Criterios de autorización previa - Molina Healthcare...El cateterismo cardíaco derecho confirmó...
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Updated 08/01/2014 1
Criterios de autorización previa
Grupo de autorización previa ABILIFY MAINTENA
Nombres del medicamento ABILIFY MAINTENA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión El paciente tiene un diagnóstico de psicosis asociada a demencia.
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ACTIMMUNE
Nombres del medicamento ACTIMMUNE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya
que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra por el individuo.
Grupo de autorización previa ADAGEN
Nombres del medicamento ADAGEN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Trombocitopenia aguda.
Información médica requerida La inmunodeficiencia combinada grave (SCID) es un trastorno causado por el déficit de
adenosina deaminasa (ADA). La afección no respondió al trasplante de médula ósea, o el
paciente no es por el momento apto para un trasplante de médula.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
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Grupo de autorización previa ADCIRCA
Nombres del medicamento ADCIRCA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión El paciente requiere tratamiento con nitratos sobre una base regular o intermitente.
Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o III. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP
(OMS Grupo 1).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ADEMPAS
Nombres del medicamento ADEMPAS
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión 1) El paciente está tomando un medicamento donante de nitrato u óxido nítrico (por ejemplo,
nitrito de amilo) de manera regular o intermitente. 2) El paciente está tomando un inhibidor de
la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipiridamol, teofilina).
Información médica requerida 1) Para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): a.
HPTEC persistente o recurrente después de la endarterectomía pulmonar, O HPTEC
inoperable, Y b. La HPTEC fue confirmada por cateterismo cardiaco derecho Y por TC, RM o
angiografía pulmonar. 2) Para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la OMS): a.
La HAP fue confirmada por cateterismo cardíaco derecho, Y b. Síntomas de NYHA clase
funcional II o III.
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
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Grupo de autorización previa AFINITOR
Nombres del medicamento AFINITOR, AFINITOR DISPERZ
Usos cubiertos Todas las afecciones aprobadas por la FDA que no están excluidas de la Parte D, tumores
neuroendocrinos de pulmón (LNET), macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma
linfoplasmocítico.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Para carcinoma de células renales: Paciente tratado fallidamente con Sutent (sunitinib),
Nexavar (sorafenib) o Votrient (pazopanib). Para tumor neuroendocrino de páncreas: El
paciente tiene metástasis local avanzada no extirpable. En el caso de tumores
neuroendócrinos pulmonares (LNET, por sus siglas en inglés): los tumores son de grado bajo
o intermedio (carcinoides típicos o atípicos) y el paciente tiene enfermedad avanzada o no
extirpable (etapa IIIb-IV). Para cáncer de mama: 1) el paciente tiene metástasis HER2
negativa, con receptores hormonales positivos, que fue tratada con letrozol o anastrozol; y 2)
se usará Afinitor en combinación con exemestano. Para tumor supandimal de células gigantes
con complejo de esclerosis tuberosa (TSC): el paciente no es apto para una extirpación
quirúrgica curativa. Para macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico: 1) el
paciente tiene un tumor que no respondió al tratamiento primario o un tumor progresivo o
recidivante, y 2) se usará Afinitor como único agente. Para angiomiolipoma renal con TSC: el
paciente no necesita cirugía inmediata.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ALDURAZYME
Nombres del medicamento ALDURAZYME
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de MPS I mediante un ensayo enzimático que mostró un déficit en
la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa, o mediante análisis de ADN. Los pacientes con
síndrome de Scheie deben presentar síntomas moderados a agudos de MPS I.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Se encuentra disponible asistencia médica apropiada en caso de que la administración de
Aldurazime cause anafilaxia o una reacción alérgica aguda.
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Grupo de autorización previa INHIBIDOR DE PROTEINASA ALFA1
Nombres del medicamento ARALAST NP, GLASSIA, PROLASTIN-C, ZEMAIRA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión El paciente tiene déficit selectivo de IgA y anticuerpos conocidos contra la IgA.
Información médica requerida Todos los pacientes deben tener un déficit del inhibidor de alfa-1-proteinasa (también llamada
alfa-1-antitripsina) Y un enfisema evidente. Los pacientes que comienzan el tratamiento por
primera vez también deben cumplir los siguientes criterios: 1) Concentración del inhibidor de
alfa-1-proteinasa en suero antes del tratamiento inferior a 11 micromoles/L; 2) FEV1 posterior
a la broncodilatación de entre 30% y 65% previsto; O si el FEV1 es mayor al 65% previsto, que
el paciente haya sufrido un descenso rápido en la función pulmonar (es decir, una disminución
del FEV1 de más de 120 mL/año) que amerite tratamiento.
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ESTEROIDES ANABÓLICOS
Nombres del medicamento OXANDROLONE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D,
emaciación por VIH.
Criterios de exclusión A. Nefrosis confirmada o sospechada (fase nefrótica de la nefritis). B. Hipercalcemia
confirmada o sospechada. C. Carcinoma de mama confirmado o sospechado en mujeres con
hipercalcemia. D. Carcinoma de próstata o mama confirmado o sospechado en hombres. E.
Embarazo.
Información médica requerida A. Se controlará al paciente para detectar peliosis hepática y tumores de células hepáticas. B.
Si el paciente tiene lípidos no favorables en la sangre, se ajustará el tratamiento.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
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Grupo de autorización previa ANAGRELIDA
Nombres del medicamento ANAGRELIDE HYDROCHLORIDE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Insuficiencia hepática grave.
Información médica requerida El paciente tiene un diagnóstico que va de una trombocitemia secundaria a un trastorno
mieloproliferativo.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa APOKYN
Nombres del medicamento APOKYN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Tratamiento simultáneo con un antagonista de la serotonina (5HT3) (p. ej., ondanestrón).
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
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Grupo de autorización previa ARANESP
Nombres del medicamento ARANESP ALBUMIN FREE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D,
síndromes mielodisplásicos (SMD).
Criterios de exclusión Hipertensión no controlada. Los pacientes que recibieron quimioterapia con intención curativa.
Los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia mielosupresora concomitante. Pacientes
con cáncer mieloide.
Información médica requerida Para todos los usos: 1) Antes del tratamiento (ningún tratamiento con eritropoyetina en el mes
anterior) Hgb inferior a 10 g/dl; 2) para reautorizaciones (paciente recibió eritropoyetina en el
mes anterior), un aumento de Hgb de al menos 1 g/dl después de al menos 12 semanas de
tratamiento. Requisitos adicionales para pacientes con cáncer: 1) para el tratamiento inicial, se
preven por lo menos 2 meses más de quimioterapia. 2) para reautorizaciones, a) un Hgb
actual inferior a 10 g/dl, O b) Hgb superior o igual a 10, pero inferior a 11 g/dl, Y el paciente
presenta síntomas de anemia. Requisitos adicionales para la insuficiencia renal crónica (ECR):
1) para la ECR que no tiene reautorización de diálisis, a) un Hgb actual inferior o igual a 10
g/dl, O b) Hgb superior a 10 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico reducirá o interrumpirá la
dosis, 2) para la ECR que tiene reautorización de diálisis, a) un Hgb actual inferior o igual a 11
g/dl, O b) Hgb superior a 11 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el médico reducirá o interrumpirá la
dosis. Requisitos adicionales para el síndrome mielodisplásico (SMD): 1) Nivel de
eritropoyetina en suero previo al tratamiento inferior o igual a 500 mU/ml; 2) para
reautorizaciones, a) nivel de Hgb actual inferior o igual a 11 g/dl, o b) nivel de Hgb superior a
11, pero inferior o igual a 12 g/dl, Y el médico reducirá o interrumpirá la dosis.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 12 semanas.
Otros criterios Los pacientes serán controlados para detectar episodios trombóticos y cardiacos. La cobertura
de la Parte D será negada si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B, ya que el
medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo (p. ej., utilizado para el
tratamiento de la anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que se somete a
diálisis, o suministrado desde el suministro de emergencia del médico a un servicio médico).
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Grupo de autorización previa ARCALYST
Nombres del medicamento ARCALYST
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Infección crónica o activa, tratamiento combinado con otro agente biológico.
Información médica requerida El paciente tiene un diagnóstico de síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS),
entre ellos el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío (FCAS) y el síndrome de
Muckle-Wells (MWS).
Restricciones de edad 12 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ODT ANTIPSICÓTICAS ATÍPICAS
Nombres del medicamento ODT DE CLOZAPINA, FAZACLO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. Si el paciente presenta alguna de las siguientes contraindicaciones: agranulocitosis,
mielosupresión, coma, íleo, leucopenia, miocarditis o neutropenia. B. Si el paciente presenta
depresión del SNC, psicosis demencial o epilepsia descontrolada
Información médica requerida A. El paciente no puede o no está dispuesto a tomar comprimidos o cápsulas por vía oral, o el
riesgo de que no siga el tratamiento es muy alto y B. El paciente no está tomando otros
comprimidos o cápsulas, lo que indica que el paciente puede tomar comprimidos no solubles.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa AVONEX
Nombres del medicamento AVONEX, LANCETA DE AVONEX
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Tener una forma recurrente de EM (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente
o EM progresiva secundaria con recaídas) O primer episodio clínico de EM con resonancia
magnética que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM (es decir,
lesiones multifocales en la sustancia blanca).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
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Grupo de autorización previa B VS. D
Nombres del medicamento ABELCET, ACETILCISTEÍNA, ACICLOVIR SÓDICO, ADRIAMICINA, ADRUCIL, SULFATO
DE ALBUTEROL, ALIMTA, AMBISOME, AMIFOSTINA, AMINOSINA, AMINOSINA AL
7%/ELECTROLITOS, AMINOSINA AL 8.5%/ELECTROLITO, AMINOSINA II, AMINOSINA II
AL 8.5%/ELECTROL, AMINOSINA M, AMINOSINA-HBC, AMINOSINA-PF, AMINOSINA-PF
AL 7%, AMINOSINA-RF, ANFOTERICINA B, AVASTIN, AZACITIDINA, AZATIOPRINA,
BICNU, SULFATO DE BLEOMICINA, BUDESONIDA, BUSULFEX, CALCITRIOL,
CARBOPLATINO, CELLCEPT, CISPLATINA, CLADRIBINA, CLINIMIX AL 2.75%/DEXTROSA
5, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 1, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 2, CLINIMIX AL
4.25%/DEXTROSA 5, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 15%, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 20%,
CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 25%, CLINIMIX E AL 2.75%/DEXTROSA, CLINIMIX E AL
4.25%/DEXTROSA, CLINIMIX E AL 5%/DEXTROSA 15, CLINIMIX E AL 5%/DEXTROSA 20,
CLINIMIX E AL 5%/DEXTROSA 25, CLINISOL SF AL 15%, COSMEGEN, CROMOLÍN
SÓDICO, CUBICIN, CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA, CYCLOSPORINA MODIFICADA,
CITARABINA, CITARABINA EN SOLUCIÓN ACUOSA, DACARBAZINA, CLORHIDRATO DE
DAUNORRUBICINA, DECAVAC, DEPO-PROVERA, DEXRAZOXANO, TOXOIDE DE LA
DIFTERIA/TÉTANO, DOCETAXEL, DOXIL, CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA,
LIPOSOMA DE CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA, DRONABINOL, DURAMORPH,
ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, CLORHIDRATO DE EPIRRUBICINA, ETOPÓSIDO,
FASLODEX, FOSFATO DE FLUDARABINA, FLUOROURACILO, FREAMINE HBC AL 6.9%,
FREAMINE III, GAMASTAN S/D, GANCICLOVIR, GEMCITABINA, CLORHIDRATO DE
GEMCITABINA, GENGRAF, CLORHIDRATO DE GRANISETRÓN, HEPARINA SÓDICA,
HEPATAMINE, HEPATASOL, HERCEPTIN, HUMULIN R U-500 (CONCENTR,
CLORHIDRATO DE HIDROMORFONA, IBANDRONATO SÓDICO, CLORHIDRATO DE
IDARRUBICINA, IFEX, IFOSFAMIDA, INTRALIPID, INTRON-A, INTRON-A C/DILUYENTE,
BROMURO DE IPRATROPIO, BROMURO DE IPRATROPIO/ALBUT, IRINOTECAN,
ISTODAX, KADCYLA, LEUCOVORINA CÁLCICA, LEVALBUTEROL, LEVOCARNITINA,
CLORHIDRATO DE LIDOCAINA, LIDOCAINA/PRILOCAINA, CLORHIDRATO DE
MELFALÁN, MESNA, METOTREXATO SÓDICO, MITOMICINA, CLORHIDRATO DE
MITOXANTRONA, SULFATO DE MORFINA, MUSTARGEN, MICOFENOLATO MOFETILO,
ÁCIDO MICOFENÓLICO DR, NEBUPENT, NEORAL, NEPHRAMINE, NULOJIX,
CLORHIDRATO DE ONDANSETRÓN, ONDANSETRÓN ODT, OXALIPLATINO,
PACLITAXEL, PAMIDRONATO DISÓDICO, PARICALCITOL, PENTOSTATINA,
PERFOROMIST, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF, PROLEUKIN, PROSOL,
PULMICORT, PULMOZYME, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, REMODULIN, SANDIMMUNE,
SIROLIMUS, TACROLIMUS, TAXOTERE, TENIVAC, TOXOIDE DEL TÉTANO ABSORBIDO,
TOXOIDE DEL TÉTANO/DIFTERIA, TOBRAMICINA, TOPOSAR, CLORHIDRATO DE
TOPOTECÁN, TPN ELECTROLITOS, TRAVASOL, TREANDA, TRISENOX, TROPHAMINE,
TWINRIX, CLORHIDRATO DE VANCOMICINA, VELCADE, SULFATO DE VINBLASTINA,
VINCASAR PFS, SULFATO DE VINCRISTINA, TARTRATO DE VINORELBINA, ZEMPLAR,
ÁCIDO ZOLEDRÓNICO, ZOMETA, ZORTRESS
Usos cubiertos Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las
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circunstancias. Puede ser necesario que se presente la información que describe el uso y
ajuste del medicamento para tomar la decisión.
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura N/A
Otros criterios
Grupo de autorización previa BENZODIAZEPINAS
Nombres del medicamento CLORAZEPATO DIPOTÁSICO, DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo
de los síntomas de la ansiedad, si el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al
tratamiento con lorazepam Y B. Si el paciente tiene 65 años de edad o más, si el beneficio del
tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Abstinencia del alcohol: 1 mes; ansiedad: 3 meses; espasmos musculares - reflejos: 6 meses;
trastornos neuromotores – convulsiones: plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa BETASERON
Nombres del medicamento BETASERON
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Tener una forma recurrente de EM (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente
o EM progresiva secundaria con recaídas) O primer episodio clínico de EM con resonancia
magnética que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM (es decir,
lesiones multifocales en la sustancia blanca).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 10
Grupo de autorización previa BOSULIF
Nombres del medicamento BOSULIF
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Los pacientes deben tener un diagnóstico de LMC, confirmado por detección del cromosoma
Filadelfia y/o del gen BCR-ABL, Y haber presentado resistencia o intolerancia a un tratamiento
anterior con, por ejemplo, imatinib, nilotinib o dasatinib.
