Es pot fer cribratge del consum d’alcohol i altres dogues a les nostres consultes ?

Juan M. MendiveMetge de Família

ABS La Mina.Sant Adrià de Besós.

13 de novembre de 2012

Programa Beveu Menys

Què vol dir fer cribratge?

• Representa una actitud assistencial• No es por fer sense tenir convenciment• Implica “ veure més allà del motiu assistencial “ • Resulta fonamental en el model holístic de salut• Concedeix un important paper d’agent de salut

al professional. • Implica conèixer el concepte dels “

determinants” de salut.

Què cal per fer cribratge ?

• Motivació• Informació/coneixement• Temps

M

I

T

Motivació

• Motivació professional– ...” sí, ja, només em faltaria a mi...”– ...” si volen més coses que ens les paguin...”– ...” ningú m’ha de dir cóm haig de fer la meva

feina...”– ...” estem en plenes retallades i no hem de fer el

que no toca...”

Sense motivació no n’hi ha cribratge

Informació/coneixement

• Cal fer cribratge?• Realment té sentit?• Serveix per alguna cosa?

– Tenim resultats sobre impacte en salut ?– Impacte en morbi/mortalitat

• Importància de la formació dels professionals

Sense coneixement no n’hi ha cribratge

Temps

• Realitat assistencial • Adequat consideració del fet: ( sí , però...)

– Priorització temps ( agendes adequades)– Buscar impactes reals en salut– Implicar per igual a tots els professionals qualificats

• Avantatges de l’atenció primària– Atenció longitudinal ( diverses possibilitats intervenció)– Atenció integral ( bio-psico-social)– Atenció familiar ( coneixement entorn)

Sense temps no n’hi ha cribratge

Un dia en la consulta...(1)

• Són les 11:30 del matí del dilluns. La sala d’espera de la consulta està plena. El metge té l’agenda plena i ja ha visitat 15 pacients. Porta una hora de retràs . Té programades visites cada 8 minuts. La infermera també està molt ocupada. Ha estat fent unes cures i fa una hora ha sortit a fer domicilis de pacients crònics... – Adéu senyora Pepita... Que millori...que passi el següent...

Vaja, quin matí, no puc més... Ostres havia de trucar a casa a

veure si el nen ja no tenia febre...

Un dia en la consulta...(2)• Bon dia doctor...• Bon dia, segui, segui...• Miri és la primera vegada que vinc, el fet és que no he necessitat venir mai

al metge...• És clar, quan se és jove ja se sap, perquè ha vingut a veure’m ? ( 24 anys)• Miri, és que dissabte vaig tenir un accident i necessito la baixa laboral. Ja

em van mirar a l’hospital i només tinc un esquinç de les cervicals però necessito la baixa, només això...

• Es clar... Ara mateix

Que bé, ara recupero una mica

de temps

Què hauria de fer el metge?

A) Ha de fer la baixa i recuperar el temps que porta perdut. No cal res més. B) Ha de fer tota la història clínica nova. Ha de fer el PAPPS sencer ( talla, pes, preguntar per tabac i alcohol...)C) La B i a més a més preguntar sobre droguesD) Pot aprofitar la baixa per fer activitats preventives durant el seguiment de la baixa ( parts de confirmació...)E) Cap de les anteriors

Treballem motivació

• “Feina ben feta”. Vinculat a la informació i coneixement

• Motivació interna vs.externa– “ ... Con la que está cayendo...”– “ Sentir-se bé amb la pròpia feina és qüestió

bàsicament d’una actitud personal...”– Qui mana en la meva feina? Qui pren les decisions

de la meva feina?• Incentius professionals

Treballem temps

• Gestió adequada de les agendes• Evitar generar-nos feina no necessària

– Seguiment excessiu patologia crònica– Seguiment excessiu perfils estils vida ( obesitat)

• Priorització cribratges en poblacions de risc• Fomentar treball equip

“ No podem dir que no podem fer la nostra feina...si no la fem nosaltres algú altre l’haurà de fer ...” ( competències)

Treballem informació/coneixement (1)

• No dubtes sobre cribratges sistemàtics que fem a la consulta /altres poblacionals – Càncer de cèrvix i mama– Càncer colorectal ( i familiars de pacients)

• Història del PAPPS – “ Vaig a fer el PAPPS...”– Realment cal posar el xip “ PAPPS” o és millor “

integrar els riscos a la pràctica ? “– S’ha de mesurar TA als 20 anys i no preguntar sobre

consums ?

Treballem informació/coneixement(2)

Es pot fer cribratge del consum d’alcohol i altres dogues a les nostres consultes ?

S’ha de fer cribratge del consum d’alcohol i altres dogues a les nostres consultes ?

