10/29/14

1

Adiós  Bacteriemias:    Aumentando  el  Impacto    

   

14  de  octubre  de  2014  

 11ª  Sesión  de  Aprendizaje:    

Controles  de  Proceso  para  evitar  IAD    

10/29/14   1  ¡BIENVENIDOS!

Controles de Proceso para evitar IAD: imprescindibles ……..pero

¿herramientas mágicas y…… suficientes?

Dr. Ernesto D. Efrón Jefe Servicio Infectología Hospital Británico de Buenos Aires infecto@hbritanico.com.ar

Colaboran: ECIs Lic Carolina Giuffre y Ana Azario Coordinador de UTIa Dr. Elías Soloaga

El CICLO CONOCIDO

! MÁS INFECCIONES… ! MÁYOR CONSUMO DE

ANTIBIÓTICOS… ! MÁS BACTERIAS

RESISTENTES… ! >MORBIMORTALIDAD

LO QUE BUSCAMOS

•  MENOS INFECCIONES… •  CONSUMO ADECUADO DE

ANTIBIÓTICOS… • MENOS BACTERIAS

RESISTENTES… • <MORBIMORTALIDAD

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Control  Uso  An1microbianos  

Control  de  IACS  

<  IACS  <  BMR  Uso  adecuado    AnFmicrobianos      

Calidad  y  Seguridad  

Control  de  BMR  y  DACD  

PROGRAMA DE CONTROL DE IIH •  Vigilancia (UTIs,Cx,HD) •  Normatización •  Docencia •  Relevamientos •  Estudios de prevalencia •  Estudio de brotes •  Aislamientos •  Bioseguridad •  Construcciones •  Ventilación

•  TAPAD y PICC •  FARISQ •  Áreas especiales (ejemplos):

Hemodiálisis, Hemodinamia •  Evaluación de insumos •  Residuos hospitalarios •  Exposiciones de riesgo •  Actualización bibliográfica •  Trabajos científicos

Programa de Control del Uso de Antimicrobianos (PCA)

Relevamiento diario de las prescripciones de antimicrobianos de pacientes internados

Guardia pasiva 24 horas del día: “Autorización previa”

Vigilancia continua del consumo (DDD)

 

“Monopolio” (restricción) indicación de ciertos antimicrobianos

Guías y algoritmos para profilaxis y terapéutica

Docencia: incidental y programada

Vademecum: nuevos AMB Informática (Epictrl)

PROGRAMA de VIGILANCIA y CONTROL de BMR y DACD

Lugar: UTI y salas generales en pacientes con factores de riesgo Población: a) Todos los pacientes que ingresen a UTI (UTI 1, 2, 3, UTIP) b) Semanalmente a todos los pacientes ingresados en UTI (UTI 1, 2, 3, UTIP) y que permanecen internados en ellas. c) Pacientes que ingresen a sala general con las siguientes condiciones:

• Paciente proveniente de tercer nivel/centro rehabilitación/geriátrico • Paciente proveniente de unidades de cuidados intensivos de otra institución • Paciente que en algún momento de los últimos 3 meses previos a la fecha de ingreso estuvo internado en cualquier institución de salud (incluye al HB) por un período de 48 hs o más • Paciente con antecedentes de colonización/ infección con los siguientes organismos multiresistentes: Staphylococcus aureus MetiR, Enterococcus faecium Vancomicina resistente, Bacilos gram negativos productores de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) y de carbapenemasas (KPC), Acinetobacter baumanii y Pseudomonas aeruginosa multiresistentes, en los 6 meses previos.

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Vigilancia de DACD

Lugar: todo el Hospital, excepto las salas de UTI neonatal. Población: Todos los pacientes con diarrea Muestra: materia fecal en frasco de urocultivo Clostridium difficile reportado por el laboratorio: resultado positivo de toxina para CD

Vigilancia de BMR continuación

Muestra: hisopado nasal (SAMR), perianal (EVR y BGNMR), axilo-inguinal (BGNMR); eventualmente lesiones de piel, heridas quirúrgicas. Frecuencia de toma de muestra: 1) A la admisión del paciente (≤ 3 días) 2) Repetir cada 7 días en UTI.

 ¿Porqué describiremos, brevemente, la Evolución de la historia de la Epidemiología Hospitalaria aplicada a

las IIH en el Hospital Británico de Buenos Aires?      

•  Porque no debemos cometer el error de difundir que los CP todo lo pueden, sino que los mismos se han incorporado en nuestro hospital con una historia previa de trabajo en epidemiología hospitalaria de más de tres décadas.

