Sesión del 12 de marzo de 1954

Presidente: Dr. A. BROSSA-BOSQUE

PUNTO DE VISTA NEUROLOGICO

DE LA ENURESIS

Da. A. SUBIRANA-OLLER

Barcelona

CONSIDERACIONES PREVIAS

Aplaudimos la idea de la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA de orga-nizar, en colaboración con urólogos, psiquiatras y neurólogos, este Sim-posium sobre enuresis, y agradecemos al Sr. Presidente el honor de ha-bernos invitado a ocuparnos de la parte neurológica. Decíamos en 1950que pocas veces encuéntrase el pediatra ante tan desairada situacióncomo la que le deparan muchos casos de enuresis ; los cultivadores detan diferentes especialidades que nos hemos reunido, debemos reconocersinceramente que nuestros éxitos no pueden, • en modo alguno, hacernosolvidar los múltiples fracasos ante niños en los que nos había parecidohaber ahondado en el estudio de los mecanismos que, en el caso concreto,nos creíamos precedía a la instalación de este trastorno, que constituyeuna verdadera invalidez social, y sobre cuya frecuencia sólo añadiremosa los datos proporcionados por nuestros compañeros el resultado delanálisis de los casos sometidos a reeducación en 60 internados suizos,realizado por HANS CaisToFFEL 2 : 1.078 casos de enuresis de entre untotal de 6.304 niños con edades comprendidas entre 3 y 14 arios, nosda una cifra del 17'1 %. Dicho estudio nos proporciona también unaprueba de los desconsoladores resultados obtenidos después de cincoaños y medio de estancia y de tratamiento, al mostrarnos que el 56 % deestos niños continúan mojando sus sábanas por la noche. Las otrasnaciones no andan a la zaga en esta competición, que, en números re-dondos, podemos fijar en el 5 % de la población infantil. Si en Bélgicacalcula R. DELLAERA 3 en 50.000 la cifra de enuréticos, un sencillo cálculomatemático nos permitirá juzgar de la magnitud del problema en nues-tra patria.• El neurólogo, ocupando una posición central, se interesa igualmente

en los puntos de vista que pudiéramos denominar sucesivamente, con

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SIV. GUNNARSON y K. MELIN : Urológico (trastorno orgánico de vejigao uretra, como factor causal), hereditario (anormalidad transmitida dela función vesical) y psiquiátrico (síntóma nervioso consecutivo a alte-raciones de la personalidad), y se encuentra hoy perplejo, pues por suespecialidad se halla sumergido en el mar de paradojas que le deparanlas diferentes teorías somatogenéticas y psicogenéticas y no puede nitan sólo ofrecer una definición tajante de este trastorno que le permitafijar los límites del síndrome. En efecto, si con SCHACHTER y COTTE 5 la.definimos como la emisión involuntaria e inconsciente de orina duranteel sueño nocturno en el niño de una edad superior a tres arios, debemosadmitir, como formando parte de este síndrome morboso, un gran nú-mero de casos debidos a lesiones tangibles : malformaciones del tramourinario (extrofia vesical, epispadias, uréter ectópico), alteraciones con-génitas objetivales radiológicamente, de la zona de transición lumbo-sacra, etc., olvidase, además, en esta definición que la clínica nos de-muestra cumplidamente, como ya insistía HoBnousE 6 , en 1932, que.el factor condicionante es el sueño y no la noche, pues todos hemosvisto niños enuréticos que perdían involuntariamente la orina durante.la siesta postprandial. ¿Aceptamos la definición de CRISTOFTEL : tras-torno psicomotor de la micción, con integridad física? ; atengámonosentonces a las Consecuencias de ignorar los mecanismos orgánicos de .buen número de casos cuyo interés clínico salta a la vista; máxime sidamos al apelativo integridad física el sentido que creemos posee, nossentiremos falsamente aliviados pudiendo soslayar la discusión del pa-pel, no sólo de las vegetaciones adenoideas, la fimosis, las anormalidades:cuantitativas y cualitativas de la orina, etc., y no debiendo tomar ni tansiquiera en consideración la génesis refleja de muchas enuresis defendi-da, entre otros, por BAIZE 7 , O la hipertonía vesical que hoy vuelve a estara la orden del día. -Sin formular, pues, una definición, procuremos sola-mente diferenciar la enuresis, micción activa, completa e involuntaria,.que la mayoría de las veces tiene lugar durante el decúbito sómnicode la incontinencia diurna que deriva de una carencia o insuficienciadel esfínter y que se produce contra la voluntad de un sujeto capaz detener conciencia del trastorno. Esta distinción fundamental 9 y esta va-guedad aparente en la fijación de los límites, nos permitirá sacar pro-vecho del actual simposium, integrado dentro del terreno de nuestros.esfuerzos conjugados nuevos conceptos no clásicos; entre ellos, el pri-mero a ser discutido en común es el limite inferior de edad, a partir dela cual puede hablarse de enuresis, y que la mayor parte de autoressitúan alrededor de los 3 años. Implícitamente aceptaban todos el dogmade la enuresis normal fisiológica del lactante, admitiendo que la eva-cuación sera en el infante provocada automáticamente por vía refleja,como consecuencia de la repleción vesical, sin que entre en juego lavigilancia inhibitoria de los centros cerebrales superiores. Lío Micnaux

