Fisiatría

Evaluación del paciente discapacitado

Se entiende por discapacidad a la pérdida parcial o total de la función normal de una estructura corporal. Y se dividen por el tiempo en transitoria y permanentes.

Las transitorias son aquellas que se revierten, las permanentes son aquellas que en un momento dado esta la discapacidad y estará con el individuo por el resto de su vida

Un ejemplo de discapacidad transitoria:

Síndrome de dolor de espalda Parálisis facial.

Un ejemplo de discapacidad permanente:

Una lesión medular Amputación Disección medular completa.

Atendiendo a la contundencia que conduce la discapacidad puede ser parcial o total, y la contundencia va a depender del estilo de vida o profesión habitual del paciente.

Ejemplo: la amputación del dedo gordo afecta las personas que trabajan con las manos, sin embargo al locutor no.

Cuando vemos llegar al consultorio a un paciente discapacitado, ahí inicia la evaluación y veremos si el paciente viene o lo trajeron, cuando el individuo viene, este indica que esta motivado, y si esta motivado es una gran cosa por que ese individuo cooperara con su rehabilitación. Cuando el individuo lo traen, este se muestra desmotivado, y no quiere colaborar.

Hay que tomar en cuenta si el paciente entra caminando o si no camina, y si esa así, si camina libre o asistido, y si es asistido de que, bastón, andador, de una persona, también debemos de observar el patrón de marcha del individuo, cada patología tiene un patrón de marcha que muy fácilmente usted puede diagnosticar por la forma de caminar del paciente.

Hay un patrón de marcha del hemipléjico que es propia de los paciente que una vez fueron hemipléjicos y que evolucionaron a hemiparesico, hay una patrón de marcha para peretico eso se ve en parálisis cerebral y en algunas lesiones medulares incompletas.

Marcha festinante o a pasito corto, propia de un paciente parkinsoniano, hay un patrón de marcha que casi no se ve y es la marcha talonante, propia del paciente con tales dorsales, aquellas que habían perdido la aferencia, entonces para caminar no sentían el piso.

El patrón de marcha hemiparetico o en sircontusion, es propio de pacientes que una vez fueron hemipléjicos y evolucionaron a hemiparetico ya que los hemipléjicos no caminan.

El para paretico se ve en algunas lesiones cerebrales tipo parálisis cerebral infantil sobre todo por kernniterus por que el oxigeno no le da a la corteza etc.

Marcha con pie caído o marcha en estepeage, que puede ser uní o bilateral y se ve en las lesiones del corno peroneal.

Marcha timpánica que se ve en pacientes con epatia o marcha de patto.

Es importante el saludo del paciente, no es lo mismo cuando usted siente que el paciente le aprieta las manos e indica que el paciente esta positivo e indica que tiene deseos de recuperación, pero si es al contrario se demuestra todo lo contrario.

La forma de mirar del paciente, la facies del paciente es importante aquí podemos ver si el paciente esta triste, si esta agresivo, si esta hablando mentira o esta hablando verdad, todo lo vemos en la cara del paciente mirándolo a los ojos por que los ojos son el lenguaje del alma.

Como habla el paciente si es sedado por que podría ser que el paciente no hable y que si habla que este incoherente, cada lesión, cada una de esas cosas se van a relacionar con un tipo de lesión especifica, en ocasiones tendremos paciente que tiene la capacidad para hablar, para emitir palabras, no para hacer juicio, no puede entender lo que se le dice, cada afección estará asociada a un padecimiento especifico.

Debemos tener claro el dolor, las quejas mas frecuentes son dolor, limitación, y parálisis.

Debemos tener pendiente y en cuenta que el paciente discapacitado no es un paciente corriente, es un paciente con necesidades especiales un paciente que su vida ya le ha cambiado.

Cuando hablamos de limitaciones nos referimos a aquella limitación del arco de movilidad de determinada articulación por la razón que fuese.

Es importante en el paciente discapacitado conocer la fuerza muscular, por que esta será la que en un futuro nos va a dar la indicación del ejercicio terapéutico.

La fuerza muscular tiene una degradación de 0/5 hasta 5/5:

1. 0/5 es cuando no existe fuerza ni contracción palpable o visible, el paciente esta plejico y significa que no hay fuerza muscular.

2. 1/5 existe una contracción muscular visible y o palpable pero que no desplaza la articulación.

3. 2/5 existe una contracción muscular que es capaz de desplazar la articulación pero que no vence la fuerza de la gravedad. (existe fuerza muscular capaz de desplazar la articulación pero que no vence la gravedad.

4. 3/5 fuerza muscular que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.5. 4/5 fuerza muscular que es capaz de vencer la resistencia parcial del examinador.6. 5/5 fuerza muscular capaz de vencer la resistencia parcial del examinador.

Investigar en los pacientes incapacitados y evaluar si hay algún tipo de alteración de movimientos, hay personas que por la patología que poseen nos podemos dar cuenta de que hay algún tipo de padecimiento.

Hay otros que poseen movimientos anormales mucho más notorios, y mucho más complejos.

Alteraciones de reflejos

Deben de ser de dos formas: obedecen a una lesión de neurona motora superior u obedecen a una lesión de neurona motora inferior.

Cuando obedecen a una lesión de neurona motora superior se vera en hiperreflexia, hipertonía, babinsky, hosgkin, espasticidad.

Cuando obedecen a una lesión de neurona motora inferior se vera todo lo contrario.

Cuando nos referimos al dolor hay que preguntar como comienza, si de es de forma súbita o lento, si el dolor tiene alguna característica (si aumenta con los movimientos, disminuye con el reposo), le duele solo en un lugar o se le corre, si el dolor se acompaña de otras manifestaciones como debilidad, alteraciones de sensibilidad, parestesia (hormigueo).

Es importante también ubicar el paciente en el seno familiar, quien es el paciente, de donde viene, si es la cabeza de la familia, por que si es así el padecimiento podría ser totalmente diferente (no es igual que el discapacitado sea el papa que es el proveedor a cuando el discapacitado es el niño mas pequeño), esto altera la dinámica familiar.

También dentro del paciente tenemos que ubicar la dominancia del paciente, si es de dominancia derecho o de dominancia izquierdo, no es igual ej: el individuo gerente de una compañía de dominancia derecha y que pierda la mano derecha, o que tenga una lesión que le imposibilita la lesión de la mano derecha.

Cuando recopilamos todo estos datos, toda esta información tenemos necesariamente que abocar a producir un diagnostico presuntivo o diagnostico de impresión y se confirmara utilizando medio de diagnostico, el cual en esos momentos confirme la sospecha, teniendo en cuenta que la discapacidad se utiliza para muchas cosas (modo vivente) se utiliza para salir de situaciones, para enmascara momentos de responsabilidad.

