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UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE OBSTETRICIACRECIMIENTO Y DESARROLLO

Documento de recopilacin realizado por:Prof. Asist. Marcela Daz Navarrete

La fisiologa del crecimiento es un fenmeno biolgico complejo a travs del cual los seres vivos, al mismo tiempo que incrementan su masa, maduran morfolgicamente y adquieren progresivamente su capacidad funcional. Se trata de un proceso en el que el ritmo madurativo y el tamao y forma finales del organismo son el resultado de una interaccin compleja y continuada entre genes y ambiente, que en el ser humano se inicia con la fecundacin y termina al final de la adolescencia,cuando se sueldan los cartlagos del crecimiento. El componente gentico es fundamental, pero hay otros factores endgenos y exgenos que repercuten favorable o desfavorablemente sobre el crecimiento, los cuales se desarrollaran mas adelante en este documento.

Crecimiento: aumento del nmero y tamao de las clulas, da lugar a un aumento de tamao y de peso del conjunto o de alguna de sus partes. La multiplicacin celular presupone una mayor sntesis de ADN y el agrandamiento celular esta relacionado con una mayor sntesis proteica.

Desarrollo: ste concepto est ms bien relacionado con el proceso de diferenciacin y maduracin celular, lo que conlleva a una especializacin en la funcin. Es un cambio y expansin gradual; avance de las fases de complejidad inferior hacia las ms avanzadas; aparicin y expansin de las capacidades individuales por medio del crecimiento, la maduracin y el aprendizaje.

Maduracin: aumento de la competencia y adaptabilidad; tambin aumento de edad; se suele describir como un cambio cualitativo en la complejidad de una estructura, el cual posibilita que dicha estructura empiece a funcionar; funcionamiento ms complejo.

Diferenciacin: conjunto de procesos por lo que las clulas y estructuras se modifican y alteran de forma sistemtica para adquirir sus caractersticas fsicas y qumicas; el trmino se usa a veces para describir el paso de indiferenciado o masa a especfico; desarrollo de las actividades y funciones que pasan de simples a otras ms complejas. Existen eventos claros y predecibles de crecimiento y desarrollo que son continuos, ordenados y progresivos. El crecimiento y desarrollo siguen tendencias predeterminadas en su direccin, secuencia y ritmo, pero cada ser humano lo alcanza y desarrolla en una forma y un momento exclusivos para l.

TENDENCIAS DIRECCIONALESEl crecimiento y desarrollo avanzan en direcciones o gradientes relacionados y reflejan el desarrollo y maduracin fsicos de las funciones neuromusculares. La primera direccin es cfalocaudal o de cabeza a cola, es decir, en el organismo primero se desarrollan la cabeza, muy amplia y compleja, mientras el extremo inferior es ms pequeo y simple y va tomando su forma en un periodo posterior. La evidencia fsica de sta tendencia resulta muy evidente durante el periodo previo al parto, pero tambin se observa en el desarrollo de la conducta postnatal. Los lactantes consiguen un control estructural de la cabeza antes de controlar el tronco y las extremidades, sostienen la espalda antes de ponerse de pie, usan los ojos antes que las manos y adquieren control de stas antes de controlar sus pies.

La segunda tendencia es la prximodistal o de prxima a alejada, es la que va de la lnea media del organismo a la periferia. Una ilustracin clara es el desarrollo embrionario precoz de los brotes de las extremidades, que va seguido de dedos rudimentarios. En el lactante, el control del hombro precede al de las manos, se usa toda la mano como una unidad antes de poder manipular los dedos y el sistema nervioso central se desarrolla ms rpidamente que el perifrico.Estas tendencias o tipos son bilaterales y parecen simtricos, cada lado se desarrolla en la misma direccin y proporcin que el contrario. Para algunas de las funciones neurolgicas esta simetra es slo externa, debido a la diferenciacin unilateral de la funcin en una primera fase del desarrollo postnatal. Por ejemplo, a la edad aproximada de 5 aos, los nios demuestran ya una preferencia decidida por el uso de una mano, aunque antes hubiera utilizado ambas.La tercera tendencia, masa a especfica (diferenciacin), consiste en el desarrollo a partir de operaciones sencillas, de actividades y funciones ms complejas. De tipos de conductas globales y muy amplias, surgen otros ms especficos y refinados. Todas las reas del desarrollo (fsica, mental, social y emocional) avanzan en esa direccin. A travs de los procesos de desarrollo y diferenciacin, las primeras clulas embrionarias, con funciones imprecisas, no diferenciadas, avanzan hacia la configuracin de un organismo inmensamente complejo, formado por clulas, tejidos y rganos muy especializados y diversificados. El desarrollo generalizado precede al especfico o especializado; antes del control muscular fino tienen lugar los movimientos musculares groseros y fortuitos. Las carreras y saltos sin otro objetivo que el movimiento en si terminan adquiriendo la forma ms compleja de deportes o juegos. Los lactantes responden de forma indiferenciada a todas las personas antes de reconocer y preferir a sus padres.

TENDENCIAS SECUENCIALESEn todas las dimensiones del crecimiento y desarrollo se da una secuencia clara y predecible, y normalmente todos los nios pasan por cada etapa. De este modo se arrastran antes de gatear, gatean antes de ponerse de pie y se mantienen de pie antes de caminar. Las ltimas facetas de la personalidad se edifican sobre la fase de la confianza. El nio balbucea, luego forma palabras y por ltimo frases: la escritura surge de los garabatos.