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hizo ya resaltar el hecho de que el lactante, en una fase primera, des-pierta para orinar y sólo secundariamente, por el hábito, lo realiza dor-mido. Como hace notar R. DELLAERT, no se han tenido bastante encuenta las constataciones de STEINEMANN ", según las cuales puede ad-mitirse el concepto verdaderamente revolucionario de la existencia desdeel momento del nacimiento, de mecanismos de control y de inhibiciónvésico,-ivetrale s.

Habiendo desarrollado otros Compañeros con la amplitud necesa-ria y con apoyo de grandes estadísticas los caracteres de frecuencia,ritmo, correlaciones entre este trastorno y el cociente intelectual, re-gresividad, etc. permítasenos sólo hacer hincapié únicamente en algu-nos extremos. En lo referente a la frecuencia y ritmo, hagamos notarque tanto los familiares como los médicos siéntense desorientados anteel carácter que podríamos llamar electivo de muchas enuresis : unos ni-ños se orinan en la cama sólo cuando duermen en su casa, otros única-mente cuando están alejados del ambiente familiar; Mme. LOOSLI-Us-TER', del Instituto f. j. Rousseau, de Ginebra, escribe : Plus le pour-centage dónurósiques est has dans un asile, plus le Directeur est ca-pable , Por su lado, el doctor HOMBURGER explica que, en su Instituto,existían, en 1919, 36 enur .'eticos ; al siguiente año, este número saltóbruscamente a 204 y al separar del Servicio, en 1921, a una pésimaeducadora, la cifra bajó a 24. Estos ejemplos son a primera vista des-concertantes, pues indican la necesidad de una investigación psicológicade las condiciones de aparición.

FACTORES ORGANICOS Y FACTORES PSICOAFECTIVOSEN LA GENESIS DE LA ENURESIS

De entre los múltiples factores orgánicos a los que se ha atribuídoun papel causal en la génesis de la enuresis, creemos que al neurólogole incumbe, en primer lugar, tomar una posición clara con respecto ala espina bífida oculta, que tanta tinta ha hecho correr desde queFecus, en 1909, comenzó a realizar investigaciones sistemáticas en losreclutas de la Escuela de Viena. En cuántos casos que han fracasadofrente a los más diferentes métodos terapéuticos somáticos y psíquicos,el hallazgo de una pequeña fisura en el arco óseo de las vértebras lumbo-sacras ha permitido a los médicos salvar la. faz, aunque no curar al en-fermo ! Si recorremos desapasionadamente la literatura, no podemosdejar de sentirnos sorprendidos al analizar las observaciones sobre lasque se apoya esta pretendida causa de la enuresis. Nuestra experienciapersonal nos lleva a admitir que las mielodisplasias aS. ociadas con espinabífida lumbosacra o las espinas bífidas ocultas, si juegan un gran papelen la génesis de diferenteS parálisis congénitas, pies zambos, etc., y sipueden producir la pérdida del control esfinteriano vesical, cuando es-