La historia clínica nos da el 80% del diagnostico, los medios de diagnostico pueden ser:

Medio de laboratorio De imagen Electrodiagnostico o el que el medico considera que valla acorde con lo que se esta

buscando.

Luego se llega a un diagnostico confirmado el siguiente paso es el tratamiento y el tratamiento especifico se hace con modalidades terapéutica.

Modalidades terapéuticas

Se utilizan en fisiatría para tratar los pacientes discapacitados o para tratar de disminuir la contundencia de la discapacidad en la sociedad

Las modalidades terapéuticas que más se usan son:

Los agentes termales (calor y frio) Electricidad Ejercicios terapéuticos Mecanoterapia Prótesis y ortesis

Agentes termales (calor y frio) se utilizan de toda la vida, desde antes, el calor puede ser de dos formas: superficial o profundo, dependiendo de la penetrancia que tengan.

Dentro de lo que es el calor superficial puede ser de cualquier modalidad, como compresas, hidroterapia, infra rojo, parafina etc.

Como toda modalidad terapéutica tienen indicaciones y contraindicaciones y efectos fisiológicos.

Los efectos fisiológicos son los responsables de darnos las indicaciones.

Los efectos fisiológicos del calor son:

Vasodilatación Aumento del consumo de oxigeno Aumento del metabolismo Liberación de endorfinas endógenas y por esta liberación de endorfina quitan el dolor. Analgésico Aumento de la distensibilidad del tejido colágeno

Si queremos que haya aumentado de la distensibilidad del tejido colágeno lo ubicamos en cualquier lugar donde haya restricción del movimiento, donde hay limitación del arco del movimiento, por que las capsulas articulares, los tendones, y los ligamentos, están compuestos básicamente por tejido colágeno y si aumentamos la capacidad de la distensibilidad del tejido colágeno aumenta el movimiento.

Indicación y contraindicación

Contraindicación pueden ser de dos formas: relativas o absolutas.

Lo relativo es algo que depende de una condición ejemplo: (si no llueve voy para tu casa) lo absoluto es una cosa que no se cambia por ejemplo: (la muerte).

Los agentes termales tienen formas de aplicarse y por ende de observarse que son las siguientes:

Forma de conducción Forma de conversión Forma de convención

Es cuando la parte que queremos calentar esta distante del agente que produce el calor (rayos infrarrojos). Convección

Es cuando la parte que queremos calentar esta en contacto, físicamente con el agente que produce el calor (compresas y ultrasonido). Conducción

Es cuando la parte que queremos calentar tenemos que introducirla en el agente que produce calor (parafina e hidroterapia). Conversión

Indicaciones estas vienen dada por efectos fisiológicos dentro de estas para los agentes termales tenemos:

Dolor musculo esquelético Rigidez articular

Los efectos fisiológicos del calor:

Produce vaso dilatador Aumento del flujo sanguíneo Aumento de la distensibilidad del tejido colágeno Aumento de liberación de endorfinas endógenas Aumento del metabolismo Aumento del consumo de oxigeno

Dentro de las contraindicaciones que se dividen en relativas y absolutas:

Contraindicaciones absolutas

No se debe aplicar calor sobre tumoraciones, por que al producir aumento del flujo sanguíneo también va aumentar el tamaño del tumor y también la posibilidad de metástasis a distancia.

Sobre los ojos, cerebro, sobre el útero grávido (en forma absoluta) Es una contraindicación absoluta 1 – A en este caso el calor profundo (ultrasonido) en

niños por que lesiona la placa epificiaria y sabemos que el hueso crece a partir de la misma.

Contraindicación relativa

El embarazo De manera proximal pacientes con lesiones que compromete la irrigación

El calor profundo tiene como única contraindicación absoluta en niños y también absoluta en implantes metálicos que hayan sido pegado con metil, metilanato (cemento quirúrgico).

El ultrasonido esta contraindicado de forma absoluta en niños por que lesiona la placa epifisaria y también esta contraindicada en aquellos individuos que tuvieron una fractura y le pusieron implantación metálicas pero que no fueron puesto con tonillos, si no que fue pegado con cemento quirúrgico, en el caso especifico de las fracturas de cadera, cuando repaso cadera generalmente eso se pega con cemento quirúrgico y aquí no podemos utilizar por que produce fragmentación de los enlaces de mucopolisacarido del metil metilanato, entonces la osteosíntesis se va aflojar, se va a despegar.

Frio

Produce todo lo contrario del calor, el frio no produce analgesia, produce anestesia, el hielo funciona de la siguiente manera: los nervios periféricos y las terminaciones nerviosas manejan muy mal la isquemia, las terminaciones nerviosas del lóbulo de la oreja reciben irrigación de la vasa nervorum para mantenerse con vida, entonces esa irrigación esta dada por el vasa vasorum el cual es un vasito microscópico que le lleva irrigación al nervio o a la estructura que estamos hablando, cuando aplicamos frio, el frio produce vasoconstricción entonces a esa vaso constricción no permitirle que le llegue oxigeno a esa terminación nerviosa, ella simplemente se inactiva, se paraliza, y entonces no puede transmitir los impulsos.

El frio tiene su efecto en las primeras 24, 48, hasta 72 horas, de ahí para adelante, es un error después que usted tiene una semana de un trauma colocar frio.

El frio no se debe ponerse directamente por que quema, debe ponerse con una superficie plástica etc.

La indicación del frio simplemente es que no haya dolor y que no se hinche (edematise).

Para los casos tardíos lo que su utiliza es el calor.

Efectos fisiológicos del frio:

Disminución del sangrado Vaso constricción Anestesia Disminución del metabolismo Disminuye el consumo de oxigeno

Ejercicios terapéuticos

Estos son el uso de actividad física tipo ejercicio con fines terapéuticos, los ejercicios terapéuticos se dividen en dos:

Activos y Pasivos.

Los activos se subdividen en 3:

Activos asistidos Activos libres Activos resistivos

Los ejercicios pasivos tienen como finalidad mantener y aumentar el arco de movilidad.

Los ejercicios activos aumentan el tono y aumentan la fuerza muscular.

Por definición los ejercicios pasivos son aquellos que el paciente por estar plejico, por tener un grado de fuerza muy inferior no le permite ejecutarlo por si mismo, entonces usted es quien debe ejecutárselo.

Los ejercicios activos son aquellos en que ya el paciente tiene cierto grado de fuerza que le permite por lo menos iniciar la actividad.

