COORDINACIÓ ENTRE ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA · ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA Dr. Carles...

C. Falces . Universitat de Vic 2017

COORDINACIÓ ENTRE ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA

Dr. Carles Falces Institut Clínic Cardiovascular

Hospital Clínic. Universitat de [email protected]

mailto:[email protected]


ATENCIÓ AMBULATÒRIA CONVENCIONAL

• Atenció fragmentada per metge de família, cardiòleg ambulatori i hospital.

• Igual organització durant >30 anys.• No comunicació ni coordinació entre atenció

primària i especialitzada.• Duplicitat d’històries clíniques.• No guies d’actuació ni derivació consensuades.


ATENCIÓ AMBULATÒRIA CONVENCIONAL:CONSEQUÈNCIES DE LA MANCA D’INTEGRACIÓ

• Duplicitat esforços diagnòstics i terapèutics.• Desconeixement de resultats d’exploracions.• Competència entre àmbits.• Múltiples desplaçaments del pacient.• Endarreriment en els diagnòstics.• Massificació dels serveis d’urgències.• Pràctica clínica poc uniforme.• Insatisfacció dels pacients i desmotivació dels

professionals.


INTEGRACIÓ ENTRE NIVELLS ASSISTENCIALS

• Connexió entre els participants de l’atenciósanitària.

• Evitar la fragmentació en la cura dels pacients.• Coordinació i continuïtat assistencial.• Pla d’actuació estructurat.• Models centrats en pacient i comunitat.• Informació compartida.• Medicina basada en la evidència.• Valors: innovació i docència.

METGES DE FAMÍLIA I CARDIÒLEGS: QUE EN PENSEN ELS UNS DELS ALTRES ?

Punts de major interés:• Manneig clínic del pacient crònic i agut• Seguiment compartitPunts de millora:• Comunicació!!• Estandarització de la pràctica clínica• Protocolització d’exploracions complementàries• 19% dels metges de família de Catalunya no poden demanar

ecocardiogrames ni 44% proves d’esforç.

C. Falces. Universitat de Vic 2017


ELEMENTS PER LA INTEGRACIÓ EN EL SISTEMA SANITARI DE CATALUNYA

• Història clínica compartida, informatitzada i compatible entre les institucions.

• Comunicació i coneixement entre metges de primària i hospital.

• Òrgans de coordinació territorial, amb lideratge clínic.• Prescripció coordinada i compartida.• Protocols de derivació i actuació clínica.• Sessions entre atenció primària i especialitzada.• Consultes d’alta resolució.• Potenciar infermeria: infermeria d’enllaç, gestió de

casos.

Consell de la professió mèdica de Catalunya: Relacionsentre metges de primària i hospital. 2009


MODELS ESTUDIATSADAPTACIÓ AL TERRITORI

Atenció integrada en Salut a BCN-Esquerra:

• Àrea urbana.• Hospital Universitari.• Equips d’Atenció Primària

molt heterogenis.• Es prioritza la coordinació

i comunicació.• Cardiòleg integrat a

l’equip de primària.• Control crònic compartit,

segons guies clíniques.

Consulta d’alta resolució (“consulta immediata”) a Osona:

• Àrea comarcal.• Area de referència molt

ben definida i limitada.• Equips d’Atenció Primària

molt desenvolupats.• Es prioritza el diagnòstic i

valoració ràpida del especialista.

• Control crònic per Atenció Primària.


ATENCIÓ INTEGRADA EN CARDIOLOGIABARCELONA-ESQUERRA

• 3 Hospitals (Clínic, Sagrat Cor i Plató)

• 540.000 habitants.• Zona H. Clínic: 13 CAP’s:

– 9 Institut Català de la Salut– 3 CAPSE (Clínic-ICS)– 1 EBA (Gestió privada)

• Àrea geogràficament reduïda.• Creuament de pacients entre

hospitals i àrees de Barcelona.• Model previ: convencional.


