CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES ESPECIALES ODONTOLOGIA

• Yo, __________________________________, cédula de identidad: ___________________ representante del niño (nombres y apellidos): _______________________________________________

• FECHA DE NAC.: _____________________________ EDAD: ___________________ autorizo a mi representado a ser atendido por odontología en la clínica móvil de la Alcaldía de Sucre y, a su vez, aseguro que la información que suministré, en cuanto a los antecedentes y salud en general de mi representado, es real y fidedigna .

• Se me explicó que el tratamiento a realizar puede requerir que el niño sea anestesiado, de ser así, el efecto de la anestesia le causará una sensación extraña que obliga a que estemos vigilantes pues puede ocasionar que el niño se muerda la parte anestesiada pudiendo causarse una auto-lesión.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES…

• El doctor me ha explicado que, algunos pacientes con compromiso cognitivo (retardo) tienen dificultades para entender, para acatar órdenes y para quedarse quietos mientras se le aplica el tratamiento debido, por ejemplo, espasmos que los obligan a movimientos involuntarios repentinos. Por estas y otras razones, es posible que se me cite al consultorio odontológico para colaborar con la inmovilización de mi representado, siempre que no existan otras opciones, preservando en todo momento su integridad física, para de esta manera poder culminar con éxito el tratamiento.

• El doctor me explicó que los pacientes especiales, por su misma condición, pueden presentar un mayor riesgo y complicaciones con el tratamiento odontológico.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

PACIENTES…

• Así mismo entiendo que el odontólogo evaluará las alternativas de tratamiento para mi representado y optará por aquella que pueda resultar más adecuada, dada la discapacidad que presenta, tomando en cuenta su colaboración para la aplicación del tratamiento, sus condiciones de higiene oral y su capacidad de entendimiento para el mantenimiento de estas últimas.

• Acepto la realización de pruebas diagnósticas y analíticas, tales como radiografías u otras, en otros servicios médicos, de forma que el odontólogo pueda tener una clara visíon del tratamiento a realizar.

• Entendí muy bien que la odontología no es una ciencia exacta y, por lo tanto, que no existen garantías sobre los resultados de los tratamientos proyectados.

• Además de esta información que he recibido, se me ha confirmado que, cada vez que lo desee, puedo averiguar acerca del progreso en el tratamiento de mi representado sea de manera oral o por escrito una vez que yo así lo manifieste.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

PACIENTES…

• Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención o tratamiento autorizo al odontólogo a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de la proyectada o usuales, que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su caso, de la complicación surgida.

• También comprendo que puedo revocar este Consentimiento en cualquier momento sin necesidad de dar ninguna explicación.

• Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento se depende de la colaboración de mi representado/a con una higiene bucal adecuada, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.

• Así mismo doy fe que me fueron informados y aclarados todos los riesgos que corre mi representado al recibir tal atención: los cuales van desde procedimientos sencillos hasta cirugías. Esto riesgos van, de menor a mayor, desde dolor en la zona tratada, hasta la posibilidad de una reacción alérgica. Todo esto aclarando que son casos muy extraños pero que pueden suceder.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES…

Para comunicarme con el odontólogo, Dr. Alejandro Rada, para aclarar cualquier duda tengo sus números de teléfono: 0412-7097578 y 0426-5141938.

Doy fe que se me ha explicado adecuadamente y con palabras sencillas el tratamiento que se le va a realizar a mi representado y de los riesgos que esto involucra. Así mismo aseguro haber suministrado toda la información referente a su salud de manera completa y actualizada.

Así mismo acepto que se le tomen fotografías a mi representado con fines de investigación o didáctico y se me aseguró que tales fotografías nunca serán usadas con fines comerciales, políticos o publicitarios.

Cédula:

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