Controversias en PTI....Controversias en el diagnóstico The American Society of Hematology 2011...

Controversias en PTI.

José Luis Dapena Díaz

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Índice

§Controversias en pruebas diagnósticas en PTI

§La PTI crónica como primera manifestación deenfermedad sistémica

§ ¿Es la PTI una enfermedad con riesgo trombótico?

§Tratamiento de la trombopenia persistente

Índice§ ¿Es el rituximab una opción terapéutica de segunda línea

en población infantil?

§Papel de la esplenectomía en los pacientes pediátricosen la era de los agonistas del receptor de latrombopoyetina

§ ¿Es seguro el uso de los agonistas del receptor de latrombopoyetina a largo plazo?

§PTI y calidad de vida

Controversias en el diagnóstico§ La “PTI típica” se define como un niño asintomático, sin antecedentes

patológicos ni clínica asociada salvo la hemorrágica (petequias, moratones osangrado).

§ La edad típica es de 1 a 10 años (pico de incidencia entre 2 y 5 años).

§ Con frecuencia encontraremos un antecedente de infección viral o vacunaciónunos días o semanas previos al debut que nos orienten al diagnóstico.

§ En la analítica encontraremos una trombocitopenia aislada, sin otrasalteraciones analíticas.

Cualquier otro síntoma o hallazgo en la analítica será considerado atípico

La fiebre, eczema, síntomas B, esplenomegalia, adenopatías, anemia oleucopenia, o alteraciones en el frotis de sangre periférica (por ejemplo,plaquetas pequeñas o gigantes…) son atípicos, y hace obligatorio el estudio deotras causas de trombopenia.

Controversias en el diagnóstico

The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. C Neunert, W Lim, M Crowther, A Cohen, L Solberg Jr, MA. Crowther. Blood. 2011 ; 117(16): :4190–4207. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. Blood. 2010;115(2):168–186.

§ El diagnóstico de PTI es un diagnóstico de exclusión de otras causas detrombocitopenia.

§ Inmune

- asociada a enfermedades autoinmunes (lupus, síndrome antiifosfolípido)

- asociada a inmunodeficiencias (IDVC), síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS)

- infecciones: VIH, VHC, CMV, y otras.

- trombopenia aloinmune

§ No inmune- trombopenias hereditarias

- enfermedad de von Willebrand tipo IIB

- síndromes de fallo medular congénito

- enfermedades de la médula ósea: leucemias, síndromes mielodisplásicos ...

Estudios iniciales básicos al diagnóstico:

§ Historia clínica

§ Historia familiar

§ Exploración física

§ Hemograma + reticulocitos

§ Morfología de sangre periférica

§ Bioquímica sanguínea

§ Estudio de coagulación

§ Grupo sanguíneo + TAD*

§ Serologías víricas

§ Dosificación de inmunoglobulinas


Otros estudios:

§ Subpoblaciones linfocitarias

§ Citomorfología de médula ósea

§ Cribado de autoinmunidad: ANA, anti-ENA, anti-DNA, antifosfolipídico

§ Estudio de celiaquía

§ Helicobacter pylori

§ Estudio de anticuerpos antiplaqueta

§ Radiología de tórax


§ ¿Es necesario el estudio de médula ósea en todos los pacientes?



§ En formas típicas de PTI no es necesario.§ ¿ Lactante ?§ Si el paciente no responde a tratamientocon inmunoglobulinas y/o esteroides debede realizarse una médula ósea, y siempreantes de los 6 meses del diagnóstico. Si elpaciente responde, el año es el momentoacordado para realizar la reevaluación connueva médula ósea.§ Se realizará médula ósea antes del iniciode inmunosupresores, de ar-TPO y antes dela esplenectomía, ya que todas estassituaciones se enmarcan dentro de una PTIcrónica o con una respuesta inadecuada.

§La PTI es un proceso autolimitado con recuperacióncompleta en los 2-4 meses tras el diagnóstico en lamayoría de los casos.

§En un 20-25% de los niños la trombopenia persiste másde un año.

§La evolución de los pacientes diagnosticados de PTIc esmuy variable, ya que se han descrito remisionesespontáneas hasta a los 5 y 10 años desde eldiagnóstico.