•  Porque debe quedar claro que si en este proyecto en curso alguien se siente frustrado con sus resultados, no debe quedar desprestigiada una herramienta tan valiosa como los CP; el problema puede estar en ese caso en déficits o ausencia de un programa integral de epidemiología hospitalaria

A modo de ejemplo………. •  Cuando hace varios años se observó descenso

de tasas de ISQ de prótesis de cadera con filtros HEPA bajo flujo laminar, alguien pudo pensar que se había inventado el modo de evitar el problema. Pero en realidad esas innovaciones logaron bajar tasas ya cercanas al 1% de esos mismos equipos quirúrgicos

•  Si un equipo quirúrgico tiene tasas de 5 o 10%, el uso de HEPA c/s flujo laminar…....SIN DUDA NO LLEVARÁN LAS TASAS DE ISQ NI CERCA DEL 1% !!!!...a lo sumo……..y quizás…….descenderán algo…alguito……o no..

Fines de la década del 70 Fundación del Servicio de Infectología (Dr. D. S.) Formación e incorporación de ECI Comité de Control de Infecciones Hospitalarias Normatización Vigilancia no continua, no NNISS / brotes Docencia Año 1995

Vigilancia NNIS System (CDC-USA) modificado y multicéntrico en Terapia Intensiva de Adultos. Benchmarking y devolución de datos Año 1999

Vigilancia NNIS System (CDC-USA) en Cirugía Vigilancia de EVR (HICPAC/ ICHE 1995)

Desarrollo progresivo del PCUA (en UTI; registro consumos)

Evolución de la historia de la Epidemiología Hospitalaria aplicada a las IIH en el Hospital

Británico de Buenos Aires  

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Año 2003 Estudio Multicéntrico Nacional IRIQ (NNISS) Año 2004 Estudio Multicéntrico Nacional VIGILAR (NNISS) Vigilancia de SAMR Vigilancia en UTIP y NEO (NNISS) Año 2005 Incorporación de un médico infectólogo con dedicación

exclusiva (período 2005-2006) al PCA: sistematización en UTI y profilaxis en cirugía.

Año 2008 Tolerancia Cero y controles de proceso Seguridad del paciente PCA sistematizado en todo el hospital con evaluación diaria

de todas las prescripciones de ATM Vigilancia continua en hemodiálisis

ü Año 2009 Brotes: dengue e Influenza A H1N1 Campaña Higiene de Manos OMS Controles de proceso para prevenir NEU/ARM según estrategia IHI muyyyyyyyyyy modificado: fracaso ü  Año 2010 Implementación progresiva en las áreas críticas de controles de proceso, esta vez SÍ metodología IHI Plan piloto previo al rediseño del PCOMR y CD. ü Año 2011 Inicio nuevo Programa de Control de OMR (SAMR, EVR, BGNMR) y CD con metodología SHEA y NHSN (CDC) ü  Año 2012 Controles de proceso en Higiene ambiental y en conexión- desconexión en HMD (en implementación actual)

Año 2005 Incorporación de un

médico infectólogo con dedicación exclusiva (período 2005-2006): PCA en UTI y control profilaxis en cirugía.

Período 1 (Preintervención): Julio 2004-Junio 2005

Período 2 (Postintervención): Julio 2005-Junio 2006

Intervención: PCA, sin cambios en el Programa de Control de Infecciones ni en Programa de Vigilancia y Control de BMR: control en UTI y profilaxis atb en cirugía

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IMPACTO ECONÓMICO del PROGRAMA DE CONTROL DE ANTIBIÓTICOS

(Disminución del Gasto en Antibióticos Parenterales, según Precios Manual Farmacéutico)

HOSPITAL $  9,86  x  54.553dp del período  1:  

     $  537.892  

UTI $  17  x  12.710  dp del período  1:          

     $  216.070  

PERÍODO 2005-2006

Año 2008 Tolerancia Cero Controles de proceso Seguridad del paciente

Reorganización de la actividad epidemiológica del

servicio

En enero de 2008 reorganizamos nuestra actividad epidemiológica, incorporándose todos los médicos del servicio a las actividades relacionadas con el control de IACS, BMR y PCA.

En ese contexto iniciamos un nuevo PCA

con la participación activa de médicos de staff y médicos residentes en el control d i a r i o de l a s prescr i pc i ones de antimicrobianos de todos los pacientes internados.

