CONTENIDOS

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

La evaluación de la atención primaria de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Las funciones de la APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

El conjunto PCAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

La versión argentina del PCAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

El contenido de los cuestionarios PCAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Análisis e interpretación de los resultados del PCAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Ejemplos de resultados obtenidos con el PCAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Prof. Dra. Silvina BerraInvestigadora de CONICET

Centro de Investigaciones Epidemiológicas y en Servicios de SaludEscuela de Salud Pública, Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Córdoba, Argentina.

Financiamiento

Este material se elaboró con apoyo del Programa de comunicación públicade la ciencia: Transferencia de los resultados de Investigación (PROTRI 2010).Resolución MINCyT Córdoba N° 000240/2010. La acción de transferencia tuvocomo destinatarios a los equipos de salud de la Dirección de Atención Primariade la Salud (DAPS), Secretaría de Salud, Municipalidad de Córdoba, representandoa la contraparte el Dr. Gustavo Martínez, Jefe del Departamento de Programación,y la Lic. Claudia Casadei, Subdirectora de la DAPS.

La adaptación e implementación del PCAT en Argentina se realizó con financiamientodel Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Ministeriode Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, Argentina; y de la Secretaría de Cienciay Tecnología (SECYT) de la Universidad Nacional de Córdoba.

Fecha de catalogación: 05/09/2013

Hecho el depósito de propiedad intelectual.

Octubre de 2012

Berra, SilvinaEl estudio de las funciones de la atención primaria de la salud: adaptación e implementaciónde los cuestionarios PCAT en Argentina / Silvina Berra; ilustrado por Hennings Eduardo - 1ª ed.- Córdoba: el autor, 2012.E-Book.

ISBN 978-987-33-3822-91. Salud. I. Eduardo, Hennnings, ilus. II. TítuloCDD 613

Presentación

Esta publicación se desarrolla con el propósito de divulgar la produc-ción de una línea de investigación dirigida a la adaptación y promociónde la implementación de los instrumentos PCAT (Primary Care Assess-ment Tools), llevada a cabo en el Centro de Investigación Epidemioló-gica y en Servicios de Salud (CIESS) de la Escuela de salud Pública,Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba.

Los destinatarios de este material son profesionales, equipos de salud,investigadores, organizaciones del ámbito comunitario. Dando a cono-cer esta herramienta para apreciar la calidad de los servicios de salud, seespera promover el interés por la valoración la atención primaria de lasalud desde diferentes perspectivas como un modo de acción para sufortalecimiento, con la convicción de que un mejor desempeño de talesfunciones puede generar una mejor y más equitativa provisión de cuida-dos de la salud pública.

Este trabajo presenta el concepto de evaluación como un tipo de análi-sis en el campo de los servicios sanitarios que debe producir informa-ción útil para la reflexión acerca del desempeño de las políticas de salud,de modo que sus resultados puedan aplicarse en la gestión y planifica-ción de servicios. Luego se presenta el modelo teórico de las funcionesde la APS en el que se basan los instrumentos PCAT, se describen loscuestionarios, se presenta el proceso realizado para lograr una buenaadaptación a nuestro contexto y, finalmente, se muestran ejemplos deresultados y su interpretación.

El estudio del grado en que la APS alcanza sus propósitos es un desafíoactual de la investigación en servicios de salud. Se espera que este trabajocontribuya a ese propósito sobre el sustento de un modelo teórico cono-cido y un sólido proceso de adaptación y evaluación de validez y fiabili-dad. Cabe esperar que el conjunto de instrumentos producido contribuyaa identificar fortalezas y debilidades de la APS en diferentes sistemas y re-giones de nuestro país, contando con la perspectiva de profesionales, di-rectivos y usuarios.

Agradecimientos

El proceso de adaptación e implementación del PCAT en Argentina pudollevarse a cabo gracias al apoyo de numerosas personas. Los doctoresJuan Carlos Estario (Escuela de Salud Pública, UNC), Ernesto Gagliano(Obra Social de la Universidad Nacional de Córdoba, DASPU), Adolfo Ru-binstein (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria) y Humberto Jure (Mu-nicipalidad de Córdoba) asesoraron y apoyaron como autoridades de lasinstituciones que facilitaron distintas etapas del trabajo. Yanina Audisio,Verónica Mamondi, José Mántaras, Valeria Nicora, Lisiane Hauser, Mô-nica Maria Celestina de Oliveira, Erno Harzheim y Barbara Starfield cola-boraron y son autores de los artículos resultantes de este proceso,publicados en revistas científicas. Los traductores profesionales que ac-tuaron en la adaptación fueron Carolina Panero y Chuck Simmons. IvánAse, Marcela Bella, Alicia Greco, Alicia Ludueña y Beatriz González par-ticiparon en la fase de revisión del contenido del cuestionario. Los si-guientes profesionales revisaron el contenido de las versiones dirigidasa proveedores: Analía Aquino, María Andrea Dakessian, Germán Sar-miento, Matías Tonnelier, Gisela Bezzi, Susana Quinteros, Eduardo Zori,Leonardo Caruana, Mabel Asmores, María Beatriz Ciuffolini y MiguelÁngel Plaza Schaefer. Numerosas personas, entre ellas el personal de laDirección de Atención Primaria de la Salud (Secretaría de Salud de la Mu-nicipalidad de Córdoba) y afiliados de la Obra Social Universitaria DASPU,de quienes se mantiene su nombre en anonimato, participaron en laspruebas preliminares y pruebas piloto. Cristina Somazzi, del Programade Estadísticas Universitarias de la Universidad Nacional de Córdoba,desarrolló la versión digital del cuestionario para usuarios. Carolina Ri-vera, Cecilia Berra, Valeria Nicora, José Mántaras y Diego Pisana revisa-ron borradores de este documento e hicieron valiosos comentarios paramejorarlo. Finalmente, deseo expresar el agradecimiento a la ProfesoraBarbara Starfield, que facilitó y acompañó el proceso de adaptación eimplementación del PCAT en Argentina hasta su inesperada muerte, asícomo el reconocimiento por su generosidad y la admiración por sus sig-nificativas contribuciones en el estudio de la salud, de la equidad y delos servicios sanitarios.

Muchos países en todas las regiones reali-zaron importantes inversiones y transfor-maciones intentando fortalecer la APS y laorganización de los servicios sanitarios enfunción de ella. Así se trató de conducir pro-cesos de atención más eficientes, mejorarla calidad de la atención médica y alcanzarla equidad en la provisión de servicios. Con-secuentemente, surgió el interés por cons-tatar si los cambios planeados se realizabany si éstos producían los resultados que seesperaban. De esta manera, se podrían de-tectar avances y logros así como identificaráreas en las que aún deberían hacerse me-joras. Esta perspectiva evaluativa puedepermitir priorizar las decisiones en aquellasfunciones de la APS que más lo necesiten.

