Cribatge ocular
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DETECCIÓN TRASTORNOS VISUALES EN LA INFANCIA ROSA PALLÀS
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DETECCIÓN TRASTORNOS VISUALES EN LA INFANCIA
ROSA PALLÀS
http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2014/01/cribado-visual-en-atencion-primaria-de.html
http://www.pap.es/files/1116-1684-pdf/pap59_04_esp_ingl.pdf
Las CONCLUSIONES del estudio merecen una REFLEXIÓN, porque el estudio pone de manifiesto:
- la falta de material para cribado visual en muchas consultas.
- y el desconocimiento del personal sobre cómo usarlo.
- un con gran desconocimiento de los profesionales respecto a:
- cuál es el desarrollo visual normal en la infancia.
- la exploración que se debe realizar según la edad.
- los motivos de derivación al especialista.
http://www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm
http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_vision.pdf
• La detección precoz de un defecto de visión puede permitir: – Su corrección total o parcial
– Remisión temprana para educación especial
• El objetivo fundamental de un programa de cribado visual es la detección precoz de la
AMBLIOPÍA (ojo vago)
AMBLIOPIA
• Ambliopía (ojo vago) – Reducción de la agudeza visual (AV) causada por la
estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período de desarrollo visual.
– Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene tratamiento eficaz en la infancia.
– Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la AV a pesar de la mejor corrección refractiva posible y sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.
– Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías visuales.
AMBLIOPIA
• Las anomalías unilaterales provocan un importante déficit funcional en el ojo afectado, pues el niño utilizará únicamente el ojo sano. (SUPRESIÓN)
• Es más grave cuando está ocasionada por un factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)
• ¿Por qué nosotros?
• Casi todos los niños son revisados en los centros de salud.
• Por eso los profesionales de AP que atendemos a niños tenemos un papel crítico en la detección precoz de la AMBLIOPÍA y otros problemas oculares.
• Esto nos permite la derivación precoz al oftalmólogo de los casos sospechosos.
AGUDEZA VISUAL
PRUEBAS DE CRIBADO
TEST DE VISIÓN ESTEREOSCÓPICA
• La AMBLIOPÍA SE PUEDE SOSPECHAR fundadamente a través del fallo para pasar alguno de los test de visión estereoscópica. Dichos test constituyen pruebas muy útiles y con las que se obtienen buenos resultados de colaboración a partir de los 3 años (ocasionalmente a partir de los 2) y en casi todos los niños a partir de los 4 años.. Constituyen una prueba de detección indirecta, pues lo que se aprecia es una consecuencia de la ambliopía o el estrabismo.
• Dichas pruebas consisten en enseñar a los niños una serie de láminas en las que existen unas imágenes visibles a simple vista y otras, que para verse, precisan de la utilización de unas gafas con un cristal rojo y otro verde, como las utilizadas para ver imágenes en tres dimensiones en el cine o en el ordenador, o gafas polarizadas. Si el niño ve las imágenes citadas respondiendo a preguntas tan sencillas como “¿cuál es la pelota más grande?” o “¿dónde está la pelota?” pasa la prueba y tiene visión estereoscópica.
TEST DE VISIÓN ESTEREOCÓPICA
• Existen diferentes tests para determinar la visión estereoscópica en un niño. Los más usados son el test de Lang, el test de Titmus y el test TNO.
TEST DE VISIÓN ESTEREOSCÓPICA
• No todos los niños sin visión binocular son ambliopes, pero deben ser siempre remitidos al oftalmólogo para su valoración.
TESTS DE ADUDEZA VISUAL • DIBUJOS:
Se utilizan a partir de los 2 años y medio. Los más conocidos son los de PIGASSOU que aunque están insuficientemente estandarizados y su construcción geométrica no es comparable a la E de Snellen utiliza unos dibujos muy sencillos conocidos por los niños.