RITMO DEL DESARROLLOAunque hay un orden fijo, preciso del desarrollo, no avanza siempre al mismo ritmo o velocidad. Se dan periodos de crecimiento acelerado y otros de desaceleracin, tanto en el crecimiento corporal total como en los subsistemas. El crecimiento rpido tpico de la fase anterior e inmediatamente posterior al nacimiento se nivela de forma gradual durante la primera infancia. Avanza con bastante lentitud durante la infancia media, aumenta de forma notable al principio de la adolescencia y seequilibra al comienzo de la edad adulta. Se observan diferencias marcadas entre los nios en cuanto a la consecucin y superacin de los hitos del desarrollo.

PERODOS SENSIBLESDurante el proceso de crecimiento existen periodos de tiempo limitados en los que el organismo interacta de forma especfica con un entorno concreto. Se denominan perodos crticos, sensibles, vulnerables y ptimos de la vida de un organismo a aquellos en los que es ms susceptible a las influencias positivas o negativas, respectivamente.La calidad de las interacciones durante esos perodos sensibles determina si los efectos sobre el organismo sern beneficiosos o perjudiciales. Por ejemplo, la maduracin fisiolgica del sistema nervioso central depende de las contribuciones adecuadas y oportunas del entorno, como son el estmulo y la nutricin. Los tres primeros meses de vida prenatal son periodos sensibles para el crecimiento del feto.El desarrollo psicolgico tambin parece pasar por perodos sensibles, durante los cuales determinados sucesos ambientales ejercen una influencia mxima en el desarrollo de la personalidad.

DIFERENCIAS INDIVIDUALESCada nio crece de manera diferente. Existe una gran variacin en la edad a la que alcanzan los hitos del desarrollo. La secuencia es predecible, pero el tiempo exacto no. Las tasas de crecimiento varan y las medidas se definen en rangos, que contemplan las diferencias individuales. Algunos nios crecen rpidamente, otros lo hacen con moderacin y algunos alcanzan la madurez despacio.Los periodos del crecimiento rpido, como inicio de la pubertad, pueden empezar antes o despus en cada caso. Unos nios crecen ms deprisa o ms despacio que otros durante ese periodo y terminan antes o despus que los dems. El sexo es un factor influyente, ya que las nias son ms avanzadas en el crecimiento fisiolgico a todas las edades.

PERIODOS DE DESARROLLO POR EDADESPeriodo prenatal: De la concepcin al parto Germinal: De la concepcin hasta las dos semanas aproximadamente

Embrionario: de dos a ocho semanas. Durante este perodo tiene lugar un proceso de multiplicacin celular extraordinariamente rpido que da lugar a un gran incremento del nmero del nmero de clulas. En la primera semana la hiperplasia celular no se acompaa de la aparicin de estructuras diferenciadas. Pero a lo largo de la segunda semana la masa celular se diferencia en dos capas: ectodermo y endodermo y en la tercera aparece una nueva capa: el mesodermo. A partir de este momento y hasta el final de la semana l2 tiene lugar la organognesis. Fetal: de ocho a 40 semanas (nacimiento). La morfologa de la curva de crecimiento durante este perodo se caracteriza por un aumento progresivo de la velocidad de crecimiento en longitud, que alcanza su mximo a la 18 semanas, mientras que el incremento mximo de peso tiene lugar ms tardamente, hacia la semana 34. Cerca del trmino, el crecimiento fetal se desacelera, debido a la limitacin del espacio uterino y a la incapacidad de la placenta para atender las elevadas demandas energticas y plsticas del feto a trmino. El rpido crecimiento y la dependencia total convierten a ste perodo en uno de los ms cruciales del desarrollo. La relacin entre la salud materna y algunas manifestaciones en el recin nacido subrayan la importancia de una atencin prenatal adecuada para la salud y bienestar del lactante.

Periodo de lactancia: Del nacimiento a los 12 a 18 meses. Neonatal: del nacimiento a los 28 das. El primer mes de vida es crtico, aunque forma parte del perodo de lactancia y suele diferenciar del resto debido a que en l se dan importantes adaptaciones fsicas a la existencia extrauterina por parte del beb, y el ajuste psicolgico, por el de los padres. Lactancia: de 1 a 12 meses, aproximadamente. Se sustituye el mecanismo de regulacin paracrino-autocrino del perodo fetal por la regulacin endocrina, en la cual la hormona de crecimiento hipofisaria pasa a ocupar un papel destacado a partir del 6 mes. El patrn de crecimiento, que estaba condicionado por el fenotipo materno, se sita en el canal correspondiente condicionado por el factor gentico. Hay aumento de la grasa corporal y modificacin de las proporciones corporales con aumento progresivo del segmento inferior, debido al crecimiento rpido de los miembros. En el perodo de lactancia el desarrollo motor, cognitivo y social es rpido. El lactante establece una confianza bsica en el mundo y los cimientos para sus relaciones interpersonales futuras a travs del cuidador (paterno).

Periodo de infancia: de 1 a 6 aos Empieza a andar: de 1 a 3 aos Preescolar: de 3 a 6 aos. Es un perodo de crecimiento lento y uniforme. La talla aumenta aproximadamente de 5 a 7 cm/ao y el aumento de peso es de alrededor de 2,5 kg por ao. En un tiempo de desarrollo fsico y de la personalidad notable. El desarrollo motor avanza de forma regular. Los nios de esta edad adquieren el lenguaje y entablan relaciones sociales ms amplias; aprenden los roles estndar, consiguen autocontrol y dominio, desarrollan un mayor sentido de dependencia e independencia y empiezan a formarse una idea de s mismos.