La evaluación de servicios de salud es untipo de investigación que se dirige a pro-porcionar información con solidez cientí-fica a quienes deben tomar decisionesfundadas en conocimientos válidos en po-lítica y planificación sanitaria(1). La valora-ción del desempeño de los serviciossanitarios incluye el conocimiento de lasnecesidades en salud de la población, elacceso a los servicios, variaciones en lapráctica médica o desigualdades en la uti-lización de recursos y el análisis de la efec-tividad, la eficiencia, la seguridad, laidoneidad y la aceptabilidad de las inter-venciones sanitarias. La información debepermitir la reflexión y el análisis acerca dela estructura, los procesos y los resultadosde los servicios, siendo necesariamenteaplicable en la gestión y planificación deservicios de salud a diferentes niveles. Laevaluación de servicios es un ejercicio quepromueve la reflexión y el análisis orien-tado a conducir mejoras en la atención de

la salud de la población. Con ese propó-sito, es útil y relevante realizar evaluacio-nes tanto a nivel local, en un determinadocentro o en una comunidad; a nivel de ad-ministraciones de servicios, en municipioso estados; así como a nivel internacional,para observar las mejoras que algunospaíses consiguen tras implementar políti-cas o programas que afectan la provisiónde servicios o la salud de la población.

Diversos actores del sistema de salud pue-den estar interesados en evaluar la APS:� Los gobiernos, que deben conocer el nivelde implementación de la estrategia de APSen su país y la adecuación de los servicios alas necesidades en salud de la población.

� Las instituciones responsables de admi-nistrar servicios de salud a nivel local, quenecesitan información para reforzar o corre-gir las medidas implementadas, así comoidentificar centros o equipos que requieranmás o diferentes recursos en el logro de lasfunciones de la APS y en la satisfacción delas necesidades específicas de poblacionesen servicios locales de salud.

� Los profesionales y los equipos de salud,interesados en conocer en qué medida lo-gran proporcionar servicios acordes a la es-trategia de APS y en qué acciones podríanmejorar sus procesos y resultados.

� Las organizaciones internacionales, so-ciedades científicas o centros de investiga-ción que reconocen la APS como unaestrategia clave en el logro de la equidad ensalud, interesadas en conocer la situación delos países y qué políticas han sido exitosasen el alcance de las funciones de la APS.

La evaluación de la atención primaria de la salud

Funciones esenciales de la atención primaria de la salud

Las funciones de la APS

Las características y los objetivos de laestrategia de atención primaria de lasalud (APS) se plantearon hace ya más detres décadas en la conferencia de AlmaAta(2). Desde entonces, se alcanzó ciertoconsenso acerca de las funciones de laAPS particularmente en el primer nivel deatención.(3-4) Sin embargo, una revisión deestudios en países de baja renta per cá-pita mostró que la mayoría de las evalua-ciones se enfocaron a programasespecíficos como los materno-infantiles ya indicadores acotados de estructura yprocesos, pero han carecido de una claraconceptualización acerca de las funcio-nes de la APS y de una congruente medi-ción de las mismas para valorar su gradode alcance o consecución(5).

Los modelos teóricos sobre los que ha-bitualmente se evalúa la APS enfatizanen aspectos estructurales y organizati-vos(6-8) y escasamente en el grado enque se cumplen funciones esenciales dela APS.(9,10) Una contribución importantea la evaluación de la APS fue la defini-ción clara y precisa de éstas lograda porBarbara Starfield(11), en uno de los mo-delos conceptuales más ampliamentedifundidos actualmente, que incluyecuatro atributos o funciones principalesde la APS que se pueden examinar ensubdimensiones estructurales y de pro-ceso de los sistemas o servicios ensalud; y tres funciones secundarias,cuyo logro se puede suponer ligado alas funciones esenciales.

Primer contacto:Supone la idea de que cada vez que surgeun problema nuevo de salud se acude a uncentro o profesional concreto, que actúacomo puerta de entrada al sistema sanita-rio y es accesible a la población. Se com-pone de dos subdimensiones:

� la accesibilidad es el elemento estruc-tural necesario para el primer contacto;

� la utilización de los servicios como pri-mer contacto, es decir, si el centro o pro-fesional proveedor de APS es realmentevisitado ante un problema o evento nuevo.

Continuidad:Observa la relación personal a largo plazoentre el usuario y el profesional o centrode salud, que debe facilitar el desarrollode una relación basada en la confianza yen el conocimiento de la persona y su fa-milia. Se compone de dos subdimensio-nes:

� Grado de afiliación: medida en la quelos usuarios identifican una fuente habi-tual de atención de la salud; y en que loscentros de atención son capaces deidentificar la población elegible o candi-data a sus servicios.

� Continuidad interpersonal: atenciónlongitudinal y focalizada en la persona (noen la enfermedad).

Coordinación:Es la función de enlace entre los serviciosde atención, de tal modo que la personareciba un cuidado apropiado de todos susproblemas de salud bajo la responsabili-dad de su proveedor de APS. La coordi-nación permite el reconocimiento deproblemas anteriores y nuevos e incluyetambién la referencia y el acompaña-miento de la atención realizada en otrosservicios especializados. Se compone dedos subdimensiones:

� Sistemas de información: disponibilidadde instrumentos de registro de la informa-ción y de incorporación de esa informa-ción al plan de atención de la persona, asícomo el desarrollo e implementación deun plan apropiado de identificación y ges-tión de necesidades de la población.

� Integración de la información: meca-nismos de transferencia de la informa-ción y de recepción de otras fuentes quepueden estar involucradas en la aten-ción de las personas.

Integralidad o globalidad:Organización que pueda ofrecer un ca-tálogo extenso e integral con todos losservicios que la población necesita, conarticulación. Incluye la identificación deproblemas de todo tipo, sean orgánicos,funcionales o sociales, particularmenteaquellos que son más frecuentes en lapoblación. Esta dimensión se evalúa res-pecto de:

� Servicios disponibles: aquellos servicioscon los que el centro cuenta para ser pro-vistos cuando sean necesarios.

� Servicios proporcionados: servicios ne-cesarios para la población, que el centrorealmente provee.

Enfoque familiar:Centrar la atención de la salud de los indi-viduos en su contexto social más cercano.

Orientación comunitaria:Elaborar programas de atención basadosen el conocimiento de las necesidadesparticulares de una población definida.

Competencia cultural:Adaptar y establecer relaciones que faci-

liten la atención de los problemas desalud en las personas de diferentes gru-pos sociales de la población asignada.

La figura 1 presenta un esquema de lasfunciones esenciales junto a los ocho as-pectos de estructura y de proceso que lascomponen, algunos de los cuales son im-portantes para el cumplimiento de otrasfunciones.

Funciones secundarias de la atención primaria de la salud

FUNCIONES ESENCIALES DE LA ATENCIÓNPRIMARIA DE LA SALUD

ESTRUCTURA PROCESO

ACCESIBILIDAD UTILIZACIÓN

Figura 1. Esquema de características esenciales de la APS.

Fuente: B Starfield.