Seventeen years of experience with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Is therapy always better? Aronis S, Platokouki H, Mitsika A, et al. Pediatr Hematol Oncol. 1994;11:487-498;Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: incidence, treatment, and outcome. Reid MM. Arch Dis Child. 1995;72:125-128 J Pediatr Hematol Oncol. 2004Nov;26(11):724-6

PTIc como primera manifestación de enfermedad sistémica

Tasa de remisión espontánea entre el 61% y 56% en los siguientes 4 años desde el diagnóstico

§ En adultos se han descrito series con hasta un 20% de causassecundarias de PTI.

§ Esta proporción no está tan clara o definida en la poblaciónpediátrica ya que existen datos muy escasos deenfermedades sistémicas asociadas a PTI crónica.

492 pacientes 14% : causas autoinmunes, infecciosas.

The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity. Douglas B. Cines, James B. Bussel, Howard A. Liebman and Eline T. Luning Prak. Blood 2009 113:6511-6521Thrombocytopenic Syndromes Masquerading as Childhood Immune Thrombocytopenic Purpura. Nichole Bryant, MD and Raymond Watts, MD. Clinical Pediatrics 50(3) 225–230


Clasificación de las formas de PTI secundarias

§ Defectos de tolerancia central.

- Síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS)

- Síndrome de Evans

- Síndrome antifosfolípido (SAF)

- Lupus

§ Defectos en la diferenciación

- Inmunodeficiencia común variable (IDCV)



10-15% de los pacientes. El inicio de la trombopenia es típicamente en la tercera década, ygeneralmente preceden al diagnóstico de la IDCV a lo largo de varios años.

Antiphospholipid antibodies (APLA) in immune thrombocytopenic purpura (ITP) and antiphospholipid syndrome (APS) . Bidot CJ, Jy W, Horstman LL, Ahn ER, Yaniz M, Ahn YS. Am J Hematol. 2006;81:391–396.Risk Factors for Future Development of Systemic Lupus Erythematosus in Children With Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Rawi Hazzan, Mashaand Mukamel,Joanne Yacobovich,Isaac Yaniv,Hannah Tamary. Pediatr Blood Cancer 2006;47:657–659Unmasking Evans syndrome: T-cell phenotype and apoptotic response reveal autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) . Teachey DT, Manno CS, Axsom KM, et al. Blood. 2005;105:2443–2448.


§ Síndrome antifosfolípido (SAF):

- En adultos, se ha observado que hasta un 60% de los pacientes con PTI pueden presentar positividad paraanticuerpos antifosfolípidos, y pocos pacientes desarrollan SAF. Estos pacientes pueden estar en riesgo detrombosis una vez que responden.

- En niños no hay datos al respecto, sin embargo se recomienda descartar dicha patología en pacientes deevolución crónica.

§ Lupus eritematoso sistémico (LES):

- Enfermedad autoinmune más diagnosticada en el paciente pediátrico con PTI: un 3% acaban diagnosticándosede LES.

- Entre los factores predisponentes para desarrollar LES en pacientes con PTI se encuentran el sexo femenino,mayor edad al diagnóstico, presencia de ANAs positivos al diagnóstico y aquellos diagnosticados de PTIcrónica.

§ Síndrome de Evans (SE):

- Anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia inmune y neutropenia inmune. La hemólisis puede precedero seguir el inicio de la trombocitopenia y es más refractaria al tratamiento. Las tasas de respuesta a la terapiadirigida para PTI, incluyendo la esplenectomía, son menores que en la enfermedad primaria.

- Más del 50% de los niños y algunos adultos con SE tienen una presentación clínica y patológica que sesuperpone con el ALPS.

§ Síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS):

- La trombocitopenia inmune se desarrolla en aproximadamente un 20% de los pacientes (11) y suele responderrelativamente mal a las terapias para PTI.

§ ¿Es necesario estudiar una enfermedad subyacente en todos los casos?

T

Se recomienda la reevaluación anual sistemática de los pacientes con PTI delarga evolución que presentan una evolución tórpida, prestando especialinterés en niños menores de un año y adolescentes.



§ Los pacientes diagnosticados de PTI crónica tienen mayor riesgo detrombosis arteriales y venosas que la población control.

§ Las mujeres con PTI tienen un 50-60% de incremento de riesgo paratrombosis arteriales y venosas, mientras que los varones tienen unincremento en el riesgo de trombosis arteriales del 30%, y dos veces ymedia más de riesgo de trombosis venosa.