Infancia media: de 6 a 11 o 12 aos. Antes del comienzo de la pubertad, se observa una pequea deceleracin del. crecimiento lineal, importante de tener en cuenta a nivel prctico. Se suele denominar edad escolar y es un perodo en que el nio se aleja del grupo familiar y se centra en torno al mundo ms amplio de las relaciones con los compaeros. Se da un avance continuo en el desarrollo fsico, mental y social, con logros en el dominio de habilidades. La cooperacin social y un desarrollo moral precoz adquieren ms importancia en relacin a las fases posteriores de la vida. Es un periodo crtico para desarrollar el autoconcepto.

Final de infancia: de 11 a 19 aos Prepuberal: de 10 a 13 aos. Adolescencia: de 13 hasta aproximadamente 18 aos La pubertad se caracteriza por importantes cambios somticos y emocionales que coinciden con el proceso de maduracin sexual. Queda matizada por un reajuste del equilibrio endocrino que termina con la aparicin de los ciclos menstruales en la nia y la espermatognesis en el varn, y que implica: aceleracin del crecimiento hasta alcanzar la talla adulta, aparicin de caracteres sexuales secundarios, crecimiento y maduracin de las gnadas y aparato genital, cambios psicosociales que conducen a la adquisicin de la personalidad, equilibrio psicolgico y emocional del adulto.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FSICOCuando los nios crecen cambian sus dimensiones fsicas. Esos cambios van acompaados de las correspondientes alteraciones estructurales y funcionales de los rganos y de los tejidos internos, que reflejan la adquisicin gradual de mayor competencia fisiolgica. Cada parte del organismo tiene su propia tasa de crecimiento.Las variaciones de la tasa de crecimiento de los distintos tejidos y sistemas de rganos producen cambios significativos en las proporciones del cuerpo durante la infancia. La tendencia cfalocaudal del desarrollo resulta ms evidente en el crecimiento corporal total, como se observa en la representacin de los cambios en las proporciones corporales desde el nacimiento a la edad adulta.Durante el desarrollo fetal, la cabeza es la parte del cuerpo que crece con mayor rapidez y, a los dos meses de gestacin, constituye el 50% de la longitud corporal total. Durante la primera infancia, predomina el crecimiento del tronco; las piernas crecen con mayor rapidez durante la segunda infancia; en la adolescencia, el tronco vuelve a alargarse otra vez. En el recin nacido, las extremidades inferiores constituyen una tercera parte de la longitud corporal total, pero slo el 15% de su peso total; en el adulto, constituyen la mitad de la altura total del cuerpo y el 30% o ms de su peso. Al avanzar el crecimiento, el punto medio de la dimensin cabeza-pies desciende de forma gradual desde el nivel del ombligo, al nacer, hasta el de la snfisis pbica, en la madurez.

DETERMINANTES BIOLGICOS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLOEl rasgo dominante de la infancia y de la adolescencia es el crecimiento fsico. Durante todo el desarrollo, varios tejidos orgnicos sufren cambios de tamao, composicin y estructura. En algunos tejidos, los cambios son continuos (tejido seo y dentario); en otros se producen alteraciones significativas en etapas concretas (aparicin de las caractersticas sexuales secundarias). Cuando esas medidas se comparan con las normas estandarizadas, se puede determinar el progreso del desarrollo del nio con un alto nivel de confianza.

Estatura. El crecimiento lineal o estatura se deben casi por completo al desarrollo esqueltico y se considera una medida estable del crecimiento general. La progresin de la estatura no es uniforme durante la vida y permanece ya estable cuando el esqueleto ha madurado del todo. El crecimiento ms rpido se produce antes de nacer; no obstante, el recin nacido sigue creciendo, aunque con menos rapidez. Al nacimiento el neonato tiene una estatura promedio de cerca de 50 cm. La infancia y la pubertad son perodos de crecimiento rpido, la estatura suele ser un rasgo familiar, aunque existen para ello excepciones. La buena nutricin y la buena salud por lo general son instrumentos esenciales para estimular el crecimiento lineal.

Peso. Al nacer, el peso es ms variable que la estatura, y, en gran parte, es un reflejo del medio intrauterino. El recin nacido pesa entre 3175 y 3500 grs. En general, el peso al nacer se duplica a los 5 a 6 meses de edad y se triplica al final del primer ao de vida. Al final del segundo ao suele ser el cudruple. Despus la tasa normal de aumento de peso, como la estatura, suele adquirir un ritmo regular de aproximadamente 2 a 2,75 kg por ao, hasta que tiene lugar la fase de la adolescencia.

Tendencias Generales del Aumento de Peso y Estatura Durante la Infancia(Whaley y Wong, 1995)

Grupo de edadPeso(*)Estatura(*)

Lactantes

Nacimiento: 6 mesesAumento semanal: 140 200 g. El peso al nacer se duplica al final de los primeros 4 a 7 meses (**)20 grs/diaAumento mensual: 2,5 cms

6 a 12 mesesAumento de peso 85 a 140 grs.El peso al nacer se triplica al final del primer ao.

Aumento mensual: 1,25 cm.La longitud al nacer aumenta aproximadamente un 50% al final del primer ao de vida.

Nios que comienzan a andarEl peso al nacer se cuadriplicaa la edad de 21/2 aos 15 grs/dia

La estatura a los 2 aos esaproximadamente un 50% dela estatura final adulta

Aumento anual 2 3 Kg.Aumento durante el segundo ao: alrededor de 12 cm.

Aumento durante el tercer ao: 6 a 8 cm

PreescolaresAumento anual 2 a 3 Kg. La longitud al nacer se duplica a la edad de 4 aos.Aumento anual 5 a 7,5 cm

Nios en edad escolarAumento anual 2 a 3 Kg.Aumento anual despus de los 7 aos: 5 cm. La longitud al nacer se triplicaaproximadamente a los 13 aos

Impulso de crecimiento puberal

Mujeres 10 a 14 aosAumento de peso: 7 25 Kg.Media 17,5 Kg.