A pesar de la importancia dada a la es-trategia y del énfasis puesto en la nece-sidad de evaluar las políticas y losservicios, la investigación dirigida a estefin ha sido aislada y heterogénea. Existepoca información acerca del grado enque los sistemas sanitarios han podidodesempeñar aquellas funciones que seespera que logren. La organización y la

gestión de los servicios pueden valo-rarse si se dispone de información ba-sada en criterios apropiados yconsensuados, así como de instrumen-tos que permitan obtener informaciónválida y confiable de tales criterios. Conesta convicción, la autora del modelo te-órico promovió el desarrollo de instru-mentos para medirlos.

RANGO DE SERVICIOSDISPONIBLES

SERVICIOSPROPORCIONADOS

GRADO DE AFILIACIÓNO POBLACIÓNDEFINITIVA

CONTINUIDADINTERPERSONAL

INTEGRALIDAD

LONGITUDINALIDAD

PRIMER CONTACTO

COORDINACIÓNINTEGRACIÓN DELA INFORMACIÓN

SISTEMAS DEINFORMACIÓNY RECONOCIMIENTODE PROBLEMAS

El PCAT (Primary Care Assessment Tools)es un conjunto de cuestionarios diseñadospara valorar las funciones de la APS defi-nidas arriba(12,13). Es considerado uno delos más completos por haber sido elabo-rado sobre la base de un modelo teóricoclaro y permitir obtener la perspectiva dediversos actores del sistema sanitario.(14)

El conjunto está formado por cuatrocuestionarios, cada uno de los cualespuede informar sobre las mismas funcio-nes de la APS pero en diferentes nivelesy perspectivas.

� El PCAT-sistemas recoge la perspec-tiva de gestores de políticas sanitarias,expertos a nivel de sistemas de salud oinvestigadores. Permite conseguir una vi-sión rápida y general de un sistema sani-tario o de los subsistemas dentro de él,proporcionando además informaciónsobre los marcos políticos, recursos y fi-nanciamiento del sistema.

� ElPCAT-centros está dirigido a gestoresde los recursos de APS, como directores decentros o profesionales en representaciónde un equipo o centro. Es útil para propor-cionar información acerca de unidades deatención de la salud refiriendo al logro de lasfunciones de la APS con respecto de toda lapoblación que debe atender.

� El PCAT-proveedores indaga la pers-pectiva de los profesionales que puedeninformar sobre los servicios específicosque ellos proveen.

� El PCAT-usuarios proporciona el puntode vista de la población, que brinda infor-

mación de gran utilidad en función de susexperiencias con su fuente de APS. Exis-ten versiones para personas adultas y otrapara población infantil, por quien deberesponder un adulto como informador in-directo (por ejemplo, la madre).

Cada instrumento de la familia PCAT tieneventajas particulares en cuanto al nivel deanálisis sobre el que pueden aportar in-formación, lo cual se correlaciona tambiéncon una mayor dificultad técnica y costosen su implementación. Por ejemplo, losusuarios informan su experiencia con uncentro que le proporciona atención pri-maria de la salud. Tal experiencia estácondicionada por características perso-nales como la edad y el estado de salud,a la vez que, en estudios poblacionales,cada usuario puede estar refiriendo a di-ferentes establecimientos. Para obtenerinformación de una población, será nece-sario trabajar con una muestra represen-tativa de aquella, que a su vez puedeestar diseminada en un área geográficamás o menos extensa. En cambio, se es-pera que los profesionales que respondenlos cuestionarios para proveedores o paracentros, proporcionen datos más fiablessobre determinadas características de losservicios pero serán incapaces de reflejarla perspectiva de los usuarios.

La mejor manera de administrar los ins-trumentos PCAT es a través de entrevis-tas realizadas por personal adecuada-mente entrenado, ya sea personalmenteo por teléfono. Sin embargo, tambiénexiste la posibilidad de implementarlospor autoadministración en papel o conversiones digitalizadas.

El conjunto PCAT

Los cuestionarios pueden ser aplicadosen cualquier sector del sistema sanitario,sea gubernamental, privado, de obras so-ciales u otro tipo de organizaciones queparticipen en la provisión de servicios deAPS. Los gestores y profesionales res-ponden por los servicios que proveen ysobre la población que sirven, mientrasque los usuarios responden las preguntasde los cuestionarios haciendo referenciaa su fuente de APS, cualquiera sea el sec-tor al que pertenezcan.

Los cuestionarios pueden ser utilizadosen cualquier país. En efecto, eso es loque está sucediendo y lo que aumenta el

interés de los resultados al poder com-parar entre países.

El PCAT se desarrolló en los Estados Uni-dos de América, donde más se utilizódesde la primera publicación en 1998(15)

hasta 2003, incluyendo un estudio multi-nacional(16). En 2004 aparecieron los pri-meros trabajos de adaptación y usos enBrasil(17) y Canadá(18), países desde dondese realizaron numerosos estudios en lossiguientes años(19-23) hasta que a partir de2007 se comenzó a utilizar en España(24-25) Tailandia(26), Hong Kong(27) China(28) y, enAmérica Latina, tras la experiencia pionerade Brasil, Argentina(29) y Uruguay(30).

La posibilidad de usar el PCAT en diferen-tes países y de comparar resultados de-pende fundamentalmente de disponer deversiones correctamente adaptadas acada país. Dado que las versiones origi-nales fueron diseñadas para ser usadasen Estados Unidos (5-6), las versionesque deriven de ellas deben ser adecuadasa la cultura y a las características del en-torno en el cual se quieran aplicar. El pro-ceso de adaptación no se dirige solo auna traducción lingüística sino también auna adecuación cultural y al sistema sani-tario local. A lo largo del proceso tambiénse debe garantizar que se hagan las mo-dificaciones mínimas necesarias respectode la versión original, de modo que semantenga la equivalencia de contenidocon ésta, a pesar de diferencias idiomáti-cas y del entorno sanitario y social.

En Argentina se llevó a cabo un procesode adaptación en cinco fases tal como se

describe a continuación:

1. Traducción directa y adaptaciónlingüística: dirigida a obtener dos traduc-ciones independientes del inglés al españolde uso en Argentina intentando conseguirequivalencia semántica (no literal).

2. Revisión por expertos: Un grupo detrabajo local, de diversas disciplinas y ám-bitos laborales, valoró la adecuación decada ítem al concepto correspondiente y alas características de la APS en el sistemasanitario argentino, teniendo en cuenta losconceptos explícitos del modelo teóricode modo que los cambios lingüísticos noalteren el contenido de los instrumentos.Durante esta fase el grupo de trabajo localconsideró de interés añadir algunos ítemssobre los servicios disponibles y la orien-tación comunitaria de la APS, intentandocaptar actividades habitualmente inclui-das en los lineamientos de trabajo de los

La versión argentina del PCAT

equipos de salud en sus comunidades.

3. Retrotraducción y comprobaciónde equivalencia: Las versiones hastaaquí producidas fueron traducidas literal-mente al inglés por un traductor cuya len-gua nativa era la inglesa, sin conocimientode la versión original. Las nuevas versio-nes en inglés se compararon con las ori-ginales para comprobar equivalencias odetectar discrepancias entre ellas.