§ GIMEMA: se demuestra un aumento del riesgo de trombosis venosa(hazard ratio 4,1) y arterial (hazard ratio 3,2) en pacientesesplenectomizados. La edad mayor de 60 años, el tener más de dosfactores de riesgo de trombosis (diabetes mellitus, hipercolesterolemia,hipertensión arterial, tabaquismo, fibrilación auricular, enfermedadvalvular, o coronaria) y el tratamiento con esteroides eran tambiénfactores de riesgo independientes para el desarrollo de trombosis. Elrango de edad de los pacientes sin trombosis es de 10-95 años, y el deaquellos con trombosis es de 30-90 años.

Procoagulant profile in patients with immune thrombocytopenia. Álvarez-Román MT, Fernández-Bello I, Jiménez-Yuste V, Martín-Salces M, Arias-Salgado EG, et al. Br J Haematol. 2016; 175: 925-934.Thrombopoietin Receptor Agonist Use in Children: Data From the Pediatric ITP Consortium of North America ICON2 Study. Neunert C, Despotovic J, Haley K, Lambert MP, Nottage K, et al. Pediatr Blood Cancer. 2016; 63: 1407-13.Is ITP a thrombophilic disorder? Rodeghiero F. Am J Hematol. 2016; 91: 39-45.

¿Es la PTI una enfermedad con riesgo trombótico?

§ Hospital La Paz: perfil procoagulante de los pacientes diagnosticados dePTI, con el hallazgos de micropartículas de hematíes y plaquetascirculantes, aumento de la resistencia aproteina C y la formación detrombos más resistentes a la trombolisis por un aumento del inhibidor-1del activador del plasminógeno.

§ Los casos de trombosis en la edad pediátrica son extremadamente raros,aún cuando los pacientes son sometidos a esplenectomía -> pero es real ymás evidente cuando cumplen años.

§ ¿El uso de ar-TPO incrementa estos riesgos? La revisión realizada por laAEMPS en su metanálisis de 15 ensayos clínicos aleatorizados ycontrolados en adultos describe una frecuencia de acontecimientostromboembólicos de 3,69% (2,95-4,61) para los ar-TPO,frente a un 1,46%(0,89-2,4) para los controles. Los ar-TPO se asocian con un riesgo relativode tromboembolismo de 1,81, y una diferencia absoluta de riesgo de 2,1%

Procoagulant profile in patients with immune thrombocytopenia. Álvarez-Román MT, Fernández-Bello I, Jiménez-Yuste V, Martín-Salces M, Arias-Salgado EG, et al. Br J Haematol. 2016; 175: 925-934.Thrombopoietin Receptor Agonist Use in Children: Data From the Pediatric ITP Consortium of North America ICON2 Study. Neunert C, Despotovic J, Haley K, Lambert MP, Nottage K, et al. Pediatr Blood Cancer. 2016; 63: 1407-13.Is ITP a thrombophilic disorder? Rodeghiero F. Am J Hematol. 2016; 91: 39-45.

¿Es la PTI una enfermedad con riesgo trombótico?

Tratamiento de la trombopeniapersistente

Immune ThrombocytopeniaNomenclature,Consensus Reports, and Guidelines: What Are the consequences for Daily Practice and Clinical Research. Michel M. Semin Hematol 2013; 50:S50–S54.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L and. Crowther MA. Blood 2011 117:4190-4207


§ El paciente aún tiene elevadas posibilidades de conseguir una remisiónespontánea de la enfermedad durante este periodo.

§ Se debe valorar el inicio de tratamiento en función de las necesidades decada paciente.

§ El tratamiento se reservaría para aquellos pacientes con sangrado activo,y muy probablemente excluyendo las hemorragias exclusivamentecutáneas.

§ La prevención del sangrado solo se justifica en pacientes con un elevadoriesgo de hemorragia por las actividades físicas que realizan, o en aquellosque precisan intervenciones quirúrgicas.



§ La primera opción, y la más recomendada es la utilización detratamientos de primera línea a los que responda el paciente, evitando eluso de esteroides en periodos prolongados.

§ En el caso de pacientes no respondedores a estos tratamientos, se debenconsiderar tratamientos de segunda línea.

§ No existe un tratamiento en este momento que aporte mejoresresultados en esta fase de la enfermedad.

§ Todos ellos se sitúan en un nivel de respuesta en torno al 50%.



