Consenso Venezolano de Dm

Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2Venezuela 2003

Prefacio

L

a realizacin de un consenso en diabetes, ha sido motivacin de muchos de los miembros de la Sociedad Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo. Se quiso reunir a especialistas, expertos en la materia a nivel nacional, con la representacin de las principales instituciones relacionadas, a fin de unificar nuestro lenguaje y llevar en forma unsona la informacin necesaria a todos los profesionales involucrados en la orientacin de los pacientes diabticos. Se pens tambin en apoyar a los organismos que tienen que ver con planes y programas nacionales, por ejemplo, el Ministerio de la Salud y Desarrollo Social, con la intencin de colaborar en el registro de la base de datos de los pacientes y actualizar la formacin del personal de todos los niveles de atencin. Las condiciones de mayor riesgo de desarrollo de la diabetes son la obesidad y el sedentarismo, cuya incidencia se incrementa vertiginosamente. Los clculos estadsticos han indicado que la obesidad y la diabetes adquirirn proporciones epidmicas en los prximos aos a nivel mundial, por lo cual no es posible desligar causas y consecuencias como problemas de salud pblica actual y venidera. De manera que, en nuestra labor como mdicos, tendremos que realizar nuestros mejores esfuerzos para intervenir sobre la terrible realidad vaticinada para los prximos aos, donde la obesidad, la resistencia a la insulina, con toda su gama de elementos agregados, como la hipertensin arterial, la dislipidemia, la intolerancia a la glucosa, por nombrar algunos, seguidos de la diabetes y

1

las enfermedades cardiovasculares, seguirn causando la mayor morbilidad y mortalidad, ms an, en edades ms tempranas. As, invitamos a los lectores de este material, a revisarlo cuidadosamente, ya que, basados en consensos previos como el de la Asociacin Americana de Diabetes, la Asociacin Latinoamericana de Diabetes y la detallada discusin de nuestra propia vivencia en el manejo de los pacientes de cada da, les hacemos llegar las orientaciones prcticas que la evidencia y la experiencia, nos hacen promover como las ms acertadas. El diabtico tiene una serie de circunstancias o factores que le confieren un alto riesgo cardiovascular, riesgo de padecer un accidente cerebrovascular y alto riesgo de repetir el evento, con la peor de las evoluciones y la mayor mortalidad. Por lo tanto, se ha hecho nfasis en la mencin de los factores de riesgo de cada complicacin, micro y macrovascular, as como su tratamiento agresivo, nica forma de prevenir y reducir el desarrollo y la progresin de dichas complicaciones. Se hace referencia a las metas de control que debemos tener presentes y hacer del conocimiento de los pacientes, para interesarlos por su activa participacin en el cumplimiento de las indicaciones mdicas. Ms an, hemos tratado de transmitir la motivacin y la informacin, para que el mdico, junto al personal paramdico, tome conciencia y se disponga a aplicar las estrategias necesarias, a fin de prevenir, tanto el desarrollo de la diabetes, como de sus complicaciones. Con toda seguridad, en la lista de expertos invitados a este consenso, faltan especialistas con quienes hubisemos querido contar. Si este fuese el caso del lector, esperamos su comprensin en cuanto a limitaciones que surgen en la elaboracin de estos eventos. Consideramos que, hasta donde fue posible, se logr una representacin valedera e importante de especialistas endocrinlogos y de otras especialidades involucradas en el rea. Esperamos que este esfuerzo contribuya a la integracin de todos los entes que tienen que ver con un problema de salud pblica, como lo es la diabetes tipo 2. Finalmente quiero agradecer al Laboratorio GlaxoSmithKline, por su decidido apoyo a la realizacin de este consenso, del que obtuvimos la mejor disposicin para contribuir al xito de esta empresa. Especial mencin hago en agradecer al Lic. Pascual Ciamariconi, portavoz y responsable de todo el evento, quien se convirti en garante del cumplimiento de todos los objetivos. Dra. Ilgora Pizzolante de Aguilera

2

COORDINADORA:Ilgora Pizzolante

PARTICIPANTES:Ablan Franklin Acosta Arnaldo Acosta Julio Aliendres Ricardo Brajkovich Imperia Briceo Mario Camejo Manuel Camino Raul Carlini Raul Carnevali Tulio Carrillo Eduardo Castillo Alfonso Cevallos Jos L. Chique Germn Chique Jos Colan Juan Condado Jos Duarte Leopoldo Evans Ronald Febres Freddy Figuera de Ana G. Frontado Freddy Fuenmayor Ramn Gabay Nissin Gafaro de V Loida Garca Coromoto Garca de M. Iris Garca de B. Matilde Gonzlez Clamores Gonzlez Sal Gruber de B. Elizabeth Hernndez Guadalupe Herrera de D. Ana Izquierdo Melania Jurado Coromoto F. Laroca Beatriz Len Isaura Lpez G Luis Malagola Ileana Marante Daniel Martnez de H. Evelin Maulino Nora Merino Gisela Nasillo Alex Nass Alexia Obregn Oswaldo Oraa Elsy Padrn Miguel A. Palacios Anselmo Palmucci Gavis Paoli Mariela Prez M. Armando Prez Isabel Plata Betty Ramrez Gema Rivas Aleida Rocheta Anbal Rojas Elizabeth Saba Tony Salaverra de S. Nancy Santaella Nicols Suniaga Mara Toledo Tomas Torres S. Jos E. Torres R. Manuel Valverde Benito Varcarcel Mario Velzquez Elsy

3

Indice

Conceptos Bsicos sobre Medicina Basada en Evidencia Diabetes Mellitus: Una Visin Epidemiolgica del Problema Definicin, Clasificacin y Diagnstico de la Diabetes Mellitus Diabetes Gestacional Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2 Evaluacin, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 Complicaciones Agudas, Crisis Hiperglucmica Complicaciones Macrovasculares Complicaciones Microvasculares Pie Diabtico Diabetes tipo 2 en Nios y Adolescentes Lectura Sugerida

7 13 25 31 39 47 55 75 87 101 121 131 133

5

Conceptos Bsicos sobre Medicina Basada en Evidencia

Qu es la medicina basada en evidencia? La medicina basada en evidencia (MBE) aplicada a la prevencin y al tratamiento, es un proceso que parte de la necesidad que tenemos a diario de obtener informacin importante sobre el manejo ms adecuado de cada uno de nuestros pacientes. Si logramos concretar unas preguntas pertinentes al problema que queremos prevenir, aliviar o curar, podemos encontrar la mejor evidencia disponible para responderlas en las bases de datos electrnicas para bsqueda de literatura biomdica y otras fuentes bibliogrficas. Luego, hay que evaluar con sentido crtico, su validez y su aplicabilidad al caso de nuestro paciente. Lo primero se hace asignando un nivel de evidencia a cada estudio con base en su diseo, metodologa y anlisis de los resultados. Lo segundo depende de que nuestro paciente rena los criterios de inclusin y exclusin que fueron utilizados para seleccionar los sujetos del estudio y de que el comportamiento natural de la enfermedad sea similar en nuestro medio. Si la evidencia resulta adecuada para resolver los interrogantes que nos hemos formulado, podemos aplicar sus resultados con la seguridad de estar dando a nuestro paciente la mejor opcin teraputica. Cuando este proceso se utiliza para resolver las grandes interrogantes comunes a la poblacin diabtica, las recomendaciones se pueden generalizar en forma de guas.

Cmo se clasifica la evidencia?

Existen varias propuestas para la clasificacin de la evidencia. La ms conocida y quiz la ms sencilla es la del US Preventive Services Task Force que la grada en I, II1, II-2 y III, siendo la primera, la mejor evidencia derivada de al menos un buen experimento clnico controlado o un buen meta-anlisis y la ltima, aqulla derivada de estudios descriptivos, informes de casos u opiniones de expertos. Otras propuestas han creado categoras intermedias para calificar los diversos tipos de estudios existentes. Para la elaboracin de estas guas, hemos adaptado la clasificacin de estudios de tratamiento y prevencin utilizada por la Asociacin Canadiense de Diabetes para sus guas de prctica clnica. A continuacin se describen los diferentes niveles de evidencia que hemos considerado y que se resumen en la Tabla 1.Evidencia nivel 1

La mejor evidencia de que un determinado tratamiento (intervencin) es efectivo para lograr un objetivo especfico (desenlace) debe provenir de un experimento clnico controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseo ms sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo, administrados de tal manera, que ni el mdico tratante ni el paciente conozcan cul de los dos est recibiendo este ltimo (doble ciego). La asignacin al brazo del estudio (medicamento o placebo) se hace

7

siempre en forma estrictamente aleatoria. Siguiendo este proceso se evita la mayora de los sesgos. Aun as, siempre existe la probabilidad de que el resultado favorable de un experimento, pueda ser debido al azar y no a la intervencin. Para minimizar esto, un buen investigador debe tener definido de antemano cul va a ser la mxima probabilidad permitida al azar para cada uno de los desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor de 5%, que en el anlisis estadstico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de confianza de 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar un efecto estadsticamente significativo, porque no tuvo el poder necesario para ello, lo que depende principalmente del nmero de sujetos incluidos en cada brazo (tamao de la muestra). Por lo tanto, el investigador debe tambin definir de antemano cul es el poder deseado (convencionalmente debe ser mayor de 80%) para incluirlo en el clculo del tamao de la muestra. La probabilidad de que el resultado sea debido al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervencin cuando si lo haba, se conoce como error beta (tipo 2) que viene a ser el inverso del poder. En el informe de un ECC del nivel 1, ambas probabilidades deberan estar explcitas en la seccin de anlisis estadstico y no deben modificarse en forma acomodaticia a la hora de interpretar los resultados. Cuando el ECC pretende probar que la intervencin reduce la frecuencia (reduccin del riesgo) de eventos clnicamente significativos (ejemplo, nefropata clnica, infarto del miocardio, muerte), es ideal que de antemano el investigador calcule cul es el mximo nmero de personas que se justificara someter al tratamiento, en trminos de riesgo-beneficio y costo-efectividad, para lograr evitar un evento siguiendo su protocolo. Esto se conoce como el nmero necesario por tratar (NNT). Cuando se han desarrollado varios ECC que sugieren la efectividad de un tratamiento, pero les falta poder para demostrarlo en forma contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de un solo estudio, con lo cual aumenta el tamao de la muestra y mejora consi-

derablemente su poder. Para que los estudios puedan ser agrupados de esta forma se requieren ciertos requisitos que se refieren a la homogeneidad y otros aspectos. El resultado es un metaanlisis y, si se hace correctamente, tambin se considera como una evidencia nivel 1.Evidencia nivel 2

