Creatinina sérica y aclaramiento de creatinina para la valoración de la función renal en...

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Creatinina srica y aclaramiento de creatininapara la valoracin de la funcin renal enhipertensos esencialesN. S. Jabary, D. Martn, M. F. Muoz*, M. Santos, J. Herruzo, R. Gordillo y J. BustamanteUnidad de Hipertensin. Servicio de Nefrologa. Unidad de Investigacin. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.

NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 1. 2006

RESUMEN

La creatinina plasmtica puede subestimar el filtrado glomerular. Los pa-cientes pueden tener una disminucin significativa del filtrado glomerular conun valor de creatinina plasmtica dentro de la normalidad, haciendo difcil ladeteccin precoz del deterioro de la funcin renal. En este trabajo se estimala funcin renal as como la prevalencia de la disfuncin renal en pacientescon hipertensin arterial esencial, mediante la determinacin de creatinina s-rica, comparndolo con la medida del aclaramiento de creatinina, medida por4 frmulas distintas; la frmula habitual con recogida orina de 24 h, la fr-mula de Cockcroft-Gault, MDRD abreviada y la frmula habitual corregida porla superficie corporal. El estudio incluye 721 hipertensos esenciales, 319 hom-bres (44,2%), 402 mujeres (55,8%), con edad media 56,3 13,9 (53,7 14,4 vs 58,3 13,3). En todos ellos se determina la creatinina plasmtica ascomo el aclaramiento de creatinina por las 4 frmulas sealadas. Los pacien-tes fueron agrupados en funcin de la edad, en 4 grupos (< 40, 41-65, 65-75y > 76 aos), la funcin renal fue calificado como normal cuando la creati-nina srica es 60 ml/m en las cuatro frmulas.

La creatinina plasmtica aumenta con la edad (1,01 0,36 vs 1,3 1,15en aquellos con edad menor de 40 y mayor de 70 aos y el aclaramiento decreatinina disminuye con la edad segn las 4 frmulas (107,6; 92,8; 74,7,57,3 para la frmula habitual); (117,7; 87,7; 65,9; 49,5 para la frmula deCockroft-Gault); (87,4, 74,9, 66,5 y 61 para la frmula MDRD abreviada) y(97, 85,3, 71,9; 57,3 para la frmula de superficie corporal). Las 4 frmulasson comparables para la medicin de la funcin renal, con cualquiera deellas, el porcentaje de deterioro de la funcin renal fue mucho mayor (18,3-25,3% (CrCl < 60 ml/m) que el obtenido cuando se utiliza la creatinina plas-mtica (4%). Este estudio, demuestra la importancia de la determinacin delaclaramiento de creatinina en hipertensos esenciales a la hora de valorar elfiltrado glomerular, detectando ms precozmente el deterioro de la funcinrenal que cuando se utiliza la creatinina srica.

Palabras clave: Creatinina srica. Funcin renal. Aclaramiento de creatinina.

Correspondencia: Dr. Najaty S. JabaryServicio de NefrologaHospital Clnico UniversitarioAvda. Ramn y Cajal, 347011 Valladolid

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CREATININA Y ACLARAMIENTO PARA MEDIR FUNCIN RENAL

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SERUM CREATININE AND CREATININE CLEARANCE TO ESTIMATE RENALFUNCTION IN ESSENTIAL HYPERTENSION

SUMMARY

The shortcoming of serum creatinine (SCr) as an index of renal function is wellknown, patients can have significantly decreased glomerular filtration rates (GFR)with normal range SCr values, making the recognition of renal dysfunction moredifficult. This study was designed to estimate renal function and the prevalence ofrenal dysfunction in essential hypertensive patients, comparing SCr and 4 formu-las used to measure the creatinine clearance (CrCl) (the urinary CrCl formula,Cockcroft-Gault, MDRD and body surface formula)

The study included 721 essential hypertensive patients, 319 men (44.2%), 402women (55.8%), mean age 56.3 13.9 (53.7 14.4 vs 58.3 13.3). In all sub-jects SCr was measured and 24-h urine sample was collected to evaluate CrCl.Creatinine clereance was calculated by 4 formulas. Patients were grouped accor-ding to age (< 40, 41-65,65-75 and > 76) and renal function was classified asnormal when SCr < 1.4 in momen and 1,5 mg/dl in men and CrCl (> 60 ml/m,respectively) within the above written formulas.