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tas lesiones repercuten principalmente sobre el cono medular, la incon-tinencia será en ellas también diurna y se acompañará casi siempre de-una atonía del esfínter anal, con incontinencia de materias. A pesar deque voces más autorizadas que la nuestra claman desde hace arios con-tra esta asimilación de trastornos totalmente diferentes, un buen númerode autores han descrito múltiples casos de enuresis nocturna que, se-gún ellos, derivan de pequeños vicios del desarrollo de las láminas.vertebrales. Entre los campeones de esta génesis de la enuresis, hemosde destacar a COHRBANDT ", de Berlín, quien sostiene desde hace ariosque el lipoma que se encuentra precisamente bajo el arco vertebralalterado en los casos de raquisquisis, es el causante de los cambios dela inervación de la vejiga. En su último trabajo, publicado en 1950, dicehaber operado 109 enuréticos desde 1924, y de entre ellos afirma conorgullo haber obtenido el 31'2 % de éxitos totales, el 15'6 % esencial-mente mejorados, el 12'8 % con ligeras mejorías y el 34'9 % que no expe-rimentaron beneficio alguno. Si tenemos en cuenta que casi ingenua-mente pone en guardia contra el afán de operar niños de menos de 8años, la crítica de las ventajas de este método la hará cualquiera denosotros.

Otro de los factores causales, éste esencialmente neurológico, que-hoy en día goza de más predicamento, habiendo sido defendido congran tesón por MERCKLEN y COLLIN, es el de la hipogénesis piramidal.Apoyados en el hecho, ya demostrado en el siglo pasado por VAN GE-HUCHTAN, de que el fascículo piramidal no se mieliniza hasta despuésdel primer ario de la vida, los defensores de esta teoría consideran que-la enuresis es una de las expresiones de la debilidad motriz de Dupré.Aun cuando no podemos entrar en la discusión de esta tesis, que porotra parte no se apoya sobre ninguna base anatómica verdadera y en laque ninguno de los síntomas descritos es propiamente piramidal, que-remos llamar la atención de los clínicos sobre el interés semiológicoque revisten los signos de esta llamada debilidad motriz, y que hansido sometidos recientemente a una utilísima revisión por J. DE AJUMA- •

GUERRA y R. DIATKINE "; la paratonía, las diferentes eincinesias, las mo-dificaciones de los reflejos tendinosos, la torpeza especial, etc. (paradespistar los cuales, pueden ser utilísimos los tests de OZERETZKI "),son capaces de poner de manifiesto ciertas alteraciones de la motilidad,en afecciones como la enuresis sómnica, la tartamudez, etc., cuyo con-dicionamiento afectivo es defendido hoy casi exclusivamente.

De entre las múltiples causas de la enuresis defendidas por otrosautores, permítansenos unas palabras solamente sobre una de ellas, yaque es capaz de estimular la colaboración de neurólogos y urólogos ;nos referimos a la hipertonía vesical, ya presentida por TROUSSEAU, y-que cobra hoy nueva actualidad con el auge alcanzado en muchos paí-ses por los estudios cistométricos. Esta alteración de la tonicidad en-

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cuentra hoy argumentos remozados en los desequilibrios neurovegeta-tivos, que son tan primordiales para algunos, corno A. SICART 14 , quese cree autorizado a definir la enuresis como una manifestación paro-xística de la hipervagotonía pélvica. Aun cuando personalmente senti-mos repugnancia a emplear los términos de vagotonía y simpaticotonía,no cabe duda alguna de que la hipertonía vesical tiene una importanciain discutible en los casos cuya ortodoxia dentro de la enuresis hemosya discutido, en los que coexisten con ella las necesidades imperiosasde orinar y la poliquiria frecuente. Estas micciones imperiosas, cuyoscaracteres estudió bien ALAJOUANINE 15 , son tan irresistibles que se reali-zan sin intervención de la voluntad y a pesar de ella.