Comprende un ECC que no alcanza un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin y, por lo tanto, sus resultados se ubican alrededor del lmite estadsticamente significativo. Muchos de ellos no explican en la seccin de anlisis estadstico los clculos del error tipo 1 permitido y del poder que se tuvo en cuenta, por lo cual se dificulta la interpretacin de los resultados. Aqu se incluyen tambin anlisis de subgrupos o posthoc de un ECC nivel 1 que tampoco alcanza un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin (por ejemplo, en hombres vs. mujeres, en obesos vs. delgados, etctera). Algunos autores se dedican a la tarea de revisar todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un tratamiento y, aunque sus caractersticas no permiten desarrollar un metaanlisis, sus resultados pueden ser muy vlidos si se utiliza el mtodo conocido como revisin sistemtica y ste est explcito en el informe. Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a la aprobacin del grupo de consenso. En el mismo nivel, se sita un informe del comit de expertos (position statement) que tenga la metodologa explcita.Evidencia nivel 3

Incluye un ECC donde la aleatorizacin termina siendo deficiente o no se hace, por lo cual se pueden introducir sesgos en la asignacin de los pacientes a una de las ramas del estudio (por ejemplo, al de tratamiento o al de placebo). Lo mismo ocurre cuando se compara la efectividad de tratamientos que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, lo que se conoce como un

8

estudio de cohorte. En ambas situaciones puede ocurrir, por ejemplo, que los peores casos terminen recibiendo el tratamiento A y no el B. Por la posibilidad de este y otros tipos de sesgo, las evidencias de nivel 3 deben ser analizadas con cautela y, en lo posible, deben ser sometidas a la aprobacin de grupos de consenso.Evidencia nivel 4

cluir un grupo control influido por esos mismos factores. Tambin incluye aquellos estudios de observacin, donde se compara el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual, con el del tratamiento convencional que se vena utilizando en el pasado (cohorte histrica) o se compara el tratamiento que ya recibieron los sujetos, separndolos en dos grupos con base en la presencia o ausencia del desenlace (estudio de casos y controles). En todos estos casos puede haber muchos sesgos, por lo cual las evidencias de nivel 4 deben ser analizadas con cautela y, en lo posible, deben ser sometidas a la aprobacin de grupos de consenso.

Incluye experimentos clnicos donde no hay grupo control y la comparacin de los resultados se hace en los mismos sujetos antes y despus del tratamiento (series de antes-despus). En esta situacin, el resultado puede deberse a otros factores diferentes al tratamiento y que se hubieran descartado al in-

Grados para recomendar las intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia. Grado de recomendacin AA A B Nivel de evidencia sobre la cual se basa Significado con relacin a la intervencin

Al menos una evidencia de nivel 1 Hay evidencia ptima para recomendarla. con un desenlace clnicamente significativo. Al menos una evidencia de nivel 1. Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica debe ser sometida a la aprobacin del grupo de consenso. Evidencias de nivel 3 4. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. La evidencia es insuficiente o no existe. Hay buena evidencia para recomendarla. Hay evidencia aceptable para recomendarla.

C

Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin. Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda.

D

9

Diabetes Mellitus: Una Visin Epidemiolgica del Problema


Introduccin Segn la revisin realizada en general, en diversas regiones del mundo (en las cuales incluimos a Venezuela), se han realizado mltiples encuestas para estimar la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) y de sus factores de riesgo; pero stas han sido espordicas y metodolgicamente distintas, dificultando la comparabilidad y extrapolacin de los resultados. Adems, se puede asumir que en la mayora de los pases, no se realiza vigilancia epidemiolgica sobre la diabetes mellitus, hecho explicado por las caractersticas propias del comportamiento de la enfermedad. Por ejemplo, en la DM tipo 2 (la que representa aproximadamente 90% de todos los diabticos), existe gran nmero de casos subclnicos (entre 30 a 50% del total de casos), se evidencian variados regmenes teraputicos, y un periodo de latencia prolongado con la aparicin tarda de las complicaciones. Para la DM tipo 1, resulta un tanto menos difcil, dado el comienzo agudo (muchas veces con primera aparicin como urgencia mdica), y lo exclusivo de las medidas de tratamiento (insulina). En relacin con el registro de la mortalidad por DM, no se refleja toda su magnitud, pues la mayora de

las personas que padecen la enfermedad mueren por las complicaciones crnicas (enfermedades cardiovasculares, neuropatas, otras), no registrndose en la elaboracin del certificado de defuncin la diabetes mellitus.

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo King y Col. 2, presentaron proyecciones del avance del problema de la DM a escala mundial para los aos 1995, 2000 y 2025, a partir de datos parciales recolectados en algunas zonas de varios pases. Sin embargo, a pesar de tal limitacin, el contenido del artculo tiene la cualidad de intentar la visin de la prevalencia global de la problemtica, y de hecho, es tomado como referencia por varias publicaciones posteriores, e inclusive, por organizaciones tales como la OMS, la OPS y la ALAD. Como datos significativos, para el ao 2000 se estim que: La prevalencia mundial de la DM se estima en 4,2 %; La proporcin segn el sexo, estara cercana a 12 mujeres por cada 10 hombres;

13


En la poblacin de veinte aos y ms, la distribucin porcentual del nmero de casos se ubica de manera distinta segn la categora del pas, dado su desarrollo econmico-social (ver Cuadro 1). Estas diferencias en la distribucin de la enfermedad, estn en relacin directa con las caractersticas demogrficas de las dos zonas referenciadas: en los pases desarrollados, la poblacin tiene mayor expectativa de vida condicionado principalmente por explicaciones de naturaleza social. En general, al mostrar la prevalencia poblacional continental, los pases europeos, en su zona ms al norte, presentan las tasas ms altas de DM (ver Grfico 1).

Cuadro 1: Distribucin de la poblacin afectada por diabetes mellitus segn grupos de edad y reas del mundo. Ao 2000.Poblacin Grupos de edad (aos) N de personas con D.M.

20 - 44Mundial Pases desarrollados Pases en vas de desarrollo 21 % 9% 28 %

45 - 6444 % 35 % 49 %

> 6535 % 56 % 23 % 154.392.000 54.810.000 99.582.000

Fuente: King y col. 1998

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en las Amricas Para el ao 2000, se estim que en el continente americano, treinta y cinco (35) millones de personas padecan de diabetes mellitus en el grupo de los adultos; y de este volumen de diabticos, 54 % (diecinueve millones de personas), viva en Amrica Latina y el Caribe, con las siguientes caractersticas:

La prevalencia es ms alta en mujeres que en hombres, Las poblaciones de zonas urbanas presentan tasas de prevalencia dos (2) veces ms elevadas que las poblaciones de zonas rurales (tal diferencia es importante, en la medida en que conocemos la migracin progresiva de la poblacin rural a las reas urbanas, y ste es un fenmeno altamente identificado en la regin de las Amricas), Existe una relacin inversa entre el nivel educacional de la poblacin y el grado de afectacin por la enfermedad.

Grfico 1: Prevalencia de la diabetes mellitus en el mundo. Proyecciones. Ao 2000.

Prevalencia 0,9 - 1,2 % 1,3 - 7,5 % 7,5% y msFuente: King y col., Global Burden of Diabetes

14


Grfico 2: Prevalencia de la diabetes mellitus en las Amricas. Ao 2000.

Prevalencia:3,1 4,0 % 4,1 5,0 % 5,1 6,0 % 6,1 8,1 %Fuente: Diabetes Care. 1998.

Al categorizar la distribucin de la prevalencia de la diabetes mellitus en la poblacin adulta en la Amrica continental, por pases (Ver Grfico. 2), se aprecia que existen diferencias. En 1998, como parte de los datos aportados por el registro de Dilisis y Transplante Renal de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin, se identific a la DM como la etiologa ms frecuente (22,9%) de la insuficien-

cia renal crnica (dando cuenta de la informacin recolectada en ocho pases americanos), siendo lo anterior ms evidente en Puerto Rico (62%), Ecuador (43%) y Venezuela (33%) (pases donde ocupa el primer lugar como etiologa ms frecuente de la IRC), siguiendo en orden de importancia: Panam (25%), Argentina (23%) y Uruguay (17%) (en los cuales se ha identificado en el segundo lugar, como etiologa de la IRC) y Colombia (19%) (donde ocupa el tercer lugar como etiologa de la IRC).

Cuadro 2: Estudios de Prevalencia de la diabetes mellitus en Venezuela. 1963 1978.

Ao 1963 1966 1972 1978

Investigador Velez (INN) West (INN) Castillo Nucete

Lugar Ocho estados Caracas Barquisimeto Mrida

n 480 p. 530 p. 6.000 p. 378 p.

Edad > 30 a. > 5 a. > 20 a. 30 59 a.

Prevalencia 5,9 6,1 % 0,9 % 2,6 % 3,7 %

Fuente: Grupo de Consenso DM. 2002.

15


Se estima que para el ao 2025, las cifras de diabticos del continente americano ascendern a sesenta y cuatro millones, y cuarenta millones de ellos (62%), correspondern a Amrica Latina y el Caribe. Diabetes Mellitus en Venezuela Estudios de prevalencia La primera resea sobre diabetes mellitus (DM) hecha en Venezuela, la realiz el Dr. Jos Mara Vargas, el 5 de mayo de 1829 (hace ya 173 aos), con la descripcin de un caso con un grado considerable de diabetes Algunas encuestas poblacionales para el estudio de la prevalencia de la DM, realizadas en el pas, a lo largo de varios aos, se describen a continuacin (Ver Cuadro 2). Es importante destacar que existe registro de muchos otros trabajos que han intentado describir visiones del problema de salud pblica, tal como lo es la DM y sus factores de riesgo; pero estos no han sido publicados o no muestran la descripcin ptima de la metodologa utilizada, dificultando las posibilidades de comparabilidad. Conforme a la cifra de prevalencia para Venezuela en el ao 2000, estimada entre el 5,1 y el 6,0 % , y a la poblacin estimada para el ao 2002, cercana a los veinticinco millones de habitantes (25.088.980 personas), segn el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda del ao 1991, entonces se estimara que el volumen de diabticos tipo 2 esperado para este ao, estara ubicado entre un milln doscientos ochenta mil (1.279.538) a un milln quinientos cinco mil (1.504.339). Y en lo concerniente a la DM1, segn estudios fechados en el ao 1992, la prevalencia nacional estara cercana al 0,5 por 100.000 habitantes (un aproximado de 126 pacientes para el ao 2002). A este respecto, esta ltima cifra, nos parece del todo inverosmil. Registros de morbilidad Tanto para la morbilidad como para la mortalidad, y con fines eminentemente estadsticos, muchos pases del mundo decidieron desde principios del siglo XX, acogerse

a una codificacin de la Causa Bsica de defuncin, en un intento por estandarizar la clasificacin de las enfermedades en el mbito internacional. Actualmente, la Clasificacin Internacional de Enfermedades, est en su dcima revisin (en vigencia desde 1996, en Venezuela y en el resto del mundo). Es importante destacar que la informacin sobre morbilidad que a continuacin presentaremos, refleja la realidad que los datos aportan; sin embargo, advertimos, que sta dista mucho de representar la verdadera dimensin de la situacin de la diabetes mellitus en el pas. Revisaremos los sistemas de registro de morbilidad establecidos por los entes prestatarios de salud de mayor cobertura: el MSDS y el IVSS. Con respecto al IVSS, no se logr acceder a la informacin procesada por esta institucin. En el presente, existen tres sistemas de registro en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, que aportan datos sobre la morbilidad por diabetes mellitus: El propio del Programa Nacional de Diabetes (PND), con registro de fichas de casos; pero sin apoyo tecnolgico que permita tener apreciaciones de la situacin de la morbilidad por consulta. En pleno funcionamiento desde el ao 1975 hasta el ao 1999. El sistema EPI, con registro de las consultas desde la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica, vigente en su ltima versin, desde el ao de 1996. El Sistema Automatizado del Modelo de Atencin Integral (SISMAI), en funcionamiento desde los aos 2000-2001.