SCr increases with age (1.01 0.36 vs 1.3 1.15) and CrCl decreases accor-ding to the 4 formulas (107,6; 92,8; 74,7 and 57,3 for the urinary SCr formula);(117,7; 87,7; 65,9 and 49,5 for the CG formula); (87,4, 74,9, 66,5 and 61 forthe MDRD formula) and (97, 85,3, 71,9 and 57,3 for the body suface formula).The 4 formulas are comparable markers of renal function in the overall popula-tion. With any formula the percentage of patients with impaired renal function wasmuch higher than indicated by the plasma creatinine alone (4% for SCr) vs 18,3-25,3% (CrCl < 60 ml/m) according to the 4 formulas. This study documents thesubstantial prevalence of abnormal renal function in essential hypertension. Esti-mation of GFR may help to facilitate the early identification of patients with renalimpairment.

Key words: Serum creatinin. Renal function. Creatinin clearance.

INTRODUCCIN

La tasa de crecimiento anual de pacientes que ini-cian terapia sustitutiva renal es del 6-8%. En EE.UU.se preve un incremento desde 340.000 pacientesen 1999 hasta unos 651.000 en el ao 20101. Esteincremento obedece a mltiples factores, una mayorlongevidad y la presencia de patologa cardiovascu-lar, especialmente hipertensin arterial y diabetesmellitus. Estos pacientes consumen una gran canti-dad de recursos, el problema es de tal magnitud,que la National Kidney Foundation en EE.UU., hapropuesto un plan de accin que permita detectarla enfermedad renal, estimar su prevalencia y desa-rrollar un plan de actuacin y de prevencin2.

Las dos primeras causas de insuficiencia renal cr-nica y la entrada en programa de dilisis peridicaen Espaa, son la diabetes mellitus tipo 2 y la hi-pertensin arterial, muy presentes en pacientes an-

cianos. Muchos de estos, llegan tardamente a losservicios de nefrologa, algunos comienzan trata-miento sustitutivo antes de un mes de su primera vi-sita nefrolgica3, 4.

Una incorrecta evaluacin del filtrado glomerular(FG) pudiera explicar esta llegada a dilisis tan tar-da. En muchos de estos pacientes, la valoracin dela funcin renal se realiza mediante la determina-cin de la creatinina plasmtica, parmetro que norefleja el mismo grado de funcin renal en todos lospacientes, al estar influenciada por una serie de fac-tores como la edad, sexo, raza, superficie corporal,tipo de dieta, el uso de ciertas drogas5-11. Para evi-tar estas limitaciones, es necesario recurrir al acla-ramiento de creatinina que refleja con mayor exac-titud el filtrado glomerular y puede detectarprecozmente el deterioro de la funcin renal, antesde la elevacin de las cifras de creatinina. Hoy daexisten frmulas alternativas para medir el aclara-


miento de creatinina a la frmula utilizada median-te la recogida de orina de 24 horas, basadas en unaestimacin indirecta, a partir de la creatinina srica,edad, sexo y peso. Las ms utilizadas son las deCockcroft Gault12 y la MDRD13 y pueden ser inclu-so ms fiables14. Se han publicado muchos trabajosque validan estas dos frmulas15.

La importancia de medir el aclaramiento, no sedebe solo a una mejor valoracin de la funcinrenal, sino para detectar precozmente pacientes con-siderados normales mediante la determinacin decreatinina plasmtica9-11.

Existen controversias respeto a la incidencia deafectacin renal en los hipertensos, desde un dete-rioro leve16, 17, hasta un 5% en el estudio deMRFIT18. En Espaa, los datos van desde un 12,3%segun Aranda19, 33% en el grupo de Valdecilla-San-tander10, 20 a un 40% el de Olivares21.

El objetivo de este estudio ha sido valorar la fun-cin renal segn los niveles de creatinina plasmti-ca y compararlo con la obtenida mediante la deter-minacin del aclaramiento de creatinina, medidopor cuatro frmulas distintas en un grupo de hiper-tensos esenciales.

MATERIAL Y MTODOS

Se estudian 721 pacientes que haban sido reme-tidos a la Unidad de Hipertensin para su estudio yvaloracin. Fueron excluidos todos los pacientes conhipertensin arterial secundaria. Todos los pacientesfueron estudiados con arreglo del protocolo habitual,historia clnica, exploracin fsica, datos antropo-mrficos y pruebas complementarias que incluyenanaltica completa, fondo de ojo, ECG o ecocardio-grama, ecografa abdominal y los estudios precisospara descartar hipertensin arterial secundaria.

La creatinina se determin mediante la reaccinde Jaff. el aclaramiento de creatinina se realiz me-diante 4 frmulas distintas.

Frmula habitual:

Ccr: [Diuresis (orina/24 h) Cr orina (mg/dl)] [1.440 Cr plasma (mg/dl)]

Frmula de Cockcroft y Gault:

[(140 - edad (aos)) x Peso(kg)] [Cr plasma (mg/dl) x 72]

para varones. Y la misma frmula pero multiplicadopor 0,85 para mujeres.

