7/26/2019 control planilla

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ESCUELA CLUB DE FUTBOL MENORLAS AMRICAS

Segundo Campeonato Naciona de C u! " E#cue a# de Fut!o

Ba$ina# No%& '()*

Nom!$e# de At eta+

________________________________________________________________________

Ape ido# de At eta+

_________________________________________________________________________

Fec,a de Nacimiento : _______________ Luga$ de Nacimiento : _____________ C&

At eta :_______________ N- pa#apo$te+ _____________________ .$upo de Sang$e+

______________A /$gico a+ __________________

Toma a g0n medicamento+

__________________________________________________________________

Nom!$e# " Ape ido# de $ep$e#entante+

________________________________________________________

C&I&& ___________________ Te 1& M2%i: _______________________ Te 1& Loca

________________________

EN CASO DE EMER.ENCIA COMUNICASE CON+

333333333333333333333333333333333333333333333333333

3333333333333333333333333333333333

FOTO ATLETAN Jugador

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AUTORI4ACION

5o6 ________________________________________________________, titular de la Cedula deIdentidad N: __________________________________, civilmente h il en mi carcter de

_________________________, del atleta

______________________________________________________, titular de la Cedula de Identidad

N____________________________, autori!o a la E#cue a C u! de Fut!o Meno$ La#

Am/$ica# en a"i"tir con mi re#re"entado $a identi%cado a #artici#ar en el SegundoCampeonato Naciona de C u! " E#cue a# de Fut!o en a# catego$7a# '((*8'((* 9ue #e $ea i:a$a en a ciudad de Ba$ina# de '* a '; de no%iem!$e de'()*&

Nom re" $ A#ellido" del &e#re"entante:

_________________________________________________________

Cedula de Identidad: N ______________________________________________

Copia C&I&De

Rep$e#entan

FIRMA AUTO.RAFA DELRE