Impact  of  a  mulFfaceted  intervenFon  to  improve  hand  hygiene  adherence  (HHA)  in  an  Adult  Intensive  Care  Unit  (AICU)  of  ArgenFna    

Giuffré C., Efrón E., Verbanaz S., Azario A, Giorgio P., Jordán R., Martínez JV. Infectious Diseases Department. Buenos Aires British Hospital. Argentina infecto@hbritanico.com.ar

IFIC  2012  

2009:  CAMPAÑAS  de  la  OMS  

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7

46.5  

82  84.4  

71.4  

77.6  

88.1  84.5  

77.6  

84.4  

93.6   95   95  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

100  

Pre  campaña  2009  

Sep1embre  primer  medición  

Sep1embre  segunda  medición  

Octubre   Noviembre   Diciembre   Ene-­‐12   Feb-­‐12   Mar-­‐12   Abr-­‐12   Mayo   Obje1vo  

Porcen

taje  de  cumplim

iento  

Mes  de  medición  

2da  Intervención  1ra  Intervención  

Adherencia a la higiene de Manos UTI Adultos y objetivo a alcanzar

¿Qué pasó hasta 2009 con las tasas de las IAD en UTI adultos, antes de

implementar los controles de procesos?

TASA DE INFECCIÓN: INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL

UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES

PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008

y = -0,0338x + 46,792R2 = 0,3683

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

jul-95

ene-9

6jul-9

6

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7

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7

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8

Med

ia c

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tica

‰

MEDIA CARACTERISTICA POR MES LINEA DE TENDENCIA LINEAL

95-96 13 ‰

2008 4,2 ‰

< MORBIMORTALIDAD

< USO ANTIBIÓTICOS

< COSTOS

< RIESGO

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8

TASA DE INFECCIÓN: NEUMONÍA ASOCIADA A ARM

UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES

PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008

y = -0,055x + 76,072R2 = 0,3452

5,00

7,00

9,00

11,00

13,00

15,00

17,00

19,00

21,00

23,00

jul-9

5

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96

jul-9

6

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97

jul-9

7

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98

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0

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01

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1

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7

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8

Med

ia c

arac

teris

tica

‰

MEDIA CARACTERISTICA POR MES LINEA DE TENDENCIA LINEAL

< MORBIMORTALIDAD

< USO ANTIBIÓTICOS

< COSTOS

< RIESGO

95-96 19,9 ‰

2008 8,9 ‰

TASA DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER URINARIO

UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES

PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008

y = -0,0633x + 83,354R2 = 0,6872

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

jul-9

5

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96jul

-96

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-08

Med

ia c

arac

teris

tica

‰

MEDIA CARACTERISTICA POR MES LINEA DE TENDENCIA LINEAL

< MORBIMORTALIDAD

< USO ANTIBIÓTICOS

< COSTOS

< RIESGO

95-96 15,3 ‰

2008 2,2 ‰

CONTROLES DE PROCESOS (CP): PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Etapa previa: Lectura crítica de la literatura mundial Resultado: Nos convencimos nosotros de la utilidad de los CP, condición fundamental para poder persuadir a los otros, compartiendo literatura, experiencias, opiniones y conclusiones; hablando y escuchando (escuchando en serio…) a los potenciales miembros de equipo.

Infecciones  Asociadas  a  Disposi1vos.                                                                                                                                                                        Unidad  de  Cuidados  Intensivos  de  Adultos,  Hospital  Británico  de  Buenos  Aires      

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9

Gráficos  de  consumo  de  anFmicrobianos  en  Hospital  Global.  2008-­‐2011.  

556.363

1118.39 atb_tota

1 2 3 4

Grafico en Box-Plot. DDD/1000dias-paciente (1: 2008; 2: 2009; 3: 2010; 4: 2011)

2008:  PCA  2009:  LM  OMS      2010:  Controles  Procesos  2011:  BMR  y  DACD  

Consumo  de  anFmicrobianos  en  Hospital  global  2008-­‐2011.  

2008:  PCA  2009:  LM  OMS      2010:  Controles  Procesos  2011:  BMR  y  DACD  

Consumo  de  anFmicrobianos  en  UTIs  adultos  2008-­‐2011.  

2008:  PCA  2009:  LM  OMS      2010:  Controles  Procesos  2011:  BMR  y  DACD  

HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES COMPONENTE POR UNIDADES DE INTERNACION

UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA

TASA DE INFECCIONES POR FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL

PERIODO DESDE ENE-2012 HASTA DIC-2012    

FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL EPISODIOS DIAS -

FAC.RIESGO

TASA POR DIAS -

FAC.RIESGO TASA DE

UTILIZACION

n ‰ 2567

CUR CATÉTER URINARIO 3 2417 1,24 0,94

VCV VÍA CENTRAL VENOSA 2 1992 1,00 0,78

ARM VENTILACIÓN MECÁNICA 2 1581 1,27 0,62

AÑO 2012: ¡¡¡ nunca antes tasas tan bajas !!!