Frmula de MDRD abreviada22

186 Cr -1.154 edad -0.203 (0.742 si mujer y/o 1.210 afroamericanos)

Aclaramiento de creatinina de acuerdo con lasuperficie corporal:

[Cr orina (mg/dl) Vol orina (ml) 1,73] [Cr plasma (mg/dl) 1.440 Superficie corporal]

GFR = Ccr: Aclaramiento de creatinina (mg/min)Cr: creatinina plasmtica (mg/dl)

Los datos fueron analizados mediante el progra-ma estadstico SPSS versin 11.5.

Para relacionar la creatinina con los distintos acla-ramientos se ha utilizado el coeficiente de correla-cin no paramtrico de Spearman, junto con su co-rrespondiente grfico para visualizar dicha relacin.Para estudiar si los resultados de las distintas fr-mulas de aclaramiento de creatinina producen igua-les resultados se ha realizado una regresin linealtomando como referencia la frmula del aclara-miento de creatinina corregida por la superficie cor-poral.

Los resultados se expresan, en el caso de las va-riables continuas, con la media desviacin estn-dar y en el caso de las variables cualitativas, con loscorrespondientes porcentajes. Para valores de p 75 aos). Se ob-serva un descenso del aclaramiento de creatinina, amedida que aumenta la edad, independientementede la frmula utilizada. El aclaramiento ms eleva-do corresponde al grupo de hipertensos con edadmenor de 40 aos y el ms bajo en aquellos conedad > de 75 aos; valores estadsticamente signifi-cativos.

El porcentaje de hipertensos con funcin renalalterada (Crs * a 1,5 en hombres y * 1,4 mg% enmujeres) fue del 4%, (5,7% para hombres y 2,7%para mujeres). Cuando se utiliza el aclaramientode creatinina como medida de la funcin renal,vemos que el porcentaje de hipertensos con fun-cin renal alterada, aclaramiento de creatinina() a 60 ml/m) va desde un 18,3% si utilizamos lafrmula de CG hasta el 25,3% con la frmula dela superficie corporal. Para la frmulas MDRD yfrmula de 24 h fue del 19,6% y 23,2%, respec-tivamente (fig. 3).


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Tabla I. Valores antropomrficos, creatinina plasmti-ca y aclaramiento de creatinina de todos lospacientes estudiados

N Mnimo Mximo Media Desv. tp.

Edad 721 13 90 56,32 13,988Talla 721 1,14 174,00 4,2664 20,49385Peso 721 37,0 177,0 75,964 14,6993IBM 721 ,00 60,02 28,9932 6,26058Cr plasmtica 720 ,50 2,40 1,0089 ,26255Frmula habitual 720 ,73 298,18 88,5941 40,74452Frmula de

Cockroft y Gault 720 14,65 233,54 84,6059 29,95306Frmula de MDRD 720 22,55 151,02 73,8933 18,08978Frmula con la

superficie corporal 720 ,70 271,96 82,1919 37,61966N vlido (segn lista) 720

0 50 150 250CrCl Frmula habitual

50 100 150 200CrCl Frmula de Cockcroft y Gault

20 60 100 140CrCl Frmula de MDRD

0 50 100 200CrCl Frmula con la Superficie Corporal

2,0

1,5

1,0

0,5

2,0

1,5

1,0

0,5

2,0

1,5

1,0

0,5

2,0

1,5

1,0

0,5

Cre

atin

ina

Cre

atin

ina

Cre

atin

ina

Cre

atin

ina

Fig. 1.Representacin grfi-ca de la relacin entre lacreatinina plasmtica y acla-ramiento de creatinina detodos los pacientes estudia-dos.


El porcentaje de hipertensos con valores de crea-tinina plasmtica en los lmites normales pero conalaramiento de creatinina por debajo de 60 ml/m,en el 15,4, 16,2, 21 y 22,6% segn la frmula uti-

lizada (Cockcroft y Gault, MDRD, frmula habitualy la frmula corrigida por la superficie corporal).

Para determinar el efecto del peso corporal en losnivel de creatinina plasmtica y aclaramiento decreatinina, hemos dividido los pacientes estudiadosen aquellos con peso superior y inferior a 80 kg(tabla IV). La creatinina plasmtica es ligeramentems baja en aquellos con menor peso (0,98 0,2vs 1 0,26) y sin detectar diferencias en relacinal sexo. Cuando se utiliza la frmula habitual, elaclaramiento es inferior en aquellos hipertensos con

N. S. JABARY y cols.

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250

200

150

100

50

0

F. S

uper

ficie

Cor

pora

l

0 50 100 150 200 250 300(-) Frmula de Cockroft/(*)Frmula de MDRD/(+)

Frmula habitual

Fig. 2.Coeficiente de correlacin entre el aclaramiento de crea-tinina por la frmula habitual corregida por la superficie corporaly las tres frmulas restantes.

