Consulta MRCA: «Fes teu el tractament» · La preferencia del paciente supone la principal causa...
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Taula: Maneig Clínic de la MRCA
Consulta MRCA: «Fes teu el tractament»
Consulta MRCA. Dra. Lourdes Craver
2 de Noviembre de 2016
Derivación a la Consulta ERCA**.……
PACIENTE
EQUIPOSANITARIO
……..y la Educación modalidad tratamiento renal
Diálisis
DiálisisDiálisis
Marrón B, Craver L, Remón C, Prieto M, Gutiérrez J and Ortiz A; Realityand desire in the care of advanced chronic kidney disease. NDT Plus 2010
Prichard S. Nefrologia 2000Mendelssohn DC et al; NDT 2009
5% 17%
La preferencia del paciente supone la principal causa de «elección» de modalidad
En el 80% no hay razones médicas para «seleccionar» una determinada modalidad
En el 95 y 83% no hay razones psicosociales para «elegir» HD ó DP respectivamente
Causas psicosociales no elegibilidad
Elegibilidad de la modalidad de TRS(tratamiento renal sustitutivo)
Sanitario = SELECCIÓN. Paciente = ELECCIÓN
HDDP
TxANTICIPADO
Conservador
Levin A et al; AJKD 1997Stack AG et al JASN, 2002. Devins GM e al, AJKD 2003Manns BJ et al; KI 2005Marron B et al; PDI 2005
• Remisión Precoz/Tardía
• Nº visitas nefrólogo/a
• Estructura sanitaria
• Actitud y opinión del equipo sanitario
• Educación Prediálisis recibida
• Demográficos (edad, sexo..)
• Geográficos
• Sociales (educación, estado civil, trabajo, domicilio, residencia)
• Psicológicos
• Capacidad funcional
• Comorbilidad asociada
Factores implicados en la modalidad de TRS
«El paciente necesita información de buena calidad y comprensible para tomar una decisión»
Preferencia del paciente
“El derecho a la información sanitaria” (Ley 41/2002)Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
Documento Voluntades anticipadas
Levin A et al; AJKD, 1997. Carta de Ottawa. OMS. Health Promotion International, v16; 2001.Ley de Autonomía del paciente (41/2002), Capítulo II. El derecho de información sanitaria. Artículo 4.Sánchez Tomero JA, Nefrologia , 2009
¿Por qué se debe realizar Educación Prediálisis? (I)
Sarrias X et al. Guías SEN para el manejo de ERCA. Nefrologia 2008; Supl 3Covic A et al; Education end‐stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clínical advice from the European Renal Best Pracice (ERBP) Advisory Board. NDT Plus (2010)
Las guías de ERC así lo reconocen….
¿Por qué se debe realizar Educación Prediálisis? (II)
La elección de la modalidad de TRS inicial debe ser realizada por el paciente bien informado
Todos los pacientes y sus familias deberían recibir información equilibrada sobres las diferentes modalidades de TRS, mediante un programa de educación estructurado
Beneficios de la educación en ERCAAsociación entre la Educación y la decisión modalidad(DP)/Inicio programado
MédicosFacilita la toma de decisión de
modalidad del pacienteMayor elección de automodalidad«diálisis peritoneal» (31 vs.8%)
Van den Bosch et al; Patient Preference and Adherence, 2015Marrón B. PDI 2005; Stack A. JASN 2002; McLaughlin K. AJKD 2005
Conocimientos adquiridos del
paciente/entorno
Económicos
Disminución necesidad diálisis urgenteDisponer de un acceso para diálisisInicio programado (73,4 vs.26,6%)