Aumento de estatura: 5 a 25 cm; aproximadamente el 95% de la estatura madura se alcanza al presentarse lamenstruacin o a la edad esqueltica de 13 aos. Media: 20,5

Hombres 11 a 16 aosAumento de peso 7 a 30 Kg.Media: 23,7 Kg.

Aumento de estatura: 10 a 30 cm; aproximadamente el 95% de la estatura madura se alcanza a la edad esqueltica de 15 aos.Media: 27,5 cm.

*Los aumentos anuales de estatura y peso para cada grupo de edad representan los promedios calculados a partir de distintas fuentes.**Jung y Czajka-Narins, 1985

Edad sea. La medida ms precisa del desarrollo general es la edad esqueltica o la determinacin radiolgica de la maduracin sea. La edad sea al parecer guarda una relacin ms estrecha con otras medidas de madurez fisiolgica (como la aparicin de la menstruacin) que con la cronolgica o con la estatura. Esta edad se determina comparando la mineralizacin de los centros de osificacin y anticipando la forma sea por los estndares relacionados con la edad.La formacin sea empieza durante el segundo mes de vida fetal, cuando las sales de calcio se depositan en la sustancia intercelular (matriz) para formar primero un cartlago calcificado y, luego, el verdadero hueso.Los primeros centros de osificacin aparecen en el embrin de 2 meses y al nacer, hay unos 400, casi la mitad que en la madurez. Durante el perodo de crecimiento aparecen centros nuevos a intervalos regulares que proporcionan la base de evaluacin de la edad sea. En el perodo postnatal, los primeros centros en aparecer (a los 5 a 6 meses de edad) son los de los huesos grande y ganchoso de la mueca. Por tanto, las radiografas de la mano y de la mueca evidencian las reas de estudio ms tiles para determinar la edad esqueltica, en especial antes de los 6 aos de edad.Estos centros aparecen antes en las nias que en los nios.

Denticin. Con fines de estudio, los maxilares superior e inferior se dividen en cuadrantes y, segn su localizacin en cada uno de ellos, los dientes se llaman incisivo central, incisivo lateral y primer y segundo molares. Tambin se pueden denominar segn su funcin especfica en la masticacin de los alimentos. As los incisivos centrales y laterales, parecidos a cuchillos o tijeras, cortan los alimentos. Los colmillos puntiformes, tambin llamados caninos, desgarran los alimentos. Los dos premolares, denominados bicspides por su corona de dos puntas, trituran la comida. Los molares permanentes, con cuatro o cinco puntas, muelen los alimentos.En torno a los 6 meses de vida empiezan a salir los dientes primarios (de leche) y a los 30 meses se ha adquirido un total de 20 dientes primarios en una secuencia determinada.

FACTORES REGULADORES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLOLa fisiologa del crecimiento es un fenmeno biolgico complejo a travs del cual los seres vivos, al mismo tiempo que incrementan su masa, maduran morfolgicamente y adquieren progresivamente su capacidad funcional. Se trata de un proceso en el que el ritmo madurativo, el tamao y forma finales del organismo son el resultado de una interaccin compleja y

continuada entre genes y ambiente, que en el ser humano se inicia con la fecundacin y termina al final de la adolescencia,cuando se sueldan los cartlagos del crecimiento. El componente gentico es fundamental, pero hay otros factores endgenos y exgenos que repercuten favorable o desfavorablemente sobre el crecimiento. Segn su forma de actuar o modular podemos agruparlos de la siguiente manera:

Factores determinantes: Genticos, potencial de crecimiento transmitido a travs de los genes heredados de los padres mediante un mecanismo polignico y se encuentran en todos los cromosomas. Determinan no slo la talla definitiva, sino tambin el tiempo y la forma en que la alcanza, y con especial relevancia en la fase puberal.

Factores permisivos: permiten que la informacin gentica se exprese adecuadamente y se alcance la talla determinada genticamente. Entre ellos destaca por su importancia el aporte de oxgeno y nutrientes y la normalidad de todas las estructuras que intervienen en el proceso de digestinabsorcin y metabolismo. Adems de la nutricin, tambin afectan al crecimiento el estado socioeconmico, los factores climticos, culturales y la situacin afectiva.

Factores reguladores: son los encargados de convertir las instrucciones codificadas en los genes, en el fenotipo del individuo adulto, de acuerdo con las posibilidades del ambiente y del conjunto de factores permisivos. El mecanismo de accin es la induccin o represin de la sntesis y secrecin de enzimas, hormonas o protenas estructurales. Las hormonas ms directamente implicadas son la hormona de crecimiento hipofisaria (GH) y los factores de crecimiento sobre todo IGF-1, lashormonas tiroideas, el cortisol, los andrgenos suprarrenales, la testosterona, los estrgenos, los metabolitos activos de la vitamina D y la insulina.

Factores realizadores: tambin denominados rganos efectores, son los rganos diana de los dems factores del crecimiento. Son fundamentalmente el esqueleto seo y el cartlago de crecimiento. La regulacin va a ser diferente segn en qu momento de la vida se encuentre.

CRECIMIENTO PRENATALEl crecimiento fetal depende de una interaccin ptima entre factores:

Fetales (capacidad del feto para utilizar los nutrientes que recibe). El ms importante es la provisin gentica del feto. La insulina y las somatomedinas tienen una funcin importante en esta fase.

Placentarios. La placenta va a ser el modulador de los factores que van a determinar el grado de desarrollo fetal: aporta nutrientes y oxgeno, regula la difusin en la circulacin materna de los productos del metabolismo fetal, acta como rgano endocrino produciendo hormonas (lactgeno placentario), factores de crecimiento (IGF I, IGF II, EGF, FGF, entre otros), neuropptidos y citoquinas.