Tabla II. Valores de creatinina plasmtica y aclara-miento de creatinina segn las cuatro frmu-las utilizadas

Error tp.Sexo N Media tp. de la media

Cr plasmtica Hombre 318 1,1269 ,26508 ,01486Mujer 402 ,9156 ,21974 ,01096

Frmula habitual Hombre 318 97,7589 42,62788 2,39045Mujer 402 81,3444 37,69391 1,88000

Frmula de Cockrofty Gault Hombre 318 91,4475 30,80023 1,72719

Mujer 402 79,1938 28,14699 1,40384Frmula de MDRD Hombre 318 76,9966 17,91369 1,00455

Mujer 402 71,4384 17,87146 ,89135Frmula con la

superficie corporal Hombre 318 85,0778 37,26893 2,08994Mujer 402 79,9091 37,78495 1,88454

Tabla III. Aclaramiento de creatinina por grupos de edad con las cuatro frmulas utilizadas

N Media Desviacin Intervalo de confianzapara la media al 95%

Lmite inferior Lmite superior

Frmula habitual ) 40 aos 99 107,6864 50,47761 97,6188 117,754041-65 aos 414 92,8006 39,35258 88,9988 96,602566-75 aos 163 74,7506 31,96851 69,8060 79,6953* 76 aos 44 57,3415 22,17825 50,5987 64,0843

Total 720 88,5941 40,74452 85,6130 91,5753Frmula de Cockroft y Gault ) 40 aos 99 117,7626 38,18448 110,1468 125,3783

41-65 aos 414 87,7647 22,80700 85,5613 89,968066-75 aos 163 65,9023 18,69159 63,0113 68,7934* 76 aos 44 49,5698 12,54029 45,7572 53,3824

Total 720 84,6059 29,95306 82,4143 86,7974Frmula de MDRD ) 40 aos 99 87,4246 18,13034 83,8086 91,0406

41-65 aos 414 74,9002 16,17442 73,3376 76,462866-75 aos 163 66,5785 17,82333 63,8217 69,3352* 76 aos 44 61,0712 14,51698 56,6576 65,4848

Total 720 73,8933 18,08978 72,5697 75,2168Frmula con la superficie corporal ) 40 aos 99 97,0145 43,17864 88,4027 105,6264

41-65 aos 414 85,3254 36,99082 81,7517 88,899166-75 aos 163 71,9308 33,15723 66,8024 77,0593* 76 aos 44 57,3705 22,38111 50,5660 64,1750

Total 720 82,1919 37,61966 79,4394 84,9444


menor peso, pero una vez corregido por la superfi-cie corporal, desaparece la diferencia por peso, loque indica que es la superficie corporal lo que im-porta ms que el peso. No se detectan diferenciasen la frmula MDRD, porque no incluye el peso yla frmula Cockcroft y Gault sobreestima el aclara-miento, al no incluir la talla.

Cuando dividimos a los pacientes segn el IMC,aquellos con IMC < de 30, presentan una creatini-na plasmtica ms elevada, estadsticamente no sig-nificativa y un aclaramiento de creatinina ms bajo,solo significativo con la frmula habitual y de Cock-croft y Gault , no as con la MDRD y la superficiecorporal (tabla V).

DISCUSIN

Los datos obtenidos en este estudio en sujetos conhipertensin arterial esencial, demuestran que elaclaramiento de creatinina es un parmetro muchoms fiable para el estudio de la funcin renal, es-pecialmente en pacientes mayores. En muchos deestos pacientes la valoracin de la funcin renal nor-malmente se realiza por medio de determinacin dela creatinina plasmtica. El porcentaje de pacientescon alteracin de la funcin renal, varia amplia-mente si la valoracin se realiza mediante creatini-na plasmtica o mediante aclaramiento de creatini-na8-10, 23.


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30

25

20

15

10

5

0Crs F. 24 h F. C-G MDRD F. SC

Fig. 3.Porcentaje de pa-cientes con disfuncin renal(aumento de la creatininaplasmtica y disminucin delaclaramiento de creatininasegn la 4 frmulas).