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa BUPRENORFINA
Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. Para tratamiento de inducción para pasar de un tratamiento concurrente con opioides a un
tratamiento contra la dependencia de opioides O para terapia de mantenimiento para
tratamiento contra la dependencia de opioides en un paciente intolerante a la naloxona; O si el
paciente es una mujer embarazada que está recibiendo buprenorfina como terapia de
inducción, y posteriormente mantenimiento, para pasar de un tratamiento concurrente con
opioides a un tratamiento contra la dependencia de opioides. B. El médico acepta no prescribir
otros opioides mientras el paciente esté tomando buprenorfina como tratamiento contra la
dependencia de opioides.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Inducción, 3 meses; mantenimiento, plan anual; embarazo, 10 meses.
Otros criterios
Grupo de autorización previa BUPRENORFINA-NALOXONA
Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL/NALOXONA, SUBOXONA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El médico acepta no prescribir otros opioides mientras el paciente esté tomando Suboxone
para tratar la dependencia de los opioides.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 11
Grupo de autorización previa CAPRELSA
Nombres del medicamento CAPRELSA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Síndrome de QT largo.
Información médica requerida Cáncer medular de tiroides sintomático o progresivo con metástasis local avanzada no
extirpable.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Se debe corregir la hipocalcemia, la hipokalemia o la hipomagnesemia antes de administrar
Caprelsa. Se debe obtener un ECG para controlar el QT según se recomienda en la
información de prescripción de Caprelsa si el paciente recibe cualquier tipo de medicamento
conocido que prolongue el intervalo QT (p. ej., medicamentos antiarrítmicos, cloroquina,
claritromicina, dolasetrón, granisetrón, haloperidol, metadona, moxifloxacina, pimozida).
Grupo de autorización previa CARBAGLU
Nombres del medicamento CARBAGLU
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de NAGS mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en
la actividad de la enzima NAGS, o mediante análisis de ADN.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa CAYSTON
Nombres del medicamento CAYSTON
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante pruebas adecuadas de diagnóstico
o mediante pruebas genéticas. Hay Pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las
vías respiratorias.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 12
Grupo de autorización previa CEREZYME
Nombres del medicamento CEREZYME
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca).
Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que
muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. Tiene Tipo 1 de la
enfermedad de Gaucher. La terapia la inicia el paciente que presenta al menos una de las
siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea,
hepatomegalia, o esplenomegalia.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa CHANTIX
Nombres del medicamento CHANTIX, CHANTIX STARTING MONTH PA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se le aconsejó al paciente informar al médico sobre cualquier cambio, como, por ejemplo,
cambios de conducta, hostilidad, agitación, ánimo depresivo y episodios relacionados con el
suicidio, tales como pensamientos suicidas, conductas suicidas e intento de suicidio, mientras
toma Chantix.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
Grupo de autorización previa COMETRIQ
Nombres del medicamento COMETRIQ
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Hemorragia severa.
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios La terapia se interrumpirá si se produce una perforación gastrointestinal o si se forma una
fístula.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 13
Grupo de autorización previa COPAXONE
Nombres del medicamento COPAXONE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Tener EM recurrente remitente O el primer episodio clínico de EM con resonancia magnética
que muestre características que concuerdan con el diagnóstico de EM (es decir, lesiones
multifocales en la sustancia blanca).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa CYSTAGON
Nombres del medicamento CYSTAGON
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Antecedentes documentados de hipersensibilidad a la penicilamina.
Información médica requerida Se confirmó un diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de un aumento en la
concentración de cisteína en los leucocitos o por pruebas de ADN.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ELAPRASE
Nombres del medicamento ELAPRASE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de mucopolisacaridosis II (síndrome de Hunter) mediante ensayo
enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima iduronato-2-sulfatasa, o
mediante análisis de ADN.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Hay disponible asistencia médica apropiada en caso que la administración de Elaprase cause
anafilaxia o una reacción alérgica aguda.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 14
Grupo de autorización previa ELELYSO
Nombres del medicamento ELELYSO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca).
Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que
muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. Tiene Tipo 1 de la
enfermedad de Gaucher. La terapia la inicia el paciente que presenta al menos una de las
siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea,
hepatomegalia o esplenomegalia.
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa EMSAM
Nombres del medicamento EMSAM
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. Feocromocitoma. B. Uso simultáneo de los siguientes medicamentos: dextrometorfano o
hierba de San Juan.
Información médica requerida A. El paciente no responde a por lo menos dos (2) de los siguientes antidepresivos con
pruebas documentadas de dosis clínicamente suficientes y duración de seis semanas o más
cada una: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la
recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), bupropión, mirtazapina o antidepresivos
tricíclicos/tetracíclicos. O B. El paciente no puede tomar ningún medicamento oral (incluidos
antidepresivos líquidos comerciales).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Para solicitudes de dosis de Emsam de más de 6 mg/24 horas, el paciente debe aceptar
someterse a una dieta restringida en tiramina.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 15
Grupo de autorización previa ENBREL
Nombres del medicamento ENBREL, ENBREL SURECLICK
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Infección activa (incluida la tuberculosis). Tratamiento combinado con otro agente biológico.
Información médica requerida Examen de detección de tuberculosis latente con prueba cutánea de la tuberculina o un
ensayo de liberación de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar
un tratamiento con Enbrel (u otro agente biológico). Para la TB latente positiva, el paciente
debe haber completado un tratamiento contra la infección por TB latente o estar recibiendo
tratamiento contra ella. En el caso de los pacientes en riesgo de contraer una infección por
virus de la hepatitis B (VHB), se debe haber descartado la infección por VHB o se debe hacer
iniciado el tratamiento contra ésta antes de iniciar el tratamiento con Enbrel (u otro agente
biológico). En el caso de pacientes con artritis reumatoide (AR) activa, se deben cumplir las
siguientes condiciones (solamente pacientes nuevos): a) respuesta inadecuada al MTX; O b)
intolerancia o contraindicación al MTX y respuesta inadecuada a otro medicamento DMARD
no biológico, como, por ejemplo, leflunomida, hidroxicloroquina, sulfasalazina; O c) intolerancia
o contraindicación tanto al MTX y a al menos un otro medicamento DMARD no biológico; O d)
respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento DMARD biológico anterior; O e) se
usará Enbrel como tratamiento de primera línea contra la AR activa. En el caso de artritis
idiopática juvenil moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): a)
respuesta inadecuada al MTX; O b) intolerancia o contraindicación al MTX. En el caso de
espondilitis anquilosante (solamente a nuevos pacientes): a) respuesta inadecuada,
intolerancia o contraindicación a al menos 2 antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el
caso de psoriasis vulgar moderada a severa (solamente pacientes nuevos): a) al menos 5%
del área superficial del cuerpo o partes cruciales del cuerpo (p. ej.,pies, manos, cara, cuello y/o
entrepierna) afectadas; Y b) respuesta inadecuada a la fototerapia (p. ej., UVB, PUVA) O a un
agente sistémico tradicional (p. ej., metotrexato, ciclosporina, acitretina), a menos que el
paciente tenga intolerancia a dicho tratamiento o contraindicaciones.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 16
Grupo de autorización previa EPO
Nombres del medicamento PROCRIT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D,
síndromes mielodisplásicos (SMD).
Criterios de exclusión Hipertensión no controlada. Los pacientes que recibieron quimioterapia con intención curativa.
Los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia mielosupresora concomitante. Pacientes
con cáncer mieloide. Se utiliza para facilitar la donación de sangre autóloga preoperatoria.
Información médica requerida Para todos los usos salvo la cirugía: 1) Antes del tratamiento (ningún tratamiento con
eritropoyetina en el mes anterior) Hgb inferior a 10 g/dl; 2) para reautorizaciones (paciente
recibió eritropoyetina en el mes anterior), un aumento de Hgb de al menos 1 g/dl después de al
menos 12 semanas de tratamiento. Requisitos adicionales para pacientes con cáncer: 1) para
el tratamiento inicial, se preven por lo menos 2 meses más de quimioterapia. 2) para
reautorizaciones, a) un Hgb actual inferior a 10 g/dl, O b) Hgb superior o igual a 10, pero
inferior a 11 g/dl, Y el paciente presenta síntomas de anemia. Requisitos adicionales para la
insuficiencia renal crónica (ECR): 1) para la ECR que no tiene reautorización de diálisis, a) un
Hgb actual inferior o igual a 10 g/dl, O b) Hgb superior a 10 pero inferior o igual a 12 g/dl Y el
médico reducirá o interrumpirá la dosis, 2) para la ECR que tiene reautorización de diálisis, a)
un Hgb actual inferior o igual a 11 g/dl, O b) Hgb superior a 11 pero inferior o igual a 12 g/dl Y
el médico reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para el síndrome
mielodisplásico (SMD): 1) Nivel de eritropoyetina en suero previo al tratamiento inferior o igual
a 500 mU/ml; 2) para reautorizaciones, a) nivel de Hgb actual inferior o igual a 11 g/dl, o b)
nivel de Hgb superior a 11, pero inferior o igual a 12 g/dl, Y el médico reducirá o interrumpirá la
dosis. Requisitos adicionales para pacientes con VIH: 1) el uso concomitante de zidovudina en
una dosis máxima de 4200 mg/semana, 2) para reautorizaciones, un nivel de Hgb actual
inferior o igual a 11 g/dl, O un nivel de Hgb superior a 11, pero inferior o igual a 12 g/dl, Y el
médico reducirá o interrumpirá la dosis. Para cirugía: 1) el paciente tiene riesgo elevado de
pérdida de sangre perioperatoria y tiene programada una cirugía electiva, no cardiaca, no
vascular; 2) nivel de Hgb previo al tratamiento superior a 10, pero no más de 13 g/dL.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 12 semanas.
Otros criterios Los pacientes serán controlados para detectar episodios trombóticos y cardiacos. La cobertura
de la Parte D será negada si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B, ya que el
medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo (p. ej., utilizado para el
tratamiento de la anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que se somete a
diálisis, o suministrado desde el suministro de emergencia del médico a un servicio médico).
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 17
Grupo de autorización previa ERIVEDGE
Nombres del medicamento ERIVEDGE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente cumple con los siguientes criterios: 1) cáncer de células basales metastásico, O 2)
CCB local avanzado recurrente después de la cirugía, o el paciente no es apto para someterse
a radioterapia o cirugía.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios En el caso de pacientes mujeres en edad reproductiva, se debe verificar si están embarazadas
antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes hombres y las pacientes mujeres en edad
reproductiva son instruidos sobre la importancia y el uso correcto de métodos anticonceptivos
adecuados.
Grupo de autorización previa EXJADE
Nombres del medicamento EXJADE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida (1) En el caso de hemacromatosis crónica a causa de transfusiones de sangre, diagnóstico de
hemacromatosis y nivel actual de ferritina en suero superior a 1000 mcg/L. (2) En el caso de
hemacromatosis en pacientes con talasemia no causada por transfusiones (NTDT), a)
diagnóstico de trastorno de talasemia no causada por transfusiones y hemacromatosis crónica;
b) todas las concentraciones de hierro del hígado se miden mediante biopsia de hígado o
mediante método aprobado por la FDA con el propósito de identificar a los pacientes que se
someterán a tratamiento con deferasirox; c) para inicio de tratamiento con Exjade: i) LIC previo
al tratamiento de al menos 5 mg por gramo de peso seco, Y ii) niveles de ferritina en suero
antes del tratamiento superior a 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas efectuadas con un
mes de separación; y d) en el caso de pacientes que actualmente estén en tratamiento de
Exjade: LIC actuales superiores a 3 mg por gramo de peso seco, O el Exjade se retendrá
hasta que las LIC superen los 5 mg por gramo de peso seco.
Restricciones de edad 2 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 18
Grupo de autorización previa FABRAZYME
Nombres del medicamento FABRAZYME
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de síndrome de Fabry mediante un ensayo enzimático que muestra
un déficit en la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o mediante análisis de ADN. Se inicia
el tratamiento con Fabrazyme en pacientes con signos clínicos y síntomas del síndrome de
Fabry (p. ej., parestesia y acroparestesia intermitente, episodios de crisis del síndrome de
Fabry, angioqueratomas, cornea verticillata, complicaciones gastrointestinales, hipohidrosis o
anhidrosis, intolerancia al calor, al frío y/o al ejercicio, disfunción renal, disfunción
cardiovascular, complicaciones cerebrovasculares, complicaciones pulmonares). Solamente
en el caso de las mujeres: Se prescribe Fabrazyme para tratar cualquiera de las siguientes
manifestaciones de la enfermedad: disfunción renal, disfunción cardiovascular, complicaciones
cerebrovasculares, complicaciones pulmonares o disfunción neurológica o neuropática, como,
por ejemplo, dolor.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa PARCHE DE FENTANILO
Nombres del medicamento FENTANILO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. El médico que prescribe ha considerado los riesgos del abuso de opioides/sustancias o la
adicción a estos en este paciente mientras recibe el parche de fentanil. B. El paciente puede
comenzar en forma segura el tratamiento con el parche de fentanil en la dosis necesaria según
el uso narcótico actual del paciente o la tolerancia esperada.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 19
Grupo de autorización previa FORTEO
Nombres del medicamento FORTEO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Enfermedad ósea de Paget, elevaciones inexplicables de la fosfatasa alcalina, epífisis abiertas
(es decir, paciente adulto joven o niño), tratamiento de radiación anterior que involucra el
esqueleto, antecedentes de tumores óseos, metástasis óseas, hipercalcemia preexistente,
enfermedad ósea metabólica distinta de la osteoporosis.
Información médica requerida El paciente cumple uno de los siguientes criterios (solamente pacientes nuevos): 1) presenta
fractura por fragilidad previa; O 2) probó un bifosfonato oral, a menos que tenga
contraindicaciones o que no tolere el bifosfonato; O 3) tiene más de un factor de riesgo de
fractura (p. ej., edad avanzada [mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años de edad o
más], antecedentes familiares de fractura de cadera, bajo índice de masa corporal [menos de
19 kg/m2], fumador actual, consumo de 3 o más bebidas alcohólicas al día, uso crónico de
esteroides [superior o igual a 5 mg/día de prednisona o equivalente durante 3 meses o más]],
artritis reumatoide, causas secundarias de osteoporosis).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Hasta 24 meses en total (en la vida)
Otros criterios
Grupo de autorización previa FYCOMPA
Nombres del medicamento FYCOMPA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se recomendará al paciente y a los proveedores de cuidados que se pongan en contacto con
el proveedor de atención médica inmediatamente si se observan reacciones psiquiátricas o de
conducta graves.
Restricciones de edad 12 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 20
Grupo de autorización previa GILENYA
Nombres del medicamento GILENYA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Ocurrencia reciente (dentro de los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable,
apoplejía, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere
hospitalización, insuficiencia cardiaca clase III o IV. Antecedentes o presencia de bloqueo
auriculo-ventricular (BAV) de 2º o 3er grado tipo Mobitz II o síndrome del seno enfermo, salvo si
el paciente tiene un marcapasos. Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o
Clase III.
Información médica requerida Padecer una forma recurrente de EM (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-
recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa GILOTRIF
Nombres del medicamento GILOTRIF
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente tiene cáncer de pulmón no microcítico metastático. El paciente se hizo la prueba
de mutación EGER y dio positivo para supresiones de EGFR exon 19 o mutaciones de
sustitución 21 (L858R).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 21
Grupo de autorización previa GLEEVEC
Nombres del medicamento GLEEVEC
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma
linfoblástico, tumores desmoides, sinovitis villonodular pigmentada/tumor tenosinovial de
células gigantes (SVNP/TTCG).