TESTS DE ADUDEZA VISUAL
E DE SNELLEN Se pueden utilizar a partir de los 3,5 años. Son los más exactos. La distancia entre las franjas de la E así como el grosor de la franja forma un ángulo de 1 minuto en el optotipo de la unidad o 20/20, mientras que toda la letra forma un ángulo de 5 minutos. Se presenta en diferentes direcciones y el niño debe decir por que lado están “las patitas” (arriba, abajo derecha o izquierda), pudiendo simplemente señalar con la mano.
TESTS DE AGUDEZA VISUAL
• No son tan exactos ya que hay algunos que son más fáciles que otros. Por ejemplo, 7 es más fácil de distinguir que el 5.
Es fundamental situar al niño en el punto correcto y cumplir las especificaciones del optotipo que se utilice, de lo contrario los resultados no serán fiables. Generalmente la mayoría de los optotipos disponibles se deben utilizar a 5 metros de distancia.
• Otros MOTIVOS DE PREOCUPACIÓN y/o OBSERVACIONES que podemos hacer EN LA CONSULTA son: – se acerca o aleja excesivamente a los libros. – acerca exageradamente los juguetes a los ojos. – entrecierra los ojos. – aparta la vista del papel con frecuencia. – se frota los ojos repetidamente – tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto. – guiña un ojo para ver objetos lejanos. – presenta lagrimeo, legañas u ojo rojo frecuente. – se queja de cefalea frontal o de visión borrosa vespertinas, sobre todo si
está cansado o cuando abusa de pantallas (TV, videojuegos…) o hay poca luz.
– la luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptación a la oscuridad.
– refieren que ve puntos, manchas negras o destellos de luz.
TEST DE COLORES
TEST DE ISHIHARA. Si el niño ve bien los colores deberá identificar el 6. En los niños pequeños se les puede indicar que sigan el “caminito con el dedo”.
Presenta números pero en los niños mas pequeños se puede utilizar “el juego del caminito” con el que se le hace reseguir con el dedo la línea de puntos que determina si ve bien el color o no.
• Todos los sujetos ven bien la lámina A. Las personas con defectos de la visión cromática no ven los números o caminitos o bien ven otros diferentes a los que ven las personas con visión cromática normal.
• La ceguera total a los colores es rarísima, la mayoría de los defectos son parciales. Casi todos los afectados son varones.
DESARROLLO DE LA VISIÓN EN EL NIÑO
En el nacimiento el diámetro anteroposterior del ojo del niño es el 70% de el del adulto por lo que precisará poco crecimiento. Las estructuras anteriores: córnea, cristalino e iris están perfectamente desarrolladas. La retina es una de las estructuras que debe madurar en el período postnatal, por ello es susceptible en los prematuros. La fóvea (área de la retina) con mayor capacidad de discriminación visual no alcanza hasta los 4 meses el aspecto oftalmoscópico del adulto. A nivel del SNC la mielinización de las vías visuales no está completa hasta los dos años.
DESARROLLO DE LA VISIÓN EN EL NIÑO
• Vemos pues que desde el punto de vista anatómico los ojos del bebé están muy bien desarrollados y sin embargo el RECIÉN NACIDO TIENE UNA FUNCIÓN VISUAL MUY POBRE.
• El niño nace con una visión, en términos de agudeza visual, muy baja que se irá desarrollando en los primeros años de vida.
• Para que este desarrollo sea el adecuado requiere que la imagen se enfoque con nitidez en la retina y que desde allí se envíe al cerebro donde será fusionada con la del otro ojo.
• El primer año de vida representa un período muy dinámico en el desarrollo visual.
• Se considera que la visión de un niño recién nacido a término es de 0,05; al año de edad seria de 0,2 ; a los 2 años de 0,5; y hacia los 4 o 5 años ya alcanzaría la agudeza visual normal de 1. Sin embargo esta agudeza visual se consolidaría hacia los 8-10 años.