Los estudios cistométricos actuales han aportado nuevas nocionessobre los mecanismos de la micción normal y patológica. El conceptogeneralmente aceptado de ser el simpático el que preside a la reple-ción por vía de los nervios presacros o hipogástricos (D 11, D 12, L 1,L 2) y el parasimpätico al vaciado de la vejiga por la vía de los nerviospélvicos (S 2, S 3, S 4), ha sido revisado a la luz de los nuevos datosexperimentales y clínicos, habiendo demostrado LEARMONTH que la esti-mulación en el hombre del cabo central del nervio presacro seccionadoproduce la contracción del esfínter interno, concluyendo, por tanto, que,además de su papel motor para el esfínter interno, el simpático ejerceuna acción inhibidora sobre las paredes vesicales. Por otra parte, la es-timulación del cabo central del nervio pélvico causa una intensa con-tracción del músculo detrusor con la relajación del esfínter interno.DENNIS-BROWNE 16 , estudiando las funciones vesicales y esfinterianas me-diante un ingenioso aparato, han puesto en evidencia que el esfínterinterno se contrae y se relaja en forma de inervación recíproca con elmúsculo detrusor, siempre independientemente de la voluntad; el es-fínter externo y la musculatura asociada perineal (S 2, S 3, S 4, víanervios pudendos) se abriría sólo después de la abertura del esfínterinterno y se cerraría antes que él, espontáneamente, al fin de la mic-ción. Para estos autores, la normal expulsión de la orina es enteramentesecundaria a la contracción activa de la vejiga, dependiendo el con-trol voluntario de esta función únicamente en el mayor o menor gradode consciente o subconsciente inhibición de este mecanismo depletivo,reacciona] a la distensión.

Aunque los más modernos estudios sobre las vías aferentes, basadosen constantes cistométricas y clínicas (Vonis y LANDES, RICHESetcétera), nos muestran que se desconoce todavía el papel exacto queen micción juegan los esfínteres, no cabe duda que, por lo que a nos-otros se refiere, cuando a un niño se le entrena a retener su orina, esdecir, a inhibir las contracciones vesicales, aprende primero a inhibirlas contracciones por impulsos que llegan de los centros colocados porencima del nivel de conciencia. Ello le proporciona el control despier-