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de la LLA, la LMC y el linfoma linfoblástico, el paciente debe dar positivo a la
presencia del cromosoma Filadelfia o al gen BCR-ABL. En el caso de la LMC, el paciente no
ha mostrado mejoras con el tratamiento anterior en base a dasatinib o nilotinib. En el caso de
la LLA o el linfoma linfoblástico, el paciente cumple con uno de los siguientes criterios: 2)
diagnóstico reciente y se usa Gleevec en combinación con quimioterapia, o 2) la enfermedad
es recidivante o refractaria. En el caso del GIST, el paciente cumple con uno de los siguientes
criterios: 1) GIST no extirpable, recurrente o metastásico; 2) uso de Gleevec como tratamiento
adyuvante después de la extirpación, o 3) antes de la operación en el caso de GIST
extirpables. Enfermedad mielodisplásica/mieloproliferativa asociada a redistribución de genes
del receptor para el factor de crecimiento derivado de plaquetas. En el caso de la mutación
D816V en c-Kit, la mastocitosis sistémica agresiva es negativa o desconocida. El paciente
presenta uno de los siguientes diagnósticos: síndrome hipereosinofílico, leucemia eosinofílica
crónica, tumor desmoide, dermatofibrosarcoma protuberans, PVNS/TGCT.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 22
Grupo de autorización previa GRANIX
Nombres del medicamento GRANIX
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, profilaxis
de la neutropenia febril (NF) inducida por quimioterapia u otros episodios neutropénicos que
pongan en riesgo el tratamiento en pacientes con tumores no mieloides malignos, tratamiento
de la NF inducida por quimioterapia, leucemia linfocítica aguda (LLA), recaída de la leucemia,
síndromes mielodisplásicos (SMD)
Criterios de exclusión Uso del producto G-CSF obligatorio dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la
quimioterapia o radioterapia. En el caso del tratamiento contra la NF aguda, pacientes que
hayan recibido Neulasta durante el ciclo de quimioterapia actual.
Información médica requerida En el caso de la profilaxis para la NF (u otro episodio neutropénico que ponga en riesgo el
tratamiento), pacientes que tengan cáncer no mieloide y que actualmente estén sometiéndose
o se hayan sometido a tratamiento con medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el
caso del tratamiento contra la NF inducida por quimioterapia, pacientes que tengan cáncer no
mieloide Y que actualmente estén sometiéndose o se hayan sometido a tratamiento con
medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso del SMD, el paciente tiene anemia
sintomática y el producto G-CSF solicitado se usará en combinación con epoyetina o
darbepoyetina, O el paciente tiene neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 23
Grupo de autorización previa HORMONA DEL CRECIMIENTO
Nombres del medicamento NORDITROPIN FLEXPRO, NORDITROPIN NORDIFLEX PEN, TEV-TROPIN
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por el FDA no excluidas de la Parte D, incluido el déficit
pediátrico de la hormona de crecimiento (GHD), el síndrome de Turner (TS), el síndrome de
Noonan (NS), la insuficiencia renal crónica (CRI), retraso del crecimiento gestacional (SGA), el
síndrome de Prader-Willi (PWS), estatura baja idiopática (ISS) y déficit del gen SHOXD, y
GHD en adultos.
Criterios de exclusión Tumor maligno activo, retinopatía diabética no proliferativa severa o proliferativa activa,
enfermedad crítica aguda, uso simultáneo con Increlex. Solamente para pacientes pediátricos:
cierre epifiseal.
Información médica requerida GHD pediátrica, TS, NS, CRI, SGA, PWS, ISS, SHOXD: descarte de otras causas de retraso
del crecimiento. GHD pediátrica, TS, CRI, PWS, SHOXD, NS: Menores de 2,5 años de edad,
cuando sea aplicable: altura (ht) antes del tratamiento (pre-tx) más de 2 SD por debajo de la
media, y velocidad de crecimiento lenta. 2,5 años de edad o más: Velocidad de crecimiento
(altura) en 1 año antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O altura antes
del tratamiento más de 2 SD por debajo de la media, más velocidad de crecimiento (altura) en
1 año superior a 1 SD por debajo de la media. GHD pediátrica: edad ósea retrasada Y 2
pruebas de estimulación falladas (máximo por debajo de 10 ng/ml) antes de iniciar el
tratamiento O tiene un trastorno de la glándula pituitaria o del SNC además de un bajo IGF-
1/IGFBP3 antes del tratamiento más de 2 SD bajo la media. GHD pediátrica en neonato: Nivel
GH antes del tratamiento aleatorio por debajo de 20 ng/ml Y otras causas de descarte de
hipoglucemia y otros tratamientos (txs) ineficaces. TS: confirmado por cariotipo. CRI: ningún
postrasplante de riñón Y anormalidades metabólicas/endocrinas/nutricionales tratadas o
estabilizadas. SGA: no manifestó el crecimiento compensatorio a los 2 años Y el peso al nacer
es inferior a 2500 g en la edad gestacional (GA) de más de 37 semanas O el peso al nacer o
longitud es por debajo del 3er percentil para el GA. PWS: descarte de obstrucción de las vías
respiratorias superiores mediante una prueba o examen adecuado Y GH será descontinuado
si se produce insuficiencia respiratoria severa. SHOXD: confirmado por pruebas moleculares o
genéticas. ISS: GHD pediátrica descartada mediante prueba provocativa apropiada de más de
10 ng/mL Y GH antes de iniciar el tratamiento superior a 2.25 SD bajo la media y predicción de
estatura adulta inferior a 5'3" en niños y 4'11" en niñas. GHD en adulto: Evaluación de otras
causas de síntomas similares a los de la GHD (p. ej., hipotiroidismo, tumores malignos,
enfermedad sistémica crónica) Y 1 de lo siguiente: 1) 2 pruebas de estimulación fallidas
(máximo por debajo de 5 mg/L) antes de comenzar el tratamiento GH, 2) 3 o más déficit de
hormonas pituitarias o panhipopituitarismo, 3) GHD originada en la infancia con mutaciones
conocidas, lesiones embriopáticas o lesiones/daños estructurales irreversibles, 4) nivel de IGF-
1 bajo antes del tratamiento y 1 prueba de estimulación fallida (máximo por debajo de 5 mg/L)
antes de comenzar el tratamiento con GH.
Restricciones de edad TS y SGA: 2 años de edad o mayor. NS y SHOXD: 3 años de edad o mayor.
Restricciones de quien receta Endocrinólogo, nefrólogo pediátrico
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Renovación de la hipoglucemia neonatal: El paciente es euglucémico, o el tratamiento se
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 24
ajustará para optimizar la eficacia. Renovación de GHD pediátrica, TS, NS, CRI, SGA, PWS,
ISS o SHOXD: paciente está creciendo más de 2 cm/año. Solamente PWS: la composición
corporal ha mejorado. Renovación para GHD en adultos: Monitoreo de niveles de IGF-1.
Grupo de autorización previa MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO
Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE AMITRIPTILINA, MESILATO DE BENZATROPINA, CLORHIDRATO DE
CLOMIPRAMINA, COMBIPATCH, CLORHIDRATO DE CIPROHEPTADINA, DIGOXINA,
DIFENOXILATO/ATROPINA, FOSFATO DE DISOPIRAMIDA, CLORHIDRATO DE
DOXEPINA, ESTRADIOL, GLIBURIDA, GLIBURIDA MICRONIZADA, CLORHIDRATO DE
GLIBURIDA/METFORMINA, CLORHIDRATO DE HYDROXIZINA, PAMOATO DE
HIDROXIZINA, CLORHIDRATO DE IMIPRAMINA, LANOXINA, MEGACE ES, ACETATO DE
MEGESTROL, MENEST, NORPACE CR, FENOBARBITAL, FENOBARBITAL SÓDICO,
SURMONTIL, CLORHIDRATO DE TIORIDAZINA, TRANSDERM-SCOP, CLORHIDRATO DE
TRIHEXIFENIDILO, MALEATO DE TRIMIPRAMINA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los
riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa HRM-HYPNOTICS
Nombres del medicamento ESZOPICLONA, LUNESTA, ZALEPLÓN, TARTRATO DE ZOLPIDEM
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los
riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO DE LA CLASE
POR AÑO.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 25
Grupo de autorización previa HUMIRA
Nombres del medicamento HUMIRA, LANCETA DE HUMIRA, LANCETA DE HUMIRA-ENFERMEDAD DE CROHN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Infección activa (incluida la tuberculosis). Tratamiento combinado con otro agente biológico.
Información médica requerida Examen de detección de tuberculosis latente con prueba cutánea de la tuberculina o un
ensayo de liberación de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar
un tratamiento con Humira u otro agente biológico. En el caso de TB latente, el paciente tiene
que haber completado o estar recibiendo tratamiento contra esta. En el caso de los pacientes
en riesgo de contraer una infección por virus de la hepatitis B (VHB), se debe haber
descartado la infección por VHB o se debe hacer iniciado el tratamiento contra esta antes de
iniciar el tratamiento con Humira (u otro agente biológico). En el caso de la artritis reumatoide
(AR) activa moderada a severa, se debe cumplir alguna de las siguientes condiciones
(solamente tratamientos nuevos): a) respuesta inadecuada al MTX; O b) intolerancia o
contraindicación al MTX y respuesta inadecuada a otro medicamento DMARD no biológico (p.
ej., leflunomida, hidroxicloroquina, sulfasalazina); O c) intolerancia o contraindicación tanto al
MTX y a al menos un otro medicamento DMARD no biológico; O d) respuesta inadecuada o
intolerancia a un medicamento DMARD biológico anterior; O e) se usará Humira como
tratamiento de primera línea contra la AR activa severa. En el caso de la JIA moderada a
gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada, intolerancia o
contraindicación al MTX. En el caso de espondilitis anquilosante (solamente a nuevos
pacientes): respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a al menos 2
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el caso de psoriasis vulgar crónica moderada a
severa (solamente pacientes nuevos): al menos 5% del área superficial del cuerpo afectada o
partes cruciales del cuerpo (p. ej.,pies, manos, cara, cuello y/o entrepierna) afectadas, Y
respuesta inadecuada a la fototerapia o a tratamiento sistémico tradicional, a menos que el
paciente tenga intolerancia o contraindicaciones para dicho tratamiento. En el caso de la
enfermedad de Crohn moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes):
respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides,
sulfasalazina, azatioprina, mesalamina) O que existan contraindicaciones o intolerancia al
tratamiento convencional. En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa
(únicamente a nuevos pacientes): a) respuesta inadecuada al tratamiento con
inmunosupresores (p. ej., cortocosteroides, azatioprina, mercaptopurina) O
intolerancia/contraindicaciones para el tratamiento con inmunosupresores; Y b) el paciente no
se ha sometido a tratamiento con inhibidores de TNF O dejó de responder a los inhibidores de
TNF debido a la formación de anticuerpos.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 26
Grupo de autorización previa ICLUSIG
Nombres del medicamento ICLUSIG
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de LMC o cromosoma Filadelfia + LLA por detección del
cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL, Y no se indicó que LMC o cromosoma Filadelfia + LLA
dió positivo para la mutación T315I O tratamiento con todos los otros inhibidores de la tirosina
quinasa (imatinib, dasatinib o nilotinib).
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios El paciente será controlado para detectar tromboembolismo y oclusión vascular. Las funciones
hepáticas y cardiacas serán controladas.
Grupo de autorización previa IMBRUVICA
Nombres del medicamento IMBRUVICA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 27
Grupo de autorización previa INCIVEK
Nombres del medicamento INCIVEK
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Obtuvo resultados negativos en un tratamiento anterior que incluyó un inhibidor de la proteasa
(p. ej., Incivek, Victrelis). Administración simultánea de un medicamento que depende
considerablemente del CYP3A para la eliminación o es un inductor potente del CYP3A (es
decir, alfuzosina, dihidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina, lovastatina,
lomitapida, midazolam oral, pimozida, rifampicina, simvastatina, hierba de San Juan, triazolam,
Adcirca o Revatio cuando se utiliza para la HAP). Uso concomitante con cualquiera de los
inhibidores de la proteasa del VIH reforzados con ritonavir: lopinavir, darunavir o fosamprenavir
para pacientes nuevos.
Información médica requerida VHC-RNA detectable antes del inicio del tratamiento en todos los pacientes. VHC genotipo 1.
Debe administrarse en combinación con interferón pegilado (p. ej., Pegasys o PegIntron) y
ribavirina. Evaluar el nivel de VHC RNA a las 4, 12 y 24 semanas después de iniciado el
tratamiento triple con Incivek. VHC-RNA inferior o igual a 1000 IU/mL en la semana 4 de
tratamiento.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Inicial: 6 semanas. Continuación del tratamiento: hasta 12 semanas.
Otros criterios Se le aconsejará al paciente dejar de tomar Incivek, peginterferón y ribavirina, y buscar ayuda
urgente en caso de que se produzca sarpullido.
Grupo de autorización previa INCRELEX
Nombres del medicamento INCRELEX
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Posible neoplasia o neoplasia activa; antecedentes de tumores malignos en los últimos 12
meses. Uso simultáneo con tratamiento con GH. Epífisis cerradas.
Información médica requerida Se deben cumplir todas las condiciones siguientes antes de iniciar el tratamiento con Increlex:
1) estatura situada 3 o más puntos de SD bajo la norma para niños de la misma edad y sexo; y
2) nivel de IGF-1 basal situado 3 o más puntos de SD bajo la norma para niños de la misma
edad y género; y 3) prueba de estimulación que muestre un nivel normal o elevado de
hormona del crecimiento; Y 4) se deben haber descartado otras causas de déficit de IGF-1 (p.
ej., hipotiroidismo, tumor maligno, enfermedad sistémica crónica, trastornos del esqueleto,
desnutrición, enfermedad celíaca).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta Endocrinólogo
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Para renovación, el paciente está creciendo más de 2 cm/año.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 28
Grupo de autorización previa INLYTA
Nombres del medicamento INLYTA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Al paciente se le diagnosticó un carcinoma de células renales (CCR) avanzado que avanzó
después de al menos una terapia sistémica previa de CCR. Los ejemplos de terapias
sistémicas previas de CCR incluyen pautas en base a bevacizumab, pazopanib, sorafenib,
sunitinib, temsirolimus, y citocinas (interferón alfa o interleucina-2).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa INVEGA SUSTENNA
Nombres del medicamento INVEGA SUSTENNA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. Diagnóstico de psicosis asociada a demencia. B. El uso anterior de risperidona causó una
reacción de hipersensibilidad.
Información médica requerida A. Diagnóstico de tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia. Y B. El paciente
tiene antecedentes de no cumplir y/o negarse a usar el medicamento oral. Y C. El paciente ha
recibido al menos UNO de los siguientes tratamientos: a. tres dosis de prueba de Risperdal
(risperidona) oral; b. tres dosis de prueba de Invega c. oral antes de usar Invega Sustenna.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Si se desea aumentar la dosis de Invega Sustenna, el paciente debe haber recibido dos
inyecciones previas de este medicamento.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 29
Grupo de autorización previa ITRACONAZOLE
Nombres del medicamento ITRACONAZOLE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. Para onicomicosis, disfunción ventricular (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) o antecedentes de ICC). B. Si el paciente actualmente recibe alguno de los siguientes
medicamentos: cisaprida, dofetilida, pimozida y quinidina.