Tabla IV. Valores de creatinina plasmtica y aclaramiento de creatinina segn el peso

Peso N Media Desviacin Error tp. detp. la media

Cr plasmtica Peso < 80 kg 476 ,9825 ,25712 ,01179Peso * 80 kg 244 1,0606 ,26585 ,01702

Frmula habitual Peso < 80 kg 476 81,8728 36,96005 1,69406Peso * 80 kg 244 101,7063 44,50444 2,84910

Frmula de Cockroft y Gault Peso < 80 kg 476 74,7737 22,54192 1,03321Peso * 80 kg 244 103,7867 33,20509 2,12574

Frmula de MDRD Peso < 80 kg 476 73,2115 18,09111 ,82920Peso * 80 kg 244 75,2232 18,05009 1,15554

Frmula con la superficie corporal Peso < 80 kg 476 81,0498 37,39082 1,71381Peso * 80 kg. 244 84,4201 38,04045 2,43529


La filtracin glomerular se puede medir por dife-rentes mtodos. Aunque no existe ningn marcadorideal para la medida del filtrado glomerular el msadecuado es el aclaramiento de inulina. La inulinatiene un gran inconveniente y es que es una sus-tancia exgena que debe ser prefundida para cal-cular el aclaramiento, lo que limita totalmente suaplicacin clnica. En la prctica clnica corriente,el filtrado glomerular se mide por el aclaramientode creatinina endgena. La creatinina se deriva delmetabolismo de la creatina en el msculo esquel-tico y de la ingesta diaria de carne y se elimina ala circulacin a una velocidad constante mante-niendo constante tambin sus valores plasmticos.En condiciones de equilibrio la excrecin de creati-nina es igual a la produccin de la misma por loque la creatinina plasmtica varia inversamente conel filtrado glomerular.

La creatinina plasmtica como expresin del fil-trado glomerular tiene sus limitaciones, ya que unadisminucin del filtrado lleva solo a un ligero au-mento de la creatinina plasmtica ya que se elevasu excrecin tubular, por lo que un aumento ligerode la creatinina no implica necesariamente que elfiltrado glomerular sea normal. Pero una elevacinde la creatinina por encima de 2 mg/dl hace que elproceso de secrecin se sature y ya refleje algo msel filtrado glomerular24. En nuestro estudio hemosquerido valorar la funcin renal mediante la creati-nina plasmtica as como del aclaramiento de crea-tinina, en hipertensos esenciales, para la deteccinprecoz de una disfuncin renal.

La relacin entre la creatinina plasmtica y el fil-trado glomerular se corresponde con una curva pa-rablica, donde se observa como un deterioro im-portante de la funcin, medido por el aclaramiento

de creatinina, no se traduce en elevacin en las ci-fras de creatinina. Por ello una elevacin en la crea-tinina plasmtica, indica ya una importante prdidadel filtrado glomerular. Dato muy relevante en laprctica clnica, donde el mdico general suele con-fiar ms en las cifras de creatinina plasmtica paramedir la funcin renal, olvidndose del aclaramien-to de creatinina. El uso de ciertos frmacos, comolos AINES, IECAs o ARA II, pueden desencadenar undeterioro de la funcin renal o un fracaso renal irre-versible25, 26.

La utilizacin de la creatinina plasmtica por partedel mdico general, es debida a la dificultad demedir el aclaramiento de creatinina, especialmentesi el paciente tiene que recoger la diuresis de 24 h.Los mtodos indirectos para medir el aclaramien-to de creatinina han demostrado ser muy fia-bles10, 12, 13, 23, 27. Nuestros resultados, confirman estabuena correlacin entre los mtodos directos y losindirectos de la medida del aclaramiento de creati-nina.

El aclaramiento renal de creatinina calculado porcualquiera de las frmulas empleadas en nuestro es-tudio y teniendo en cuenta sus limitaciones para de-terminados grupos de edad o sexo, reflejan mejor lafuncin renal que el valor de la creatinina plasm-tica, dado que el porcentaje de pacientes que pre-sentan deterioro de la funcin renal medido por estasfrmulas es muy superior al observado cuando seemplean las cifras de creatinina plasmtica. Obser-vndose que los mtodos indirectos de medicin dela funcin renal por medio creatinina plasmtica ymedidas antropomtricas se correlacionan muy biencon el aclaramiento de creatinina normalizado parala superficie corporal, de forma que pueden susti-tuirse en la clnica, sin desventajas. Podemos afir-


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Tabla V. Valores creatinina plasmtica y aclaramiento de creatinina segn el IMC

Error tp. deIBM > 30 N Media Desviacin tp. la media

Cr plasmtica NO 419 1,0175 ,26782 ,01308S 301 ,9969 ,25499 ,01470

Frmula habitual NO 419 85,4275 38,70931 1,89107S 301 93,0021 43,09826 2,48414

Frmula de Cockroft y Gault NO 419 77,4922 24,76681 1,20994S 301 94,5083 33,56378 1,93458

Frmula de MDRD NO 419 74,4997 18,37267 ,89756S 301 73,0492 17,68417 1,01930

Frmula con la superficie corporal NO 419 83,1510 37,59442 1,83661S 301 80,8569 37,67663 2,17165


mar que las frmula de Cockroft-Gault y la frmulaMDRD son las ms indicadas como medida indi-recta del aclaramiento de creatinina.