4. Pruebas preliminares: El propósitode las pruebas preliminares fue evaluarla comprensión de los términos y pre-guntas del cuestionario obtenido y anali-zar la claridad y aceptabilidad dellenguaje, así como las dificultades prác-ticas para responder los cuestionarios.Se trabajó con personas de diversas ca-racterísticas sociodemográficas y conprofesionales voluntarios. Esta fase dio

también indicios sobre la factibilidad deaplicar los instrumentos. En general, laspersonas participantes de la poblacióndijeron que el cuestionario no presentabadificultades importantes y que el len-guaje era adecuado y comprensible.

5. Prueba piloto: El cuestionario seaplicó en estudios piloto para analizar suspropiedades métricas. Se examinaron lasdistribuciones de las respuestas de losítems y la correlación de cada preguntacon la puntuación total de su dimensión;se evaluó la validez factorial mediante latécnica de extracción de componentes; yse tomaron decisiones acerca de la com-posición definitiva del instrumento te-niendo en cuenta estos análisis y suinterpretación en consecuencia con elmodelo teórico. También se examinó laconsistencia interna del instrumento conel coeficiente aa de Cronbach.

EQUIVALENCIA SEMÁNTICA: igual significado aunque el texto no sea literalmente similar.

EQUIVALENCIA PRÁCTICA: posibilidad de que la experiencia por la que se pregunta ocurra habitualmente en el ámbito de aplicación.

VALIDEZ DE CONTENIDO: grado en que el instrumento incluye todos los aspectos relevantes del concepto (validez de muestreo) y cada ítem proporciona un datoobservable del concepto (validez aparente).

COMPRENSIÓN: correcta interpretación del significado de las preguntas por parte de la población en la que se aplica el instrumento.

Durante un proceso de adaptación se intenta lograr:

Estudios de fiabilidad y validez en diferentes muestras.

PRUEBAS PILOTO

PCAT - AE, PCAT - CE PCAT - FE, PCAT - PE

La figura 1 ilustra las fases seguidas du-rante el proceso de adaptación del con-junto PCAT en Argentina. Los detallesmetodológicos y resultados de esteproceso están documentados y publi-cados en dos trabajos aparte.(28,31)Este procedimiento de adaptación y

comprobación de la fiabilidad y validezde los instrumentos contó con la parti-cipación de numerosos expertos y de laautora del modelo teórico. Los resulta-dos publicados dan cuenta de las sóli-das bases de los instrumentos para suaplicación en Argentina.

VERSIONES ORIGINALES PCAT (EE.UU.)

Traducción semántica por un lingüista profesional.Revisión con el equipo de investigación.

TRADUCCIÓN DIRECTA

Adaptación al sistema sanitario y evaluación de contenido por un grupo de trabajo multidisciplinary con diversas experiencias en APS.

REVISIÓN POR EXPERTOS

PCAT - AE, PCAT - CE: Entrevistas cognitivas con personas de Cór-doba con diversas características de dad,sexo, subsistema sanitario y estado de salud.

PCAT - FE, PCAT - PE: Administración y cuestionario had-hoc por correo con profesionales dediferentes provincias del país.

PRE TEST

Traducción literal por un lingüistaprofesional.

TRADUCCIÓNINVERSA

Revisión de laautora del modelo

teórico y losinstrumentos.

Versiónpre test

adaptada a Argentina

1

2

3

4

5

Figura 1. Proceso de adaptación cultural y al sistema sanitario del PCAT en Argentina.

PCAT - AE, PCAT - CE PCAT - FE, PCAT - PE

Identificación del proveedor de APS La versión dirigida a usuarios incluye trespreguntas al inicio del cuestionario que per-miten identificar cuál es el centro de aten-ción o el profesional de salud que la personarefiere como su proveedor de cuidados deatención primaria (cuadro 1). La persona en-trevistada responderá el resto del cuestio-

nario con referencia al centro o profesionalque haya mencionado en la mayoría en doso tres de esas preguntas o en la primera, sisus respuestas fueron diferentes. En el casode que la persona no haya identificado a unproveedor en ninguna de esas preguntas, sele puede pedir que responda acerca del úl-timo profesional o centro que visitó.

Cuadro 1. Preguntas del PCAT-usuarios para identificar la fuente de APS de una persona y establecer el grado de afiliación a ese centro o profesional de la salud.

Todos los cuestionarios PCAT contienen laspreguntas sobre rasgos específicos de lasfunciones de la APS y además buscan in-formación sobre características de la po-blación y de los servicios de atención a lasalud, necesarias para ponderar el grado deconsecución de las funciones. Las pregun-tas correspondientes a las funciones de laAPS se encuentran agrupadas en seccio-nes. Esos grupos de ítems son similaresentre las versiones de los cuestionarios,pero cierta parte del contenido puede serrespondida solo desde algunas perspecti-vas. Por ejemplo, las preguntas para identi-ficar al proveedor de APS y valorar el gradode afiliación de la persona, se incluyen soloen la versión para usuarios (cuadro 1), mien-

tras que determinada serie de datos gestio-nados o actividades programadas por losservicios, se obtienen solo con las versio-nes para proveedores y centros. En la tabla 1 se presentan algunas pregun-tas de cada función de la APS incluidas enel PCAT para usuarios y para profesionales,de modo de facilitar la comparación de laperspectiva en estos casos. Existen versiones extensas y cortas de loscuestionarios, de modo que se pueda optarpor ellas en función de las posibilidades decada evaluación. Las versiones extensastienen mayor validez por obtener informa-ción sobre mayor cantidad de rasgos, peropueden ser demasiado largas para algunosestudios en los que quieran implementarse.

El contenido de los cuestionarios PCAT

Preguntas sobre las funciones de la APS

A1. ¿Hay algún médico/a o lugar al que usted vaya habitualmente cuando está enfermo/a o necesita indicaciones acerca de su salud?

A2. ¿Hay un médico/a o lugar donde lo/la conozcan mejor a usted como persona?

A3. ¿Hay un médico/a o lugar que tenga mayor responsabilidad por la atención de su salud?

Tabla 1 (primera parte). Selección de preguntas de cada función de la APS incluidas en las versiones dirigidas ausuarios y a profesionales del PCAT.

A. A. IDENTIFICACIÓN DE UN CENTRO No se incluyen preguntas en esta versiónDE SALUD O MÉDICO DE CABECERA

A continuación, le realizaré preguntas sobre los servicios y la atención de salud que usted recibe.

Con las siguientes tres preguntas usted identificará cuál es el centro o profesional que tiene como fuente principal de atención primaria para su salud, ya sea públicos, de su obra social o de su plan de salud.

A1. ¿Hay algún médico/a o lugar al que Ud. vayahabitualmente cuando está enfermo/a o necesita indicaciones acerca de su salud?

A2. ¿Hay un médico/a o lugar donde lo/la conozcan mejor a usted como persona?

A3. ¿Hay un médico/a o lugar que tenga mayor responsabilidad por la atención de su salud?