Actituds...creences... coneixements

• Preguntar sempre cada dos anys sobre OH a tothom ( herència PAPPS)

• Comentaris– “ El tema del OH a tothom està clar, però a l’ àvia

de tota la vida que no beu..”– “ No tinc clar, no sé, quan i a qui preguntar sobre

altres drogues...”– “ La veritat és que tampoc és fàcil preguntar sobre

consum de drogues...”

Intervencions sobre estils de vida• Hi ha evidència important entre la relació entre estils de vida i

morbimortalitat (1,2)• Les intervencions conductuals (behavioral counseling interventions) són les

més recomanades per promoure canvis envers conductes més saludables (3) , i impliquen:

- valoració de las conductes, - establiment d’objectius - increment de la concienciació - superació de barreres

- gestió afectiva de l’estrés - provisió de suport -prevenció de recaigudes…• L’ entrevista motivacional (4 ) ha demostrat la seva utilitat per millorar

resultats en el canvis.

- Evidència limitada sobre el seu efecte en atenció primària- Poca efectivitat en algunes àrees ( activitat física, alimentació...)- Complexitat pels professionals i per incidir en vàries conductes

• Proposat pel USPTF i l’Institut for Clinical Systems Improvement (ICSI) *• Importància de personalitzar les intervencions ( risc individual)• Qualsevol professional pot intervenir ( metge o infermera)• Importància de repetir intervencions en properes visites

*

Què diu el PAPPS (2012) sobre estils de vida?

• Recomanacions sobre tabac• Recomanacions sobre alcohol • Recomanacions sobre activitat física• Recomanacions sobre alimentació

• I sobre altres drogues ? Què diu el PAPPS

PAPPS i altres drogues ( 2012)

A) S’ha de fer cribratge cada dos anys a tothom que vingui a la consultaB) S’ha de fer cribratge cada dos anys als adolescents i jovesC) No s’ha de fer cribratge però s’ha de preguntar a l’obrir la història D) S’ha de preguntar sobre consums de drogues sempre que hi hagi sospitaE) El PAPPS no diu res sobre altres drogues que no siguin tabac i alcohol

Evidència alcohol i AP (1)

• La efectivitad i el cost-efectivitad de les intervencions breus sobre el consum de risc d’alcohol s’han provat en diversos estudis nacionals i internacionals.

• Bertholet et al, en una revisió sistemàtica i metaanàlisi recient diuent que les intervencions breus son efectives, tant per homes com dones per reduir el consum als 6 i 12 mesos *.

Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in Primary Care. Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165: 986-95.

*

Evidència alcohol i AP (2) • Les intervencions en AP en individus de 20 a

75 anys són utils per reduir el consum d’ alcohol en 3-9 U (30-90 g) i l’ efecte dura de 6 a 12 mesos.

• La evidència és aplicable a dones embaraçades i adults (B).

• La evidència és insuficient pels adolescents (C)

Altisent R, Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Melús E, Aranguren F, et al. Estudio multicéntrico para la prevención delalcoholismo en atención primaria (EMPA). Med Clin (Barc). 1997;109:121-4.

Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Altisent R, Forés D, Monreal A, et al. Effectiveness of brief intervention on nondependentalcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multicentre study. Family Practice. 1998;15:562-8.

Evidència alcohol i AP (3)

• Segons la Colaboració Cochrane, la intervenció breu pel consum d’alcohol en AP produeix reduccions significatives per homes amb una reducció mitjana de 6 UBE/setmanal.

• Possiblement intervencions/assesoraments més llargs d’un any no tenen cap efecte.

Cribratge d’alcohol i altres drogues

• OH: Es pot fer/s’ha de fer : Dubtes– Límit superior d’edat?– Quina és la millor estratègia ?– Periodicitat d’intervencions?– Resultats a llarg plaç ?

• Altres drogues :Es pot fer/s’ha de fer en AP ?

http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Drogues/Professionals/Guies%20i%20manuals/Arxius/Llibre_blanc_prevencio_drogues.pdf

Cribratge d’altres drogues

MOTIVACIÓ

TEMPS

INFORMACIÓ/CONEIXEMENT

Aspectes diferencials d’altres cribratges

• Motivació– Estigmatització de les drogues ( “tics històrics”) : “

alguna cosa hauran fet...” “ D’altres pacients s’ho mereixen més”

– Manca actitud ( percebuda pels pacients...) : “ Jo no tinc d’aquests pacients...”

• Temps– Darrera línia de priorització ( “ ... A més no està en

les DPO...”)

Aspectes diferencials d’altres cribratges (2)

• Informació/coneixement– Manca informació sobre impacte real de altres

drogues sobre salut– Manca informació sobre evidències del abordatge

de les altres drogues des de AP• Necessitat ( morbi/mortalitat)• Impacte real de l’AP

Dades reals...població real

• 39% consumeix cànnabis en l’últim any• 4’1 % consumeix cocaïna en l’últim any ( 4’7%

entre 14-18 anys ).• Important prevalença: De cada 20 joves de 14-

18 anys que veiem a la consulta 1 ( com mínim) ha consumit cocaïna l’últim any :

• Sabem quí és aquest pacient ?