Estos tres sistemas comparten algunas caractersticas comunes (Ver Cuadro 3): Los datos se basan en el hecho mdico denominado Consulta, de modo que la data totalizara el nmero de consultas realizadas, y no, necesariamente, el nmero de pacientes (excepto el sistema PND). Solo se incluyen variables relacionadas con la caracterstica persona, en los registros del PND y el SISMAI.

16


Cuadro 3. Sistemas de Registro

MSDS MORBILIDAD:PND, Sistema EPI, SISMAI De cobertura nacional: Establecimientos de atencin mdica Flujo de la informacin de manera vertical y piramidal, con periodicidad mensual Basado en el hecho: Consulta Registro del dato: Actividad Datos registrados especificados por tipo de DM, sexo, entidad federal, complicacionesFuente: Grupo de Consenso. DM. 2002

El EPI, es elaborado por los mdicos generales ubicados en ambulatorios rurales, urbanos y en algunos hospitales, El SISMAI, es elaborado tanto en las consultas generales realizadas en Ambulatorios y/o Hospitales, como en algunas especializadas (Consulta Externa).

Los datos aportados por los sistemas muestran cifras dismiles, a pesar de estar basados en el registro de la actividad Consulta (Ver Cuadro 4). Esto podra deberse a la diferencia per se de los servicios, al nivel de uso del servicio por parte de los pacientes, a la cobertura de las redes de centros notificantes, a la incomparabilidad de los criterios diagnsticos, o simplemente a la diferencia en las fuentes de elaboracin de los datos: El PND es elaborado principalmente en las consultas especializadas (Consulta Externa) de las Unidades de Diabetes,

Segn los datos registrados a travs del sistema EPI, la casustica por DM en el periodo 1991-2000 presenta una tendencia ascendente, con creciente aumento del nmero de pacientes: entre 3.000 a 10.000 casos nuevos por ao en los primeros siete aos (1990-1997), acentundose tal aumento al doble (20.000 casos nuevos por ao) en los ltimos tres aos del periodo revisado (1998-2000), cuando el riesgo de padecer de DM lo presentaron ms de doscientos individuos por cada 100.000 personas en los aos 1998 y 1999 (217, 297, respectivamente), y 356 diabticos/100.000 habitantes para el ao 2000 (Ver Cuadro 5 y Grfico 3). Esto quizs, debido a que los establecimientos de atencin mdica brindan una oferta de servicio, reforzado por los cambios efectuados en el modelo de atencin en los ltimos dos aos revisados y, adems, por el evidente crecimiento de la necesidad de la poblacin de tales servicios.Cuadro 5: Morbilidad por diabetes mellitus. Venezuela. 1991-2000.

Aos 1991 1992 1993 1994

N de casos 18.253 21.974 25.846 25.917 33.483 42.021 40.208 48.747 69.389 86.092

Tasa 91,4 107,5 123,6 121,2 153,3 191,0 179,0 212,7 296,8 356,2

Cuadro 4. Morbilidad por diabetes mellitus

NMERO DE CASOS NUEVOS ANUALESAos/Registro PND 1977 1988 1999 2000 2001 2.541 8.464 12.766 5.519sin informacin

EPI 40.208 48.747 69.389 86.092sin informacin

SISMAI

1995 1996 1997 1998

891 12.262

1999 2000

Fuente: Archivos Programa Nacional de Diabetes. MSDS. 19972000. Situacin de la Morbilidad en Venezuela. DVE. MSDS. 19972000. Archivos Electrnicos SISMAI. OTIC. MSDS. 2000-2001.

Fuente: Situacin de la Morbilidad en Venezuela. DET - MSDS. 1991-1998; DVE - MSDS. 1999 - 2000

17


Grfico 3. Diabetes mellitus. Morbilidad. Tasas especficas anuales. Venezuela 1991 - 2000400 350 300Tasas especficas

Registros de Mortalidad El sistema de registro de mortalidad, tiene las siguientes caractersticas (Ver Cuadro 6).Cuadro 6. Sistemas de registro

250 200 150 100 50 019 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

MSDS MORTALIDAD:Sistema de registro de mortalidad De cobertura nacional: Establecimientos de atencin mdica y prefecturas y/o jefaturas civiles (MSDS - MRIJ). Flujo de la informacin de manera vertical y piramidal, con periodicidad mensual Basado en el hecho: Muerte. Registro del dato: Defuncin. Datos registrados especificados por tipo de DM, sexo, grupo de edad, entidad federal.Fuente: Grupo de Consenso. DM. 2002Aos

Fuente: Situacin de la Morbilidad en Venezuela. DET - MSDS. 19911998; DVE - MSDS. 1999 - 2000

Reflejo de los datos obtenidos bajo el sistema de registro SISMAI, en el ao 2001, se identifica: Se registr un total de 42.197 consultas, informacin proveniente de once (11) entidades federales (Anzotegui, Aragua, Apure, Barinas, Carabobo, Cojedes, Gurico, Portuguesa, Sucre, Yaracuy y Zulia), de las cuales, 30% son consultas de primera. 73,5 % de los casos fueron diagnosticados como DM2, 20,6 % como DM1, 1,6 % como diabetes gestacional (DG). De las 777 complicaciones agudas reportadas, 65% se debi a hipoglicemia y el resto, a cetoacidosis. Del total de complicaciones crnicas reportadas (4.868), 39% correspondi a neuropatas (perifricas y autonmicas), 20% a retinopatas, 20% a pie diabtico, 13% a nefropatas, 8% a vasculopatas perifricas. Por identificacin de discapacidad (717 reportes), se notifican slo las amputaciones (38%), amaurosis (34%) e insuficiencias renales terminales (28%).

El registro de la mortalidad en Venezuela, es considerado desde hace varias dcadas como uno de los mejores, dada su baja tasa de subregistro. No obstante, en el caso de las estadsticas de mortalidad por DM, deben ser consideradas con las limitaciones que se han reconocido a tales datos en otros pases. Se estima que la mortalidad real por esta causa sea mucho mayor, pues una proporcin importante se atribuye a enfermedades del corazn, accidentes cerebrovasculares o nefropatas. Es importante resaltar que en las codificaciones de la causa de muerte por diabetes mellitus, tipo 1 (E10) y tipo 2 (E11), no se especifican las complicaciones cardiovasculares. Por lo anterior, es importante solicitar la revisin de la CIE-10 con respecto a DM, al Centro Venezolano de Clasificacin de Enfermedades en Caracas (CEVECE), el cual es el centro de referencia de la OMS/OPS para los pases hispano-parlantes, con el fin de corregir lo que se considera una deficiencia. Los primeros registros sobre mortalidad se inician con la creacin del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, en

Con respecto a la informacin sobre morbilidad por egreso hospitalario, no se logr acceder a la informacin procesada (MSDS).

18


el ao de 1936. Se aprecia que la tendencia es el aumento en 12,5 veces en 64 aos de revisin, desde 2 defunciones por cada 100.000 personas (1936), a cerca de 25 defunciones por cada 100.000 personas, en el ao 2000, aprecindose una diferencia de incremento a partir del ao 1980. La tasa de mortalidad por DM en el periodo 1936-1975, se increment en una defuncin por cada 100.000 habitantes cada 4 aos; y en el periodo 1980-2000, tal incremento fue de tres muertes por cada 100.000 habitantes, cada 4 aos (Ver Cuadro 7 y Grfico 4). De hecho, los cambios del peso de la mortalidad por DM, evidencian su evolucin en el lugar como causa de muerte, con respecto al total de todas las defunciones registradas, ubicndose (E10, E11, E14) en el ltimo quinquenio (1996-2000) en el sexto lugar, tanto para la Mortalidad General como para la Mortalidad masculina (Ver Cuadro 8), y en el quinto lugar, para la Mortalidad femenina.Cuadro 7: Mortalidad por diabetes mellitus. Tasas especficas por cada cinco aos. Venezuela. 1936-2000.

Grfico 4. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasas especficas* por cada 5 aos. Venezuela 1936-2000.30 25 20 15 10 5 036 40 945 950 19 19 1 1 55 960 965 970 19 1 1 1 75 80 985 1 19 19 90 19 95 000 2 19

Tasas especficas

Aos

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1936-2000.

Cuadro 8. Diabetes mellitus. Lugar de ubicacin en el listado de las primeras causas de mortalidad en Venezuela y valor porcentual con respecto a todas las causas de muerte. Venezuela 1940 2000

Ao 1936 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Tasas 2,0 1,9 2,4 2,8 4,2 4,9 6,1 8,1 11,3 9,2 12,0 14,1 19,2 24,6

Ao* 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Lugar** NR NR 18 12 10 9 6

Ao* 1966 1997 1998 1999 2000

Lugar** %*** 6 6 6 5 6 4,5 5,0 4,8 5,5 5,6

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1940-2000.NR: no referido en las primeras causas. * Ao en referencia. ** Lugar dentro de las Primeras Causas de Mortalidad. *** Porcentaje con respecto al total de defunciones.

En los ltimos quince aos (1986-2000), la tasa de mortalidad del ao 2000 ha aumentado casi al doble, con respecto al ao 1986. Se aprecia as, ao a ao, el progresivo aumento de las muertes referidas a la DM, con una inflexin verificada por registro en el ao 1998 (Ver Grfico 5). La casi totalidad de las defunciones atribuidas a la DM (1996-2000), fueron codificadas como diabetes mellitus

Fuente: Anuario de Mortalidad. Direccin de Informacin y Estadsticas. MSDS. 1991-2000.