Hemos detectado diferencias significativas porsexo entre el aclaramiento de creatinina por el m-todo habitual y el de Cockcroft y Gault, no as paralas otros dos frmulas. Estas diferencias pueden estaren relacin con el peso, mayor en los hombres.Aquellos con peso > a 80 kg presentan creatininaplasmtica ms elevadas y aclaramiento de creatini-na significativamente ms elevado en hombres y mu-jeres en el caso de la frmula habitual y el de Cock-croft y Gault.

El peso de los pacientes influye en la determina-cin del aclaramiento de creatinina, as en aquelloscon peso inferior presenta un aclaramiento de crea-tinina inferior para una misma creatinina plasmticaque aquellos con peso ms elevado. Por todo elloel sexo, peso y edad deben tenerse en cuenta a lahora de evaluar la funcin renal, ya que no est su-ficientemente tenidos en cuenta en la clnica diaria.

Nuestros resultados confirman tambin que concifras normales de creatinina, el aclaramiento decreatinina puede estar por debajo de 60 ml/m, hastaen un 22,6%, descenso ms acusado en ancianos yen mujeres. Este porcentaje es menor que el en-contrado por Fresnedo10, que alcanza al 57% de losms ancianos, diferencias que puede explicarse porque utilizan la cifra anormal de aclaramiento decreatinina, inferior de 50 ml/m. Duncan y cols.28 en-cuentran por la frmula de Cockcroft y Gault unaclaramiento inferior a 50 ml/m el 47,3%, en aque-llos con edad > de 70 aos y en un 12,6% entre60 y 69 aos. Pensamos que las diferencias estnrelacionadas con la frmula utilizada, la edad de lospacientes y con el valor del aclaramiento utilizadocomo patolgico.

Si bien el objetivo inicial no era determinar el por-centaje de hipertensos con alteracin en la funcinrenal, si que hemos visto que el porcentaje de hi-pertensos esenciales que presenta una disfuncinrenal, vara si se utiliza la creatinina plasmtica (4%)y hasta un 21% si se utiliza e aclaramiento de crea-tinina. Estas diferencias puede explicar en parte lagran controversias respeto a la incidencia de insufi-ciencia renal crnica en la hipertensin arterial. Elestudio de MRFIT18, la sita en 5%, y para ello uti-liza la creatinina plasmtica En Espaa, Aranda ycols.19 da cifras del 12,3% y F. Fresnedo10 cifra ladisfuncin renal hasta 33% utilizando el lmite enun aclaramiento de creatinina < 50 ml/min y utili-zado la frmula de Cockcroft y Gault. Olivares ycols.21 encuentran hasta un 40% de hipertensos quepresentaban aclaramiento de creatinina inferior a 60ml/min, especialmente en aquellos mayores de 75

aos. Probablemente las diferencias estn relaciona-das con el parmetro utilizado para definir la fun-cin renal y la edad de los pacientes estudiados. LasGuas DOQI2 determinan que todos los individuoscon GFR < 60 ml/min/1,73 m2 durante ms de 3meses son clasificados como insuficiencia renal cr-nica, independientemente de que no se objetive lapresencia de dao renal.

ste estudio, se realiza utilizando la correlacinentre creatinina plasmtica y 4 mtodos distintospara hallar el aclaramiento de creatinina en hiper-tensos esenciales. La mayora de los estudios, esta-blecen sus correlaciones, utilizando el aclaramientopor la frmula de Cockcroft y Gault29-32. El aclara-miento de creatinina por la frmula de Cockcroft-Gault es menor a medida que aumenta la edad, desuerte que para un mismo valor de creatinina sri-ca el filtrado glomerular puede variar ms de un50% segn el sexo y la edad del paciente. El sexo,la edad y peso son factores conocidos que debenconsiderarse en la evaluacin de la funcin renal,consideracin no suficientemente aplicada en laprctica clnica10. Una elevacin de la creatinina s-rica es un indicador poco sensible del descenso deGFR, muchos de los pacientes con disminucin deGFR tienen niveles de creatinina srica dentro delrango normal6, 10, 13, 15, 20.

El aclaramiento renal de creatinina calculado porcualquiera de las frmulas empleadas en nuestro es-tudio y teniendo en cuenta sus limitaciones para de-terminados grupos de edad o sexo, reflejan mejor lafuncin renal que el valor de la creatinina plasm-tica, dado que el porcentaje de pacientes que pre-sentan deterioro de la funcin renal medido por estasfrmulas es muy superior al observado cuando seemplean las cifras de creatinina plasmtica. Obser-vndose que los mtodos indirectos de medicin dela funcin renal por medio creatinina plasmtica ymedidas antropomtricas se correlacionan muy biencon el aclaramiento de creatinina normalizado parala superficie corporal, de forma que pueden susti-tuirse en la clnica, sin desventajas. Siendo el acla-ramiento de creatinina medido por la frmula deCockroft-Gault, como por la, los mtodos ms ade-cuados para los hombres, sin que existen diferenciassignificativas para las mujeres.

