CRITERIOS ACTIVIDAD LUPICA

20 Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008

Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en

dermatología

Martha Miniño*

Artículo de revisión

Dermatología Rev Mex 2008;52(1):20-28

RESUMEN

Se revisan los índices de actividad lúpica con el Lupus Erythematosus Activity Index (SLEDAI). Este intrumento permite determinar la intensidad de la enfermedad lúpica en un momento dado y establecer el tratamiento adecuado, según los signos manifestados. Dicho índice es fácil de usar e interpretar, ya que las manifestaciones cutáneas tienen un alto valor para identificar la actividad de la enfermedad; por lo tanto, pueden utilizarlo los dermatólogos.Palabras clave: índice, actividad, SLEDAI, IALES, lupus eritematoso.

ABSTRACT

Lupus erythematosus activity indexes are reviewed, emphasizing the Lupus Erythematosus Activity Index, SLEDAI, which allows to assess the intensity of the disease in any given moment, thus enabling the clinician to apply the right treatment according to the present clinical signs. This instrument is pretty easy to use and to interpretate, and skin lesions have a high value in order to identify activity, thus it can be easily used by dermatologists.Key words: index, activity, SLEDAI, lupus erythematosus.

* Médico Patólogo-Dermatólogo, Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz, Santo Domingo, República Dominicana.

Correspondencia: Dra. Martha Miniño, PO Box 1090, Santo Domin-go, República Dominicana. E-mail:[email protected]: agosto, 2007. Aceptado: diciembre, 2007.

La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.actualizacionmedica.com.mx

El lupus eritematoso, en todas sus varieda-des, es una enfermedad que se distingue por brotes y remisiones que, si no se trata oportunamente, conduce a daño progresivo

y la muerte, proceso que no obstante el tratamiento, es deletéreo, aunque más lento.

No existe una fórmula ideal para el tratamiento de esta enfermedad. Se han creado numerosos regímenes, como el de Dubois, modificado por Hahn, y otros más,1,2 según las manifestaciones y el grado de daño del pacien-te; sin embargo, durante muchos años se ha estudiado y se han planteado diversos sistemas para definir el tipo de tratamiento a prescribir durante el curso de los brotes lúpicos. Esto dio origen a varios instrumentos para cal-cular, o al menos definir, el grado de afección de lupus eritematoso en un momento dado y cómo aplicarse en relación con la terapia a instaurar.3

A esto se denominó “índice de actividad”, que define el grado de afección lúpica en cualquier mo-mento dado, y que puede oscilar desde la remisión o actividad mínima o nula, hasta la actividad grave que comprometa la vida del paciente.3,4

La determinación del grado o intensidad de la en-fermedad, en un momento dado, establece criterios terapéuticos y, a largo plazo, identifica el grado de daño progresivo que ha experimentado el paciente; por ende, es de gran ayuda para el pronóstico a largo plazo y determinante para indicar el tratamiento.

El tratamiento es proporcional a la intensidad de la actividad. Es fundamental cuantificar los cambios y las respuestas clínicas de los pacientes (diferentes en cada uno), ya que el tratamiento varía de uno a otro, según la actividad, los órganos afectados y el daño acumulado.3,4 La actividad y el daño acumulado son factores importantes para establecer el pronóstico, pues influirán en la supervivencia.5

ANTECEDENTES

En 1988 un grupo de investigadores británicos pu-blicó el British Lupus Isles Assessment Group Index (BILAG), cuestionario de 86 acápites con base en los síntomas de ocho sistemas.5,6

21Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008

En el año siguiente (1989) se realizó el Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), el cual determina, por lo menos con un mes previo, el grado de afección y su puntuación va de 0 a 84.6

En la Universidad Johns Hopkins de San Francisco, California, se desarrolló el Lupus Activity Index (LAI), en 1992, que resume de manera global cinco partes que definen la actividad de la enfermedad que acontece hasta 14 días previos.7,8