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to. En una etapa de madurez posterior, el control nocturno se realizapor la inhibición de los impulsos que llegan de centros situados pordebajo . de este nivel consciente. Cuando las contracciones nocturnasse hacen demasiado intensas para ser inhibidas, la distensión vesicalproduce impulsos aferentes suficientes para despertar al sujeto. Es muylógico, pues, que se haya querido establecer una relación entre lostrastornos de la profundidad del sueño y la enuresis. Aunque estamoshablando ante un público de pediatras, creemos, con STROM-OLsoN, quees en la forma de enuresis de los adultos en la que estas relacionesaparecen más claramente. De entre 25 casos de enuresis del adulto,que publica en Lancet", en 1950, 24 eran hipersómnicos, no presenta-ban la típica ansiedad; eran Sujetos plácidos, apáticos, que se dormíanen seguida, soñaban raramente y era difícil despertarlos por la ma-ñana. Con este autor, creemos que tanto la hipersomnia como la enu-resis en dichos casos puede ser debida a alguna interrupción fun-cional de los impulsos corticohipotalámicos. En la clínica infantil, estoshipersómnicos son bien conocidos por los pediatras que oyen explicarfrecuentemente a los padres • las dificultades que encuentran para des-pertarlos por la noche, cuando intentan hacerlo llevados del afán dereeducarlos ; son los niños que se levantan, orinan automáticamente sindespertarse, vuelven a la cama y la catástrofe aparece implacablementeunas horas más tarde. Esta profundidad, esta pesadez del sueño, entre-cortado a veces por terrores nocturnos, constituyen para algunos auto-res los signos de la epileptoidia". Nosotros sentimos horror por estetérmino, pero los defensores de la constitución epileptoidea les diránlas 'analogías que guarda la enuresis con el trastorno principal, la inhi-bición, y las características de estos niños que oscilan entre dos polos :lentitud y viscosidad por un lado, impulsividad y descarga por el otro.Digamos de paso, para no insistir más sobre ello, que desde el punto devista práctico, el estudio del sueño es importante, pues sus característi-cas nos llevarán de la mano a utilizar medios . terapéuticos opuestos :Ante un sueño agitado, entrecortado de terrores o de sonambulismo,la medicación tenderá a calmar la excitación refleja : barbitúricos, Cal-cibronat, belladona o atropina nos proporcionarán éxitos en los casossimples. Ante un sueño profundo, tanto en adultos como en niños, recu-rriremos a los preparados benzedrínicos del tipo de la Anfetamina, omejor del tipo de los derivados dextrogiros, como la Dexedrine. Sinembargo, hagamos notar que estos hipers6mnicos muestran una extra-ordinaria tolerancia a l'a s . aminas simpaticomiméticas que a veces obli-gan a emplear dosis enormes hasta de 30 mg. al momento de acostarse.Ya que nos hemos metido en el terreno terapéutico, digamos que últi-mamente se ha preconizado por varios autores de más allá del Rhin unanueva droga, el Movellan 2 1 . Fundados en los conocidos efectos favo-rables de la estrignina sobre los componentes somáticos de la enuresis.,

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se ha intentado buscar preparados que mostrasen una acción favorable.más duradera : la modificación clínica de la molécula de la estrigninaasegura una baja toxicidad y una acción más prolongada. Otras tera-péuticas las han citado ya los compañeros que nos han precedido. Novamos a hablar de inyecciones epidurales ni de toda la serie de ope-raciones que se ha preconizado, algunas veces con éxito, ni de los mé-to(los pintorescos y casi bárbaros; entre los cuales hemos de citar alelectroshock lumbo-póbico ", que realizan colocando un electrodo enel pubis y otro en la región lumbar, produciendo descargas de electro-shock de 80 a 100 voltios, que no aconsejaríamos ni a nuestros hijos, nia nuestros sobrinos, ni a los hijos de nuestros enemigos.

Para terminar, diremos unas palabras sobre la enuresis en relacióncon los confines de la epilepsia, a la luz de los estudios electroencefalo-gráficos. Es curioso pensar que en el siglo pasado se pensara mucho enla epilepsia y después se olvidara casi totalmente. Todos recordarán lafrase de TROUSSEAU : «Tout individu non porteur de lésions vésico-urétrales qui pisse dans son lit - sans le sentir, est un épileptique». Aun-que no podemos hoy suscribir este aforismo, recordemos que nosotros,ya en el año 1950, con nuestros colaboradores OLLER DAURELLA y MON -TEYS, presentamos a la I Reunión del Grupo Español de Electroencefa-lografía un estudio sobre las relaciones entre enuresis nocturria ylepsia 23 . Decíamos entonces que es corriente hallar entre los antece-dentes de los epilépticos una incontinencia nocturna hasta una edad pró-xima a la pubertad, pero todavía es más frecuente encontrar estos ante-cedentes en uno o varios de los familiares más próximos. Entre 360 epi-lépticos escogidos al azar entre los óltimos vistos en aquella época enel Centro de Lucha Antiepiléptica del Instituto Provincial de Sanidadde Barcelona, 114 presentaban antecedentes de enuresis personales ofamiliares. Los fenómenos eléctricos consistían en : a) ritmo alfa hiper-síncrono ; b) ritmo delta o theta cíclicos de elevado voltaje; c) asime-trías del trazado en lóbulos temporales; d) en un caso digno de men-cionarse aparecieron polipuntas-ondas ; se trataba de un niño de 6años, cuyos episodios de incontinencia de orina repetíanse casi todas .lasnoches. Sus familiares nunca habían podido comprobar manifestacio-nes convulsivas ni de tipo miocl6nico. En el curso del electroencefalo-grama la estimulación luminosa intermitente (provocó una respuestapor las frecuencias de 4, 5 y 6 por segundo) no desencadenaba sacu-didas miocIónicas ni provocaba la aparición en el trazado de nuevos.complejos de punta y onda. El hermano mayor del enfermo presentabaaccidentes del tipo del automatismo temporal y el electroencefalogra-ma-mostraba una punta-onda lenta que se obtenía en inversión de faseen lóbulo temporal derecho.