Nutricionales. El crecimiento intrauterino depende del aporte de nutrientes energticos (glcidos, lpidos), plsticos (aminocidos, lpidos estructurales), vitaminas, oligoelementos, minerales, agua y oxgeno. El aporte se hace por difusin previamente al desarrollo de la placenta y posteriormente a travs de la circulacin utero-placentaria-fetal y depende directamente de la ingesta y reservas maternas.

Maternos. Lgicamente la madre es el centro natural y fuente de los principios inmediatos y oxgeno imprescindibles para el correcto crecimiento fetal. La afectacin vascular materna, condicionando una disminucin del flujo teroplacentario puede ocasionar hasta un 25-30% de los casos de retraso del crecimiento intrauterino.

GENETICALas caractersticas provenientes de nuestros antepasados, se determinan al momento de la concepcin. El ADN desempea una funcin importante en la determinacin de las caractersticas heredadas, como el color de ojos, el del cabello y las similitudes fsicas dentro de cada familia.Estudios clnicos y de gentica experimental, evidencian que la determinacin de la talla es polignica, participando genes ubicados tanto en los autosomas como en los cromosomas sexuales.Los factores genticos tanto maternos como fetales influencian el crecimiento intrauterino. Modelos matemticos han estimado que los factores genticos pueden explicar hasta un 38 % de las variaciones observadas en el peso al nacer. De este 38 %, un 53 % sera debido al genotipo materno, un 39 % al genotipo fetal y un 5% al sexo fetal. El peso al nacimiento muestra variaciones tnicas y raciales. En el Reino Unido, los recin nacidos hijos de madres irlandesas tienen un peso superior al de los recin nacidos de madres inglesas. En Singapur los recin nacidos de madres europeas tienen un peso superior al de los recin nacidos de madres chinas y el de stos es superior al de los recin nacidos de madres indias. En Estados Unidos existen diferencias entre blancos y negros de similar situacin econmica. En general los recin nacidos varones tienen 150 gramos y 0,65 centmetros ms que las nias. Hasta un 10 % de los casos de retraso de crecimiento intrauterino tienenanomalas gnicas especficas y errores congnitos del metabolismo.La herencia no slo influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo, sino tambin en diversos procesos dinmicos madurativos, tales como secuencia de maduracin sea y dentaria, la velocidad de crecimiento, la edad de menarquia, etc.

FACTORES PLACENTARIOSLas funciones placentarias en relacin con el crecimiento fetal se pueden clasificar en:Inmunologicas en relacin con la tolerancia materna del feto. Nutricionales: difusin de nutrientes. Homeostticas: difusin de productos del metabolismo fetal. Hormonales con efectos sobre la madre, sobre el feto y sobre la propia placenta: sntesis de esteroides, hormonas peptdicas y factores de crecimiento. La placenta crece durante toda la gestacin incluso de una forma mucho ms rpida que el feto hasta la semana 33, existiendo una clara asociacin entre peso placentario y peso fetal. La placenta contribuye al crecimiento fetal al menos desde tres aspectos diferentes: aportando nutrientes y oxgeno, regulando la difusin a la circulacin materna de los productos del metabolismo fetal y actuando como un autntico rgano endocrino con repercusiones sobre el metabolismo materno y fetal.En la transferencia de nutrientes, oxgeno, macromolculas y productos del metabolismo fetal intervienen procesos de difusin pasiva, transporte activo y endocitosis a nivel de las microvellosidades del sincitoblasto. Estos fenmenos estn directamente relacionados con el tamao placentario. La carnculectoma experimental en ovejas claramente ha conducido a un retraso de crecimiento intrauterino en el que la hipoxia, la reduccin del aporte fetal de nutrientes y de la transferencia de productos del metabolismo fetal y la deficiencia en la sntesis de hormonas placentarias, desempean un papel combinado. La disminucin del flujo placentario, directamente relacionado con el flujo uterino y con la volemia materna puede conducir a situaciones similares, tal como se observa en la clnica humana en ciertos casos de retraso de crecimiento intrauterino. La oxigenacin in tero es esencial para el desarrollo fetal y est directamente relacionada con la capacidad de difusin del oxgeno y con el flujo placentario. La reduccin del aporte de oxgeno en el feto condiciona una limitacin en su capacidad gentica de crecimiento, as como alteraciones de la secrecin hormonal estando la sntesis de hormonas esteroideas, triodotironina, e IGF Idisminuidas junto a un incremento en el cortisol plasmtico.