En 1990 Bombardier y colaboradores presentaron el esbozo de lo que posteriormente, en 1992, se conociera como Índice de Actividad Lúpica (IALES), SLEDAI en inglés, que a diferencia de los demás, permitía una rápida revisión de los signos y síntomas manifestados, al menos, 10 días antes.9,10

Este Índice de Actividad Lúpica (SLEDAI) expe-rimentó dos modificaciones: el MEX SLEDAI,11,12 diseñado para países en vías de desarrollo y creado por mexicanos, el cual no incluye algunos parámetros inmunológicos de laboratorio como los complementos y tiene ciertas variaciones en los acápites a valores, y el SELENA SLEDAI, diseñado para mujeres y cohorte de terapia de estrógenos, también muestra algunas modificaciones significativas.12

Más adelante surgió el RIFLE, Response Index For Lupus Erythematosus, que contiene 60 acápites y se basa en la escala de puntuación de Likert (presente, ausente, presente grave, sin modificaciones, respuesta parcial y resolución).13

En el año 2000 Gladman y colaboradores realizaron una modificación al SLEDAI, el cual se denominó SLEDAI-2K. Éste se ha revisado y calificado como acertado para la evaluación de la actividad lúpica.14

DEFINICIÓN DE SLEDAI-IALES

Este instrumento contiene una revisión por sistemas (examen físico, interrogatorio y pruebas de laborato-rio) y determina con cierta certeza el grado de actividad o la intensidad del brote de la enfermedad lúpica en un momento dado, que precisa manifestarse al menos 10 días antes de su realización.12-14

Cómo funcionaEl SLEDAI es una serie de diferentes puntos e incluye la revisión de diversos sistemas (nervioso central y periférico, cardiovascular, nefrológico, esquelético,

entre otros) en el examen físico del paciente. El clínico debe indicar los hallazgos positivos en cada aspecto y otorgar una puntuación establecida; ésta se sumará y, según los resultados o la prevalencia dentro de un acápite de uno o más síntomas, se clasificará al paciente en actividad leve o en remisión, moderada y severa (cuadro 1).

Dicha puntuación va de 0 a 105; no obstante, la manifestación de uno o dos signos en uno de los ca-pítulos, por ejemplo, uno de seis síntomas mayores, se catalogará automáticamente como actividad severa, aunque esta puntuación sea baja y los síntomas restan-tes se ubiquen en categorías más bajas, ya que prima la importancia de los signos mayores sobre la puntuación y demás signos menores presentes.

El SLEDAI se aplica en cualquier grupo de edad. Éste se ha corroborado con el lupus eritematoso sis-témico infantil y en revisiones recientes del SLEDAI 2K, además de sus variaciones (MEX SLEDAI y el Systemic Lupus Activity Measure-Revised [SLAM-R]). También se demostró que el MEX SLEDAI es mucho más fácil de interpretar, más barato y apli-cable.9,14

Cómo se aplicaLa aplicación de este instrumento es relativamente fácil, sólo se requiere reconocer y manejar adecuada-mente los acápites contenidos. Implica la valoración y realización de exámenes por más de una especialidad, así como datos de laboratorio.

La actividad leve o inactiva muestra una puntuación baja (principalmente en los parámetros 2 al 4), mien-tras que la actividad moderada fluctuará entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrará uno de cualquiera de los parámetros de valor igual a 8.14

Uno o más signos dentro de los acápites mayores, esto es 8, sitúa la enfermedad en un grado de seve-ridad o brote, en tanto que 1 de 5 le cataloga como menor-moderada.