19


Grfico 5. Diabetes mellitus, Mortalidad. Tasas especficas anuales. Venezuela 1986 - 200030 25 20 15 10 5 019 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

Aos


tipo 2 (52%), diabetes mellitus tipo 1 (5%), diabetes mellitus no especificada (43%). Llama la atencin esta ltima cifra, pues sta es producto de la falta de especificidad en el momento de elaboracin del Certificado de Defuncin por parte del mdico firmante. En promedio (1996-2000), mueren aproximadamente 14 diabticos cada da en Venezuela (aproximadamente 7 mujeres y 7 hombres). Si acercsemos las cifras a nmeros enteros, se podra afirmar que cada dos horas, aproximadamente, muere una mujer y un hombre por diabetes mellitus. Segn la variable sexo (1991-2000), se aprecia un comportamiento parecido en la mortalidad de hombres y mujeres en los ltimos diez aos referenciados, con el predominio de riesgo de muerte por DM en las mujeres (Ver Grfico 6).Grfico 6. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasas especficas* anuales segn sexo del fallecido Venezuela. 1991-2000.30 25Tasas especficas

Al evaluar la distribucin de la mortalidad por grupos de edad, se verifica que existe una relacin directamente proporcional entre la edad y el riesgo de morir por DM (a mayor edad, mayor riesgo), situacin que se acenta en los distintos grupos de edad mayores de 45 aos. Sin embargo, al revisar la mortalidad por grupos de edad y sexo, se observa que el riesgo de morir por DM es muy parecido para ambos sexos en los grupos menores de quince aos; a partir de esa edad y hasta los 64 aos, predomina la mortalidad en los hombres, y a partir de los 65 aos de edad, el riesgo de morir de las mujeres es mayor que el de los hombres (Ver Cuadro 9, Grfico 7). En el grupo de los mayores de quince aos de edad, la mortalidad es parecida a la registrada en algunos otros pases americanos.Cuadro 9: Tasas de mortalidad por diabetes mellitus, segn grupos de edad y sexo. Promedio quinquenal. Venezuela. 1996-2000.

Tasas especficas

Promedio 96-00 0 - 4 aos 5 - 14 aos 15 - 24 aos 25 - 44 aos 45 - 64 aos 65 y ms aos Todos

Masculino 0,3 0,2 1,1 5,2 59,3 289,0 20,6

Femenino 0,4 0,4 1,4 3,7 49,7 332,4 23,8


Grfico 7. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasas especficas por sexo y grupos de edad: promedio quinquenal. Venezuela 1986 - 2000.1000 100 10 1 0,1 0 Hombres Mujeres

20 15 10 5 091 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19Aos Hombres Mujeres

97 19

98 19

99 19

00 20

Tasas especficas

0-4

5 - 14

15 - 24

25 - 44

45 - 64

65 y ms

Grupos de edad en aos

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS 1991 - 2000

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS 1996 - 2000

20


Distribuyendo las tasas de mortalidad promediada de dos aos (1999-2000), y distinguindola por entidades federales (Ver Grfico 8), se aprecia que en el pas, el riesgo de morir por DM se estima en 24,4 defunciones por cada 100.000 habitantes. Ubicando las tasas segn el promedio nacional (X: 23,3; 1DE 7,9), la gran mayora de los estados se ubican en la proximidad del promedio nacional (regin norte-costera, regin oriental, regin occidental y regin de Guayana). En el extremo, con las tasas ms elevadas se identifica a Barinas y Trujillo (44 y 36 defunciones por cada 100.000 habitantes, respectivamente), y en el extremo contrario, a los estados Portuguesa, Cojedes, Amazonas, Apure y Delta Amacuro (con tasas menores de 16 defunciones por cada 100.000 habitantes).Grfico 8. Prevalencia de la mortalidad por diabetes mellitus. Tasas especficas por entidades federales. Venezuela. 1999-2000

Grfico 9. Diabetes mellitus. Letalidad. Tasas especficas anuales. Venezuela. 1991 - 2000.18 16 14 12Tasas especficas

10 8 6 4 2 019 91 19 92 19 93 19 94 19 95 96 19 Aos 19 97 19 98 19 99 200 0

Fuente: Situacin de la Morbilidad en Venezuela. DVE. MSDS. 1991-2000. Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1991-2000

Con respecto a la revisin de los Certificados de Defuncin (a manera de revisin y correccin de la mortalidad por diabetes mellitus asociada a muertes cardiovasculares u otras, o referida como enfermedad asociada), no se logr acceder a tal base de datos (MSDS).Prevalencia: 11,1 - 15,2% 15,3 31,1% 31,2% y ms

Conclusiones La informacin sobre morbilidad, aunque es reflejo de la realidad que los datos aportan, se considera que est lejos de representar la verdadera dimensin de la situacin de la diabetes mellitus en el pas. Es importante considerar la solicitud de la revisin de la CIE-10, con respecto a DM, al Centro Venezolano de Clasificacin de Enfermedades en Caracas (CEVECE), centro referencia de la OMS/OPS para los pases hispano-parlantes, con el fin de corregir, lo que consideramos una deficiencia en el codificador de las complicaciones por DM. Venezuela no cuenta con un sistema de vigilancia epidemiolgica ptimo y de calidad de la diabetes mellitus y sus factores de riesgo. A pesar de ello, la diabetes mellitus, por su magnitud (prevalencia no conocida, sexta causa de mortalidad, tendencia progresiva al aumento de la morbilidad y la

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE-MSDS. 1999-2000.

La letalidad por diabetes mellitus, evidencia una tendencia progresiva a la disminucin, a lo largo de los ltimos diez aos de registro, tomando en cuenta las cifras de morbilidad aportadas por el sistema EPI (Ver Grfico 9). Podra orientarnos tal comportamiento hacia la creencia segn la cual el riesgo de morir de un diabtico por las complicaciones identificadas (en la CIE-10), ha disminuido, dado los progresos tecnolgicos en los tipos de intervenciones (educacin, nutricin, medicamentos, procedimientos); complementado por el aumento significativo en el riesgo de padecer DM.

21

mortalidad), su trascendencia (alta tasa de discapacidad) y la vulnerabilidad del dao para ser intervenido (identificacin de factores de riesgo, estrategias promocionales existentes, medios de diagnstico de aplicacin masiva), debe ser considerada en Venezuela como un problema de salud pblica. Proposicin Disear un proyecto de sistema de vigilancia epidemiolgica (SVE) para diabetes mellitus, en el marco de las enfermedades crnicas degenerativas no transmisibles, liderizado por el Programa Nacional de Diabetes del MSDS, con la participacin de las sociedades cientficas, universidades y ONG. Tal SVE, debera contar con los siguientes componentes o fuentes de datos: Informacin proveniente de encuestas poblacionales estandarizada por el PND. Con cobertura nacional, informacin proveniente de encuestas poblacionales de factores de riesgo. Con evaluacin de la calidad, informacin proveniente de sistemas de registros de casos (pacientes que acuden a la consulta, espe-

cializada o no especializada), hasta que egrese. Con enfoque hacia la promocin de la calidad de vida y de la salud endocrinometablica. Informacin proveniente de los registros de los egresos hospitalarios. Informacin proveniente de los registros de mortalidad. Informacin proveniente de sistemas de registros de consumo de medicamentos trazadores.

El SVE para la DM y sus factores de riesgo, deber contar con las siguientes caractersticas: Ser estandarizada por el PND. Tener cobertura nacional, con inclusin de los entes pblicos y privados, de carcter institucional u organizacin civil (MSDS, IVSS, IPASME, Red de Sociedades Cientficas, ONG, mdicos en ejercicio privado). Garantizar la evaluacin de la calidad de la atencin prestada, incluyendo el conocimiento del impacto logrado por las medidas interventoras y el grado de satisfaccin de los usuarios.

22

Definicin, Clasificacin y Diagnstico de la Diabetes Mellitus

Definicin, Clasificacin y Diagnstico de la Diabetes Mellitus

Definicin Es un desorden metablico con etiologa multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crnica debida a la resistencia perifrica a la insulina, disfuncin secretora de esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, rin, nervios, corazn y vasos sanguneos. Clasificacin I.- Diabetes tipo 1. a. Autoinmune. b. Idioptica. II.- Diabetes tipo 2 III- Otros tipos de diabetes. a.- Defectos genticos de la funcin de la clula beta. b.- Defectos genticos en la accin de la insulina. c.- Enfermedades del pncreas exocrino. d.- Endocrinopatas. e.- Diabetes inducida por drogas o sustancias qumicas.

f.- Infecciones. g.- Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. h.- Otros sndromes genticos, algunas veces asociados con diabetes. IV.- Diabetes gestacional.

Criterios de diagnstico de la diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa. (Tabla 1) Es posible aplicar cualquiera de los siguientes parmetros: 1) Sntomas clnicos de diabetes, ms un nivel de glucemia en cualquier momento del da igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l); los sntomas principales de diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso no justificada. 2) En presencia o ausencia de sntomas cardinales, glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl (7 mmol/l), que se repita en una determinacin realizada los das siguientes, sin haber recibido tratamiento. 3) Glucemia igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dos horas despus de una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa en ayunas.

25

Definicin y Diagnstico de la Diabetes Mellitus

Tabla 1. Criterios para el diagnstico de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, a travs de plasma o suero venoso. Valores expresados en mg/dl. Diagnstico Normal Glucemia en ayunas alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Diabetes mellitus (DM) Ayunas Menor de 110 110 125 Menor de 126 Igual o mayor de 126 2 horas post carga Menor de 140 Si es medida, menor de 140 140 199 Igual o mayor de 200

La Glucemia en ayunas alterada (GAA) es considerada como una variante de la intolerancia a la glucosa. Recomendaciones y definiciones: a) Ayunas: se define como un periodo sin ingesta calrica mayor de 8 horas. b) Se recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), en lugar de la curva de tolerancia glucosada (CTG). Esta consiste en la cuantificacin de la glucemia 2 horas despus de ingerir 75 g de glucosa en ayunas. Usualmente se mide tambin la glucemia basal previa a la sobrecarga. c) Los mtodos de glucometra rpida son ms variables y no son recomendables para el diagnstico. Tampoco deben ser utilizados como criterio de diagnstico, la hemoglobina glucosilada, fructosamina, insulina o pptido C. d) Los valores diagnsticos expuestos, son aplicables al plasma o suero venoso. En la medida de lo posible, son recomendables para el laboratorio clnico mtodos enzimticos y automatizados. e) El plasma o suero debe separarse por centrifugacin lo ms pronto posible, para evitar que la gluclisis disminuya la glucemia; en caso de no ser posible, mantener la muestra refrigerada, a temperaturas comprendidas entre 1 y 4 grados centgrados. f) Los valores en mmol/l son convertidos en mg/dl, multiplicando por 18 y aproximando al nmero entero ms cercano. g) La determinacin de la glucemia en ayunas tiene una baja sensibilidad para detectar la intolerancia a la glucosa, la cual es una condicin de alto riesgo de diabetes y aterosclerosis.

h) De acuerdo al estudio DECODE, el cual rene ms de 10.000 personas de diversos grupos tnicos en Europa, los valores de glucemia en ayunas ms especficos y sensibles son: 104 mg/dl, con IMC menor de 25 Kg/m2 y 116 mg/dl con IMC mayor de 25 Kg/m2. Condiciones ptimas para la realizacin de la PTOG: a) Ayuno de 8 a 14 horas; se permite tomar agua. b) Ingerir 75g de glucosa diluida en 300 ml de agua con sabor o sin l, a temperatura ambiente, en un periodo no mayor de 5 minutos. c) Durante la PTOG el sujeto debe mantenerse en reposo. No fumar. d) Evitar restricciones en la dieta, durante los 3 das previos a la PTOG, ingiriendo un mnimo de 150g de glcidos al da. e) Evitar cambios en la actividad fsica habitual los tres das previos. f) En la medida de lo posible, la PTOG no debe ser realizada durante procesos infecciosos activos o enfermedades intercurrentes. En caso contrario, debe reportarse en el informe. g) En la medida de lo posible, debera interrumpirse el consumo de medicamentos que interfieran con la prueba, por lo menos 12 horas antes. En caso contrario, debe indicarse en el informe. h) Los pacientes con VIH que reciben inhibidores de proteasas pueden tener resultados alterados. i) En nios, la carga de glucosa se calcula en 1,75 g por Kg de peso corporal, no excedindo de 75g de glucosa.