Activo asistidos: son aquellos donde el paciente necesita asistencia para completar la tarea (mire Dr. yo lo puedo llevar hasta ahí pero no puedo mas).

Activos libres: son aquellos que el paciente puede ejecutarlo completamente. Activos resistivos: son aquel ejercicio donde se le suma, se le adhiere resistencia y este

es para aumentar la fuerza muscular.

Antes de prescribir o indicar ejercicios terapéuticos debemos conocer la fuerza muscular.

Modalidad eléctrica

Es el uso de electricidad con fines terapéuticos, se utiliza para el manejo de la atrofia muscular ejemplo: una persona tiene lesión de un nervio periférico, una parálisis de un nervio periférico debemos utilizar estimulación eléctrica sobre los músculos inervado por ese nervio para que no se atrofie.

Además se utiliza también en aquellos casos de individuos con problemas de consolidación, ósea aquella gente que dice “yo prefiero hacer lo que sea para no tener una fractura, por que a mi lo huesos no me soldán”.

La estimulación eléctrica produce aumento de la matriz y las partículas de calcio sobre el foco fracturado, esto hace que la consolidación sea de buena calidad y que dure mucho menos tiempo, acorta el tiempo de convalecencia de los pacientes fracturados.

Contraindicación de la estimulación eléctrica

Esta contraindicada en pacientes que tienen un marca pasos, por que con este esa corriente tiende a interferir con la corriente propia del marcapasos, además si la fractura esta inestable no se puede poner estimulación eléctrica por que cuando pasa el impulso y los músculos se contraen, va a ver dolor.

Tenz

Se utiliza solamente como analgésico, su uso ha quedado medio en desuso por que se ha cualquierizado. Si se aplica en un lugar de competición, este se ha de distribuir más rápido, ya que tiene que ser usado por manos expertas.

Mismas contraindicaciones que la anterior.

Contraindicación

Al igual que en la estimulación eléctrica que el individuo tenga un marca pasos.

Mecano terapia

Esto incluye tracción: y la tracción es un mecanismo terapéutico en el cual buscamos la forma de descomprimir y puede ser la tracción, pélvica, lumbar cuando la conversión sea a este nivel o tracción cervical. Solamente se utiliza para descomprimir, si descomprime va a producir analgesia.

En el caso de que tengamos un paciente con una hernia del núcleo pulposo y ese núcleo pulposo esta comprimiendo una raíz nerviosa utilizamos esto. Naturalmente antes de utilizar mecano terapia debemos tener un estudio de imagen para ver donde es la lesión.

Mazo terapia (masaje)

Los masajes no se utilizan para rebajar. Se utilizan para el movimiento de líquidos de linfa, se puede utilizar como mecanismo de relajación, como sedativos etc.

Los que mas se utilizan en medicina son: el sedativo, masaje percutáneo para modificar secreciones de las vías respiratorias y evitar la neumonía al paciente.

Ortesis y prótesis

La prótesis son habitamentos que utilizamos para sustituir extremidades o partes de las extremidades.

La ortesis son habitamentos que se utilizan para sustituir funciones, las ortesis pueden ser dinámica o estáticas, dependiendo si se mueve o no.

Electro diagnostico

Se denomina el diagnostico eléctrico en medicina solo hay 3 tipos, solo hay 3 exámenes por lo cuales se evalúa la producción eléctrica de órganos:

Cerebro: electroencefalograma. Corazón: electrocardiograma. Musculo: electromiograma nos permite evaluar y estudiar las actividades eléctricas del

musculo, en este caso especifico del musculo esquelético no cardiaco.

Los Nervios Periféricos: estos pueden ser de largo trayecto o de corto trayecto, en estos se puede evaluar la velocidad de conducción (los de largo trayecto) o se evalúa la mielina y axón

Latencia: tiempo que transcurre desde que se da el impulso hasta que aparece la acción. Esta estará dada por la mielina.

Amplitud: el tamaño de la acción. Esta estará dada por los axones.

El electroencefalograma se va a dividir en 2 partes:

1. Estudia el nervio periférico2. Estudia el musculo que también se llama a esta segunda parte exploración con agujas.

Estudio del nervio periférico

Evaluamos el nervio periférico y al nervio periférico le vamos a evaluar dos cosas y quizás son las dos partes más importante: mielina y axón.

Osciloscopio

Es una pantalla que tiene el electromiograma, esa pantalla que tiene algunos EKG nos permite ver lo que esta pasando y vemos las ondas, cada cuadrito tiene un valor tanto vertical como horizontal.

Existen valores aceptados mundialmente para Latencia, Amplitud, Velocidad de conducción, cuando nosotros producimos en el estudio, la primera parte del estudio un estimulo sobre un nervio periférico, el que vamos a estudiar ejemplo: el nervio mediano, cuando estimulamos sobre el y tenemos unos electrodos recogiendo el potencial en el musculo inervado por ese nervio, aquí aparece un potencial, este potencial tiene dos cosas que vamos a medir, la latencia y la amplitud.

Latencia

Es todo el periodo de tiempo que transcurre desde que se da el estimulo hasta que aparece el potencial, la latencia nos habla del funcionamiento de la mielina, la mielina es la encargada de la latencia y por eso se expresa en unidad de tiempo, en este caso milisegundos.

Amplitud

Es el tamaño del potencial, un potencial grandote significa que los axones están bien, un potencial chiquitico significa que los axones no están bien, una latencia prolongada significa que la mielina no esta bien.

Cuando el nervio tiene un daño en la mielina, el impulso no llega a tiempo.

Existen nervios que tienen un largo trayectos y otros que tienen un trayecto mas corto, a los nervios que tienen un largo trayecto se les puede hacer la velocidad de conducción, que nos va a decir a que velocidad esta conduciendo esos nervios.

Velocidad = distancia / tiempo, entonces esto nos dice que para nosotros hacer la velocidad de conducción debemos necesariamente tener dos valores, valores de una latencia distal y valores de una latencia proximal (estamos hablando de nervios de largo trayecto) que para el miembro superior son:

Cubital Mediano radial

Para el miembro inferior son:

Ciático Común peroneal Tibial posterior

En casos específicos valoramos un nervio, de largo trayecto tenemos una amplitud y una lentecía distal y mediremos proximal también, entonces en otro. Vamos a suponer que la latencia distal sea 4.3 milisegundos y que la latencia proximal sea 8.2 milisegundos y que la distancia entre ambos o las dos sea de 22cm.

8.2 – 4.3 = 3.9

22 cm / 3.9 = 5.6 metro/seg.