Disminuir la morbimortalidad**
Mejor utilización de los recursos**
Prolongar el tiempo hasta el inicio de TRSDisminución del tiempo hospitalización
Mejorar el cumplimientoReducir la ansiedad y el miedo
Mejorar la calidad vida
**Cuidado integral en los pacientes con ERCA
Van Biesen W et al; JASN 2000
Pérez Fontán M, Rodriguez‐Carmona A; Nefrologia 2010
**Estrategias de selección de modalidad de diálisis en pacientes candidatos a trasplante renal.
«Una cuestión de paso corto y vista larga»
Programas de educación prediálisisRevisión desde 1995 hasta 2013………falta de normalización
Van den Bosch et al; Patient Preference and Adherence, 2015
La mayoría de los estudios son experimentales, sin grupo control ni medidas pre‐post intervención
Hay una gran variabilidad en la metodología utilizada y sin consenso o normalización sobre el diseño y la ejecución
Conozcamos la situación ……Percepción del «paciente» de la toma de decisión de inicio de diálisis
Song MK et al; NDT 2013
Score IDM (toma decisiones informadas): SI
Los scores IDM más altos se asociaron a: No sentirse agobiado (OR: 3,4) Sentir que tiene capacidad de
elección (OR: 2,8) Percepción de elección propia/familia
(OR: 1,7) o en colaboración con el médico (OR: 2)
49%
Conozcamos la situación ……La indecisión del «paciente» en la toma de decisión
Hanki J et al; NDT 2012
19,9% Cambio modalidad diálisisTiempo de seguimiento previo: 36 meses(mínimo 3 meses)Programa de educación multidisciplinar
Acceso vascular disponible: ‐ 50% indecisos‐ 39% cambian de DP HD
Conozcamos la situación …..Educación prediálisis «realizada» por el equipo sanitario La información se obtuvo mediante cuestionario vía web sobre: unidad renal, equipo
asistencial, proceso, contenido y valoración de la calidad de la educación Equipo sanitario: nefrólogos/as y DUE, en algún centro: dietista, psicólogo El 95% (60‐100%) de los incidentes en TRS recibieron un programa de educación
DVD (un centro)Paciente Experto (mitad centros)Educación grupal (1/3 centros)
Prieto‐Velasco M et al; BMC 2014
Componentes de la educación
Multidisciplinar
Nefrólogos/asDietistaTrabajador/a SocialPsicólogo/aEnfermeros/as «especialistas»
Van den Bosch et al; Patient Preference and Adherence, 2015
Paciente Experto
Estilo de educación
Sesiones personales «one‐on‐one»
Sesiones en grupo
Tiempo duración y frecuencia
FG<30 ml/min; >6 meses>1 horaDe 4‐6 intervenciones Material y
contenido
EntendibleComprensibleAdecuada
Programas de educación prediálisis En la práctica clínica un gran número de pacientes con ERCA no
reciben un programada de educación Entre los que la reciben:
La información fue insuficiente para la toma de decisión Hay una gran variabilidad de la presentación
Existe un número creciente de información escrita en forma de «folletos» pero algunos «poco» leíbles
Ausencia de evidencia clínica de los métodos educativos y las competencias del personal más eficaces, para evaluar su efectividad a largo plazo.
Van den Bosch et al; Patient Preference and Adherence, 2015Marron B et al; PDI 2005.
Es necesario un consenso de los programas de educación prediálisis (equipo, metodología, ejecución y satisfacción) y deberían incluirse en las guías de práctica clínica.
Expert meeting Zurich (March 2013, Baxter Healthcare Corporation):
Participaron: 4 enfermeros/as; 5 nefrólogos/as; 1 psicológo/a de 9 unidades renales.
‐ Cuestionario sobre la propia educación en cada centro (Prieto‐Velasco M et al; BMC 2014)
‐ Consejos prácticos o recomendaciones basadas en la literatura o en la experiencia
de los expertos
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el equipo
Bagnis CI et al; NDT 2015
Debe estar formado por: Enfermero/a y Nefrólogo/a Debe tener conocimientos/experiencia en la ERC y en las modalidades de TRS Update de las condiciones del paciente entre el equipo y atención primaria
Comentario: tiempo dedicado los nefrólogos/as: 7,5%; DUE ERCA: 45%; DUE DP: 5%Prieto‐Velasco M et al; BMC 2014
Detectar cuando la elección del paciente no se basa en la lógica, análisis sistemático y se basa en información incompleta o sesgada.