Llibre blanc de la prevenció de drogues a Catalunya (2008)

• Primera part: Situació del consum de drogues i avenços en matèries de prevenció– Consum de drogues i tendències observables– Marc legal i institucional de la prevenció– Aspectes conceptuals– Revisió de la evidència

• Segona part: Estretègia de la prevenció

Estratègia de la prevenció

• Anàlisi i propostes de diferents àmbits– Àmbit comunitari– Àmbit educatiu– Àmbit familiar– Àmbit laboral– Àmbit del lleure– Àmbit de mitjans de comunicació– Àmbit dels serveis de salut

Prevenció universal: què es efectiu.Estratègies diverses en diferents àmbits

• En l’àmbit escolar, les intervencions que utilitzen estratègies d’influència social, mètodes interactius, que són liderats per iguals i que inclouen un component familiar i sessions de reforç són les més efectives.

• En l’àmbit escolar, les intervencions puntuals, que només proporcionen informació o que se centren en la dimensió afectiva són poc efectives.

• Els programes extraescolars són en general menys efectius. Els programes que treballen la influència social són més eficaços.

• L’oferta d’oci alternatiu presenta certa efectivitat quan va dirigida a una població en situació de risc alt s’enfoquin com a programes intensius de servei a la comunitat, incloguin continguts específics de prevenció del consum de drogues i d’habilitats per a la vida, i utilitzin a iguals com a mediadors.

• En l’àmbit laboral les estratègies universals de prevenció del consum de drogues incorporades dins l’estructura d’altres intervencions de caràcter més general (de promoció de la salut), han demostrat ser cost-efectives.

Estratègies sanitàries per l’abordatge de drogues en AP

• Fer servir la experiència del “ Beveu Menys”– Professionals motivats– Implicació activa en detecció consums– Integració activitat en entorn d’AP– Referents en equips

• Fer servir la experiència del PAPPS– Extensa tradició d’activitats de prevenció i promoció– Manca experiència en abordatge d’altres drogues

• Fer servir experiència relació amb CAS– Importància de treball en circuits assistencials

• Fer servir la experiència del programa “Salut i Escola”– Extensió comunitària del treball en AP– Altres experiències en la comunitat ( tallers en entitats culturals, ràdio ...)

I des de la consulta, puc fer cribratge?

• Aprofitar iniciativa i estratègia preventiva (PAPPS i Beveu Menys)

• Aprofitar tota la capacitat professional ( metges i infermeres)

• Prioritzar població amb risc potencial ( no perdre oportunitats)

Abordatge dels pacients amb problemes relacionats amb consum de drogues desde la consulta : què podem fer?

Juan M. MendiveMetge de Família

ABS La Mina.Sant Adrià de Besós.

13 de novembre de 2012

Programa Beveu Menys

Drogas y Atención Primaria: Guía práctica de intervención sobre el abuso de alcohol y otras drogas. Gobierno de La Rioja. 2010

Joan 32 anys, 2 fills

Debilitats en l’abordatge de pacients amb problemes de drogues en AP

• Falta detecció– No integrar la activitat de detecció en el “ dia a dia”

• Estereotips ( drogues implica aspecte físic o status social o cultural determinat)

– Manca estratègies grups de risc:• Pacients amb problemes de OH• Adolescents i joves amb alta freqüentació • Problemes de salut mental ( psicosi, t.personalitat...)• Famílies amb problemes importants ( desestructuració, p.socials...)

• Falta seguiment– Derivació adequada– Compromís de seguiment ( “ continua sent el meu pacient...”)

Què podem fer ? (1)

• Identificar pacients amb conductes i situacions de risc

• Optimitzar l’aproximació professional • Facilitar l’accés, la utilizació i la interpretació de

proves de detecció i diagnostic.• Disposar de criteris d’actuació basats en la evidència• Millorar i agilitzar el contacte i derivació als recursos

especialitzats (CAS)• Seguiment i coordinació assitencial.

Què podem fer ? (2)

• Integrar el cribratge d’altres drogues– Aprendre el maneig adequat ( entrevista)

• Considerar els consums d’altres drogues com una variable d’alta prevalença i per tant el nostre rol com agent de salut-

• Establir una dinàmica activa en l’EAP sobre la necessitat de treballar els problemes de drogues ( buscar un referent ?)

• Establir dinàmiques de treball conjunt entre el CAS i l’EAP ( formatives i de seguiment clínic)

Prioritzem algun pacient per fer la detecció?