Durante el seguimiento del paciente se han esta-blecido parámetros adicionales relacionados con la puntuación; así, una recaída se traduce en un aumento de más de tres puntos; la mejoría está representada por una reducción de más de tres y la persistencia de la actividad cambia a más o menos tres, lo que significa

Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología


Miniño M

Cuadro 1. Índice de actividad del lupus eritematoso sistémico (SLEDAI-Toronto)

Nombre _____________________________________________________________________________________________________Expediente _____________________________________________ Fecha _______________________________________________Sexo ___________________ Edad ____________________ Raza ________________________ Peso _________________________

Grado Puntos Signo Definición

8 Convulsión Reciente (excluir metabólico, drogas, infecciones)*

8 Psicosis Perturbación grave de la percepción de la realidad, alucinación, incoherencia, disociación, hipoacusia, catatonia

8 S. cerebral orgánico Alteración Fx mental/intelectual. Pérdida de la conciencia, atención, in-coherencia, insomnia, mareos*

8 Alteración visual Cambios retina LES, excluir HTA*

8 Alteración de los nervios craneales

Neuropatía motora N. C.

8 Cefalea LES Cefalea intensa, persistente, migraña; no responde al tratamiento

8 Accidente cerebral vascular

Excluir hipertensión arterial, trombocitopenia

8 Vascuitis Ulceración, gangrena, nódulos blandos, dedos, infarto periungueal, hemorragias en llamas, biopsia (+)

4 Artritis Más de dos articulaciones

4 Miositis Mialgia/debilidad proximal, CPK, aldolasa elevada, electromiografía alterada, biopsia (+)

4 Cilindros Hialinos, hemáticos, granulares orina

4 Hematuria > 5 g/c*

4 Proteinuria > 0.5 mg/24 h o elevada

4 Piuria > 5 gb/c

2 Erupción Episodio nuevo o recurrente; erupción inflamatoria

2 Alopecia Nueva o recurrente

2 Úlcera mucosa Idem, oral/nasal

2 Pleuresia Dolor pleurítico + frote, derrame, engrosamiento pleural

2 Pericarditis Dolor pericárdico + frote, derrame, alteración en EKG, ECO

2 Hipocomplementemia Disminución CH50, C3, C4,

2 Aumento unión ADN > 25%

1 Fiebre > 38%

1 Trombocitopenia < 100,000/mm3

1 Leucopenia < 3,000/mm3

Total __________________________________________ Fecha _______________________________________________________

Fuente: Grossman J, Gordon C. Clinical Index in the Assessment of Lupus. In: Wallace D, Hahns B. editors. Dubois’ Lupus Erythematosus. 7th ed. Lippincott- Williams & Wilkins, 2006;p:924.



una estabilidad en dicha puntuación, sin cambios. La remisión es igual a cero puntos.5,10

Una recaída puede mostrar un aumento de más de tres puntos, la disminución de la actividad se observa con reducción de tres o más puntos, mientras que la persistencia de la actividad es igual o más o menos tres; la remisión puede mostrar una puntuación igual a cero por un mínimo de tres meses, aunque raramente se alcanza, y el paciente manifiesta valores bajos por largos periodos.9,15,16

Los clínicos, en particular los reumatólogos, insisten en la aplicación del SLEDAI o cualquier instrumento semejante en cada visita del paciente.

ÍNDICE DE DAÑO SDI (IDLES)

Otro parámetro que debe considerarse en el tratamien-to del paciente lúpico es el Índice de Daño de Lupus Eritematoso (IDDLES), SDI en inglés, que establece el grado de daño tisular desde el inicio de la enfermedad, y para cuya evaluación es necesario que los signos y síntomas se manifiesten al menos seis meses previos al examen.17-19

Los daños en un órgano o sistema pueden ser el resultado de una enfermedad previa, una enfermedad interrecurrente o el tratamiento. Aunque la actividad y el daño no son iguales, la actividad acumulada o persistente puede originar daño tisular, es decir, los procesos inflamatorios en un tejido específico inducen daño progresivo, y a su vez puede agravarse con cual-quiera de los factores mencionados (cuadro 2).