Hay valores que cambia por ejemplo va a cambiar siempre el valor de la distancia por que nadie tiene los brazos del mismo largo, existen valores prediseñados ya para la latencia de cada uno para saber si esta normal o no, para ver si esta prolongada o normal.

Con esto nosotros podemos evaluar las lesiones del nervio periférico, este estudio hasta aquí nos dice si el nervio esta atrapado, por ejemplo en la muñeca el que mas se atrapa es el nervio mediano, hay nervio que por localizarse mas exteriormente pueden lesionarse mas fácil por ejemplo: en el codo cuando uno esta escribiendo puede sentir un correntazo, eso se debe a la expresiones cubitales que pasa por acá.

Los nervios no se retuercen y los nervios no se encogen.

Este estudio te ayuda a localizar la lesión.

Cuando ya nosotros hacemos esta parte dependiendo de los resultados se dará el paso a la segunda parte o exploración con aguja. Exploraremos los músculos que su inervación nos dio alterada.

Ejemplo: si hacemos un plexo braquial y solamente encontramos alteraciones en el mediano no es necesario buscar en todos los músculos por que primero le dará normal.

Exploración con aguja (segunda parte del estudio)

Consta de 4 partes:

1. Actividad diseccionar2. Actividad de reposo3. Patrón de reclutamiento mínimo4. Patrón de reclutamiento máximo

Actividad diseccionar

Es cuando uno mete la aguja sobre el musculo, ese sin números de potencial que se genera es la actividad diseccionar que podría estar normal o prolongada. Esta normal en cualquiera de nosotros, que nos ponen la aguja en un musculo y cuando dejamos de mover la aguja desaparecerá el potencial. Estará prolongada cuando haya inestabilidad de membrana, en este caso usted mete la aguja en el musculo y ya usted dejo de mover la aguja y siguen los potenciales. La inestabilidad de membrana se da cuando esta desnervado.

Estará nula cuando la lesión sea muy vieja y ya el musculo donde se penetro la aguja desapareció y se convirtió eso ya en tejido fibroso y este tejido no es capaz de generar ningún tipo de respuesta.

Actividad de reposo

Si el musculo esta sano habrá silencio eléctrico, si el musculo esta desnervado o el musculo esta patológico, habrá potenciales de denervación que son:

Fibrilación Ondas + Faciculaciones

Patrón de reclutamiento mínimo

Aquí evaluaremos el potencial de unidad motora, aquí vamos a ver potenciales polifásicos nacientes y potenciales polifásicos gigantes.

Los potenciales polifásicos nacientes nos hablan de reinervacion y por ende de buen pronostico.

Los potenciales polifásicos gigantes hablan de cronicidad más de 6 meses y son de mal pronóstico.

Con este estudio completo podemos evaluar las siguientes estructuras:

Raíz nerviosa Nervio periférico Unión mioneural Musculo estriado

El estudio para que los datos que nos aporten nos sirvan para establecer el diagnostico, el estudio preferiblemente debe hacerse a partir del día 21, y es justamente a partir del día 21 que aparecen los cambios electrofisiologicos capaces de ser captados por el osciloscopio. Antes de los 21 días lo que podríamos investigar es si el nervio esta cortado, en cuanto a una sección nerviosa, sencillo buscando por debajo de la herida vamos a encontrar terciado y si buscamos por encima estará bloqueado.

Este estudio nos dará a nosotros el pronóstico, el cual es una de las cosas que los pacientes le interesan saber.

En una transeccion del un nervio, periférico la parte distal sigue conduciendo por 72 horas.

Patrón de reclutamiento máximo

Evaluamos la capacidad contráctil del musculo si se contrae completamente o no, esta podría estar normal o disminuida o nula, si el musculo esta plejico.

Después de las 72 horas comienza a aparecer poco a poco la degeneración meridiana, a dañarse el musculo.

Nervio periféricos

Hace un tiempo que un investigador de apellido zerst observo las lesiones del nervio periférico y su comportamiento a través del tiempo y este señor clasifico en base a su estudio las lesiones del nervio periférico y las clasifico en tres atendiendo a como se comportaban:

Neuroprasia Neuromesis Axonotmesis

La neuroprasia es un bloqueo fisiológico de la conducción eléctrica del nervio periférico recuperable en un 100% casi siempre es secundario a compresión.

Axonosmesis es una lesión en la que solo se afectan los axones quedando integra la vaina de mielina, la recuperación es muy tórpida incompleta y a la vez flácida.

Neuromesis es una lesión donde degenera el nervio periférico, hay una degeneración aderiana y por ende ya la recuperación es imposible.

Los nervios periféricos pueden lesionarse en cualquier sitio de su trayecto sobre todo aquellos que se hacen mas superficiales, puede haber lesión única de nervio periférico pueden haber lesiones de varios nervios periférico, como también puede haber una lesión completa del plexo.

Las lesiones completa del plexo braquial pueden ser por avulsión (cuando se rompe) secundario a trauma del hombro, puede ser al momento del nacimiento, por heridas de balas entre otra. En estos pacientes el miembro superior derecho estará totalmente flácido sin sensibilidad.

El plexo braquial puede lesionarse de forma parcial y lesionarse o troncos superiores o troncos inferiores, cuando la lesión es de los troncos superiores el paciente va a tener incapacidad para los movimiento de la cintura escapular pero la mano estará funcionando.

Cuando el paciente tiene una lesión de los tronco inferiores la cintura escapular estará funcionando pero la mano no estará funcionando.

En los casos de la lesiones de los plexos braquiales se utilizara como equipamiento ortesico una férula en avión.

De arriba hacia abajo el primer nervio es el:

Supra escapular e inerva el musculo supra espinoso e infra espinoso, entonces la parálisis del nervio supra escapular va a producir la incapacidad para la abducción del hombro a partir de los 20 grados.

Si seguimos vamos encontrar el nervio axilar o circunflejo que se encarga de inervar el deltoides y el redondo menor, la parálisis del circunflejo o axilar produce incapacidad para la abducción en los primero 20 grados entiéndase que el nervio supra escapular y el nervio axilar o circunflejo tienen algo en común y es que los dos inervan músculos abductores del hombro.

Nervio musculo cutáneo, este nervio se encarga de inervar a todo el mecanismo flexor del codo, el hecho de que este nervio inerva también a músculos que no son flexores no quieres decir que no inerva a todos el mecanismo flexor del codo, por que todos los flexores del codo son inervado por el nervio musculo cutáneo. El principal flexor del codo es el braquial anterior.

La parálisis del musculo cutáneo va a producir incapacidad para la flexión del codo.