Agentes inmunosupresores/inmunomoduladores:

§ Micofenolato de mofetilo (MMF): su experiencia en pediatría es limitada,aunque puede resultar eficaz en pacientes con formas menos graves detrombocitopenia inmune crónica o en cuadros de citopenia inmune (síndrome deEvans o síndrome linfoproliferativo autoinmune). La dosis recomendada es de 20-40 mg/kg/día, repartido en dos dosis. La tasa de respuesta global puede llegarhasta un 50-60%, con un tiempo de respuesta entre 4-6 semanas. Es bien tolerado,y los principales efectos secundarios son cefalea y molestias gastrointestinales.

§ Ciclosporina A (CyA): algunos estudios sugieren su eficacia, con tasas derespuesta entre un 30-60%. La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, repartido endos dosis, con monitorización de los niveles plasmáticos de fármaco (mantenerentre 100 – 200 ng/mL). El tiempo de respuesta oscila entre 3 o 4 semanas. Losefectos secundarios son hipertensión, infecciones y nefrotoxicidad.

§ Azatioprina: se han descrito tasas de respuesta de hasta un 30-40%, sóla oasociada a corticoesteroides a dosis bajas. La dosis habitual es de 1-2 mg/kg /día,por vía oral, a la hora de acostarse. El tiempo de respuesta entre 3 y 6 meses. Losprincipales efectos secundarios, hepatoxicidad, neutropenia (efecto dosis-limitante), infección y pancreatitis.



Agentes inmunosupresores/inmunomoduladores:

§ 6-Mercaptopurina (6-MCP): una reciente publicación de una serie de 29 niñosevalúa su uso en el tratamiento citopenia inmune (13 con diagnóstico detrombocitopenia inmune). La tasa de respuesta global fue de un 83%. La dosisutilizada osciló entre 50-75 mg/m2, una vez al día, al acostarse. Los principalesefectos secundarios fueron hepatoxicidad, neutropenia, infección y pancreatitis.

§ Vincristina y vinblastina: presentan tasas de respuesta entre un 10-75%, segúnlas series. El tiempo de respuesta entre 5 – 7 días. No son una buena opción para lainducción de la remisión a largo plazo. Sus principales efectos secundarios son:neuropatía periférica, estreñimiento, fiebre y neutropenia.


Tratamiento de la trombopeniapersistente Otros fármacos:

§ Danazol: su mecanismo de acción es desconocido, aunque produce unadisminución de la fagocitosis. La tasa de respuesta es variable, entre un 10-70%según las series, y un tiempo de respuesta entre 3-6 meses. Las recaídas ocurrencuando se interrumpe la medicación. Puede existir un beneficio en lasadolescentes con trombocitopenia inmune y metrorragias incontrolables. Altratarse de un anabolizante, no deberá ser utilizado en niños en edad prepuberal.

§ Dapsona: se han descrito tasas de respuesta de hasta un 50%, con un tiempo derespuesta de unas 3 semanas. Los efectos secundarios descritos han sido hemólisis(en pacientes con deficiencia de G6PDH), toxicidad cutánea ymetahemoglobinemia.



Rituximab no ha demostrado una eficacia superior a los fármacos previamenteseñalados a largo plazo.

Liang et al, en una revisión sistemática sobre la eficacia y seguridad del uso derituximab en niños con trombocitopenia inmune, mostró una respuesta inicial en el68%, con un tiempo medio de respuesta de 3 semanas y una duración media de larespuesta de 12.8 meses.

Patel et al en un estudio observacional a largo plazo de 72 adultos y 66 niños,mostró una tasa de respuesta al rituximab a los 5 años de 21% y 26%,respectivamente.

Se han descrito reacciónes inmunoalérgicas (náuseas, escalofríos, rinitis, urticaria,hipertensión, fiebre, prutiro, hipotensión), que se hacen más leves en las infusionesposteriores.

Otros efectos adversos son la enfermedad del suero y la inmunosupresiónprolongada. Existe un riesgo de reactivación en portadores asintomáticos de VHB yreactivación de poliomavirus JC. Está descrita la leucoencefalopatía multifocalprogresiva en un paciente con trombocitopenia inmune tratado con rituximab.