Información médica requerida En el caso de onicomicosis, confirmación de diagnóstico mediante una prueba de diagnóstico
de infecciones fúngicas (p. ej., preparación de KOH, cultivo fúngico o biopsia ungueal).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 12 semanas.
Otros criterios Los criterios se aplican únicamente a la forma de dosificación en cápsulas.
Grupo de autorización previa IVIG
Nombres del medicamento BIVIGAM, CARIMUNE NANOFILTRADO, FLEBOGAMMA, FLEBOGAMMA DIF,
GAMMAGARD LÍQUIDO, GAMMAGARD S/D, GAMMAGARD S/D IGA INFERIOR A,
GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX, GAMUNEX-C, OCTAGAM
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por el FDA no excluidas de la Parte D, leucemia linfocítica
crónica (CLL) de células B, síndrome de Kawasaki y aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA).
Criterios de exclusión Déficit de IgA, con anticuerpos contra la IgA, y antecedentes de hipersensibilidad.
Antecedentes de anafilaxia o reacción sistémica severa a la inmunoglobulina humana o a
componentes del producto.
Información médica requerida En el caso de la CLL: IgG en suero inferior a 500 mg/dl o antecedentes de infecciones
bacterianas recurrentes. En el caso del síndrome de Kawasaki: IGIV en combinación con dosis
altas de aspirina. PRCA secundaria a la infección por parvovirus B19. En todas las
indicaciones, los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo en insuficiencia
renal aguda deben recibir la concentración mínima disponible de IGIV y el índice de infusión
mínimo posible: insuficiencia renal preexistente, diabetes mellitus, edad mayor a 65 años,
depleción de volumen, sepsis, paraproteinemia o recibir medicamentos nefrotóxicos
simultáneos.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya
que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra por el individuo.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 30
Grupo de autorización previa JAKAFI
Nombres del medicamento JAKAFI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente padece mielofibrosis intermedia o de alto riesgo. Al paciente se le ha diagnosticado
mielofibrosis primaria O mielofibrosis secundaria debido a una policitemia vera o a una
trombocitopenia esencial.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa KUVAN
Nombres del medicamento KUVAN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se usará Kuvan junto con una dieta restringida en fenilalanina. En el caso de los pacientes que
aún no han recibido una dosis terapéutica de prueba de Kuvan, se deben cumplir los
siguientes criterios: 1) Los pacientes de 12 años de edad o más deben tener un nivel basal de
Phe en sangre superior a 6 mg/dL; 2) los pacientes mayores de 12 años deben tener un nivel
basal de Phe en sangre superior a 10 mg/dL; 3) los niveles de Phe en sangre se medirán una
semana después, y luego en forma periódica, durante un mes, mientras dura el ensayo con
Kuvan para determinar su nivel de respuesta; y 4) se interrumpirá el uso de Kuvan si los
niveles de Phe no disminuyen después de 1 mes de tratamiento. En el caso de los pacientes
que se someten por primera vez a este tratamiento después del ensayo terapéutico con
Kuvan, estos deben presentar una disminución en el nivel de Phe en sangre superior o igual al
30% con respecto al nivel de referencia.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Inicial: 1 mes. Continuación del tratamiento: Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 31
Grupo de autorización previa LETAIRIS
Nombres del medicamento LETAIRIS
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Embarazo
Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o III. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP
(OMS Grupo 1). Para las mujeres en edad fértil: 1) descarte de un embarazo antes de iniciar el
tratamiento y descarte mensual durante el tratamiento; Y 2) el paciente usará un método
anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y durante un mes después de la suspensión de
este.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa LEUKINE
Nombres del medicamento LEUKINE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,
tratamiento de la neutropenia febril (NF) inducida por quimioterapia, síndromes
mielodisplásicos (SMD), leucemia linfocítica aguda (LLA).
Criterios de exclusión Uso de Leukine dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o
radioterapia. En el caso del tratamiento contra la NF inducida por quimioterapia, pacientes que
hayan recibido Neulasta para profilaxis durante el ciclo actual de quimioterapia.
Información médica requerida En el caso del tratamiento contra la NF inducida por quimioterapia, pacientes que tengan
cáncer no mieloide y que actualmente estén sometiéndose o se hayan sometido a tratamiento
con medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso de la SMD, pacientes con
neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 32
Grupo de autorización previa LIDODERM
Nombres del medicamento LIDOCAINA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Pacientes con sensibilidad a los anestésicos locales de tipo amida.
Información médica requerida A. El diagnóstico se documenta como neuralgia posherpética. B. La piel donde se va a aplicar
el parche está intacta. C. El paciente muestra una respuesta desfavorable a un tratamiento de
prueba de un mes de duración con los siguientes medicamentos: Gabapentina o Lyrica. D. O
el paciente tiene contraindicaciones o ha sufrido un episodio adverso confirmado con la
gabapentina o con Lyrica.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa LOTRONEX
Nombres del medicamento LOTRONEX
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. El paciente es varón. B. El paciente tiene antecedentes de alguna de las siguientes
contraindicaciones para el tratamiento con Lotronex: constipación o secuelas de una
constipación crónica o aguda, obstrucción intestinal, estrechez, megacolon tóxico, perforación
gastrointestinal, y/o adhesiones, colitis isquémica, tránsito intestinal dificultoso, tromboflebitis o
estado de hipercoagulación, enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa, diverticulitis,
impedimento hepático severo.
Información médica requerida A. Al paciente se le ha diagnosticado colon irritable con predominio de diarrea, con síntomas
de colon irritable crónico que han durado al menos 6 meses, con al menos uno o más de los
siguientes síntomas: a) dolor/malestar abdominal agudo y frecuente; b) urgencia intestinal o
incontinencia fecal frecuente; c) discapacidad o restricción en la actividad diaria debido al
colon irritable. B. Se han descartado otras anormalidades anatómicas o bioquímicas de la vía
gastrointestinal como causa de los síntomas que serán tratados con Lotronex. Y C. El paciente
no ha respondido adecuadamente al tratamiento convencional contra el colon irritable.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 1 mes en un principio; plan anual al ser renovado
Otros criterios A. Se monitoreará al paciente para saber si presenta episodios adversos asociados al
Lotronex. B. Al renovarse el tratamiento, el paciente habrá recibido tratamiento continuo con
Lotronex por al menos 4 semanas en los últimos 30 días contra el colon irritable con
predominio de diarrea, y los síntomas del colon irritable deben haber sido controlados
adecuadamente desde que se inicio el tratamiento con Lotronex.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 33
Grupo de autorización previa LUPRON
Nombres del medicamento ACETATO DE LEUPROLIDA, LUPRON DEPOT, LUPRON DEPOT-PED
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la
Parte D. Cáncer de mama (Lupron Depot 3.75 mg y 3 meses 11.25 mg únicamente). Cáncer
de ovario (Lupron Depot 3.75 mg y Lupron Depot-3 meses 11.25 mg únicamente). Cáncer de
trompas de Falopio (Lupron Depot 3.75 mg únicamente). Cáncer peritoneal primario (Lupron
Depot 3.75 mg únicamente).
Criterios de exclusión Uso como tratamiento de supresión androgénica (TSA) neoadyuvante contra el cáncer de
próstata localizado. Embarazo en el caso de mujeres, excepto niñas con pubertad precoz
central (PPC). Amamantamiento (Lupron Depot 3.75 mg y 3 meses 11.25 mg únicamente).
Sangrado vaginal anormal sin diagnosticar (Lupron Depot 3.75 mg y 3 meses 11.25 mg
únicamente).
Información médica requerida En el caso del cáncer de próstata, se debe cumplir uno de los siguientes criterios: 1) tumor
local avanzado, recurrente o metastásico; o 2) uso de ADT
neoadyuvante/concurrente/adyuvante en combinación con radioterapia para el tratamiento de
tumor localizado con riesgo de reaparición intermedio o alto. En el caso del cáncer de mama
(Lupron Depot 3.75 mg y 3 meses 11.25 mg solamente), se deben cumplir todas las
condiciones siguientes: 1) mujer premenopáusica con enfermedad positiva al receptor
hormonal; Y 2) uso con tratamiento adyuvante O en combinación con tratamiento endocrino si
la enfermedad es recurrente o metastásica. En el caso de la endometriosis, se debe haber
tenido por lo menos 3 meses de prueba y resultados negativos con anticonceptivos orales, O
progestinas O danazol. Se permite repetir el tratamiento una sola vez, Y se deben cumplir
todos los siguientes criterios: 1) recurrencia de los síntomas, 2) recibir tratamiento sustitutivo
coadyuvante (p. ej., noretindrona), 3) densidad mineral ósea dentro del rango normal. En el
caso de leimiomas uterinos: el paciente debe padecer anemia (HCT inferior o igual a 30% y/o
Hgb inferior o igual a 10g/dL) Y usar Lupron con tratamiento con suplementos de hierro. En el
caso de tumores estromales del cáncer de ovario: debe tener tumores de células granulares
en estadios II-IV y recidivantes. En el caso de cáncer epitelial del ovario/cáncer de las trompas
de Falopio/cáncer peritoneal primario: la enfermedad es estable, recurrente o persistente con
tratamiento primario Y se usa Lupron (3.75mg únicamente) como monoterapia. En el caso de
PPC: 1) Se debe haber confirmado el diagnóstico de CPP mediante una prueba de respuesta
pubertal a un agonista de la GnRH y mediante una comparación entre la edad del hueso y la
edad cronológica; 2) aparición de características sexuales antes de los 8 años de edad en las
pacientes mujeres o antes de los 9 años en los pacientes hombres; 3) se ha hecho un
diagnóstico por imágenes adecuado del cerebro para descartar un tumor intracraneano; 4) si
se recomienda, se evalúan los niveles de hormonas esteroides adrenales para descartar una
hiperplasia suprarrenal congénita; 5) si se recomienda, se hacen diagnósticos por imágenes
para descartar tumores secretores de esteroides; y 6) solamente en hombres: si corresponde,
se evalúa los niveles de gonadotropina coriónica humana para descartar un tumor secretor de
gonadotropina coriónica.
Restricciones de edad En el caso de endometriosis/fibromas/cáncer de ovario/cáncer de trompas de Falopio/cáncer
peritoneal primario/cáncer de mama: 18 años de edad o mayor. En el caso de PPC: menos de
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 34
12 años de edad si es una niña, y 13 años de edad si es un niño.
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Indicaciones oncológicas: Plan anual Endometriosis: 6 meses. Fibroides: 3 meses.
Otros criterios
Grupo de autorización previa MEKINIST
Nombres del medicamento MEKINIST
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Como monoterapia para el tratamiento de pacientes quienes han recibido tratamiento previo
con inhibidor BRAF (por ejemplo, Zelboraf, Tafinlar).
Información médica requerida El paciente tiene un diagnostico de melanoma no extirpable o metastásico, y el tumor presenta
la mutación V600E o V600K en el gen BRAF Y el paciente usará Mekinist ya sea como
monoterapia o en combinación con Tafinlar.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa MOZOBIL
Nombres del medicamento MOZOBIL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Mozobil se usa para movilizar células troncales hematopoyéticas para su recogida antes del
trasplante autólogo y se usará en combinación con un factor estimulante de colonias de
granulocitos (es decir, filgrastim o pegfilgrastim). Al paciente se le diagnosticó linfoma no
hodgkiniano o mieloma múltiple.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 35
Grupo de autorización previa MYOZYME
Nombres del medicamento LUMIZYME, MYOZYME
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirmó el diagnóstico de la enfermedad de Pompe mediante un ensayo enzimático que
muestra un déficit en la actividad enzimática GAA, o mediante análisis de ADN que identifica
mutaciones en el gen GAA.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Se dispone de asistencia médica adecuada cuando se administra Myozyme en caso de que se
produzca anafilaxia, una reacción alérgica grave o una insuficiencia cardiorrespiratoria aguda.
Grupo de autorización previa NAGLAZYME
Nombres del medicamento NAGLAZYME
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirma diagnóstico de mucopolisacaridosis VI (MPS VI) mediante ensayo enzimático que
muestra un déficit en la actividad de la enzima N-acetilgalactosamina 4-sulfatasa (arilsulfatasa
B), o mediante análisis de ADN.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 36
Grupo de autorización previa NEUPOGEN
Nombres del medicamento NEUPOGEN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, profilaxis
de la neutropenia febril (NF) inducida por quimioterapia u otros episodios neutropénicos que
pongan en riesgo el tratamiento en pacientes con tumores no mieloides malignos, tratamiento
de la NF inducida por quimioterapia, leucemia linfocítica aguda (LLA), recaída de la leucemia,
síndromes mielodisplásicos (SMD)
Criterios de exclusión Uso de Neupogen dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o
radioterapia. En el caso del tratamiento contra la NF aguda, pacientes que hayan recibido
Neulasta durante el ciclo de quimioterapia actual.
Información médica requerida En el caso de la profilaxis para la NF (u otro episodio neutropénico que ponga en riesgo el
tratamiento), pacientes que tengan cáncer no mieloide y que actualmente estén sometiéndose
o se hayan sometido a tratamiento con medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el
caso del tratamiento contra la NF inducida por quimioterapia, pacientes que tengan cáncer no
mieloide Y que actualmente estén sometiéndose o se hayan sometido a tratamiento con
medicamentos anticancerosos mielosupresores. En el caso del SMD, el paciente tiene anemia
sintomática y Neupogen se usará en combinación con epoyetina o darbepoyetina, O el
paciente tiene neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 37
Grupo de autorización previa NEXAVAR
Nombres del medicamento NEXAVAR
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,
carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), tumores del estroma
gastrointestinal (GIST), angiosarcoma, tumores desmoides (fibromatosis agresiva).
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de carcinomas de células renales y del hígado: la enfermedad del paciente está en
estado avanzado. En el caso de carcinoma tiroideo folicular, papilar o de células de Hurthle: el
paciente padece enfermedad metastásica clínicamente progresiva o sintomática con tumores
que no responden al radioyodo, en lugares distintos al sistema nervioso central. En el caso de
carcinoma tiroideo medular: el paciente presenta enfermedad sintomática metastásica y
diseminada que avanza con vandetanib o el vandetanib no es adecuado. En el caso del GIST:
el paciente presenta enfermedad progresiva E intentó y obtuvo respuesta inadecuada a
imatinib o sunitinib. El paciente padece un angiosarcoma o tumores desmoides (fibromatosis
agresiva).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa NITROFURANTOIN
Nombres del medicamento MACRODANTIN, NITROFURANTOIN MACROCRYST, NITROFURANTOIN MONOHYDRAT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los
riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 38
Grupo de autorización previa NUEDEXTA
Nombres del medicamento NUEDEXTA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. El paciente actualmente está tomando medicamentos que contienen quinidina, quinina,
mefloquina, inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) o medicamentos que prolongan el
intervalo QT y se metabolizan por CYP2D6. B. El paciente presenta un intervalo QT
prolongado o padece síndrome de QT prolongado congénito (LQTS) o insuficiencia cardiaca, o
tiene antecedentes que parecen indicar la presencia de puntas retorcidas (TdP). C. El paciente
presenta un bloqueo atrioventricular (AV) completo y no tiene implante de marcapasos, o corre
un riesgo alto de sufrir un bloqueo AV completo.