B B. PRIMER CONTACTO – UTILIZACIÓN No se incluyen preguntas en esta versión

B1. Cuando Ud. necesita hacerse un control de salud de rutina, ¿va a su CAPS antes de asistir a otro lado?

B2. Cuando tiene un nuevo problema de salud, ¿va a su CAPS antes de asistir a otro lado?

C. C. PRIMER CONTACTO – ACCESO B. PRIMER CONTACTO – UTILIZACIÓN

C2. ¿Está abierto su CAPS, por lo menos, algunas C2. ¿Su consultorio está abierto al menos un día tardes durante la semana hasta las 20 hs.? de la semana hasta las 20 horas?

C3. Si su CAPS está abierto y Ud. se enferma, C3. Cuando sus usuarios se enferman, ¿alguien ¿alguien de allí lo atendería ese mismo día? de su consultorio lo vería ese mismo día si

está abierto?

C5. Cuando su CAPS está cerrado, ¿puede recibir un C5. Cuando el consultorio está cerrado, ¿usted número de teléfono al que sus usuarios puedan tiene atención médica telefónica cuando Ud. llamar si se enferman? se enferme? Si está siempre abierto, marque 4.

C6. Si su CAPS está cerrado durante los sábados y C6. Cuando sus usuarios se enferman y su domingos y Ud. se enferma, ¿alguien de allí lo consultorio está cerrado los sábados y atendería ese mismo día? Si está siempre domingos, ¿podría alguien del consultorio verabierto, marque 4. a sus usuarios en el mismo día?

C10. ¿Tiene que esperar mucho tiempo o hablar con No se incluye en esta versiónmuchas personas para sacar un turno en su CAPS?

PCAT-AE (USUARIOS ADULTOS) PCAT-PE (PROVEEDORES)

Tabla 1 (continuación). Selección de preguntas de cada función de la APS incluidas en las versiones dirigidas ausuarios y a profesionales del PCAT.

D D. CONTINUIDAD D. CONTINUIDAD

D1. Cuando Ud. va a su CAPS, ¿siempre lo/la D1. ¿En su consultorio los usuarios ven al mismoatiende el mismo profesional de salud? médico cada vez que hacen una consulta?

D4. Si Ud. tiene una pregunta, ¿puede llamar y hablar D4. ¿Si sus usuarios tienen una duda, pueden c/el médico/a o enfermera que lo/la conoce más? llamar y hablar con el médico o la enfermera

que los conoce mejor?D5. Su médico/a o profesionales de su CAPS ¿le D5. ¿Cree que usted le da a sus usuarios suficiente

dan suficiente tiempo para hablar sobre sus tiempo para hablar de sus preocupaciones preocupaciones o problemas? o problemas?

D6. ¿Se siente cómodo/a hablando de sus D6. ¿Cree usted que sus usuarios se sienten bienpreocupaciones o problemas con el médico/a hablando con usted sobre sus preocupaciones o profesionales de su CAPS? o problemas?

D9. Su médico/a o profesionales de su CAPS D9. ¿Cree usted que comprende qué problemas son ¿conocen cuáles son los problemas más más importantes para los usuarios que usted ve?importantes para Ud. y su familia?

D10. Su médico/a o profesionales de su CAPS D10. ¿Conoce usted la historia médica ¿conocen su historia clínica completa? completa de cada paciente?

D13. Su médico/a o profesionales de su CAPS D13. ¿Cree usted que conoce todos los ¿conocen los medicamentos que Ud. medicamentos que sus usuariosestá tomando? están consumiendo?

E. E. COORDINACIÓN E. COORDINACIÓN

E7. ¿Su médico/a o profesional de su CAPS sabe E7. ¿Cree que usted sabe sobre todas las visitas que Ud. fue al especialista o servicio de que sus usuarios hacen a especialistas?especialidad médica?

E8. ¿Algún profesional de su CAPS habló con Ud. E8. Cuando los usuarios necesitan una derivación, acerca de los diferentes lugares donde podría ¿usted comenta los lugares en los que la familia haber ido para que lo ayudaran con ese problema? podría ir a buscar ayuda para su problema?

E10.¿Su médico/a o profesional de su CAPS le dio E10. Cuando los usuarios son derivados, alguna información por escrito acerca del ¿usted les da información por escrito paramotivo de consulta para el especialista? el especialista o los servicios especializados?

F. F. COORDINACIÓN (SISTEMAS DE INFORMACIÓN) F. COORDINACIÓN (SISTEMAS DE INFORMACIÓN)

F1. Cuando Ud. va a su CAPS, ¿lleva algún registro F1. ¿Se espera que los usuarios traigan registros médico, como calendarios de vacunación como carné de vacunas o notas de atencióno informes médicos previos? médica recibida en el pasado?

F3. Cuando va a su CAPS, ¿su historia clínica está F3. ¿Las historias clínicas están disponibles cuando siempre disponible? usted ve a sus usuarios?

¿Usted utiliza alguno de los siguientes métodos para asegurar que sus usuarios reciben los servicios indicados?

F4. Diagramas de flujo de los resultados de laboratorio en la historia clínica.

PCAT-AE (USUARIOS ADULTOS) PCAT-PE (PROVEEDORES)

Tabla 1 (continuación). Selección de preguntas de cada función de la APS incluidas en las versiones dirigidas ausuarios y a profesionales del PCAT.

G. G. GLOBALIDAD (SERVICIOS DISPONIBLES) G. GLOBALIDAD (SERVICIOS DISPONIBLES)

A continuación, se presenta una lista de servicios Si sus usuarios necesitan alguno de los que Ud. o su familia pueden necesitar en siguientes servicios, ¿podrían tenerlos en el cualquier momento. ¿Cuál de estos servicios mismo lugar que su consultorio?se encuentra disponible en su CAPS?

G1. Atención a consultas sobre nutrición o dieta G1. Asesoramiento nutricional por un/a nutricionista

G2. Colocación de vacunas G2. Vacunas

G7. Asesoramiento sobre adicciones G7. Asesoramiento o tratamiento por consumo de alcohol o sustancias tóxicas

G8. Asesoramiento sobre problemas de salud mental G8. Asesoramiento por problemas de conducta o salud mental

G11. Asesoramiento y pruebas para VIH/SIDA G11. Asesoramiento y pruebas de VIH/SIDA

G12. Examen de audición G12. Timpanocentesis

G15. Inmovilización de un tobillo esguinzado G15. Inmovilización de un tobillo esguinzado

G17. Pruebas de Papanicolau (PAP) para detectar G17. Citología vaginal (PAP)cáncer de cuello de útero

G20. Control del embarazo G20. Atención prenatal

H. H. GLOBALIDAD (SERVICIOS RECIBIDOS) H. GLOBALIDAD (SERVICIOS PROPORCIONADOS)

Durante las consultas a su CAPS, ¿hablan ¿Habla de los siguientes temas con sus con Ud. sobre los siguientes temas? usuarios?