Factores nutricionales. El aporte se hace por difusin previamente al desarrollo de la placenta y posteriormente a travs de la circulacin utero-placentaria-fetal y depende directamente de la ingesta y reservas maternas. Las necesidades nutricionales fetales dependen del ritmo de acrecin tisular o sntesis de novo, y de la tasa de utilizacin de nutrientes para obtener energa. El estado nutricional del feto puede regular la expresin de genes especficos de los transportadores y de lasenzimas involucradas en las vas metablicas.Las necesidades energticas fetales se han estimado en unas 100 Kcal da y las necesidades energticas extras maternas para mantener el embarazo en unas 136 Kcal/da. El resultado final son unas necesidades promedio de 240 Kcal/da, es decir unas 80.000 Kcal para todo el embarazo.La malnutricin materna antes de la concepcin y durante el primer trimestre del embarazo va a condicionar alteraciones a nivel placentario, con disminucin de las vellosidades y consecuente carencia fetal de substratos energticos y no energticos durante el perodo de mxima multiplicacin celular teniendo como resultado carencias fetales importantes. Si la malnutricinocurre durante el tercer trimestre, cuando el ritmo de multiplicacin celular es menor y se estn constituyendo las reservas energticas, fundamentalmente tendr repercusiones sobre el depsito de grasa corporal.La glucosa es el mayor substrato energtico utilizado por el feto, y su aporte est directamente relacionado con las concentraciones maternas. Otro importante substrato energtico fetal es el lactato sintetizado por la placenta. El hgado fetal es tambin capaz de almacenar glucosa y un acumulo heptico de glucgeno ocurre en el tercer trimestre del embarazo. Los aminocidos prcticamente no son oxidados al ser vitales para el alto grado de sntesis proteica relacionada con las altas tasas de multiplicacin y diferenciacin celular. Los lpidos son utilizados por el feto de tres formas: los oxida, los almacena como reserva energtica, y los utiliza formando parte de las membranas celulares y de la grasa estructural del sistema nervioso y retina. Los triglicridos maternos son hidrolizados en la placenta a cidos grasos y glicerol a travs de una lipoproteinlipasa placentaria, aunque tambin pueden atravesar directamente la placenta. La funcin principal de stos no sera la de ser oxidados, sino la de formar parte de las reservas energticas fetales. Estas se constituyen fundamentalmente en el tercer trimestre. Un feto de 28 semanas tiene unas reservas grasas de 47,3 gramos para un peso total de unos 1.000 gramos. Un feto a trmino tiene unas reservas grasas de 525 gramos para un peso total de 3.500 gramos, siendo el 85 % de estas de distribucin subcutnea. El peso total se ha multiplicado por 3,5 y el contenido graso por 11. La composicin en cidos grasos del tejido graso fetal esta influenciada por la ingesta materna.Otro aspecto en la nutricin fetal lo constituye el aporte de minerales y oligoelementos. La importancia de un aporte clcico para la correcta mineralizacin del esqueleto y para constituir las reservas necesarias para el perodo neonatal inmediato, es evidente. Un aporte constante de calcio y fsforo es necesario para la correcta mineralizacin sea del esqueleto fetal. El esqueleto del recin nacido contiene 30 gramos de calcio y 17 gramos de fsforo. La aposicin se realiza fundamentalmente durante el tercer trimestre a un ritmo de unos 150-200 mg de calcio/ da. En los recin nacidos prematuros el riesgo de hipocalcemia es evidente al no haberse constituido las reservas.La alimentacin materna, la vitamina D, y sus depsitos esquelticos de calcio constituyen la fuente de este aporte hacia el feto.

AMBIENTE HORMONAL INTRAUTERINO.Las hormonas ms directamente implicadas en la regulacin del crecimiento son: la hormona de crecimiento hipofisaria (GH), las hormonas tiroideas, el cortisol, los andrgenos suprarrenales, la testosterona, los estrgenos, los metabolitos activos de la vitamina D y la insulina.La hormona de crecimiento hipofisaria, forma, junto con las somatomedinas o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF I e IGF II) y sus protenas transportadoras, un sistema complejo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de crecimiento a la situacin metablica y a las condiciones ambientales. En contra de lo que se aceptaba hasta hace unos aos, hoy se ha demostrado que durante las ltimas semanas de vida intrauterina va asumiendo parcialmente las funciones que tendr despus del nacimiento. Adems de efectos importantes sobre el metabolismo intermediario, acta directamente sobre el cartlago de crecimiento facilitando la expresin del gen de IGF-I, que a su vez estimula la maduracin y multiplicacin de los condorcitos ms diferenciados y la sntesis por stos de la matriz extracelular.Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, desempean un papel fundamental en la maduracin del sistema nervioso central y sobre la sntesis y liberacin de GH. Sobre el cartlago de crecimiento estimulan la sntesis de enzimas relacionadas con la mineralizacin, pero, a diferencia de la GH, no tienen ningn efecto sobre la proliferacin celular.Los andrgenos, tanto los suprarrenales, como los gonadales, ejercen una accin muy importante en el proceso de diferenciacin y maduracin sexual. En el crecimiento en longitud intervienen, a travs de un mecanismo indirecto, incrementando la secrecin de hormona de crecimiento hipofisaria y, directamente, estimulando la proliferacin celular y la sntesis de la matriz extracelular en el cartlago.Los estrgenos tienen tambin un mecanismo de accin doble; regulan el flujo plasmtico uterino y estimulan la mineralizacin del cartlago, tal como sucede en la vida postnatal.La insulina acta sobre el metabolismo celular, facilitando la transferencia de nutrientes al interior de la clula, comportndose sobre el crecimiento ms bien como un factor permisivo que como un factor regulador, aunque durante este perodo tiene un papel destacado como inductora de la sntesis de IGF I e IGF II en colaboracin con el aporte de oxgeno, energa y nutrientes esenciales, y de su transferencia a travs de la placenta.Los glucocorticoides, a dosis fisiolgicas, tienen una accin permisiva y sinrgica con otras hormonas y factores de crecimiento y a nivel perifrico parece que estimulan la sntesis de colgeno y otras macromolculas de la matriz extracelular.La parathormona y los metabolitos activos de la vitamina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mineralizacin, y a travs de estos procesos el crecimiento y maduracin seos.Factores de crecimiento insulino smiles (IGFs) o somatomedinas. Son pptidos sintetizados bajo la influencia de hGH, principalmente en el hgado, aunque tambin se producen en el msculo y rin. Circulan unidos a una familia de 6 protenas ligantes (IGFBPs). La protena transportadora ms importante del ltimo trimestre del embarazo es la IGFBP-3, que se sintetiza tambin en el hgado bajo accin de la hGH. La produccin de IGF-1 disminuye con la desnutricin, especialmente la de tipo proteica, con el exceso de glucocorticoides, y con una serie de enfermedades sistmicas, particularmente en la insuficiencia heptica. La concentracin de IGF-1 en el cordn se correlaciona con el peso de nacimiento. Los pacientes con sndrome de Laron, que es un defecto en la generacin de IGF-1, tienen talla baja desde el nacimiento. Por otra parte la IGF-1 est disminuida en modelos experimentales que inducen retardo de crecimiento por disminucin de nutrientes. Existenevidencias que sugieren que en el feto, la sntesis de IGF es independiente de hGH, no as de insulina, que sera su principal regulador.