COMPORTAMIENTO VISUAL
Contacto visual – comienzo de la comunicación en el 1er día
12 semanas (3 meses)
DESARROLLO VISUAL EN EL NIÑO
• En estos primeros años de la vida del niño cualquier defecto, ya sea óptico (miopía, hipermetropía, astigmatismo) u orgánico (pérdida de transparencia de la córnea o del cristalino, retinopatía etc) impedirá que la imagen llegue nítida a los fotoreceptores de la retina, y cualquier patología del nervio óptico dificultará que sea trasmitida al cerebro, por lo que este desarrollo quedará detenido y en muchas ocasiones será irrecuperable de manera que el niño quedará con una visión deficiente para toda su vida aunque se le corrija el defecto óptico u orgánico posteriormente. A esto se le llama AMBLIOPÍA.
• Por ello es fundamental que se realice el diagnóstico del problema ocular de forma precoz para poder tratarlo antes de que haya acabado la etapa del desarrollo visual y evitar así la ambliopía.
CONCEPTOS:
• Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos principales:
– MIOPÍA – HIPERMETROPÍA – ASTIGMATISMO
• Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada. No implica diplopia.
• Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los dos ojos
• Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión de los colores.
FUNCIÓN ÓPTICA DEL OJO NORMAL
La CÓRNEA está en la parte anterior del ojo. Funciona como una lente convergente de 42 dioptrías. Su poder óptico es constante. El CRISTALINO es una lente convergente, transparente, situada en el interior del ojo. Tiene un poder óptico variable gracias a la a acomodación que realiza para la visión de cerca. Esta variabilidad de la potencia óptica del cristalino permite que seamos capaces de enfocar tanto los objetos que están lejos como los objetos de cerca, haciendo un esfuerzo de acomodación o enfoque (aumentando la potencia del cristalino).
• Los defectos ópticos se producen cuando el ojo no es capaz de enfocar los rayos de luz en la retina. Se podrían clasificar en dos tipos:
– Patológicos: hipermetropía, miopía y astigmatismo
– Fisiológicos (dependiente de la edad): presbicia.
HIPERMETROPIA
La imagen queda enfocada por DETRÁS de la retina por dos motivos fundamentales: - porque la longitud del ojo sea menor (ojos pequeños). - o bien porque el poder óptico de la córnea y el cristalino sean menor de lo normal (menor poder de convergencia). A nivel de la retina la imagen está desenfocada y por eso se ve mal.
En las hipermetropías ligeras y medias, las personas jóvenes y sobretodo los niños pueden hacer un esfuerzo de acomodación para aumentar el poder óptico del cristalino (como cuando mira de cerca) y hacer posible su enfoque sobre la retina, con lo que mejora su visión.
HIPERMETROPIA
Sin embargo, este esfuerzo prolongado provoca cansancio, aún mayor cuando mira de cerca, ya que entonces al esfuerzo de acomodación de su hipermetropía hay que añadir el normal para la visión de cerca. Este cansancio visual PUEDE PROVOCAR: - dolores de cabeza. - desinterés por la lectura (le requiere mayor esfuerzo). - irritación y molestias difusas en los ojos.
En los niños, en ocasiones esta HIPERMETROPÍA puede desencadenar un ESTRABISMO que se denomina ESTRABISMO ACOMODATIVO ya que está ocasionado por el esfuerzo de acomodación. En los niños, la hipermetropía puede disminuir si con el crecimiento aumenta la longitud del ojo.
HIPERMETROPIA
MIOPIA
La imagen del objeto se enfoca por DELANTE de la retina, porque: - la longitud del ojo es mayor (ojos grandes). - el poder óptico de córnea y cristalino es excesivo. La persona miope no puede hacer ningún esfuerzo que le mejore la visión de lejos. Por eso, por pequeña que sea la miopía, siempre ve mal, a diferencia de la hipermetropía en la que se puede compensar por el esfuerzo de acomodación.