La  misma  metodología  fue  efec1va  para  prevenir    NEU/  ARM  e  ITU/CUR  

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10

Programa Control de

IACS

Programa Control

Uso AMB

Programa Control de

BMR y DACD

Seguridad

Programa AMB

Programa OMR

Programa IACS

* 2010 plan piloto BMR para identificar factores de riesgo locales

2011:    BMR  y  DACD  

VIGILANCIA DE OMR

Organización

PCA

HM OMS

Control Procesos

BMR y DACD

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11

Hospital Británico de Buenos Aires: Hospital Universitario General de Agudos, asociado a la Universidad de Buenos Aires y a la Pontificia

Universidad Católica Argentina en las carreras de Medicina, Enfermería y Lic. en Enfermería.

Sistema de residencias. Staff 2500 personas.

Cuenta con 264 camas. 1400 cirugías/mes y 6700 dp/mes

27 Residencias; 12 Fellowships

Unidad de Cuidados Intensivos Adultos:

UTI I: 8 camas (220 dp/mes)

Recuperación Quirúrgica; 5 camas;

Terapia Intermedia: 14 camas y UCO: 10 camas

El Servicio de Infectología está integrado por 10 médicos

(5 del staff y 5 residentes) y 2 ECIs certificadas.

Inserción del acceso vascular central y verificación del cuidado diario Material y métodos: Cohorte pre-post intervención.

Calculamos la media de las tasas de IAD en nuestra UTIA (8 camas) metodología NHSN (CDC)4 en dos

períodos:

Período a (Pa) pre intervención y Período b (Pb) post intervención

Períodos de estudio: Neumonía asociada a ARM (NEU):

Pa: septiembre 2005 -enero 2010 Pb: febrero 2010-junio 2014

Bacteriemia asociada a CVC (BACT):

Pa: julio 2006-junio 2010 Pb: julio 2010-junio 2014

Infección urinaria asociada a SV (ITU): Pa: marzo 2009-octubre 2011 Pb: noviembre 2011-junio 2014

4. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December 2009 . http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/2009NHSNReport.PDF

10/29/14

12

Resultados: Tasas de Infecciones Asociadas a Dispositivos Pa y Pb respectivamente:

NEU/ARM

Disminución de tasa media 9.93 %o (Pa) a 2.61 %o (Pb).

Riesgo atribuible 7.32/1000 días ARM. IC 95%: 0.14-0.45

IRR 0.26; disminución del 74%. p< 0.0000001.

Casos evitados en el Pb: 48 (6239 días ARM en 4 años y 4 meses).

BACT/CC

Disminución de tasa media 5.21 %o (Pa) a 2.06 %o (Pb)

Riesgo atribuible 3.15/1000 días CC. IC 95%: 0.20-0.73

IRR 0.39; disminución del 61%. p 0.001.

Casos evitados en el Pb: 23 (7257 días CVC en 3 años y 11 meses).

ITU/CUR

Disminución de tasa media 2.55 %o (Pa) a 0.84 %o (Pb)

Riesgo atribuible 1.71/1000 días CUR. IC 95%: 0.09-0.91;

IRR 0.32 disminución del 68%. p 0.02.

Casos evitados en el Pb: 10 (5950 días CUR en 2 años y7 meses).

La adherencia a los CP osciló entre 80 y 95%.

0  

0.5  

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2  

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3  

Pa   Pb  

61  %  

0  

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2.5  

3  

Pa   Pb  

68  %   2008:  PCA  

2009:  HM  OMS      2010:  Controles  Procesos  2011:  BMR  y  DACD  

2008:  PCA  2009:  HM  OMS      2010:  Controles  Procesos  2011:  BMR  y  DACD  

2008:  PCA  2009:  HM  OMS      2010:  Controles  Procesos  2011:  BMR  y  DACD  

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Grafico Box Plot. Consumo de ATB Total.Hospital global 2008-2013

2008 2009 2010 2011 2012 2013

2008 2009

2010 20112012

2013

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040

060

080

01,

000

DD

D/1

000

dìas

pac

ient

e

1 2 3 4 5 6

Medianas anuales.

Consumo de antibióticos totales .Hospital global .2008-2013

Organización

PCA

HM OMS

Control Procesos

BMR y DACD

Equipo y organización adecuadas a necesidades

de la institución

“Subprogramas” integrados en el

programa de epidemiología hospitalaria

Compromiso institucional

y del personal