Tanto el nervio supra escapular, axilar y el musculo cutáneo tienen el mismo equipamiento ortesico el cual consiste en un cabestrillo de Gleach todos estos nervios mencionados son de cortos trayectos.

Vamos a encontrar tres nervios de largo trayecto

Nervio radial (nervio más famoso) es el nervio que mas se menciona cuando se habla de neuroprasia, el radial es el nervio que mas fácil se lesiona con una neuroprasia.

Los nervios no se retuercen ni se encogen.

En algunos libros encontraremos neuroprasia radial como parálisis del sábado por la noche pero en nuestro medio en nuestro país esa parálisis no existe, aquí existe la neuroprasia del radial por que aquí se da en cualquier día. En los estados unidos que es de donde nace eso por lo siguiente: el empleado común trabaja todos los días hasta el sábado al medio día, al medio día le pagan se va al supermercado compra todo y le sobro para una botella de whiskys se junta con otro compañero que esta en la misma situación y cuando los niveles de alcohol en sangre son bastante alto el individuo se duerme y se sienta una posición que comprime el nervio radial que pasa por el canal estiloideo del humero y como esta en una posición de compresión hace una neuroprasia, al otro día ocasionando una parálisis del nervio radial.

Aquí no, aquí esa parálisis pasa cualquier día.

El nervio radial es el nervio encargado de inervar a todo el mecanismo extensor del miembro superior, se lesiona muy frecuente en las fracturas de humero, luxaciones de hombro, herida de arma blanca y heridas de proyectiles.

En ocasiones el proyectil no se pone en contacto con el nervio si no que es alcanzado por la onda expansiva del proyectil y lo lesiona.

El nervio radial tiene un área específica, donde nosotros podemos evaluar la sensibilidad, en la membrana interdigital del primero y segundo dedo.

El nervio radial puede paralizarse y producir una parálisis alta o una parálisis baja, cuando ocurre una parálisis alta la lesión esta de la axila hacia arriba donde implica la rama del radial que inerva el tríceps. Cuando la parálisis es baja, la lesión esta por debajo de la axila y naturalmente por debajo de esa ramita que inerva el tríceps.

En la parálisis alta se pierde todo el mecanismo extensor, el paciente no puede extender el codo no produce dorsiflexion de muñeca y dedo. En la parálisis baja el paciente si puede extender el codo pero no puede realizar dorsiflexion de muñeca y dedo.

Dorsiflexion es lo mismo que antes le llamaba flexión.

El equipamiento ortesico de una parálisis alta del radial es un cabestrillo mas una férula dinámica con asistencia a la dorsiflexion de muñeca y dedo.

El equipamiento de una parálisis baja del nervio radial es simple y llanamente una férula dinámica con asistencia a la dorsiflexion de muñeca y dedo.

Nota: no hay músculos de la mano que sean inervado por el radial.

El nervio mediano es el nervio que con más frecuencia se atrapa y su lugar de mayor atrapamiento es la muñeca ahí en el túnel del carpo, el nervio mediano es quizás el nervio más importante de las manos si tuviéramos lesionado el mediano no pudiéramos escribir, el mediano da la sensibilidad en el pulpejo de los dedos 1ro, 2do y 3ro y en el borde radial del 4to es el nervio que se encarga de inervar aquellos músculos que ejecutan los movimientos finos d de las manos como la pinza uno de lo mas importante de la mano.

Inerva los musculo de la eminencia tenar menos el aductor del pulgar que esta inervado por el cubital.

El nervio mediano su parálisis produce una mano característica que es la mano del predicador.

El nervio urnal o cubital c8 – T1 este se encarga de inervar la parte sensitiva del 5to dedo y el borde cubital del 4to e inerva interóseos, palmares 3 y dorsales 4 y lumbricales la lesión de esto ocasiona la mano en garra que es por una perdida del equilibrio del balanceo de los flexores de la articulación metacarpo falángica hacia atrás.

Como se hace la mano en garra musculo que intervienen.

El equipamiento que se utiliza para el cubital es una férula anti garra, la del mediano es una férula en oposición.

Miembro inferior

Aquí vamos a ver al femoral, ciático,

Femoral:

Básicamente L3, L4, pero mas de L3 es el que inerva a un potente pero voluminoso musculo son 4 músculos el cuadrice, la función del cuadrice es extensión de la rodilla, movilidad de la

pierna, el femoral puede lesionarse en heridas de proyectiles, heridas por armas blancas cuchillos, fracturas de la pelvis, luxación de cadera entre otros.

El paciente necesariamente va a tener incapacidad para la extensión del cuadrice así como también hiporreflexia que puede llegar a arreflecia del reflejo rotuliano, patelar, el paciente va a tener un patrón de marcha típico de el es un patrón de marcha en el cual hace rotación externa de la extremidad inferior afectada y bloquea la rodilla con la mano para que esta no se colapse.

La parálisis del femoral tiene su equipamiento propio que es un caja de rodilla, y es lo que se utiliza para equipar la parálisis del nervio femoral.

Ciático

La palisis del nervio ciático, el nervio ciático primero es un nervio de largo trayecto segundo es un nervio de gran calibre un nervio grueso, que podemos decir que tiene dos componentes un componente lumbar y un componente sacral, el ciático logo ciáticos antes de dividirse inerva a todos los músculos de la región posterior del muslo, musculo isquio tíbiales que son los siguiente:

El semi membranoso

Semi tendinoso

Bíceps fémur

Estos son los que se encargan de la flexión de la rodilla, el ciático posteriormente cuando discurre en la cara posterior del muslo a nivel del hueco poplíteo se bifurca y da dos ramas una rama es la común peroneal y otra rama es la tibial posterior, la común peroneal representa el componente lumbar, y la tibial posterior representa el componente sacral.

Cuando la lesión del ciático es una lesión arriba antes de que se bifurque, el paciente entonces va a presentar incapacidad para la flexión de la rodilla para la dorsiflexion del tobillo y para la plantiflexion del tobillo eso es cuando se llevan el ciático completo.

El ciático obviamente tiene dos componente uno que es la representación de la raíces sacrales y otro que es la representación de las raíces lumbares el que mas se lesiona es el componente lumbar cuando se punciona el ciático, a veces la punción no le hace tanto quien mas lo agrede muchas veces es la sustancia que le pone.

Cuando la lesión es incompleta afecta una de la dos parte la lumbar, o la sacral generalmente la que mas se afecta es la lumbar y el paciente va a tener pie caído, una marcha con pie caído o marcha en Estepeage. Para la lesión del ciático, que se fue el ciático con todas sus ramas el equipamiento es un KAFO.

