Constants vitals. c4
-
Upload
bertachico -
Category
Documents
-
view
520 -
download
6
Transcript of Constants vitals. c4
SIGNES VITALS
UD.2.
C4.Cures bàsiques d’InfermeriaCAI 2013-2014
Sabina Dalmau Ramos
Índex1. Definició
2. Temperatura corporal
3. Respiració
3.1. Profunditat o amplitud respiratòria
3.2. Ritme respiratori
3.3. Freqüència respiratòria (FR)
3.4. Dificultat respiratòria.
4. Pols
4.1. Amplitud
4.2. Ritme cardíac
4.3. Freqüència cardíaca (FC)
5. Tensió arterial (TA)
6. Saturació d’oxigen
7. Registre de signes vitals
1. Definició
Els signes vitals són paràmetres que es poden mesurar i ens indiquen l’estat
del cos i el funcionament dels òrgans vitals.
En diem signes vitals i no constants ja que solen variar al llarg del dia, amb
l’exercici físic i també amb les tensions emocionals.
Els signes vitals són mesurats i llavors enregistrats en una gràfica que permet
avaluar l’estat del pacient
Mesurem els signes vitals en les situacions següents:
- En el moment del ingrés
- Davant símptomes i d’alarma
- Abans i després d’una intervenció quirúrgica
- Cada torn sempre que no s’indiqui que cal fer-les cada 6 hores, 3h, o cada hora.
2. Temperatura corporal
Calor intern que té el cos com a conseqüència de l’equilibri entre la calor que produeix i
la calor que perd.
- Controlada pel hipotàlem, al sistema nerviós central (som animals “de sang calenta”)
És mesura amb un termòmetre:
- Mercuri: en desús
- Digital: plàstic o silicona
- Infrarojos: timpànic o frontal.
Es pot mesurar a l’axil·la, boca, oïda o recte.
La zona més habitual és l’axil·la, però la més precisa és la rectal.
- La temperatura rectal sol estar entre 0,7 i 1ºC per sobre l'axil·lar.- Les temperatures oral i òtica solen estar 0,3-0,5ºC per sobre l'axil·lar.
Els valors normals de la temperatura corporal en funció de l’edat
ALTERACIONS DE LA TEMPERATURA
HIPERTÈRMIA: Tª > de 38ºC
HIPOTÈRMIA: Tº < 36ºC
Exposició al fred
Anestèsia
Desnutrició
Intoxicacions
Hipotiroïdisme
Emergència!!!!
Tª > 41ºC
Tª < 32ºC
Factors que alteren la temperatura corporal
- Edat: els més susceptibles són els lactants i els ancians
- Hora del dia: Als vespres incrementa la temperatura corporal fins a 1ºC
respecte al matí
- Activitat física: incrementa la temperatura
- Sexe: la secreció de progesterona durant la ovulació eleva la temperatura
corporal
- Estat emocional: Increment d’adrenalina i noradrenalina = increment de
temperatura corporal
- Temperatura ambient: Molt elevada o molt baixa provoca sobreesforç per
mantenir la temperatura corporal dins els límits estàndards.
Tipus de corbes febrils:
FEBRE CONTÍNUA: oscil·lacions inferiors a 1 ºC
FEBRE REMITENT: oscil·lacions superiors a 1ºC
FEBRE INTERMITENT: alternança de pics de febre alta amb estadis sense febre
FEBRE ONDULANT: alternança de períodes de febre i períodes sense febre més
llargs. La febre apareix i marxa de manera progressiva.
FEBRE RECURRENT: alternança de períodes llargs però que apareixen i
desapareixen de manera brusca.
Protocol: presa de temperatura axil·lar1. Preparar el material.
2. Explicar al pacient el procediment i demanar la seva col·laboració.
3. Posar-se els guants.
4. Col·locar el pacient assegut o en Fowler.
5. Destapar l’aixella del pacient amb cura de no fer-li mal i preservant la seva intimitat.
6. Encendre el termòmetre i esperar a que la pantalla aparegui LoºC
7. Introduir la sonda del termòmetre a l’aixella.
8. Ajuntar-li el braç al tòrax i demanar-li que el mantingui en aquella posició. Si la
persona està molt dèbil o inconscient, l’auxiliar ha de subjectar-li el braç.
9. Passats uns segons el termòmetre emetrà un senyal acústic indicant que la mesura ha
acabat. Retirar-lo i llegir el resultat.