Uno de los SIGNOS QUE PUEDE ALERTAR a la familia es que el niño entrecierra los párpados para mirar a lo lejos, con ello pretende disminuir la abertura de la pupila para que entren solo los rayos centrales que son los que quedan menos desenfocados.
MIOPIA
Esta mala visión es peor de lejos que de cerca, ya que de lejos se utiliza menos poder óptico que de cerca. Las personas miopes para ver un objeto se lo tienen que acercar porque es como si su ojo estuviera enfocado para cerca, tanto más cerca cuanto más miope sea.
MIOPIA
La miopía suele aumentar en la infancia y pubertad, debido a que la longitud del ojo aumenta con el crecimiento. La miopía se corrige mediante lentes divergentes que convierten los rayos paralelos en divergentes (como los que vienen de los objetos próximos) y así quedan enfocados en la retina.
ASTIGMATISMO
La imagen del objeto queda desenfocada a nivel de la retina porque las estructuras ópticas del ojo, córnea y cristalino, no tienen la misma capacidad de convergencia de los rayos de luz en todos sus ejes.
ESTRABISMO
ESTRABISMO
• La EXOtropía en mayores de 3 meses es anormal.
• Exotropía permanente
– Trastornos neurológicos.
– Síndromes craneofaciales.
– Anomalías estructurales en un ojo.
• Exotropía intermitente
– Normalmente en visión lejana o con la fatiga.
– Frecuente historia familiar.
– Suele cerrar no dominante cuando está al aire libre.
EXOTROPIA
ESTRABISMO
• CONSECUENCIAS DEL ESTRABISMO:
• Conduce a la ambliopía por supresión (no depende del ángulo del estrabismo).
• Pérdida de fusión (visión binocular) y de la estereopsis (profundidad).
• Aspecto estético desfavorable.
CLASIFICACION DEL ESTRABISMO
• El estrabismo intermitente fisiológico neonatal se resuelve antes de los 3-4 meses.
• La esotropía del lactante o congénita
• Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.
• Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal.
• Normalmente alterna la fijación.
• El tratamiento es quirúrgico.
ESOTROPIA CONGÉNITA
ESOTROPIA CONGÉNITA
CLASIFICACION DEL ESTRABISMO
http://www.youtube.com/watch?v=Hm-xYZDhcGM
• Foria = ESTRABISMO LATENTE
– Tendencia latente de los ojos a
desviarse del alineamiento perfecto.
– La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el control de la alineación de los ojos, gracias a los músculos oculares.
– Una esoforia puede ser una manifestación de hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de acomodación.
CLASIFICACIÓN DEL ESTRABISMO
ETIOLOGIA DEL ESTRABISMO La causa de un estrabismo es muy variada, así podemos considerar :
– Parálisis o restricción mecánica muscular: como consecuencia de una enfermedad neurológica, central o periférica, miopatías variadas, traumatismos musculares…
– Mala visión: la mala visión de un ojo hace que las imágenes de ese ojo no se mezclen en la corteza occipital con las del “ojo bueno” por lo que no se desarrolla o se pierde la visión binocular encargada de mantener el ajuste fino del movimiento ocular y el “ojo malo” tiende a su posición de reposo (en niños pequeños suele ser hacia adentro, en niños mayores y adultos hacia afuera).
Por tanto cualquier enfermedad ocular que pueda originar un déficit visual severo puede ser causa de un estrabismo, desde una coriorretinitis toxoplásmica, una catarata congénita o un tumor intraocular maligno como un retinoblastoma, por citar ejemplos.
ETIOLOGIA DEL ESTRABISMO Ës IMPORTANTE la exploración oftalmológica precoz de cualquier estrabismo para detectar las causas que impliquen un compromiso funcional ocular o vital grave. 1. IDIOPÁTICOS (la gran mayoría): se considera que existe un mal funcionamiento
de la coordinación oculomotora a nivel cerebral que impediría un correcto desarrollo de los mecanismo de visión binocular y/o de control de los movimientos oculares.