Información médica requerida Este medicamento está siendo solicitado para el tratamiento del afecto pseudobulbar (PBA).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa NUVIGIL
Nombres del medicamento NUVIGIL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. Se confirma el diagnóstico de narcolepsia mediante una evaluación del sueño en
laboratorio. O B. Se confirma un apnea del sueño obstructiva (ASO) mediante una
polisomnografía. O C. El diagnóstico es desorden de sueño por turnos de trabajo (SWD).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 39
Grupo de autorización previa OCTREOTIDE
Nombres del medicamento OCTREOTIDE ACETATE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, tumores
neuroendocrinos (TNE), miningiomas, carcinomas tímicos.
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de acromegalia, el paciente debe cumplir con alguno de los siguientes criterios: 1)
prueba clínica de acromegalia; Y 2) nivel de IGF-1 alto para la edad/sexo antes del
tratamiento; Y 3) respuesta inadecuada o parcial a la cirugía y/o radioterapia, a menos que
haya una razón clínica por la que el paciente no ha sido sometido a cirugía o radioterapia. En
el caso de miningioma recurrente: los tumores no pueden ser extirpados quirúrgicamente. En
el caso de carcinoma tímico: 1) el paciente padece un tumor local avanzado no extirpable y 2)
se usa octreotida después de la radioterapia. En el caso de TNE: 1) el paciente tiene TNE
poco diferenciados/tumores de células pequeñas, y se va a usar octreotida en combinación
con quimioterapia; O 2) el paciente padece alguno de los siguientes tumores endocrinos
pancreáticos (tumores de islotes pancreáticos): VIPoma, gastrinoma o glucagonoma, O 3) el
paciente padece tumores carcinoides y alguna de las siguientes afecciones: a) tumor
metastásico no extirpable; b) síndrome carcinoide; c) tumor de tamaño clínicamente
significativo; d) enfermedad progresiva clínicamente significativa; o e) el paciente padece
tumores carcinoides de pulmón, y el medicamento se usará en combinación con quimioterapia;
O 4) el paciente padece TNE de pulmón que dan positivo a la octreotida; O 5) el paciente
padece tumores MEN tipo 1 e insulinoma o adenoma en la pituitaria.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 40
Grupo de autorización previa OLYSIO
Nombres del medicamento OLYSIO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Obtuvo resultados negativos en un tratamiento con un inhibidor de la proteasa HCV (p. ej.,
Incivek, Olysio, Victrelis), a pesar de que la terapia tuvo la dosis y duración adecuadas.
Información médica requerida Se ha confirmado el diagnóstico de hepatitis C crónica por la presncia de HCV RNA en el
suero antes de empezar la terapia. Para tratamiento (tx) con interferón pegilado (PegIFN) y
RBV: 1) debe terner la infección VHC genotipo 1 (genotipo 1a o genotipo 1b) o genotipo 4
infection, 2) Para la infección por genotipo 1a, la ausencia de polimorfismo NS3 Q80K debe
ser confirmadsa por pruebas de laboratorio antes de iniciar la terapia, 3) Dar hasta 12
semanas para pacientes con infección genotipo 1 infection o infección genotipo 4 que no
tuvieron tratamiento previo o con recaída para PegIFN y RBV. Para tratamiento con Sovaldi co
o sin RBV: 1) debe terner la infección genotipo 1, 2) total de 24 semanas para infección
recurrente de HCV después de trasplante de hígado, 3) total de 12 semanas para pacientes
que no respondieron a terepias previas con PegIFN y RBV, 4) total de 12 semanas para
pacientes sin tratamiento previo o recaída a tratamientos previos con PegIFN y RBV con
intolerancia documentada o no elegibles para recibir IFN.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura De 12 a 24 semanas dependiendo del genotipo, regimen de tratamiento y estado de
trasplante.
Otros criterios No elegible para recibir IFN se define como tener una o mas de las siguinetes condiciones:
hepatitis autoinmune u otrs desordenes autoinmunes, hipersensibilidad a PEG o cualquiera de
sus componentes, enfermedad hepática descompensada (p. ej. puntuación de 7 o más en
escala Child-Pugh clases B y C), historial de depresión, o características clínicas consistentes
con la depresión, historial de enfermedades cardiacas pre existentes, un nivel basal del
recuento de neutrófilos menor a 1,500/uL, un nivel basal del recuento de plaquetas menor a
90,000/uL o un nivel basal de la hemoglobina menos a 10 g/dL.
Grupo de autorización previa ONFI
Nombres del medicamento ONFI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente presenta tipos de convulsiones asociadas al Síndrome de Lennox-Gastaut (por
ejemplo, tónicas, atónicas, ausencias o mioclónicas).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta Neurólogo o asociado a un servicio de neurología.
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 41
Grupo de autorización previa TESTOSTERONAS ORALES
Nombres del medicamento ANDROXY
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Hombres con carcinoma de pecho o cáncer de próstata conocido o sospechado.
Información médica requerida A. En el caso de las pacientes mujeres sometidas a tratamiento contra el cáncer de mama
metastásico no operable cuya menopausia (natural o quirúrgica) haya empezado hace 1-5
años y que hayan presentado una respuesta incompleta a otro tratamiento contra el cáncer de
mama metastásico. B. En el caso de los pacientes hombres sometidos a tratamiento contra el
hipogonadismo (primario: p. ej., falla testicular debida a criptorquidismo, torsión bilateral,
orquitis, síndrome de regresión testicular, o orquidectomía O hipogonadismo
hipogonadotrópico: p. ej., gonadotropina idiopática o déficit de LHRH, o lesión en la pituitaria-
hipotálamo a causa de tumores, traumatismos o radiación), antes del inicio del tratamiento con
testosterona, el paciente presentó (o presenta actualmente) un nivel bajo de testosterona
confirmado (es decir, testosterona total en ayunas inferior a 300 ng/dL, testosterona libre en
ayunas inferior a 9 ng/dL) o ausencia de testosterona endógena. C. En el caso de los
pacientes tratados por retraso puberal, se debe controlar el desarrollo óseo al menos cada 6
meses.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Pacientes que intentaron y no pudieron tolerar las formas no orales de suplemento con
testosterona.
Grupo de autorización previa FENTANILO ORAL INTRANASAL
Nombres del medicamento FENTANYL CITRATE ORAL TRA, LAZANDA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. El producto de fentanilo oral / intranasal se utilizará para manejar dolor agudo debido a una
condición de cáncer actual o cáncer relacionado con complicaciones Y B. Un opioide de acción
prolongada se prescribe para el continuo durante las veinticuatro horas para el dolor por
cáncer Y C. El paciente puede iniciar de forma segura el uso de la dosis requerida, según la
historia de uso narcótico actual.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 42
Grupo de autorización previa ORFADIN
Nombres del medicamento ORFADIN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se confirma el diagnóstico de tirosinemia tipo 1 hereditaria mediante alguno de los siguientes
métodos: 1) examen bioquímico (p. ej., detección de succinilacetona en la orina) y perfil clínico
apropiado del paciente; o 2) análisis de ADN (análisis de mutaciones). Orfadin se usa en
conjunto con una dieta restringida en tirosina y fenilalanina.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 43
Grupo de autorización previa PEGINTRON
Nombres del medicamento PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia
mielógena crónica.
Criterios de exclusión Enfermedad de descompensación hepática (p. ej., puntuación superior a 6 en escala Child-
Pugh, clases B y C). Hepatitis autoinmune. Depresión grave no controlada o enfermedad
mental grave.
Información médica requerida En el caso de Hepatitis C crónica: 1) genotipo del VHC (G) y nivel detectable de VHC-RNA
antes del inicio del tratamiento (Tx) para todos los pacientes, 2) en el caso del G 2 y 3: permitir
hasta 24 semanas (sem.), 3) en el caso de monoterapias (todos los genotipos): a) el paciente
debe tener alguna contraindicación o ser intolerante al Tx con ribavirin, b) permitir hasta 24
sem. de evaluación si se detecta VHC-RNA en sem. 12, c) permitir 48 sem. si no se detecta
VHC-RNA en las sem. 12 o 24, 4) tratamientos dobles con ribavirin (G 1 y 4): evaluar hasta la
sem. 24 si se detecta VHC-RNA en la sem. 12 y hasta 48 sem. si no se detecta VHC-RNA en
las sem. 12 o 24, 5) pacientes nuevos en el tratamiento y repeticiones de tratamiento (re-Tx)
con PegIntron, ribavirin y Victrelis (solamente G 1): a) debe someterse a 4 sem. de tratamiento
con PegIntron y ribavirin antes de iniciar el tratamiento con Victrelis, b) los niveles de VHC-
RNA se miden en las sem. 4, 8, 12 y 24, c) nivel de VHC-RNA inferior a 100 IU/mL en la sem.
12, d) nivel indetectable de VHC-RNA en la sem. 24, e) permitir hasta 28 sem. para pacientes
nuevos en el Tx con niveles indetectables de VHC-RNA en la sem. 8, f) permitir hasta 36 sem.
para pacientes en re-Tx con niveles indetectables de VHC-RNA en la sem. 8, y g) permitir
hasta 48 sem. para pacientes con cirrosis, pacientes con mala respuesta al IFN (disminución
inferior a 1.0-log10 del VHC-RNA en la sem. 4 de Tx), pacientes que no respondieron a Tx
previo (disminución inferior a 2-log10 en el nivel de VHC-RNA en la sem. 12 del Tx previo), y
pacientes con niveles detectables de HCV-RNA en la sem. 8, 6) pacientes nuevos en el Tx y
pacientes en re-Tx con PegIntron, ribavirin e Incivek (solamente G 1): a) medición de niveles
de VHC-RNA en las sem. 4, 12 y 24 del Tx, b) nivel de VHC-RNA inferior o igual a 1,000 IU/mL
en las sem. 4 y 12 del Tx, c) niveles indetectables de VHC-RNA en la sem. 24 del Tx, d)
permitir hasta 24 sem. en el caso de los pacientes nuevos en el Tx o pacientes con recaídas
con niveles indetectables de VHC-RNA en las sem. 4 y 12, y e) permitir hasta 48 sem. en el
caso de pacientes con cirrosis (pacientes nuevos o con recaída), pacientes con niveles
detectables de VHC-RNA en la sem. 4 y/o 12 del Tx (pacientes nuevos o con recaída), y
pacientes que no respondieron al tratamiento anterior (incluidos aquellos que presentaron
respuesta parcial o nula).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura VHC: 12 a 48 semanas en el caso de tratamientos individuales y dobles; 6 a 48 semanas en el
caso de tratamientos triples. LMC: 48 semanas.
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 44
Grupo de autorización previa POMALYST
Nombres del medicamento POMALYST
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de mieloma múltiple: 1) el paciente fue tratado previamente con Velclade
(bortezomib) Y Revlimid (lenalidomida); 2) la enfermedad ha progresado durante el último
tratamiento o dentro de los 60 días posteriores a este.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa PRIVIGEN
Nombres del medicamento PRIVIGEN
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por el FDA no excluidas de la Parte D, leucemia linfocítica
crónica (CLL) de células B, síndrome de Kawasaki y aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA).
Criterios de exclusión Déficit de IgA, con anticuerpos contra la IgA, y antecedentes de hipersensibilidad.
Antecedentes de anafilaxia o reacción sistémica severa a la inmunoglobulina humana o a
componentes del producto. Hiperprolinemia.
Información médica requerida En el caso de la CLL: IgG en suero inferior a 500 mg/dl o antecedentes de infecciones
bacterianas recurrentes. En el caso del síndrome de Kawasaki: IGIV en combinación con dosis
altas de aspirina. PRCA secundaria a la infección por parvovirus B19. En todas las
indicaciones, los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo en insuficiencia
renal aguda deben recibir la concentración mínima disponible de IGIV y el índice de infusión
mínimo posible: insuficiencia renal preexistente, diabetes mellitus, edad mayor a 65 años,
depleción de volumen, sepsis, paraproteinemia o recibir medicamentos nefrotóxicos
simultáneos.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya
que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra por el individuo.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 45
Grupo de autorización previa PROCYSBI
Nombres del medicamento PROCYSBI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Antecedentes documentados de hipersensibilidad a la penicilamina
Información médica requerida Se confirmó un diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de un aumento en la
concentración de cisteína en los leucocitos o por pruebas de ADN. El paciente ha probado y
experimentado intolerancia a tratamientos anteriores con Cystagon.
Restricciones de edad 6 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 46
Grupo de autorización previa PROMACTA
Nombres del medicamento PROMACTA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida 1) El paciente presenta PTI persistente o crónica y cumple con los siguientes criterios: En el
caso de pacientes nuevos: 1) Se ha examinado al paciente para detectar otras causas de
trombocitopenia, 2) El paciente mostró una respuesta insuficiente o intolerancia a los
corticosteroides, las inmunoglobulinas o la esplenectomía, 3) El recuento de plaquetas en el
momento del diagnóstico es: inferior a 30.000/mcL O inferior o igual a 50.000/mcL con
hemorragia considerable de la membrana mucosa o factores de riesgo de hemorragia. Para la
continuación de la terapia: a) Recuento plaquetario como respuesta a Promacta: El recuento
plaquetario aumentó a por lo menos 50.000/mcL O el recuento plaquetario aumentó a un nivel
suficiente para evitar hemorragias clínicamente importantes después de por lo menos 4
semanas de usar Promacta a dosis máxima; 2) si el recuento plaquetario supera 200.000/mcL
con Promacta, se ajustará el tratamiento para mantener el conteo mínimo necesario para
reducir el riesgo de hemorragia del paciente. 2) El paciente presenta trombocitopenia asociada
a la hepatitis C crónica y cumple con los siguientes criterios: a) Promacta se usa para
comenzar y mantener el tratamiento con interferón; b) el recuento plaquetario en el momento
del diagnóstico es inferior a 75.000/mcL.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura PTI: 6 meses ini, renovación: Plan anual si la respuesta es adecuada; 3 meses si no hay
respuesta. Hep C: 6 meses.
Otros criterios Los niveles de alanina aminotransferasa no deben ser superiores o iguales a 3 veces el límite
normal superior o superior o igual a 3 veces la línea de base en un paciente con elevaciones
antes del tratamiento en transaminasas con cualquiera de las siguientes características:
progresivos, persistentes, acompañados por un aumento de la bilirrubina o síntomas de daño
hepático o evidencia de descompensación hepática. Se debe examinar la función hepática
antes del tratamiento y periódicamente durante el mismo.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 47
Grupo de autorización previa PROVIGIL
Nombres del medicamento MODAFINIL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. Se confirma el diagnóstico de narcolepsia mediante una evaluación del sueño en
laboratorio. O B. Se confirma un apnea del sueño obstructiva (ASO) mediante una
polisomnografía. O C. El diagnóstico es desorden de sueño por turnos de trabajo (SWD).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa RANEXA
Nombres del medicamento RANEXA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente ha probado, no ha respondido y/o es intolerante al tratamiento con nitrato más un
bloqueador beta o un bloqueador del canal de calcio.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa REGRANEX
Nombres del medicamento REGRANEX
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Neoplasma(s) en sitio(s) de aplicación
Información médica requerida A. Tratamiento de úlceras diabéticas de las extremidades inferiores que se extienden hasta o
más allá del tejido subcutáneo Y B. La úlcera recibe suministro de sangre adecuado Y C. Las
buenas prácticas de cuidado de la úlcera incluyen TODOS los siguientes aspectos: a.
debridación quirúrgica inicial b. alivios de presión c. el control de infecciones se realizará
simultáneamente con gel Regranex.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 20 semanas.