10. Acomodar al pacient.
11. Desinfectar el termòmetre amb una gasa mullada en desinfectant (alcohol) i deixar
actuar abans de fer servir altre cop.
12. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.
13. Anotar incidències si és el cas.
Protocol: presa de temperatura a l’oïda
1. Preparar el material.
2. Explicar al pacient el procediment i demanar la seva col·laboració.
3. Posar-se els guants.
4. Col·locar el pacient assegut o en Fowler.
5. Engegar l’aparell i esperar uns segons.
6. Introduir l'extrem del termòmetre a l’oïda externa.
7. Passats uns dos segons el termòmetre emetrà un senyal acústic indicant que la
mesura ha acabat. Retirar-lo i llegir el resultat.
8. Acomodar al pacient.
9. Desinfectar el termòmetre amb una gasa mullada en desinfectant (alcohol) i
deixar actuar abans de fer servir altre cop.
10. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.
11. Anotar incidències si és el cas.
Protocol: presa de temperatura al front
1. Preparar el material.
2. Explicar al pacient el procediment i demanar la seva col·laboració.
3. Posar-se els guants.
4. El pacient pot estar assegut, estirat, dormint...
5. Netejar amb un bastonet de cotó amb alcohol la superfície de la lent.
6. Prémer el botó d’”ON”, la pantalla surten números fins que surt LºC que vol dir
que està a punt ( també avisa acústicament).
7. Es col·loca el sensor sobre el front mantenint el botó d'encès pres.
8. Quan el termòmetre ja ha detectar la mesura es pot deixar de prémer i llegir el
resultat.
9. Acomodar al pacient.
10. Desinfectar el termòmetre amb una gasa mullada en desinfectant (alcohol) i
deixar actuar abans de fer servir altre cop.
11. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.
12. Anotar incidències si és el cas.
Respiració és el procés cíclic pel qual inspirem l’aire per obtenir oxigen i espirem per extreure diòxid de carboni.
3.1. PROFUNDITAT o AMPLITUD RESPIRATÒRIA
Volum d’aire inhalat i expirat en cada cicle.
Respiració profunda, superficial o normal.
3.2. RITME RESPIRATORI
Temps entre respiració i respiració.
Respiració regular i irregular.
3. Respiració
Etapa Freqüència respiratòria estàndard (persona sana)
Ancià 14-18 rpm
Adult (>15)
14-20 rpm
Nen 15-25 rpm
Nadó (<2) 20-40 rpm
RN 30-60rpm
TAQUIPNEA la respiració es torna superficial i insuficient.
BRADIPNEA no s’obté prou oxigen.
3-4 min APNEA = pèrdua de consciència (risc de anòxia cerebral)
6 min APNEA = mort per aturada cardíaca
3.3. FREQÜÈNCIA RESPIRATORIA (FR)Nombre de respiracions per minut (rpm)
3.4. DIFICULTAT RESPIRATÒRIA
Si un pacient presenta dificultat respiratòria, els músculs intercostals i accessoris
treballaran de manera més activa i es pot observar un moviment més pronunciat
dels músculs del coll, tòrax i espatlla.
DISPNEA: dificultat de respirar.
ORTOPNEA: dificultat de respirar mentre s’està en decúbit.
APNEA: manca de respiracions.
ALETEIG NASAL:més típic en nens.
SIBILÀNCIES: So semblant a un xiulet degut al pas de l’aire per llocs estrets,
sol presentar-se en l’expiració i es sent sense necessitat de fonendoscopi.
ESTRIDORS: Semblant al xiulet però degut a una obstrucció de l’aire a nivell de
tràquea o coll.
ESTERTORS O CREPITANTS: Sons semblants a bombolles o una olla
bullint . Es creu que és conseqüència de que l’aire obre els espais tancats.
RONCUS o RANERES: Són com ronquets deguts a que l’aire queda obstruït o s’agita
dins les vies aèries.
Tipus de respiracióTipus de respiració.
Eupnea: respiració freqüent d'acord amb l'edat, silenciosa, rítmica, i sense esforç.
Taquipnea: hiperventilació, ritme més ràpid.
Bradipnea: respiració més lenta.
Apnea: absència de respiració.
Dispnea: dificultat per respirar correctament.