Thrombopoietin Receptor Agonist Use in Children: Data From the Pediatric ITP Consortium of North America ICON2 Study. Neunert C, Despotovic J, Haley K, Lambert MP, Nottage K, et alPediatr Blood Cancer. 2016;63:1407 Thrombopoietic agents for the treatment of persistent and chronic immune thrombocytopenia in children. Ramaswamy K, Hsieh L, Leven E, Thompson MV, Nugent D, Bussel JBJ Pediatr. 2014;165:600-5.


ar-TPO:

§ La indicación aprobada para el uso de los ar-TPO es la PTIc, pero en elmomento de realizar los ensayos clínicos el concepto de crónica seextendía desde los 6 meses del diagnóstico.

§ Romiplostín y eltrombopag han demostrado su utilidad en el tratamientode la trombopenia persistente, con muy pocos efectos secundarios.

§ El porcentaje de respuestas mantenidas en el tiempo se sitúa en torno al45%, demostrando estos resultados también en trombopenias crónicasen el seno de ensayos clínicos aleatorizados.

§ La tolerancia al tratamiento es muy buena, con escasos efectos adversos.

§ Es más adecuado el tratamiento con estos agentes antes de laesplenectomía, en un intento por retrasar la misma lo máximo posible.

§ ¿ Son capaces de modificar el curso natural de la enfermedad ?

How I treat refractory immune thrombocytopenia. Cuker A, Neunert C. Blood, 22 SEPTEMBER 2016. Volume 128, Number 12



§ ¿Cuál es el manejo más adecuado de la PTI persistente en niños?

Si precisa tratamiento:

- Utilizar fármacos de primera línea

- Evitar el uso de tratamientos agresivos, como el uso de rituximab y la esplenectomía

- Los ar-TPO pueden constituir una buena alternativa terapéutica en pacientes norespondedores


¿Es rituximab una opción terapéutica de segunda línea en la población infantil? § Control sobre la respuesta inmune humoral: eliminación de los linfocitos CD20

positivos.

§ Puede aumentar el número de linfocitos T reguladores y prevenir la actividad de loslinfocitos T autorreactivos.

§ No tiene indicación en PTI pediátrica.

§ Tiene unas respuestas iniciales del 57-68% en niños, pero las respuestasmantenidas son mucho menores, alrededor del 26%.

§ Algunos estudios indican que las recaídas son menores en niños que en adultos.

§ Varios factores que se han postulado como predictores de respuesta:la buenarespuesta inicial, la depleción B prolongada, y la buena respuesta a esteroides.

§ Parecen obtenerse mejores respuestas en los casos de PTI secundaria.

Immune thrombocytopenia: pathophysiologic and clinical update. Stasi R. Semin.Thromb. Hemost. 2012;38(5):454–462.Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Patel VL, Mahévas M, Lee SY, et al. Blood.2012;119(25):5989–5995.Rituximab for children with immune thrombocytopenia: a systematic review. Liang Y, Zhang L, Gao J, Hu D, Ai Y. PloS One. 2012;7(5):e36698.Childhood immune thrombocytopenia: role of rituximab, recombinant thrombopoietin, and other new therapeutics. Journeycake JM. Hematol. Am. Soc.Hematol. Educ. Program. 2012;2012:444–449.

Era PRE ar-TPO Era POST ar-TPO

Rituximab como alternativa a la cirugía en PTI refractaria o crónica Individualizar el tratamiento

Management of immune thrombocytopenic purpura in children: potential role of novel agents. Paediatr.Bredlau AL, Semple JW, Segel GB. Drugs.2011;13(4):213–223.Immune thrombocytopenia nomenclature, consensus reports, and guidelines: what are the consequencesfor daily practice and clinical research?Michel M. Semin. Hematol. 2013;50 Suppl 1:S50-54.How I treat refractory immune thrombocytopenia. Cuker A, Neunert CE. Blood. 2016;128(12):1547–1554.Childhood immune thrombocytopenia: role of rituximab,recombinant thrombopoietin, and other newtherapeutics. Hematol. Journeycake JM. Am. Soc.Hematol. Educ. Program. 2012;2012:444–449.

¿Es rituximab una opción terapéutica de segunda línea en la población infantil? § CONSULTAR LAS GUÍAS/REVISIONES DE TRATAMIENTO POR EXPERTOS

Consensus Paper-ICIS Expert Meeting Basel 2009 treatment milestones inimmune thrombocytopenia. Tamary H, Roganovic J, Chitlur M, Nugent DJ. AnnHematol. 2010;89 Suppl 1:5–10.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline forimmune thrombocytopenia. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. Blood.2011;117(16):4190–4207.