CONSULTA D’ALTA RESOLUCIÓHOSPITAL GENERAL DE VIC

• 51 municipis.• 10 Àrees Bàsiques de

Salut.• 1 hospital (HGV)• 145.000 habitants.• Àrea 1.191 Km2

• Atenció cardiològica en un sol centre.

http://www.chv.cat/salut/atencio-publica.do

http://www.chv.cat/salut/atencio-publica.do


ARTICLES PUBLICATS

Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3


ATENCIÓ INTEGRADA: MODEL ESTUDIAT

• Cardiòleg integrat dins l’equip de primària (es desplaça al centre d’atenció primària)

• Història clínica informatitzada, compartida.• Sessió setmanal de consultoria.• Telèfon mòbil i email per consultes.• Guies de pràctica clínica consensuades.• Web per millorar la comunicació.• El cardiòleg disposa de les mateixes proves

complementàries que a l’hospital.• Formació continuada per l’atenció primària.• Coordinació i seguiment post-alta hospitalària.• Plataforma informàtica per la transmisió de documents.• Grup Clínic com a òrgan de coordinació.

Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71

CasanovasA. Doltra

BorrellJM Tolosana

Les CortsC. Falces

SantsA. Francino

MontnegreE. Arbelo

Carles Ribes“El Foc”

R. AndreaLes Hortes

J. Ortiz

Consell de CentMagòria

La MarinaC. Vehí

Les Corts-PedralbesS. Prat

NumànciaE. Guasch

Carreras-CandiS. Brugaletta


HISTÒRIA CLÍNICA COMPARTIDA


SESSIONS DE CONSULTORIA

GRUP CLÍNIC DE CARDIOLOGIA AIS-BE

• Participants en el grup: ICS, CAPSE, EBA’s, H. Sagrat Cor, H. Platón, H. Clínic, Oficina tècnica AIS-BE. Metges i Infermeria.

• Reunions trimestrals.• Planificació i seguiment dels aspectes

assistencials i docents de la RAE: – Guíes Clíniques– Material educatiu per pacients– Programes assistencials– Activitats docents– Recerca

VIA CLÍNICA DE CARDIOLOGIA

Taules, algorismes,Enllaços amb altres documents...

GUIES AIS-BE CARDIOLOGIA

MATERIAL D’INFORMACIÓ PER A PACIENTS

MATERIAL D’INFORMACIÓPER A PACIENTS

Actualment l'àmbit d'actuació del AIS-BE abasteix les següent estratègies de gestió clínica compartida:

Reforma de l’Atenció Especialitzada (RAE):

Cirurgia Vascular.

Cirurgia General.

Endocrinologia.

Cardiologia. Pneumologia.

Dermatologia.

Neurologia.

Digestiu.

Urgències i Emergències. Salut Mental (6 Subgrups) Farmàcia. Atenció Pediàtrica. Atenció al malat crònic. Vigilància Epidemiològica. Transport Sanitari. Sistemes d'Informació. Dolor. Malalties tropicals. Grup de treball de nafres. Oncologia Subgrup de Pal·liatius ITS. Aparell Locomotor Oftalmologia

Més de 100 reunions anuals implicant prop de 300 professionals

http://www.ais-bcn.cat

Usuari: esquerra / Clau: cais03

http://www.ais-bcn.cat/


ESTUDI ATENCIÓ INTEGRADA CARDIOLOGIA A BARCELONA ESQUERRA

Inici AIS-RAE

2008 20102009

Visites successives atenció convencional(pacients amb minim 3 visites previes)

visites successives atenció integrada

N = 3194 pacients1572 Atenció convencional

1622 Atenció integrada

Edat 73+/-11 vs 72+/-11 p=ns



27,9

42,5

5,3

13,58,8

14,918,4

13,719,5

4,5 5,30,1

13 10,8

05

1015202530354045

%

C.I IC Valv. FA HTA ECG Altres

Model convencional Atenció integrada

DIAGNOSTICS QUE MOTIVEN CONTROL CRÒNIC PER CARDIÒLEG

P<0,001

CI: Cardiopatia isquèmica; IC: Insuficiència cardíaca; Valv:Valvulopaties; FA: Fibril.lació auricular; HTA: control factors de risc; ECG: Valoració d’electrocardiogrames

N = 3194 pacients



RESULTATS EN PACIENTS AMB CARDIOPATIA ISQUÈMICAVariable Atenció

convencional(n=439)