Apnea Hiperventilació
Protocol: determinació de la freqüència respiratòria
1. Preparar el material.
2. NO explicar al pacient el procediment exactament. Dir-li que li pendràs el
pols perquè no alteri la FR.
3. Posar-se els guants.
4. Col·locar el pacient assegut o en Fowler.
5. Agafar el canell com si es mesurés el pols i mirar el tòrax del pacient de
manera dissimulada. Si no són perceptibles cal utilitzar el fonendoscopi.
6. Comptar el nombre de respiracions en un minut.
7. Acomodar al pacient.
8. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.
9. Anotar incidències si és el cas.
Dilatació de les artèries quan es transmet el impuls de la contracció cardíaca a través de
l’aorta.
4.1. AMPLITUD
Força de la sang a cada batec.
Pols dèbil o intens.
4.2. RITME
Pols regular o arítmia.
4.3. FREQÜÈNCIA
Nombre de pulsacions per minut
TAQUICÀRDIA
BRADICÀRDIA
Edat Batecs/min
0 – 6 mesos 100-140
6 – 12 mesos 100-120
1 a 6 anys 90-110
7 a 10 anys 80-100
11 a 14 anys 70-90
15 a 18 anys 65-80
> 18 anys 60-70
4. Pols
Protocol: determinació de la freqüència cardíaca (FC) o pols
1. Preparar el material.
2. Explicar al pacient el procediment. Cal que estigui relaxat i en repòs.
3. Posar-se els guants.
4. Col·locar el pacient en decúbit o Fowler.
5. Triar l’artèria on es mesurarà el pols i amb els dits índex i cor (mai el
polze!!!), comprimir-la contra l’os, sense impedir el flux de sang.
6. Comptar les pulsacions durant:
- 15s i x 4
- 30s i x 2
- 1 min
7. Acomodar al pacient.
8. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.
9. Anotar incidències si és el cas.
- Sobre l’artèria temporal.
- Sobre l’artèria caròtide. Quan és extremadament dèbil.
- Sobre l’artèria humeral. En lactants.
- Sobre l’arteria radial. La més utilitzada.
- Punta cardíacs. Entre cinquena i sisena costella esquerre.
- Artèria femoral.
- Artèria pèdia.
Pressió exercida per la circulació de la sang a les parets dels vasos sanguinis.
S’expressa en mmg Hg (mil·ligrams de mercuri)
Dóna dos valors:
- TAS: Pressió sistòlica o màxima, quan el cor es contrau i expulsa la sang
- TAD: Pressió diastòlica o mínima, quan el cor està relaxat.
FACTORS QUE MODIFIQUEN LA T.A:
- Sexe: més elevada en homes que en dones, fins a la menopausa que és a la inversa.
- Edat: incrementa amb l’edat perquè disminueix la elasticitat de les artèries.
- Exercici físic: incrementa la T.A. El descans i la son la disminueixen.
- Estat emocional: l’estrès, la por, el nerviosisme... incrementen la T.A.
- Estacionalitat: la T.A. diürna sembla lleugerament superior al hivern respecte a l’estiu.
- Cicle circadià: habitualment disminueix un 10%m a la nit, respecte del dia. Més evident en
persones enllitades.
- Alimentació: el sobrepès i la obesitat incrementa la T.A. També el consum d’aliments
salats, cafè, regalíssia..
5. Tensió arterial (T.A)
Mesura manual: ESFINGOMANÒMETRE ANEROIDE/DE MERCURI
• Manegot (ha de cobrir el 80% del perímetre del braç)
• Tubs de connexió a la pera
• Pera
• Vàlvules
• Manòmetre
• Fonendoscopi
El de mercuri està actualment retirat del mercat per la toxicitat del mercuri i per tant
només hauríem de trobar els aneroides.
Els aneroides consten amb les mateixes parts que els de mercuri però el manòmetre
no és una columna de mercuri sinó, que té forma de rellotge calibrat, amb una
agulla que assenyala les diferents mesures
Mesura electrònica:
- SEMIAUTOMÀTICA: cal inflar manualment el manegot.
- AUTOMÀTICA: el manegot s’infla mitjançant un compressor.
Protocol: determinació de la tensió arterial (T.A.)
1. Preparar el material i rentar-se les mans.
2. Explicar al pacient el procediment. Cal que estigui relaxat i en repòs. El braç a l’altura
del cor i la roba fluixa.