Lesiones de las ramas del ciático

Lesión del común peroneal, el común peroneal inerva a todo el mecanismo dorsi flexor del tobillo, el común peroneal se lesiona muy frecuentemente con bota corta de yeso, cuando sale aquí a nivel de la cabeza de la fimbro, lesión en ese nivel de trauma. Como inerva todo el mecanismo Doris flexor del tobillo una parálisis de esto producirá incapacidad para la dorsi flexión. Entonces el paciente va a caminar con pie caído o marcha en Estepeage.

Lesión del tibial posterior (segunda rama del ciático)

Inerva todo el mecanismo plano flexor el que inerva el tríceps crural que esta formado por los gemelos de sol, es el que hace el despegue por eso cuando hay una lesión del tibial posterior el individuo va a tener un trastorno de la marcha, pero dificultad para el despegue.

Ambas lesiones por separado tiene el mismo equipamiento un AFO.

AFO es ortesisis de pie y tobillo es como una férula de 90 grados pero a diferencia de las férulas que conocemos esta es de plástico y le permite caminar.

Rehabilitación del hemipléjico

Por definición hemiplejia significa pérdida total del comando motor de un hemicuerpo contrario a hemiparesis que significa pérdida parcial del comando motor de un hemicuerpo.

El entrevida de la hemiparesis generalmente es el resultado del cese sangre o de la deprivacion de sangre oxigenada en una área especifica del cerebro, cuya manifestaciones agregadas serán directamente proporcional o vendrán dadas por el área que se daño.

La manifestaciones de la hemiplejia serán contra lateral a la lesión encefálica, ya que la vía cortico espinal o vía piramidal se descusa o cambia de carril en el 85% de las fibras y esta lo hacen a nivel del bulbo tercio inferior cara anterior del bulbo, esto explica el por que cuando se daña el área del cerebro la manifestaciones son del otro lado, en el 85 – 90% de los pacientes tienen como hemisferio cerebral dominante el izquierdo, los pacientes pueden quedar hemipléjicos o hemiparetico dependiendo de un sin numero de factores a tomar en cuenta:

Agresividad del ictus, no es lo mismo un ictus isquémico que un ictus hemorrágico.

Edad del paciente no evolucionara igual el individuo con el mismo ictus pero con diferente edad, uno con 30 años hace un ictus tipo isquémico y otro con 90 años la diferencia es enorme.

Enfermedades preexistente, significa que no puede evolucionar igual el individuo que estaba previamente sano al individuo que es diabético, hipercolesterolemico, hipertenso etc. ejemplo que el debuto ahora con un ACV hemorrágico por que cuando bajo se dio cuenta que le había robado la passola y le dio un pique una vaina.

Los ictus pueden ser, trombotico, isquémico, embolico, hemorrágico, los hemorrágicos son de muy mal pronostico en la cama, pero fuera de la cama el pronostico cambia drásticamente, entiéndase que el ACV hemorrágico mientras esta en la cama el pronostico es reservado, ahora después que se estabilizo y que le dieron de alta la rehabilitación es buena.

Existen múltiples causas etiológicas de hemiplejia o hemiparesis, un trauma, una herida por bala o cualquiera de los ictus, dependiendo del área que se afecte serán las manifestaciones vamos a ubicarnos en las tres más frecuentes que son:

Cuando hay una afectación del área irrigada por la arteria cerebral media.

Cuando hay una afectación del área irrigada por la arteria cerebral anterior

Cuando hay una afectación del área irrigada por la arteria cerebral media, el paciente va a presentar hemiplejia o hemiparesis contra lateral a la lesión pero con mayor afectación DEL MIEMBRO superior.

Cuando hay afectación del área irrigada por la arteria cerebral anterior, el paciente va a presentar una hemiplejia o hemiparesis contra lateral a la lesión pero con mayor afectación DEL MIEMBRO inferior.

Cuando la afectación es del área irrigada por la arteria cerebral posterior, habrá hemiparesis o hemiplejia contra lateral a la lesión, pero aquí aparecerá datos de afectación bulbar.

Cuando hay una afectación de la arteria cerebral anterior, en este paciente habrá tres cosas el pronóstico de la marcha con relación con relación al pronóstico del uso del miembro superior sobre todo la funciones mas gruesas, el de la marcha será peor por que hay mayor afectación pero dado que la funciones de la extremidad inferior son muy gruesas con relación a las funcionas tan finas de la mano casi no se nota.

Ahora bien cuando hay una lesión del área irrigada de por la arteria cerebral media en la cual va haber una hemiplejia o hemiparesis contra lateral a la lesión pero con mayor afectación del miembro superior, entonces la marcha será de muy buen pronostico con relación al funcionamiento del miembro superior.

De todos los factores que intervienen de que el paciente quede hemipléjico o hemiparetico el mas importante es el tiempo, el tiempo que transcurre desde que comienzan los síntomas desde que comienzan ya los signos y síntomas propio de la enfermedad hasta que el paciente recibe sus primeros auxilios o la intensión medica, por ejemplo:

No es igual el individuo que debuta con un ictus del tipo que sea, que esta en la ciudad y que inmediatamente lo llevan a la clínica, que aquel que le dio eso en loma de maco cuando a la 4 de la tarde cuando llegue Rafaelito es que lo van a llevar para el pueblo.

Ese tiempo que transcurre es vital ese tiempo que transcurre es la diferencia muchas veces entre la vida y la muerte.

Cuando el paciente hemipléjico es recibido en la institución, la clínica donde sea para eso hay medidas generales y medidas especifica.

El tratamiento rehabilitador debe comenzarse inmediatamente el paciente esta clínicamente estable generalmente los pacientes evolucionan diferente en las primera 24 – 48 horas y cuestión que en 72 horas ya usted puede trabajar sin problemas.

Dentro de las medidas generales:

La cama debe estar seca distendida sin dobleces, por que estos dobleces pueden convertirse en punto de flexión y estos posteriormente pueden lacerar la piel del paciente.

Hay posición especifica para estos pacientes la posición, siempre que no haya una contra indicación, la posición es decúbito supino en miembro superior estará con abducción a 90 grado, codo flexión de 90 y puesto el otro en rotación externa o interna, y el antebrazo mano y dedo debe de estar inmolbilizado con una férula de posición funcional.

Cadera neutra, rodilla extendida y tobillo a 90 grados con un AFO.

La férula de posición funcional para el miembro superior es la primera ortesis, la segunda ortesis es el AFO el paciente debe cambiarse de posición mínimo cada 2 horas, ejercicio respiratorio masaje percutorio.