Atenció integrada(n=689)

p OR ajustada(IC 95%)

p

Edat 72+14 72+11 NS - -

Varons 327 (74,5) 519 (75,4) NS - -

Antiagregació 390 (88,8) 666 (96,4) <0,001 1,7 (0,9-3,1) 0,1

B-bloquejants 275 (55,8) 562 (81,7) <0,001 1,45 (1-2,2) 0,075

ISRA 235 (55,3) 533 (77,5) <0,001 - -

Estatines 297 (66,7) 663 (94,4) <0,001 5,6 (3,3-9,6) <0,001

Tract. òptim 169 (22,6) 419 (60,9) <0,001 1,7 (1,2-2,6) 0,007

Cateterisme 260 (52,9) 513 (77,3) <0,001 - -

FE doc. 190 (43,3) 524 (76,2) <0,001 3,0 (2,2-4,1) <0,001

LDL<100 99 (22,6) 429 (72,4) <0,001 5,9 (4,3-8) <0,001

PA òptima 245 (55,8) 574 (83,4) <0,001 2,3 (1,6-3,3) <0,001



RESULTATS EN PACIENTS AMB INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

Variable Atenció convencional(n=83)



p

Edat 76,1+10,5 75,5+9,9 NS - -Dones 47 (56,6) 121 (55,9) NS - -Ecocardiograma 75 (90,4) 216 (98,2) 0,02 - -FE disminuida 42 (50,6) 137 (62,3) 0,004 - -ISRA 66 (79,5) 210 (95,5) <0,001 - -B-Bloquejants 33 (39,8) 171 (77,7) <0,001 3,7 (1,5-9,4) 0,006Tract. òptim 27 (32,5) 163 (74,1) <0,001 - -CF avaluada 16 (19,2) 218 (98,2) <0,001 196 (61,8-619,7) <0,001FA anticoagulació 35 (85,4) 133 (93,7) NS - -



RESULTATS EN PACIENTS AMB FIBRIL.LACIÓ AURICULAR

Variable Atenció convencional(n=290)



p

Edat 78,1+8,1 75,9+8,5 0,003 - -

Dones 154 (53,1) 120 (53,8) NS - -

Ecocardiograma 208 (71,7) 191 (85,7) <0,001 1,9 (1,2-3,1) 0,008

Anticoagulació 201 (69,3) 211 (94,6) <0,001 7,1 (3,8-13,5) <0,001



RESULTATS: ÚS DE RECURSOS

• Disminució sol.licituts proves:– Ecocardiogrames: <35,1%– Proves isotòpiques: <41,5%– Proves esforç convencionals: <80%

• Derivacions a consulta externa: <94,9%• Ingressos hospitalaris: sense canvis.• Nº hores de cardiòleg /CAP: sense canvis



RESULTATS SOBRE SATISFACCIÓDELS METGES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA

Questions avaluades Atenció convencional(n=101)


Kappa

Circuits d’accesibilitat dels pacients 5,4+2,8 6,1+2,6 0,002

Informació rebuda pels pacients 3,6+3 7,5+2 0,004

Accesibilitat del cardiòleg pel metge família 3,8+2,9 7,3+2,4 0,005

Comunicació amb el cardiòleg 2,6+2,6 8,0+2,2 0,015

Resolució i orientació dels casos 4,5+2,9 7,8+2 0,02

Satisfacció general davant el model 4+2,4 7,4+2 0,06

Kappa <0,2 indica una concordancia baixa entre els resultats



CONSULTA D’ALTA RESOLUCIÓ A OSONA:EXPERIÈNCIA DE 10 ANYS

• Pacients derivats per metge de família, servei d’urgències o interconsultes de l’hospital.

• Consulta especialitzada i proves complementàries el mateix dia.

• Proves disponibles al moment: ECG,ecocardiograma, prova d’esforç, Holter, Rx de tòrax i anàlisi urgent.

• Informe d’assistència per metge de família.• Fins 12 visites / dia (4 per cardiòleg). Història clínica

informatitzada, integrada amb primària.• Periòde analitzat: gener 1997 a desembre 2006.• 19515 visites.