Paciente experto: «Apoyo de igual a igual» y tratamiento de temas prácticos de la vida diaria. El papel en el programa será claramente definido y comunicado con antelación, sin
parcialidad de técnica.Comentario: Otros pacientes en diálisis: ¿Las historias de otros paciente ayudan o dificultan la toma de decisión?Winterbottom A et al; NDT 2012
Consejos de otros pacientes en diálisis y la toma de decisión
Los pacientes encuentran útiles las narraciones de otros pacientes ya que dan sentido y les ayuda a hacer frente su enfermedad
La experiencia del paciente en diálisis prevalece sobre el consejo del médico en la toma de decisión del nuevo paciente.
Siendo la probabilidad de influir el doble si lo cuenta el propio paciente (1ª persona) que si lo hace el médico (3ª persona)
Winterbottom A et al; Soc Sci Med 2008; Winterbottom A et al; NDT 2012
Podría disminuir el análisis sistemático (pros/contras) de la información recibida y decidir en base a la experiencia del paciente en diálisis.
¿Las historias de otros paciente ayudan o dificultan la toma de decisión?
Los pacientes con ERC toman la decisión de TRS igual que el resto de decisiones de la vida diaria.
Bagnis CI et al; NDT 2015
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el proceso
Se debe iniciar al menos 12 meses antes de predecir* el inicio de TRS y si no es posible se realizará después de iniciar la diálisis *El momento se basa en el nivel de enfermedad y en el ritmo de progresión
Recibirán educación los pacientes: En estadio 4 y 5; inicio programado; inicio no programado o de urgencia; inicio < 3
meses de su remisión; cambio de modalidad; a petición del paciente
No hay recomendaciones específicas para los ancianos
Comentario: En la revisión de varios programas de educación aconsejan realizar en FG<30 ml/min; >6 meses antes; >1 hora duración y de 4‐6 intervenciones Van den Bosch et al; Patient Preference and Adherence, 2015
Bagnis CI et al; NDT 2015
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el proceso
Los cuidadores, familia y amigos no están incluidos** Hay evidencia que la elección de modalidad puede impactar el estado emocional y el
afrontamiento de los cuidadores. La experiencia de la primera diálisis en el cuidador.
Grimault M; Soins 2010
La sobrecarga del cuidador en diálisis peritoneal es 2,6 veces superior al cuidador del trasplantado renal . Avsar U et al. Transplant Proc 2013
Comentario: El desconocimiento por parte de la familia/cuidador del impacto de las medidas de enlentecimiento en la progresión renal, la ausencia de síntomas de la ERC, la posibilidad de Tx, las opciones de modalidad de diálisis y la elección a tiempo del acceso puede tener consecuencias críticas para el paciente»K/DOQI Guidelines, 2006. European Best Practice Guidelines, 2002.
Bagnis CI et al; NDT 2015
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el proceso
Se precisa al menos una sesión de educación individualComentario: Opcional el número de sesiones
La educación será individualizada «one‐on‐one», valorando si los conocimientos del paciente son suficientes para tomar una decisión
Sesiones personales «one‐on‐one»
Comentario: Opcional la educación grupal.
McLaughlin K et al; NDT 2008Manns BJ e al; KI 2005
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el procesoComentario, educación grupal: • Los pacientes identificaron la libertad (OR: 9,1) y el estilo de vida (OR: 7) como ventajas en
la elección de autodiálisis. Libertad (dieta, viajar, tiempo)‐ Estilo vida (trabajo, participar actividades normales, )
• La educación adicional en forma de educación grupo aumenta la percepción de estas ventajas
• Manns BJ et al, encontrarón que en los pacientes que recibieron la intervención grupal el 82% decidieron autodiálisis comparado con el 50% de los que no la recibieron
Influencia de la educación en grupo en la consulta ERCA Craver L, Gutierrez JM et al. SEN. Cádiz, 2007
Después de la educación en grupo, los pacientes mostraron una mejoría
estadísticamente significativa en: “La calidad de vida relacionada con la salud (SF36‐
total) y en la SF36‐Salud mental, en el nivel de ansiedad estado, los conocimientos
sobre la ERC”. Los pacientes que participaron en la educación grupal y que
necesitaron iniciar TRS decidieron diálisis peritoneal en el 52.5%.