26

Definicin y Diagnstico de la Diabetes Mellitus

Condiciones mnimas para la pesquisa de la diabetes mellitus. 1) Cada tres aos en personas mayores de 45 aos que no tengan factores de riesgo de diabetes mellitus. 2) Una vez al ao a personas con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: a) Intolerancia a la glucosa. b) ndice de masa corporal (IMC) mayor de 27 Kg/m2 o con mayor frecuencia en caso de obesidad abdominal. c) Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad. d) Antecedentes obsttricos de diabetes gestacional y/o hijos con peso igual o mayor de 4.000g al nacer.

e) Resistencia previa a la insulina. f) Menor de 50 aos con enfermedad coronaria. g) Hipertensin arterial, con valores mayores de 140/90 mm de Hg. h) Hiperuricemia. i) Albuminuria. j) Neuropata perifrica. k) Sndrome de ovario poliqustico. l) Niveles de triglicridos mayores de 150 mg/ml con niveles de HDL-C menores de 35 mg/ml m) Alteracin previa de la glucosa. n) Factores raciales. Se sugiere considerar la condicin de latino como factor de predisposicin a la diabetes mellitus. o) Acantosis nigricans.

27

Diabetes Gestacional


Definicin: Es toda intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Este trmino se aplica independientemente del requerimiento o no de tratamiento con insulina, o de que la alteracin persista o no despus del embarazo. No excluye tampoco la posibilidad de que la alteracin metablica reconocida haya o no estado presente antes del diagnstico. La importancia de la diabetes gestacional no slo se limita al reconocido efecto deletreo sobre la embarazada y su producto, sino que constituye un importante factor de riesgo para la aparicin de diabetes tipo 2 en la mujer, que hace imperativo un control ms cercano y la implementacin de medidas para prevenir o retardar la aparicin de esta enfermedad. Prevalencia: La prevalencia mundial puede variar entre 1% y 14% de todos los embarazos, dependiendo de la poblacin estudiada y de los criterios de diagnstico utilizados. En Venezuela, en un estudio prospectivo realizado en la Maternidad Concepcin Palacios, con 3.070 gestantes (Febres, Zinmer y col.; 2000), se obtuvo una prevalencia de 2,71%. Otros estudios con menor casustica han reportado cifras comprendidas entre 2% y 4 %. De este estudio prospectivo se concluy que la baja incidencia de DMG encontrada en nuestra poblacin es menor que la reportada en Esta-

dos Unidos para blancos hispnicos y mexicanos y similar a la de los blancos de origen no hispnico; por lo cual se hace necesario redefinir el alto riesgo que atribuye la American Diabetes Association (ADA) a toda la poblacin latinoamericana en general, cuando esta aseveracin pudiera ser slo vlida para los latinoamericanos residentes en Norte Amrica y la poblacin mexicana. Diagnstico de diabetes gestacional Consideramos apropiado seguir los criterios actualmente aceptados por la OMS, por ser ms sencillos y para unificarlo con otros pases. Estos criterio han sido tambin aceptados por la Asociacin Latino Americana de Diabetes (ALAD) en su reunin de consenso en 1997. El xito del tratamiento de la diabetes durante el embarazo depende del diagnstico precoz, con el fin de que la paciente y su producto se puedan beneficiar de una conducta teraputica y un seguimiento adecuado. En la primera consulta prenatal es necesario evaluar todos los factores de riesgo de diabetes gestacional y medir la glucemia en ayunas. Si la determinacin de la glucemia basal es igual o mayor de 105 mg/dl y se repite en ausencia de tratamiento, puede considerarse diagnstico y se puede o no recomendar realizar la PTOG. Con niveles menores de 105 mg/dl se debe hacer la PTOG usando una carga oral de 75 g de glucosa a toda embarazada entre las semanas 24 y 28 (preferiblemente en la semana 24), realizando mediciones en ayunas y dos horas post carga.

31


La determinacin de la glucemia a las 2 horas post carga, es ms sensible y es determinante para el diagnstico y el tratamiento, por lo que para realizar la pesquisa se puede seleccionar una sola determinacin de glucemia a las 2 horas, despus ingerir los 75g de glucosa. El uso de alimentos como estmulo, para luego medir la glucemia post-pandrial, aunque aumenta la sensibilidad, no est suficientemente estandarizado para usarlo como diagnstico preciso de DMG. Los resultados para el diagnstico de DMG, se interpretarn de la siguiente manera: glucemia en ayunas en dosTabla 2. Criterios de diagnstico de diabetes gestacional Ayunas Normal Diabetes gestacional (DMG)

oportunidades igual o mayor de 105 mg/dl (5,9 nmol/l) en cualquier momento del embarazo o glucemia dos horas post carga igual o mayor de 140 mg/dl (7,8 nmol/l). Criterio de diagnstico Investigacin de alteraciones en la glucemia durante el embarazo, utilizando plasma o suero venoso y determinacin de la glucemia con mtodos convencionales de laboratorio clnico.

2 horas post carga Menor de 140 mg/dl Igual o mayor de 140 mg/dl.

Menor de 105 mg/dl. Igual o mayor de 105 mg/dl.

Si el resultado despus de las 24 semanas est dentro de valores normales, pero existen factores de riesgo, la prueba debe repetirse a la semana 32 de embarazo. Por el trabajo prospectivo que se ha venido realizando en la Maternidad Concepcin Palacios y debido al seguimiento realizado a estas pacientes por ms de 8 aos despus del alumbramiento, Febres, Zinmer y col., sugieren usar de nuevo el trmino propuesto anteriormente por la OMS, similar al que se utiliza en ausencia de embarazo: Intolerancia Gestacional a la glucosa (IGG), debido a que las embarazadas que respondieron a las 2 horas con cifras de glucemia de 140 a 199 mg/dl, despus de la sobrecarga, tuvieron un pronstico significativamente mejor que el grupo cuya respuesta fue igual o mayor de 200 mg/dl, el cual se us anteriormente como Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Este primer grupo (IGG) debe considerarse siempre como una diabetes gestacional de mejor pronstico, debido a que la mayora se puede controlar con dieta y medidas no farmacolgicas durante el embarazo, y a que menos de 7% desarroll diabetes mellitus tipo 2 a los 5 aos de seguimiento, a diferencia del grupo cuya respuesta a las 2 horas fue igual o mayor de 200 mg/dl, en el

que la mayora requiri insulinoterapia durante el embarazo y ms de 45 % present DM tipo 2 a los 5 aos de seguimiento post alumbramiento. Factores de riesgo de diabetes gestacional a) b) c) d) e) Obesidad o sobre peso. Antecedentes familiares de DM tipo 2 Antecedentes de diabetes gestacional Edad mayor de 25 aos. Antecedentes de recin nacidos macrosmicos (4 Kg o ms) f) Antecedentes de abortos repetidos g) Antecedentes de mortinatos o recin nacidos fallecidos en la primera semana. h) Antecedentes de polihidramnios. i) Presencia de glucosuria. j) Glucemia en ayunas igual o mayor de 105 mg/dl durante el presente embarazo. k) Hipertensin arterial. l) Antecedentes de dislipidemia. m) Antecentes de hiperinsulinemia. n) Antecedentes de sndrome de ovario poliqustico.

32


) Acantosis nigricans o) Uso de frmacos hiperglucemiantes. Los factores de riesgo de mayor importancia son los antecedentes familiares en primer grado de diabetes, obesidad y edad de la paciente, particularmente aqullas embarazadas mayores de 30 aos de edad. Conducta Una vez establecido el diagnstico, la paciente debe ser atendida, de ser posible, por un equipo interdisciplinario, integrado por un mdico endocrinlogo o internista, con entrenamiento en diabetes mellitus, un obstetra, un perinatlogo, un pediatra, preferiblemente neonatlogo, un nutricionista y una enfermera con experiencia en atencin y educacin en diabetes mellitus, quienes evaluarn a la paciente semanalmente, haciendo hincapi en la tensin arterial, presencia de edemas, variacin ponderal y anlisis de los resultados del monitoreo. Seguimiento Seguimiento mdico cada 15 das hasta la semana 32 y luego semanalmente, siempre que no existan complicaciones que requieran controles ms frecuentes. Control obsttrico quincenal hasta la semana 28 y luego semanalmente como consulta de alto riesgo. Monitoreo Glucemias capilares en ayunas y dos horas despus de las comidas: dos a cuatro das por semana (8 a 12 veces por semana). Glucemias plasmticas en ayunas y dos horas despus del almuerzo: una vez a la semana. Cetonuria: en ayunas, interdiaria y cada vez que la glucemia capilar sea igual o mayor de 200 mg/dl Determinacin de hemoglobina glucosilada A1c al

momento del diagnstico y al final del embarazo. Urocultivo al momento del diagnstico y al final del embarazo. Nota: La glucosuria carece de utilidad durante el embarazo. Criterios de buen control metablico. 1) Glucemia en ayunas menor de 105 mg/dl en suero y menor de 95 mg/dl en sangre capilar. 2) Glucemia 2 horas despus de las comidas menor de 120 mg/dl en suero y menor de 110 mg/dl en sangre capilar. 3) Cetonuria negativa. 4) Hemoglobina Glucosilada A1c, menor de 7. 5) Ganancia de peso adecuada. Nota: La hemoglobina glucosilada A1 (total), presenta un mayor grado de variabilidad y muchas veces no se correlaciona adecuadamente con el grado de control metablico, por lo que, en lo posible, recomendamos el uso de hemoglobina A1c. Siempre hay que tener en cuenta que este parmetro refleja el promedio de glucosa que ha tenido el paciente durante los ltimos 120 das. La fructosamina que determina el grado de glucosilacin de albmina y otras protenas circulantes, refleja el promedio de glucosa de los ltimos 21 das y, cuando est disponible, es de gran utilidad en el seguimiento de la embarazada por ser un parmetro que cambia ms rpidamente que la hemoglobina glucosilada. Deben utilizarse los valores de referencia del laboratorio que realiza el examen. Objetivos del manejo Mantener un estricto control metablico. Vigilancia de la salud fetal.