2. DEFECTOS DE REFRACCIÓN: el defecto de refracción u óptico más importante relacionado con el estrabismo es la HIPERMETROPÍA.
• En individuos hipermétropes para ver bien necesitan utilizar el esfuerzo de
acomodación de lejos y todavía más de cerca, lo que puede desencadenar el reflejo de cerca de acomodación-convergencia con lo que convergen en la mirada de lejos y todavía más para cerca, produciéndose el estrabismo convergente.
• Son este tipo de estrabismos los que aparecen hacia los 3 o 4 años y se inician de forma intermitente, al principio solo cuando miran de cerca, aumentando progresivamente en frecuencia.
ESOTROPIA ACOMODATIVA
DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO
• Con frecuencia nos vamos a encontrar con el dilema de diagnosticar si existe o no estrabismo cuando unos padres comentan que les parece que el niño desvía un ojo, por un lado quieren tranquilizar a los padres pero por otro podemos dudar de si existe un pequeño estrabismo que pueda tener consecuencias más adelante.
• En primer lugar, hay que considerar que todo estrabismo constante es patológico, por muy pequeño que sea el niño, mientras que el estrabismo intermitente puede ser fisiológico hasta los 6 meses de edad.
ESTRABISMO POR INMADUREZ
DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO • Las anomalias faciales tipo epicantus o telecantus son
la causa más frecuente de PSEUDOESTRABISMO, ya que cuando el niño mira ligeramente hacia un lado existe un ojo que llega al ángulo interno mientras que en el contrario aún queda zona de esclera visible.
• En la imagen de abajo, se observa un pseudoestrabismo por epicantus: cuando el niño mira ligeramente hacia su derecha el ojo izquierdo queda más cerca del pliegue nasal y puede dar la sensación a los padres de que desvía el ojo izquierdo hacia adentro.
PSEUDOESTRABISMO
PSEUDOESTRABISMO
DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO
DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO
Para diagnosticar si existe o no estrabismo se deben utilizar los tres métodos siguientes y por este orden:
1. Reflejos corneales simétricos.
2. Cover test.
3. Explorar las versiones.
REFLEJOS CORNEALES SIMÉTRICOS
Sentados enfrente del niño, nuestros ojos a su misma altura le enfocamos con una luz (linterna, luz del oftalmoscopio) que parte de nuestra nariz hacia la cara del niño y observamos dónde caen los reflejos de nuestra luz en los ojos del niño. Los dos reflejos deben quedar aproximadamente centrados en las dos pupilas, pero lo más importante es que sean SIMÉTRICOS.
Si los reflejos no están centrados y simétricos sospecharemos la existencia de estrabismo, para comprobarlo utilizamos el COVER TEST.
TEST DE COVER Se hace que el niño mire un objeto, luz… Y se le tapa el ojo bueno (el que tenga el reflejo centrado) (o si no se sabe cual elegir, primero uno y después el otro) y se observa si el ojo supuestamente desviado se mueve para centrarse al mirar el objeto.
Si hace un movimiento hacia fuera es que estaba desviado hacia dentro, si hace un movimiento hacia dentro es que estaba desviado hacia fuera…
TEST DE COVER • http://www.youtube.com/watch?v=Yai1UwHkOSw
Si no se mueve es que no estaba desviado y repetiremos la operación en el otro ojo. Si no existe movimiento al ocluir ninguno de los dos ojos alternativamente consideraremos que no existe desviación en esa posición y seguiremos con la exploración de las versiones. Pudiera ser que estando desviado, con los reflejos asimétricos no se mueva porque la visión sea tan mala que no sea capaz de ver el objeto que le presentamos. En ocasiones, si la desviación es muy pequeña, los reflejos nos parecen normales pero la realización del cover test nos detecta un microestrabismo que puede explicar diferentes síntomas que pudiera presentar el niño como mala visión por una ambliopía o que el niño guiñe un ojo…
http://www.youtube.com/watch?v=H1F4WFKR0j0
EXPLORAR LAS VERSIONES
Haremos que el niño mire en todas las direcciones de la mirada ya que la desviación podría presentarse solo en una de ellas o aumentar o disminuir en una determinada posición. Para ello podemos seguir utilizando la linterna o cualquier objeto que llame la atención del niño sujetando la cabeza del niño para que no la gire le presentaremos el estímulo a derecha, izquierda, arriba y abajo, observando el movimiento de ambos ojos para detectar asimetrías.