La clave para prevenir las complicaciones asocia-das a la insuficiencia renal es precisamente conocerel grado de funcin renal. La valoracin habitualrealizada por la determinacin de creatinina plas-mtica puede resultar insuficiente, ya que hemosvisto que valores normales de creatinina plasmticapuede corresponder en muchos casos a una insufi-ciencia renal. El hecho de disponer de frmulas quenos miden el aclaramiento de creatinina sin recurrir


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a mtodos engorrosos, como la recogida de orina de24 h, puede ayudar a hacer una mejor valoracinque con la creatinina plasmtica solamente. Hoyadems podemos disponer de otros mtodos para lavaloracin de la creatinina plasmtica, como es ladeterminacin de la cistatina, que promete ser unvalor ms fiable que la creatinina plasmtica en lavaloracin de la funcin renal33-36.

Todos debemos hacer un esfuerzo para conseguirimplantar el conocimiento real de la funcin renaly avanzar hacia una referencia temprana de los pa-cientes con insuficiencia renal a los Servicios de Ne-frologa. La presencia de especialistas de Nefrologa,con la vinculacin que se determine en su momen-to, en los Centros de Atencin Primaria, tendra con-secuencias muy positivas en la calidad del tra-tamiento y en los problemas derivados de unaatencin tarda; educativos y econmicos.

BIBLIOGRAFA

1. United States Data System: Excerps from the 2000 US Renaldata System Annual Data Report: Atlas of End Stage RenalDisease in the United States. Am J Kidney Dis 36: S1-S279,2000.

2. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW,Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G: National KidneyFoundation. National Kidney Foundation Practice Guidelinesfor Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, andStratification. Ann Intern Med 139: 137-147, 2003.

3. Schmidt RJ, Domico JR, Sorkin MI, Hobbls G: Early referraland is impact on emergence first dialyses, health care costsand outcome. Am J Kidney Dis 32: 278-283, 1998.

4. Ledebo I, Kessler M, Van Biesen W, Wanner C, Wiecek A, Pri-chard S, Argiles A, Ritz E, Van Viesen E: Initiation of dialysis-opinions from an international survey: report on the DialysisOpinion Symposium aat the ERA-SDTA Congress, 18 septem-ber 2000 Nice. Nephrol Dial Trasplant 16: 1132-1138, 2001.

5. Levey AS, Perrone RD, Madias NE: Serum creatinine and renalfunction. Annu Rev Med 39: 465-490, 1988.

6. Perrone RD, Madias NE, Levey AS: Serum creatinine as anindex of renal function: new insights into old concepts. ClinChem 38: 1933-1953, 1992.

7. Walser M: Assessing renal function from creatinine measure-ments in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis32: 23-31, 1998.

8. Coresh J, Toto RD, Kirk KA, Whelton PK, Massry S, Jones C,Agodoa L, Van Lente F and the AASK Pilot Study Investiga-tors: Creatinine Clearance as a Measure of GFR in Scree-ning for the African-American Study of Kidney Disease andHypertension Pilot Study. Am J Kidney Dis 32: 32-42, 1998.

9. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, Greene T, Middleton J, O'Con-nor D, Ajo A, Phillips R, Sika M, Wright J Jr.: Comparison ofcross-sectional renal function measurements in African Ame-ricans with hypertensive nephrosclerosis and of primary for-mulas to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis38: 744-753, 2001.

10. Fernndez-Fresnedo G, De Francisco AL, Rodrigo E, PineraC, Herrez I, Ruz JC, Arias M: Insuficiencia renal ocultapor valoracin de la funcin renal mediante la creatinina s-rica. Nefrologa 22 (2): 95-97, 2002.

11. Strocchi E, Fiumi N, Mul R, Malini PL, Ambrosioni E: Plam-sa creatinine greatly underestimates the degree of renal func-tion impairment in elderly inpatients. J of Hypertens 21 (Supl.4) S84, 2003.

12. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearancefrom serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.

13. Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hun-sicker LG, Klahr S: Dietary protein restriction and the pro-gression of chronic renal disease: What have all the resultsof the MDRD Study shown? J Am Soc Nephrol 10: 2426-2439, 1999.

14. Toto RD, Kirk KA, Coresh J, Jones C, Appel L, Wright J, Cam-pese V, Olutade B, Agodoa L: Evaluation of serum creatininefor estimating glomerular filtration rate in African Americanswith hypertensive nephrosclerosis: results from the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK)Pilot Study. Am Soc Nephrol 8 (2): 279-287, 1997.

15. K/DOQI Chronic Disease Practice Guidelines for ChronicKidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification.Am J Kidney Dis 39: S1-S000, 2002 (Supl. 1).