Dentro de las medidas especificas

Ejercicios pasivos para arco de movimiento del lado afectado, estimulación eléctrica siempre que no haya algo que lo contraindique (marcapasos), fortalecimiento del tronco.

Cuando se hace sedestacion aparecerá la tercera ortesis un cabestrillo y se utiliza para evitar la subluxación del hombro, cuando el miembro superior esta flácido y cuando el paciente se sienta la fuerza de la gravedad lo subluxa este es el motivo del cabestrillo.

A medida de que el accidente va a evolucionando y va adquiriendo grado de fuerza muscular, recuérdese que como estaba plejico tenia la fuerza en 0/6 entonces cuando ya el paciente esta tolerando la sedestacion le ponemos cabestrillo para evitar la subluxación.

Entonces seguimos cambiando y comenzando con ejercicio activo asistido y luego libre cuando el paciente tolera bipedestación la terapia debe ser frente a un espejo, por que los pacientes con esta situación pierden, se olvida, se desconectan del hemicuerpo afectado y entienden que eso no esta ahí, entonces para evitarnos esto con tiempo lo colocamos frente a un espejo en el momento de la bipedestación para que comience a revalorizar esa parte tan importante de su cuerpo que es la que no esta funcionando.

Cuando el pacientes tolera bipedestación ya aquí aparece la ortesis numero 4 que es un bastón de 4 patica no un andador sino un bastón de cuatro patitas por que este no se le cae. En esta situación el paciente ya comienza a iniciar a dar sus primeros pasitos, con un patrón de marcha típico que es patrón de marcha hemiparetico o patrón de marcha circonducion ya estamos hablando de pacientes hemiparetico por que lo hemipléjicos no caminan, caminan los hemiparetico, que hacen semicírculos.

Cuando el paciente es hemiparetico que comienza a dar sus primeros pasitos con un patrón de marcha en circonduccion también ya como hemiparetico se esta estableciendo en el, el síndrome piramidal ya aparece todos los datos de una lesión propia de neurona motora superior, espasticidad, hipertonía, hiperreflexia, hodman, clonus, babinsky, ect., en ese momento el patrón que adopta el miembro superior se llama sinergia flexora, patrón sinérgico flexor, del miembro superior, lo normal es que sea un patrón sinérgico flexor del miembro

superior y extensor en el miembro inferior cuando esto se invierte el paciente no puede caminar, casi nunca se va pero se da.

El miembro superior del patrón sinérgico flexor se debe a que le diámetro de sección transversa de los flexores es mayor que el diámetro de sección transversa de los extensores todo lo contrario pasa en el miembro inferior donde el diámetro de sección transversa de los extensores es mayor que de los flexores.

Cuando el paciente logra ya dar sus primeros pasitos y ya ha estabilizado su marcha ese patrón es un patrón en el cual se consume mucha energía porque es un patrón que no es el normal, tenemos que mejorar ese patrón de marcha, lograr que el paciente camine de una forma forzosa nos camine un poco mas cercano a la normalidad.

Lo que se hace es dentro del entrenamiento de la marcha colocamos objetos que coincidan con la fase de balanceo, necesariamente al colocarle los objetos en lugares que coincidan con la fase de balanceo el paciente se ve forzado se ve compelido a flexionar mas la cadera y la rodilla tratando de lograr una marcha mas fisiológica, y esa marcha mientras mas fisiológica con sume menos energía por el miocardio.

En el miembro superior se vera aducción del hombro, flexión del codo, pronación del antebrazo, flexión de la muñeca, flexión del pulgar contra la palma, flexión de los cuatros dedos restantes sobre el pulgar.

Lesión medular

La medula espinal, es una prolongación del sistema nervioso central, es un lugar de transito por donde van a pasar las señales, los estímulos que va a ser decodificado en el cerebro y por ende las respuesta del cerebro. a ese estimulo pasa también por la medula, pasa a los nervios periféricos al órgano receptor.

En nuestro medio cada vez son mas las personas que por un accidente reciben un daño a la medula espinal y eso constituye en ocasiones una desgracia, pero el problema es mas grande o menos grande dependiendo del estilo de vida del individuo, si la lesión medular es congénita no va a haber mucho problema por que el individuo se va a adaptar a esa vida por que no ha tenido otra, totalmente diferente cuando la lesión medular la recibe un deportista, un artista o una persona que su estilo de vida era muy activo, esa es como la aparición de la desgracia en una familia.

La lesión medular necesariamente no tiene que ser secundaria a una fractura vertebral, puede haber fractura vertebral sin lesión medular, puede haber lesión medular sin fractura vertebral, y puede haber una lesión de una vertebra en un nivel y estar quebrantada en otro nivel.

Se han determinado los llamados niveles críticos de lesión, es el ultimo nivel funcionando por debajo del cual no existe ni sensibilidad ni motricidad, el ultimo nivel critico de lesión compatible con la vida es C4 por encima de C4 el individuo muere por un paro respiratorio, por

que todos sabemos que a nivel de C3 esta el frénico y si se paraliza el frénico el individuo no va a respirar y por ende el individuo se muere.

El nivel C4, solo tiene funcionando solamente los movimientos del cuello, flexión, extensión, rotación etc., también naturalmente esta funcionando el diafragma. C4 solamente funciona el cuello.

C4 es un paciente cuadripléjico y estará confinado a una cama y podría ser acostado en una silla de rueda que tenga un soporte de tronco para que este no es caiga o colapse. es un individuo dependiente para todas las actividades de la vida, auto ayuda, auto aseó todo.

Estos pacientes hay que tener cuidado, por que es un paciente que usted sin querer le puede hacer mucho daño, no se puede permitir en la habitación de ello que baya nadie con mucho perfume, nadie que baya con gripe por que si usted va con un perfume y no le hace nada perfecto, pero es posible que ese perfume suyo le provoque una rinitis, le provoque hipersecreción bronquial, que ha infectado vía, entonces el paciente hace una neumonía y se muere, por que el paciente no puede estornudar, el estornudo es un mecanismo de defensa mediante el cual usted va a movilizar una secreción, moviliza esa flema y le lleva al exterior, ya que para el estornudo hace falta una contracción enérgica del diafragma concomitantemente con los músculos de la pared antero lateral del abdomen y como estos no funcionan no puede.

El C5 nivel critico de lesión C5 cuadripléjico, dependiente para todas las actividades del diario vivir, a parte de los movimiento del cuello también produce abducción del hombro y una flexión débil del codo, apareciendo aquí ya el primer reflejo, el reflejo tricipital, las expectativa de vidas son iguales que las del C4, paciente que puede complicársenos fácilmente, y fallecer fácilmente con una de las complicaciones que hacen los pacientes lesionados medular.