3. Posar-se els guants.
4. Determinar la millor zona de mesura (evitar vies, guix, cirurgia...) i comprovar la
mida del braçalet.
5. Palpar l’artèria braquial i col·locar el manegot per sobre
de 2’5 cm de la zona de palpació, completament desinflat.
1. Col·locar-nos el “fonendo” i tancar la vàlvula en direcció a les agulles del rellotge.
2. Inflar el maneguet uns 30 mmHg per sobre la TAS habitual (l’haurem mesurat
palpant)
8. Afluixar lentament la vàlvula fins la primera vegada que es sent un renou clar
(valor de la pressió sistòlica)
9. Segui desinflant el manegot fins fixar-se en el punt on es deixa de sentir el
renou (valor de la pressió diastòlica)
10. Retirar el manegot i desinflar-lo totalment.
11. Si cal repetir la mesura s’han d’esperar 30 segons
12. Acomodar al pacient.
13. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.
14. Anotar incidències si és el cas.
http://www.youtube.com/watch?v=jmBEqhVDR6w
SOROLLS DE KOROTKOFF• Situació normal: el flux sanguini arterial és de tipus laminar, una mica més gran
en el centre que a la perifèria. Si escoltem amb l’estetoscopi no sentim res.
• COMPRESSIÓ: Quan comprimim el braç amb el manegot a una pressió més
gran que la sistòlica, desapareix el flux distal al manegot per tant tampoc sentim
cap mena de soroll.
• DESCOMPRESSIÓ LENTA. Quan desinflem a poc a poc el manegot, es va
recobrant el flux distal, però amb un flux turbulent, això produeix sons rítmics
que coincideixen amb les pulsacions. El primer que sentim és el PAS.
• DESCOMPRESSIÓ COMPLERTA:A mesura que el manegot va fent menys
pressió el flux es va tornant a poc a poc laminar i arribarà un moment que ja no
sentirem més sorolls. L’últim que sentim és el que anotarem com a PAD.
Mesura la concentració d’O2 en sang capil·lar amb el pulsioxímetre o oxímetre.
6. Saturació d’oxigen. Pulsioximetria.
Protocol: determinació de la saturació d’oxigen en sang capil·lar
1. Preparar el material i rentar-se les mans.
2. Explicar al pacient el procediment. Cal que estigui relaxat i en repòs.
3. Posar-se els guants.
4. Col·locar el pulsioxómetre al dit anular a cor. Fins al final.
5. Connectar l’aparell i esperar uns segons fins que ens doni la mesura.
6. Retirar l’aparell. Recollir i acomodar.
7. Anotar resultats i incidències, si és el cas.
Valors:
95%. Normal.
92 - 95% (indici de patologia)
< 92% (insuficiència respiratòria)
DOLOR
No és un signe pròpiament, però si serveix com a indicatiu.
La presència de dolor sempre implica una actuació urgent.
Si el dolor és molt intens pot provocar xoc neurològic.
No donar mai calmants.
Manual o informatitzat
Paràmetres:- Dades identificatives: nom, cognom, edat, habitació, número d’història
clínica..- Representació gràfica dels signes vitals- Balanç hídric- Pes i talla- Dieta- Oxigen- Exploracions (glucosúria, acetonúria, glicèmia)- Altres
7. Registre de signes vitals
CÀLCUL DEL VALOR DE LES DIVISIONS INTERMITGES DELS DIFERENTS PARÀMETRES
1. A un valor li restem l’inferior Ex1: Tº 37- 36= 1 ºC Ex2: P 140-120= 20
2. El número que hem calculat anteriorment el dividim pel nombre d’espais que hi ha entre les dos línies més gruixudes.
Ex1: Tº 1/ 5= 0,2ºC per cada intervalEx2: p: 20/5= 4 mmHg per a cada interval
Els paràmetres obtinguts de la mesura dels signes vitals s’anoten amb un punt de diferents colors en els següents casos:Pols(.) BLAUTº (.) VERMELLFR (.) NEGRE
Aquests punts situats en el torn corresponent s’uneixen formant una gràfica més senzilla d’interpretar.
T.A. (interval) VERD
Balanç hídric
Busca al diccionari:- Glicèmia- Acetonúria- Glucosúria- Hipoglobúlia- Poliglobúlia- Leucopènia- Leucocitosis- Leucèmia- Plaquetopènia- Hemofília- Al·lèrgia- Immunodepressor- Parenteral