H1. Hábitos saludables, como alimentación H1. Hábitos saludables como la alimentación y descanso y el descanso

H2. Seguridad del hogar; por ejemplo, almacenar de H2. Seguridad del hogar como almacenar de manera segura los medicamentos y sustancias manera segura los medicamentos y las tóxicas (art. de limpieza, solventes industriales) sustancias tóxicas (artículos de limpieza,

solventes industriales)

H6. Control de niveles de colesterol en la sangre H6. Niveles de colesterol

H7. Control y asesoramiento sobre los H7. Medicamentos que están siendo consumidosmedicamentos que consume

H10. Prevención de quemaduras con agua caliente H10. Prevención de quemaduras con agua calientey braseros o de accidentes con la electricidad.

H11. Prevención de caídas H11. Prevención de caídas

H15. Cambios en el crecimiento y en la conducta que los padres y madres pueden esperar a diferentes edades

PCAT-AE (USUARIOS ADULTOS) PCAT-PE (PROVEEDORES)

Tabla 1 (continuación). Selección de preguntas de cada función de la APS incluidas en las versiones dirigidas ausuarios y a profesionales del PCAT.

I. I. ENFOQUE FAMILIAR I. ENFOQUE FAMILIAR

I2. ¿Su médico/a o profesionales de su CAPS I2. ¿En su consultorio se pregunta a sus usuarios conocen las enfermedades o problemas que sobre las enfermedades o problemas que pueden existir en su familia? pueden haber en su familia?

I3. ¿Su médico/a o profesionales de su CAPS se I3. ¿En su consultorio están dispuestos y pueden reunirían con alguien de su familia para ayudar reunirse con el grupo familiar para hablar de a su tratamiento? salud o de problemas familiares?No se incluye en esta versión I4 Se utilizan familiogramas o el cuestionario

APGAR familiar.I13. Se evalúa el impacto de la salud de los usuarios en el funcionamiento familiar

J. J. ORIENTACIÓN COMUNITARIA J. ORIENTACIÓN COMUNITARIA

J2. ¿Su médico/a o profesionales de su CAPS J2. ¿Considera que en su consultorio se tiene un conocen los problemas de salud más adecuado conocimiento de los problemas de importantes de su barrio? las comunidades que atiende?¿Su médico/a o profesionales de su CAPS ¿En su consultorio se utilizan algunos de losrealizan alguna de las siguientes acciones? siguientes datos para determinar qué programas

o servicios son necesarios en la comunidad que atiende?

J12. Encuestas a la comunidad para conocer J12. Encuestas comunitariassus problemas de saludNo se incluye en esta versión J7. Tasas de vacunación

J8. Datos de salud pública sobre salud laboral

K. K. COMPETENCIA CULTURAL K. COMPETENCIA CULTURAL

K2. ¿Le recomendaría su CAPS a una persona que K2. ¿En su consultorio pueden comunicarse con no sepa hablar bien castellano o que viene personas que no hablen bien en castellano?de otro país?

K3. ¿Le recomendaría su CAPS a una persona que K3. Si es necesario, ¿usted tiene en cuenta utiliza hierbas o medicamentos caseros o creencias especiales de la familia acerca de la asiste al curandero? atención médica o el uso de medicinas

tradicionales (curanderos, medicinas caseras)?En su consultorio se usa alguno de los siguientes métodos para atender a la diversidad cultural de los usuarios.

K7. Uso de materiales o folletos culturalmente adecuados (lengua, imágenes, costumbres religiosas).

K8. La composición del equipo de salud del consultorio refleja la diversidad cultural de la población atendida.

PCAT-AE (USUARIOS ADULTOS) PCAT-PE (PROVEEDORES)

Los cuestionarios PCAT permiten obtenerpuntajes para valorar cada una de las fun-ciones de la APS definidas en el modelo te-órico y puntuaciones totales de APS. Acontinuación se explica cómo se pueden ob-tener e interpretar esos puntajes. Las espe-cificaciones que necesitan conocer quienesadministren un cuestionario PCAT y necesi-ten obtenerlas deben consultarse en el Ma-nual del PCAT.12

Grado de afiliación de los usuariosLas preguntas que se dirigen a identificar alproveedor de APS incluidas en la versiónpara usuarios (cuadro 3, pág 1 página 17)también permiten valorar el grado de afilia-ción de las personas con su fuente de APS,del siguiente modo: � Afiliación MUY FUERTE: cuando se res-ponde “sí” a las tres preguntas y además se-ñala que en los tres casos se trata de lamisma fuente.�Afiliación FUERTE: cuando se responde almenos dos veces “sí” señalando a la misma

fuente de APS.� Afiliación DÉBIL: cuando hay dos res-puestas “sí” sobre diferentes proveedores osolo una respuesta “sí”.�NINGUNA afiliación: cuando la respuesta alas tres preguntas es negativa. En el modelo teórico propuesto por Starfield,el grado de afiliación corresponde a la sub-dimensión estructural de la función de longi-tudinalidad de la APS. Para computar unpuntaje promedio, las categorías antes defi-nidas asumen valores desde 1 (ninguna afi-liación) a 4 (afiliación muy fuerte).

Funciones de la APSLas preguntas del PCAT para valorar las fun-ciones de la APS, excepto el grado de afilia-ción, son respondidas en una escala concinco opciones, de acuerdo a la existencia ono de un rasgo: 1. No, en absoluto; 2. Es pro-bable que no; 3. Es probable que sí; 4. Sí, sinduda; 9. No sé. La figura 2 muestra el ejem-plo de las preguntas de la subdimensión deutilización, en la función de primer contacto.

Tabla 1 (continuación). Selección de preguntas de cada función de la APS incluidas en las versiones dirigidas ausuarios y a profesionales del PCAT.

B. PRIMER CONTACTO - UTILIZACIÓN

Por favor, elija la mejor respuesta. Sí, sin Probable- Probable- No, en No séduda mente sí mente no absoluto

B1. Cuando Ud. necesita hacerse un control 4 3 2 1 9de salud de rutina, ¿va a su CAPS antes de asistir a otro lado?

B2. Cuando tiene un nuevo problema de salud, 4 3 2 1 9 ¿va a su CAPS antes de asistir a otro lado?

B3. Cuando tiene que ir a un especialista, 4 3 2 1 9 ¿su CAPS lo tiene que autorizar o derivar?

Análisis e interpretación de los resultados del PCAT

Los valores de 1 a 4 de cada respuesta seutilizan para calcular un puntaje promediode cada función de la APS. La respuesta“no sé”, precodificada con el valor 9, secomputa con el valor 2 o 2,5 según la fun-ción evaluada y según quien responda,siempre que esta respuesta no alcance al50% de los ítems de una función.

Como resultado de cada dimensión o fun-ción, se obtendrán valores en una escalade 1 a 4. Promedios cercanos al 4, esdecir, más altos, indican un mayor logro delas funciones de la APS. Tanto las dimen-siones del PCAT como los índices globalespueden ser transformados a valores quefaciliten su interpretación como las esca-las de 0 a 10 o de 0 a 100. Desde la pers-pectiva de los usuarios, esto puedeinterpretarse como una mejor experien-cia con las funciones de la APS, mientrasque desde la perspectiva de los profesio-nales de la salud, un nivel mayor de cum-plimiento de esas funciones.

