Cr texpansion indic2010
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INDICACIONES Y SELECCION DEL CANDIDATO.ES TIEMPO DE EXPANDIR LAS INDICACIONES DE RESINCRONIZACION?
Dr. Raúl Garillo
Dr. Raúl Garil lo Dr. Raúl Garil lo
Confl ictos de Interés Confl ictos de Interés
*Profesor de Cardiología*Profesor de CardiologíaUniversidad Católica Argentina Universidad Católica Argentina
*Director del Curso de Electrocardiología Clínica*Director del Curso de Electrocardiología ClínicaUniversidad Católica ArgentinaUniversidad Católica Argentina
*Training Education Consultant *Training Education Consultant Medtronic Latin-America Inc., Miami, USAMedtronic Latin-America Inc., Miami, USA
*Asesor Científ ico, Instituto de Investigaciones*Asesor Científ ico, Instituto de Investigaciones Metabólicas, Buenos Aires, ArgentinaMetabólicas, Buenos Aires, Argentina
Reestablecer la sincronía en la contracciónsistólica ventricular
SINCRONICO ASINCRONICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN?CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN?
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
FEVI < 35%
Ritmo sinusal
QRS > 120 ms
NYHACF: II I / IV
OP Therapia
36% RRR (P<0.003)
COMPANION CRT-D
CARE HF CRT-P
40% RRR (P<0.0001)
COMPANION CRT-P
24% RRR (P<0.059)
RESINCRONIZACION Y MORTALIDAD DE TODA CAUSA
2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure
3.CF: I /I I?
1.QRS<120?
2.FA?
*RITMO SINUSAL
*CLASE FUNCIONAL III/IV
*COMPLEJO QRS> 120 ms
*Op T FARMACOLOGICA
*FEVI < 35%
EXPANDIENDO LAS INDICACIONESEXPANDIENDO LAS INDICACIONES
COSTO BENEFICIO
(NNT)
ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD
dilatación ventriculardilatación ventricular
con c. estructuralcon c. estructural+ insuficiencia+ insuficiencia
(Sobrevida: 1.7 – 3.2 años)(Sobrevida: 1.7 – 3.2 años)
Muerte súbita (±50%)Muerte súbita (±50%)
IC refractaria (±50%)IC refractaria (±50%)
Estadio AEstadio A Estadio BEstadio B Estadio C /DEstadio C /D
dilatación ventriculardilatación ventricularventrículo normalventrículo normal
♣♣ factores de riesgofactores de riesgo♣♣ sin cardiopatíasin cardiopatía estructuralestructural♣♣ sin insuficienciasin insuficiencia cardíacacardíaca
♣♣ con cardiopatíacon cardiopatía estructuralestructural♣♣ sin insuficienciasin insuficiencia cardíacacardíaca
CRT Y QRS < 120 msCRT Y QRS < 120 ms
1
*Isq. No isq*FEVI<35%
*CF: III*QRS< 130 ms
F. Up 6 mPtes: 172
RethinQ. N Engl J Med 2007;357:2461-71.RethinQ. N Engl J Med 2007;357:2461-71.1
CRT Y FIBRILACION AURICULARCRT Y FIBRILACION AURICULAR
2
2 A Leon. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258–63)
2 M Gasparini. JACC Vol. 48, No. 4, 2006
511 pts114 pts 48 pts
K Khadjooi. Heart 2008;94;879-8832
CRT Y CLASES FUNCIONALES I / IICRT Y CLASES FUNCIONALES I / II
3
REVERSE
MIRACLEII - ICD
MADITCRT
RESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJASRESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJAS3
ESTUDIO PTES CF I CF II F. UP END POINTS
MIRACLE ICD II 186 15% 85% 6 m * remodelado ** cap. ejercicio
REVERSE 610 18% 82% 12 m * progresión de la ICREVERSE 610 18% 82% 12 m * progresión de la IC ** eco: VFS ** eco: VFS
MADIT CRT 1820 15% 85% 30 m * mortalidad + IC
RESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJASRESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJAS3
REVERSE (J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43)
3
REVERSE (J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43)
3
REVERSE (J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43)
3
MADIT CRT. N Engl J Med 2009;361.
3
RESINCRONIZACION CF I /II: que se obtuvo de los trials?RESINCRONIZACION CF I /II: que se obtuvo de los trials?
*Remodelado inverso en etapas tempranas de la IC (CF II)*Remodelado inverso en etapas tempranas de la IC (CF II) comparado a grupos con tratamiento farmacológico (TF), o concomparado a grupos con tratamiento farmacológico (TF), o con TF + ICD, o con CRT off.TF + ICD, o con CRT off. *Diferencias significativas en objetivos combinados *Diferencias significativas en objetivos combinados (mortalidad + peoría de la IC) comparado con TF, TF+ICD, CRT off(mortalidad + peoría de la IC) comparado con TF, TF+ICD, CRT off aunque la mayor contribución provino de controlar la ICaunque la mayor contribución provino de controlar la IC
*No hubo diferencias significativas cuando se comparó *No hubo diferencias significativas cuando se comparó solo la mortalidad de toda causasolo la mortalidad de toda causa
3
*remodinverso
6 M 12 M
*remodinversoint x IC
24 M 30 M
*remodinverso*IC evol
*mort+
HC
RESULTADOS DEL MIRACLE ICD II, REVERSE Y MADIT CRT3
2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure
3
RESINCRONIZACION CF I /II. Otros datos de interés
A.A. El mayor beneficio se obtuvo en sujetos con QRS > 150 ms El mayor beneficio se obtuvo en sujetos con QRS > 150 ms
C.C. Mujeres con BCRI también fue un subgrupo con muy buena Mujeres con BCRI también fue un subgrupo con muy buena respuesta a la CRTrespuesta a la CRT
B.B. No pudo demostrarse un efecto favorable de CRT sobre No pudo demostrarse un efecto favorable de CRT sobre mortalidad en las CF I/IImortalidad en las CF I/II
3
BUSCANDO EXPLICACIONES…BUSCANDO EXPLICACIONES…3
< 120 ms > 150 ms120 - 150 ms
27% 60% > 85%
AsincroníasAsincroníasmecánicasmecánicas
AsincroníasAsincroníaseléctr icaseléctr icas
A.A.
OTF: 1 año: 12.6%, 2 años: 25.1%OTF: 1 año: 12.6%, 2 años: 25.1% OTF + CRT: 1 año: 9.7%, 2 años: 18.0%OTF + CRT: 1 año: 9.7%, 2 años: 18.0%
*The CARE-HF Study. N Engl J Med 2005;352.B.B.
MORTALIDAD ANNUAL DE TODA CAUSA Y CLASES FUNCIONALES MORTALIDAD ANNUAL DE TODA CAUSA Y CLASES FUNCIONALES
CF I (NYHA): 0 – 2%CF I (NYHA): 0 – 2%
CF II (NYHA): 5 - 10%CF II (NYHA): 5 - 10%
CF III (NYHA): 10 – 20 %CF III (NYHA): 10 – 20 %
CF IV (NYHA): >50% CF IV (NYHA): >50%
B.B.
Mujeres con BRI y muy buena evoluciónC.C.