33


Atencin obsttrica adecuada. Cuidados inmediatos del recin nacido. Medidas para lograr un estricto control metablico. Se requieren las siguientes medidas teraputicas desde el momento del diagnstico: Educacin. Plan de alimentacin. Actividad fsica. Supresin del tabaquismo. Insulina, cuando sea necesario. Apoyo psicolgico. Educacin Sin educacin no es posible que se cumplan las dems medidas teraputicas. Es imperativo impartir conocimientos generales sobre la DM y sus consecuencias durante la gestacin y entrenar a estas pacientes para la determinacin de la glucemia capilar, cetonuria, preparacin y seleccin de alimentos, prueba de movimientos fetales y uso de mezclas y administracin de insulina cuando sea necesario. Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y medidas preventivas. Alimentacin La alimentacin ptima es la que proporciona, en forma individualizada, las caloras y nutrientes necesarios para la ptima salud de la madre y el feto, sta conlleva a la normoglucemia, previene la cetosis y permite una ganancia de peso adecuada. Desde el punto de vista prctico, usamos el ndice de masa corporal (IMC) antes del embarazo para el clculo de las caloras: Mujeres obesas (IMC mayor de 30): 20 kcal/kg peso actual/da; ganancia de peso igual o discretamente mayor de 7 Kg. Mujeres con sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9): 25 kcal/ kg peso actual/da; ganancia de peso de 7 a 11 Kg.

Mujeres con peso normal (IMC entre 20 y 24,9): 30 kcal/kg peso actual/da; ganancia de peso de 11 a 15 Kg. Mujeres con bajo peso (IMC menor de 20): 35 a 40 kcal/kg peso actual/ da; ganancia de peso de 12 a 16 Kg. Contenido adecuado en los alimentos: Carbohidratos 50%, abundantes en fibra (preferiblemente provenientes de granos, frutas y vegetales frescos), leche y productos lcteos bajos en grasas; protenas 20 %; grasas (predominantemente no saturadas) 30 %. No deben usarse dietas inferiores a 1500 Kcal, ni menos de 160 g/da de carbohidratos para evitar la cetosis. Se sugiere distribuir la alimentacin durante el da en 3 comidas moderadas a pequeas y 2 a 4 meriendas para evitar la cetosis y las elevaciones post-pandriales inadecuadas de la glucemia. El consumo total de caloras y el sedentarismo parecen ser los factores ms importantes. Ejercicio fsico Debe ser siempre moderado, que no cause estrs fetal, contracciones uterinas o hipertensin materna. Debe ser supervisado por el equipo de salud. Se recomienda siempre realizar ejercicios aerbicos moderados como caminar o, mejor an, un ejercicio con los brazos en posicin sentada o con la parte superior del cuerpo, los cuales son seguros y facilitan el mantenimiento de la euglucemia Insulina Est indicada cuando, a pesar de las medidas dietticas, persisten niveles de glucemia mayores a los deseados durante dos semanas. Comenzar con dos inyecciones diarias de una mezcla de accin intermedia y de accin rpida, 30 minutos antes del desayuno y de la cena. Si el control metablico no es adecuado, utilizar esquemas de tres o cuatro inyecciones al da. De acuerdo a experiencias recientes, parece prometedor el uso de anlogos de insulina tipo LisPro en diabetes

34


gestacional. Sin embargo, su uso no ha sido aprobado oficialmente. No se recomienda el uso formal de hipoglucemiantes orales, a pesar de la existencia de una publicacin reciente en la que no se reportaron efectos deletreos. En algunos casos de pacientes con abortos a repeticin y resistencia a la insulina, algunos estudios reportaron resultados satisfactorios continuando el metformin durante el embarazo, sin embargo faltan evidencias clnicas para incorporarlo como pauta teraputica definitiva. Vigilancia de la salud fetal. Estricto control mdico y obsttrico Ecosonogramas peridicos. Eco-doppler fetal: especialmente en casos complicados (hipertensin crnica, oligoamnios, RCIU, antecedentes de mortinato, etc.) Eco-cardiografa: preferiblemente con DG diagnosticada en el primer trimestre. Auto monitoreo de movimientos fetales, 1 hora despus del almuerzo y de la cena a partir de la semana 28, durante 30 minutos. Perfil biofsico. Atencin obsttrica adecuada. Induccin de la madurez pulmonar fetal a las 32 semanas, con frmacos no esteroideos, bromexina (Bisolvn), si el mdico lo considera necesario. Alumbramiento vaginal o por cesrea a las 38 39 semanas, dependiendo de las condiciones de cada caso. Cuidados inmediatos del recin nacido. Dirigidos a detectar y tratar las complicaciones neonatales, las cuales frecuentemente son:

1) Macrosoma fetal. 2) Alteraciones metablicas: hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. 3) Sndrome de dificultad respiratoria 4) Policitemia. Atencin materna en el puerperio. Recomendar la lactancia. Mantener una dieta adecuada no menor de 1800 caloras. Omitir la terapia con insulina, si est indicada. Reclasificacin metablica de la madre despus del parto. a) Medir la glucemia en ayunas entre las 6 y 12 semanas siguientes al parto, para determinar si rene o no los criterios de diagnstico de diabetes tipo 2. Si son menores de 126 mg/dl, est indicada la PTOG con carga oral de 75 g de glucosa al terminar la lactancia, luego medir la glucemia anualmente. b) Educacin para la prevencin de la diabetes mellitus tipo 2, por tratarse de una paciente de alto riesgo. c) Discutir mtodos de planificacin familiar (anticoncepcin). d) Tener en cuenta que la recurrencia de DG en futuros embarazos vara de 30 a 50 %. Es necesario recomendar siempre modificaciones en el estilo de vida que contribuyan a prevenir o reducir la ganacia de peso, as como el incremento de la actividad fsica despus del embarazo, lo cual puede reducir o retardar el riesgo de diabetes.

35

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2


La diabetes es una enfermedad metablica asociada a un alto riesgo cardiovascular. Su aparicin y desarrollo pueden ser modificados mediante medidas teraputicas apropiadas. En la actualidad hay 160 millones de diabticos en el mundo y se espera que esta cifra se incremente a 300 millones en 2025; este incremento est directamente relacionado con el aumento alarmante de la obesidad, que en muchos pases esta cercano al 30%. Existe una predisposicin gentica para el desarrollo de la diabetes, que es activada por factores ambientales modificables, como lo son la obesidad y el sedentarismo, que conllevan inicialmente al desarrollo del sndrome metablico (llamado anteriormente sndrome X, sndrome de resistencia a la insulina, sndrome plurimetablico, cuarteto de la muerte y cardiometablico) caracterizado por un estado de insulinorresistencia, con una progresiva disminucin de la secrecin de insulina y consecuente desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, sndrome al cual nos referiremos en forma ms detallada posteriormente, por sus implicaciones de riesgo de diabetes, as como de enfermedad cardiovascular. Factores de Riesgo de Diabetes Tipo 2Clnicos

nos, nativos y afroasiticos Edad mayor de 45 aos o 30 aos con un IMC > 25 Kg/m2 Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 en familiares en primer grado Obesidad visceral Hipertensin arterial Sndrome de ovario poliqustico Diabetes gestacional Madres cuyo hijo al nacer pese 4 Kg o ms Otros: Acantosis nigricans Macrosoma Hiperandrogenismo (acn, hirsutismo y alopecia) Adrenarquia temprana, menopausia precoz, multiparidad Bajo peso al nacer Antecedente de polihidramnios Antecedentes de mortinato o recin nacido fallecido en la primera semana. Gota Enfermedad heptica grasa no alcohlicaMetablicos

Alta ingesta de grasas, particularmente saturadas Alta ingesta calrica Sedentarismo Grupos tnicos de alto riesgo: afroamericanos, lati-

Glucemia en ayunas alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (IG) Dislipidemia: particularmente triglicridos > 250 mg/dl y HDL < 35 mg/dl

39


Prueba de tolerancia anormal a las grasas Niveles elevados de insulina basal HOMA > 2.5 Hiperuricemia Microalbuminuria

Los antecedentes familiares en primer grado contemplan padre y hermanos, aunque se deja la posibilidad de ampliar el grado de consanguinidad en la investigacin del antecedente.

Se considera ingesta elevada de grasas, al aporte calrico diario de grasa mayor de 30%. Elevacin de la ingesta de grasas saturadas, corresponde a una ingesta superior a la tercera parte de dicho porcentaje; sus fuentes son de origen animal, aportadas por carnes rojas y derivados lcteos y de origen vegetal, encontradas en alimentos y productos comerciales preparados con aceites de coco y palma. Es importante mencionar que las grasas de tipo trans se comportan, en su mayora, como grasas saturadas. La obesidad est relacionada con la ingesta calrica elevada, sedentarismo y consumo elevado de bebidas alcohlicas. Clnicamente se determina a travs de la estimacin del ndice de masa corporal (peso/talla2) considerndose obesidad un ndice igual o mayor de 30 Kg/m2. El ndice cintura/cadera (ICC) ha sido sustituido por la medida de la circunferencia abdominal o de la cintura (CC), la cual tiene una buena correlacin con la grasa abdominal, considerndose factor de riesgo mayor hasta 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer. Para realizar esta medida se pasa el centmetro por una lnea media entre el borde de la ltima costilla y la cresta ilaca. Sin embargo estos valores estn cuestionados en la poblacin asitica y latina, proponindose valores ms bajos. Se podra definir sedentarismo como una falta de actividad fsica programada, que abarque la mayor parte de los das de la semana, con una duracin mnima ininterrumpida de 30 minutos por vez. Podramos tambin decir que el consumo elevado de bebidas alcohlicas sera un consumo mayor al establecido como inocuo o preventivo para la cardiopata isqumica, definido como 2 copas al da en el hombre y 1 copa al da en la mujer. En cuanto a la edad como factor de riesgo, estudios recientes han demostrado que un alto porcentaje de nios y adolescentes obesos, ya presentan intolerancia a la glucosa, lo cual coincide con el aumento en la incidencia de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes.

Hipertensin arterial:

Valores mayores de 130/85 mmHg.Dislipidemia:

Nivel de HDL menor de 40 mg% en hombres y 50 mg% en mujeres; nivel de triglicridos mayor de 130 (valores para Venezuela), elevacin de LDL patrn B o LDL pequea y densa, no cuantificable de rutina. Se puede inferir su elevacin en presencia de hipertrigliceridemia.Elevacin de los valores de insulina basal:

Insulina en ayunas igual o mayor de 12.000 unidades internacionales por ml, lo cual se ha propuesto como indicador de riesgo coronario.Elevacin de los valores de insulina a las 2 horas de una prueba de tolerancia glucosada con 75 gr de glucosa:

Se ha sugerido un corte en 60 miliunidades/ml. Es un indicador temprano de insulinorresistencia, ya que al progresar hacia diabetes, este valor tiende a disminuir.Prueba de tolerancia glucosada anormal.