¿Es rituximab una opción terapéutica de segunda línea en la población infantil?

§ ¿Es rituximab una opción terapéutica de segunda línea en lapoblación infantil?

Immune thrombocytopenia: pathophysiologic and clinical update. Stasi R. Semin.Thromb. Hemost. 2012;38(5):454–462.Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Patel VL, Mahévas M, Lee SY, et al. Blood.2012;119(25):5989–5995.Rituximab for children with immune thrombocytopenia: a systematic review. Liang Y, Zhang L, Gao J, Hu D, Ai Y. PloS One. 2012;7(5):e36698.Childhood immune thrombocytopenia: role of rituximab, recombinant thrombopoietin, and other new therapeutics. Journeycake JM. Hematol. Am. Soc.Hematol. Educ. Program. 2012;2012:444–449.

La opción terapéutica preferida de segunda línea, con los resultados yapublicados con los ar-TPO en población pediátrica, y según la mayoría de lasopiniones de expertos son los análogos del receptor de la trombopoyetina.

Papel de la esplenectomía en los pacientes pediátricos en la era de los análogos

§ Las tasas de remisión completa se sitúan entre un 70-85%, y lasremisiones a largo plazo entre un 60-70%.

§ Tiene una morbilidad importante, especialmente en niños, existiendo unriesgo de infecciones (11-16%) y trombosis (1,6-4,3%), y aunque pocofrecuentes hay que mencionar los sangrados graves (0,78%).

§ No están bien establecidos los factores predictores de la respuesta a laesplenectomía, aunque algunos estudios han sugerido la respuesta previaa corticoesteroides y/o gammaglobulina endovenosa como posiblesfactores.

Splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: A prospective study of 134 children from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. Kühne T, Blanchette V, Buchanan GR, et al. Pediatr. Blood Cancer.2007;49(6):829–834.Long-term outcome following splenectomy for chronic and persistent immune thrombocytopenia (ITP) in adults and children : Splenectomy in ITP. Ahmed R, Devasia AJ, Viswabandya A, et al. Ann. Hematol. 2016;95(9):1429–1434.Chronic immune thrombocytopenia in children: who needs splenectomy? Schifferli A, Kühne T. Semin. Hematol. 2013;50 Suppl 1:S58-62.Splenectomy and the incidence of venous thromboembolism and sepsis in patients with immune thrombocytopenia. Boyle S, White RH, Brunson A, Wun T. Blood. 2013;121(23):4782–4790.

Papel de la esplenectomía en los pacientes pediátricos en la era de los análogos § No existen unas recomendaciones uniformes en su indicación, y el ICIS

(The Intercontinental Cooperative ITP Study Group) (Provan et al, 2010),las guías de manejo de la ASH sobre la trombocitopenia inmune en niñosy adolescentes (Neunert C et al, 2011) y las elaboradas en UK (BritishCommittee for Standards in Haematology General Haematology TaskForce, 2003 ) muestran notables diferencias, aunque sí coinciden en lanecesidad de diferirla más allá de los 12 meses. Si es factible, serecomienda realizar mediante una técnica laparoscópica.

§ La esplenectomía debería demorarse más allá de los 12 meses desde eldiagnostico de la trombocitopenia inmune, dada la probabilidad deremisión de la enfermedad durante ese periodo, y no indicarse en niños <5 años de edad debido al mayor riesgo de presentar infecciones gravespor gérmenes encapsulados.


Papel de la esplenectomía en los pacientes pediátricos en la era de los análogos

§ Es importante la inmunoprofilaxis previa frente a Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, por elriesgo de septicemia por gérmenes encapsulados.

§ Se recomienda una quimioprofilaxis con amoxicilina oral durante almenos los dos primeros años post-esplenectomía.

§ Cuál es el papel de la esplenectomía en pacientes pediátricos trasla aparición de los ar-TPO?

Se realizará sólo en casos seleccionados, con intolerancia o refractarios a otrostratamientos incluyendo, esteroides, inmunoglobulinas y análogos del receptor dela trombopoyetina. .

En situación de riesgo vital de sangrado.

Se debería considerar si la calidad de vida no es buena a pesar de otrostratamientos, o a petición familiar.


¿Es seguro el uso de los ar-TPO a largo plazo en niños?