En estos últimos años han aparecido muchos trabajos sobre lasanomalías electroencefalográficas reveladas en los niños que presenta-

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han enuresis ". TURTON y SPEAR hallan 51 trazados anormales en 100casos estudiados; de entre ellos, 14 eran típicamente epilépticos, mien-tras que en 28 aparecía simplemente un trazado de inmaturez, y en 8anomalías no sistematizadas, y sólo uno mostraba una lesión localizada.Siv GUNNARSON y MELIN, en una estadística basada en el mismo númerode niños, encuentran también 51 trazados anormales de entre los quesólo dos son típicos de la cornicialidad (1).

Resumiendo nuestro trabajo de 1950 y añadiendo nuestra expe-riencia actual, podemos decir que las alteraciones electroencefalográ-ficas de los enuréticos consistirán :

a) En Trazados típicos de epilepsia centro-encefálica: descargasbilaterales síncronas de punta-onda. En ellos, la Tridione nos propor-ciona éxitos espectaculares, como el caso de la figura 1, o trazados depolipunta que, aunque no se acompañen de mioclonias, debe ensayarseen ellos la Mysoline".

b) Alteraciones no típicas de epilepsia, manifestadas por ritmostheta y delta bilaterales y que no difieren de los hallados por múltiplesautores en niños con trastornos de conducta, en psicópatas, etc. Enellos estará indicada una medicación antiepiléptica que, en ciertos ca-sos, puede proporcionar un éxito resonante. Recordamos a este propó-sito el caso publicado en nuestro trabajo sobre «La electroencefalogra-fía en clínica pedicarica». Tratábase de un oficial del ejército, de 34años de edad, con una magnífica carrera y perteneciente a un mediosocial de los más elevados, que vino a nuestra consulta a primeros de1948, contándonos que desde su más tierna infancia no recordaba haberpasado una sola semana sin que le ocurriese un fracaso nocturno; nos

(1) En el momento de escribir estas páginas, no hemos rocibido todavía el númerode la "Revue Neurologique" que reseña la sesión de la "Société Française de Neurologie"

del 9 de junio de 1955, a la que asistimos y en la que M. B. Pommü presentó un trabajorealizado por DURAND, FAVIER, JUDEALT, JUILLET y GIBERT, sobre las perturbaciones deltrazado electroencefalográfico en la enuresis. Por las notas que tomamos en el curso de lasesión, podemos resumir este interesante trabajo diciendo que se basa en el estudio de la apti-tud para el Servicio Militar, de 52 reclutas de 20 a 29 arios, afectos de enuresis. indemnesde toda afección intercurrente y de edad mental sensiblemente normal. De entre estas 50 ob-servaciones (eliminadas 2 que mostraban un substracto orgánico-urinario evidente), sóloenfuentra 14 trazados estrictamente normales ; un caso era portador de una espina bífida.El estudllo de las 36 observaciones con anormalidad del trazado electroencefalográfieo mos-traba la presencia de raquisquisis en 10 de ellos, lo que les induce a considerar a • 1a espinabífida como traductora de una disgenesia global que, cuando es suficientemente importanteo extensa, puede acompariarse de anomalías electroencefalogräficas y de enuresis. De entrelos 3t casos que mostraban anomalías, en 11 hallábanse ya anomalías de tipo comicial enel trazado de reposo (punta-onda típica en 4 casos ; punta-onda atípica o degradada, paroxis-mos lentos sincronos con polipuntas en los otros 7). En otros 10 casos, estas anomalíascpileptiformes se presentaron consecutivamente a la hiperpnea. El resto de casos mostrabanalteraciones no especificas. En la discusión de esta comunicación hicimos notar la simili tudde nuestros hallazgos con los obtenidos por dichos autores.