Intolerancia a la glucosa: glucemia 140 a 199 mg/dL, 2 horas despus de una dosis oral de 75g de glucosa.Prueba de tolerancia anormal a las grasas:

Intolerancia: niveles de triglicridos de 200 a 269 mg/dL, 6 u 8 horas despus de una ingesta de 100 gramos de grasa. Lipemia postprandial: niveles de triglicridos mayores de 270 mg% a las 6 u 8 horas de la prueba de sobrecarga de grasa. Los valores de lipemia postprandial guardan estrecha relacin con los valores de triglicridos en ayunas, por lo que la indicacin de la prueba est dirigida a aquellos casos donde, existiendo factores de riesgo, los valores de triglicridos se encuentran dentro de parmetros normales, casos en los cuales se ha reportado que ya existe una disfuncin endotelial.

40


HOMA > 2.5: Este til ndice, expresin de insulinorresistencia, se calcula multiplicando los valores de insulina en ayunas (mU/ml) por el valor de la glucemia en ayunas(dividirlo entre 18 para convertirlo a mmol/l) y este producto se divide por la constante 22.5; valores mayores de 2.5 sugieren insulinorresistencia.El Sndrome Metablico como Factor de Riesgo

El diagnstico del sndrome se hace con 3 de los elementos mencionados, que son criterios mayores en ausencia de intolerancia a la glucosa o diabetes; o con 2 elementos en presencia de intolerancia a la glucosa o diabetes. La exclusin de la microalbuminuria en los nuevos criterios ha sido cuestionada. La insulinorresistencia que es un comn denominador del sndrome en 90% de los casos, puede estar ausente. La insulinorresistencia es una condicin en la que existe un defecto en la accin de la insulina en 3 rganos principales como lo son: tejido adiposo, muscular y heptico, con un aumento compensador de insulina; sus niveles se han relacionado a la patologa, tanto en ayunas, como en respuesta a la sobrecarga de 75g de glucosa. De esta manera, los estudios han orientado hacia el diagnstico de insulinorresistencia con valores de insulina en ayunas, o para el diagnstico temprano en postcarga a las 2 horas con 75g de glucosa, con los valores diagnsticos mencionados anteriormente, al igual que el ndice HOMA que tambin fue comentado. El ndice HOMA se considera ms til que los valores aislados de insulina, ya que toma en cuenta los valores de glucosa. Valores mayores de 2.5 indican insulinorresistencia.

El sndrome metablico (plurimetablico, sndrome X o dismetablico cardiovascular) se define como un grupo de alteraciones metablicas y clnicas consideradas cada una de ellas, como de riesgo cardiovascular, y que tienen una tendencia a agregarse, confiriendo un mayor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, tanto en pacientes diabticos, como no diabticos. Se han identificado alteraciones genticas relacionadas, que se expresan de acuerdo a la interrelacin de factores ambientales que, por lo tanto, podran ser modificables. En 1998 se propusieron los criterios de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) los cuales fueron sustituidos en 2001 por los del NCEP-ATPIII (Panel de Expertos del Programa Nacional de Colesterol) adoptada en 2002 por el ACE Y ACCE (Colegio de Clnicos Endocrinlogos Americanos).

Criterios de la OMS (1998) IG o GAA o DM y/o insulinorresistencia (HOMA) ms 2 o ms de los siguientes: Indice cintura/cadera>0.85 (mujer) o 0.9 (hombre) y/o IMC > 30Kg/m2 Triglicridos >150 mg/dl y/o HDL-col 30mg/g

Criterios del NCEP ATPIII (2001) 3 o ms de los siguientes elementos: Obesidad abdominal: CC>82 cm (mujer) y >102 cm (hombre) Triglicridos > 150 mg/dl HDL col 110 mg/dl

41


El insulinoma es una causa de hiperinsulinismo sin resistencia a la insulina; de igual manera, las hipoglucemias funcionales que cursan con discreto hiperinsulinismo reactivo y que pueden estar asociadas a crisis de pnico, estrs, ayuno prolongado y estados de ansiedad, entre otras, no constituyen un sndrome de resistencia a la insulina ni evolucionan hacia la diabetes. Existen otros elementos que se han ido relacionando con el sndrome y que se consideran criterios menores, cuya significacin est esclarecindose y son: Microalbuminuria Enfermedad heptica grasa no alcohlica Pre-eclampsia Aumento de eritrocitos-Aumento de la VSG Disminucin de la actividad fibrinoltica Aumento de la protena C reactiva Aumento del fibringeno

ingesta de alcohol; aumentar la ingesta de vegetales crudos ricos en antioxidantes, folatos, vitaminas del complejo B y fibra soluble. La evidencia reporta un potencial efecto protector de la fibra soluble diettica.La actividad fsica cotidiana:

Debe complementarse con ejercicios aerbicos adicionales, por ejemplo, una caminata de 30 a 45 minutos, a paso rpido, no menos de 5 das por semana. Los pacientes con predisposicin a la diabetes deben suspender el tabaquismo; se ha recomendado el suplemento de las vitaminas antioxidantes E y C (400uds y 1000mg al da respectivamente), sin embargo, los datos sobre la administracin de vitamina E, magnesio, cromo y moderacin en la ingesta de alcohol no son concluyentes.La modificacin en los hbitos de vida es efectiva en la prevencin de la diabetes tipo 2.

Prevencin Es importante tener presente, que los elementos del sndrome metablico se van agregando en el tiempo, por lo cual debemos advertir al paciente sobre la posibilidad y sus riesgos y, lo ms importante, intervenir correctamente, iniciando siempre con una informacin sobre la necesidad y los beneficios de los cambios necesarios en el estilo de vida, hacia un estilo saludable, tal como ya se ha mencionado. Las medidas teraputicas indicadas en la prevencin de la diabetes tipo 2, se fundamentan en la modificacin del estilo de vida en la poblacin general y estn particularmente dirigidas a la poblacin de riesgo, por lo cual el manejo de los factores de riesgo y la intervencin son dos medidas importantes para orientar las estrategias preventivas.Las indicaciones nutricionales:

Esto se demuestra efectivamente en el estudio de prevencin de la diabetes (Diabetes Prevention Trial) en pacientes con intolerancia a la glucosa, separados en tres grupos: placebo, dieta + ejercicio e intervencin farmacolgica con sensibilizadores de insulina (metformina), donde se report una evolucin menor (-58%) hacia la diabetes en el grupo tratado con modificacin nutricional y ejercicio, en comparacin con el grupo placebo; el grupo intervenido frmacolgicamente mostr una reduccin menos favorable en el desarrollo de diabetes, en el orden del 31% en comparacin con el placebo, lo cual refuerza la conveniencia de insistir en el cambio de estilo de vida y la dieta adecuada.La intervencin farmacolgica:

Se basan en una adecuacin de la ingesta calrica de acuerdo al peso ideal: reducir la ingesta en caso de sobrepeso u obesidad. Reducir de la ingesta de grasas, particularmente saturadas, reducir de los azcares refinados y otros carbohidratos de absorcin rpida, as como moderacin en la

Muchas veces se hace en forma aislada, por separado, sobre los diferentes parmetros afectados, pero donde en el futuro prximo, se contar con medicamentos que recientemente han demostrando una reduccin del riesgo de diabetes, como es el caso de la metformina, de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAs, o el caso de medicamentos actuales y en desarrollo, como los medicamentos hipolipemiantes, estatinas o fibratos y los sensibilizadores de insulina tipo tiazolidinedionas, que tienen efecto sobre no uno, sino

42


varios de los parmetros afectados, lo cual determinar una orientacin hacia la seleccin de medicamentos. No podemos dejar de mencionar la importancia en las polticas de salud y en todos los niveles de atencin mdica, la toma de conciencia acerca de la necesidad de intervenir sobre los factores de riesgo modificables, de promover un estilo

de vida saludable, realizando todos los esfuerzos para divulgar, estimular, motivar e implementar los hbitos nutricionales ms convenientes, as como de actividad fsica, consumo moderado de alcohol, abolicin del hbito tabquico y reduccin del estrs, condiciones estas que han mostrado beneficios bien conocidos sobre la salud, con un beneficio adicional en la reduccin de costos en la atencin de salud.

43

Evaluacin, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2


a diabetes es una enfermedad crnica que requiere un cuidado mdico continuo, as como la educacin del paciente, para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de las complicaciones crnicas. Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal, amputacin de miembros inferiores y muerte prematura. La diabetes, no slo reduce la vida productiva, sino que tiene serias repercusiones sobre la calidad de vida del enfermo y su familia, con un elevado costo social. Existen suficientes evidencias cientficas que demuestran la asociacin entre las complicaciones de la diabetes y la hiperglucemia y sus factores metablicos asociados. El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos aspectos, ms all del control glucmico. Por lo tanto, es necesario establecer metas de control metablico, dirigidas a los mdicos y personal paramdico involucrados en el cuidado de esta enfermedad. Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se incorpore de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad. Evaluacin Historia mdica, enfatizando los siguientes aspectos:

L

1. Edad. 2. Fecha de diagnstico de la diabetes. 3. Estilo de vida, en especial hbitos de alimentacin, tabaquismo y consumo de alcohol, ejercicio, nivel socioeconmico, profesin y nivel educacional. 4. Factores de riesgo de arteriosclerosis: Hipertensin arterial Sobrepeso y obesidad Dislipidemia Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, cerebrovascular y vascular perifrica, diabetes y otras enfermedades endocrinas. 5. Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particularmente en piel, pies, odontolgicos y gnitourinario. 6. Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la diabetes. 7. Enfermedades crnicas asociadas: renal, neurolgica y de la esfera sexual. 8. Historia gestacional: Hiperglucemia durante el embarazo Recin nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.) Toxemia gravdica Polihidramnios Premadurez Hipoglucemia del recin nacido Cualquier otra complicacin durante el embarazo. 9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diurticos tiazdicos, etc)

47


Examen Fsico: 1. Medidas antropomtricas: Talla y peso Indice de masa corporal (IMC: kg/m2) Circunferencia de cintura* 2. Presin arterial, incluyendo la medicin de pie. 3. Examen orofarngeo. 4. Evaluacin de encas y dientes. 5. Examen del cuello y palpacin de la tiroides. 6. Examen dermatolgico (especificar acantosis nigricans). 7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital. 8. Examen de los pies y las manos 9. Evaluacin de pulsos perifricos 10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dilatacin pupilar). 11. Evaluacin neurolgica (con especial atencin a los reflejos osteotendinosos y sensibilidad dolorosa y vibratoria).* Circunferencia de cintura: Se medir con el paciente de pie, en el punto medio de la distancia comprendida entre la ltima costilla y la cresta iliaca. Valores normales: Hombre < 102cm, Mujer < 88cm

Evaluacin de Laboratorio: 1. Glucemia plasmtica en ayunas y 2 horas postprandial. 2. Hemoglobina glucosilada (A1c). 3. Perfil lipdico en ayunas (colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicridos). 4. Hematologa y VSG. 5. Electrolitos sricos. 6. Urea y creatinina. 7. cido rico en plasma. 8. Examen de orina. 9. Urocultivo y antibiograma (en caso de cambios en el sedimento). 10. Microalbuminuria. 11. Depuracin de creatinina (si la albuminuria es positiva). 12. Fibringeno. 13. Protena C reactiva. 14. Electrocardiograma (ECG) en reposo.

