericana de … · CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE...

Documents

Transcript of Consenso de la Sociedad Latinoamericana de … · CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE...