CONVERSACIONES SOBRE DIABETES · ENFERMERÍA, que sirve de apoyo al mapa conceptual homónimo. En...

CONVERSACIONESSOBRE DIABETES

CUADERNOS DE DIABETES PARA ENFERMERÍA

Dra. Iolanda Miró i VinaixaRedactora médica, especialista en edición y formación en ciencias de la salud

Vivir con diabetes

Vivir con diabetesCUADERNOS DE DIABETES PARA ENFERMERÍA

© de la presente edición, Lexic S.L.

Passeig del Ferrocarril, 339 2º 4ª - 08860 Castelldefels (Barcelona), España.

Esta publicación ha sido patrocinada por Lilly.

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento de la información, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación.

Sin perjuicio de la financiación que Lilly ofrece para la redacción del presente documento, las opiniones, manifestaciones, conclusiones y, en general, cualquier contenido de dicho documento son de la exclusiva responsabilidad del autor o autores, y no asume responsabilidad alguna, presente o futura, sobre el contenido del documento.

Impreso en España

Distribución exclusiva de Lilly.

3

Vivir con diabetes

CONVERSACIONES SOBRE DIABETES


A Introducción ............................................................................... 04

B ¿Qué es la diabetes? .................................................................. 05

C ¿Cómo se manifiesta la diabetes? ............................................ 10

D ¿Cómo se diagnostica y controla la diabetes? ......................... 12

E ¿Qué medidas deben tomarse en la diabetes? ........................ 16

F Conclusiones .............................................................................. 18

G Bibliografía ................................................................................. 18

ÍNDICE

4

Vivir con diabetes



Vivir con diabetes es la primera guía de la serie CUADERNOS DE DIABETES PARA

ENFERMERÍA, que sirve de apoyo al mapa conceptual homónimo. En ésta, se da una visión general de la enfermedad, en la que se repasa:

• ¿Qué es la diabetes?

• ¿Cómo se manifiesta la diabetes?

• ¿Cómo se diagnostica y controla la diabetes?

• ¿Qué medidas deben tomarse en la diabetes?

INTRODUCCIÓNA

5

Vivir con diabetes



La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en la sociedad contemporánea. Según datos extraídos de [email protected], el primer estudio epidemiológico de la dia-betes realizado en el ámbito nacional, en España, un 13,8% de la población adulta padece diabetes, si bien un 6% de la misma lo desconoce, un porcentaje nada despreciable si se tiene en cuenta que la diabetes es una enfermedad crónica con un elevado coste social y un gran impacto sanitario, determinado por el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas que merman la calidad y la esperanza de vida de los pacientes que la padecen2.

La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por un aumento de los niveles de glucosa en sangre debido a que el páncreas no produce insulina (déficit absoluto o relativo) o a que el organismo no la utiliza adecuadamente (resistencia a la acción de la insulina en tejidos periféricos propia del adulto).

Disponer de información de calidad sobre la diabetes será clave en el control de la afección.

… la insulina, secretada por las células beta pancreáticas, es lahormona encargada de controlar la cantidad de glucosa en san-gre, y que participa en la utilización de ésta como fuente de ener-gía de todas las células del organismo, a excepción del cerebro y las células del tejido nervioso, que reciben glucosa directamente del torrente sanguíneo sin la mediación de la insulina?

¿Sabía que...

¿QUÉ ES LA DIABETES?B

6

Vivir con diabetes



MITOS O REALIDADES DE LA DIABETES

Mito Realidad

El estrés causa diabetes El estrés puede alterar la glucemia, ya sea porque las personas con estrés no se cuidan como correspondería, ya sea porque las hormonas que se liberan como consecuencia del estrés alteran directamente la glucemia

La diabetes se contagia La diabetes no es una enfermedad contagiosa, por lo que no puede transmitirse por ningún medio. Que varios miembros de una familia puedan padecerla responde a causas genéticas, no contagiosas

Comer dulces o azúcar provoca diabetes

La diabetes se asocia a factores genéticos y del estilo de vida, como puede ser un consumo excesivo de azúcares, pero personas que no consumen dulces pueden desarrollarla

El paciente con diabetes tiene prohibidos el alcohol, las frutas ricas en azúcares (uvas y plátanos) y los dulces (bizcochos)

La gente con diabetes puede comer la misma comida que la gente sin diabetes, pero debe tener especial cuidado con el consumo de azúcares y de grasas saturadas

La diabetes tipo 2 es una afección leve

A menudo, la diabetes tipo 2 es una enfermedad «silenciosa» y no conlleva ningún signo ni síntoma, pero no existe la diabetes leve, sino la intolerancia a la glucosa o la prediabetes, y tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2, si no se toman las medidas oportunas, pueden traer complicaciones importantes

La persona con diabetes no puede llevar una vida normal

La persona con diabetes no sólo puede, sino que debe llevar una vida normal

Todas las personas con diabetes acabarán con problemas de visión

Un buen control de las cifras de glucosa en sangre y de la presión arterial reduce el riesgo de aparición de complicaciones, como la retinopatía diabética

Si la cifra de glucemia se normaliza, puede hablarse de curación

La diabetes es una enfermedad crónica, que puede controlarse, pero, por ahora, no tiene curación

7

Vivir con diabetes



Tal y como concluyó la comisión formada por expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la American Diabetes Association (ADA), en junio de 19973, existen cuatro tipos de diabetes: a) diabetes mellitus tipo 1; b) diabetes mellitus tipo 2; c) otros tipos específicos de diabetes, y d) diabetes mellitus gestacional.

La diabetes mellitus tipo 1 representa entre el 5-10% de todas las diabetes, y responde a una deficiencia absoluta de insulina por destrucción de las células beta pancreáticas, idiopáticas o autoinmunitarias. Precisamente, de la rapidez de destrucción de estas células va a depender la progresión de la enfermedad y la velocidad de aparición de sus síntomas cardinales: polifagia (mayor necesidad de comer), polidipsia (sed excesiva) y poliuria (volumen urinario aumentado). En jóvenes, el inicio suele ser brusco, mientras que, en adultos, la destrucción suele ser paulatina y la enfermedad debuta de manera similar a la diabetes mellitus tipo 2, originando la que se conoce como diabetes mellitus tipo LADA (latent autoimmune diabetes in adults) 4.

… la diabetes mellitus LADA, clínicamente, se parece a la diabe-tes tipo 2, pero, a diferencia de ésta, suele aparecer en personas delgadas, no se encuentran antecedentes familiares de diabetes tipo 2, presenta autoanticuerpos frente a los componentes de las células beta pancreáticas y, aunque inicialmente se controla bien con la dieta y los antidiabéticos orales, suele depender de mane-ra temprana y gradual de la insulina?

¿Sabía que...

8

Vivir con diabetes



RASGOS DIFERENCIALES ENTRE LA DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2

Rasgo Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Edad de inicio Jóvenes Adultos

Constitución Normal Obesa (80%)

Forma de presentación Inicio abrupto Inicio insidioso

Síntomas cardinales Importantes Escasos

Factores ambientales Virus, toxinas, estimula-ción autoinmune

Obesidad

Predisposición genética HLA: DR 3, DR 4 y DQA Polimorfismo genéticosin relación con el HLA

Autoanticuerpos Presentes en el 50-85% Presentes en el 10%

Insulinitis inicial Presente en el 50-75% Ausente

Insulinemia Disminuida Variable

Cetosis Frecuente Rara

Tratamiento Insulina ADOPuede precisar insulina

ADO: antidiabéticos orales; HLA: antígeno leucocitario humano (human leukocyte antigen).

La diabetes mellitus tipo 2, responsable del 90-95% de los casos diagnosticados en España, es el tipo más frecuente, y se caracteriza por el aumento de la resis-tencia periférica a la insulina y/o el déficit de secreción de la misma. Directamen-te relacionada con factores como la obesidad, el sedentarismo, la edad avanzada y los malos hábitos alimenticios, es una enfermedad compleja que conduce, si no se lleva a cabo un riguroso control glucémico, a la aparición de complicaciones.

9

Vivir con diabetes



Entre los otros tipos específicos de diabetes, destacan las enfermedades del páncreas exocrino, las endocrinopatías, las inducidas por fármacos u otras sus-tancias químicas, las infecciones, las formas poco comunes mediadas por me-canismos autoinmunitarios, los síndromes genéticos asociados a diabetes me-llitus, los defectos genéticos en la acción de la insulina y los defectos genéticos en la función de la célula beta5. Dentro de este último tipo, merece una mención especial la diabetes mellitus del adulto de inicio juvenil o diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young), de herencia autosómica dominante, que debuta en menores de 25 años y que no suele requerir insulina hasta un mínimo de 5 años después del diagnóstico.

Y, finalmente, en el cuarto lugar de la clasificación, se encuentra la diabetes mellitus gestacional, que consiste en la aparición de intolerancia a la glucosa e hiperglucemia de gravedad variable desconocida antes del embarazo y que se manifiesta y diagnostica durante el mismo.

A caballo entre la normalidad y la diabetes, se encuentran dos alteraciones de la regulación de la glucosa conocidas como glucemia basal alterada, o glucemia en ayunas alterada, e intolerancia a la glucosa, o tolerancia alterada a la glu-cosa, que son factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, con una tasa de conversión del 23-25%6. En la primera, la glucemia basal en ayunas oscila entre los 110 y los 125 mg/dl. En la segunda, existe una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral (75 mg).

10

Vivir con diabetes



Típicamente, la clínica en la diabetes mellitus tipo 1 empieza de forma brusca an-tes de los 35-40 años, con síntomas atribuibles a la hiperglucemia de días o sema-nas de evolución. A la tríada clásica ya apuntada, de polifagia, polidipsia y poliuria, se suman la astenia (cansancio y debilidad), la pérdida de peso sin causa aparente, la visión borrosa, la irritabilidad, las náuseas y los vómitos, y, en el caso de los niños, además, puede haber enuresis secundarias (micciones incontroladas). Con frecuencia, sin embargo, la enfermedad debuta en forma de cetoacidosis diabé-tica, complicación metabólica aguda de la que se hablará un poco más adelante.

Por el contrario, la clínica en la diabetes mellitus tipo 2 comienza a edades in-termedias o avanzadas, de manera gradual a lo largo de semanas o meses, no siendo infrecuente el hallazgo casual de una hiperglucemia en pacientes asinto-máticos. Cuando hay clínica, además de todo lo apuntado en la diabetes tipo 1, pueden aparecer hormigueos, prurito, sequedad cutánea e infecciones de repeti-ción, siendo característico el retraso en la curación de las heridas.

Así mismo, no debe olvidarse que la aparición de una enfermedad crónica como la diabetes es un acontecimiento que, al suponer una amenaza para la salud y la calidad de vida, puede vivirse como traumático. La negación, la preocupa-ción, el miedo, el enfado, la culpa, la frustración y la confusión son algunos de los sentimientos que puede presentar el paciente con diabetes. Una estrategia

¿CÓMO SE MANIFIESTA LA DIABETES?C

… la creencia de que la diabetes mellitus tipo 1 es más grave quela diabetes mellitus tipo 2 es un mito, y que ambas son afeccio-nes graves que deben controlarse adecuadamente?

¿Sabía que...

11

Vivir con diabetes



Principales manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus.

de adaptación ineficaz comprometerá el adecuado desarrollo psicosocial y, de no canalizarse debidamente, podrá desencadenar problemas psicológicos que acaben generando conflictos personales, familiares y sociales. Pero no sólo es el paciente quien puede verse afectado. A menudo, la enfermedad también repercu-te en la familia, que puede reaccionar sobreprotegiendo al paciente, limitándole su autonomía social y convirtiéndolo, cada vez más, en una persona dependiente.

12

Vivir con diabetes



¿CÓMO SE DIAGNOSTICA Y CONTROLA LA DIABETES?D

La determinación en sangre venosa de la glucemia basal, que, en condiciones normales, oscila entre los 70 y los 100 mg/dl, es el método de elección para el cribado sistemático de diabetes.

Según la modificación realizada en 1997 por el comité de expertos de la ADA3, adaptada posteriormente por la OMS y el Consenso Europeo7, los criterios diagnósticos de diabetes son:

• Glucemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl en dos determinaciones.

• Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl y síntomas característicos.

• Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 h de una prueba de tolerancia oral a laglucosa o sobrecarga oral de glucosa

Unos años más tarde, la ADA propone la determinación de la hemoglobina glu-cosilada (HbA1c) como criterio diagnóstico, y señala que un valor de HbA1c ≥ 6,5% es diagnóstico de diabetes, mientras que un valor entre el 5,7 y el 6,4% se con-sidera de riesgo elevado de desarrollar la enfermedad8. Así mismo, diversos estudios, como el Diabetes Control and Complications Trial y el United Kingdom Prospective Diabetes Study, otorgan a la HbA1c un valor pronóstico al indicar que en pacientes con HbA1c ≤ 7% se reduce significativamente el riesgo de padecer enfermedades microvasculares y macrovasculares, a corto (10 años) y largo (17-20 años) plazo, respectivamente.

… la inclusión de la HbA1c en el diagnóstico permitiría saltarsela prueba de tolerancia oral a la glucosa que tanto molesta a los pacientes?

¿Sabía que...

13

Vivir con diabetes



Por otro lado, los criterios diagnósticos de la prediabetes, esto es, de los casos en los que la glucemia está elevada pero sin alcanzar las cifras diagnósticas de diabetes, son:

• Glucemia basal alterada: cifras de glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl,según la ADA (ADA, 2009), o entre 110 y 125 mg/dl, según la OMS (OMS, 1999).

• Intolerancia a la glucosa: cifras de glucemia a las 2 h de la prueba de to-lerancia oral a la glucosa entre 140 y 199 mg/dl (ADA, 20139, y OMS, 1999).

• Riesgo elevado de desarrollar diabetes: cifras de HbA1c entre el 5,7 y el6,4% (ADA, 2011).

Pero ¿cuándo debería determinarse la glucemia en ayunas? Pues, según los cri-terios de cribado establecidos, se realizaría:

• Cada 3 años en mayores de 45 años.

• Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes; estoes, personas con un índice de masa corporal > 25 kg/m2 y al menos unode los siguientes factores de riesgo asociado:

• Antecedentes familiares de diabetes (primer grado).• Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macro-

sómicos (> 4 kg al nacer).• Diagnóstico previo de glucemia basal alterada, tolerancia alterada

a la glucosa o HbA1c ≥ 5,7%.• Etnias de alto riesgo.• Sedentarismo.• Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.• Dislipemia.• Hipertensión arterial.• Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

14

Vivir con diabetes



Sin embargo, en el manejo del paciente diabético, no sólo debe controlarse la glucemia basal, sino que, además, deberán revisarse otros parámetros como10:

• Lípidos: colesterol total < 200 mg/dl; colesterol HDL > 40 mg/dl en hom-bres o > 50 mg/dl en mujeres; colesterol LDL < 100 mg/dl y triglicéridos< 150 mg/dl.

• Circunferencia de la cintura: < 95 cm en hombres y < 85 cm en mujeres.

• Presión arterial: < 140/90 mmHg (o 140/80 mmHg según los nuevoscriterios de la ADA).

Mantener todas estas cifras dentro del rango establecido puede prevenir, retrasar y disminuir la aparición de complicaciones a corto y largo plazo, si bien, en oca-siones, éstas, que se tratarán en detalle en la siguiente guía de esta serie (¿Cómo funciona la diabetes?), acaban produciéndose:

• Complicaciones agudas de la diabetes:

• Hiperglucemia.• Hipoglucemia.• Cetoacidosis diabética.• Síndrome hiperosmolar (o descompensación hiperosmolar).• Acidosis láctica.

• Complicaciones crónicas de la diabetes:

• Microangiopáticas:• Retinopatía diabética.• Nefropatía diabética.• Neuropatía diabética.

• Macroangiopáticas (manifestaciones de la arteriosclerosis):• Cardiopatía isquémica.• Accidente vascular cerebral.• Arteriopatía periférica.

15

Vivir con diabetes



GB: glucemia basal; HbA1c: hemoglobina glucosilada; SOG: sobrecarga oral de glucosa.

1. Glucemia en ayunas (sangre venosa)

2. HbA1c

Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl+

Síntomas típicos

1. GB < 100 mg/dl2. HbA1c < 5,7%

1. GB 100-125 mg/dl2. HbA1c ≥ 5,7-6,4%

1. GB ≥ 126 mg/dl2. HbA1c ≥ 6,5%

Repetir la determinación

≥ 126 mg/dl

NORMAL DIABETESPREDIABETES

• Glucemia basal alterada:glucemia basal de 100-125 mg/dl

• Intolerancia a la glucosa:1. SOG (75 g):

glucemia a las 2 h de 140-199 mg/dl2. HbA1c ≥ 5,7-6,4%

Los resultados deberán repetirse una vez más para confirmar estos diagnósticos

SOG (75 g)≥ 200 mg/dl

Glucemia cada 3 años o anual si hay otros factores

de riesgo

Glucemia y HbA1c anuales

Control de los factores de riesgo cardiovasculares

Modificación de los estilos de vida

Si hay factores de riesgo cardio-vasculares, metformina a bajas dosis

Tratamiento

Algoritmo de cribado y diagnóstico de la diabetes (adaptado de la guía GEDAPS11).

16

Vivir con diabetes



¿QUÉ MEDIDAS DEBEN TOMARSE EN LA DIABETES?E

El manejo del paciente diabético pasa por adoptar una serie de modificaciones en el estilo de vida y por instaurar el tratamiento farmacológico adecuado que per-mitan mantener los objetivos que se recogen en la siguiente tabla.

HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad

OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DIABETES TIPO 2 SEGÚN LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 12

Parámetro Objetivo

HbA1c < 7%

Glucemia plasmática basal y preprandial 70-130 mg/dl

Glucemia plasmática posprandial < 180 mg/dl

Colesterol total < 200 mg/dl

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres

Triglicéridos < 150 mg/dl

Presión arterial ≤ 130/80 mmHg

Índice de masa corporal < 25 kg/m2

Tabaco Nulo

De entre estos objetivos, por su relevancia, es importante hacer hincapié en las cifras de HbA1c y en la glucemia plasmática posprandial.

La determinación de la HbA1c debe realizarse cada 3 meses mientras su valor no sea inferior al 7%, y, posteriormente, cada 6 meses. Esta medida ayuda a evitar las complicaciones asociadas a unas cifras demasiado altas.

17

Vivir con diabetes



Por su parte, los valores de glucemia plasmática posprandial se relacionan directamente con el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular13. La hiperglucemia, tras las comidas o tras una sobrecarga oral de glucosa, es un factor de riesgo independiente de enfermedad macrovascular.

La educación diabetológica tiene como objetivo general conseguir que tanto el paciente como su entorno tengan los conocimientos y las habilidades necesarias para responsabilizarse del manejo de su enfermedad, que les permitan modificar actitudes y adoptar estilos de vida saludables14.

La alimentación y el ejercicio físico, que se tratarán en la tercera guía de esta serie (Una alimentación sana y mantenerse en forma), tendrán un papel funda-mental en las modificaciones del estilo de vida.

El tratamiento, con antidiabéticos orales y/o insulinas, se expondrá detenidamen-te en la última de las guías (Comenzar el tratamiento con insulina).

… caminar rápidamente es un buen ejercicio físico, muyapropiado, barato y al alcance de casi cualquiera?

¿Sabía que...

Medidas en el paciente con diabetes mellitus.

18

Vivir con diabetes



CONCLUSIONESF

Los equipos de atención primaria son cruciales en el manejo de la diabetes me-llitus, porque no sólo pueden mejorar el control y el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad, sino que resultan fundamentales en la detección precoz de las complicaciones. Pero, puesto que el paciente es quien debe tomar la mayoría de las decisiones sobre el tratamiento, la comprensión de la enfermedad y de las formas de controlarla es de vital importancia, de ahí que estas sesiones, en las que, a través de la conversación, se profundiza en el autocuidado de los pacientes con diabetes, estén altamente justificadas.

BIBLIOGRAFÍAG

1. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al.Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study [Internet]. Diabetologia. 2012;55:88-93 [consultado 2/4/2012].Disponible en: http://www.springerlink.com/content/r7t77887l0v53001/fulltext.pdf

2. Vázquez García JA, coord. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud(estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Saludel 11 de octubre de 2006) [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007[consultado 2/4/2012].Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelen-cia/cuidadospaliativos-diabetes/DIABETES/estrategia_diabetes_sistema_nacio-nal_salud.pdf

3. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Re-port of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[Internet]. Diabetes Care. 1997;20:1183-97 [consultado 7/4/2012].Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/20/7/1183.full.pdf+html

4. Palmer JP, Hirsch IB. What’s in a name: latent autoimmune diabetes of adults,type 1.5, adult-onset, and type 1 diabetes [Internet]. Diabetes Care. 2003;26:536-8 [con-sultado 4/4/2012]. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/26/2/536.full

19

Vivir con diabetes



5. Consenso Europeo. Position statement. Standards of medical care in diabetes-2012[Internet]. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63 [consultado 5/4/2012].Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full.pdf+html

6. Cano Pérez JF, Tomás Santos P. Diabetes mellitus. En: Martín Zurro A, Cano PérezJF. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica, 5.ª ed. Madrid: Else-vier; 2006. Vol. 1, p. 853.

7. World Health Organization. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. En: Defi-nition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report ofa WHO Consultation [Internet]. Ginebra: World Health Organization; 1999 [consultado7/4/2012].Disponible en: http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/who_dmg.pdf

8. American Diabetes Association Work Group Report. International Expert Committee.International Expert Committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis ofdiabetes [Internet]. Diabetes Care. 2009;32:1327-34 [consultado 7/4/2012].Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/32/7/1327.full

9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011 [Internet].Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11-61 [consultado 9/4/2012].Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full.pdf+html

10. Mediavilla Bravo JJ, coord. Guías clínicas: diabetes tipo 2. Sociedad Espa ñola de Mé-dicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Badalona: Plusmedical Alianza, A.I.E.; 2011.

11. Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS). Guía derecomendaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria,4.ª ed. Madrid: Elsevier; 2004.

12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010 [Internet].Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S11-61 [consultado 11/4/2012].Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S11.full

13. DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group. Is the current defi-nition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular andnoncardiovascular diseases? Diabetes Care. 2003;26:688-96 [consultado 13/4/2012].Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/26/3/688.full

14. Mata M, Cos FX, Morros R, Diego L, Barrot J, Berengué M, et al. Abordatge de la dia-betis mellitus tipus 2 [Internet]. Barcelona: Institut Català de la Salut; 2009. [Guies depràctica clínica i material docent, 15] [consultado 13/4/2012].Disponible en: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/diabetis/diabetis.htm

CONVERSACIONESSOBRE DIABETES

Coordinación científica

ESDBT0

0441

CONVERSACIONES SOBRE DIABETES · ENFERMERÍA, que sirve de apoyo al mapa conceptual homónimo. En...

Documents

Transcript of CONVERSACIONES SOBRE DIABETES · ENFERMERÍA, que sirve de apoyo al mapa conceptual homónimo. En...