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 48
Grupo de autorización previa RELISTOR
Nombres del medicamento RELISTOR
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Obstrucción mecánica gastrointestinal conocida o sospechada.
Información médica requerida Se solicita para el tratamiento de estreñimiento inducido por opioides en un paciente con
enfermedad avanzada que recibe cuidados paliativos.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 4 meses
Otros criterios A. El paciente mostró una respuesta inadecuada o intolerancia al régimen de tratamiento con
polietilenglicol 3350 (PEG 3350); O B. El paciente presenta una contraindicación documentada
al polietilenglicol 3350 (PEG 3350).
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 49
Grupo de autorización previa REMICADE
Nombres del medicamento REMICADE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Infección activa (incluida TB activa), insuficiencia cardiaca inestable de carácter moderado a
severo; tratamiento combinado con otro agente biológico.
Información médica requerida Examen de detección de tuberculosis latente con prueba cutánea de la tuberculina o un
ensayo de secreción de interferón gamma (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar
un tratamiento con Remicade u otro agente biológico. En el caso de TB latente, el paciente
tiene que haber completado o estar recibiendo tratamiento contra esta. En el caso de los
pacientes en riesgo de contraer una infección por virus de la hepatitis B (VHB), se debe haber
descartado la infección por VHB o se debe hacer iniciado el tratamiento contra esta antes de
iniciar el tratamiento con Remicade u otro agente biológico. En el caso de la artritis reumatoide
moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): a) se usará Remicade en
combinación con MTX o leflunomida, O el paciente tiene intolerancia o contraindicaciones a
MTX o leflunomida; Y b) el paciente mostró una respuesta inadecuada a un inhibidor de FNT
autoinyectable (p. ej., Cimzia, Enbrel, Humira o Simponi), O el paciente tiene intolerancia o
contraindicaciones para el uso de un inhibidor de FNT autoinyectable. En el caso de la
enfermedad de Crohn moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): el
paciente padece una afección fistulante O presenta una respuesta a un inhibidor de FNT
autoinyectable (p. ej., Cimzia o Humira) O intolerancia/contraindicaciones para el uso del
inhibidor de FNT autoinyectable. En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa
(únicamente a nuevos pacientes): respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento
convencional (p. ej., corticosteroides, sulfasalazina, azatioprina, mesalamina) O que existan
contraindicaciones o intolerancia al tratamiento convencional. En el caso de espondilitis
anquilosante (solamente a nuevos pacientes): respuesta inadecuada, intolerancia o
contraindicaciones para el uso de un inhibidor de FNT autoinyectable (p. ej., Enbrel, Humira o
Simponi). En el caso de psoriasis vulgar moderada a severa (solamente pacientes nuevos): a)
al menos 5% del área superficial del cuerpo afectada o partes cruciales del cuerpo (p. ej.,pies,
manos, cara, cuello y/o entrepierna) afectadas Y b) respuesta inadecuada, intolerancia o
contraindicaciones para el uso de un inhibidor de FNT autoinyectable (p. ej., Enbrel o Humira).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 50
Grupo de autorización previa REVATIO
Nombres del medicamento SILDENAFIL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión El paciente requiere tratamiento con nitratos sobre una base regular o intermitente.
Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o III. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP
(OMS Grupo 1).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 51
Grupo de autorización previa REVLIMID
Nombres del medicamento REVLIMID
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia
linfocítica crónica (LLC), síndromes mielodisplásicos (SMD) sin deleción del cromosoma 5q,
plasmocitoma solitario progresivo (PSP), amiloidosis primaria sistémica, y los siguientes
subtipos de linfomas no hodgkinianos (LNH): linfoma B difuso de células grandes (LBDCG)
relacionado con el SIDA, linfoma relacionado con el SIDA asociado a la enfermedad de
Castleman, linfoma de efusión primaria relacionado con el SIDA, LBDCG, linfoma folicular
(LF), linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) gástrica, linfoma de células del
manto (LCM), linfoma nodal de la zona marginal, linfoma del tejido linfoide asociado a la
mucosa no gástrica, linfoma cutáneo primario de células B (LCPCB) y linfoma de zona
marginal esplénico.
Criterios de exclusión
Información médica requerida 1) En el caso de Mielanoma o PSP: a) se usa Revlimid como tratamiento primario, en
combinación con dexametasona O melfalán y prednisona; b) se usa Revlimid como
monoterapia de mantenimiento; c) se usa Revlimid como tratamiento de rescate. 2) En el caso
de SMD de riesgo bajo a intermedio-1 con deleción 5q: el paciente padece anemia asociada a
una transfusión (es decir; superior o igual a 2 unidades de glóbulos rojos en las 8 semanas
anteriores) O anemia sintomática. 3) En el caso de SMD de riesgo bajo a intermedio-1 con
deleción 5q: a) el paciente padece anemia sintomática; Y b) el nivel de eritropoyetina en suero
antes del tratamiento es superior a 500 mU/mL, O el nivel de eritropoyetina en suero antes del
tratamiento es inferior o igual a 500 mU/mL Y el paciente no respondió a un tratamiento con
epoyetina o darbepoyetina. 4) En el caso de la CLL: Se usa Revlimid para la enfermedad
recidivante o refractaria. 5) Subtipos de LNH (LBDCG asociado al SIDA, linfoma asociado al
AIDS y a la enfermedad de Castleman, linfoma de efusión primario asociado al SIDA, LBDCG,
FL, linfoma MALT gástrico, LCM, linfoma nodal de la zona marginal, linfoma MALT no gástrico,
LCPCB, linfoma esplénico de la zona marginal: a) la enfermedad es recurrente, recidivante o
progresiva, Y b) se usa Revlimid como monoterapia O en combinación con rituximab. 6) En el
caso de la amiloidosis primaria sistémica: el Revlimid se utiliza como tratamiento primario en
combinación con la dexametasona.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 52
Grupo de autorización previa RIBAVIRIN
Nombres del medicamento MODERIBA, REBETOL, RIBASPHERE, RIBASPHERE RIBAPAK, RIBAVIRIN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Estar embarazada (paciente o su pareja) o no estar dispuesto a usar un método anticonceptivo
apropiado (paciente o su pareja). Hemoglobinopatía. Nivel de hemoglobina inferior a 8.5 g/dL.
Afección cardiaca deteriorante o mal controlada. Uso simultáneo junto con didanosina.
Información médica requerida En el caso de Hepatitis C crónica: 1) genotipo del VHC (G) y VHC-RNA detectable antes del
inicio del tratamiento (Tx) para todos los pacientes, en el caso del G 2 o 3; 3) pacientes nuevos
o sometidos nuevamente a tratamiento (re-Tx) con PEG-IFN, Victrelis y ribavirin (solamente G
1): a) el paciente debe recibir tratamiento con PEG-IFN y ribavirin por 4 semanas antes de
iniciar el tratamiento con Victrelis; b) medición de nivel de VHC-RNA en las sem. 4, 8, 12 y 24
del Tx; c) nivel de VHC-RNA inferior a 100 IU/mL en la sem. 12; d) nivel indetectable de VHC-
RNA en la sem. 24; e) permitir hasta 28 sem. en el caso de los pacientes nuevos con niveles
indetectables de VHC-RNA en la sem. 8; f) permitir hasta 36 sem- para los pacientes
sometidos nuevamente a tratamiento que tienen niveles indetectables de VHC-RNA en la sem.
8; y g) permitir hasta 48 sem. en el caso de pacientes con cirrosis, pacientes que no
responden bien al IFN (disminución de menos de 1.0-log10 en el nivel de VHC-RNA en la sem.
4 del Tx), personas que no respondieron al Tx anterior (disminución de menos de 2-log10 en el
nivel de VHC-RNA en la sem. 12 del Tx anterior) y pacientes con niveles detectables de VHC-
RNA en la sem. 8; 4) En el caso de pacientes nuevos y pacientes sometidos nuevamente al
tratamiento con PEG-IFN, Incivek y ribavirin (solamente G 1), a) medición de niveles de VHC
RNA en las sem. 4, 12 y 24 del Tx; b) nivel de VHC-RNA inferior o igual a 1,000 IU/mL en las
sem. 4 y 12 del Tx; c) nivel indetectable de VHC RNA en la sem. 24 del Tx; d) permitir hasta 24
semanas en el caso de los pacientes nuevos y los pacientes con recaída que tienen niveles
indetectables de VHC-RNA en las sem. 4 Y 12; y e) permitir hasta 48 sem. en el caso de
pacientes con cirrosis (pacientes nuevos o tratados por segunda vez), pacientes con niveles
detectables de VHC RNA en las sem. 4 y/o 12 de Tx (pacientes nuevos o tratados por
segunda vez) y pacientes que no respondieron al tratamiento anterior (incluidos aquellos que
tuvieron respuesta parcial o nula). 5) Tx doble con PEG-IFN y ribavirin (para G 1 y 4), a)
permitir hasta 24 sem. para evaluar si hay niveles detectables de VHC-RNA en la sem. 12; b)
permitir hasta 48 sem. si no se detecta VHC-RNA en la sem. 12 o 24; y 6) en el caso de Tx
doble con un IFN no pegilado IFN y ribavirin, a) el paciente debe haber tenido un episodio de
reacción adversa documentado (ADR) tener un riesgo alto de sufrir una ADR con un PEG-IFN;
y b) permitir hasta 48 sem.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 12 a 48 semanas en el caso de tratamiento doble, y 6 a 48 semanas en el caso de tratamiento
triple.
Otros criterios En el caso de pacientes con depuración de creatinina (CrCl) inferior a 50 mL/minuto, éstos
deben ser tratados con dosis reducidas tanto de ribavirin como de IFN, y ser monitoreados de
cerca por un especialista.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 53
Grupo de autorización previa RISPERDAL CONSTA
Nombres del medicamento RISPERDAL CONSTA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Psicosis asociada a demencia.
Información médica requerida A. El paciente tiene antecedentes de no cumplir y/o negarse a utilizar medicamentos orales. B.
El paciente debe tener antecedentes de 3 dosis de prueba de Risperdal oral (risperidona). C.
Si el paciente aumenta la dosis de Risperdal Consta, debe haber recibido dos inyecciones
anteriores de Risperdal Consta.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 54
Grupo de autorización previa RITUXAN
Nombres del medicamento RITUXAN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Linfoma
primario del SNC. Metástasis en el SNC/metástasis leptomeníngea. Linfoma de Hodgkin con
predominio de linfocitos. Linfomas de la zona marginal (esplénico y MALT). Linfoma de células
de manto: en combinación con otros agentes o con quimioterapia, o como agente único para
linfomas recidivantes, refractarios o progresivos. Linfoma de Burkitt: como tratamiento de
inducción o secundario, en combinación con quimioterapia. Linfoma linfoblástico en
combinación con quimioterapia. Linfoma de células B relacionado con el SIDA. Linfoma
linfocítico pequeño. Síndrome linfoproliferativo postrasplante. Linfoma cutáneo primario de
células B. Leucemia linfoblástica aguda en combinación con quimioterapia hiper-CVAD. Déficit
adquirido del factor VIII de la coagulación. Anemia hemolítica autoinmunitaria. Enfermedad
injerto contra huésped crónica. Leucemia recidivante o refractaria de células pilosas.
Enfermedad multicéntrica de Castleman con VIH. Púrpura trombocitopénica inmunitaria o
idiopática refractaria (PTI) Macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico.
Criterios de exclusión Infección activa grave. Uso concomitante de otro agente biológico. Antecedentes de
reacciones infusionales o cutáneas graves con el uso anterior de Rituxan que no se pueden
manejar adecuadamente.
Información médica requerida Antes de comenzar el tratamiento, el paciente se le ha detectado la infección por virus de la
hepatitis B (HBV). En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa
(únicamente a nuevos pacientes): Se usará Rituxan en combinación con metotrexato, Y el
paciente tuvo una respuesta desfavorable a un inhibidor autoinyectable del factor de necrosis
tumoral (FNT) (p. ej., Cimzia, Enbrel, Humira o Simponi) O intolerancia o contraindicaciones
para usar un inhibidor de FNT autoinyectable. En el caso de la granulomatosis de Wegener y
la poliangeítis microscópica, el Rituxan se utiliza en combinación con glucocorticoides. Las
neoplasias hematológicas deben ser CD20 positivas. En el caso de linfoma difuso de células B
grandes (LBDCG), el paciente debe cumplir alguno de los siguientes requisitos: a) LBDCG sin
tratamiento previo en combinación con quimioterapia; O b) LBDCG con tratamiento previo en
combinación con quimioterapia para un paciente que es apto para recibir un trasplante
autólogo de células madre; O c) LBDCG con tratamiento previo para un paciente que no es
apto para recibir un trasplante autólogo de células madre.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Se controlará la toxicidad pulmonar en el paciente. Para la continuación del tratamiento de la
AR: se requiere una mejora en los síntomas clínicos desde el último curso de tratamiento, que
se realizó por lo menos 16 semanas antes.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 55
Grupo de autorización previa SABRIL
Nombres del medicamento SABRIL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Para espasmos infantiles: Se utiliza Sabril como monoterapia. Para convulsiones parciales
complejas (CPS): el paciente tuvo una respuesta inadecuada a 2 tratamientos alternativos (por
ejemplo, carbamazepina, fenitoína, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina o lamotrigina)
para CPS y Sabril que se utilizó como tratamiento adyuvante.
Restricciones de edad Espasmos infantiles iniciales de tratamiento, 1 mes hasta 2 años. CPS: pacientes de 16 años
de edad o más
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 56
Grupo de autorización previa SANDOSTATIN LAR
Nombres del medicamento SANDOSTATIN LAR DEPOT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, tumores
neuroendocrinos (TNE), carcinomas tímicos.
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de pacientes a quienes se les ha prescrito Sandostatin LAR Depot, estos tienen
que haberse sometido a un tratamiento inicial con inyecciones de Sandostatin (no la
formulación Depot) de al menos 2 semanas, el que debe haber sido eficaz y tolerable. En el
caso de acromegalia, el paciente debe cumplir con alguno de los siguientes criterios: 1) prueba
clínica de acromegalia; Y 2) nivel de IGF-1 alto para la edad/sexo antes del tratamiento; Y 3)
respuesta inadecuada o parcial a la cirugía y/o radioterapia, a menos que haya una razón
clínica por la que el paciente no ha sido sometido a cirugía o radioterapia. En el caso de
carcinoma tímico: 1) el paciente padece un tumor local avanzado no extirpable y 2) se usa
octreotida después de la radioterapia. En el caso de TNE: 1) el paciente tiene TNE poco
diferenciados/tumores de células pequeñas, y se va a usar octreotida en combinación con
quimioterapia; O 2) el paciente padece alguno de los siguientes tumores endocrinos
pancreáticos (tumores de islotes pancreáticos): VIPoma, gastrinoma o glucagonoma, O 3) el
paciente padece tumores carcinoides y alguna de las siguientes afecciones: a) tumor
metastásico no extirpable; b) síndrome carcinoide; c) tumor de tamaño clínicamente
significativo; d) enfermedad progresiva clínicamente significativa; o e) el paciente padece
tumores carcinoides de pulmón atípicos, y el medicamento se usará en combinación con
quimioterapia; O 4) el paciente padece tumores MEN tipo 1, e insulinoma o adenoma en la
pituitaria.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Para la continuación del tratamiento contra la acromegalia: el nivel de IGF-1 tiene que haber
disminuido o haberse normalizado.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 57
Grupo de autorización previa SIRTURO
Nombres del medicamento SIRTURO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Se solicita Sirturo para el tratamiento de infección latente debido a Mycobacterium
tubercolusis, tuberculosis extrapulmonar o tuberculosis sensible a fármacos (por ejemplo,
sistema nervioso central), o infección causada por la micobacteria no tuberculosa (NTM).