• Pacients amb demandes d’ansiolítics ( benzos)• Pacients amb problemes legals• Pacients amb patologia dual ( OH/mental)• Pacients adolescents/joves ( detecció activa)• Demandes familiars ( problemes detectats en

la família...fracàs escolar...)• Situacions difícils ( problemes parella, treball,

prob. económics...)

Amb la evidència actual...

• Sembla que no està justificat el cribratge periodic i sistemàtic del consum de drogues en població general asintomàtica.

Parlem de drogues a la consulta:Establiment d’un clima de confiança

• Adoptar una actitud profesional de escucha respetuosa con las opciones de vida de cada persona, exenta de alarmismos o juicios morales.

• Asegurar la confidencialidad a cada paciente mediante:– un comentario explícito al respecto,– la solicitud de su consentimiento si en algún momento

fuera preciso hablar de su caso con terceras personas (familiar o cualquier otra persona).

• Evitar juicios de valor, o cualquier clase de comentario estigmatizador o que implique un juicio moral.

Drogas y Atención Primaria: Guía práctica de intervención sobre el abuso de alcohol y otras drogas. Gobierno de La Rioja. 2010

Cóm explorar adequadament

• Hem d’adoptar un platejament obert i interactiu:– Fer preguntes obertes i neutres– Faciliten que el pacient sigui sincer sense tenir la

sensació de ser un interrogatori d’un judici.– Ajuden al pacient a ser honest en les seves

respostes.

Amb adults

• «¿Ha consumido alguna vez alcohol u otras drogas?»• «¿Suele consumir alcohol u otras drogas?»• «Ahora, para la evaluación de su problema de salud

debo saber, con exactitud, si consume alcohol u otras drogas».

• «Tomar algunos medicamentos a la vez que el alcohol u otras drogas, puede ser muy perjudicial para su salud. Es importante para mí saber de forma precisa si Ud consume alcohol o alguna otra droga, con el fin de asegurar que el medicamento que debo recetarle no le producirá efectos indeseados».

Amb adolescents

• «A tu edad, hay chicos y chicas que salen de marcha y a veces hacen botellón… ¿Qué

• opinas de esto?», «¿Conoces a alguien que lo haga?», «¿Qué haces cuando sales de

• marcha?», «¿Cuánto aguantas?», «¿Qué tomas una noche normal?», «¿Y alguna vez

• tomáis otras cosas?…

Evitar preguntes que:

• Den por sentado el consumo: «¿Qué drogas consume?»

• Dicotómicas, que sólo permiten una respuesta: «¿Consume drogas?»

• Incluyen la respuesta dentro de la propia pregunta: «¿Drogas no, ¿verdad?», «De drogas ni hablar ¿verdad?», «Drogas ¿no consume, cierto?», etc.

Comentar el problema amb respecte tot indicant la actitud a seguir

• Evitar comentaris com : “ Usted es un alcohólico” o “ Usted es un drogadicto”

• És important el respecte i senyalar clarament la actitud a seguir tot implicant al pacient : “ Hemos visto que usted tiene un problema con las drogues que puede perjudicarle seriamente. Para eso, si le parece, podemos...”

Altres aspectes del seguiment

• És important el reforç positiu dels pacients sense consums de drogues

• És important el seguiment dels pacients amb problemes de drogues que són derivats al CAS.– Reforçament del vincle assitencial– Millorar reforç positiu en procés terapéutic.

Què més podem fer des de la consulta?

• Facilitar parlar sobre drogues– Posters al centre de salut i sales d’espera– Diptics informatius

• Coordinació amb la comunitat– Escoles :”Salut i Escola” ( mestres i associacions

pares/mares)– Centres esportius/lleure– Associacions culturals

• Participació diversa– Activa ( seminaris/xerrades)

Informant als pares: l’adolescència és una etapa fonamental en la formació de la personalitat

• L’adolescència es caracteritza per la riquesa de vivències i aprenentatges, però també per la inestabilitat de les emocions i els sentiments.

• Els nois i les noies experimenten canvis hormonals profunds vinculats a l’adquisició de la capacitat reproductiva i canvis personals i socials importants per adaptar-se al món que comencen a descobrir.

• Es tracta d’un moment d’afirmació i de conflicte amb les normes familiars i socials que topen amb la recerca de valors absoluts dels adolescents (amor, veritat, solidaritat...).

Cóm avençar en AP: necessitat real actual

• Disposar d’un instrument de cribratge per consum de drogues que sigui fàcilment administrable i que ajudi a poder avaluar les intervencions: El cuestionari ASSIST (Alcohol , Smoking and Substance Involvement Screening Test) ( OMS)

• Validat i realizat en diferents entorns culturals• Potser l’instrument que ajudi a integrar tota la

informació sobre consums al nostre entorn de l’AP