Desde principiosdel 2005….
Sesiones en grupo
Evaluation of Psycological outcomes following the intervention «TeachingGroup»: Study on predialysis patients.Gutierrez JM, Zampieron A, Craver L, Buja A. Journal of Renal Care, 2009
Bagnis CI et al; NDT 2015
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el proceso
El proceso finaliza cuando los objetivos se han alcanzado y el paciente puede tomar una decisión.
Comentario: La capacidad individual de aceptar psicológicamente la necesidad de TRS es diferente entre los pacientes. Esta capacidad a menudo está disminuida si el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de ERCA y el inicio de diálisis es inadecuado
Etapas del cambio de comportamiento (Prochaska and DiClemente, 1982) Prakash S et al; JASN 2015
Recaída
Etapas del cambio de conducta: «La espiral del cambio»Decisión modalidad (%)
‐
55
50
100
Etapa (%)
9,1
56,4
7,3
27,3
Fg ≤25 ml/min sin diálisis (n=55), sto nefrológico 2a70,9% mujeres. 60% trat/dx enf. psiquiátrica
Los conocimientos en diálisis se asocian la toma de decisiónLa etapa de cambio conducta quedó en el límite de la significación
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el contenido y material
Bagnis CI et al; NDT 2015
El contenido incluirá: Temas solicitados por el paciente; la ERC y como afecta a las personas; opciones de
tratamiento ERC con pros/contras; TRS y preparación requerida; manejo conservador; posibilidad de cualquier modalidad (si no hay CI); derecho a suspender la diálisis; formas de retrasar la progresión de la enfermedad, formas de mejorar el manejo de la ERC.
No incluye preservación vascular!
Se debe utilizar: Conversaciones individuales, DVDs/CDs y material escrito. Este último será accesible,
legible, comprensible, acertado, equilibrado, basado en la evidencia y actualizado.
Si hay contraindicación para una de las modalidades deberán recibir una clara explicación de porqué no se le recomienda esa modalidad
En algunos pacientes, la duda es, si tiene que realizar diálisis en absoluto Debería haber intérpretes médicos y material traducido
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el contenido y material
Prieto‐Velasco M et al; BMC 2014
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el contenido y material
Comentarios:
• Ley 41/2002. El derecho de información sanitaria...………. ”La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad”
• De la nefrología a la nefrogeriatría (capacidad funcional y cognitiva, residencias…..)
• Multiculturalidad, barreras idiomáticas
• Barreras sociales. Aislamiento
• Cuidador o responsable de otro familiar
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para el contenido y material
Comentarios:
• Guías de ayuda a la toma de decisión compartida
Bioclínica: % pacientes que inician en la modalidad elegida Proporción de inicio programado con acceso disponible
Psicológica: Satisfacción del paciente con la modalidad elegida, valorada en intérvalos regulares
por si precisa cambio de modalidad
Pedagógico: Proporción de pacientes que ha recibido programa de ecuación antes de iniciar TRS Satisfacción del paciente con el nivel de información recibida
Otros: Registro de paciente con documento voluntades anticipadas
RRTOE: Educación opción TRS Recomendaciones mínimas para la calidad, evaluación
Bagnis CI et al; NDT 2015
Prieto M et al; PLOSone, 2015
Comentario:
La libre elección realizada con las herramientas de ayuda a la toma de decisión conduce a una distribución 50/50 HD/DP y una elevada concordancia entre elección y modalidad definitiva