§ En los ensayos clínicos fase II y III de eltrombopag en el tratamiento de la PTIc seextrajeron como conclusiones que el fármaco podía provocar alteracioneshepáticas, que se resolvían tras la supresión del fármaco, que existe riesgo defibrosis medular, y que puede existir un aumento del riesgo trombótico.

§ Los riesgos de tratamiento a largo plazo con romiplostin son también la trombosisy la fibrosis medular.

§ La información es más escasa en la población pediátrica.

§ Grainger et al, analizan la fibrosis medular en su serie retrospectiva de pacientestratados con ar-TPO. Se incluyen pacientes tratados con eltrombopag (28) y conromiplostín (5) o con ambos fármacos (10). Se demostró un aumento de su fibrosis(máximo grado 1-2) en 5 de 8 pacientes que recibieron los fármacos y teníanbiopsia de médula ósea antes y durante o después del tratamiento. Se puedeconsiderar este porcentaje como muy alto (62,5%), pero en ningún niño sedemostró una fibrosis significativa (grado III).

§ Se considera apropiada la realización de biopsias de médula ósea paraseguimiento de esta complicación cada 18 meses.

Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Bussel JB, Cheng G, Saleh MN, Psaila B, Kovaleva L, et al. N Engl J Med. 2007; 357:2237-47.Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Bussel JB, Provan D, Shamsi T, Cheng G, Psaila B, et al. Lancet. 2009 ; 373:641-8.Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, Pullarkat V, Gernsheimer TB, et al. Lancet. 2008; 371:395-403.

PTI y calidad de vida§ La mayor preocupación de los médicos y padres es la tendencia al sangrado.

§ El sangrado es muy variable y se ha demostrado que el sangrado de característicasgraves como el intracraneal es poco frecuente.

§ Estas preocupaciones tienen como consecuencia: limitaciones de la actividad físicay la práctica de deporte, problemas de exclusión social como resultado de lalimitación de actividades, preocupación por el tratamiento y sus efectossecundarios, problemas psicológicos, etc.

§ “Kids ITP Tools (KIT)” à limitaciones en la práctica clínica habitual.

§ Los padres presentan en general una mayor preocupación que los niños, que sebasa principalmente en el curso de la enfermedad a largo plazo. También lespreocupa el hecho de que puedan presentar un sangrado grave que haga peligrar lavida de su hijo así como los efectos secundarios que pueda producir el tratamiento.

§ Los niños suelen preocuparse más por la limitación de su actividad física, lo que lespuede suponer un problema de exclusión en el entorno del colegio y compañeros.

§ Existen también diferencias entre la PTI de reciente diagnóstico y la PTIc.

Analysis of Health-related Quality of Life in Children with ImmuneThrombocytopenia and Their Parents Using the Kids’ ITP Tools. Rama Zilber, MA; Anat Peles Bortz; Joanne Yacobovich; Isaac Yaniv; HannahTamary. J PediatrHematol Oncol 2012;34:2–5Relationships Among Bleeding Severity, Health- Related Quality of Life, and Platelet Count in Children With Immune Thrombocytopenic Purpura. Cindy E. Neunert, MD, George R. Buchanan, MD, Victor Blanchette, MD, Dorothy Barnard, MD, Nancy L. Young, PhD, Christine Curtis, MSc, and Robert J. Klaassen, MD Pediatr Blood Cancer 2009;53:652–654Quality of life in childhood immune thrombocytopenia: international validation of the kids ITP tools. Klaassen R, Blanchette V, Burke T, al e. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60: p. 95-100

PTI y calidad de vida

§ Existe una variabilidad importante entre profesionales en cuanto a restricciones enlos niños a la hora de practicar deporte.

§ Alrededor de un 50% de los mismos recomiendan no realizar deporte de altoimpacto en aquellos pacientes con cifras de plaquetas < 50x10 9 /L, sin embargoestas recomendaciones aún no han sido demostradas mediante ningún estudiobien diseñado.

§ Así mismo este trabajo pone de manifiesto los diferentes conceptos de impacto enlos diferentes tipos de deporte, siendo muy variable la consideración de deporte dealto, medio y bajo riesgo entre los distintos profesionales.

§ Los niños con PTI pueden participar en todo tipo de deportes (deportes sincontacto, con contacto limitado, y de contacto) con bajo riesgo de lesión.

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Controversias en PTI....Controversias en el diagnóstico The American Society of Hematology 2011...

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