Información médica requerida A. Se solicita Sirturo como parte de un tratamiento combinado en un paciente con tuberculosis
pulmonar resistente a múltiples fármacos (MDR-TB) B. Otro régimen de tratamiento efectivo no
puede usarse en lugar de Sirturo.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios
Grupo de autorización previa SOLARAZE
Nombres del medicamento DICLOFENACO SÓDICO
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa SOMATULINE DEPOT
Nombres del medicamento SOMATULINE DEPOT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente debe cumplir todos los requisitos siguientes: prueba clínica de acromegalia; Y nivel
de IGF-1 alto para la edad/sexo antes del tratamiento; Y respuesta inadecuada o parcial a la
cirugía y/o radioterapia, a menos que haya una razón clínica por la que el paciente no ha sido
sometido a cirugía o radioterapia.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Para la continuación del tratamiento el nivel de IGF-1 debe disminuir o normalizarse.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 58
Grupo de autorización previa SOMAVERT
Nombres del medicamento SOMAVERT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente debe cumplir todos los requisitos siguientes: prueba clínica de acromegalia; Y nivel
de IGF-1 alto para la edad/sexo antes del tratamiento; Y respuesta inadecuada o parcial a la
cirugía y/o radioterapia, a menos que haya una razón clínica por la que el paciente no ha sido
sometido a cirugía o radioterapia; Y el paciente presentó una respuesta desfavorable a
octreotida o lanreotida, salvo si este tiene intolerancia o contraindicaciones para su uso.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Para la continuación del tratamiento el nivel de IGF-1 debe disminuir o normalizarse.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 59
Grupo de autorización previa SORIATANE
Nombres del medicamento ACITRETIN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,
prevención del cáncer de piel no melanoma en personas con alto riesgo.
Criterios de exclusión A. Función hepática gravemente reducida. B. Función renal gravemente reducida. C. Niveles
anormalmente altos de lípidos en sangre de manera crónica. D. Actualmente toma metotrexato
o tetraciclina.
Información médica requerida A. Si la paciente puede quedar embarazada (por ejemplo, si no tuvo una histerectomía, no
llegó a la menopausia, o está en su ciclo menstrual). Y B. El paciente no responde a otros
tratamientos para los diagnósticos cubiertos O las otras terapias para el tratamiento de los
diagnósticos cubiertos están contraindicadas debido a la condición clínica del paciente. Y C.
Se excluyó el embarazo según lo confirmado por una prueba negativa de embarazo en orina o
suero con una sensibilidad de por lo menos 25 mlU/mL. Y D. La paciente eligió usar cualquiera
de los siguientes métodos anticonceptivos: una forma primaria (por ejemplo, ligadura de
trompas, vasectomía de la pareja, dispositivos intrauterinos, píldoras anticonceptivas,
productos anticonceptivos hormonales tópicos/insertables/implantables/inyectables) más una
forma secundaria (por ejemplo, diafragmas, condones de látex, capuchones cervicales)
utilizados junto con un espermicida O abstinencia total. Y E. La paciente aceptó utilizar un
método anticonceptivo de su elección durante al menos 1 mes antes de comenzar el
tratamiento con Soriatane, durante el tratamiento con Soriatane y durante al menos 3 años
después de interrumpir el tratamiento. Y F. Se recomendó a la paciente que las mujeres no
deben ingerir etanol durante el tratamiento con Soriatane y durante 2 meses después del
tratamiento. Y G. la paciente debe presentar una prueba negativa de embarazo
mensualmente.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios La paciente o el tutor firmaron un Consentimiento Informado/Acuerdo del Paciente.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 60
Grupo de autorización previa SOVALDI
Nombres del medicamento SOVALDI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Diagnóstico de hepatitis C crónica confirmado por la presencia de HCV RNA en el suero antes
de empezar la terapia. Para tratamiento (tx) con peginterferón (PegIFN) y RBV: 1) total de 24
semanas para infección recurrente de HCV después de trasplante de hígado con Genotipo (G)
1, 2) total de 12 semanas para pacientes G1 a 6 no respondieron a terepias previas con
PegIFN y RBV (con o sin inhibidor de proteasa), 3) total de 12 semanas para pacientes con G
1, 3, 4, 5, o 6 sin tratamiento previo o recaída a tratamientos previos de HCV. Para tratamiento
con Olysio con o sin RBV: 1) debe terner la infección G1, 2) total de 24 semanas para
infección recurrente de HCV después de trasplante de hígado, 3) total de 12 semanas para
pacientes que no respondieron a terepias previas con PegIFN y RBV, 4) total de 12 semanas
para pacientes sin tratamiento previo o recaída a tratamientos previos con PegIFN y RBV con
intolerancia documentada o no elegibles para recibir IFN. Para tratamiento con RBV: 1) total
de 48 semanas para pacientes con enfermedad hepática descompensada (p. ej. Child-Pugh
clases B y C), 2) total de 48 semanas o hasta el trasplante de hígado, lo que ocurra primero
para pacientes carcinomas de células del hígado en espera de trasplante de hígado y que
cumplean al críterio MILAN, 3) total de 24 semanas para infección recurrente de HCV después
de trasplante de hígado con G 1, 2, o 3, 4) total de 24 semanas para G1 o 4 con intolerancia
documentada o no elegibles para recibir IFN, 5) total de 24 semanas para G3, 6) para G2, total
de 16 semanas si el paciente no respomdió a terapia previa de HCV con PegIFN y RBV (con o
sin inhibidor de proteasa) Y tiene cirrosis. De lo contrario usar un total de 12 semanas.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura De 12 a 48 semanas dependiendo del regimen de tratamiento, genotipo, estado del trasplante
de hígado y descompensación
Otros criterios No elegible para recibir IFN se define como tener una o mas de las siguinetes condiciones:
hepatitis autoinmune u otrs desordenes autoinmunes, hipersensibilidad a PEG o cualquiera de
sus componentes, enfermedad hepática descompensada (p. ej. puntuación de 7 o más en
escala Child-Pugh clases B y C), historial de depresión, o características clínicas consistentes
con la depresión, historial de enfermedades cardiacas pre existentes, un nivel basal del
recuento de neutrófilos menor a 1,500/uL, un nivel basal del recuento de plaquetas menor a
90,000/uL o un nivel basal de la hemoglobina menos a 10 g/dL. El criterios de MILAN se define
como la presencia de un tumor de 5 cm o menos de diámetro en los pacientes con carcinomas
de células del hígado individuales, y no más de 3 nódulos tumorales, cada una de 3 cm o
menos de diámetro en los pacientes con tumores múltiples y no hay manifestaciones
extrahepáticas del cáncer o pruebas de invasión vascular de tumor.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 61
Grupo de autorización previa SPRYCEL
Nombres del medicamento SPRYCEL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumor del
estroma gastrointestinal (GIST).
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de la LLA y la LMC recién diagnosticada, el paciente debe dar positivo para el
cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL. En el caso de la LLA, el paciente cumple con uno de
los siguientes criterios: 1) La LLA fue recientemente diagnosticada y se utiliza Sprycel en
combinación con quimioterapia, O 2) Resistencia o intolerancia al tratamiento anterior. En el
caso de la LMC, el paciente cumple con uno de los siguientes: 1) recientemente diagnosticada
en fase crónica, 2) resistencia o intolerancia/toxicidad a imatinib o nilotinib, 3) después del
trasplante de células madre hematopoyéticas o 4) fase avanzada (fase acelerada o blástica).
GIST en pacientes con avance de la enfermedad en el tratamiento con imatinib o sunitinib.
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa STIVARGA
Nombres del medicamento STIVARGA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Paciente con cáncer colorrectal metastásico (mCRC) deben haber recibido tratamiento previo
con lo siguiente: régimen basado en fluoropirimidina, oxaliplatino, irinotecán, un agente anti-
VEGF y un agente anti-EGFR en caso de KRAS tipo normal. El paciente con GIST debe haber
recibido previamente tratamiento con imatinib o sunitinib.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 62
Grupo de autorización previa SUTENT
Nombres del medicamento SUTENT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,
carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), tumores
neuroendocrinos pulmonares (LNET), angiosarcoma, tumor fibroso solitario, y
hemangiopericitoma.
Criterios de exclusión Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
Información médica requerida Para carcinoma de células renales: la enfermedad del paciente está en estado avanzado. En
el caso de un tumor estromal gastrointestinal: el paciente mostró avance de la enfermedad con
imatinib o intolerancia a imatinib. Para tumor neuroendocrino de páncreas: el paciente tiene
tumores bien diferenciados o enfermedad metastásica o progresiva no extirpable y localmente
avanzada. En el caso de tumores neuroendócrinos pulmonares (LNET, por sus siglas en
inglés): los tumores son de grado bajo o intermedio (carcinoides típicos o atípicos) y el
paciente tiene enfermedad avanzada o no extirpable (etapa IIIb-IV). En el caso de carcinoma
tiroideo folicular, papilar o de células de Hurthle: el paciente padece enfermedad metastásica
clínicamente progresiva o sintomática con tumores que no responden al radioyodo, en lugares
distintos al sistema nervioso central. En el caso de carcinoma tiroideo medular: el paciente
presenta enfermedad sintomática metastásica y diseminada que avanza con vandetanib o el
vandetanib no es adecuado. El paciente padece un tumor fibroso solitario, un
hemangiopericitoma O un angiosarcoma.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Prueba para controlar la función hepática al comienzo del tratamiento y durante el tratamiento.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 63
Grupo de autorización previa SYLATRON
Nombres del medicamento SYLATRON
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia
mielógena crónica (LMC), tumor óseo de células gigantes.
Criterios de exclusión Hepatitis autoinmune. Enfermedad hepática descompensada. Depresión grave no controlada o
enfermedad mental grave.
Información médica requerida En el caso de melanoma: el paciente debe mostrar afectación ganglionar microscópica o
macroscópica, Y debe haberse sometido a una extirpación quirúrgica del tumor, incluida una
linfadenectomía completa. En el caso de LMC: paciente que no puede tolerar un inhibidor de la
tirosina quinasa (p. ej., imatinib, dasatinib o nilotinib) O paciente sin remisión o con recaída
después del trasplante.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios En el caso de melanoma, se debe solicitar Sylatron dentro de los 84 días (12 semanas) de la
resección quirúrgica.
Grupo de autorización previa SYMLIN
Nombres del medicamento SYMLINPEN 120, SYMLINPEN 60
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión A. Hipoglucemia grave recurrente que requirió asistencia durante los últimos 6 meses. B.
Gastroparesia. C. El paciente requiere tratamiento con medicamentos para estimular la
motilidad gastrointestinal. D. Desconocimiento de la hipoglucemia (es decir, la incapacidad
para detectar y actuar en base a los signos y síntomas de hipoglucemia). E. Nivel de HbA1c
superior a 9 por ciento.
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios A. Si el paciente recibió Symlin en los 3 meses anteriores, el paciente demostró una reducción
prevista en HbA1c desde el comienzo del tratamiento con Symlin. O B. El paciente muestra un
control glucémico inadecuado (la HbA1c es superior a 7 por ciento). Y C. Actualmente el
paciente recibe un tratamiento insulínico óptimo en el horario de las comidas.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 64
Grupo de autorización previa TAFINLAR
Nombres del medicamento TAFINLAR
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Para monoterapia, el paciente debe tener un diagnóstico de melanoma no extirpable o
metastásico Y el tumor debe presentar la mutación V600E en el gen BRAF. Para combinación
con Mekinist, el paciente debe tener un diagnóstico de melanoma no extirpable o metastásico
Y el tumor debe presentar la mutación V600E o V600K en el gen BRAF.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa TARCEVA
Nombres del medicamento TARCEVA
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no están excluidas de la Parte D, NSCLC
con mutación EGFR activa o amplificación de genes.
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso del cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), se usa Tarceva como monoterapia Y
se usa para tratar una enfermedad local avanzada o metastásica. En el caso del NSCLC,
Tarceva puede usarse para lo siguiente: 1) como tratamiento primario contra el NSCLC
cuando el paciente tiene una mutación conocida del receptor del factor de crecimiento
epidérmico activo (EGFR) o una amplificación del gen EGFR; Y 2) como tratamiento
secundario o terciario contra el NSCLC; Y 3) como tratamiento de mantenimiento contra el
NSCLC cuando el paciente responde o se mantiene estable después de recibir cuatro ciclos
de quimioterapia con platino. En el caso de cáncer pancreático, se cumplen los siguientes
criterios: 1) el cáncer pancreático es localmente avanzado, no extirpable o metastásico, Y 2)
se utiliza Tarceva como tratamiento de primera línea, Y 3) se utiliza Tarceva en combinación
con gemcitabina.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 65
Grupo de autorización previa TARGRETIN
Nombres del medicamento TARGRETIN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, micosis
fungoide, síndrome de Sezary (solamente cápsulas), linfoma/leucemia de células T adultas
(solamente gel) y linfoma cutáneo primario de células B (solamente gel).
Criterios de exclusión Embarazo
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa TASIGNA
Nombres del medicamento TASIGNA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, leucemia
linfoblástica aguda (LLA, por sus siglas en inglés), tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
Criterios de exclusión Hipokalemia o hipomagnesemia sin corrección, síndrome de QT largo.
Información médica requerida ECG obtenido al inicio, a los 7 días del comienzo del tratamiento, y periódicamente durante el
tratamiento. En el caso de la LLA y la LMC recién diagnosticada, el paciente debe dar positivo
para el cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL. En el caso de la LMC, el paciente cumple con
uno de los siguientes: 1) diagnóstico reciente de LMC y tratamiento de primera línea con
Tasigna, O 2) resistencia a imatinib o dasatinib, O 3) intolerancia a imatinib o dasatinib, O 4)
después del trasplante de células troncales hematopoyéticas. En el caso de la LLA, el paciente
tiene LLA reincidente o refractaria. En el caso del GIST, si la enfermedad progresa con el
tratamiento con imatinib o sunitinib.
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios El paciente debe tomar Tasigna 1 hora antes o 2 horas después de una comida. Se debe
evitar el uso de medicamentos que prolongan el intervalo QT o los inhibidores potentes de la
CYP3A4. Si el paciente tiene insuficiencia hepática, se debe considerar el uso de una dosis
inicial menor.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 66
Grupo de autorización previa TAZORAC
Nombres del medicamento TAZORAC
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. En el caso de los pacientes sometidos a tratamiento contra la psoriasis vulgar, se les
aplicará Tazorac a menos de 20% del área superficial del cuerpo. B. En el caso de las
pacientes mujeres capaces de engendrar hijos (que no se han sometido a una histerectomía,
que no han llegado a la menopausia y que menstrúan), se ha hecho una prueba de embarazo
con resultado negativo (sensibilidad de al menos 50 mlU/mL por hCG) dentro de las dos
semanas anteriores al inicio del tratamiento con Tazorac, empezando durante un periodo
menstrual normal. C. El médico ha hablado con el paciente sobre los riesgos potenciales para
el feto y de la importancia de usar algún método anticonceptivo mientras se toma Tazorac.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios A. En el caso de los pacientes sometidos a tratamiento contra la psoriasis vulgar: intento de
tratamiento con al menos dos corticosteroides tópicos (puede que el paciente siga usando el
corticosteroide mientras usa Tazorac); O B. El paciente tiene contraindicaciones para el uso de
corticosteroides tópicos.