Si bien no hay una definición de puntos decorte en esa escala que discrimine situa-ciones adecuadas o inadecuadas encuanto a las funciones de APS, se sueleutilizar el promedio de 3 como punto decorte para señalar una buena experienciade los usuarios o un buen cumplimientode las funciones de la APS. Esto se debea que ese valor corresponde a la opciónde respuestas de que “probablemente secumplen” los rasgos esperados. En las es-calas de 0 a 10 y de 0 a 100, los valores

equivalentes al 3 son el 7 y el 70, respec-tivamente.

Así, valores de 3 (escala 1 a 4), 7 (escala 0a 10) o 70 (escala 0 a 100) o superiores aellos, señalan fortalezas del sistema o delservicio valorado, mientras que valorespor debajo de ellos, señalan debilidades osituaciones que tienen margen de trabajopara conseguir mejoras. Más adelante sepresentan algunos ejemplos de resultadosa partir de la aplicación del PCAT.

Puntuación total de APSA partir de los puntajes obtenidos en las fun-ciones de la APS, se pueden calcular punta-jes totales como:

� Puntaje total de funciones esen-ciales de la APS: suma de las ochosubdimensiones correspondientes a lascuatro funciones esenciales, por lo que re-sulta un valor entre 8 y 36 puntos.

� Puntaje total extendido de fun-ciones de la APS: suma de los oncepuntajes provenientes de las ocho subdi-mensiones que integran las cuatro funcio-nes esenciales y las tres funcionessecundarias, por lo que resulta un valorentre 11 y 44 puntos.

Del mismo modo que se interpretan lospuntajes de cada dimensión, se puededecir que a mayor puntaje, mejor alcanceo desempeño de los servicios en cuanto alas funciones de la APS.

Figura 3. Grado de afiliación a un proveedor de APS en la muestra de la obra social universitaria (DASPU), 2011.

En esta sección se presentan algunosejemplos de resultados que se pueden ob-tener al usar los cuestionarios PCAT. Paraello se utilizan datos de las primeras im-plementaciones del PCAT en Argentina, in-mediatamente después de su adaptación.

La Obra Social Universitaria de la Univer-sidad Nacional de Córdoba entre 2010 y2011, que implementó el cuestionarioPCAT dirigido a sus afiliados y afiliadaspara obtener la perspectiva de esa po-blación antes de poner en marcha unaserie de medidas para fortalecer los servi-cios de APS. Por otra parte, la Dirección deAtención Primaria de la Salud (DAPS) de laMunicipalidad de Córdoba promovió la pri-mera aplicación de la versión argentina delPCAT para equipos de salud, que sellevó a cabo en una prueba piloto ejecu-tada en junio de 2011.

El estudio en la obra social consistió enuna encuesta sobre salud y servicios sa-nitarios que incluyó la versión extensa delPCAT para usuarios. En cuanto al gradode afiliación con un proveedor de APS, el

85,4% de las personas declararon que te-nían algún médico/a o lugar al que ibanhabitualmente cuando estaban enfer-mos/as o necesitaban indicacionesacerca de su salud. El 61,5% dijo que hayun médico/a o lugar donde lo/la conocencomo persona y el 61,9% reconoció tenerun médico/a o lugar que con mayor res-ponsabilidad por la atención de su salud.De acuerdo con las respuestas a las trespreguntas, cuatro de cada diez personasmostraron un grado de afiliación muyfuerte porque refirieron al mismo profe-sional o centro las tres veces (figura 3). Entotal, pudo considerarse que el 66% teníaun grado de afiliación fuerte o muy fuerteya que identificaron un profesional o uncentro en cada una de las característicascitadas. En el otro extremo, una de cadadiez personas encuestadas no pudieronidentificar un profesional o centro al queconsulten habitualmente, que les co-nozca o que tengan mayor responsabili-dad por la atención de su salud, lo queindica la falta de afiliación habitual a unprofesional o centro a quien dirigirse porel cuidado de su salud.

Ejemplos de resultados obtenidos con el PCAT

El figura 4 presenta el resultado de la ex-periencia declarada por afiliados y afilia-das de la obra social con su referente deAPS en cada dimensión (o función) de laAPS estudiada, en escala de 0 a 10 pun-tos. La mayoría de las funciones esen-

ciales de la APS obtuvieron un promediode entre 6 y 7 puntos, es decir, cercano alvalor de la escala que puede conside-rarse como el nivel en que probable-mente se cumple con la función oatributo esperado de la APS.

Figura 4. Valoración de la experiencia con las funciones de la APS por afiliados y afiliadas de la obra social uni-versitaria (DASPU).

El 46,4% de las personas que participó enla encuesta identificó como su proveedorde atención de la salud a alguno de loscentros de la misma obra social o a profe-sionales proveedores internos de la insti-tución, mientras que el 51,1% identificó unprestador externo y un 2,5% de la muestrano identificó un CAPS. Varias de las fun-ciones de la APS fueron valoradas con una

puntuación algo mayor cuando los afilia-dos referían a proveedores externos (fi-gura 5), lo que podría deberse a que laspersonas tienen la posibilidad de elegir unproveedor y esa elección está asociada auna mejor experiencia en las situacionesprimer contacto, en las relaciones inter-personales, por la disponibilidad de mejo-res sitemas de información, entre otras.

Primer contacto - Utilización

Primer contacto - Acceso

Continuidad interpersonal

Coordinación - Integración de la Información

Coordinación - Sistemas de Información

Integralidad - Servicios Disponibles

Integralidad - Servicios Recibidos

Enfoque Familiar

Orientación Comunitaria

Competencia Cultural

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En el estudio realizado en la DAPS, elcuestionario fue respondido por jefes y en-cargados de 26 centros de salud y unida-des primarias de atención de la ciudad deCórdoba. En la figura 6 se presentan laspuntuaciones obtenidas en promedio paracada función de la APS, según la valora-ción realizada por los participantes, eneste caso, en la escala original del cues-tionario, de 1 a 4 puntos. Destacan las fun-

ciones de continuidad interpersonal, ser-vicios proporcionados y enfoque familiarpor encima de 3 puntos, considerado unbuen nivel. Por el contrario, se observaque las funciones de acceso al primercontacto, sistemas de información para lacoordinación y servicios disponibles apa-recen con los puntajes más bajos, po-niendo de manifiesto aspectos del sistemapúblico de salud susceptibles de mejoras.

Figura 5. Valoración de la experiencia con las funciones de la APS por parte de afiliados y filiadas de la obra socialsegún hayan identificado un proveedor interno o externo como su fuente habitual de atención primaria de la salud.

*p<0,05 prueba de xi2

Figura 6. Puntuación en las funciones esenciales y secundarias de la APS. DAPS, junio de 2011.

Los dos trabajos aquí presentados a modode ejemplo no son comparables por tra-tarse de sectores y perspectivas diferentescomo son, en el primero, usuarios mayori-tariamente de servicios privados o de obrasocial que utilizan principalmente centrosde especialidades y, en el segundo, jefes oencargados de centros de salud públicosdel primer nivel de atención.