El índice de daño también permite establecer pro-tocolos de tratamiento en diferentes pacientes, esto debido a la multivariabilidad de respuestas y procesos que la enfermedad desarrolla entre la población. Así mismo, permite catalogar a un paciente en un estadio determinado, lo que será de gran importancia en su pronóstico a corto plazo.18

Relación de daño y morbilidadLo anterior no significa que la actividad sea igual a daño, más bien, la actividad a largo plazo se traduce en daño. La actividad acumulada permite establecer la re-lación de daño y morbilidad, y es importante reconocer que dicha actividad causa un daño específico (órganos específicos) y por ello aumento de la morbilidad;20,21

además, debe recordarse que la supervivencia no se debe tan sólo a la enfermedad y los daños que causa, sino también a la terapia instaurada o a la aparición de enfermedades adicionales, ya sean secundarias o no; por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con lupus eritematoso sistémico consiste en prevenir la muerte por dicha enfermedad y reducir la morbilidad por la actividad o la terapia.22,23

Terapéutica basada en SLEDAI-IALESSe considera actividad leve cuando se manifiestan uno de cinco signos catalogados como menores/mo-derados. De acuerdo con esto, la terapia a instaurar incluye prednisona (10 mg/d o aumentar 5 mg/d) como medicamento único, o agregar antimaláricos o citotóxicos.5,10,13

La actividad moderada (tres puntos o más) puede manifestarse con nuevas placas discoides, in-tensificación del eritema malar, fotosensibilidad, lupus profundo, vasculitis cutánea, lesiones ampollares, úlceras nasofaríngeas, pleuritis, pericarditis, artritis, fiebre, etc. En este caso se recomienda aumentar al doble la prednisona, no mayor de 0.5 mg/kg/d, con-juntamente con citotóxicos.10,24

Para la actividad severa, dada por uno de seis sig-nos mayores o incremento de 8 a 12 puntos o más y exacerbación o signos mayores (lesiones del sistema nervioso central, vasculitis, nefritis lúpica, miositis, desgaste, úlcera de pierna, psicosis, alteración severa de la función renal, trombocitopenia < 60 x 103, anemia hemolítica y concentración de hemoglobina menor de 7% o disminución en más de 3%) se recomienda duplicar la dosis de prednisona de 0.5 a 1 mg/kg/d o más, hospitalización, agregar citotóxicos o iniciar la terapia de pulsos de metilprednisolona o ciclofosfa-mida.24-26

Sólo la experiencia del médico y las características de cada paciente definen el tipo de tratamiento que debe recibir.

¿Puede el SLEDAI-IALES pronosticar daño o consecuencias?A lo largo del tiempo los investigadores se han per-catado que el SLEDAI-IALES pronostica los daños al organismo, según el grado de gravedad. Urowitz y Hiam demostraron un incremento en los daños, como


Cuadro 2. Índice de daño de lupus eritematoso sistémico (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheu-matology Damage Index for SLE), Gladman D, 1996

Ítem Puntos

Ocular Cataratas Cambios retinales

11

Neuropsiquiátrico Alteración cognitiva (memoria, dificultad de cálculo, pobre concentración, dificultad en el lenguaje hablado o escrito, alteración de las funciones) o psicosis mayorConvulsiones que requieren tratamiento por seis mesesAccidente cerebrovascular (2 puntos si > 1)Neuropatía craneal o periférica (excluir óptica)

11

1 (2)1

Renal Filtración glomerular estimada < 50%Proteinuria > 3.5 g/24 hEnfermedad renal terminal (aun con diálisis o trasplante)

113

PulmonarHipertensión pulmonar (ventrículo derecho prominente o P2 acentuado)Fibrosis pulmonar (física y radiográfica)Pulmón de tamaño disminuido (radiografía)Fibrosis pleural (radiografía)Infarto pulmonar (radiografía)

11111

Cardiovascular Angina o by-pass coronarioInfarto de miocardio (2 puntos si > 1)Cardiomiopatía (disfunción ventricular)Enfermedad valvular (soplo diastólico o sistólico > 3/6)Pericarditis por seis meses o pericardectomía