C6, cuadripléjico también dependiente para todas las actividades del diario vivir, la funcionabilidad del C6 es la siguiente: el cuello funciona completamente, abducción del hombro, flexión del codo, dorsiflexion de la muñeca entonces ya aquí aparece un nuevo reflejo, que es el reflejo estilo radial, el individuo tiene prácticamente la misma expectativa de vida que los anteriores, es un individuo que estará confinado a una cama y a una silla, todo depende de cual era el estilo de vida del individuo.

Ejemplo: es tan contundente la lesión medular que en ocasiones el lesionado medular prefiere quitarse la vida, esto depende del estilo de vida, el que nace con un mielomeningocele, que lo operaron pero que como quiera había un daño y quedo en silla de rueda, ese muchachito no le preocupa muchas cosas por que no conoce muchas cosas, quizás le pregunte a la madre algún día mami por que yo no camino y ella le responderá por que dios te hizo así y quedo ahí el asunto, pero el individuo que era futbolista, pelotero, cantante o una gente normal el asunto es diferente.

Los lesionados medulares a veces la vida ya para ellos no le tiene ningún interés a veces se van y no se van solo, se llevan a alguien.

El C7 ya la expectativa aquí son diferente como funcionamiento tiene: función del cuello, del hombro, flexión y extensión del codo, extensión de la muñeca y ya aquí aparece el reflejo que nos faltaba el Bicipital, sigue siendo un paciente cuadripléjico, sigue siendo un paciente

dependiente para todo, y sigue siendo un paciente que esta confinado a una cama o a una silla.

El T1, es un parapléjico alto y los parapléjico alto tiene función completa de los miembros superiores la expectativa de vida de este son diferente, este individuo puede manejar un vehículo adaptado este es un parapléjico alto, también es un paciente dependiente para todas la actividades del diario vivir estará confinado a una silla o a una cama.

T6, es un parapléjico alto cuya diferencia con T1 es únicamente sensibilidad del tórax, aquí funcionan los intercostales y los erectores superiores de la espina, sigue siendo un parapléjico alto pero con pocas ya posibilidades.

L4 tiene funcionando el tronco completo miembro, superior completo, extiende la rodilla, pero pasa una cosa, en estos pacientes si son hombres la procreación es imposible, si son mujeres si se puede procrear ya que la función ovárica no se altera por estar en el interior, este caballero controla su tronco.

La diferencia entre un parapléjico y un parapléjico alto, es que el parapléjico controla su tronco y el parapléjico alto no lo controla, este individuo como vemos es un individuo que es un dolor de cabeza para el medico por que puede correr, brincar, saltar pero hay algo que no anda bien, en estos pacientes dada la situación la procreación es imposible si son Varones, pero si son hembras es totalmente diferente por que las hembras si pueden tener hijos.

El lesionado medular no puede procrear, pero si es hembra puede salir embarazada sin problema, por que la función ovárica no se altera, la femenina tiene una función activa recesiva y puede quedar embarazada.

El lesionado medular femenino puede quedar embarazada por que la función ovárica no se altera, en el hombre es diferente por que para exteriorizar el semen necesariamente tiene que haber contracción rítmica de los músculos del piso pélvico, que van ayudar a que el semen puede exteriorizarse, el lesionado medular no realiza nada de eso, si es estimulado de manera que pueda alcanzar el clímax va a tener una eyaculación retrograda va a llegar a la orina, segundo el lesionado medular hace una erección de tipo refleja que puede subir y a la misma velocidad que sube baja por lo que para tales fines no funciona eso.

Cuando hablamos de una erección refleja es aquella que se da cuando se le esta cambiando la sabana, con cualquier roce lo hace pero cae inmediatamente.

Al día de hoy se están haciendo investigaciones, con el sidenafil, y sus derivados, la bombita, y otras marcas mas, incluso hay una sustancia que debe ser muy doloroso, inyectares una sustancia en los cuerpos cavernosos, cuando una persona pierde un sentido los demás se desarrollan, entonces puede ser que el individuo lesionado medular, ya sea el o ella desarrolle zonas sensitivas erógenas, que al ser estimulado usted podría sentir cierto placer gratificante.

Los pacientes lesionados medular se complican hacen complicaciones propia de el y simplemente hacen otras complicaciones.

Complicación mortal propia del lesionado medular es la disreflexia autonómica , esto no es mas que la principal función del sistema nervioso central es la inhibición, el sistema nervioso central recibe información de todo lo que nos acontece recibe la información que usted menos se esta imaginando ejemplo tiene codificado lo que pesa la argolla etc etc., pero esa información para no responder a eso lo que hace es que la inhibe, en los lesionados medular sobre todo los cervicales bajos y los torácico bajos, cuando hay alguna lesión del tipo nosofectiva que se genera esa información de que hay un daño, pero el cerebro no recibe esa información por que como hay un daño de la medula no pasa, entonces el sistema nervioso autónomo que funciona como un cerebro satélite interviene, pero este sistema no tiene la capacidad de inhibir lo que esta pasando entonces este sistema se aloca, se descontrola y dispara la presión y la tumba, el paciente hace pico de presión de 300 mmhg y de buena a primera 5 minutos o 10 después tiene 60/30 mmhg, y eso mata y es una complicación mortal propia del lesionado medular.

Los estímulos nosofectivos capaces de producir una disreflexia autonómica, un globo vesical, impactacion fecal, uña encarnada, una ulcera por decúbito puede ser cualquier cosa.

Los pacientes lesionado medular que están en cama deben de estar en una cama de aire o de agua preferentemente de aire. Dependiendo del nivel naturalmente será el tratamiento mientras mas alto es el nivel peor es el pronóstico.

Existen otras complicaciones mortales como la neumonía, una neumonía en un paciente lesionado medular C4 es mortal de obligación.

Existen otras complicaciones no tan graves pero que pueden en un momento dado dar altraste con la vida del paciente que es un septicemia, que puede ser originada por una infección de vía urinaria por que el paciente tiene una zonda puesta fija. La profundización de una ulcera por decúbito, los lugares donde mas frecuentemente se hacen ulceras por decúbito son occipitales, escapula, codo, sacro, cadera, talón, maléolo.

La lesión de L1 – T12 el paciente queda parapléjico L1 tiene la capacidad de flexionar la cadera de extenderla solamente, controla el tronco.

Tratamiento, va a depender del nivel.

La lesión es mas frecuente a nivel torácica.