EXPLORAR LAS VERSIONES
• ¡LO FUNDAMENTAL!
• Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años: –porque si no se identifica, puede ser
permanente,
–porque es relativamente fácil de detectar
– y porque es reversible con el tratamiento.
LEUCOCORIA
IMPORTANTE: MIRAR SIEMPRE EL REFLEJO PUPILAR EN TODAS LAS REVISIONES!!!!!!!!!!
RETINOBLASTOMA
LEUCOCORIA
http://www.sepeap.org/archivos/libros/OFTALMOLOGIA/actualizacionoftpediatrica/Ar_1_8_51_APR_5.pdf
CATARATAS
http://www.sepeap.org/archivos/libros/OFTALMOLOGIA/actualizacionoftpediatrica/Ar_1_8_50_APR_3.pdf
PUNTOS CLAVE • Para un normal desarrollo visual, el cerebro debe recibir,
de forma simultánea, imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos.
• Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará AMBLIOPÍA.
• El ESTRABISMO conduce a la AMBLIOPÍA POR SUPRESIÓN, a la pérdida de la visión binocular y produce un aspecto estético desfavorable.
• El 20% DE LA POBLACIÓN PRESENTA DEFECTOS DE REFRACCIÓN. La rentabilidad de un programa específico de detección precoz de éstos durante la infancia y la adolescencia, después de la edad en que pueden producir ambliopía, es discutible. Pero probablemente sea útil y eficaz en el marco del programa de revisiones del niño sano que se realizan en nuestro país.
PUNTOS CLAVE • La AMBLIOPÍA es una entidad tratable que AFECTA AL 2-5% DE
LA POBLACIÓN. SOLO se presenta durante la INFANCIA y solo puede tratarse efectivamente en este período.
• El tratamiento de los defectos de refracción graves antes de que
causen ambliopía es discutible, porque no hay seguridad de que efectivamente la vayan a causar y porque podría interferir con el proceso de emetropización.
• La HIPERMETROPÍA ES FISIOLÓGICA EN LOS NIÑOS y en la
mayoría de los casos disminuye con el crecimiento. Salvo que produzca clínica o que sea ambliogénica por su magnitud o asimetría (anisometría), por lo general no precisa corrección.
PUNTOS CLAVE
• La mayoría de los niños que desarrollan MIOPÍA lo hacen A PARTIR DE LOS 6 AÑOS.
• Los PADRES NO SUELEN EQUIVOCARSE cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos.
• El OBJETIVO PRIMORDIAL de un programa de cribado visual es la DETECCIÓN PRECOZ (a partir de 3-4 años) de la AMBLIOPÍA y los factores ambliogénicos, tales como el estrabismo y las cataratas.
• Queda mucho por investigar acerca de la validez y eficacia de los métodos y programas de cribado comúnmente utilizados y son necesarios estudios que monitoricen los costos y beneficios de un programa de cribado, comparados con los costos de no detectar los defectos visuales.
BIBLIOGRAFIA
• CURSO OFTALMOLOGIA PARA PEDIATRAS:
http://www.clinicadyto.com/curso-oftalmologia-pediatrica/
• PREVINFAD: www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_vision.pdf