Esquema de seguimiento de control clnico y de laboratorio en pacientes con diabetes tipo 2Procedimiento Historia clnica completa Actualizacin de datos Evolucin: Problemas activos y nuevos eventos Examen fsico completo Talla Peso Indice de masa corporal (IMC) Circunferencia de cintura* Presin arterial Pulsos perifricos Inspeccin de los pies Sensibilidad de los pies x x x x x x x x x x x x x x x x Inicial x x x x x Cada 3 meses Anual x Procedimiento Reflejos aquleo y patelar Examen oftalmolgico Examen odontolgico Examen genital Glucemia A1c Perfil lipdico Examen de orina Microalbuminuria Creatinina Electrocardiograma (ecg) Educacin continua Evaluacin psicosocial Inicial x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Cada 3 meses Anual x x x x

El objetivo de este esquema es permitir la evaluacin inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspectos clnicos, metablicos y psicosociales. En ste se detalla la frecuencia con la cual se deben repetir los componentes ms importantes de esta evaluacin. Algunos de los parmetros pueden requerir controles ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. La frecuencia de los controles depender: a) del grado de control metablico y b) de los ajustes del tratamiento.

48


Excrecin Urinaria de AlbminaCategora Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria Orina parcial (g/mg de creatinina) 200 > 140/90 Si

* Adaptado de las recomendaciones de la ADA 2002. A1c de 7 % equivale a 4 DE por encima de la media. 8 % equivale a 6 DE por encima de la media

Tipos de Tratamiento Farmacolgico de la DM2: I.- Agentes orales II.- Insulina III.- Terapia combinada I.- Clasificacin de los Agentes Orales (tabla 2): 1) Agentes que estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas (SU) y meglitinidas o glinidas. 2) Agentes que disminuyen la absorcin de la glucosa: acarbosa y miglitol. 3) Agentes que sensibilizan la accin de la insulina: biguanidas (metformina), tiazolidinedionas o glitazonas Las sulfonilureas (SU), han sido utilizadas ms comnmente desde la dcada de los cincuenta. Las llamadas sulfonilureas de segunda generacin se caracterizan por su mayor potencia y seguridad. A todas se les atribuyen efectos pancreticos y extrapancreticos. Su principal mecanismo de accin es la estimulacin de la secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas.

Las metiglinidas o glinidas son secretagogos de accin rpida y corta, son insulinotrpicos, no sulfonilureas. Al igual que las SU, la accin de estos medicamentos depende de la capacidad secretora de las clulas beta, de la liberacin de insulina dependiente de glucosa y de niveles reducidos de insulina a concentraciones bajas de glucosa. Las biguanidas, son derivados de la guanidina. Su efecto principal es la disminucin de la produccin heptica de glucosa. Tambin aumentan en menor grado la sensibilidad de los tejidos perifricos (msculo) y heptico a la accin de la insulina. Son agentes antihiperglucemiantes y no hipoglucemiantes. Las tiazolidinedionas o glitazonas, son derivados de las ciglitazonas. Son agonistas selectivos y potentes de los receptores activadores de la proliferacin de peroxisomas gama o PPAR-gama. Aumentan la sensibilidad perifrica a la insulina en el msculo y el tejido adiposo. II.- Insulina (tabla 6): El tratamiento con insulina debe ser seleccionado, aplicando los criterios de insulinizacin recomendados por la Asociacin Latinoamericana de Diabetes.

63

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Tabla 2. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Venezuela (Abril 2003)Nombre Comercial

Presentacin (mg)

Dosis diarias (mg) Duracin de accin 125- 500

Posologa

S ULFONILUREAS:Clorpropamida

Dabinese

250

24-72h

30 min antes del desayuno (od) 30 min ad* (1-2) y ac** (1-2)

Glibenclamida

Euglucon Daonil Bi-Euglucon M*** Glucovance*** Diamicron MR Diamicron Glidan Reclide

5 5 2.5/500 5/500 MR30 80 80 80 5

2.5- 20

16- 24 h

Gliclazida

30- 120 80-320 2.5- 5

16- 24 h 6-12h 12- 24 h

Antes de la comida principal Con el desayuno 30 min ad** (1-2) y ac** 30 min antes de las comidas Antes de la comida principal

Glipizida

Minidiab

Glimepiride

Amaryl

2y4

2-8 (1 vez al da)

16- 24 h

SECRETAGOGOSNateglinide (derivado de la D- fenilalanina). Starlix Starform (Nat+met)****

120 120/500

120 - 360

4 6 h

Al principio de las comidas, con absorcin rpida de 15 minutos

Metformina

Glucofage Glafornil Glucaminol Diaformina Dimefor

500 - 850 500 - 850 850 850 850

500 - 2500

7-12 hs

Acarbosa

Glucobay

50 -100

25 - 300

4 - 6 hs

Con el primer bocado,dosis ascendentes iniciando con 25 mg semanal

Rosiglitazona

Avandia

4y8

2-8

4 - 6 hs

Con las comidas

* Antes del desayuno, **Antes de la cena, ***Glibenclamida + Metformina, **** Nateglinide + Metformina

64

TIAZOLIDINEDIONAS

INHIBIDORES DE LAS ALFAGLUCOSIDASAS

BIGUANIDAS

Despus de las comidas, debe administrarse en dosis crecientes y progresivas de 500 mg a la semana, hasta la dosificacin tres veces al da.

DE ACCIN RPIDA


Tabla 3. Principales Efectos de los Frmacos Orales en MonoterapiaSulfonilureas Mecanismo de accin Secretagogos de accin rpida Biguanidas (Metformina) Tiazolidinedionas la captacin de glucosa en la clula muscular la sensibilidad del tejido muscular y adiposo a la insulina. Basal 40 - 60 mg/dl 0,7- 1,9% Aumento (3-5Kg) Descenso Inhibidores de la alfaglucosidasa de la absorcin de hidratos de carbono complejos

de la secrecin de de la secrecin de de la produccin insulina la insulina postheptica de glucosa. la sensibilidad prandrial inmediata muscular a la insulina. Basal, 60 - 70 mg/dl 1,5 - 2% Aumento (2,8Kg) Incremento Postprandrial 60 - 70 mg/dl 1,5 - 2% Discreto aumento (2,1Kg) Basal 60 - 80 mg/dl 1,5 - 2% Sin aumento o ligera reduccin

Descenso de la glucemia Descenso de A1C Peso Corporal Insulinemia

Postprandrial 50 - 60 mg/dl 0,5- 1% Sin efecto Sin efecto

Incremento menor Descenso de la insulina postprandrial No modifican Tg, colesterol total y LDL HDL

Efecto en los lpidos

No modifican

Tg, colesterol total, LDL y HDL

Tg

Falla primaria % anual Falla secundaria % anual

10 - 20 5-7

Tabla 4. Reacciones Adversas:Sulfonilureas Hipoglucemia: 1-5 % asociada a < ingesta, desnutricin, IR, trastornos hepticos. Menos frecuente con glicazida MR, glicazida y glimepiride. Ms severa con clorpropamida. Nuseas, vmitos: raros. Reacciones cutneas y hematolgicas: raras la absorcin de la vitamina B12 y Acido flico Secretagogos de accin Biguanidas rpida Hipoglucemia: poco frecuente (0.5-1%) Reacciones alrgicas, gastrointestinales y hematolgicas: raras. Hiporexia, sabor metlico, nuseas, vmitos, diarrea (30%) Acidosis lctica (puede ocurrir al utilizar dosis elevadas en insuficiencia renal o hipoxia asociada) Tiazolidinedionas Anemia dilucional Edema por retencin de sodio Hepatotoxicidad (0.25%) Cefalea y mareos Inhibidores de la alfa-glucosidasa Trastornos gastrointestinales, meteorismo, flatulencia (30%), distensin abdominal, diarrea.

65


Tabla 5. Contraindicaciones:Sulfonilureas Embarazo Lactancia Alergia previa a una sulfonamida Insuficiencia heptica, renal. DM 1 Secretagogos de accin rpida Embarazo Lactancia Insuficiencia renal y heptica. Biguanidas Embarazo Lactancia Insuficiencia renal y heptica, estados hipoxmicos Ulcus gstrico y alcoholismo Tiazolidinedionas Embarazo Lactancia Anemia Insuficiencia renal, heptica y cardaca. Inhibidores de la alfa-glucosidasa Embarazo Lactancia Trastornos crnicos de la digestin y de la absorcin intestinal lceras del intestino grueso

Tabla 6. Farmacocintica de las insulinas humanas y sus anlogos: Inicio de Accin (h) Pico (h) 2-4 5-7 4 -10 impredecible 1 1 No tiene 1-7 Duracion de Accin (h) 6-10 10-20 10-20 16-20 4-5 4-5 aproximadamente 24 14 16

INSULINA HUMANARegular (R) NPH (N) Lenta (L) Ultralenta

0.5-1 1-3 2-3 2-4 5 min-15 min 5 min-15 min 1-2 0.5

ANLOGOSLispro (Humalog) Aspart (Novolog) Glargine (Lantus)

INSULINAS PREMEZCLADAS70 / 30 (NPH/R)

Criterios de Insulinizacin en DM 2: 1.- Descompensaciones agudas severas (cetoacidsis y estado hiperosmolar no cetsico). 2.- Requerimientos transitorios: enfermedades intercurrentes, uso de medicamentos hiperglucemiantes, ciruga mayor, embarazo y preconcepcin, lactancia, fase aguda de IM, etc.

3.- Requerimientos definitivos por falla de clulas beta, mal control despus de varios meses de administracin de dosis mximas de agentes orales, prdida acelerada de peso sin cetosis o enfermedad intercurrente. 4.- Insuficiencia renal crnica y heptica. Es difcil establecer la dosis inicial de insulina a ser administrada. Sin embargo es recomendable elegir la

66


dosis inicial de acuerdo a las caractersticas clnicas y bioqumicas de cada caso. La tabla 3 resume las recomendaciones generales y de titulacin para los incrementos semanales de acuerdo a los niveles de glucemia en ayunas. Segn Skyler, sta deber oscilar entre 0.5 y 1 unidad/Kg/da. En el momento de programar el tratamiento con dosis mltiples, se podr recurrir a ajustes progresivos de la dosificacin inicial, aumentando o disminuyendo cada una de las dosis de 2 4 unidades por vez cada 2 4 das, siendo el principal objetivo la normalizacin de la glucemia en ayunas y postprandrial.

Tabla 7. Situaciones que requieren cambios de dosificacin:

Disminuir en Perodo de remisin o mejora franca del control metablico Nefropata diabtica con insuficiencia renal. Actividad fsica. Perodo postparto.

Aumentar en Perodos de crecimiento. Embarazo. Infecciones, estrs

Consenso Venezolano de Dm

Documents

Transcript of Consenso Venezolano de Dm