RESULTATS: NÚMERO DE CONSULTES ANUALS

1492

1923 19732102 2160

0

500

1000

1500

2000

2500

1997 1999 2001 2003 2005 2007

Nº visites



EFECTE SOBRE VISITES SUCCESSIVES

20801492

3715

2790

4300

0500

100015002000250030003500400045005000

1997

1999

2001

2003

2005

2007

Consulta immediataVisites succesives


p<0,05


RESULTATS: INDEX SUCCESSIVES/PRIMERES

2,492,29 2,18 2,31

1,99 1,88 1,781,53 1,44 1,33

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006


p<0,05


RESULTATS: MOTIUS DE CONSULTA

22%

18%

17%11%

8%

24%

Dolor toràcic-C.isquèmicaDispnea-IC

Arítmies-FA

Buf-valvulopaties

Síncope

Altres



PROVES EFECTUADES A LA CONSULTA

8

15,7

31

0 10 20 30 40

Holter

Prova d'esforç

Ecocardiograma

% pacients



RESULTATS: DESTINACIÓ DEL PACIENT

4%

30%

66%

Alta en la primeravisita

Seguiment

Hospitalització



EVOLUCIÓ DEL Nº D’INGRESSOS HOSPITALARIS

2160

1492

7711052

0

500

1000

1500

2000

2500

1997

1999

2001

2003

2005

2007

Consulta immediata

Ingressoscardiologia



SATISFACCIÓ METGES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA

6,76

8,31 8,66

0123456789

1995 1997 2004

Satisfacció atencióprimària



ATENCIÓ INTEGRADA: PUNTS CLAU• Un cardiòleg hospitalari en cada equip de primària.• Història clínica compartida com a eina indispensable.• Guies clíniques consensuades.• Contacte estret entre cardiòleg i metge de família:

– Sessíó de consultoria setmanal.– Consultes immediates per telèfon,e-mail o consultes

virtuals.• Major interacció entre hospital i CAP:

– Hospital com referència pels ingressos i proves complementàries.

– Coordinació de les altes hospitalàries: infermeria d’enllaç.

• Grup de treball clínic: guies clíniques, programes assistencials, activitats docents, material per pacients.


ATENCIÓ INTEGRADA: IMPACTE CLÍNIC

• Optimització de la distribució dels pacients crònics entre metge de família i cardiòleg:– Major paper del cardiòleg en els pacients amb

malaltia coronària, insuficiència cardíaca i valvulopaties.

– Control dels factors de risc cardiovascular pel metge de família i infermeria.

• Paper protagonista de l’equip d’atenció primària en el control crònic dels pacients estables.

• Atenció compartida dels pacients.• Resolució de casos en les sessions de consultoria.


CONSULTA D’ALTA RESOLUCIÓ:ASPECTES CLAU

PUNTS FORTS• Primera consulta d’alta

resolució d’Espanya.• Reducció de llistes

d’espera i visites successives.

• Agilitat diagnòstica i terapèutica: evita consultes a Urgències i ingressos.

• Marc d’integració i estreta relació amb primària.

PUNTS FEBLES• Excés d’accesibilitat.• Consultes innecesàries o

improcedents: cal un seguiment estret.

• Manca de filtre de les derivacions.

• El model requereix una organització “a mida” dels mitjans, entorn de treball i territori.


EFICIÈNCIA DELS MODELS

Atenció integrada en cardiologia:• Reducció de proves complementàries i derivacions.• No augment del nº hores de cardiòleg.• Milloria dels paràmetres clínics avaluats.

Consulta d’alta resolució:• No augment de personal ni mitjans.• Canvi organitzatiu: circuits i distribució de la feina.• Reducció de llistes d’espera, visites successives i

ingressos.


APLICABILITAT AL TERRITORIREQUERIMENTS DELS MODELS

Consulta d’alta resolució:• Territori ben acotat, poc

permeable.• Relació equilibrada

oferta-demanda.• Equips de primària forts.

Atenció integrada en salut:• Territori que permeti el

desplaçament.• Nº cardiòlegs suficient.• Apertura del hospital

universitari al exterior.

C. Falces. Universitat de Vic 2017

NOVES INICIATIVES DE COORDINACIÓ

QUE M’EMPORTO A CASA?• La coordinació entre atenció primària i especialitzada és

una necessitat.• Metges de família i cardiòlegs no poden viure els uns

d’esquena als altres.• Els models de coordinació s’han de dissenyar i adaptar

a cada territori.• Millorar la comunicació és fonamental.• Lideratge del metge de família en els pacients crònics,

amb el cardiòleg com a consultor.• El model AIS-BE i la “consulta immediata” d’Osona son

dos experiències a considerar.



@catcardiocamfic

Segueix-nos i participa a

Twitter


[email protected]@CarlesFalces

mailto:[email protected]

COORDINACIÓ ENTRE ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA · ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA Dr. Carles...

Documents

Transcript of COORDINACIÓ ENTRE ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA · ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA Dr. Carles...