FACTORES MATERNOSAl menos por tres mecanismos diferentes los factores maternos regulan el crecimiento fetal. 1) Provee el oxgeno y los nutrientes plsticos, energticos y no energticos necesarios para el crecimiento fetal y elimina los productos del metabolismo fetal a travs de sus propios sistemas homeostticos: hgado, pulmn y rin fundamentalmente. 2) Aparecen nuevas hormonas en su sangre: lactgeno placentario y hormona de crecimiento placentaria; se incrementa la tasa de secrecin de insulina; y aumentan significativamente los niveles de IGF-I y de su protena de transporte IGFBP-3. Todos estos cambios tienen un marcado carcter anabolizante con objeto de retener los nutrientes y proveer el gasto energtico necesario para el crecimiento de la unidad fetoplacentaria. Las concentraciones plasmticas de IGF-I e IGFBP-3 aumentan significativamenteen la circulacin materna durante la gestacin al igual que lo hacen sus concentraciones en lquido amnitico y en plasma fetal. Sin embargo los valores maternos son mucho ms elevados que los encontrados en sangre fetal y en lquido amnitico. Los valores de estos dos ltimos compartimentos son similares. Estos datos indican que la sntesis de IGF-I es reguladaindependientemente en la madre y en el feto, no existiendo transferencia entre ambas circulaciones, y al mismo tiempo que las concentraciones en lquido amnitico reflejan las concentraciones fetales. 3) Durante el embarazo el tamao uterino aumenta progresivamente y de una forma especial durante el tercer trimestre, siendo ste un factor limitante del crecimiento fetal, tal como ha sido comprobado en embarazos mltiples. Como se vio anteriormente, cualquier patologa que altere el flujo tero placentario tendr como consecuencia una restriccin del crecimiento intrauterino.

CRECIMIENTO POST NATALPapel de las hormonas en el crecimiento y desarrolloLas hormonas son ejecutantes del programa gentico y juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo fsico, especialmente a travs de su accin sobre el tejido seo y cartilaginoso. El papel de las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente segn se trate de crecimiento pre- o postnatal. En el crecimiento prenatal influyen preponderantemente insulina, somatomedinas, lactgeno placentario y numerosos factores locales de crecimiento tisular. Encambio, el crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de crecimiento, somatomedinas y hormonas tiroideas, interviniendo adems la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo esqueltico. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el crecimiento puberal.

Hormona de crecimiento (hGH)En la etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somtico. Esta accin la ejerce indirectamente, a travs de la induccin de la sntesis de otra hormona, la IGF-1, cuya accin principal es estimular la sntesis de DNA e inducir multiplicacin celular. En el esqueleto, la hGH aumenta la matriz sea e induce multiplicacin de los condrocitos en el cartlago de crecimiento. Participa en el metabolismo lipdico y glucdico, estimulando la liplisis e hiperglucemia respectivamente. Regula adems el metabolismo del calcio y el balance hdrico y electroltico. La hGH circula unida a una protena transportadora especfica (GH-BP), que tiene una secuencia aminoacdica similar a la porcin extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos, por lo que adems de transportarla, regula su accin. La hGH puede suprimirse con glucosa despus del mes de edad, y a pesar que su patrn de secrecin de pulsos durante el sueo se inicia al tercer mes de vida postnatal, esta asociacin se hace constante despus de los 2 aos de edad.

Hormonas tiroideasLas hormonas tiroideas son necesarias para la produccin de todas las formas de RNA y su presencia estimula la produccin de ribosomas y la sntesis proteica. Tambin promueven la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias de la mayora de las clulas. Estas hormonas son importantes para la maduracin normal del cerebro, y su ausencia causa retardo en la diferenciacin celular y disminucin en el nmero de neuronas y clulas gliales. Aparentemente no influyen en elcrecimiento estatural fetal, como lo demuestra el hecho de que pacientes atireticos tengan talla de nacimiento normal. Sin embargo, son indispensables en el crecimiento y desarrollo postnatal, actuando en los cartlagos de crecimiento a travs de su influencia en el metabolismo y sntesis de mucopolisacridos y mediante la incorporacin de calcio en el frente de osificacin del cartlago. Adems, estas hormonas influyen en la secrecin de la hGH por la hipfisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esqueltico. Por otra parte, en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden producir algn grado de maduracin, pero no crecimiento seo.

Hormona paratiroidea, Vitamina D y Calcitonina.La importancia de estas hormonas radica en el papel fundamental que tienen en la regulacin del metabolismo y desarrollo seo, fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso, y por lo tanto de la estatura.El crecimiento seo depende, adems, de condiciones locales de los tejidos y de los fluidos corporales que actan como sustratos. Otros factores que pueden interferir en este sentido son las alteraciones en la formacin de la matriz sea, por anormalidades del metabolismo proteico.