11111

Vascular periféricoClaudicación por seis mesesPérdida de tejidos blandos menor (pulpejo dedos)Pérdida tisular (digital, miembro) 2 puntos si > 1 sitioTrombosis venosa con edema, úlcera, estasis venosa

11

1 (2)1

GastrointestinalInfarto o resección de colon, duodeno, bazo, hígado, vesícula por cualquier causa (2 puntos si > 1 sitio)Insuficiencia mesentéricaPeritonitis crónicaCirugía del tubo digestivo o constricción

1 (2)111

Músculo-esqueléticoAtrofia o debilidad muscularArtritis erosiva o deformidad (incluye deformidades reducibles, excluye necrosis avascular)Osteomielitis

111

PielAlopecia cicatricialPlacas cicatriciales extensas o atrofia panicular no cabelluda, o pulpejosÚlceras en la piel (excluye trombosis) por más de seis meses

111

Disfunción gonadal primaria 1

Diabetes (aun con tratamiento) 1

Malignidad (excluye displasia) 2 puntos > 1 1 (2)

Daño (cambio irreversible, no relacionado con inflamación) ocurrido desde el inicio del lupus eritematoso sistémico, determinado por examen clínico y manifestado por lo menos seis meses, o establecido previamente. Episodios repetidos deben ocurrir seis meses antes para otorgar doble puntuación. La misma lesión no debe puntualizarse dos veces.Fuente: Gladman D, Urowits M. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus. In: Wallace D, Hahn D, editors. Dubois’ Lupus Erythematosus, 7th ed. Lippincott-Williamns & Wilkins, 2006;pp:1346-7.

Miniño M



osteonecrosis, alteración de la tiroides, afección coro-naria, mayor riesgo de hemorragia del sistema nervioso central, entre otros.27-30

Con las nuevas estrategias terapéuticas y los índices la gravedad de manifestación del SLEDAI-IALES ha disminuido de 25 a 11.9 (p=0.0001) y cada dé-cada su media ajustada ha disminuido de 9.7 a 6.0 (p<0.0001).27

Urowitz también señala que los pacientes mani-fiestan enfermedad de mayor duración, pero menor actividad y daño, quizá debido al inicio rápido de nuevas terapias, al menor consumo de corticoesteroi-des, a la disminución de las dosis acumuladas y de la mortalidad (de 14 a 1.8%) en Estados Unidos.27,31

La actividad del lupus eritematoso, principalmente en sus inicios, es un factor pronóstico de complica-ciones.

Manifestaciones cutáneas e índice de actividad lúpicaEn la primera versión del SLEDAI la piel estaba conte-nida dentro del acápite de manifestaciones consideradas menores, con dos puntos, y se incluía erupción no definida y úlceras orales. En la nueva forma, estable-cida por Gladman, SLEDAI-2K, la piel tiene marcada importancia, ya que puede pronosticar un nuevo brote o significar persistencia de la actividad.10

Ahora bien ¿pueden las manifestaciones cutáneas pronosticar la actividad lúpica?

De acuerdo con la modificación de Gladman, sí. Zezevic y colaboradores32 demostraron la correlación entre actividad y aparición de lesiones en la piel; ade-más, comprobaron que la actividad es variable según el tipo de lesión cutánea, las catalogadas como típicas (las cuales en la clasificación de Guilliam son espe-cíficas para lupus eritematoso)33-38 también refieren índices de actividad bajos; todo lo contrario sucedería con lesiones inespecíficas que se observan en la ac-tividad de mayor importancia; por lo tanto, mientras más inespecífica sea la lesión cutánea, mucho mayor actividad padecerá el paciente.32,34,35 Esto también sería proporcional al grado de diseminación de las mismas y afirman que la aparición de varios brotes, de diferentes lesiones cutáneas, indica actividad severa o moderada, debido a la variabilidad en la producción de interleucinas e interferones (cuadros 3 y 4).39

Dicho hallazgo también se observa con la banda lúpica de inmunofluorescencia directa de piel y riñón, donde se aprecia que a mayor actividad exis-ten mayores depósitos de inmunoglobulinas y del complemento; se considera que en actividad severa pueden observarse las tres inmunoglobulinas de forma marcada, en conjunto con el complemento y fibrinógeno.32,33,35

Las manifestaciones varían según el grado de acti-vidad, todo depende del subtipo de lupus eritematoso, estadio, grado de daño, tipo de tratamiento y raza.

