7/21/2019 Consentimiento Ellanse

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Nombre

Apellidos

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Ciudad Teléfono 1

 Teléfono 2

E mail

Fecha de nacimiento

TRATAMIENTOS ESTÉTICOS

PREVIOS QUIRÚRGICOS O NO QUIRÚRGICOS

INFORMACIÓN ADICIONAL

Doctor

Dirección

Ciudad

 Teléfono

Sr. Sra. Srta.

Has padecido o padeces de: SÍ NO 

Alergias o shock anafiláctico

Alguna intervención quirúrgia

Drogodependencia/alcohol

En caso positivo especificar  

Ataque al corazón

Herpes Simple

 Tensión alta

 Trastornos neurológicos

En caso positivo especificar

 Trastornos psicológicos

En caso positivo especificar

Problemas respiratorios

HISTORIAL MÉDICO

Es importante responder las siguientes preguntas con precisión. Por favor pregunte en caso de duda.

Está Usted: SÍ NO

Embarazada o amamantando

 Toma esteroides

En caso positivo especificar tópico sistémico/oral

 Toma aspirinas warfarina o algún anticoagulante

(medicación para reducir el sangrado)

Alguna otra medicación

(bajo prescripción médica o no prescrita)

En caso positivo especificar  

Padece alguna otra posible contraindicación

En caso positivo especificar  

Lleva implantes faciales o rellenos inyectables

En caso positivo especificar 

Firma Fecha

Lugar

ELLANSÉ™ Cuestionario Médico

7/21/2019 Consentimiento Ellanse

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CONSENTIMIENTO

Yo, el que firma, declaro haber informado acerca de mi estado

médico y he sido informado acerca de la naturaleza general

de el tratamiento (s) solicitado y propuesto, los posibles riesgos

y beneficios del mismo a través de un un profesional sanitario

(médico y / o clínica nombrar a continuación). También se meha dado la oportunidad suficiente para hacer frente a cualqui-

er pregunta y / o inquietud, que han sido satisfactoriamente

respondida.

El procedimiento previsto ha sido explicado con suficiente

detalle, los métodos alternativos también han sido explicados,

así como las ventajas, desventajas, riesgos y beneficios. También

se ha explicado que los resultados son satisfactorios pero no

pueden ser garantizados. Aunque no suele ocurrir, pueden

surgir complicaciones, cuya naturaleza y gravedad no se

pueden prever.

He sido informado de que los resultados no son permanentes,

con el producto (ELLANSÉ™) Se trata de un producto totalmen-

te biorreabsorbible.

Sus posibles riesgos incluyen, pero no se limitan a: resultado

estético pobre, extrusión, infección, pliegues o líneas, posible

tratamiento adicional, hinchazón, formación de nódulos,

reacción alérgica, aumento insuficiente.

 

Declaro que he leído (o me lo han leído) y entiendo este

formulario de consentimiento y entiendo la información

contenida en el mismo.

ESTE CONSENTIMIENTO ES VÁLIDO EN SU TOTALIDAD O PARCIALIDAD HASTA SER REVOCADO POR MI.

Nombre completo Fecha Lugar Firma

DOCTOR / CLÍNICA FOTOS / VIDEO

Yo, el paciente declaro conformidad / no conformidad

de qe tomen fotografías / video de este tratamiento ELLANSÉ™ 

para ser utilizadas como material promocional / material

docente.

 Tengo el derecho de cambiar de opinión en cualquier

momento por escrito a Sinclair Pharma y el Doctor. Firma

CONSULTA

Fecha inicial del tratamiento

Producto utilizado

Área tratada

Volumen utilizado (cc)

Notas

Firma del Doctor

Fecha

Fecha del segundo tratamiento

Producto usado

Área tratada

Volumen utilizado (cc)

Notas

Firma del doctor

Fecha

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Sello

ELLANSÉ™ Consentimiento Informado