Hormonas sexualesLos estrgenos y la testosterona, juegan un papel fundamental en la etapa puberal, regulando el crecimiento longitudinal, el cambio de las proporciones corporales y la distribucin grasa y desarrollo muscular caractersticas de esta edad. Son responsables adems de la aparicin de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los cartlagos de crecimiento. Durante este perodo tienen una accin sinrgica con hGH, potenciando la accin de IGF-1 en el cartlago de crecimiento. Sin embargo, en concentraciones elevadas, disminuyen los niveles de IGF-1 e inducen un cierre epifisiario rpido, situacin que se observa en pacientes con pubertad precoz.

Somatotrofina corinica o lactgeno placentario (HPL)Es secretada por la placenta materna, influyendo principalmente en su funcin nutritiva, de donde deriva su accin en el crecimiento fetal. Adems, la placenta tendra un papel generador de factores de crecimiento.

Otros factores relacionados con el crecimiento y desarrolloEl crecimiento durante la vida postnatal esta directamente relacionado con la integridad fisiolgica, as como tambin depende directamente de las condiciones ambientales a las que el individuo est expuesto. Dentro de los factores biolgicos que podran afectar el crecimiento en la vida postnatal se encuentran: haber nacido en una condicin de restriccin del crecimiento, los estudios publicados sobre el pronstico de crecimiento a largo plazo de estos pacientes son numerosos, pero los diferentes criterios diagnsticos empleados para definir el RCIU y las diferencias entre los tipos de RCIU incluidos en cada uno de estos estudios hacen que los resultados obtenidos sean muy variables. En cualquier caso, todos ellos demuestran que, cuando se analizan en conjunto, en la mayora de los casos (alrededor del 80-85 %) se produce una recuperacin postnatal. sta puede ser total o parcial y tiene lugar, habitualmente, durante el primer ao de vida y, sobre todo, durante los seis primeros meses. Despus del primer ao de vida, las posibilidades de recuperar el crecimiento perdido disminuyen y, por encima de los cuatro aos, son prcticamente inexistentes. Otra causa de alteracin del crecimiento son las alteraciones esquelticas, el responsable del hipocrecimiento es una alteracin del cartlago de crecimiento. Son fciles de identificar porque como norma son hipocrecimientos desproporcionados. Pueden ser de dos tipos: displasias y distrofias. En las primeras la lesin original es un trastorno gentico y en las segundas una lesin secundaria (por insulto txico, carencial, infeccioso o de otro tipo) de un cartlago de crecimiento genticamente normal.Las alteraciones genticas tienen una gran importancia en las alteraciones del crecimiento, la mayora de las anomalas cromosmicas (trisomas, aneuploidas y deleciones), con la excepcin de los sndromes asociados a un exceso de cromosomas sexuales (XXX, XYY, XXY), condicionan un dficit ms o menos marcado del crecimiento.Las alteraciones sistmicas tales como enfermedades crnicas digestivas, renales, cardacas, respiratorias, neurolgicas pueden afectar directamente el crecimiento del nio. La alteracin del patrn de crecimiento depender muy estrechamente de la fecha de comienzo y la duracin de la enfermedad que la origina. En general, son de moderada intensidad, armnicos y no presentan dismorfias llamativas.A escala mundial la malnutricin primaria, el hambre, es todava la causa ms frecuente de talla baja. En pases desarrollados el hipocrecimiento secundario a malnutricin es muy raro; en cambio, van adquiriendo importancia algunas carencias especficas como el dficit de Zinc o de otros oligoelementos, de algunos aminocidos esenciales y de algunas vitaminas como consecuencia de regmenes extremos (vegetarianismo estricto, dietas macrobiticas, etc.) o de la restriccin voluntaria de la ingestin de alimentos, como sucede en la anorexia nerviosa o en el curso de dietas de adelgazamiento mal controladas.La malnutricin tiene un efecto directo sobre el metabolismo celular, y adems repercute negativamente sobre la regulacin paracrina del crecimiento, modificando la sntesis de los factores peptdicos de crecimiento y sus protenas transportadoras.Las afecciones endocrinas por alteracin en la secrecin de uno o varios neurotransmisores u hormonas son otra de las causas de hipocrecimiento hipocrecimientos neuroendocrinos, sin embargo representa slo un pequeo porcentaje del total de nios con talla bajas. Hay un grupo de nios que crecen de forma deficiente en los que no se encuentra otra explicacinpara su hipocrecimiento ms que la deprivacin afectiva familiar o el estrs emocional. Se trata de familias en las que es frecuente el rechazo y maltrato psicolgico y a veces incluso fsico por parte de los padres. Es posible que todos estos nios no compartan el mismo mecanismo patognico. Algunos, sobre todo los de edad inferior a 2 aos, se encuentran muy prximos a los hipocrecimientos por dficit nutricional; tienen unos niveles hormonales normales y suelen mejorar con la modificacin de los patrones de alimentacin. Otros de ms edad y con un componente psicolgico muy marcado, tienen alteraciones endocrinolgicas, sobre todo dficit transitorio de GH. Sin embargo, el tratamiento hormonal no mejora la situacin, que slo revierte con la separacin del nio del ambiente hostil. Por ltimo, algunos de estos nios con respuesta normal de GH s responden al tratamiento con hormona de crecimiento. Por otra parte, la talla baja familiar es el principal motivo de consulta por hipocrecimiento: cerca del 50 %. El trmino de talla baja familiar engloba a un grupo de individuos con talla inferior al percentil 3, que maduran a un ritmo normal y cuyos familiares ms prximos son tambin bajos. El peso y la talla al nacimiento estn dentro de los mrgenes normales, aunque, de forma global, la talla media al nacimiento de estos nios es ligeramente inferior a la media de la poblacin, reflejando probablemente cierto grado de afectacin intratero. Si nacen con talla normal o alta, presentan una desaceleracin posnatal precoz que afecta ms a la talla que al peso.

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