Otros estudios muestran las frecuencias de procesos infecciosos cutáneos no relacionados con la activi-dad. En el año 2006 comprobamos, en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz,39 que la actividad no se relaciona directamente con la aparición de infecciones de la piel, sino con el tiempo de tratamiento con corticoesteroides y con la persistencia de la actividad. En el primer caso apare-cían las lesiones durante el seguimiento del paciente, sobre todo después de pasar un periodo de actividad, donde se incrementaron las dosis de los inmunosupre-sores; sin embargo, no se descarta que en condiciones normales las haya podido padecer, ya que éstas eran

Cuadro 3. Manifestaciones cutáneas indicadoras de actividad lúpica en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz*

Específicas de lupus eritematosoErupción malarErupción discoideFotosensibilidadÚlceras mucosasAlopecia difusaVasculitis cutánea

No específicas de lupus eritematosoErupciones liquenoides Eritema polimorfoEritema anularEsclerodactiliaGangrena y necrosisLupus tumidusNódulos en los codosEdema unibilateral en el cuello

Fuente: Nódulos codos. Marcador cutáneo de actividad lúpica. Cartel. XXI World Congress of Dermatology. Buenos Aires, Ar-gentina, 2007.*Lesiones cutáneas más frecuentes según actividad.


mucho más resistentes a los tratamientos y requirieron mayor tiempo de tratamiento.

En el segundo caso, la persistencia de actividad o brote se acompañó de lesiones agudas infecciosas, principal-mente bacterianas o virales, mientras que la aparición de más de un tipo de infección (micótica, bacteriana, viral, micobacteriana, o varias de éstas a la vez) fue, en algunos casos, de actividad moderada y concomitante con tras manifestaciones cutáneas (cuadro 5).39

También se demostró que, al igual que lo señalado en la bibliografía,40 las onicomicosis, seguidas por otras dermatofitosis, ocuparon el primer lugar y se iniciaron durante el tiempo de terapia en la institución, pero no hubo relación directa con la actividad.39

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

VentajasEl SLEDAI es un instrumento de fácil uso, pues su for-mato permite la realización de forma rápida y ágil, ya que las variables se encuentran en una tabla de formato cómodo para su lectura e interpretación. A la vez, el novato en estos menesteres puede aprender a usarlo de forma inmediata y sin complicaciones. La revisión por sistemas es amplia y cubre los aspectos más importantes del organismo en tan sólo 37 variables versus 86 del BI-LAG,7,10,14 por lo que el examinador toma pocos minutos en determinar la actividad lúpica de su paciente.

Puede realizarse en niños y se aplica en cualquie-ra de sus parámetros; en este grupo de pacientes se recomienda el SLEDAI-IALES por ser conciso y de fácil obtención de los datos;9,11,14 sirve para pronosticar complicaciones o daño, e indica remisión.16

Con base en el tipo de actividad y manifestación en el tiempo, puede predecir daño y morbilidad, lo que influye en el pronóstico.40,41

DesventajasEl SLEDAI tiene pocos parámetros hematológicos desarrollados ampliamente y no establece diferencias en los valores; por ejemplo, se asigna la misma pun-tuación a una trombocitopenia de 10 mil que a una de 100 mil. El aspecto cutáneo tampoco es del todo convincente para los dermatólogos, quienes cada día encuentran más lesiones consideradas inespecíficas. Dicho instrumento no menciona con detalle estas lesiones y las ubica en el acápite de erupción nueva o recurrente, o erupción inflamatoria.10,14

CONCLUSIONES

El SLEDAI-IALES es un instrumento de reumato-logía que pueden utilizar los dermatólogos, dado su fácil uso y rápida interpretación.