Grupo de autorización previa THALOMID
Nombres del medicamento THALOMID
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D,
mielofibrosis con metaplasia mieloide, plasmacitoma solitario progresivo, amiloidosis primaria
sistémica y macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico.
Criterios de exclusión
Información médica requerida 1) En el caso de un mielanoma o de PSP: a) se usa Thalomid como tratamiento primario, en
combinación con dexametasona O melfalán y prednisona; b) se usa Thalomid como
monoterapia de mantenimiento; c) se usa Revlimid como tratamiento de rescate. 2) En el caso
de la amiloidosis primaria sistémica: Thalomid se utiliza como tratamiento primario en
combinación con la dexametasona. 3) Para macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma
linfoplasmocítico: Thalomid se utiliza como monoterapia o en combinación con rituximab.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 67
Grupo de autorización previa TIKOSYN
Nombres del medicamento TIKOSYN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D,
taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular paroxística.
Criterios de exclusión Depuración de creatinina (CrCl) calculada inferior a 20mL/min. Tratamiento simultáneo con
cualquiera de los siguientes medicamentos: cimetidina, hidroclorotiazida, ketoconazol,
megestrol, proclorperazina, trimetoprima, verapamilo.
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa INMUNOSUPRESOR TÓPICO
Nombres del medicamento ELIDEL
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida A. En el caso de Elidel, diagnóstico de dermatitis atópica leve a moderada (eczema). En el
caso de Protopic, diagnóstico de dermatitis atópica moderada a grave (eczema). B. El paciente
completó una prueba documentada y tuvo resultados negativos con al menos un esteroide
tópico de potencia media o alta, o tiene intolerancia o falta de respuesta documentada a
esteroides tópicos de potencia media o alta. C. Se recomendó a los pacientes que deben usar
Elidel y Protopic sólo para tratar el problema inmediato y luego se debe interrumpir el uso
cuando la enfermedad mejore.
Restricciones de edad A partir de los 2 años de edad. Protopic 0.1% 16 años de edad o mayores
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa TESTOSTERONAS TÓPICAS
Nombres del medicamento ANDRODERM, TESTIM
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Femenino.
Información médica requerida El paciente ha tenido o tiene actualmente un bajo nivel de testosterona confirmado (de
acuerdo con los valores de referencia estándar del laboratorio).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 68
Grupo de autorización previa TRACLEER
Nombres del medicamento TRACLEER
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Embarazo. El uso concomitante con ciclosporina o gliburida. Para el tratamiento inicial: nivel
de alanina aminotransferasa (ALT)/aspartato aminotransferasa (AST) superior a 3 veces el
límite superior de la normalidad (ULN).
Información médica requerida Síntomas de NYHA clase funcional II o IV. El cateterismo cardíaco derecho confirmó la HAP
(OMS Grupo 1). Para las mujeres en edad fértil: 1) se descartó un embarazo antes de iniciar el
tratamiento y se lo descartará mensualmente mientras dure el tratamiento; y 2) el paciente
usará un método anticonceptivo eficaz mientras dure el tratamiento y durante un mes después
que se suspenda el tratamiento.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa TRELSTAR
Nombres del medicamento TRELSTAR DEPOT MIXJECT, TRELSTAR LA MIXJECT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Uso como tratamiento de supresión androgénica (TSA) neoadyuvante a una prostatectomía
radica contra el cáncer de próstata clínicamente localizado.
Información médica requerida En el caso de cáncer de próstata, el paciente debe cumplir con uno de los siguientes criterios:
1) padecer un tumor local avanzado, recurrente o metastásico; o 2) usar ADT
neoadyuvante/concurrente/adyuvante en combinación con radioterapia para el tratamiento de
tumor localizado con riesgo de reaparición intermedio o alto.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 69
Grupo de autorización previa TYKERB
Nombres del medicamento TYKERB
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida La paciente padece cáncer de mama HER2 positivo recurrente o metastásico. Tykers debe
usarse en combinación con 1) capecitabina o trastuzumab (sin tratamiento citotóxico) en
pacientes que han sido sometidos a una pauta de tratamiento con trastuzumab; O con 2) un
inhibidor de la aromatasa (p. ej., anastrozol, letrozol, exemestano) en mujeres
posmenopáusicas con enfermedad con receptores hormonales positivos. Se deben hacer
exámenes para monitorear la función hepática al comienzo del tratamiento y cada cuatro o
seis semanas mientras dura el tratamiento, y según se indique. En los pacientes con
insuficiencia hepática severa, Tykerb se usa en dosis reducidas.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa TYSABRI
Nombres del medicamento TYSABRI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Se utiliza como monoterapia. En el caso de CD, el paciente debe tener una respuesta
inadecuada o intolerancia a tratamientos convencionales e inhibidores de FNT por CD
(ejemplo, esteriodes orales, componentes 5-ASA, fármacos inmunosupresores, inhibidores de
FNT, como Remicade, Humira o Cimzia).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura EM = Plan anual. EC = 3 meses para el tratamiento inicial y plan anual en caso de renovación
Otros criterios Los pacientes deben ser monitoreados para detectar cualquier signo o síntoma que pudiera
indicar la presencia de LMP. Se interrumpirá la dosis de Tysabri al primer signo o síntoma de
LMP. Para la renovación, la enfermedad del paciente debe haber mejorado o haberse
estabilizado con el tratamiento con Tysabri.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 70
Grupo de autorización previa VALCHLOR
Nombres del medicamento VALCHLOR
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa VICTRELIS
Nombres del medicamento VICTRELIS
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Obtuvo resultados negativos en un tratamiento anterior que incluyó un inhibidor de la proteasa
(p. ej., Incivek, Victrelis). Administración simultánea con un medicamento que depende
considerablemente del CYP3A4/5 para la eliminación o es un inductor potente del CYP3A4/5
(es decir, alfuzosina, carbamazepina, drospirenona, dihidroergotamina, ergonovina,
ergotamina, metilergonovina, lovastatina, midazolam oral, fenobarbital, fenitoína, pimozida,
rifampicina, simvastatina, hierba de San Juan, triazolam, Adcirca o Revatio cuando se utiliza
para la HAP). Uso concomitante con cualquiera de los inhibidores de la proteasa del VIH
reforzados con ritonavir: atazanavir, lopinavir o darunavir solamente para pacientes nuevos.
Información médica requerida VHC-RNA detectable antes del inicio del tratamiento en todos los pacientes. VHC genotipo 1.
Debe administrarse en combinación con interferón pegilado (p. ej., Pegasys o PegIntron) y
ribavirina. El paciente recibirá PEG-IFN y ribavirin durante 4 semanas antes de comenzar el
tratamiento con Victrelis. Se evaluará el nivel de VHC RNA 4, 8, 12 y 24 semanas después de
iniciado el tratamiento triple con Victrelis. Nivel de VHC-RNA inferior a 100 lU/mL en la semana
12. Niveles indetectables de VHC-RNA en la semana 24. Dar hasta 24 semanas a pacientes
nuevos con niveles indetectables de VHC-RNA en la semana 8. Dar hasta 32 semanas a
pacientes nuevos con niveles detectables de VHC-RNA en la semana 8. Dar hasta 32
semanas a pacientes tratados por segunda vez, con niveles detectables o indetectables de
VHC-RNA en la semana 8. Permitir hasta 44 semanas para pacientes con cirrosis, pacientes
con poca respuesta al IFN (disminución de menos de 1.0-log10 en el nivel de VHC-RNA en la
semana 4 del tratamiento) y pacientes que no respondieron al tratamiento anterior
(disminución de menos de 2-log10 en el nivel de VHC-RNA en la semana 12 del tratamiento
anterior).
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Inicial: 10 semanas de Victrelis. Continuación: 20 a 44 semanas de tratamiento con Victrelis.
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 71
Grupo de autorización previa VOTRIENT
Nombres del medicamento VOTRIENT
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Pacientes con niveles de alanina transaminasa (ALT) superiores a 3 veces el límite superior
normal (ULN) y niveles de bilirrubina superiores a 2 veces el ULN O nivel de bilirrubina total
superior a 3 veces el ULN.
Información médica requerida En el caso de pacientes con sarcoma de tejido blando (STB), estos no deben padecer tumores
estromales gastrointestinales o un STB adipocítico Y deben haber recibido quimioterapia
previa (p. ej., daxorrubicina, ifosfamida, epirrubicina o dacarbazina). En el caso de los
pacientes con carcinoma de células renales, la enfermedad debe estar en estado avanzado.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa VPRIV
Nombres del medicamento VPRIV
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca).
Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que
muestra un déficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. Tiene Tipo 1 de la
enfermedad de Gaucher. La terapia la inicia el paciente que presenta al menos una de las
siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea,
hepatomegalia, o esplenomegalia.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 72
Grupo de autorización previa XALKORI
Nombres del medicamento XALKORI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, tumor
miofibroblástico inflamatorio (TMI).
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de NSCLC y IMT: el tumor es quinasa del linfoma anaplásico (ALK)-positivo
detectado por la prueba autorizada por la FDA.
El NSCLC es local avanzado o metastásico.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa XENAZINE
Nombres del medicamento XENAZINE
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Pacientes con tendencias suicidas activas o depresión sin tratamiento o con tratamiento
inadecuado. Alteración de la función hepática. Uso de Xenazine en combinación con un
inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) o un plazo inferior a 14 días desde la interrupción
del uso del IMAO. Uso de Xenazine en combinación con reserpina o un plazo inferior a 20 días
desde la interrupción del uso de reserpina.
Información médica requerida El paciente tiene corea asociada a la enfermedad de Huntington.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 73
Grupo de autorización previa XGEVA
Nombres del medicamento XGEVA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente tiene metástasis en los huesos de un tumor sólido O un tumor de células gigantes
en los huesos. En el caso de un paciente con un tumor óseo de células gigantes, este no debe
ser extirpable o la extirpación quirúrgica debe ser muy riesgosa al punto de poder causar la
muerte.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Al paciente se le administrarán suplementos de calcio y vitamina D según sea necesario para
tratar o prevenir la hipocalcemia. La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está
disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o
administra por el individuo.
Grupo de autorización previa XIFAXAN
Nombres del medicamento XIFAXAN
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Encefalopatía hepática - 6 meses
Otros criterios No se excederá la dosis recomendada de dos comprimidos de 550 mg por día.
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 74
Grupo de autorización previa XOLAIR
Nombres del medicamento XOLAIR
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Para el asma alérgico: Xolair se utilizará en combinación con otros medicamentos para el
control a largo plazo del asma, y el paciente contará con un agonista beta 2 de acción rápida
para tratamiento de rescate. Para terapia inicial para el asma alérgico: 1) El paciente tiene un
diagnóstico de asma moderada a grave persistente, 2) El paciente dió positivo a la prueba
cutánea (o de sangre) para por lo menos 1 aeroalergeno perennes, 3) El paciente tiene un
nivel de IgE basal igual o superior a 30 UI/ml, 4) El asma se controla adecuadamente a pesar
del uso de corticosteroides inhalados a la dosis óptima, y 5) el paciente está utilizando
inhalaciones de beta2-agonista de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina a
la dosis óptima. Para continuación de terapia para el asma alérgico: El paciente debe haber
mejorado el control del asma mientras utilize Xolair. Para terapia inicial para la urticaria
idiopática crónica: 1) El paciente ha sido evaluado para otras causas de la urticaria, 2) El
paciente ha tenido ronchas que pican durante al menos 6 semanas, 3) El paciente ha
permanecido sintomático a pesar del tratamiento antihistamínico H1, Y 4) La dosis de
antihistamínicos ha sido optimizada. Para continuación de terapia para la urticaria idiopática
crónica: Los síntomas del paciente han mejorado mientras utiliza Xolair.
Restricciones de edad 12 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios Se administrará Xolair en un centro de salud controlado con acceso a medicamentos de
emergencia (por ejemplo, un kit para anafilaxis) y observación adecuada a partir de la
administración. Al paciente se le prescribirá un dispositivo de epinefrina autoinyectable para
usar en caso de que sufra una reacción anafiláctica/alérgica tardía fuera de un centro de salud
controlado.
Grupo de autorización previa XTANDI
Nombres del medicamento XTANDI
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente debe tener cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. El paciente
debe haber recibido docetaxel previamente.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 75
Grupo de autorización previa ZAVESCA
Nombres del medicamento ZAVESCA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión Pacientes embarazadas (embarazada o planeando embarazarse).
Información médica requerida La paciente padece enfermedad de Gaucher tipo 1 leve a moderada. El diagnóstico de la
enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en
la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa. El tratamiento de reemplazo enzimático no
es una opción (p. ej., debido a restricciones tales como presencia de alergias, hipersensibilidad
o mal acceso vascular).
Restricciones de edad 18 años de edad o mayor
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios La paciente usará un método anticonceptivo adecuado mientras dure el tratamiento y durante
3 meses después de que este haya concluido.
Grupo de autorización previa ZELBORAF
Nombres del medicamento ZELBORAF
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D;
melanoma con mutación V600K en el gen BRAF.
Criterios de exclusión
Información médica requerida Al paciente se le diagnosticó melanoma no extirpable o metastásico, y el tumor presenta la
mutación V600E en el gen BRAF según una prueba autorizada por la FDA.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ZOLINZA
Nombres del medicamento ZOLINZA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la parte D, micosis
fungoide, síndrome de Sezary, mieloma múltiple.
Criterios de exclusión
Información médica requerida En el caso de mieloma múltiple: Se usará Zolinza como tratamiento de rescate, en
combinación con bortezomib.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
NSR_14_OTH_563_Sp 10/30/13
Updated 08/01/2014 76
Grupo de autorización previa ZYKADIA
Nombres del medicamento ZYKADIA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida La enfermedad del paciente está en estado de metástasis. El tumor es ALK positivo. El
paciente ha progresado durante el uso o es intolerante al crizotinib.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Grupo de autorización previa ZYTIGA
Nombres del medicamento ZYTIGA
Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Información médica requerida El paciente debe tener cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. Zytiga se
usará en combinación con prednisona.
Restricciones de edad
Restricciones de quien receta
Duración de la cobertura Plan anual
Otros criterios
Molina Medicare Options HMO es un plan de salud con contrato con Medicare. Las opciones de inscripción en
Molina Medicare dependen de la renovación del contrato.
Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con
el programa estatal de Medicaid. La inscripci๓n en Molina Medicare Options Plus depende de la renovaci๓n
del contrato.
This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (888) 665-
1328, TTY/TDD 711, 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m., local time. Esta información está disponible gratuitamente
en otros idiomas. Por favor, comuníquese a nuestro número de teléfono para servicio al cliente al (888) 665-
1328,TTY/TDD 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.