A diferencia de encuestas de satisfacción,los instrumentos PCAT evalúan rasgos ob-jetivos, esperándose que se cumplan bajolos postulados de una APS de alta calidad.Esto permite a las autoridades instituciona-les así como a los equipos de salud, detec-tar fortalezas y debilidades del sistemasobre los cuales se pueden planear mejo-ras en la provisión de los servicios.

La población usuaria y los profesionales desalud también pueden conocer aspectos de

su experiencia con los servicios de saludque les permita plantear cambios y promo-verlos activamente como, por ejemplo, elestablecimiento de relaciones personales alargo plazo sobre la base de la confianza yel conocimiento que los profesionales pue-den tener sobre la persona y su familia. Elsentido de la paticipación ciudadana en latoma de decisiones se fortalecería con estetipo de experiencias en salud.

Otras características de los servicios sus-ceptibles de mejoras son los recursos nece-sarios para incrementar la responsabilidaddel profesional o del equipo de salud comoenlace y agente de un cuidado apropiadocuando la persona visita otros servicios deatención especializada; así como potenciary difundir programas de promoción de lasalud y prevención de enfermedades conuna mirada que intente no medicalizar inne-cesariamente los procesos de salud.

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Primer contacto - Accesibilidad

Longitudinalidad - Continuidadinterpersonal

Coordinación - Integraciónde la Información

Coordinación - Sistemasde Información

Integralidad - ServiciosDisponibles

Integralidad - ServiciosProporcionados

Enfoque Familiar

Orientación Comunitaria

Competencia Cultural

Referencias1. Relman AS. Assessment and accountability: the third revolution in medical care. N Engl JMed. 1988;319(18):1220-2.

2. WHO. Declaration of Alma-Ata, 1978. Disponible en: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/de-claration_almaata.pdf

3. Institute of Medicine. A Manpower Policy for Primary Health Care: Report of a Study. IOMPub. No. 78-02. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1978.

4. Haggerty JL, Yavich N, Báscolo EP; Grupo de consenso sobre un marco de evaluación de laatención primaria en América Latina. Un marco de evaluación de la atención primaria en Amé-rica Latina. Rev Panam Salud Publica. 2009; 26(5):377-84.

5. Macinko J, Starfield B, Erinosho T. The impact of primary healthcare on population health inlow- and middle-income countries. J Ambul Care Manage. 2009; 32(2):150-71.

6. Donabedian A. Aspects of Medical Care Administration: Specifying Requirements for HealthCare. Cambridge: Harvard University Press; 1973.

7. Sibthorpe B, Gardner K. A Conceptual Framework for Performance Assessment in PrimaryHealth Care. Aust J Prim Health. 2007; 13(2):96-103.

8. Hogg W, Rowan M, Russell G, Geneau R, Muldoon L. Framework for primary care organiza-tions: the importance of a structural domain. Int J Qual Health Care. 2008; 20(5):308-13.

9. Campbell SM, Roland MO, Buetow SA. Defining quality of care. Soc Sci Med. 2000;51(11):1611-25.

10. Donaldson MS, Yordy KD, Vanselow NA (eds). Institute of Medicine: Defining Primary Care:an interim report. Washington, DC: National Academy Press; 1994.

11. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. New York. Ox-ford University Press; 1998.

12. The Johns Hopkins Primary Care Policy Center. Primary Care Assessment Tools [Internet].Baltimore:Johns Hopkins University. Disponible en: http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/pca_tools.html

13. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. J Fam Pract2001; 50(2):161.

14. Malouin RA, Starfield B, Sepulveda MJ. Evaluating the tools used to assess the medicalhome. Manag Care. 2009; 18(6):44-8.

15. Starfield B, Cassady C, Nanda J, et al. Consumer experiences and provider perceptions ofthe quality of primary care: implications for managed care. J Fam Pract. 1998; 46:216-26.

16. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomeswithin Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998.Health Serv Res 2003; 38:831-865.

17. Macinko J, Almeida C, et al. Organization and delivery of primary health care services in Pe-tropolis, Brazil. Int J Health Plann Manage. 2004; 19(4): 303-317.

18. Haggerty et al. Accessibility and continuity of primary care in Quebec. Ottawa, ON: Cana-dian Health Services Research Foundation; 2004.

19. Macinko J, Almeida C, Klingelhoefer de Sa P. A rapid assessment methodology for the eva-luation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy Plan. 2007; 1–11.

20. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L et al. Consistencia interna e confiabilidade do Instrumentode Avaliaçao da Atençao Primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad SaudePublica. 2006; 22(8):1649-59.

21. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, et al. Patients’ expe-riences of primary care in Quebec before major reforms. Can Fam Physician. 2007; 53:1056-1057.

22. Castro RC, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da aten-ção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. CadSaude Publica. 2012; 28(9):1772-84.

23. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Practicefeatures associated with patient-reported accessibility, continuity, and coordination of primaryhealth care. Ann Fam Med. 2008; 6(2):116-23.

24. Pasarín MI, Rocha KB, Rodríguez-Sanz M, Berra S, Borrell C. Un paso más en el estudio delas desigualdades sociales en la provisión de atención primaria desde la perspectiva de la po-blación. Med Clin (Barc). 2011; 137(Supl 2):49-54.

25. Berra S, Rodríguez-Sanz M, Rajmil L, Pasarín MI, Starfield B, Borrell C. Experiences withprimary care for children in an European National Health Service context. (en revisión)

26. Pongpirul K, Starfield B, Srivanichakorn S, Pannarunothai S. Policy characteristics facilita-ting primary health care in Thailand: A pilot study in transitional country. Int J Equity Health.2009;8:8.

27. Wong SY, Kung K, Griffiths SM, Carthy T, Wong MC, Lo SV, Chung VC, Goggins WB, Star-field B. Comparison of primary care experiences among adults in general outpatient clinics andprivate general practice clinics in Hong Kong. BMC Public Health. 2010;10:397.

28. Yang H. The Conceptual Framework of Primary Care Quality Assessment and Quality of Pri-mary Care Perceived by Patients in China. PHD Dissertation. Baltimore, MD: Johns HopkinsSchool of Public Health, 2010.

29. Berra S, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, Mamondi V, Starfield B. Adaptación del conjuntode instrumentos para la evaluación de la atención primaria de la salud (PCAT) al contexto ar-gentino. Rev Arg Salud Pública. 2011; 2(8):6-14.

30. Grupo PCAT.UY; Pizzanelli M, Ponzo J, Buglioli M, Toledo A, Casinelli M, Gómez A. Valida-ción de Primary Care Assessment Tool (PCAT) en Uruguay. Rev Med Urug. 2011; 27(3):187-189.

31. Berra S, Hauser L, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, Oliveira MMC, Starfield B, Harzheim E.Validez y fiabilidad de la versión argentina del PCAT-AE para valorar la atención primaria de lasalud. Rev Panam Salud Pública. 2013, 33(1):30-9.