La piel es un indicador de actividad del lupus eri-tematoso. La mayor parte de los datos cutáneos del

Cuadro 4. Actividad del lupus eritematoso sistémico y lesiones de la piel en pacientes del Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz*

Actividad leveRaynaud, eritema malar, discoide, alopecia difusa, livedo, placas orales, eritema palmo-plantar, nódulos y placas en los codos, reacciones urticariformes

Actividad moderadaAcrocianosis, vasculitis acral, placas orales, alopecia difusa, erup-ción liquenoide, eritema conjuntival, placas túmidas, afectación de las orejas, nódulos en los codos

Actividad severaVasculitis, púrpura, úlceras, desgaste, nódulos en los codos ulce-rados, placas liquenoides, paniculitis, ampollas

Fuente: Nódulos codos. Marcador cutáneo de actividad lúpica. Cartel. XXI World Congress of Dermatology. Buenos Aires, Ar-gentina, 2007.*Lesiones cutáneas más frecuentes según actividad.

Cuadro 5. Lesiones infecciosas de la piel de pacientes con lupus eritematoso sistémico. Orden de frecuencia de visitas al Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz*

Micológicas Onicomicosis, tiña de los pies, pitiriasis versicolor, candidosis genital, candidosis oral, tiña inguinal, del cuerpo, de la cara y de la cabeza (tres casos con M. canis)

Bacterianas Foliculitis, forunculosis, paroniquia (manos), mastitis, celulitis ‡ S. aureus

ViralesHerpes simple, herpes zoster

Micobacterias ‡ tuberculosis pulmonar

Fuente: Miniño M, Paula P. Presencia de infecciones cutáneas y actividad lúpica en LES en el IDCP-DHBD. Tema libre. Congreso Centroamericano y el Caribe de Dermatología. San Pedro Sula, Honduras, 2006.

Miniño M



SLEDAI se encuentran en el parámetro de actividad leve y, en menor grado, moderada, por lo que los der-matólogos manejan índices de actividad bajos.

Con las manifestaciones cutáneas se identifica el tipo de actividad, ya que las lesiones no específicas de lupus, según Guillian, se relacionan con actividad severa o moderada, mientras que las lesiones especí-ficas se observan en la actividad leve.

Esto varía según el paciente, subtipo de lupus, tra-tamiento, daño acumulado, raza, entre otros.32 Si bien es cierto, a mayor número de lesiones no específicas se observará mayor índice de severidad.

De acuerdo con Urowitz, los diferentes índices pueden conllevar a calificar si el paciente mejora o empeora, pero estos instrumentos no permiten, en ocasiones, ver la severidad del cambio, y la afección de un nuevo órgano puede ser obviada,27 ya que dichos índices no distinguen las fluctuaciones de algunos de sus acápites, por lo que sugiere pormenorizar cada paciente y saber distinguir cuáles signos o síntomas son realmente producidos por la enfermedad y cuáles por la terapia administrada, pues la puntuación de la actividad depende de la habilidad del operador en distinguir estos eventos.

A esto se agregan cada día las técnicas de labora-torio más específicas, las cuales rinden valores más precisos del grado de inflamación y el desarrollo de anticuerpos, cuyos datos se contemplan como signos de actividad lúpica, incluidos los anticuerpos contra la proteína C.42

Los dermatólogos pueden utilizar este instrumento para el manejo diario de los pacientes afectados por lupus eritematoso sistémico; sin embargo, deben crearse nuevos mecanismos para incluir y definir algunas lesio-nes cutáneas que especifiquen la actividad lúpica.

El SLEDAI-IALES es un instrumento útil cuando se realiza conjuntamente con el internista para definir el tratamiento y el pronóstico del paciente con lupus eritematoso.

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Miniño M

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