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relataba su terrible odisea y la serie de combinaciones a que habíatenido que recurrir para esconder su trastorno en la Academia, en elcuartel, etc. Había renunciado a casarse y mostrábase escéptico antecualquiera nueva terapéutica después de haber sido sometido a todaclase de investigaciones y de tratamientos, primero por pediatras yurólogos y filialmente por neurólogos y psiquíatras. El electroencefalo-grama nos mostró una actividad theta bilateral paroxística y un ritmo

FIG. 1. - Enfermo de 8 años, con enuresis nocturnacasi diaria. Antecedentes familiares de epilepsia yjaqueca. El paciente no ha sufrido nunca crisis co-miciales. Descargas de «punta y onda» bilateralsincrona. Tratado con Triodine desaparecen defini-

tivamente las manifestaciones enurésicas.

alfa de elevado voltaje. Le recomendamos una asociación de luminal,.prominal e hidantoina, después de explicarle la posible naturaleza desu trastorno y, con gran sorpresa por su parte, pasó cuatro meses segui-dos sin episodio enurésico alguno. Confiado entonces, dejó el tratamien-to y a los pocos días sobrevino un nuevo episodio : volvió de nuevoa visitarnos y desde entonces sigue con toda escrupulosidad el planprescrito, y no ha vuelto a tener trastorno alguno.

Legados al término de esta disertación, no podemos silenciar lasrelaciones que se han querido establecer entre diuresis y zurdería ".Todos los que conocen nuestras actividades en el interesante capítulode la dominancia cerebral ", esperarán podamos definir nuestra actitudante estas pretendidas relaciones. Lamentamos no poder hacerlo así,pues a diferencia de otros autores (KARL HuTTER) " nos parece muy dis-cutible su valor estadístico.

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A guisa de conclusión, podemos decir que el problema de la enu-resis nocturna comporta todavía gran número de incógnitas. Es por elloque hemos insistido principalmente en las paradojas, pues creemos queese tema ha de beneficiar grandemente de la colaboración de pediatras,urólogos, psiquíatras y neurólogos. No cabe duda que es de utilidadcontinuar separando los niños enuréticos en dos grupos, según hayanpresentado o no un intervalo limpio. En aquéllos en que ha existidoun intervalo seco, de uno o más años, puede pensarse más fácilmenteen la intervención de un mecanismo neurótico, y el ejemplo más carac-terístico es el del chiquillo que vuelve a mojarse en la cama al nacerleun hermanito. Por el contrario, en aquellos otros en que este intervalono ha existido, el mecanismo psicogenético es, en términos generales,más difícil de establecer. Es entre estos últimos en los que vemos, porlo general, rasgos clínicos y electroencefalográficos de inmaturez ce-rebral.

Después de haber analizado los mecanismos de control y de inhi-bición vesicales, los trastornos de la tonicidad vesical, las relacionesentre la enuresis y la llamada debilidad motriz de Dupré, entre aquéllay la profundidad del sueño, llamamos la atención sobre la posibilidadde una epilepsia larvada, como factor causal, aportando datos clínicosy electroencefalográficos. A lo largo de esta rápida revisión, hemos in-sistido sobre algunos mecanismos terapéuticos.

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