16. Leoncini G, Viazzi F, Parodi D, Ravera M, Vettoretti S, Daat-to E, Vaccaro V, Tomolillo C, Deferrari G, Pontremoli R: Mildrenal dysfunction and subclinical organ damage in primaryhypertension. J Hypertens 21 (Supl. 4): S325, 2003.

17. Nanchikeeva M, Konechnaya E, Ostapushchenko O, Gladka-ya A, Bulanov M: Kidneys function state in patients with firstlydiagnosed arterial hypertension. J Hypertens 21 (Supl. 4): S84,2003.

18. Walker WG, Neaton JD, Cutier JA, Neuwirth R, Cohen JD:Renal function change in hypertensive members of the Mul-tiple Risk Factor Intervention Trial. Racial and treatment ef-fects. The MRFIT Research Group. JAMA 268: 3085-3091,1992.

19. Aranda P, Ruilope LM, Marn R, Aljama P, Luque M: Estudiotransversal sobre prevalencia de insuficiencia renal en hiper-tensin arterial esencial. Estudio Laennec. Nefrologa 15: 134-140, 1995.

20. Martn de Francisco AL: Insuficiencia renal silente en Espa-a: un estudio epidemiolgico necesario. Nefrologa Extra-hospitalaria N 7, 2003.

21. Olivares J, Guilln F, Snchez JJ, Morales-Olivas F: Influen-cia de la presin arterial y la edad en la funcin renal. Es-tudio Cuidar el rin. Nefrologa 13: 137-144, 2003.

22. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ: A simplified equa-tion to predict glomerular filtration rate from serum creatini-ne. J Am Soc Nephrol 11: A0828, 2000 (abstr).

23. Rimon E, Kagansky N, Cojocaru L, Gindin J, Schattner A,Levy S: Can creatinine clearance be accurately predicted byformulae in octogenarian in-patients? QJM 97: 281-287,2004.

24. Shemesh O, Golbez H, Kriss JP, Meyers BM: Limitation ofcreatinine as a filtration marker in glomerulophatic patients.Kidney Int 28: 830-838, 1985.

25. Isamil N, Neyra R, Hakim R: The medical and economicaladvantages of early referral of chronic renal failure patientsto renal specialists. Nephrol Dial Trasplant 13: 246-250,1998.

26. Jungers P: Screening for renal insufficiency: is it worth while?Is it feasible. Nephrol Dial Transplant 14: 2082-2084, 1999.

27. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ,O'Riordan SE: Estimation of glomerular filtration rate in olderpatients with chronic renal insufficiency: is the modificationof diet in renal disease formula an improvement? Am GeriatrSoc 51: 1012-1017, 2003.

28. Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O, Levin A: Screening forrenal disease using serum creatinine: who we are we mis-sing? Nephrol Dial Transplant 16: 1042-6, 2001.


72


29. Notghi A, Merrick MV, Ferrington C, Anderton JL: A compa-rison of simplified and standard methods for the measure-ment of glomerular filtration rate and renal tubular function,Br J Radiol 59 (697): 35-39, 1986.

30. Waller DG, Fleming JS, Ramseu B, Gray J: The accuracy ofcreatinine clearance with and without urine collection as ameasure of glomerular filtration rate. Postgrad Med J 67 (783):42-46, 1991.

31. Bertno JS Jr: Measured versus estimated creatinine clearancein patients with low serum creatinine values. Ann Pharma-cother 28: 811, 1994.

32. Carava F, Arrobas F, Luna El, Naranjo M, Pizarro JL, SnchezCasado E: Diferencias entre la tasa de filtrado glomerular es-timada por la ecuacin MDRD y la media del aclaramientode creatinina y urea en pacientes no seleccionados con in-suficiencia renal terminal. Nefrologa 22: 432-437, 2002.

33. Fliser D, Ritz E: Serum Cystatin C concentration as a markerof renal dysfunction in the elderly. Am J Kidney Dis 37: 79-83, 2001.

34. Wasen E, Isoaho R, Mattila K, Vahlberg T, Kivela SL, Irjala K:Estimation of glomerular filtration rate in the elderly: a com-parison of creatinine-based formula with serum cystatin C. JIntern Med 256: 70-78, 2004.

35. Schuck O, Teplan V, Sibova J, Stollova M: Predicting the glo-merular filtration rate from serum creatinine, serum cystatinC and the Cockcroft and Gault formula with regard to drugdosage adjustment. Int J Clin Pharmacol Ther 42: 93-97,2004.

36. Larsson A, Malm J, Grubb A, Hansson LO: Calculation of glo-merular filtration rate expressed in mL/min from plasma cys-tatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest 64: 25-30,2004.


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Creatinina sérica y aclaramiento de creatinina para la valoración de la función renal en...

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